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AMBLIOPIA

Esta es una versin editada de la revisin clnica. La versin completa se


encuentra en la bmj.com.
LO QUE NECESITAS SABER
La ambliopa es una forma de discapacidad visual cortical que puede resultar
de cualquier condicin que impide la estimulacin visual normal en los
primeros aos de vida
La mayora ambliopa surge como resultado de una diferencia en los errores
de refraccin entre los dos ojos (anisometropa), desalineacin ocular
(estrabismo o bizquera), o una combinacin de estos dos factores
La mayor parte de la ambliopa es unilateral y, como tal, puede pasar
desapercibido para los nios y los padres hasta detectados en el cribado
En el Reino Unido, se recomienda examen de la vista-orthoptic dirigido a
todos los nios en edad de ingresar a la escuela (4-5 aos)
Hay dos fases en el tratamiento de la ambliopa: (1) la correccin ptica de
cualquier error de refraccin por un perodo de 12-16 semanas, que ser el
nico tratamiento requerido en el 25% de los nios, y (2) la terapia de oclusin
o la atropina
Oclusin con parches en un nio de 4 aos normalmente se prescribe
durante 3-6 horas al da durante 3 meses en primera instancia
colirios de atropina pueden ser utilizados en nios mayores de 3 aos como
una alternativa a los parches, con atropina al 1% una vez al da en los fines de
semana una dosis eficaz
Qu es la ambliopa?
La ambliopa es una forma de discapacidad visual cortical. Es el resultado de
desarrollo visual anormal en la infancia, secundaria a otro proceso patolgico, y
puede conducir a monoculares, por lo general, reducidos vision.1 permanentes
que afecta a una gran variedad de funciones visuales (vase el cuadro 1). El
trmino "ojo vago" se utiliza a menudo, pero la ambliopa debe diferenciarse de
estrabismo (estrabismo). Estas condiciones pueden coexistir, pero los
tratamientos deben considerarse por separado.
Qu causa la ambliopa?
Una estimulacin visual normal es esencial para el normal desarrollo de las
neuronas en la corteza visual. Cualquier anomala que impide la generacin de
alta resolucin e imgenes alineadas en la retina de cada ojo puede resultar en

la ambliopa. Anisometropa, estrabismo, o una combinacin de estos factores


(mixta) dan cuenta de la mayora de los casos de ambliopa (ver tabla 2) 0.8
ambliopa bilateral tambin puede ser resultado de la catarata bilateral, alto
error refractivo bilateral, o la ptosis bilateral. niveles de los adultos de la
agudeza visual se alcanzan en torno a la edad de 4 aos, pero las funciones
visuales (tabla 1) no estn totalmente maduros hasta que el adolescente
aos.9 La maduracin se produce rpidamente en la primera infancia, pero se
ralentiza a medida proceeds.9 la infancia 10 El anterior el insulto a la
estimulacin visual, mayor es el efecto sobre la visin.
Tabla 1 | funciones visuales afectados adversamente en la ambliopa y sus
definiciones. Tenga en cuenta que los campos visuales, la visin del color, y la
respuesta de la pupila no suelen estar afectados
Funcion Visual Afectada
Definicion
Agudeza Visual
Capacidad para reconocer estmulos
mximos de contraste
Agudeza de Vernier
Capacidad para detectar la alineacin
o la falta de alineacin de las dos
partes de una lnea de trazos
Apiamiento
Mejor agudeza cuando un estmulo se
presenta en aislamiento que cuando
un estmulo se presenta rodeado por
otros estmulos
Sensibilidad al contraste
Capacidad de distinguir entre un
estmulo y su fondo
Percepcion del movimiento
Capacidad de resolver o discriminar
movimiento
Estereopsis
Capacidad para utilizar las seales
binoculares para ayudar a la
percepcin de profundidad

Cmo funciona la ambliopa presente?


Presentacin depende de si la ambliopa es unilateral o bilateral. Los momentos
clave para el desarrollo visual se enumeran en la tabla 3. unilateral prdida de
la visin en un nio no puede ser observado por los padres a menos que exista
una condicin visible, como el estrabismo. desalineacin ocular variable es
comn en los recin nacidos, pero cualquier desalineacin constante o
desalineacin variable que persiste ms all de la edad de 3 meses requiere
una mayor prdida de la visin bilateral assessment.17 pueden presentar
nistagmo, la ausencia de "contacto visual", o hitos de retrasar o visual el
desarrollo motor. El no llegar a los hitos del desarrollo visual (tabla 3) debe
impulsar una evaluacin adicional.
Cmo se diagnostica la ambliopa?

La ambliopa se diagnostica cuando un dficit significativo de la agudeza visual


(por lo general 2 lneas de una tabla de letras de la agudeza) persiste a pesar
de la correccin de las reacciones abnormality.1 alumno subyacentes y el
examen del fondo de ojo y el nervio ptico debe ser normal. Un nio cuya
visin no es restaurado inmediatamente por una prescripcin de lentes precisa
y no tiene ningn factor de ambliognicos evidente (ver tabla 2) necesita ms
investigacin para descartar otra patologa ocular o neurolgica posible (como
hipoplasia del nervio ptico).
Tabla 2 Condiciones que causan la ambliopa
Condicion
Ambliopia Estrabica
Estrabismo

Ambliopia Refractiva
Anisometropia

Ametropias

Ambliopia Mixta
Mixto

Deprivacion
Catarata congnita (U
otra opacidad
congnita)

Definicion

Como causa
ambliopia

Una desalineacin de los


dos ojos (tambin
conocido como un
estrabismo)

Con el fin de evitar la


diplopia, una imagen se
suprime. supresin
prolongada del ojo
desviarse puede resultar
en la ambliopa. Si la
fijacin y desviarse
alternativo ojo, la
ambliopa es
generalmente evitada

Una diferencia en el
error de refraccin de
los dos ojos (un ojo
requiere una receta
espectculo mucho ms
fuerte que la otra)
El error de refraccin
(hipermetropa, miopa o
astigmatismo)

La ambliopa es causada
por una imagen
persistente borrosa en la
retina del ojo que tiene
la mayor error de
refraccin
Si el error de refraccin
es grande (que
necesitan gafas fuertes)
y simtrica, ambos ojos
se reciben imgenes
borrosas, lo que puede
resultar en la ambliopa
bilateral

Una mezcla de
mecanismos, ms
comnmente
anisometropa y
estrabismo
opacidad del cristalino
en uno o ambos ojos

Los ojos afectados) se


ven privados de los
estmulos, lo que impide
el desarrollo neuronal

Ptosis

cierre de la tapa
superior de la ptosis por
causas mecnicas o
neurognica

normal
El ojo (s) afectado se
ven privados de los
estmulos, lo que impide
el desarrollo neuronal
normal

Qu viene primero: el tratamiento de la ambliopa o la causa


subyacente?
Las causas de la ambliopa privacin (como catarata o ptosis) deben tratarse
antes de iniciar el tratamiento de la ambliopa.
Sin embargo, en el caso de la ambliopa estrbica la ambliopa es
generalmente tratada antes del tratamiento quirrgico del estrabismo si as se
requiere, como cualquier ciruga del msculo ocular posterior no tendr ningn
efecto sobre la ambliopa.
Cul es el tratamiento para la ambliopa?
Tratamiento de la ambliopa en s es similar para la mayora de causas. Debe
pensarse en dos fases: fase 1 es el tratamiento ptico, y la fase 2 es la oclusin
(parches) o atropina.
TRATAMIENTO PTICO
Ms del 90% de los nios con ambliopa de todas las causas tienen un error
refractivo significativo (miopa, hipermetropa o astigmatismo). Los nios con
ambliopa secundaria a estrabismo, anisometropa, o una mezcla de los
mecanismos deben ser prescritos refraccin ptima (espectculos) como
tratamiento de primera lnea (fig 3) 25 26 Si hay poco o ningn aumento en la
visin despus de 12 semanas de uso de anteojos tiempo completo y la
correccin de refraccin original parece exacta, la oclusin se debe iniciar. Un
ensayo aleatorizado de tratamiento de la ambliopa mostr un aumento
significativo de la agudeza visual con correccin refractiva sola en comparacin
con no se observ mejora treatment.27 en nios con ambliopa por
anisometropa, estrabismo, ambliopa y tipo mixto (ver tabla 2). Esta
"adaptacin de refraccin" ha sido replicado en studies.28-30 prospectivo de
intervencin no comparativo de Estados Unidos y el Reino Unido Estos estudios
muestran que el 25% de los nios experimentarn la resolucin de su
ambliopa con la correccin refractiva sola y que el 75% de los nios mostrar
una significativa mejora (2 o ms lneas de agudeza visual),
independientemente del tipo de ambliopa.
Oclusin

Es efectiva la oclusin? La oclusin est diseado para privar al buen ojo de


entrada visual (con un parche) con el fin de obligar a la confianza en el ojo
amblipico. Un ensayo aleatorizado de nios del Reino Unido encontr que
tenan ambliopa unilateral en el cribado ingreso en la escuela mostr que
haba un efecto estadsticamente significativo a partir de dos horas de oclusin
de cada da, adems de la correccin refractiva en comparacin con el anlisis
de subgrupos de correccin refractiva alone.27 demostr que estos beneficios
fueron significativas en nios con alteracin moderada de la agudeza visual al
inicio del estudio (tratamiento ventaja equivalente a 1-2 lneas de una Grfica
de Snellen), pero no en aquellos con solamente dao ligero en la agudeza
visual al inicio del estudio. Un ensayo aleatorio de Estados Unidos respald
estos resultados.
La cantidad de parches que se necesita? Se cree que los periodos ms largos
de oclusin para producir mayores ganancias en la agudeza visual. Sin
embargo, un ensayo aleatorio de Estados Unidos no encontr diferencias entre
dos y seis horas de cada da de parches en nios con ambliopa moderada, ni
entre seis horas y el tiempo total de parches en nios con ambliopa severa.
Otro ensayo aleatorio que se usa un monitor objetivo de oclusin (un parche en
el ojo que registra cuando la oclusin es de hecho ocurre), prescrito seis o 12
horas de oclusin, pero encontr que las horas reales de la oclusin fueron
aproximadamente cuatro y seis horas al da en los dos grupos
respectivamente. Un anlisis ms detallado de los datos de acuerdo a la
duracin real de la oclusin encontr un beneficio significativo de ms de tres
horas, en comparacin con menos de tres horas, pero ningn beneficio
adicional de ms de seis horas. Por ello se recomienda que la mayora de los
nios con ambliopa se beneficiarn de 3-6 horas de oclusin por da
En cuanto a la duracin del tratamiento, es probable que sea la dosis total que
es importante, con la mayora de los nios que requieren un total de 150-250
horas de parches para conseguir el efecto completo (aproximadamente 3
meses de 3 horas por da).
La adhesin a la adherencia de parches puede ser difcil de lograr, sobre todo si
la visin en el ojo con ambliopa es pobre y un parche en el ojo normal provoca
deficiencia visual funcional significativa. El impacto emocional de que llevaba
un parche y la mala comprensin de los padres de los objetivos condicin y
tratamiento tambin puede reducir la adherencia. Los estudios han encontrado
una menor adherencia fines de semana y como terapia de oclusin progresa.
En un ensayo aleatorizado holands mostr que un dibujo animado,
calendarios de recompensa para el parachoques, y las hojas de informacin
educativa para los padres una mayor adhesin entre los nios de bajos niveles
socioeconmicos
Cuando parchear? Un nio requerir una dosis total ms alta de la oclusin de
la edad como se encuentran en el inicio del tratamiento. Los ensayos han
demostrado que la oclusin puede ser eficaz en algunos nios no tratados
previamente como viejos como 17 aos, aunque menos eficaz que en los nios
ms pequeos.

ATROPINA
Gotas de atropina son una alternativa farmacolgica a parchear. Instilacin en
el ojo no amblipico causa la visin borrosa por dilatacin de la pupila y la
prdida de la acomodacin, obligando de nuevo a la confianza en el ojo con
ambliopa. Una revisin sistemtica Cochrane concluy que la atropina fue tan
eficaz como parches y que el cumplimiento de la atropina fue mejor. protocolos
de tratamiento tradicionales involucrados aplicacin diaria de 1% atropina,
pero para la ambliopa moderada aplicacin slo los fines de semana (mejor
Snellen 6/24 o) se ha demostrado ser tan effective. Fin de semana slo reduce
la atropina posibles efectos secundarios sistmicos tales como sofocos y
taquicardia, que ocurren en aproximadamente el 5% de los nios con un
rgimen diario
Qu pasa si el tratamiento no funciona?
El nio debe ser reevaluado para la patologa detectada previamente. Si no se
encuentra una causa subyacente, un aumento o cambio en el tratamiento
deben ser considerados. La recurrencia de la ambliopa se produce en el 24%
de los nios en la interrupcin del tratamiento. Esto puede requerir la
aplicacin de parches de mantenimiento o se estrecha de parches durante un
perodo prolongado
Otros tratamientos para el nmero de la ambliopa
Una de sistemas basados en ordenador han sido diseados para atraer a los
nios y promover la estimulacin visual binocular y sin la necesidad de
interrumpir la visin binocular. La prctica de las tareas visuales puede dar
lugar a mejoras sostenidas en el rendimiento en un ojo con ambliopa (llamado
aprendizaje perceptivo). sistemas informticos basados presentan imgenes
por separado para cada uno de los ojos: las imgenes pueden ser separados
contraste normal para el ojo con ambliopa y el contraste reducido para el ojo
normal, o una imagen diferente para cada ojo que deben considerarse
simultneamente para completar una tarea.
Cules son los resultados?
tratamiento ptica y la oclusin o la atropina pueden mejorar la visin. Sin
embargo, la mayora de los nios no alcanzarn el mismo nivel de agudeza
visual en el ojo con ambliopa como en su ojo normal, con el dficit residual
media en nios con ambliopa moderada, siendo de 2 lneas de una tabla de
agudeza visual. Si un ojo con ambliopa no responde al tratamiento en
absoluto, entonces el diagnstico debe ser cuestionada.
La ambliopa unilateral podra tener poco impacto en la vida cotidiana de los
nios y los adultos. Sin embargo, se puede impedir que ciertas profesiones y
actividades, tales como las fuerzas armadas, la polica local, o volando.

Fig 1 | Prueba de la mirada preferente en los bebs. La tarjeta se presenta al


beb, que puede ser observado a travs del orificio de observacin (B) por el
probador. El beb debe observarse que mira hacia el estmulo (C) y lejos del
panel de control (A). La prueba se repite con un estmulo de la reduccin
gradual de la frecuencia espacial. Cuando el nio ya no muestra una
preferencia por el estmulo que supone el lmite de la agudeza del nio se ha
alcanzado

Fig 2 | Prueba de agudeza visual en nios mayores utilizando optotipos de


imagen. El folleto se presenta generalmente a una distancia de 3 m, y el nio
puede nombrar las imgenes o punto a ellos en una tarjeta a juego. Esto da a
las mediciones de agudeza visual en una escala logMAR (logaritmo del ngulo
mnimo de resolucin, generalmente se considera la mejor medida de la
agudeza visual). El optotipo puede presentarse sin ningn otro tipo de
imgenes con poca gente (prueba de agudeza visual) (imagen derecha), o
como parte de una lnea de otras imgenes o letras o rodeada por las lneas de
barras de prueba (lleno) (imagen izquierda). Incapacidad para procesar
imgenes de hacinamiento es una caracterstica de la ambliopa, y pruebas de
agudeza con objetivos optotype con poca gente puede, por tanto, subestimar
la gravedad del dficit ambliopa.
COMO REALIZAR EVALUACIN DE LA AGUDEZA VISUAL EN NIOS

La medicin de la agudeza visual puede ser difcil en nios pequeos. En los


bebs, la medicin se basa en tcnicas de comportamiento tales como
preferencial buscando (vase la figura 1).
Los nios ms grandes, pero sin escritura se pueden probar usando folletos
con letras o imgenes (optotipos) (ver figura 2).
Los valores normales relacionados con la edad de la agudeza visual se deben
utilizar porque los niveles de adultos de la agudeza visual (6/6 medida por
tabla de Snellen o 0,0 equivalentes LogMAR) no se alcanzan hasta alrededor de
4-5 aos.
Si un nio muestra ms angustia cuando se cubre un ojo antes que el otro,
esto debe alertar al mdico sobre la posibilidad de reduccin de la visin
unilateral.
Tabla 3 | hitos visuales de desarrollo
HITO VISUAL
Correcciones y la siguiente fuente de
luz
Sonrisas en respuesta
Correcciones y sigue movindose
lentamente objetos o caras
Alcanza con precisin los objetos en el
entorno visual

EDAD APROXIMADA DE DESARROLLO


6 Semanas
6-8 Semanas
3 meses
6 meses