ENZIMAS DE VALOR TERAPÉUTICO 355

HSA se usa terapéuticamente como una solución acuosa; está disponible en forma concentrada (15-25% de proteína) o como
solución isotónica (4-5% de proteína). En ambos casos, más del 95 por ciento de la proteína presente es albúmina. Puede prepararse
mediante fraccionamiento a partir de suero o plasma normal, o purificarse a partir de placentas. El material de origen se debe analizar
primero para detectar la presencia de patógenos indicadores. Después de la purificación, se agrega un estabilizador adecuado (a
menudo caprilato de sodio), pero sin conservante. Luego, la solución se esteriliza por filtración y se llena asépticamente en recipientes
estériles finales. La relativa estabilidad térmica de HSA permite una medida de tratamiento térmico posterior, lo que reduce aún más el
riesgo de transmisión accidental de patógenos viables (particularmente virus). Este tratamiento normalmente implica calentar el
producto a 60 C durante 10 h. Luego, normalmente se incuba a 30-32 C durante 14 días más y posteriormente se examina para
detectar cualquier signo de crecimiento microbiano.

La HSA se utiliza como expansor de plasma en el tratamiento de hemorragias, shock, quemaduras y edemas, además de administrarse a
algunos pacientes después de la cirugía. Para los adultos, se usa una infusión inicial que contiene al menos 25 g de albúmina. La demanda
mundial anual de HSA supera las 300 t, lo que representa un valor de mercado del orden de mil millones de dólares.

A pesar de la selección de la materia prima y del tratamiento térmico del producto final, la HSA derivada de sangre nativa a
veces (aunque rara vez) alberga patógenos. La tecnología de ADNr proporciona una forma de superar tales preocupaciones, y
el gen y el ADNc de HSA se han expresado en una amplia variedad de sistemas microbianos, incluidos E. coli, Bacillus subtilis,
S. cerevisiae, Pichia pastoris
y Aspergillus niger. ( Su falta de glicosilación hace posible la producción de HSA nativa en sistemas procarióticos y eucarióticos). Sin
embargo, el tamaño relativamente grande de HSA, así como la presencia de tantos enlaces disulfuro, pueden complicar la producción
recombinante de altos niveles de productos correctamente plegados en algunos sistemas de producción. . Sin embargo, el principal escollo al
reemplazar la HSA nativa por una versión recombinante es económico. A diferencia de la mayoría de los biofarmacéuticos, la HSA se puede
producir en grandes cantidades y de forma económica mediante la extracción directa de su fuente nativa. La HSA nativa se vende
actualmente a entre 2 y 3 dólares el gramo. Aunque se puede garantizar que está libre de patógenos de la sangre, los productos HSA
recombinantes tendrán dificultades para competir con este precio.

12.5 Enzimas de valor terapéutico

Las enzimas se utilizan para diversos fines terapéuticos, los más importantes de los cuales se enumeran en la tabla 12.8. Ya se han
analizado en detalle varios ejemplos específicos en este capítulo, incluidos el tPA, la uroquinasa y el factor IXa. Las enzimas
terapéuticas adicionales ahora se convierten en el foco del resto del capítulo. Aunque un número limitado de enzimas que degradan
polímeros (utilizadas como ayudas digestivas) se administran por vía oral, la mayoría de las enzimas se administran por vía
intravenosa.

12.5.1 Asparaginasa

La asparaginasa es una enzima capaz de catalizar la hidrólisis de L- asparagina, produciendo ácido aspártico y amoníaco (Figura
12.14). A finales de la década de 1970, los investigadores ilustraron que el suero transferido de conejillos de indias sanos a ratones
que padecían leucemia contenía algún agente capaz de inhibir la proliferación de las células leucémicas. Una búsqueda reveló que
el agente era asparaginasa.
356 PRODUCTOS SANGUÍNEOS RECOMBINANTES CH12 Y ENZIMAS TERAPÉUTICAS

Cuadro 12.8 Enzimas utilizadas terapéuticamente

Enzima Solicitud

Activador de plasminógeno tisular Agente trombolítico

Uroquinasa Agente trombolítico
Ancrod Anticoagulante
Factor IXa Hemofilia B
Asparaginasa Agente contra el cáncer

Nucleasa (DNasa) Fibrosis quística

Glucocerebrosidasa La enfermedad de Gaucher

α- Galactosidasa Enfermedad de Fabry

Urato oxidasa Hiperuricemia

Laronidasa Mucopolisacaridosis
Superóxido dismutasa (SOD) Toxicidad por oxígeno

Ácido α- glucosidasa Enfermedad de Pompe

α- L- Iduronidasa Mucopolisacaridosis I (MPS I)

NORTE- Acetilgalactosamina-4-sulfactasa Mucopolisacaridosis IV
Tripsina / papaína / colagenasa Agentes desbridantes / antiinflamatorios
Lactasa / pepsina / papaína / pancrelipasa Ayudas digestivas

La mayoría de las células de mamíferos sanas (no transformadas) son capaces de sintetizar directamente asparagina a partir de
glutamina (Figura 12.14). Por lo tanto, la asparagina generalmente se clasifica como un aminoácido no esencial (es decir, no la
necesitamos como componente esencial de nuestra dieta). Sin embargo, muchas células transformadas pierden la capacidad de
sintetizar asparagina por sí mismas. Para estos, la asparagina se convierte en un aminoácido esencial. En el caso de los ratones
leucémicos, la asparaginasa de cobayas privó a las células transformadas de este aminoácido hidrolizando la asparagina plasmática.
Este enfoque se ha aplicado con éxito para tratar algunas formas de leucemia humana. Por ejemplo, el PEG– L-

La asparaginasa mencionada anteriormente fue aprobada para el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda infantil
refractaria.
Generalmente, la concentración plasmática de asparagina es bastante baja (~ 40 µ mol l 1). Por lo tanto, la terapia

Las asparaginasas útiles en la industria deben mostrar una alta afinidad por el sustrato (es decir, baja K metro valores). Asparaginasa
de E. coli y Erwinia, así como de Pseudomonas y Acinetobacter, ha sido
estudiado en mayor detalle. Ha demostrado ser eficaz para inhibir el crecimiento de diversas leucemias y otras líneas celulares
transformadas. A menudo se prefieren las enzimas acopladas a PEG, ya que muestran una vida media plasmática prolongada.

Aunque la terapia con asparaginasa ha demostrado ser eficaz, se han asociado varios efectos secundarios con el
inicio de la terapia. Estos han incluido náuseas, vómitos y diarrea intensos, así como función hepática y renal
comprometida. Los efectos secundarios probablemente se deban a una deficiencia transitoria de asparaginasa en varios
tejidos. En circunstancias normales, los niveles de asparagina en plasma derivados de la dieta son suficientes para
satisfacer las demandas normales de los tejidos, y la vía biosintética de la asparagina celular permanece reprimida. Los
niveles reducidos de asparagina en plasma dan como resultado la inducción de la síntesis celular de asparagina. La
administración de asparaginasa en dosis altas reducirá inmediatamente los niveles plasmáticos de asparagina. Sin
embargo, el inicio subsiguiente de la síntesis de asparagina celular puede no ocurrir durante varias horas. Así,
 ENZIMAS DE VALOR TERAPÉUTICO 357

ARRULLO-
ARRULLO-

NH +3 C H
NH +3 C H

CH 2 Asparaginasa CH 2

C
ARRULLO-
H2 O NH +4
H 2 norte O

Asparagina (un) Ácido aspártico

ARRULLO- ARRULLO- ARRULLO- ARRULLO-

NH +3 C H NH +3 C H Glutamina NH +3 C H NH +3 C H
amidotransferasa
CH 2 + (CH 2) 2 CH 2 + (CH 2) 2

C ATP H 2 O AMPERIO
ARRULLO- C ARRULLO-
+ PPi
H 2 norte O H 2 norte O

Ácido aspártico Glutamina Asparagina Ácido glutamico

(segundo)

Figura 12.14 ( a) Reacción hidrolítica catalizada por L- asparaginasa. (b) Reacción por la cual la asparagina se sintetiza en la mayoría de las células de
mamíferos.

12.5.2 DNasa

Las preparaciones de ADNasa recombinante se han utilizado en el tratamiento de la fibrosis quística desde finales de 1993. Este
trastorno genético es común, particularmente en grupos étnicos de origen del norte de Europa, donde la frecuencia de aparición
puede llegar a 1 de cada 2500 nacidos vivos. También se ha registrado una incidencia superior a la media en el sur de Europa,
así como en algunas poblaciones judías y afroamericanas.

Varios síntomas clínicos caracterizan a la fibrosis quística. Entre ellos, predomina la presencia de un exceso de cloruro de sodio en el
sudor del paciente con fibrosis quística. De hecho, la medición de los niveles de cloruro en el sudor sigue siendo el principal indicador de
diagnóstico de esta enfermedad. Otra característica es la producción de un moco extremadamente viscoso, parecido a una crema, en varias
glándulas / órganos del cuerpo que compromete gravemente su función. Particularmente afectados son:

• Los pulmones, en los que el moco compromete la función respiratoria.

• El páncreas, en el que la mucosidad bloquea sus conductos en el 85% de los pacientes con fibrosis quística, lo que provoca insuficiencia
pancreática. Esto se caracteriza principalmente por la secreción de niveles muy reducidos de enzimas digestivas en el intestino delgado.

• El aparato reproductor, en el que los cambios pueden hacer que los machos, en particular, sean subfértiles o infértiles.
358 PRODUCTOS SANGUÍNEOS RECOMBINANTES CH12 Y ENZIMAS TERAPÉUTICAS

• El hígado, en el que los conductos biliares pueden obstruirse.

• El intestino delgado, que puede obstruirse por moco mezclado con digesta.

Estas características clínicas están dominadas por las asociadas con el tracto respiratorio. Los cambios fisiológicos inducidos en
el pulmón de los que padecen fibrosis quística hacen que este tejido sea susceptible a infecciones microbianas frecuentes y
recurrentes, particularmente por Pseudomonas especies. La presencia de microorganismos en el pulmón atrae elementos inmunes,
particularmente neutrófilos fagocíticos. Estos comienzan a ingerir los microorganismos y se liberan grandes cantidades de ADN de
los microbios y neutrófilos dañados en el sitio de la infección. El ADN de alta masa molecular es en sí mismo extremadamente
viscoso y aumenta sustancialmente la viscosidad del moco respiratorio.

La base genética de esta enfermedad fue subrayada por el hallazgo de un supuesto gen de la fibrosis quística en 1989. Las
mutaciones específicas en este gen, que reside en el cromosoma 7 humano, se relacionaron con el desarrollo de la fibrosis quística, y el
gen se expresa en gran parte por las células. Presente en glándulas sudoríparas, pulmón, páncreas, intestino y tracto reproductivo.

Aproximadamente el 70 por ciento de todos los pacientes con fibrosis quística exhiben una deleción específica de tres pares de bases en el
gen, que da como resultado la pérdida de un solo aminoácido (fenilalanina 508) de su producto polipeptídico final. Otros pacientes con fibrosis
quística presentan otras mutaciones en el mismo gen.
El producto génico se denomina regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quística (CFTR) y codifica un canal de iones
cloruro. También puede llevar a cabo funciones adicionales (aún no determinadas).
Aunque los enfoques terapéuticos basados en la terapia génica (capítulo 14) pueden curar algún día la fibrosis quística, la intervención
terapéutica actual se centra en aliviar los síntomas de la fibrosis quística, en particular los relacionados con la función respiratoria. La mejora de
la atención al paciente ha aumentado la esperanza de vida de los pacientes con fibrosis quística hasta bien entrados los 30 años. Los
principales elementos del tratamiento de la fibrosis quística incluyen:

• percusión en el pecho (golpes físicos en el pecho) para ayudar a desalojar la mucosidad del tracto respiratorio, haciendo que el paciente
sea más capaz de expulsarla;

• administración de antibióticos para controlar infecciones respiratorias y de otro tipo;

• reemplazo de enzimas pancreáticas;

• atención al estado nutricional.

La innovación relativamente reciente en el tratamiento de la fibrosis quística es el uso de DNasa para reducir la viscosidad del moco respiratorio.

Los científicos sabían desde la década de 1950 que las concentraciones de ADN libre en el pulmón de los pacientes con fibrosis quística eran

extremadamente altas (3-14 mg ml 1). Se dieron cuenta de que esto podría contribuir a la viscosidad del moco. Se llevaron a cabo experimentos

pioneros, que implicaron la inhalación de extractos de páncreas bovino enriquecidos con ADNasa, pero se cuestionó tanto la seguridad como la

eficacia del producto. La toxicidad observada probablemente se debió a la tripsina u otros contaminantes que dañaban el tejido pulmonar subyacente.

El sistema inmunológico del hospedador también probablemente neutralizaba gran parte de la ADNasa bovina.

El advenimiento de la ingeniería genética y las mejoras en la metodología cromatográfica facilitaron la producción de

preparaciones de ADNasa humana recombinante (rhDNasa) altamente purificadas. Inicial
in vitro Los estudios resultaron alentadores: la incubación de la enzima con esputo derivado de un quístico
 ENZIMAS DE VALOR TERAPÉUTICO 359

paciente con fibrosis resultó en una reducción significativa de la viscosidad del esputo. Los ensayos clínicos también demostraron que el
producto es seguro y eficaz, y Genentech recibió la autorización de comercialización del producto en diciembre de 1993, bajo el nombre
comercial Pulmozyme. El costo anual del tratamiento varía, pero a menudo se sitúa entre 10 000 y 15 000 dólares EE.UU.

Pulmozyme se produce en una línea celular CHO manipulada que alberga una secuencia de nucleótidos que codifica la ADNasa humana
nativa. Posteriormente al procesamiento aguas arriba, la proteína se purifica mediante filtración de flujo tangencial seguida de una
combinación de pasos cromatográficos. La glucoproteína purificada de 260 aminoácidos muestra una masa molecular de 37 kDa. Está
formulado como una solución acuosa a una concentración de 1.0 mg ml 1, con la adición de cloruro de calcio y cloruro de sodio como
excipientes. La solución, que no contiene conservantes, presenta un pH final de 6,3. Se administra directamente en los pulmones mediante la
inhalación de una niebla de aerosol generada por un sistema nebulizador a base de aire comprimido.

12.5.3 Glucocerebrosidasa

Las preparaciones de glucocerebrosidasa se administran para aliviar los síntomas de la enfermedad de Gaucher, que afecta a unas 5000
personas en todo el mundo. Se trata de una enfermedad de almacenamiento lisosómico que afecta al metabolismo de los lípidos,
concretamente a la degradación de los glucocerebrósidos. Los glucocerebrósidos son una clase específica de lípidos, que consta de una
molécula de esfingosina, un ácido graso y una molécula de glucosa (Figura 12.15). Se encuentran en muchos tejidos corporales,
particularmente en el cerebro y otros tejidos neurales, en los que a menudo se asocian con la vaina de mielina de los nervios. Sin embargo,
los glucocerebrósidos no son componentes estructurales abundantes de las membranas, pero se forman principalmente como
intermediarios en la síntesis y degradación de glucoesfingolípidos más complejos. Su degradación es realizada por enzimas lisosomales
específicas, particularmente en células del sistema reticuloendotelial (i. mi. fagocitos, que se extienden por todo el cuerpo y que funcionan
como (a) una defensa contra la infección microbiana y (b) la eliminación de las células sanguíneas desgastadas del plasma; estos fagocitos
son particularmente frecuentes en el bazo, la médula ósea y el hígado).

La enfermedad de Gaucher es un error innato del metabolismo caracterizado por la falta de la enzima glucocerebrosidasa, con
la consiguiente acumulación de glucocerebrósidos, particularmente en macrófagos de base tisular. Los sistemas clínicos incluyen
agrandamiento y función comprometida de estos tejidos que contienen macrófagos, particularmente el hígado y el bazo, así como
daño a huesos largos y, a veces, retraso mental. Se ha demostrado que la administración de glucocerebrosidasa exógena como
terapia de reemplazo enzimático reduce los principales síntomas de esta enfermedad. La enzima se administra normalmente
mediante infusión iv lenta (durante un período de 2 h) una vez cada 2 semanas.

CH 2 OH
O
CH 3 (CH 2) 12 CH CH CH CH CH 2 O

OH NUEVA HAMPSHIRE HO
OH

C
OH
O
R

Figura 12.15 Estructura generalizada de un glucocerebrósido

360 PRODUCTOS SANGUÍNEOS RECOMBINANTES CH12 Y ENZIMAS TERAPÉUTICAS

Genzyme Corporation obtuvo la autorización de comercialización en 1991 para una preparación de glucocerebrosidasa que se
utilizaría para el tratamiento de la enfermedad de Gaucher. Este producto Genzyme (nombre comercial Ceredase) se extrajo de
placentas (placentas) obtenidas de las salas de maternidad. La enzima muestra una masa molecular de 65 kDa y cuatro de sus cinco
sitios potenciales de glicosilación están glicosilados. Se había estimado que un suministro de enzima para un año para un paciente
promedio requería la extracción de 27 000 placentas, lo que hacía que el tratamiento fuera extremadamente costoso. Luego, Genzyme
obtuvo la aprobación regulatoria para una versión recombinante de glucocerebrosidasa producida en células CHO. Este producto
(nombre comercial Cerezyme) ha estado en el mercado desde 1994, y se estima que el mercado mundial total de glucocerebrosidasa
está en la región de 200 millones de dólares.

Cerezyme se produce en una línea celular CHO que alberga el cDNA que codifica para humanos. β- glucocerebrosidasa. El
producto puri fi cado se presenta como un polvo liofilizado, que también contiene manitol, citrato de sodio, ácido cítrico y polisorbato
80 como excipientes. Exhibe una vida útil de 2 años cuando se almacena a 2-8 C.

Una parte integral del proceso de procesamiento posterior implica la modificación de los componentes oligosacáridos de la cerezima.
Las cadenas laterales de azúcar de la enzima nativa son complejas y, en su mayor parte, están cubiertas con un residuo terminal de ácido
siálico o galactosa. Los estudios en animales indican que más del 95 por ciento de la glucocerebrosidasa inyectada es eliminada de la
circulación por el hígado mediante la unión a las lectinas de la superficie de los hepatocitos. Como tal, la enzima intacta no está disponible
para la absorción por el tipo de célula afectada, es decir, los macrófagos tisulares. Estos macrófagos muestran altos niveles de receptores
de manosa de superficie. El tratamiento de la glucocerebrosidasa nativa con exoglucosidasas, al eliminar los residuos terminales de
azúcar, puede exponer los residuos de manosa presentes en sus cadenas laterales de azúcar, lo que da como resultado su unión y
absorción por los macrófagos. De este modo,

12.5.4 α- Galactosidasa, urato oxidasa y laronidasa

Recombinante α- La galactosidasa, la urato oxidasa y la laronidasa representan productos biofarmacéuticos adicionales aprobados recientemente para

uso médico general. α- La galactosidasa está aprobada para la terapia de reemplazo enzimático a largo plazo en pacientes con enfermedad de Fabry.

Como la enfermedad de Gaucher, la enfermedad de Fabry es una enfermedad genética del metabolismo de los lípidos. Las víctimas muestran poco o

ningún liposomal α- actividad galactosidasa-A. Esto da como resultado la acumulación progresiva de glucoesfingolípidos en varios tipos de células

corporales. Las manifestaciones clínicas resultantes son complejas y afectan el sistema nervioso, las células endoteliales vasculares y los órganos

principales. Aunque la afección es poco común (500 a 1000 pacientes en la UE), los pacientes que no reciben tratamiento suelen morir entre los 40 y

los 50 años.

Dos recombinantes α- Las galactosidasas están ahora en el mercado (Fabrazyme, producido por Genzyme y Replagal, producido
por TKT Europe). Fabrazyme se produce en una línea celular CHO de ingeniería, y el procesamiento posterior implica una
combinación de cinco pasos de purificación cromatográfica seguidos de concentración y diafiltración. Los excipientes añadidos
incluyen manitol y agentes tamponantes de fosfato de sodio, y el producto final se liofiliza después de llenarlo en viales de vidrio.
Replagal se produce en una línea celular humana continua y también se purifica mediante una combinación de cinco pasos de
purificación cromatográfica, aunque se comercializa como solución líquida.

Humano α- la galactosidasa es una glicoproteína homodimérica de 100 kDa. Cada monómero de 398 aminoácidos presenta una
masa molecular de 45,3 kDa (excluyendo el glicocomponente) y está glicosilado en tres posiciones (asparaginas 108, 161 y 184).
Después de la administración (generalmente cada dos semanas mediante una infusión de 40 minutos), la enzima es absorbida por
varios tipos de células corporales y dirigida a los lisosomas. Este proceso de absorción y entrega celular parece estar mediado por
manosa
 ENZIMAS DE VALOR TERAPÉUTICO 361

Residuos de 6-fosfato presentes en las cadenas laterales de oligosacáridos de la enzima. Los receptores de manosa-6-fosfato se
encuentran en las superficies de varios tipos de células, y también intracelularmente, asociados con el complejo de Golgi, que luego
dirige la enzima a los lisosomas.
La enzima urato oxidasa también ha encontrado una aplicación médica para el tratamiento de la hiperuricemia aguda (niveles
elevados de ácido úrico en plasma), asociada con varios tumores, particularmente durante su tratamiento con quimioterapia.

El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas en humanos, otros primates, aves y reptiles. Se
produce en el hígado por oxidación de xantina e hipoxantina (Figura 12.16),

Nucleótidos de purina
GMP / AMP

Ribosa

Pi

O O

norte norte
H H
norte
Xantina oxidasa norte

OH

norte norte
HO norte HO norte
H H

Ácido úrico
Xantina

(Excretado por muchos primates,

aves, reptiles e insectos)

Urate
oxidasa

O
O H
norte
NUEVA HAMPSHIRE 2
C
C
NUEVA HAMPSHIRE 2 NUEVA HAMPSHIRE 2 Alantoinasa
C O
O C
C
Urea norte H norte

H H

Alantoína
(Excretado por anfibios
y algo de pescado)

(Excretado por la mayoría de los mamíferos)

NH +4 (Excretado por marinos

invertebrados)
ion amonio

Figura 12.16 Resumen general del metabolismo de las purinas

362 PRODUCTOS SANGUÍNEOS RECOMBINANTES CH12 Y ENZIMAS TERAPÉUTICAS

y se excreta a través de los riñones. Debido a su solubilidad relativamente baja, un aumento en los niveles de ácido úrico en
suero a menudo desencadena la formación y precipitación de cristales de ácido úrico, lo que típicamente da como resultado
condiciones como gota o cálculos de urato en el tracto urinario. Las concentraciones séricas de ácido úrico significativamente
elevadas también pueden asociarse con cánceres que proliferan rápidamente o, en particular, con el inicio de la quimioterapia.
En el primer caso, el recambio celular rápido da como resultado un aumento de las tasas de catabolismo de ácidos nucleicos y,
por tanto, de producción de ácido úrico. En el último caso, la lisis celular inducida por quimioterapia da como resultado la
liberación de contenido intracelular, incluidas las purinas libres y los ácidos nucleicos que contienen purina, en el torrente
sanguíneo. El aumento del metabolismo de las purinas asociado desencadena hiperuricemia.

El metabolismo de las purinas en algunos mamíferos se caracteriza por una oxidación adicional del ácido úrico a alantoína por la
enzima urato oxidasa. La alantoína es significativamente más soluble en agua que el ácido úrico y también se excreta libremente por vía
renal.
La administración de urato oxidasa a seres humanos que padecen hiperuricemia da como resultado la reducción de los niveles séricos de
ácido úrico a través de su conversión en alantoína. Urato oxidasa purificada directamente

Recuadro 12.2

Estudio de caso de producto: Aldurazyme

Aldurazyme (nombre comercial, también conocido como laronidasa) es una versión recombinante de una variante polimórfica de la
enzima humana α- L- iduronidasa. Fue aprobado para uso médico general en los EE. UU. En 2003 y está indicado para el tratamiento
de pacientes con ciertas formas de la enfermedad hereditaria rara MPS I. La MPS I es causada por una deficiencia de un lisosomal α-
L- iduronidasa, que normalmente cataliza la hidrólisis de terminal α- L- residuos de ácido idurónico de los glicosaminoglicanos
dermatán sulfato y heparina sulfato. La deficiencia da como resultado la acumulación de glicosaminoglicanos en todo el cuerpo, lo
que causa una disfunción generalizada de células y tejidos.

La enzima glicosilada monomérica de 628 aminoácidos y 83 kDa que contiene seis cadenas laterales de oligosacáridos unidas a
N se produce en una línea celular CHO modificada. Después del cultivo celular, se purifica mediante una combinación de afinidad de
colorante, quelato metálico y cromatografía de interacción hidrófoba. El producto final se formula como un concentrado líquido que
contiene laronidasa, así como tampón de fosfato de sodio, cloruro de sodio y polisorbato 80. Se presenta en viales de un solo uso de
5 ml y generalmente se administra por infusión intravenosa (0,58 mg por kilogramo de peso corporal) durante 3 –4 h, una vez a la
semana. De manera fortuita, dos de las cadenas laterales de oligosacáridos de la enzima terminan en manosa-6-fosfato, lo que
facilita la captación celular del producto a través del receptor de superficie celular de manosa-6-fosfato.

La evaluación clínica implicó la administración a 45 pacientes con MPS I en un ensayo clínico aleatorizado, controlado con
placebo. Los resultados primarios de eficacia evaluados fueron la capacidad vital forzada y la distancia recorrida en 6 minutos, ambos
estadísticamente más altos en relación con el placebo después de 26 semanas de tratamiento. La reacción adversa más grave
observada fue la de una reacción anafiláctica grave en un paciente. Los efectos adversos más comunes notificados fueron infección
del tracto respiratorio, erupción cutánea y reacciones en el lugar de la inyección. El producto es fabricado por BioMarin Inc. y
distribuido por Genzyme Corporation.
 ENZIMAS DE VALOR TERAPÉUTICO 363

de cultivos del hongo Aspergillus fl avus se ha utilizado para tratar esta afección durante varios años. Más recientemente, una forma
recombinante de la enzima fúngica (nombre comercial Fasturtec) ha obtenido la aprobación regulatoria en la UE. Producido en una
cepa de ingeniería de S. cerevisiae, la enzima es un tetrámero compuesto por cuatro subunidades polipeptídicas idénticas. Cada
subunidad contiene 301 aminoácidos, muestra una masa molecular de 34 kDa y está acetilada N-terminal.

La laronidasa es una enzima recombinante adicional ahora aprobada para uso médico general. El producto, utilizado para tratar
la mucopolisacaridosis, se describe en el cuadro 12.2.

12.5.5 Superóxido dismutasa

En circunstancias normales en el metabolismo aeróbico, el oxígeno se reduce en cuatro electrones, formando

H 2 O. Aunque esto ocurre normalmente sin incidentes, la reducción incompleta resultará en la generación de radicales de
oxígeno y otras especies reactivas. Estos son: el radical superóxido O 2, hidrógeno
peróxido (H 2 O 2) y el radical hidroxilo (OH). Los radicales superóxido e hidroxilo son particularmente reactivos y pueden atacar
componentes de la membrana, ácidos nucleicos y otros macromolitos celulares.
ecules, que conducen a su destrucción / modi fi cación. Se cree que los
2 radicales O y OH, por ejemplo, se encuentran entre las

sustancias más mutagénicas generadas por radiación ionizante.

Los organismos que utilizan oxígeno generalmente han desarrollado sistemas específicos mediados por enzimas que sirven para
proteger a la célula de tales especies reactivas. Estas enzimas incluyen SOD y catalasa o glutatión peroxidasa (GSH-px), que
catalizan las siguientes reacciones:

O •2 O •2 2H • CÉSPED••→H 2 O 2 O2

• •
atala se o r GSH - px
HO2 2 H 2 O 2• C • • •→ 2H 2 OO 2

En general, todos los organismos aeróbicos albergan estos sistemas de defensa contra el oxígeno. Se han identificado al menos tres tipos de
SOD: una dismutasa eucariota citosólica, generalmente un dímero de 31 kDa, que contiene tanto cobre como zinc; una forma mitocondrial de 75
kDa y una forma bacteriana de 40 kDa, cada una de las cuales contiene dos átomos de manganeso. También hay una forma que contiene hierro
que se encuentra en algunas bacterias, algas verdiazules y muchas plantas. Los iones metálicos juegan un papel directo en la conversión
catalítica, actuando como aceptores / donantes transitorios de electrones.

En humanos, aumento de la generación de O 2 y / o niveles reducidos de SOD han sido implicados en una amplia gama de
condiciones patológicas, incluyendo envejecimiento, asma, crecimiento tumoral acelerado,
enfermedades degenerativas y necrosis tisular inflamatoria. Además, la administración de SOD
Se ha descubierto que reduce el daño tisular debido a la irradiación u otras condiciones que generan O 2.
Mayor producción de SOD en Drosophila melanogaster conduce a una mayor tolerancia al oxígeno y,
curiosamente, mayor esperanza de vida.

La SOD aislada de hígado o eritrocitos bovinos se ha utilizado médicamente como agente antiinflamatorio. La SOD humana
también se ha expresado en varios sistemas recombinantes y actualmente se está evaluando para evaluar su capacidad para prevenir
el daño tisular inducido por la exposición a sangre excesivamente rica en oxígeno.
364 PRODUCTOS SANGUÍNEOS RECOMBINANTES CH12 Y ENZIMAS TERAPÉUTICAS

12.5.6 Agentes desbridantes

El desbridamiento se refiere al proceso de limpieza de una herida mediante la eliminación de material extraño y tejido muerto. La limpieza de la

herida facilita la cicatrización rápida y minimiza el riesgo de infección debido a la presencia de bacterias en la superficie de la herida. La formación de

un coágulo, seguido de una costra, en la superficie de una herida puede atrapar bacterias, que luego se multiplican (generalmente evidenciado por la

producción de pus), retrasando el proceso de curación. Aunque el desbridamiento puede realizarse por medios físicos (por ejemplo, cortando tejido

muerto, lavando / limpiando la herida), las enzimas proteolíticas también se utilizan a menudo para facilitar este proceso.

El valor de las proteasas en la limpieza de heridas de tejidos se ha apreciado durante varios cientos de años. En ocasiones, las
heridas se limpiaban en el pasado mediante la aplicación de saliva de gusanos que contenía proteasa. Hoy en día, esto se consigue
normalmente de forma más aceptable mediante la aplicación tópica de la enzima a la superficie de la herida. En algunos casos, la
enzima se formula en una crema de base acuosa y en otros se impregna en vendajes especiales. A este respecto, se han utilizado
tripsina, papaína, colagenasa y diversas enzimas microbianas.

La tripsina es una enzima proteolítica de 24 kDa sintetizada por el páncreas de los mamíferos en una forma de zimógeno
inactivo: tripsinógeno. Tras su liberación al intestino delgado, una enteropeptidasa la convierte proteolíticamente en tripsina. La
tripsina activa juega un papel digestivo, hidrolizando enlaces peptídicos en los que el grupo carboxilo ha sido aportado por una
arginina o lisina. La tripsina utilizada con fines médicos se obtiene generalmente mediante la activación enzimática del
tripsinógeno, extraído del tejido pancreático de animales de matadero.

La papaína es una cisteína proteasa aislada del látex de la fruta inmadura y las hojas de la planta.
Carica papaya. Consiste en un único polipéptido de 23,4 kDa y 212 aminoácidos, y la enzima purificada exhibe una amplia actividad
proteolítica. Aunque se puede usar como agente desbridante, también se usa para una variedad de otros procesos industriales, incluido el
ablandamiento de la carne y para la clarificación de bebidas.
La colagenasa es una proteasa que puede utilizar colágeno como sustrato. Aunque puede producirse mediante cultivo de células
animales, ciertos microorganismos también producen esta enzima, sobre todo ciertas especies de Clostridios ( la capacidad de estos
patógenos para producir colagenasa facilita su rápida diseminación por todo el cuerpo). La colagenasa utilizada terapéuticamente se
obtiene generalmente a partir de sobrenadantes de fermentación celular de Clostridium histolyticum. Tales preparaciones se aplican
tópicamente para promover el desbridamiento de heridas, úlceras cutáneas y quemaduras.

La quimotripsina también se ha utilizado para promover el desbridamiento, así como la reducción de la inflamación de los tejidos
blandos. También se usa en algunos procedimientos oftálmicos, particularmente para facilitar la extracción de cataratas. Se prepara
mediante la activación de su zimógeno, el quimotripsinógeno, que se extrae del tejido pancreático bovino.

Otra preparación proteolítica más utilizada para el desbridamiento de heridas y úlceras cutáneas consiste en enzimas proteolíticas
derivadas de B. subtilis. La preparación muestra una amplia actividad proteolítica y generalmente se aplica varias veces al día en la
superficie de la herida.

12.5.7 Ayudas digestivas

Se pueden utilizar varias enzimas como ayudas digestivas (cuadro 12.9). En algunos casos, se utiliza una sola actividad enzimática,
mientras que otras preparaciones contienen múltiples actividades enzimáticas. Estas preparaciones de enzimas pueden usarse para
complementar la actividad digestiva normal o para conferir a un individuo una nueva capacidad digestiva.
 ENZIMAS DE VALOR TERAPÉUTICO 365

Cuadro 12.9 Enzimas que se utilizan como ayudas digestivas.

Enzima Solicitud

α- Amilasa Ayuda en la digestión del almidón.

Celulasa Favorece la digestión parcial de la celulosa Favorece la

α- Galactosidasa degradación de los factores de flatulencia Contrarresta la

Lactasa intolerancia a la lactosa

Papaína Pepsina Bromelina Degradación mejorada de proteínas dietéticas

Pancreatina Mayor degradación de carbohidratos, grasas y proteínas de la dieta

El uso de enzimas como ayudas digestivas solo se aplica en circunstancias médicas específicas. Algunas condiciones médicas (por ejemplo,
fibrosis quística) pueden resultar en una función digestiva comprometida debido a una producción / secreción insuficiente de enzimas digestivas
endógenas. Las preparaciones de enzimas digestivas se formulan a menudo en forma de polvo (particularmente tabletas) y se recomienda
tomarlas por vía oral inmediatamente antes o durante las comidas. Como el producto nunca entra en el torrente sanguíneo, la pureza del producto
no necesita ser tan estricta como la de las enzimas (u otras proteínas) administradas por vía intravenosa. La mayoría de las enzimas digestivas
son, en el mejor de los casos, preparaciones semipuras.

En algunos casos, existe la posibilidad de que la eficacia de estas preparaciones se vea comprometida por condiciones asociadas con
el tracto digestivo. La mayoría funciona a valores de pH cercanos a la neutralidad. Por lo tanto, mostrarían actividad posiblemente en la
saliva y particularmente en el intestino delgado. Sin embargo, las condiciones ácidas del estómago (donde el pH puede estar por debajo
de 1,5) pueden desnaturalizar algunas de estas enzimas. Además, las enzimas ingeridas también estarían expuestas a actividades
proteolíticas endógenas asociadas con el estómago y el intestino delgado. Sin embargo, algunas de estas dificultades pueden superarse,
al menos parcialmente, formulando el producto como una tableta recubierta con una película resistente a los ácidos para proteger la
enzima a medida que pasa por el estómago.

La pancreatina es un extracto pancreático que generalmente se obtiene del páncreas de animales de matadero. Contiene una
mezcla de enzimas, principalmente amilasa, proteasa y lipasa, por lo que presenta una amplia capacidad digestiva. Se administra por
vía oral principalmente para el tratamiento de la insuficiencia pancreática causada por fibrosis quística o pancreatitis. Como es sensible
al ácido del estómago, debe administrarse en dosis elevadas o, más habitualmente, como gránulos o cápsulas con recubrimiento
entérico que pueden tomarse directamente o rociarse sobre el alimento antes de su ingestión. Actividades digestivas individuales, como
papaína, pepsina o bromelina (proteasas), o α- A veces se usa amilasa en lugar de pancreatina.

La celulasa no se produce en el sistema digestivo humano. Preparaciones de enzimas celulolíticas obtenidas de A. niger u
otras fuentes de hongos están disponibles, y se cree que su ingestión puede mejorar la digestión general, particularmente en
relación con dietas ricas en fibra.
α- Los galactósidos son oligosacáridos presentes en la materia vegetal, particularmente en los frijoles. Normalmente no se
degradan en el tracto digestivo humano debido a la ausencia de una enzima digestiva endógena apropiada (es decir, una α- galactosidasa).
Sin embargo, al entrar en el intestino grueso, estos oligosacáridos son degradados por microbios. α 1-6 galactosidasas, estimulando
así la fermentación microbiana. Los productos finales de la fermentación incluyen ácidos grasos volátiles, dióxido de carbono,
metano e hidrógeno, que conducen a la flatulencia. Esto se puede evitar minimizando la ingesta dietética de alimentos que
contengan α- galactósidos. Otro enfoque implica la ingestión simultánea de tabletas que contienen α- actividad galactosidasa. Si estos
'factores de flatulencia' se degradan antes o después de llegar al intestino delgado, los monosacáridos liberados serán absorbidos
y, por lo tanto, no estarán disponibles posteriormente para promover fermentaciones microbianas indeseables en el intestino
grueso.
366 PRODUCTOS SANGUÍNEOS RECOMBINANTES CH12 Y ENZIMAS TERAPÉUTICAS

CH 2 OH
CH 2 OH CH 2 OH
O
O CH 2 OH
HO O
OH HO OH O
Lactasa
OH
O
+ OH

OH OH
H2 O
HO OH
OH
OH OH
OH

Lactosa Galactosa Glucosa

(O- β- D-galactopiranosilo (1 → 4) β- D-glucopiranosa) ( β- D-galactopiranosa) ( β- D-glucopiranosa)

Figura 12.17 Hidrólisis de lactosa por lactasa ( β- galactosidasa)

La lactosa, el principal disacárido presente en la leche, está compuesta por una molécula de glucosa unida mediante un enlace
glicosídico a una molécula de galactosa. El tracto digestivo de los animales jóvenes (lactantes) generalmente produce cantidades
significativas de la enzima. β- galactosidasa (lactasa), que cataliza la hidrólisis de lactosa, liberando los monosacáridos
constituyentes (Figura 12.17). Este es un requisito previo para su posterior absorción.

Sin embargo, el tracto digestivo de muchas poblaciones humanas adultas produce poca o ninguna lactasa, lo que hace que estos
individuos sean intolerantes a la lactosa. Esto es particularmente común en Asia, África, América Latina y Oriente Medio. Reduce
gravemente la capacidad de estas personas para beber leche sin sentirse enfermas. En ausencia de suficiente actividad de lactasa
digestiva endógena, la lactosa de la leche no se absorbe y, por lo tanto, sirve como fuente de carbono para los microorganismos
intestinales. El resultante
producción de ácido láctico, CO 2 y otros gases provocan irritación gastrointestinal y diarrea. Se han adoptado varios
enfoques en un esfuerzo por sortear este problema. La mayoría involucran al
Aplicación de enzimas lactasa microbianas. En algunos casos, la enzima se ha inmovilizado en formato de columna, de modo que el paso de la
leche a través de la columna da como resultado la hidrólisis de lactosa. También se ha añadido lactasa libre a la leche inmediatamente antes de su
embotellado, de modo que la hidrólisis de lactosa puede ocurrir lentamente antes de su eventual consumo (es decir, durante el transporte y
almacenamiento).
Las preparaciones de lactasa micóticas y otras microbianas también se han formulado en forma de tabletas o se han vendido en forma de
polvo. Estos se pueden ingerir inmediatamente antes del consumo de leche o productos lácteos que contienen lactosa, o se pueden rociar
sobre los alimentos antes de comerlos. Estas preparaciones de lactosa están disponibles en los supermercados de muchas partes del mundo.

Otras lecturas

Libros

Becker, R. 2000. Terapia trombolítica y antitrombolítica. Prensa de la Universidad de Oxford. Buenas noches, S. 2001. Trastornos
de la hemostasia y la trombosis. McGraw Hill. Kirchmaier, C. 1991. Nuevos aspectos sobre Hirudin. Karger. Lauwers, A. y
Scharpe, S. (eds). 1997. Enzimas farmacéuticas. Marcel Dekker. McGrath, B. y Walsh, G (eds). 2006. Directorio de
enzimas terapéuticas. Taylor y Francis. Poller, H. 1996. Anticoagulantes orales. Arnold.