Análisis e investigación de accidentes

e incidentes.

ING. ESPECIALISTA JUAN ADEMIR

VILLANTOY PERALTA
CIP:154189
Modelo tradicional de seguridad
Pirámide de Bird( 1969) Fichas
Dominó 1961, Regla del siete
2016( rule of seven )J.A.V.P
Regla del 7: Creado por el Ing. Especialista
J.A.V.P. SUPERINTENDENTE NACIONAL EN
GESTION AMBIENTAL Y SEGURIDAD.
 Por cada 7 incidentes en la misma área las
probabilidades de que se sufra un accidente son
mayores, por ende los controles a implementar deben
ser los mejores para evitar accidentes, no simplemente
minimizar el nivel del riesgo…

 Ejemplo: botella de plástico en el centro del Área de

capacitación..
 Foco apagado en la zona de evacuación…
 Sillas negras con menor resistencia en vez de blancas
con mayor resistencia…
 ANTECEDENTES
Los propios accidentes de trabajo, nos servirán como
experiencia para realizar acciones preventivas, con el objetivo
de evitar,
controlar y minimizar las consecuencias derivadas de estos a
futuro. (V O F)
El país cuenta solo con sub registros, muy poco se reportan los
accidentes de trabajo, ya que ninguna empresa desea ser
fiscalizada.
Objetivo: “Evitar la ocurrencia de nuevos eventos, lo
cual conlleva a mejorar la calidad de vida y bienestar
de los trabajadores y la productividad de las empresas.”

“Que corresponde al Ministerio De Trabajo Y Promoción

Del Empleo , unificar las variables para la investigación
de accidentes e incidentes de trabajo, para que sus
resultados puedan ser aplicados en el desarrollo de los
sistemas de vigilancia y en la recolección y análisis de
información”
EL DS Nº 005-2012-TR ( DS N° 006-2014-TR),
Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo Promueve
una cultura de prevención de riesgos (CULTURA DE
SEGURIDAD) a todos los sectores bajo el régimen laboral
de la actividad privada estableciendo normas mínimas de
protección Propicia el mejoramiento de las condiciones de
seguridad, salud y ambiente de trabajo, a fin de prevenir
daños a la salud de los trabajadores.
 Definiciones

“Es Accidente de Trabajo todo suceso repentino que

sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que
produzca en el trabajador una lesión orgánica, una
perturbación funcional o la muerte.

Es también Accidente de Trabajo aquel que se produce

durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la
ejecución de una labor bajo su autoridad, aun fuera de lugar
u horas de trabajo.

Igualmente se considera Accidente de Trabajo el que se

produzca durante el traslado de los trabajadores desde su
residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el
transporte lo suministre el empleador”
Incidente de trabajo

Suceso dado en el curso del trabajo o en relación

con este, que tuvo el potencial de ser un accidente,
en el que hubo personas involucradas sin que
sufrieran lesiones o se presentaran daños a la
propiedad y/o pérdida en los procesos.
Investigación de Accidente o
Incidente:

Proceso sistemático de determinación y ordenación

de causas, hechos o situaciones que generaron o
favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente,
que se realiza con el objeto de EVITAR su
repetición, mediante el control de los PELIGROS que
lo produjeron.
Causas Básicas:
Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas;
razones por las cuales ocurren los actos y condiciones
subestándares o inseguros; factores que una vez identificados
permiten un control administrativo significativo. Las causas
básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos
subestándares o inseguros y por qué existen condiciones
subestándares o inseguras (factores personales y del trabajo).

Causas Inmediatas:

Circunstancias que se presentan justamente antes del

contacto; por lo general son observables o se hacen sentir.
Se clasifican en actos subestándares o actos inseguros y
condiciones subestándares o condiciones inseguras
 Causas Basicas de los Accidentes
Factores Personales Condiciones del
Ambiente (Factores
• Falta de del Trabajo)
Conocimiento • Desgaste normal de
• Actitudes las instalaciones y
Indebidas equipos
(motivación) • Abuso por parte de
• Incapacidad los usuario
Física o Mental • Diseño inadecuado
• Mantenimiento
inadecuado
 Causas Inmediatas de los
Accidentes

CONDICIONES
ACCIONES INSEGURAS
INSEGURAS (Subestándar)
(Subestándar)
 CAUSAS ACCIONES
INMEDIATAS INSEGURAS

* Operar sin autorización

* Operar a una velocidad inadecuada
* Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad
* Usar equipo defectuoso
* Usar el equipo incorrecto
* No usar el equipo de Protección personal
* Cargar o ubicar incorrectamente
* Efectuar Mantención a equipo en movimiento
* Hacer bromas
* Consumir drogas o beber
 CAUSAS CONDICIONES
INMEDIATAS INSEGURAS

•Herramientas defectuosas
• Equipos en mal estado
• Materiales defectuosos
• Peligros de incendio
• Gases, Polvos, Humos, Vapores, Sobre el LMP
• Ruido excesivo
• Iluminación o ventilación inadecuada
• Desorden y desaseo
• Resguardos protecciones inadecuadas
• Congestión
• Señalizaciones inadecuadas e insuficientes
• Etc.
Accidente Grave:

Aquel que trae como consecuencia amputación de

cualquier segmento corporal; fractura de huesos
largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cubito);
trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y
tercer grado; lesiones severas de mano, tales como
aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de
columna vertebral con compromiso de médula
espinal; lesiones oculares que comprometan la
agudeza o el campo visual o lesiones que
comprometan la capacidad auditiva.
 Obligaciones de los Aportantes:

• Conformar equipo Investigador

• Investigar todos los accidentes e incidentes
• Adoptar una metodología de investigación y formato
• Implementar las medidas y acciones correctivas
• Proveer los recursos, elementos bienes y servicios
necesarios para implementar las medidas correctivas
que resulten de la investigación
• Implementar registro de seguimiento
 SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO FORMULARIO Nº 2

INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO CODIFICACIÒN Nº

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

TIPO TRABAJADOR TABLA 1
Apellidos y Nombres:
DNI: Código: Sexo: M F Edad:
¿Tiene seguro? SI NO Nº Estado Civil:
Domicilio: Departamento:
Provincia:
Nivel de Instrucción: Régimen Previsional: Relación Laboral:

¿Cómo informo si DATOS DE SU ESTADO LABORAL

Puesto de Trabajo: Antigüedad: Turno Habitual:

ocurre un Accidente Horario Habitual:

Fecha de Incapacidad:
Calidad de su Trabajo: Muy bueno:
Incapacidad pre-existente:
Motivo de ésta:
Bueno: Regular:
SI NO

Deficiente:

de Trabajo? DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha del Accidente:
Unidad: Cliente:
Hora: Turno
Local:
de: a:
Área:
Lugar dónde ocurrió (Especificar): Teléfono:
En el trabajo: En otro centro: Camino al trabajo: Fuera del horario de trabajo:
Describa cómo ocurrió:

Completar el Formato
FORMA DEL TABLA 2 PARTE AFECTADA TABLA 3 NATURALEZA TABLA 4

N°2 , informe de ACCIDENTE

Otras (Especificar):
DEL CUERPO DE LA LESIÓN

accidente de trabajo. AGENTE CAUSANTE TABLA 5 Otros (Especificar):

¿Es Zurdo? Si: No:

DATOS DE LA CERTIFICACIÓN MÉDICA

Fecha de la Atención: Hora:
Establecimiento de Salud: Telèfono:
Grado de la Lesión: LEVE: INCAPACITANTE: MORTAL:
Diagnóstico Principal:
Médico Tratante:
Destino del Accidentado: Casa: Referencia: Hospitalización:
Observación: Hospital nivel III - IV:

OTROS DATOS
Testigos del Accidente Nombre:
Dirección:
¿Hubo daños materiales? SI NO Detallar:

¿Hubo reemplazante? SI NO
¿Detuvo el proceso de trabajo? SI NO
MEDIDA PREVENTIVA Y/O CORRECTIVA QUE SE TOMÓ:

UNIDAD DE SALUD LABORAL (Firma y Sello) RESPONSABLE OPERATIVO

 SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

EsSalud también requiere de un

Formato N°1

Verificar llenado de manera completa,

sobre todo firmas y sellos de los
indicados en el documento.
 Metodología de Investigación de incidente y
accidente de trabajo:

El aportante deberá utilizar la

metodología que mas se ajuste
a sus necesidades y
requerimientos….

Cuando el accidente sea grave

o mortal en la investigación
deberá participar un profesional
con licencia en Salud
Ocupacional
Equipo Investigador

Función:
Investigar todos los accidentes
e incidentes.

Miembros:
Jefe inmediato o supervisor del
trabajador accidentado
1 Representante Encargado de
Salud Ocupacional
Investigación de accidentes e incidentes ocurridos
a trabajadores no vinculados mediante contrato de
trabajo:

Cuando el accidentado sea un trabajador en misión,

o trabajador asociado a un organismo de trabajo
asociado o cooperativo, o trabajador independiente,
la responsabilidad de la investigación será tanto de
la empresa de servicios temporales como de la
empresa usuaria…
 Contenido Informe

• Relato completo y detallado de los hechos.

• Variables y códigos del informe de AT
• Características:
– Naturaleza de la lesión (fractura, esquince)
– Parte del cuerpo afectada (mano, dedo, pie)
– Agente de la lesión (equipo, máquina… que genera la lesión)
– Tipo de accidente (golpeado por, contra, contacto con objeto
cortopunzante)

• Causas del accidente o incidente (básicas e inmediatas)

• Compromiso de adopción de medidas de intervención
Pasos en la Investigación y Análisis
Acciones inmediatas
Tome control Registro
Descripción inicial

Forme un equipo Equipo

Plan de acción

Recoja evidencia Observación e información

Entrevistas
Documentos
Determine y
Analice causas Conceptos de análisis de causas

Plan de acción
Acciones Responsabilidades

Reporte Lecciones aprendidas

Implementación y efectividad
Seguimiento De las acciones
 Naturaleza de la Lesión

 Se denomina por sus principales características físicas.

Ejemplos: amputación, fractura, herida, lumbalgia, quemadura,
entre otras.
 Cuando se presentan lesiones múltiples se debe elegir la lesión
más seria. Por ejemplo, se selecciona de preferencia una lesión
que implica incapacidad permanente antes que una lesión con
incapacidad temporal.
 Cuando las lesiones de diferente naturaleza parecen ser de igual
magnitud, se clasifican como lesiones múltiples.
 Parte del Cuerpo Afectada

 Se clasifica la parte del cuerpo que resultó

directamente afectada por la lesión. Cuando la
naturaleza de la lesión o lesiones afecta varias
secciones de una parte principal del cuerpo o
diferentes miembros principales del cuerpo, debe
utilizarse la categoría “partes múltiples”, de acuerdo
con las reglas del método. Ejemplos: Mano, dedos,
pie, tronco, cabeza.
 Agente de la Lesión

 Se refiere al objeto, sustancia, exposición, o movimiento del cuerpo

que directamente produjo la lesión. Ejemplos: máquina troqueladora,
escalera, caja, sustancias químicas, inclinación, fuego, etc.
Para su selección debe tenerse en cuenta lo siguiente:
 La lesión es el resultado de un contacto violento entre dos o más
objetos, que pueden estar fijos o en movimiento.
Agente de la Lesión

• Ocurrió como consecuencia de una tensión o

desgarramiento producido por un movimiento del
cuerpo.
• Sucedió debido a un sobreesfuerzo al levantar,
halar, empujar, entre otros.
• Fue producto del accidente de un vehículo.
Tipo de Accidente

 Se designa el suceso que directamente

produjo la lesión. Entre éstos se
encuentran: Golpeado contra o por;
caída de un nivel superior o a un mismo
nivel; cogido en, debajo o entre;
sobreesfuerzo; contacto con, entre
otros
Causas Inmediatas

Actos Subestándares: Condiciones

Subestándares:

No uso del equipo de Falla mecánica

protección personal Herramienta defectuosa
Trabajar a velocidad insegura Resguardos inadecuados
Operar equipos sin autorización Orden y limpieza deficientes
etc.… etc.…
Causas Básicas

Factores personales: Factores del trabajo:

Capacidad inadecuada Liderazgo y supervisión

Falta de conocimiento deficiente
Tensión Ingeniería inadecuada
etc.… Mantenimiento inadecuado
etc.…
 DEFINICIÓN DE ÁRBOL CAUSAL

Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas

entre los hechos que precedieron la ocurrencia del
accidente.
 ÁRBOL CAUSAL
Diseño Trabajo sobre
No se identificó como tarea
inapropiado del superficie lisa y
de alto riesgo
puesto difícil acceso

Planificación y
evaluación de riesgos Caída de altura Accidente mortal
deficiente

Supervisión
deficiente
No existen objetivos No uso de
estratégicos de
intervención según elementos de
prioridades protección
Ausencia de
normas para
trabajo en altura
Ejemplo de Investigación y Análisis de A.T.
Modelo de causalidad de perdidas.
FALTA DE CONTROL CAUSAS CAUSAS TIPO DE PERDIDAS
BÁSICAS INMEDIATAS ACCIDENTE

Sin política de Supervisión No uso de los El trabajador se Muerte de un

Salud deficiente elementos de resbala y cae de trabajador
protección una altura de 4
Carencia de Ausencia de una personal (arnés metros
objetivos norma para de Seguridad,
estratégicos para trabajo en Altura cuerda de vida,
intervención según casco, gafas).
prioridades Diseño
inapropiado de Trabajo en
El sistema de puesto para altura sobre
evaluación de garantizar una superficie lisa y
riesgos no inlcuye operación segura de difícil acceso.
todas las tareas de
alto riesgo
 Ejemplo de aplicación del
método del árbol de causas:
En una empresa dedicada a la fabricación de pan, y
situada en las afueras de una población, se efectúa
diariamente el reparto de los productos fabricados en
jornada de noche, para lo cual, el conductor-repartidor
utiliza un camión de reparto de la empresa. El día del
accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el
camión, se encuentra con que no arranca, razón por la cual
decide utilizar una furgoneta antigua, también de la
empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar.
Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta
que el pedido del día es mayor del habitual, decide
sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes
 Ejemplo de aplicación del
método del árbol de causas:

Al salir de la fábrica, la carretera que conduce a la ciudad

está colapsada debido a la lluvia, por lo que decide tomar
una carretera secundaria, en la que existen pendientes
pronunciadas. Al descender por una de dichas pendientes,
no le responden adecuadamente los frenos, y choca contra
un árbol, resultando gravemente herido. La mencionada
furgoneta no se somete al mantenimiento que se efectúa en
el camión de reparto y una posterior revisión demostró que
los frenos estaban en mal estado.
 Correo:
coprega.s.a.c@gmail.com
alevsiesverde@gmail.com

Celulares:
RPC. 982833873
986945250