Un nuevo enfoque binocular para el tratamiento de la ambliopía en adultos mucho más allá

del período crítico del desarrollo visual R. F. Hess, B. Mansouri y B. Thompson McGill Vision
Research, Departamento de Oftalmología, Universidad McGill, Montreal, QC, Canadá 1
Resumen. Antecedentes: Los tratamientos actuales para la ambliopía son predominantemente
monoculares y tienen como objetivo mejorar la visión en el ojo ambliópico mediante la
colocación de parches en el otro ojo fijador o el entrenamiento visual del ojo ambliópico. Este
enfoque es problemático, sobre todo porque rara vez da como resultado el establecimiento de
la función binocular. Recientemente se ha demostrado que los ambliopes poseen mecanismos
corticales binoculares para estímulos tanto umbral como supraumbral. Objetivos: Hemos
esbozado un procedimiento novedoso para medir hasta qué punto el ojo fijador suprime al ojo
ambliópico compañero, convirtiendo lo que es un sistema estructuralmente binocular en
funcionalmente monocular. Resultados: Aquí mostramos que los períodos prolongados de
visualización (bajo las condiciones artificiales de estímulos de diferente contraste en cada ojo)
durante los cuales se combina la información de los dos ojos conduce a un fortalecimiento de
la visión binocular en los ambliopes estrábicos y una eventual combinación de información
binocular bajo condiciones naturales de visualización. (estímulos del mismo contraste en cada
ojo). La mejoría concomitante en la agudeza monocular del ojo ambliópico ocurre con esta
reducción en la supresión y fortalecimiento de la fusión binocular. Además, en la mayoría de
los pacientes evaluados, se establece la función estereoscópica. Conclusiones: Esto
proporciona la base para un nuevo tratamiento de la ambliopía, uno que es puramente
binocular y cuyo objetivo es reducir la supresión como primer paso. Palabras clave: Ambliopía,
movimiento global, contraste, suma binocular, interacción dicóptica, tratamiento de la
ambliopía 1. Introducción general La ambliopía es un trastorno en el que la visión de un ojo no
se desarrolla en la primera infancia. La incidencia de ambliopía es alta (3%) y se asocia con
estrabismo (ojo girado) o anisometropía (error de refracción desigual) o ambos. El tratamiento
más común dirigido a recuperar la función monocular consiste en colocar un parche en el ojo
sano en un esfuerzo por forzar al ojo ambliópico a mejorar. En un número limitado de casos
hay una mejora en la visión monocular, aunque raras veces esto se traduce en una función
binocular mejorada (P.E.D.I.G., 2005). De hecho ambliopía, autor correspondiente: 687 Pine
Ave W (H4-14), Montreal, PQ H3A 1A1, Canadá. Tel .: +1 514 8431690; Fax: + 1514 8431691;
Correo electrónico: robert.hess@mcgill.ca. ambliopía principalmente estrabísmica, tiene una
tasa significativa de recurrencia (27%) después de que se detiene el tratamiento con parche
(Bhola et al., 2006). Este tratamiento tiene un bajo cumplimiento porque obliga a los niños a
vivir en el mundo de visión parcial de su ojo ambliópico (P.E.D.I.G., 2005). Como consecuencia,
tiene una historia bien documentada de efectos secundarios psicosociales (Searle et al., 2002).
Este es un problema importante no solo desde la perspectiva visual, sino también porque tiene
su efecto durante el desarrollo intelectual y psicológico temprano de los niños. Existe la
necesidad de un mejor enfoque, uno que sea más efectivo en los niños, uno que pueda ser
aplicable a los muchos adultos que han quedado discapacitados visualmente
permanentemente y cuyo tratamiento ha sido abandonado (Epelbaumetal., 1993), uno que
podría promover la cooperación entre los dos ojos con la eventual esperanza de establecer
alguna forma rudimentaria

de visión profunda y que no tendrá los efectos secundarios psicosociales adversos del enfoque
actual. Nuestras ideas sobre el estado binocular de los ambliopes estrábicos están cambiando.
Ahora sabemos que la pérdida de la capacidad de respuesta binocular de las células corticales
en animales con estrabismo es en gran medida reversible (Mower et al., 1984) mediante
aplicaciones ionoforéticas de bicuculline (bloqueador selectivo de los receptores GABAA), lo
que sugiere una supresión activa en lugar de una pérdida de función celular (Sengpiel et al. ,
2006). Además, hay motivos para dudar de la afirmación de que los ambliopes no poseen
mecanismos binoculares desde que Baker et al. 2007 (Baker et al., 2007) mostró una suma de
contraste binocular normal en ambliopes estrábicos cuando se tiene en cuenta la atenuación
de la señal por el ojo ambliópico, lo que sugiere que la falta de suma encontrada
anteriormente se debió al desequilibrio en las señales monoculares antes de la punto de
suma. Tomados en conjunto, esto sugiere que los ambliopes estrábicos tienen mecanismos
binoculares similares a los de los ambliopes anisometrópicos donde se ha demostrado que los
regímenes de entrenamiento antisupresión activos pueden tener éxito incluso en pacientes
mayores de 10 años (Wick et al., 1992). Algunos conocen bien la importancia de la supresión
en la mala agudeza y función binocular de los estrabismos (Jampolsky et al., 1985), pero en la
actualidad no se refleja en la práctica clínica. Más recientemente, se ha demostrado que la
razón por la cual la combinación binocular no ocurre normalmente para las tareas de
orientación y movimiento supraumbral en la ambliopía estrábica se debe a la supresión
interocular (Mansouri et al., 2008). Una reducción de la supresión conduce a niveles normales
de combinación binocular en la ambliopía estrábica, lo que revela la presencia de mecanismos
corticales binoculares. Finalmente, se ha demostrado que la visión monocular de adultos con
ambliopía puede mejorarse después de solo 10 minutos de estimulación magnética
transcraneal repetitiva (EMTr) en la corteza visual (Thompsonet al., 2008). Dado que se sabe
que la rTMS modula las interacciones inhibidoras dentro de la corteza humana (Modugno et
al., 2003, Pascual-Leone et al., 1998), esto sugiere que una parte significativa de la pérdida
monocular puede ser de naturaleza supresora. Así, existe evidencia convergente para la
conjetura de que los ambliopes estrábicos, como sus contrapartes iranisometrópicas (Wick et
al., 1992) poseen células corticales con conexiones binoculares, pero que bajo la visión
binocular los mecanismos supresores hacen que la corteza sea funcionalmente monocular. A
su vez, esto sugiere que la ambliopía es un problema intrínsecamente binocular y no el
problema monocular en el que se basa el presente tratamiento de parcheo. Pensado de esta
manera, el problema binocular que implica la supresión debe abordarse desde el principio si se
quiere lograr un buen resultado binocular, en lugar de esperar que la visión binocular se
recupere simplemente como consecuencia de la recuperación de la agudeza en el ojo
ambliópico, que es el enfoque actual y que a menudo no tiene éxito (Mitchell et al., 1983).
Recientemente, desarrollamos una nueva forma de cuantificar la supresión (Mansouri et al.,
2008). Descubrimos, bajo una amplia variedad de condiciones, que cuando la señal para el
otro ojo fijador se reduce en fuerza, los ambliopes estrábicos pueden combinar información
entre sus dos ojos, como lo hacen los individuos normales. La medida en que la señal para el
otro ojo fijador necesita reducirse permite cuantificar el grado de supresión. Aquí informamos
que la medición continua e intensiva del grado de supresión conduce, en sí misma, a una
reducción en la fuerza de supresión de la supresión. En otras palabras, proporcionar
condiciones de visión artificial bajo las cuales pueda tener lugar la visión binocular conduce a
un fortalecimiento de la visión binocular, facilitando su funcionamiento en una variedad más
amplia de condiciones de visión interocular. Eventualmente, la combinación binocular puede
ocurrir bajo condiciones de visualización más naturales cuando los ojos ven objetos del mismo
contraste físico. Este hallazgo proporciona la base para un nuevo tratamiento binocular de la
ambliopía en el que se mide y se trata el desequilibrio supresor como primer paso.
Descubrimos que en muchos casos la reducción de la supresión conducía no sólo al
restablecimiento de la función estereoscópica, sino también a una reducción del déficit de
agudeza monocular, lo que atestigua la importancia primordial de la supresión en el síndrome
ambliope. 2. Métodos generales 2.1. Observadores Nueve adultos ambliópicos estrábicos (ver
Tabla 1) participaron en los Experimentos. Se realizó refracción en todos los observadores y se
corrigió la visión para obtener la mejor agudeza visual. Se siguió la “Declaración de Helsinki” y
se obtuvo el consentimiento informado de todos los observadores antes de la recopilación de
datos. 2.2. Movimiento global dichoptic La medida de la supresión. Para medir la capacidad
de los observadores ambliópicos de combinar binocularmente la información de movimiento,
utilizamos cinematogramas de puntos aleatorios (RDK) y una discriminación de movimiento de
coherencia.

Table1Theclinicaldataforthe9amblyopicsubjectswhoundertookbinoculartrainingObsAgeTypeRe
fractionLASquintHistory, stereo147RELEstrabØØ20 / 2020 / 80ET1 Detectedage6y, nopatching,
nosurgery, nostereopsis244RELEstrabØØ20 / 2020 / 400ET20 Detectedage4y, nopatching,
nosurgery, nostereopsis340REstrabLEPlanoPlano20 / 4020 / 20XT1 Detectedat8yrs,
patchingtherapy6months, nosurgery.Stere-opsis100sec.445RELEmixed-1,75 + 0.5x90 +
1.25DS20 / 2020 / 63ET6 Detectedat11y, nocirugía y parcheo, ejercicio ocular1–2y,
glassessince12y, nostereopsis540REstrabLE + 5.00–1.00x180 + 0.50DS20 / 10020 / 20EX4
Detectedage10y, parche para 1m, anteojos para1y, nostereopsis6DSyREstrab 0.25DS + 3.50–
0.50x180 20/1520 / 50ET15 Detectedage3y, parcheo para4y, yglassesfor8y,
nostereo835RELEstrabplanoplano20 / 2020 / 125ET1 Detectedage8y, Rxat9yrs.Nopatching,
nosurgery, nolocal stereopsis9DSyotheREL +206 200arcsecond) Abbr Eviaciones: estrab =
estrabismo; Mixta = strabandaniso; Sq = estrabismo; Ob = observadores; RE = ojo derecho; LE =
ojo izquierdo; ET = esotropía; XT = exotropía; orto = ortotropía; DS = dioptrósfera. El ángulo de
estrabismo que se midió con el mayor grado de equilibrio entre los grados y el estetoscopio1.

Fig. 1. Ilustración del estímulo de movimiento dicóptico. Los elementos que viajan en una
dirección coherente ("señal") son vistos por un ojo y los elementos que viajan en una dirección
aleatoria ("ruido") son vistos por el otro ojo. La percepción después de la combinación
binocular es de señal + ruido. El error para esta medida en todos los umbrales fue de 3,6% de
coherencia (aproximadamente 1 punto de señal) para el ojo ambliópico (el error estándar
máximo intraobservador fue de 9,2% de coherencia o aproximadamente 3 puntos de señal) y
0,7% de coherencia (menos de 1 punto de señal) para el otro ojo (el máximo fue 1,3% de
coherencia, de nuevo menos de 1 punto de señal) demostrando que esta medida era estable y
precisa. También estábamos interesados en cualquier cambio relacionado con el
entrenamiento en la función monocular o binocular medido por pruebas clínicas. La agudeza
visual monocular tanto en el ojo ambliópico como en el otro se midió una vez a la semana
utilizando una carta de Snellen y se midió la percepción de profundidad estereoscópica antes y
después del entrenamiento utilizando la prueba de Randot. Estas pruebas fueron
administradas por un médico experimentado que estaba familiarizado con los objetivos del
estudio. La agudeza visual se calificó línea por línea, lo que permite identificar de manera
confiable los cambios importantes en la agudeza visual (Laidlaw et al., 2003). La prueba de
Randot es una de las pruebas disponibles para evaluar la percepción de profundidad
estereoscópica y, aunque existen problemas asociados con todas las pruebas clínicas de este
tipo, de ahí la necesidad de nuestra nueva técnica de medición (Mansouri et al., 2008), son las
estándar clínico actual para la evaluación general de la función binocular. La cantidad de
tiempo que los participantes dedicaron a este estudio varió debido a la disponibilidad y
motivación de cada participante. El tiempo mínimo de participación para este estudio fue de 2
semanas y el tiempo máximo de 6 semanas. También hubo variaciones en la "intensidad" del
entrenamiento, es decir, cuántas sesiones de entrenamiento se realizaron por semana. Esto
también se debió a diferencias en la disponibilidad de los participantes. Esta variación se
incorporó a nuestro análisis (ver sección de resultados). 4. Resultados 4.1. Justificación
Anteriormente hemos utilizado este enfoque en el que se miden umbrales de movimiento
coherentes para la estimulación dicóptica (es decir, señal en un ojo y ruido en el otro) para
estudiar interacciones binoculares en personas normales (Hess et al., 2007) y ambliopes
estrábicos (Mansouri et al. , 2008), el rendimiento se cuantifica cambiando la relación señal /
ruido. El grado en que la información se combinó binocularmente se cuantificó permitiendo
que solo un ojo vea la señal y el otro ojo vea el ruido (ver Fig. 1). En un individuo
binocularmente normal, el ruido visto por un ojo hace que la detección de la dirección del
movimiento de los elementos de señal que ve el otro sea más difícil. Sin embargo, no importa
qué ojo ve la señal y cuál ve el ruido. Hay un "equilibrio dicóptico" en el rendimiento umbral.
En ambliopías con supresión, importa qué ojo ve la señal y qué ojo ve el ruido. En el caso más
extremo, si el otro ojo fijador ve la señal y el ojo ambliópico ve el ruido, entonces, debido a la
supresión del ojo ambliópico por el otro ojo fijador, el rendimiento será máximo. Por otro
lado, si el ojo ambliópico ve la señal y el otro ojo fijador ve el ruido, el rendimiento estará en
riesgo. Por tanto, uno esperaría que hubiera un desequilibrio en los umbrales dicópticos
debidos a la supresión. Desequilibrando adecuadamente las señales vistas por el otro ojo
fijador (ya sea señal o ruido), encontramos que se podía obtener un rendimiento dicóptico
equilibrado que reflejaba el hecho de que la información de los dos ojos se estaba combinando
binocularmente. En

Fig. 2. Cambio en los umbrales de coherencia de movimiento en función del número de

bloques de entrenamiento para cada participante (cada bloque = 100 mediciones de umbral,
aproximadamente 6000 ensayos individuales). Los umbrales de coherencia de movimiento se
muestran para relaciones de contraste de 1, es decir, cuando se mostró el mismo contraste en
ambos ojos. Se muestran los umbrales para las dos posibles configuraciones de estímulo:
señal al ojo ambliópico y ruido al otro ojo (triángulos) vs. señal al otro ojo (triángulos) y ruido al
ojo ambliópico (cuadrados). Para los participantes 1 y 2, faltan puntos de datos para un
bloque (bloque 7 para el sujeto 1 y bloque 9 para el sujeto 2) ya que no se midieron los
umbrales para el contraste combinado en ambos ojos durante esos bloqueos específicos. Las
barras de error muestran ± 1 SEM. En otras palabras, desequilibrar la entrada al sistema visual
binocular ambliópico puede resultar en una salida equilibrada, es decir, una combinación
binocular normal. El grado de desequilibrio de la señal necesario para lograr este rendimiento
equilibrado proporciona una medida del grado de supresión. La presentación fue dicóptica
(ver (Mansouri et al., 2008) para obtener detalles de los procedimientos de estimulación y
psicofísicos) mediante la cual ambos ojos vieron una parte del estímulo, ya sea los puntos de
señal o los puntos de ruido, es decir, la señal se presentó a un ojo y el ruido al otro ( vea la
figura 1). Dado que variamos el contraste de la señal y el ruido de forma independiente,
pudimos presentar estímulos con alto contraste para el ojo ambliópico (AME) y bajo contraste
para el otro ojo fijador (FFE). Para facilitar la comparación de la mejora relacionada con el
entrenamiento en el desempeño de la tarea entre los participantes, elegimos comparar el
desempeño de la tarea para los umbrales en los que se presentaba el mismo contraste para
cada ojo (relación de contraste de 1). Esta es una estimación conservadora de las mejoras en
el rendimiento de la tarea, ya que esperaríamos que la supresión fuera máxima cuando ambos
ojos vean el mismo contraste; sin embargo, también es la más aplicable a las condiciones de
visualización cotidianas donde los estímulos no se alteran en contraste para favorecer el ojo
ambliope. La Figura 2 muestra los umbrales de coherencia de movimiento dicotópicos tanto
para el ojo ambliope como para el otro como una función del número de bloque de
entrenamiento para cada participante. Está claro que para la mayoría de los participantes (las
dos primeras filas de paneles en la Figura 2) el rendimiento de los dos ojos se equiparó
después del entrenamiento. Esto significa que la medida en que las señales de contraste en
los dos ojos deben diferir para respaldar la visión binocular se reduce con la práctica, de modo
que, en algunos casos, la visión binocular puede ser respaldada por la visualización natural de
imágenes cotidianas. En esta situación, el grado de supresión se ha reducido para permitir que
tenga lugar la visión binocular para una gama de contrastes de imagen interocular que antes
no eran posibles antes del entrenamiento. Para los participantes presentados en la fila inferior
de la Figura 4, el entrenamiento no pareció mejorar la función binocular según lo medido por
nuestra tarea. Hay un indicio de mejora para el sujeto 9, pero está dentro del rango del error
para el primer umbral.

Fig. 3. Cambio en la agudeza visual de cada participante medido una vez por semana durante
el entrenamiento. Los triángulos muestran la agudeza del ojo ambliópico, los cuadrados
muestran la agudeza del otro ojo. La agudeza visual se muestra en minutos de arco. medición.
El sujeto 7 muestra la tendencia opuesta y el sujeto 8 muestra un rendimiento sin cambios.
Puede darse el caso de que, dado que estos participantes no pudieron asistir a una gran
cantidad de sesiones de capacitación, no completaron un número suficiente de ensayos para
demostrar una mejora. Una consideración de los primeros tres bloques de entrenamiento
para los sujetos 1 y 2 apoyaría esta hipótesis, sin embargo, como se describe a continuación,
encontramos que la intensidad del entrenamiento en lugar de la duración del entrenamiento
puede ser el factor más importante para predecir una respuesta de entrenamiento positiva.
Además, como se muestra en las Figuras 3 y 4A, la falta de mejora en las medidas del umbral
dicóptico medidas para la condición conservadora de una relación de contraste de 1, es decir,
el mismo contraste presentado en ambos ojos, no necesariamente previno la mejora en otras
medidas de ojos ambliópicos. función. En promedio, el entrenamiento mejoró los umbrales
de coherencia del movimiento ocular ambliópico cuando se presentó el mismo contraste en
ambos ojos. Una comparación de los umbrales de coherencia de movimiento bajo contrastes
emparejados para cada ojo al inicio del entrenamiento (bloque uno) y al final del
entrenamiento (el número de bloques de entrenamiento varió entre los participantes) usando
ANOVA de medidas repetidas (grados de libertad ajustados para tener en cuenta la esfericidad
utilizando la corrección conservadora de Greenhouse-Geisser) mostró que el entrenamiento
redujo los umbrales de coherencia del movimiento para ambos ojos (efecto principal
significativo del entrenamiento [umbrales de la semana 1 frente a los umbrales de la semana
final], F [1,8] = 11,3, p = 0,01). Además, los umbrales del otro ojo fueron superiores a los
umbrales del ojo ambliópico (efecto principal significativo del ojo, F [1,8] = 21,0, p = 0,002).
Finalmente, y lo más importante, el entrenamiento redujo significativamente la diferencia
entre los umbrales de los dos ojos (interacción significativa entre el ojo y el entrenamiento, F
[1,8] = 7,6, p = 0,025). En otras palabras, el entrenamiento permitió al ojo ambliópico superar
la supresión del otro ojo fijo, proporcionando una base para una combinación binocular más
normal entre los dos ojos. El análisis post-hoc utilizando pruebas t pareadas reveló una
diferencia significativa entre los umbrales de coherencia de movimiento de la semana 1 y la
semana final para el ojo ambliope (t [8] = 3,1, p = 0,015) sin tal efecto para el otro ojo (t [8] =
0,6, p = 0,57). A partir de la Figura 2, es evidente cómo se produjeron mejoras en los
umbrales del otro ojo en algunos participantes, en particular en los sujetos 1 y 3. Es importante
destacar que hubo una diferencia significativa entre los umbrales del ojo ambliópico y del otro
ojo en la semana 1 (t [8] = 4.2, eso fue marginal pero no significativo después del
entrenamiento

Fig. 4. El panel A muestra la sensibilidad estéreo (1 / agudeza estéreo en segundos de arco)

medida antes (antes) y después (después) del entrenamiento para cada participante individual.
Todos menos uno de los participantes (sujeto 9) mostraron una mejora como resultado del
entrenamiento. El panel B muestra la relación entre la agudeza inicial del ojo ambliópico y la
mejora en la agudeza ocular ambliópica que se produjo debido al entrenamiento definido
como agudeza en la semana 1 - agudeza después del entrenamiento. El panel C muestra la
relación entre el cambio de la relación del umbral de coherencia del movimiento (ver texto
para la definición) y la intensidad del entrenamiento en bloques por semana. Las líneas
discontinuas en los paneles B y C representan el mejor ajuste lineal a los datos. (t [8] = 2,6, p =
0,066). Esta es una fuerte evidencia de que el entrenamiento mejoró la función binocular en la
medida en que, como grupo, ya no hubo una diferencia significativa entre AME y FFE después
del entrenamiento. Como consecuencia de la reducción de la supresión y de la restauración de
la combinación binocular, nos preguntamos si también podría recuperarse algún grado de
monocularidad y / o función estéreo. De manera alentadora, encontramos que los efectos del
entrenamiento no se limitaban a los umbrales de coherencia del movimiento dicóptico. El
entrenamiento mejoró significativamente la agudeza en el ojo ambliópico (Z = 2.7, p <0.008)
como se puede ver en la Figura 3 que muestra una mejora en la agudeza visual de todos los
participantes en función del número de semanas de entrenamiento. Algunas de estas mejoras
son modestas (por ejemplo, los sujetos 7 y 9), pero todos los participantes muestran la misma
tendencia a mejorar la agudeza ocular ambliópica después del entrenamiento. El
entrenamiento también mejoró significativamente la estereosensibilidad (Z = 2.52, 0.012)
como se muestra en la Fig. 4A. Nuevamente, algunos cambios fueron modestos, pero vale la
pena señalar que pasar de la función sin estéreo a cualquier tipo de función estéreo es un
cambio significativo en la función visual binocular. No hubo una correlación significativa entre
el cambio en la relación del umbral de coherencia de movimiento definido como (umbral del
ojo ambliope semana 1 / umbral del ojo contralateral semana1) - (umbral del ojo ambliope la
semana final / umbral del compañero la semana final) y la mejora en la agudeza definida como
agudeza ocular ambliope en la semana 1 - ambliope agudeza ocular la semana final (Rho [9] =
0,1, p = 0,8). La razón de esto se puede ver en una comparación de las Figuras 2 y 3, donde
algunos participantes no mostraron ninguna mejora en la tarea de coherencia del movimiento,
pero sí mostraron una mejora en la agudeza ocular ambliópica (sujetos 7 y 8). Curiosamente,
como se muestra en la figura 4B, la mejora en la agudeza se correlacionó positivamente con la
agudeza inicial inicial del ojo ambliópico, es decir, cuanto mayor es la pérdida de agudeza
ocular ambliópica antes del entrenamiento, mayor es el potencial de recuperación funcional
(Rho [9]). = 0,9, p = 0,001). Está claro en la Fig. 4B que un participante (sujeto 2) tuvo una
pérdida de agudeza mucho mayor que los otros participantes y mostró la mayor

mejora de la agudeza ocular ambliópica. Sin embargo, la correlación se mantuvo cuando el

sujeto 2 fue excluido del análisis Rho [8] = 0.8, p = 0.009. No hubo correlaciones fiables entre
la mejora de la estereopsis y la mejora de las relaciones umbral o la agudeza ocular ambliópica,
aunque las tendencias fueron positivas. Dado que los participantes completaron un número
variable de bloques de entrenamiento (entre 2 y 21, media = 8,2, DE = 6,3) y realizaron su
entrenamiento a ritmos variables (entre 0,5 bloques por semana y 3,7 bloques por semana,
media = 1,9, DE = 1,3) pudimos investigar la relación entre la mejora funcional y tanto la
duración como la intensidad del entrenamiento. La intensidad del entrenamiento (es decir,
bloques por semana) se correlacionó positivamente con la mejora de la relación umbral (Rho
[9] = 0,7, p = 0,04, Fig. 4C) pero no con la mejora del estéreo ni de la agudeza. El número de
bloqueos no se correlacionó significativamente con ninguna de nuestras medidas de mejora
funcional (p> 0,05). Esto sugiere que para al menos algunas medidas de mejora ambliopía,
períodos de entrenamiento más intensos (es decir, un gran número de bloques por semana)
pueden ser un régimen de entrenamiento más efectivo. 5. Discusión general En un estudio
anterior describimos un nuevo método para cuantificar la supresión, algo que solo se hace de
forma binaria en la clínica en la actualidad. El método se basa en un enfoque de señal / ruido
pero se aplica dentro del contexto de estimulación dicóptica. Esto nos permitió demostrar por
primera vez que tanto el umbral como la información supraumbral se pueden combinar entre
los ojos de los ambliopes estrábicos en condiciones de visualización adecuadas, aunque
artificiales (Baker et al., 2008). Aquí mostramos que un entrenamiento intensivo usando este
enfoque dicóptico conduce a un fortalecimiento progresivo de la visión binocular de tal
manera que eventualmente puede operar bajo condiciones de visualización naturales donde el
contraste de la imagen izquierda y derecha es igual. Encontramos que este es el caso en 8/9
sujetos evaluados y se debe enfatizar que todos los sujetos eran ambliopes adultos mucho más
allá del “período crítico” aceptado para la terapia de parche (Epelbaum et al., 1993). Al mismo
tiempo que esta mejora en la eficacia de la combinación binocular, también encontramos que
se estableció la estereopsis de la mayoría y que también mejoró la agudeza monocular. Estas
mejoras fueron significativas y en algunos casos grandes. Interpretamos estos hallazgos en
términos del estado supresor que se sabe que existe en humanos con estrabismo (Jampolsky,
1955, Joosse et al., 1999, Joosse et al., 1997, Travers, 1938, von Noorden, 1985) y en animales
creados artificialmente. estrabismo en la vida temprana (Sengpiel y Blakemore, 1996,
Sengpieletal., 1994, Sengpielet al., 2006). La evidencia sugiere que la supresión hace que lo
que es un sistema visual binocular estructural sea funcionalmente monocular. Por ejemplo, los
estudios en animales han demostrado que la supresión ocurre en la córtex visual temprano
(Sengpiel y Blakemore, 1996) y que está mediada por GABA (Sengpiel et al., 2006). Además, la
aparente pérdida de células corticales binoculares en gatos estrábicos puede revertirse
farmacológicamente (Mower et al., 1984) mediante aplicaciones ionoforéticas de bicucullina
(bloqueador selectivo de los receptores GABA A), lo que sugiere una supresión activa en lugar
de una pérdida de la función celular. En los seres humanos, se ha demostrado que los
estrabismos muestran una suma binocular normal de señales de contraste si las señales se
ajustan para tener en cuenta la ambliopía monocular (Baker et al., 2007) y que existe una
combinación binocular normal de señales supraumbrales si se tiene en cuenta la supresión.
proporcionando a cada ojo estímulos de diferente contraste (Mansouri et al., 2008). Por lo
tanto, no es tan sorprendente que si se reduce la supresión mediante el entrenamiento, la
visión binocular, incluida la estereopsis, pueda restablecerse. Un caso similar se ha puesto en
el caso de la ambliopía anisometrópica por la importancia del entrenamiento antisupresión
activo (Wick et al., 1992). Nuestra demostración reciente (Thompson et al., 2008) de la función
monocular mejorada en el ojo ambliope después de la estimulación magnética transcraneal
repetitiva ( rTMS) de la corteza visual en el estrabismo del adulto sugiere que no todas las
funciones se pierden incluso en los adultos. Una explicación innovadora de la escala de tiempo
de la mejora demostrada en su estudio TMS (10 min) es que una fracción significativa de la
pérdida monocular se debe a una inhibición tónica activa del otro ojo fijador incluso cuando el
otro ojo fijador está cerrado. Si este es el caso, entonces las mejoras monoculares en la
agudeza que se ha demostrado que ocurren aquí, a medida que se reduce la supresión, no son
inesperadas. El hecho de que la agudeza no vuelva a los niveles normales sugiere que no toda
la pérdida monocular en el adulto puede atribuirse a factores supresores. También vale la
pena señalar que tanto en el estudio actual como en nuestro estudio previo de rTMS (Sengpiel
y Blakemore, 1996), hubo una correlación positiva significativa entre la cantidad de función
monocular mejorada en el ojo ambliópico y la profundidad de la ambliopía, es decir, cuanto
peor es la ambliope cuanto mayor sea la mejora potencial. Esto demuestra que existe
suficiente plasticidad para apoyar la función mejorada del ojo ambliope, especialmente en la
corteza visual de los adultos con ambliopía profunda. La utilidad general de los binoculares

a diferencia de la visión monocular actual (es decir, parche en el ojo de fijación), la

visualización se ha mostrado recientemente en gatos privados de visión monocularmente en
un ojo durante el período crítico (Kind et al., 2002, Mitchell et al., 2001). La recuperación
visual de la función, según la evaluación de las medidas conductuales y fisiológicas, es mucho
mejor si la corteza recibe una entrada binocular correlacionada (es decir, con ambos ojos
abiertos) que cuando sólo un ojo está abierto (es decir, ambliopía) y el otro ocluido ( es decir,
el ojo de fijación) (Kind et al., 2002, Mitchell et al., 2001). El efecto de entrenamiento. Está
bien documentado en la literatura supresiva del siglo pasado que cuanto más se mide la
supresión, más puede disminuir en grado (Travers, 1938). En el presente enfoque, hemos
aprovechado esto estableciendo un protocolo de entrenamiento anti-supresión. Nuestro
método nos permite verificar qué condiciones se requieren para la combinación binocular en
cada operación y proporcionar estimulación controlada de tipo intensivo en estas condiciones
precisas. La mayoría de los sujetos mostraron mejoras después de 10.000 ensayos.

Enfoques anteriores. Anteriormente, se ha demostrado mediante el uso de técnicas de

aprendizaje perceptual monocular que son posibles mejoras modestas, aunque significativas,
en la función monocular en adultos ambliopes (Li et al., 2005, Polat et al., 2004, Webb et al.,
2006). Sin embargo, nuestro estudio representa una desviación significativa de estos estudios
anteriores, al enfocar el entrenamiento perceptivo directamente en la función binocular.
Nuestro estudio también agrega más apoyo al principio básico de que la recuperación
funcional es posible en adultos con ambliopía. El régimen de entrenamiento que empleamos,
que implica la medición repetida del rendimiento psicofísico utilizando técnicas de escalera, es
comparable al utilizado anteriormente para diferentes tareas monoculares (por ejemplo,
Huang et al., 2008) y es eficiente ya que mantiene la mayoría de las presentaciones de
estímulos cerca del umbral psicofísico. Aunque los enfoques dicópticos para mejorar la visión
en la ambliopía se han considerado antes (Cleary et al., 2009), nuestro enfoque es
fundamentalmente diferente de estos estudios previos. Cleary y col. (Cleary et al., 2009),
informaron los resultados del uso de un juego de conducción dicóptico en un grupo de niños
ambliópicos como alternativa a la oclusión convencional para promover la recuperación de la
visión en el ojo ambliópico. Es importante señalar que en este estudio no se intentó promover
la combinación binocular entre los dos ojos en términos de equilibrar el contraste de los
estímulos para cada ojo, como fue el caso en el presente estudio. Informan mejoras en la
agudeza monocular para letras de alto y bajo contraste en la mitad de su cohorte. Esto difiere
del informe actual en el que informamos sobre la mejora de los binoculares.

función (fusión y estereopsis) así como agudeza monocular. Si bien ambos enfoques utilizan
métodos dicópticos de estimulación, nuestro enfoque es diferente en varios aspectos
fundamentales. Por ejemplo, dado que estamos interesados principalmente en la visión
binocular, se mide la supresión y se arreglan las condiciones (manipulando el contraste
interocular) bajo las cuales podemos verificar psicofísicamente que tiene lugar la combinación
binocular. El entrenamiento se lleva a cabo en estas condiciones controladas de combinación
binocular. Finalmente, nuestros estímulos se distribuyen de manera uniforme y aleatoria a
través de los campos visuales de los dos ojos sin contener ninguna diferencia interocular
característica.

Los datos iniciales informados aquí sugieren que nuestro nuevo enfoque para mejorar la
función visual binocular y monocular en la ambliopía adulta es eficaz en la mayoría de los
casos. Además, los efectos son más pronunciados cuando la ambliopía es relativamente grave
y para obtener resultados óptimos se requiere un período de entrenamiento intensivo. Estos
resultados forman la base para estudios futuros que investiguen el curso temporal preciso de
los efectos cuando la intensidad del entrenamiento se normaliza dentro del grupo de prueba y
la duración de los efectos beneficiosos después de la finalización del tratamiento. Dado que
no existen tratamientos establecidos para la ambliopía en la edad adulta, no es posible utilizar
otros enfoques de tratamiento como base para evaluar la efectividad de nuestra intervención;
sin embargo, una comparación del entrenamiento monocular versus binocular usando
estímulos de puntos en movimiento sería muy informativa. Sin embargo, lo más importante es
la aplicación de esta nueva técnica a los niños con ambliopía. Los ambliopes adultos, como se
probó en este estudio, son un caso de prueba importante y conservador debido a la relativa
falta de plasticidad en el sistema visual adulto en comparación con el sistema visual juvenil
(Epelbaum et al., 1993). Por lo tanto, cualquier tratamiento que sea eficaz en la edad adulta
debe tener efectos aún más pronunciados en la infancia. Dado que actualmente existen pocas
alternativas al enfoque de parcheo / penalización para el tratamiento de la ambliopía que se
usa comúnmente en niños, un nuevo enfoque no invasivo como el que se presenta aquí podría
ser muy beneficioso para esta población de patentes. Reconocimiento Este estudio está
respaldado por una subvención de CIHR (# MOP 53346) a RFH.