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  • ISSI-FOR-HSE-008 Reporte e Investigación de Accidente de Trabajo

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    ISSI-FOR-HSE-008 Reporte e Investigación de Accidente de Trabajo

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    de 3

    PROCESO: FECHA: 10-10-17

    GESTION INTEGRAL CÓDIGO: ISSI-FOR-HSE-008


    FORMATO: VERSIÓN: 1
    “REPORTE E INVESTIGACIÒN DE
    INCIDENTES / ACCIDENTES DE TRABAJO” PÁGINA 1 de 3

    Fecha del Hora del Sitio del Reporte


    Incidente Incidente incidente No:
    Accidente Incidente
    Datos personales
    Nombres Cedula Fecha de nacimiento
    Apellidos Cargo Dirección
    Antigüedad en la
    Teléfono Jefe Inmediato
    Empresa
    Clasificación del Accidente (Coloque X Según corresponda)
    Lesión Mayor / Significativa Enfermedad Ocupacional Lesión incapacitante
    Caso trabajo restringido Caso tratamiento médico Caso de primeros auxilios
    Incidente vehicular Incidente Ambiental
    Acto inseguro / Condición
    Daño a la Propiedad Fatalidad
    riesgosa
    Número de días ausente del Número de días de trabajo
    Otro Cual:
    trabajo restringido
    Descripción del Accidente (Incluye parte del cuerpo afectado, cómo sucedió, etc.)

    Parte del Cuerpo Afectada


    Tobillo / pierna Brazos Espalda /columna

    Pecho Oídos Ojos

    Pies Mano / dedos Cabeza /cuello

    Cadera Pulmón Pelvis

    Hombro Torso Otro Cual:

    Naturaleza de la lesión
    Amputación Inflamación / magulladura Quemaduras

    Aplastamiento Cortadura / Laceración Enfermedad / infección

    Dislocación Cuerpo extraño Fractura

    Ingestión Pérdida de conciencia Pérdida auditiva

    Pérdida de sentido Respiración Choque eléctrico

    Torcedura Desgarre / lesión muscular Otro Cual:

    Potencial de Alto Medio Bajo


    Ocurrencia
    PROCESO: FECHA: 10-10-17
    GESTION INTEGRAL CÓDIGO: ISSI-FOR-HSE-008
    FORMATO: VERSIÓN: 1
    “REPORTE E INVESTIGACIÒN DE
    INCIDENTES / ACCIDENTES DE TRABAJO” PÁGINA 2 de 3

    Tipo de Accidente
    Transporte aéreo Caída desde alturas. Operación de grúas

    Electricidad Operación de vehículos Objetos que caen / vuelan

    Incendio / Explosión Acto o condición inseguro Uso de maquinaria

    Pérdida de contención Manejo Manual de carga Izaje mecánico de cargas.

    Transporte terrestre Radiación Transporte marítimo

    Deslizar, tropezar o caer Sustancias peligrosas (Químicos) Contaminación / Impacto ambiental

    Estructural Otro Cual:

    Actividad que se realizaba


    Trabajo en alturas Corte y soldadura Uso de herramientas manuales

    Uso de equipo y herramientas


    Armado de hierro Izaje Manual de cargas
    eléctricas portátiles.

    Carpintería pintura Desplazamientos

    Limpieza manual de
    Movimiento de equipo Conducir
    estructuras metálicas
    Levante de estructuras en
    Trabajos con pulidoras Inspecciones
    concreto
    Operación de maquinaria Movimiento de equipo Manipulación manual de cargas

    Otro Cual:

    Causa inmediata
    Equipo & Herramientas Exposición a sustancias
    Exposición al ruido
    defectuosas. peligrosas
    Fallas al usar /atender señales o Falla al vestir elementos de
    Falla en comunicaciones
    mecanismos de seguridad protección personal (EPP)
    Falla al seguir procedimientos Manejo manual de cargas
    Fatiga / Enfermedad
    o guías. inadecuado.

    Operación inadecuada. Iluminación inadecuada Protección personal inadecuada.

    Inadecuada protección Señalización y mecanismos de


    No uso de herramientas /equipos
    respiratoria seguridad inadecuados.
    Limpieza deficiente Ambiente de trabajo (Entorno) Otro Cual:

    Causa raíz
    No hay motivación o es Inadecuada apreciación de la
    No hacer caso a instrucciones
    inadecuada. situación o del riesgo.

    Inadecuada aptitud o habilidad Diseño /ingeniería inadecuados Instrucciones inadecuadas

    Mantenimiento /inspección Planeación. /organización


    Procedimientos inadecuados
    inadecuado inadecuada
    Habilidad / conocimiento Equipo y herramientas
    Supervisión inadecuada
    inadecuado inadecuados

    Entrenamiento inadecuado Stress Otro Cual:


    PROCESO: FECHA: 10-10-17
    GESTION INTEGRAL CÓDIGO: ISSI-FOR-HSE-008
    FORMATO: VERSIÓN: 1
    “REPORTE E INVESTIGACIÒN DE
    INCIDENTES / ACCIDENTES DE TRABAJO” PÁGINA 3 de 3

    Acciones correctivas /preventivas / recomendaciones)


    Fecha de
    Responsable Estado
    cumplimiento

    REPORTE REALZADO POR:

    NOMBRE CARGO FIRMA

    INVESTIGADO POR:

    NOMBRE CARGO FIRMA

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