1.

Introducción

Los barbitúricos, derivados del ácido barbitúrico, son una de las clases más antiguas de depresores
generales del sistema nervioso central (SNC). Todavía hay varios barbitúricos disponibles,
indicados como hipnóticos sedantes, anticonvulsivos, en el tratamiento de la migraña y para la
reducción del edema cerebral secundario a un traumatismo craneoencefálico. La estructura
general de barbitúricos tiene múltiples sitios de modificación para producir los diversos análogos
terapéuticos de barbitúricos. Los signos y síntomas característicos de la intoxicación por
barbitúricos son la depresión del SNC y de los sistemas cardiovasculares. La intoxicación severa
condujo al coma, seguido de la muerte, frecuentemente debido a un paro cardiorrespiratorio [2].
El uso de barbitúricos como agentes hipnóticos sedantes ha disminuido con el tiempo, siendo
reemplazado por medicamentos más seguros, como las benzodiazepinas y provocando una
disminución en las recetas clínicas. Sin embargo, a pesar de que los barbitúricos están legalmente
disponibles solo con receta médica, el uso en la calle de estos compuestos aún continúa.

El pentobarbital es un barbitúrico de acción corta que se sintetizó por primera vez en 1928, y está
disponible tanto como ácido libre como como sal de sodio, este último es libremente soluble en
agua [3,4]. Se ha utilizado como agente hipnótico sedante y para aliviar la presión intracraneal en
casos de traumatismo craneoencefálico [1,5]. Las sobredosis accidentales y voluntarias causadas
por barbitúricos de acción corta en humanos se han vuelto raras, ya que estas moléculas no
estuvieron disponibles comercialmente como medicamentos para dormir / hipnóticos [6]. En
muchos países, el pentobarbital ya no se usa en la terapéutica humana. Sin embargo, todavía se
usa en medicina veterinaria y con fines de eutanasia animal, como anestésico. En algunos países
donde la eutanasia es legal, el pentobarbital se usa con frecuencia en el suicidio asistido [7–9].
Reportamos una sobredosis deliberada con pentobarbital, asociada a la ingesta de
benzodiacepinas, metoclopramida y etanol.

2. Reporte de un caso

Un vendedor masculino de 37 años fue encontrado muerto en su casa, sentado en el sofá. No

había sido visto por nadie durante 4 días. En la escena de la muerte, se encontró un vaso con una
cuchara que contenía un residuo de polvo blanco y una botella también con un residuo de polvo
blanco cerca del cuerpo (Fig. 1). También se encontró una caja de metoclopramida en la escena.
No se encontró ninguna nota escrita. La autopsia se realizó 24 h después del descubrimiento del
cadáver, en el Servicio de Patología Forense de la Rama Norte del Instituto Nacional de Medicina
Legal y Ciencias Forenses de Portugal (INMLCF). Se requirieron exámenes histológicos, así como
análisis de toxicología. Para las investigaciones toxicológicas, se recogió sangre cardíaca
(conservada con fluoruro de sodio), orina y contenido gástrico en la autopsia, y se enviaron al
Laboratorio de Toxicología Forense. El vidrio y la botella, ambos con un residuo de polvo blanco, y
la caja "Primperam" también se enviaron para análisis toxicológicos. Se requirieron análisis de
etanol, drogas ilícitas y drogas terapéuticas después de la autopsia médico-legal.

3. material y métodos
3.1. Análisis toxicológicos
El etanol se analizó por cromatografía de espacio de cabeza / gas con detección de
ionización de llama (GC / HS-FID). El cribado de los medicamentos se realizó en una
técnica GC / MS con un simple analizador de masas cuadrupolo. La detección de drogas
 ilícitas (opiáceos, cocaína y metabolitos, anfetaminas, metanfetaminas y cannabinoides) y
de benzodiacepinas se realizó mediante inmunoensayos de EIA. La confirmación y
cuantificación de benzodiacepinas y pentobarbital se realizó por cromatografía líquida-
espectrometría de masas (UPLC / MS-MS) después de un procedimiento de extracción en
fase sólida (SPE) con columnas Oasis HLB (3 cc, 60 mg). La Tabla 1 describe las condiciones
principales de UPLC / MS / MS.
3.2. Materiales, normas y productos químicos.
El Pentobarbital puro y el patrón interno deuterado (Pentobarbital-D5) se adquirieron de
Lipomed AG (Arlesheim,
Suiza). Cada patrón, disuelto en metanol (1 mg / ml),
fue almacenado a 20 C. Todos los solventes fueron analíticos o de grado HPLC y se
compraron de E. Merck (Algés, Portugal). La fase móvil para la cromatografía líquida fue
de grado LC-MS y se filtró con un filtro Schleicher & Schuell de 0,20 mm y se desgasificó
en un baño ultrasónico para
15 min justo antes de usar.
3.3. Preparación de muestras para cuantificación de pentobarbital
Los estándares de control y calibración se prepararon añadiendo muestras de sangre
completa libre de drogas (100 ml) con estándares a concentraciones que varían de 0.1 a
10 mg / L. Se usó un procedimiento SPE con columnas Oasis HLB (3 cc, 60 mg) para aislar
pentobarbital, usando 100 ml de muestra (sangre cardíaca, orina y contenido gástrico).
3.4. La cuantificación de pentobarbital por UPLC – MS / MS
El análisis de pentobarbital se realizó en un módulo de separación Waters Acquity UPLC
(Waters, Milford, MA, EE. UU.). La separación cromatográfica se realizó a través de una
columna Waters Acquity UPLC HSS T3 (1002,1 mm, 1,8 mm), a 35 ° C, utilizando una
elución en gradiente con ácido fórmico al 0,1% y acetonitrilo a un caudal de 0,5 ml / min.
El sistema UPLC se combinó con un detector TQD (espectrómetro de masas de triple
cuadrupolo, Waters, Milford, MA, EE. UU.) Equipado con una fuente de ionización por
electropulverización, que funciona en modo negativo. La operación del sistema y la
adquisición de datos fueron controlados por el software MassLynxTM (versión 4.1 SCN
919). El análisis de confirmación de pentobarbital se obtuvo a través del Monitoreo de
reacción múltiple (MRM) con dos transiciones (225.1 m / z – 42.1 m / z y 225.1 m / z –
182.2 m / z) para el analito, y una para el estándar interno, pentobarbital-D5 (230,2 m / z
– 42,0 m / z) (Fig. 2).
4. Resultados y discusión

Los resultados toxicológicos en sangre cardíaca revelaron la presencia de pentobarbital (111

mg / L), etanol (0.94 g / L), diazepam (33 ng / mL), nordiazepam (50 ng / mL), oxazepam (3.3
ng / mL), temazepam (5,3 ng / ml) y metoclopramida (resultado cualitativo), pero no se
detectó ninguna droga ilícita. El análisis de orina y contenido gástrico también reveló
resultados positivos para pentobarbital. El análisis químico de los residuos de polvo en el
vidrio y en la botella enviada al laboratorio reveló la presencia de pentobarbital. El
pentobarbital ha desaparecido en la medicina humana hace varios años y, por lo tanto, se ha
vuelto raro como droga suicida [10]. De hecho, en los últimos años, el envenenamiento suicida
con medicamentos utilizados para la eutanasia animal no es habitual [11], pero hay algunos
casos descritos en la literatura [10,12-15], donde la concentración informada de pentobarbital
en sangre fue inferior a La concentración encontrada en nuestro caso. En un caso suicida de
inyección intraperitoneal de pentobarbital, los autores detectaron pentobarbital en sangre
femoral y cardíaca (36 y 15 mg / L, respectivamente) [10]. Otro estudio informó un caso de
suicidio con administración oral de pentobarbital con una concentración de sangre periférica
de 21,4 mg / L [12]. Cantrell y col. informó dos casos fatales de auto envenenamiento con
pentobarbital, y sus resultados revelaron una concentración de sangre periférica de 8.6 mg / L
y 27 mg / L. Los autores también informaron intoxicación por pentobarbital en una víctima que
se recuperó por completo (concentración sanguínea de pentobarbital de 24,4 mg / L en el
primer día de análisis) [13]. Otro estudio informó un suicidio por inyección de pentobarbital
con una concentración de 13.5 mg / L en sangre periférica [14]. En todos estos estudios, la
muestra analizada fue sangre periférica. En un caso, también se informó de una concentración
cardíaca de pentobarbital que era inferior a la sangre periférica [10]. En nuestro caso, la
sangre cardíaca fue la única muestra de sangre enviada al laboratorio toxicológico forense. La
concentración de pentobarbital en esta muestra fue mayor que las concentraciones
informadas en los estudios mencionados anteriormente. La literatura consultada refirió
muertes debido a la administración de pentobarbital con una concentración post mortem de
este barbitúrico superior a 15-25 mg / L [16,17], y en comparación con nuestro caso, la
concentración sanguínea cardíaca de pentobarbital fue mayor, con 111 mg / L. No es posible
excluir la redistribución post-sistema porque no hubo sangre femoral o humor vítreo para
evaluar este fenómeno post mortem. Sin embargo, el volumen de distribución de
Pentobarbital es 0.5-1.0 L / Kg [18]. Por otro lado, el pentobarbital es un compuesto
hidrofílico, lo que indica baja propensión a la redistribución. Efectivamente, los medicamentos
que son más solubles en agua con pequeños volúmenes de distribución, por ejemplo, muchos
antiepilépticos, probablemente no tengan niveles sanguíneos aumentados postmortem,
debido a la baja propensión a la redistribución [19]. Algunos autores declararon que la
ingestión suicida de una dosis letal de pentobarbital ha aumentado porque su uso es
defendido por la asociación "Exit", que brinda asistencia a las personas que desean suicidarse
debido a una enfermedad dolorosa duradera o una degradación severa de su condición física
[14] , y algunos afirman que la mayoría de las personas que se suicidan con agentes de
eutanasia veterinaria están empleadas en el campo de la medicina veterinaria [10,12]. Sin
embargo, en nuestro caso la situación era aún más inusual ya que era un vendedor sin
conexión conocida con el campo veterinario. De hecho, debido a sus propiedades, este
compuesto es buscado por personas que desean suicidarse, tal vez adquiriéndolo en el
mercado negro, ya que es posible comprarlo a través del mercado ilícito, incluso en sitios de
Internet, haciendo que estos recursos estén fácilmente disponibles. y atractivo para las
personas que buscan suicidarse. Además, en algunos países, el pentobarbital es recomendado
por organizaciones que abogan por la eutanasia y el suicidio asistido. En nuestro caso, la
víctima ingirió la metoclopramida antiemética para garantizar que no se produjeran vómitos,
según lo aconsejado por este tipo de organizaciones. Es importante recordar que el
pentobarbital también es un metabolito activo del tiopental, un medicamento que se usa con
frecuencia en anestesia. Por lo tanto, parece importante, al dar un resultado positivo al
pentobarbital, hacer la interpretación correcta de este hallazgo. En nuestro caso, no se
detectó tiopental en las muestras analizadas. Además, el pentobarbital se identificó en el
vidrio y los residuos de la botella se encontraron cerca del fallecido, por lo que podemos
suponer que el pentobarbital fue el medicamento administrado. En este caso, fue posible
concluir que fue un suicidio debido a la intoxicación por pentobarbital en asociación con otros
depresores del SNC (benzodiacepinas y etanol). La causa de la muerte fue la depresión
respiratoria fatal debido a los efectos sinérgicos de estos compuestos, lo que condujo a un
paro cardiorrespiratorio.

5. Conclusión

En Portugal, el pentobarbital solo se usa en el contexto veterinario y no es fácil de obtener, a

menos que la víctima sea un profesional sanitario o veterinario, ya que se requiere una receta
veterinaria. Sin embargo, es posible comprarlo a través de mercados ilícitos, en sitios de
Internet y en ciertos países, donde se facilita su venta. Por lo tanto, es importante buscar
pentobarbital en el análisis de rutina de todos los laboratorios toxicológicos, incluso si el país
prohíbe su uso, ya que es uno de los medicamentos más frecuentemente mencionados por las
entidades que defienden la "muerte indolora", y aconseja el uso simultáneo de
metoclopramida para evitar la emesis. .