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Universidad Nacional Andrs Bello Facultad de ciencias de la salud Escuela de Tecnologa Mdica Especialidad de Oftalmologa

Farmacologa del Estrabismo


Asignatura: Seminario de exploracin del sistema visual

Integrantes: Mara Jos Toro Rojas Tania Norambuena C. Profesora: TM. Rossana San Martn Fecha de entrega: 13 de junio del 2012

ndices de contenidos
Pginas Resumen.......4 Introduccin.5 1-Tratamiento...6 2-Ciclopljia.....6 3-Frmacos que se utilizan en la ciclopljia........8 3.1-Ciclopentolato8 3.2-Tropacamida..8 3.3- Atropina........9 4-Oclusin....9 5-Penalizacin.10 5.1-Atropina10 6-Correccin del ngulo de desviacin..12 6.1-Toxina Botulnica.12 7-Levodopa.....15 8-Anestsicos..17 8.1-Anestesia General....17 8.2- Anestesia Tpica.18 Conclusin y Discusin.....21 Bibliografa..22

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ndice de figuras
Pginas Figura N1: Ciclopentolato..8 Figura N2: Tropicamida.....8 Figura N3: Midriasis de pupila..9 Figura N4: Atropina...11 Figura N5 Paciente con ETi..12 Figura N6: Toxina Botulnica...13 Figura N7: Inyecciones de TBX en distintos msculos ...14 Figura N8: Paciente despus de Inyectarse TBX...15 Figura N9: Anestesia general...17 Figura N10 Anestesia Tpica.19 Figura N11: Anestesia Tpica20

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Resumen

En este informe va a tratar sobre los frmacos utilizados en los exmenes y tratamientos realizados en pacientes con desviaciones oculares evidentes. Partiendo por definir lo que es un estrabismo y las alteraciones que lleva consigo, para poder analizar el orden de los distintos pasos que tiene el tratamiento de esta condicin ocular. Luego nos vamos a centrar en los frmacos ciclopljicos, utilizados en la refractomatra y penalizacin, frmacos utilizados para la correccin de las desviaciones. Tambin no podemos dejar de nombrar los anestsicos que se utilizan tanto en anestesia general como en la anestesia local. Por ltimo vamos a comentar sobre un frmaco que todava est en estudio y que ha mostrado resultados de un aumento de la Agudeza Visual de pacientes ambliopes.

Palabras Claves: Estrabismo, Ambliopa, Ciclopljia, Penalizacin, Midriasis, Acomodacin.

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Introduccin
El estrabismo es una desviacin manifiesta, permanente o intermitente, de la lnea primaria de visin. La desviacin ocular impide que se forme la imagen de un objeto en la fvea del ojo estrbico. Cuando hay una alteracin a nivel de los ejes visuales, es decir cuando existe una desviacin manifiesta, se producen alteraciones sensoriales como el deterioro de la fusin sensorial y motora, lo que provoca dos alteraciones sensoriales: la confusin, que consiste en que diferentes imgenes estimulan reas correspondientes de la retina y la diplopa (visin doble), que consiste en que objetos idnticos estimulan reas no correspondientes de la retina, por lo tanto son percibidos en diferentes direcciones, o sea se ven dobles. Una vez que esta instaurada la diplopa, el individuo como mecanismo compensatorio, va a desarrollar lo que nosotros llamamos la supresin, para evitar la visin doble. La supresin consiste en la prdida de la percepcin de objetos visibles normalmente, en totalidad o en parte del campo visual de un ojo, la que ocurre solo en caso de estimulacin simultnea en ambos ojos. Una vez que se desarrolla la supresin se va a instaurar la ambliopa, que es la disminucin de la agudeza visual sin causa aparente y debe ser tratada lo antes posible. Cuando antes comience su tratamiento, mayor ser el grado de recuperabilidad. El tratamiento del estrabismo no se limita a un nico acto teraputico, sino que en general en una serie de medidas al largo plazo que abarcan desde la primera consulta hasta la consolidacin de los resultados. Dentro de esta serie de medida se utilizaran frmacos especficos. Un frmaco se define como toda sustancia que al ser introducida al organismo vivo puede modificar una o ms de sus funciones. Dentro del estrabismo vamos a ocupar frmacos especficos para la correccin del ngulo de desviacin, para la realizacin de exmenes, para el tratamiento de alteraciones sensoriales y frmacos en intervenciones quirrgicas.

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1- Tratamiento
Para un tratamiento adecuado es primordial el establecimiento de un diagnstico tan preciso como sea factible. Para ello es indispensable el conocimiento de la forma de estrabismo y de las perturbaciones sensoriales. El tratamiento debe ser ptimo, es decir, que con un mnimo de medidas debe obtenerse un mximo de efectos y debe ser lo menos molesta posible para los nios y sus padres, y que se acerque casi en su totalidad al objetivo ideal, es decir, al restablecimiento de una visin binocular normal. El tratamiento puede a veces abarcar desde los primeros meses de vida hasta los 12 o 14 aos. Las medidas teraputicas y su xito no dependen solamente del aspecto clnico del caso, sino tambin de la personalidad global del nio y de la cooperacin de los padres. La refraccin es la primera consideracin en cuanto al tratamiento de la ambliopa. La refractometra debe ser realizada siempre con ciclopljia, para conocer el real estado refractivo del paciente. Se realiza generalmente en nios debido a que pueden compensar con la acomodacin su vicio de refraccin, pero tambin se puede realizar en jvenes y adultos que presentan vicios refractivos difciles de precisar. Esto nos permite realizar la correcta refraccin del paciente.

2- Ciclopljia
Consiste en inducir farmacolgicamente, una parlisis acomodativa transitoria y reversible para facilitar la determinacin refractiva y absoluta del ojo. Mecanismo de accin Los ciclopljicos son frmacos anticolinrgico que antagonizan las acciones muscarnicas de la Ach inhibiendo competitivamente y reversiblemente los receptores muscarnicos. Bloquea la respuesta del msculo del esfnter del iris y del msculo acomodador del cuerpo ciliar a la estimulacin de la acetilcolina. Produce dilatacin de la pupila (midriasis mxima) y parlisis de la acomodacin (ciclopljia). Por lo tanto estos frmacos tambin se utilizan en el examen de fondo de ojo para explorar la retina gracias al efecto dilatador. El ciclopljico ideal deber reunir las siguientes condiciones: Producir parlisis total de la acomodacin, o sea que no exista acomodacin residual. Induccin rpida de la ciclopljia. Provocar moderada midriasis. Duracin adecuada de la ciclopljia mxima. Recuperacin rpida de la acomodacin. Ausencia de efectos secundarios locales y generales.

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Ninguno de los ciclopljicos renen estas condiciones, pero el que ms se acerca es el Ciclopentolato, es tan eficaz como la atropina y no tan txico como ella. Adems su efecto es menos duradero y el tiempo que tarda en producir su efecto mximo es menor. Idealmente antes de administrar un ciclopljico se debera realizar una evaluacin clnica del paciente, no slo para proteger al profesional legalmente, sino que tambin aporta informacin importante sobre las posibles contraindicaciones de estos frmacos. Es importante saber que la ciclopleja est contraindicada en pacientes con historia clnica de glaucoma de ngulo cerrado, deben evitarse los ciclopljicos (sobre todo los muy potentes) en los pacientes con ngulo estrecho, ya que se puede desencadenar un glaucoma agudo por cierre angular. Y la atropina en particular se debera utilizar con precaucin en aquellos pacientes que toman frmacos anticolinrgicos por va sistmica o en pacientes que presentan sndrome de Down. Todos los ciclopljicos-midriticos tienen los siguientes efectos en comn a nivel ocular: Producen relajacin el msculo circular del iris (midriasis), ya que bloquea el tono parasimptico de este msculo. La midriasis es grande y esto lleva a que el paciente tenga fotofobia. Esta dilatacin pupilar se utiliza en exmenes como el fondo de ojo. La accin de la Atropina instilada en el ojo durar entre 7 a 12 das debido a que la Atropina se fija al pigmento del iris. Producen aumento de la presin intraocular especialmente en pacientes de ngulo iridio-corneal estrecho, por lo que en estos casos estara contraindicada, ya que su accin midritica hace que el iris se repliegue hacia el ngulo iridiocorneal obstruyendo el drenaje del humor acuoso y producir un glaucoma agudo. Producen ciclopljia, es decir, una parlisis de la acomodacin del cristalino producida, porque los anticolinrgicos bloquean el tono normal de la contraccin ciliar que es mediada por el parasimptico. Este msculo se queda permanentemente relajado lo que impide la acomodacin del cristalino para la visin cercana apareciendo visin borrosa. Los anticolinrgicos producen sequedad ocular, porque ellos disminuyen la secrecin lagrimal.

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3-Frmacos que se utilizan en la ciclopljia


3.1- Ciclopentolato. Es el frmaco que ms se acerca al ciclopljico ideal, ya que genera un efecto paraltico moderado sobre la acomodacin. Su accin comienza en forma rpida y la duracin es relativamente corta, ya que la ciclopljia y midriasis residual perduran alrededor de 24 horas. Reacciones Adversas El ciclopentolato puede producir: Ardor transitorio. Tensin intraocular elevada. Fotofobia. Visin borrosa. Irritacin. Hiperemia Conjuntivitis, Blefaroconjuntivitis. Queratitis. Sinequias. Fig. N1 3.2- Tropicamida Ese provoca midriasis (dilatacin pupilar) y ciclopljia (parlisis del msculo ciliar). La eficacia de este frmaco es menor a la del ciclopentalato, pero tiene el menor riesgo de producir efectos secundarios. La solucin al 0,5% produce dilatacin de la pupila (midriasis) y la solucin al 1% produce parlisis de la acomodacin (ciclopljia). Su accin comienza rpidamente, el efecto mximo midritico reducido se evidencia a los 20 a 40 minutos y la duracin de la accin es corta: ciclopljia (residual) de 4 a 8 horas y midriasis (residual) alrededor de 7 horas. Reacciones Adversas. La tropicamida produce: Aumento leve y transitorio de la presin intraocular en la mayora de las personas a las que se administra. Hiperhemia. Conjuntivitis Alteraciones en la capacidad visual durante un pequeo intervalo de tiempo tras su administracin. Fig. N2
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3.3- Atropina Es el ciplopljico ms potente y su efecto puede extenderse por ms de una semana, sin embargo no se utiliza para este fin debido a que su efecto se puede prolongar ms de una semana. Por lo tanto este frmaco es ideal en una de las opciones del tratamiento de la ambliopa. Realizacin de la cicloplejia: Segn la Gua Clnica del Ministerio de Salud de Chile, en menores de 1 ao debe efectuarse preferentemente con Ciclopentolato a 0.5% o en su defecto Tropicamida al 1%; una gota inicial y una gota de refuerzo a los 5 minutos, realizando la refractometra 40 minutos despus de la gota inicial. En caso de pacientes mayores de 1 ao, la recomendacin es el uso de Ciclopentolato al 1% o Atropina de acuerdo con las necesidades y con el mismo esquema descrito. En la prctica habitual se instila proparacana (anestesia) en ambos ojos antes de instilar el ciclopljico.

Fig. N3

4- Oclusin
Despus de que el paciente este con su mejor correccin si es que presenta un vicio refractivo, el tratamiento sigue con la superacin de la ambliopa. El tratamiento para la ambliopa comienza con la oclusin. Existen tres formas de oclusin: La oclusin Directa, que consiste en ocluir el ojo fijador. La oclusin Inversa, que consiste en ocluir el ojo ambliope con el fin de mover la fijacin excntrica, y por ltimo tenemos la oclusin Controlada que utiliza ambos oclusiones, se comienza con la oclusin inversa y posteriormente con la oclusin Directa.

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5- Penalizacin
Cuando existe resistencia al tratamiento de la oclusin, por presencia de nistagmus o por prevencin de recada, se realiza la penalizacin, que consiste en reducir la agudeza visual del ojo dominante o fijador a travs de la correccin ptica inexacta y frmacos midriticos, de preferencia la Atropina por su efecto prolongado. La penalizacin se clasifica en dos tipos: la penalizacin total y la parcial. La penalizacin total consiste en prescribir la mejor correccin ptica posible para el ojo amblope y se atropiniza el ojo dominante o fijador. Aqu el paciente utiliza el ojo ambliope para todas las distancias. En la penalizacin parcial se prescribe una sobrecorreccin a la hipermetropa para el ojo ambliope y se atropiniza el ojo dominante dndole la correccin total de la hipermetropa. Aqu el paciente ocupar su ojo ambliope para cerca y su ojo fijador para lejos. Otro forma de penalizacin parcial es corregir con la mejor correccin para lejos al ojo ambliope y sobrecorregir en +3.0D la hipermetropa en el ojo sano bajo atropina. Aqu el ojo ambliope ser utilizado para lejos y el ojo dominante para cerca. 5.1- Atropina La Atropina es el midritico-ciclopljico ms potente, suele utilizarse tambin para aliviar el dolor, por ejemplo el dolor de la uvetis anterior severa y aguda. Se usa la Atropina de Sulfato, ya que su forma de sal sulfato permite mayor hidrosolubilidad, y as mayor penetracin corneal. Se instila 1 gota de Atropina dos veces por semana. Entre pacientes de 0 a 3 aos se usa Atropina al 0.3%, en pacientes de 3 a 5 aos se usa Atropina al 0.5% y en pacientes sobre los 5 aos se usa Atropina al 1%. Mecanismo de Accin de la Atropina La atropina es una droga anticolinrgica natural que compite con la acetilcolina por los receptores muscarnicos, ya que tiene una afinidad especfica mayor por estos receptores que la que tiene la Ach. La Atropina, al unirse a los receptores muscarnicos impide la accin de la Ach. en estos receptores, pero no puede estimularlos, ya que carece de actividad intrnseca.

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Fig. N4 Reacciones adversas Las reacciones adversas a nivel ocular son: Visin borrosa. Irritacin ocular. Fotofobia. Edema palpebral. Conjuntivitis folicular.

Las reacciones adversas generales: Dermatitis Fiebre. Sequedad de la piel Taquicardia. Xeroftalmia.

Las reacciones adversas ms raras: Confusin mental. Alucinaciones. Dilatacin gstrica en lactantes.

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6- Correccin del ngulo de Desviacin


6.1- Toxina botulnica tipo A. Aparte de la correccin quirrgica del ngulo de desviacin interviniendo los msculos extraoculares, existe una intervencin quirrgica-farmacolgica, cuyo frmaco es la Toxina Butilnica tipo A. La TBA se aplica en : Tratamiento en el entropin palpebral. Retraccin palpebral de pacientes con Hipertiroidismo . Distonas musculares que pertenecen al campo neurolgico. Puede servir en cuadros de parlisis oculomotoras. Utilidad en la Estrabologa.

La TBA en el estrabismo se inyecta en el msculo para poder eliminar o disminuir las desviaciones oculares. Durante la parlisis transitoria al inyectar la TBA se produce una hipercorreccin del Angulo del estrabismo. Una vez que pasa la fase de parlisis transitorias, la hipercorreccin va cediendo. Si este tiempo ha sido duradero y el estrabismo es el tipo adecuado, los pacientes quedan alineados en un porcentaje elevado de casos.

Fig. N 5 En la bsqueda de la droga ideal, se comenz a experimentar en monos, inyectndoles diisopropil-fluoro-fosfato (DFP), veneno de vbora, alcohol y la toxina botulnica: El DFP provoc parlisis efmera y gran incidencia de efectos colaterales sistmicos con la muerte de dos monos. El veneno de vbora provoc parlisis fugaz y blefaroptosis en todos los monos. El alcohol no provoc parlisis, pero produjo intensa quemosis, edema de prpados y brefaroptosis. La toxina botulnica provoc parlisis del msculo inyectado durante un tiempo variable entre 2 semanas a 8 meses, el cual se observaba modificacin definitiva del alineamiento ocular. Gracias a que se cumpla con el objetivo y despus de una amplia experimentacin en monos, pas a probarse la toxina botulnica en seres humanos.
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La toxina botulnica es una neurotoxina producida por Clostridium Botulinum que se aplica en el tratamiento del estrabismo, las parlisis oculomotoras, ciertas alteraciones oftalmolgicas u otras patologas. Existen 8 tipos conocidos de la toxina botulinnica (A, B, C1, C2, D, E, F, F, G, H) los que fueron probados, siendo escogida la toxina tipo A, porque es ms fcil de aislar y cristalizar, por su potencia y por su gran eficacia en el hombre. Mecanismo de accin Consiste en bloquear la accin del calcio impidiendo la liberacin de la acetilcolina y provocando la parlisis del msculo. La toxina no altera la excitabilidad de la fibra muscular ni la conductibilidad de la fibra nerviosa, ni provoca alteracin estructural en los tejidos, por ello uno vez eliminada la droga por el organismo, el musculo recupera su accin.

Fig.N6 Indicaciones de la inyeccin Las indicaciones de inyeccin de la TBA se ha utilizado en todos los tipos de estrabismo susceptibles de ciruga, pero es ms efectiva en estrabismo no restrictivos, excelentes resultados en estrabismos de pequeo ngulo (20 dioptras), buenos resultados en estrabismo de ngulo moderado (20-30 dioptras), en ciertos casos de parlisis oculomotoras, manejo post operatorio de ciruga de estrabismo. En la mayora de los estrabismos divergentes y verticales en adultos o en pacientes con msculos inelsticos, fibroticos, es preferible la ciruga, contraindicado en parlisis completas y en parlisis mecnicas acentuadas, en sobre y subcorrecciones quirrgicas. Las inyecciones musculares son realizadas por medio de una aguja especial, recubierta de silicn, que deja libre solamente la punta que funciona como electrodo electromiogrfico. El cable en contacto con la aguja se conecta a un amplificador que transforma la actividad elctrica del msculo en sonido. Se introduce la aguja a travs de la conjuntiva hasta que se oiga claramente el ruido caracterstico, prueba de que su punta est en el interior del msculo (2.5 cm de la insercin escleral de los msculos
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rectos: Lugar de penetracin de los nervios). La toxina se inyecta en cantidad variable, dependiendo de la dosis deseada, de la edad y peso del paciente. Msculos que se inyectan con toxina botultica En los pacientes con endotropias se inyectan los msculos rectos medios. En las exotropias se inyectan los msculos retos laterales. En los estrabismos verticales depende mucho del tipo de desviacin. Inyectamos el recto superior, recto inferior, oblicuo inferior o combinaciones de estos msculos. En estrabismos horizontales infantiles se inyecta bilateralmente, salvo que la desviacin sea muy pequea. En los adultos se inyecta solo un ojo, salvo en las parlisis oculomotoras que es variable en cada caso.

Fig. N7 A) Inyeccin de BTX en el recto medio. B) Inyeccin de BTX en el oblicuo inferior. C) Inyeccin de BTX en el recto lateral. D) Inyeccin de BTX en el elevador del prpado superior. Factores que influyen en la eficacia de la inyeccin de la toxina botulnica en estrabismos no paralticos: Tipos de estrabismo La efectividad en Endotropias es mayor que en Exotropias Es mayor en Endotropias adquiridas que en Endotropias congnitas La eficacia es mayor en pacientes de menor Edad Es mayor en aquellos pacientes que tienen una menor Magnitud de desviacin
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Es mayor en pacientes con menor Rigidez muscular o fibrosis. Potencia del antagonista La potencia es mayor con Inyeccin bilateral que unilateral Mejor eficacia con mayor dosis, grado y duracin de la hipercorreccin Mayor en hipermtropes que en miopes

Reacciones Adversas En las inyecciones de los rectos horizontales, los msculos ms afectados son los rectos verticales y el elevador del prpado, provocando hipertropas y blefaroptosis que pueden persistir desde 15 a 90 das.

Fig. N8 Esotropa adquirida. A) Imagen previa a la inyeccin. B) Resultado final.

7- Levodopa
El tratamiento farmacolgico de la ambliopa con Levodopa fue propuesto en 1992 por Leguire et al y desde entonces se han hecho y se siguen haciendo estudios para conocer la influencia que estos frmacos pueden tener en la mejora de visin en ambliopas de diferentes etiologas tanto en nios como en adultos. En los estudios para este frmaco se realiza la oclusin en conjunto con la levodopa. La levodopa o L-DOPA es un percusor de la dopamina. La dopamina es el neurotransmisor catecolaminrgico ms importante del Sistema Nervioso Central, neurotransmisor que acta en mltiples areas, muy importante en la retina y en la corteza cerebral. Se emplea en la enfermedad de Parkinson para compensar la reduccin de dopamina a nivel del cuerpo estriado. La farmacocintica, la tolerabilidad y la seguridad de la levodopa est bien definida en los adultos con Parkinson, pero en nios aun falta experiencia con un nmero suficiente de pacientes.
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Mecanismo de accin Como la dopamina no tiene la capacidad de traspasar la barrera hematoencfalica se utiliza la levodopa que si tienen la capacidad de atravesar esta barrera. La levodopa puede transformarse en dopamina en otras partes del organismo, como en el intestino, el hgado y en los riones, esto provoca una disminucin de la biodisponibilidad del frmaco para el efecto teraputico en el cerebro. Por lo tanto para reducir la transformacin de la levodopa fuera del cerebro se adjunta con carbidopa. La carbidopa que es un inhibidor perifrico de la DOPA descarboxilasa (DDC), enzima importante en la biosntesis de la serotonina a partir del L-triptfano y de la dopamina a partir de la L-DOPA. La carbidopa reduce los efectos colaterales sistmicos de la levodopa y aumenta la biodisponibilidad de esta para el efecto teraputico cerebral. Reacciones adversas Las ms reacciones adversas ms frecuentes: Alteraciones de la marcha que incluyen movimientos involuntarios, contracciones musculares y del prpado Alteraciones del comportamiento (que incluyen ideacin paranoica y episodios psicticos; depresin y demencia) Nuseas.

Las reacciones adversas menos frecuentes: Anorexia Vmitos Vrtigo Irregularidades cardacas y/o palpitaciones.

Las reacciones adversas ms raras: Somnolencia y episodios de sueo repentino. Hemorragia gastrointestinal. Desarrollo de lcera duodenal. Hipertensin. Flebitis. Anemia hemoltica y no hemoltica. Trombocitopenia Leucopenia y agranulocitosis

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8- Anestsicos
En farmacologa del estrabismo utilizamos dos clasificaciones de anestesia: Anestesia general y Anestesia tpica. 8.1- Anestesia general La anestesia general la utilizamos en la Ciruga en nios, principalmente estrabismo, pero tambin otros trastornos como catarata congnita, glaucoma congnito, etc. Antiguamente se utilizaban frmacos de accin anticolinestersica para tratar enfermos con glaucoma o nios con estrabismo acomodativo. El ms empleado ha sido el ioduro de ecotiopato (o ioduro de fosfolina). El principal problema de los anticolinestersicos es la sobredosis, ya que puede desencadenar la temida crisis colinrgica que obliga al ingreso hospitalario urgente del paciente. Frmaco ms utilizado en la anestesia general: Oxido nitroso (N2O). El xido nitroso penetra con rapidez en la burbuja intravtrea y la expande, lo que provoca un gran incremento en la presin intraocular que puede desencadenar graves complicaciones como, por ejemplo, la oclusin de la arteria central de la retina. Por este motivo, el anestesista debe interrumpir la administracin del N2O al menos 15 minutos antes de que el oftalmlogo introduzca la burbuja de gas en el interior del ojo.

Fig. N9

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Reaccione Adversas Una de las complicaciones ms frecuentes en la ciruga oftalmolgica es la bradicardia causada por la estimulacin vagal resultante de estirar los msculos extrnsecos del ojo, especialmente el recto medio. Generalmente este reflejo oculocardiaco es transitorio, y cesa en cuanto el cirujano interrumpe la maniobra que realizaba sobre el msculo, o al administrar atropina u otro frmaco vagoltico por va intravenosa. En aquellos casos en que se vaya a realizar gran manipulacin de los msculos rectos, como ocurre en la ciruga del estrabismo, y especialmente si el paciente es un nio, est indicada la profilaxis preoperatoria con atropina. Uno de los efectos adversos de la anestesia general es son los vmitos postoperatorios. Estos, adems de ser molestos para el paciente, conllevan el riesgo de que se produzca una dehiscencia de sutura o una hemorragia intraocular en el postoperatorio inmediato. Los nios operados de estrabismo, en quienes las nuseas son ms frecuentes, tienen un riesgo menor de complicaciones oculares debidas al esfuerzo del vmito. Se aconseja el empleo profilctico de frmacos como por ejemplo el droperidol (80mc/kg), aunque deben tenerse en cuenta las posibles complicaciones derivadas de su uso. 8.2- Anestesia tpica La anestesia tpica se utilizaba exclusivamente para pequeas intervenciones quirrgicas sobre crnea o conjuntiva, como la extirpacin de un pterigium, la extraccin de cuerpos extraos situados sobre la superficie corneoconjuntival, y para posibilitar ciertas maniobras exploratorias. Sin embargo cada vez ms oftalmlogos utilizan esta anestesia para otras operaciones. Por otra parte, este tipo de operaciones se pueden llevar a cabo en menos de 15 minutos, lo que hace que el paciente soporte toda la intervencin con facilidad. Frmacos anestsicos tpicos Los ms utilizados son oxibuprocana, la tetracana y proparacana. Su actividad anestsica se inicia en menos de 30 segundos, permaneciendo su efecto durante unos 20 minutos. Mecanismo de accin Provocan un bloqueo no despolarizante reversible impidiendo el acceso del sodio al axn. Aunque tienen una toxicidad mnima sobre la superficie, cuando se administran en grandes cantidades su absorcin puede causar reacciones sistmicas.

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Reaciones Adversas La principal reaccin adversa de estos frmacos es que resultan txicos sobre el epitelio corneal, retrasando la curacin de las abrasiones corneales superficiales si se emplean en exceso. La tetracana es ligeramente ms txica que la proparacana. En la anestesia tpica, es necesaria una buena colaboracin por parte del paciente, que slo puede conseguirse si aquel se encuentra relajado y sin ansiedad. No es conveniente que se duerma, ya que puede despertarse desorientado y realizar movimientos bruscos que pongan en peligro el xito de la intervencin. Por otra parte, el frmaco ha de carecer de reacciones adversas importantes y su efecto debe desaparecer pronto para permitir el alta hospitalaria del paciente poco tiempo despus del fin de la intervencin. Cicloplejia En la autorefractometra con cicloplejico se utilizan los anestsicos tpicos, siendo ms utilizada la proparacana. En el ojo la anestesia comienza a los 30 segundos y se prolonga durante 15 minutos.

Fig. N 10 Mecanismo de accin Los anestsicos locales bloquean tanto la iniciacin como la conduccin de los impulsos nerviosos al disminuir la permeabilidad de la membrana neuronal a los iones sodio, estabilizndola de esta manera reversiblemente. Toxina botulnica Para utilizar la toxina botulnica se debe anestesiar al paciente. En los nios se utiliza anestesia general y en los adultos se utiliza anestesia tpica, ya que en esta ltima se necesita la cooperacin del paciente. El lmite de edad a partir del cual se pasa de anestesia general a anestesia tpica suele ser a partir de los 9-10 aos. La anestesia general que se utiliza es de corta duracin. Antes se empleaba la Ketamina, pero daba alucinaciones, por lo que actualmente se utiliza protxido de nitrgeno.

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Mecanismo de accin del protxido de nitrgeno: Es depresor del sistema nervioso central con un efecto dosis-dependiente. Debido a su escaso poder anestsico debe ser administrado por va intravenosa o en asociacin con otros anestsicos voltiles. En la anestesia tpica se utiliza una gota de tetracana y una de lidocana al 2%. Las que actan bloqueando a los canales de sodio, evitando la despolarizacin de la membrana. Como la inyeccin de la toxina botulnica es un procedimiento quirrgico, puede tener complicaciones, por lo que es importante que el paciente tenga la informacin precisa y firme el consentimiento informado, que son los pro y los contra del tratamiento, as el paciente estar consciente de la tcnica que se utilizar y las fases evolutivas por la que tiene que pasar despus de la inyeccin.

Fig. N11

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Conclusin y Discusin
A travs de este trabajo pudimos percatarnos de que el Estrabismo provoca alteraciones sensoriales que se deben solucionar antes de poder tratar cualquier desviacin. Al poder iniciar el tratamiento nos dimos cuenta que no est solo en la habilidad del tcnologo, sino que podemos apoyarnos en frmacos, tanto al realizar un examen como al tratar la desviacin. Adems nos dimos cuenta de que los tipos de frmacos utilizados en el Estrabismo no son numerosos, pero hay variedad suficiente para poder elegir el frmaco ideal en el tratamiento y/o exmenes requiridos segn las alteraciones que presente el paciente. Es importante conocer los mecanismos de accin, las reacciones adversas y las contraindicaciones de los frmacos utilizados en esta rea, ya que nos permite seleccionar cada frmaco segn las condiciones clnicas del paciente para as obtener los mejores resultados y con el mnimo de molestias para el paciente. Tambin debemos tener en cuenta que el resultado de los tratamientos es multifactorial, pero principalmente depende de la magnitud y tipo de desviacin que presente el paciente, adems de su edad y debemos saber que no siempre se obtienen los resultados esperados, ya que existe la posibilidad de que el paciente quede con un ngulo residual que no puede ser corregido o simplemente el tratamiento no tuvo efecto.

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Bibliografa 1. Prieto J. Estrabismo (2005) Argentina: ediciones cientficas Argentina


2. Oftalmologia Pediatrica Rosaralis Santiesteban Freixa: Editorial Ciencias Mdicas, 2010

Otros enlaces: 1. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple2/pdf/09anes .pdf


2. http://www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/pdf_formulario/cap21rt.pd f 3. https://cv2.sim.ucm.es/moodle/file.php/11828/6_MANEJO_DE_LA_REFRACCI ON_OCULAR_%28NO_SE_EXPONDRA.pdf 4. http://www.biblioteca.org.ar/libros/8868.pdf 5. http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Ambliopia%282%2 9.pdf 6. http://www.medigraphic.com/pdfs/revbio/bio-2000/bio001f.pdf 7. http://www.oftalmo.com/estrabologia/rev-00/00-05.htm 8. http://www.ohiolionseyeresearch.com/l-dopa_and_amblyopia.htm 9. www.doctorperea.es/pdfs/capitulo15.pdf

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