Proc.

172 SOLICITUD CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA

SOLICITO: AUTORIZACION SANITARIA PARA

Exhumación y traslado de restos humanos ( )
Exhumación, traslado y cremación de restos humanos ( )

Señor Direcctor Ejecutivo de Salud Ambiental de la Dirección de Redes Integradas de Salud Lima
Norte

Yo: …………………………………………………………………….………………………………………………………identificado con

DNI, carnet de extranjería, pasaporte Nº………….…………….……….… domiciliado en
……………………………………..………………………………………..…… del Distrito……………………….………….Provincia
de.………………………………………Departamento de…………………………...…… Ante usted me presento y digo:
Que, al amparo de lo establecido en la Ley Nº 26298, Ley de Cementerios y Servicios Funerarios y su
Reglamento, aprobado mediante D.S. Nº 003-94-SA, y en cumplimiento al articulo 26-A de la Ley
N°30868, Ley que modifica la Ley N° 26298, Ley de Cementerios y Servicios funerarios, publicado en el
diario oficial El Peruano, con fecha 10 de Noviembre del 2018, solicito a su despacho ordene a quien
corresponda se emita la Autorización Sanitaria para la exhumación y traslado de los restos humanos ( )
/exhumación, traslado y cremación de los restos humanos( ),de quien en vida fue/ra
Don/ña…….......………………………………………………………………………………………………………….fallecido/a el día
……….…de……………….………..del …………..……. Los restos humanos serán trasladados (cremados) a/en
…………………………………………………………………….………….……………………………………………………………….

A estos efectos, DECLARO BAJO JURAMENTO haber cumplido con los requisitos establecidos en los
Literales a), b) y c) del articulo 26-A de la Ley 30868, ser bisabuelo/a ), abuelo/a ( ), padre/madre ( ),
hijo/a ( ), nieto/a ( ), Bisnieto/a ( ), Hermano/a, tutor/a ( ) o representante legal ( ) esposo/a ( ) del
fallecido(a), conforme a la prelación establecida en el Artículo 236º del Código Civil y haber cumplido
con todos los requisitos establecidos en el TUPA; asimismo, dejo constancia que asumo cualquier tipo
de responsabilidad de índole administrativo o judicial que pudiera ocasionar el procedimiento
solicitado.

POR LO EXPUESTO: Solicito acceda mi pedidio por ser de justicia

Rimac,……………..de………..………………del….….
____________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE
N° DNI:………………………….….…

N° Teléfono:……………………….

*Solicito me notifiquen al término del proceso, por la Resolución al N° de teléfono _____________ y correo
electrónico ____________________________

Av. Los Próceres No. 1051- 2do. Piso,

C.S. Caqueta – Distrito de Rimac
www.dirislimanorte.gob.pe Lima . Perú.
Telf: 2195050 Anexos 219-247-249