Institución María Macareno

Nit 890.90930346-6
Carrera 46 # 18-55
Teléfonos: 3442626 – 3482740
Fax: 3483012
Página Web: www.mariamacareno.co E-mail: info@imariamacareno.co

INSTITUCIÓN MARÍA MACARENO, SINCELEJO – SUCRE

PROGRAMA DE AUDITORÍA INTERNA DE CALIDAD (PAMEC)
INFORME FINAL DE AUDITORÍA

Área o Servicio: Servicio Farmacéutico Responsable: Luis Fuenmayor Sepúlveda, Regente de Fecha: 6 de Noviembre de 2020
Farmacia

Objetivos: Los objetivos de la realización de la Auditoría Interna de Calidad al Servicio Farmacéutico se resumen en los siguientes: 1.-
Verificar la conservación de los insumos y medicamentos intrahospitalarios. 2.- Cumplir con los requisitos constitucionales y legales que
aplican al sector salud 3.- Detectar oportunidades de mejora 4.- Obtener y mantener crédito y confianza con los pacientes, usuarios,
contratistas y comunidad en general. 5.- Evaluar el grado de conformidad y el estado del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad
(SOGCS) en salud.

Alcance: El alcance de esta auditoría es el Servicio Farmacéutico, desde la recepción, almacenamiento y dispensación incluidos los
estándares de Mejoramiento Continuo de la Calidad que le sean aplicables, en especial los Estándares de Habilitación y Acreditación en
Salud.

Metodología: La auditoría se realiza de manera general, iniciando con una reunión donde se ambienta el proceso, se genera confianza entre
las partes y se explica cuáles son los objetivos que se pretenden con la realización de la misma, en donde se validan aspectos como:
recepción del paciente, verificación de derechos y deberes, documentación diligenciada, remisión y salida. Finalmente se hacen algunos
comentarios de orientación, recomendación y acciones a realizar (de ser necesario).

Aspectos Relevantes: Estos aspectos se refieren a: Oportunidad en la atención del paciente, Pertinencia del proceso o tratamiento,
facturación del proceso, diligenciamiento de los documentos o registros asistenciales y orientación y/o asesoría farmacológica, entre otros.

Aspectos a Mejorar: se relacionan en el siguiente cuadro resumen.

“Servicios y soluciones en Salud”
 Institución María Macareno
Nit 890.90930346-6
Carrera 46 # 18-55
Teléfonos: 3442626 – 3482740
Fax: 3483012
Página Web: www.mariamacareno.co E-mail: info@imariamacareno.co

CUADRO RESUMEN

ITEMS HALLAZGO NO CONFORMIDAD OBSERVACION

No se cumple con los requisitos mínimos de
1 adaptación a la infraestructura locativa, para la
preservación de medicamentos y buen servicio.
No cuentan con un manual de procedimientos y
2 no se llevan documentos ni registros que
soporten los procesos.
No se cuenta con un protocolo para la recepción
de medicamentos y dispositivos médicos, la
3
recepción administrativa es realizada por el
portero quien lleva el pedido a farmacia.
No se cuenta con los recursos humanos
4 necesarios para el funcionamiento idóneo del
servicio.
5 Se carece de una política de compras o
procedimientos para la adquisición de
medicamentos y dispositivos médicos.
“Su salud y bienestar son nuestra tranquilidad”
Al no contar con el espacio adecuado
no hay áreas de recepción,
dispensación, almacenamiento,
revisión, cuarentena y administrativa.
No hay definición de los procesos se
debe hacer énfasis en recepción,
almacenamiento y dispensación.
La recepción de medicamentos y
dispositivos debe ser realizada por el
Regente de Farmacia y se debe
adelantar bajo los protocolos
establecidos en la normatividad
vigente.
Debe haber prestación de servicio las
24 horas, lo que lleva a la necesidad
de contratación de más personal.
La programación de necesidades se
debe hacer de acuerdo el perfil
epidemiológico de la institución, la
población usuaria y/o consumo
Ampliación o construcción de una infraestructura
locativa para el servicio farmacéutico las
diferentes áreas mencionadas en la
normatividad 1403/2007.
Crear un comité de farmacia terapéutica este
tendrá en cuenta criterios, técnicos y métodos
que conformaran el manual de procesos que
permitirá continuamente controlar, evaluar y
gestionar la calidad durante cada proceso.
Este proceso debe estipular estudio de la
documentación, comparación de contenidos,
inspección, muestreo resolución INVIMA
2004008172 de 2004, Acta de Recepción
Deberán contratar como mínimo una química
farmacéutica a medio tiempo, un Regente a
horario de oficina y 3 Auxiliares que cubrirán
turnos de 12 y 8 horas para la prestación de
servicio continua al área de urgencias.
Este será otra función del comité de farmacia
terapéutica.
 Institución María Macareno
Nit 890.90930346-6
Carrera 46 # 18-55
Teléfonos: 3442626 – 3482740
Fax: 3483012
Página Web: www.mariamacareno.co E-mail: info@imariamacareno.co

histórico, comparado con la definición

de necesidades determinadas por los
servicios y la oferta de servicios y el
presupuesto disponible.

No se evidencia un programa de capacitación Debe existir un programa de

para el personal del servicio, articulado con el
6 del área, el cual debe estar articulado con el
Programa de Capacitación Institucional para
cada vigencia fiscal.
No se evidencia manejo de la temperatura del
7 servicio farmacéutico (no hay refrigeración para
medicamentos que lo requieren)
Realizar y ejecutar un programa de capacitación
capacitación del área, articulado con
el programa de capacitación
programa de capacitación de la institución, a la
institucional, para mejorar las
mayor brevedad posible.
competencias laborales del personal.
Realizar la compra de equipos de refrigeración
Debe existir un Plan de Adquisición de
con control de temperatura lo más pronto
los equipos del área, articulado con el
posible, para evitar reproceso en la prestación
Plan de Compras de la institución para
del servicio.
cada vigencia fiscal.

Hacer análisis del registro de la Temperatura y

Se debe hacer análisis del registro de
No se hace análisis del registro de la Humedad del servicio, imprimiendo y firmando
8 la Temperatura y Humedad del
Temperatura y Humedad del servicio. los formatos respectivos, a la mayor brevedad
servicio, dejando constancia por
posible.
escrito de esta gestión.

No se tiene proceso o protocolo de Control de Construir y ejecutar los procesos o protocolos de

Fechas de Vencimiento, Disposición Final y
9 procesos y protocolos del servicio,
Destrucción de Medicamentos y Dispositivos
Médicos, al igual que el Paquete para el
derrame y ruptura de Medicamentos, en el
servicio farmacéutico.
10 No hay una caracterización de eventos
adversos asociados al uso de medicamentos en
la institución.
Deben estar documentados todos los
Control de Fechas de Vencimiento, Disposición
Final y Destrucción de Medicamentos y
para desarrollar adecuadamente los
Dispositivos Médicos, al igual que la adquisición
procesos misionales del servicio
del que el paquete para el derrame y ruptura de
farmacéutico, de manera regular.
medicamentos, en el servicio farmacéutico.
Se deben generar actas o informes de Realizar análisis de los datos recolectados,
incidentes y/o eventos adversos que mejorando el control de registros
permitan evaluar y monitorear las

“Su salud y bienestar son nuestra tranquilidad”

 Institución María Macareno
Nit 890.90930346-6
Carrera 46 # 18-55
Teléfonos: 3442626 – 3482740
Fax: 3483012
Página Web: www.mariamacareno.co E-mail: info@imariamacareno.co

causas.

Recomendaciones: la organización locativa de la infraestructura es prioritaria al igual que la creación de un manual de procesos con la
conformación de un comité de farmacia terapéutica. Posterior a esto se sugiere un acta de recepción, el proceso de almacenamiento requiere
total vigilancia con la implementación de un sistema PEPS y ordenamiento de acuerdo a la forma farmacéutica y en orden alfabético. Hacer
seguimiento al proceso final de destrucción de medicamentos, documentar el proceso de devolución de medicamentos e insumos, realizar
control de medicamentos que necesiten refrigeración o sean fotosensibles, implementar formatos de aseo, realizar acta de delegación de
medicamentos de control.

Indicadores a implementar:

PROCESO ACTIVIDAD DATOS

DESEMPEÑO DEL COMITÉ DE FARMACIA

SELECCIÓN Reuniones ejecutadas/ Reuniones programadas
TERAPEUTICA

Reuniones ejecutadas/ Reuniones programadas

DESEMPEÑO DEL AREA DE COMPRAS medicamento y DM aprobados/ Medicamento y DM
presentados
ADQUISICION ADHERENCIA AL LISTADO BASICO DE LA N° de medicamentos adquiridos del listado/ N° de
INSTITUCION medicamentos adquiridos

N° de medicamentos disponibles/ N° de medicamentos

DISPONIBILIDAD DEL PROVEEDOR
adquiridos

RECEPCION PORCENTAJE DE MEDICAMENTOS DESPACHADOS N° de medicamentos disponibles/ N° de medicamentos

“Su salud y bienestar son nuestra tranquilidad”
 Institución María Macareno
Nit 890.90930346-6
Carrera 46 # 18-55
Teléfonos: 3442626 – 3482740
Fax: 3483012
Página Web: www.mariamacareno.co E-mail: info@imariamacareno.co

POR EL PROVEEDOR solicitado

PORCENTAJE DE MEDICAMENTOS ACEPTADOS EN N° de medicamentos aceptados/ N° de medicamentos

LA RECEPCION TECNICA solicitados

N° de medicamentos averiados por mes/ Total de

MEDICAMENTOS AVERIADOS
medicamentos del inventario

Medicamentos vencidos por periodo/ N° de inventarios

ALMACENAMIENTO MEDICAMENTOS VENCIDOS
por periodo

COSTO DE AVERIAS Costo de averías/ Costo de inventario

COSTO DE VENCIMIENTOS Costo de vencimientos/ Costo de inventario

DISPENSACION FORMULAS CON ERRORES Formulas con errores/ Total de fórmulas recibidas

Total de fórmulas dispensadas/ Total de fórmulas

FORMULAS DISPENSADAS
recibidas en el servicio

ERRORES DE DISPENSACION Dispensaciones erróneas/ Total formulas dispensadas

PROMEDIO DE MEDICAMENTOS DISPENSADOS N° de medicamentos despachados/ N° de pacientes

POR PACIENTES ambulatorios atendidos

N° de devoluciones por servicios/ N° de total de

DEVOLUCIONES
devoluciones por periodo

ENTREGAS INCOMPLETAS N° de despachos incompletos/ total de despachos

“Su salud y bienestar son nuestra tranquilidad”

 Institución María Macareno
Nit 890.90930346-6
Carrera 46 # 18-55
Teléfonos: 3442626 – 3482740
Fax: 3483012
Página Web: www.mariamacareno.co E-mail: info@imariamacareno.co

Total de medicamentos entregados a tiempo/ total de

OPORTUNIDAD DE ENTREGAS
medicamentos entregados

Conclusiones: La Oficina de Control Interno como resultado de la auditoria adelantada, conceptúa que la gestión del proceso auditado es
desfavorable, desde la perspectiva del sistema de control interno, se aprecia la falta de ejecución de controles que son resultado de un
análisis técnico inexistente de administración de riesgos. El responsable del proceso debe planear y ejecutar las acciones correctivas y de
mejoramientos necesarios para subsanar las debilidades encontradas en el procedimiento auditor, las acciones de mejoramiento deben ser
coordinadas por el responsable del proceso.

Auditor(es): Angie Tamara. Asesor Interno de Calidad

Auditados: Luis Fuenmayor Sepúlveda, Regente de Farmacia.

Firman:

“Su salud y bienestar son nuestra tranquilidad”

 Institución María Macareno
Nit 890.90930346-6
Carrera 46 # 18-55
Teléfonos: 3442626 – 3482740
Fax: 3483012
Página Web: www.mariamacareno.co E-mail: info@imariamacareno.co

ANGIE TAMARA. LEÓN FUENMAYOR SEPÚLVEDA.

Asesor Interno de Calidad Regente de Farmacia.

“Su salud y bienestar son nuestra tranquilidad”