TECNICATURA SUPERIOR EN ENFERMERÍA

AÑO: 3ero

Asignatura: BASES CLÍNICAS Y COMUNITARIAS DEL

CUIDADO DE ENFERMERÍA DE LA MADRE, NIÑO Y
ADOLESCENTE

Tarea: TRABAJO PRÁCTICO OBLIGATORIO N° 2

Autor/es: Sanseverino María Leonor

Sede y fecha de presentación:

General Roca 27/08/2017
 REGISTRO DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
PLANILLA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
DATOS GENERALES
APELLIDO/S: ESTADO CIVIL:
NOMBRE/S: Antonia DOMICILIO:
EDAD:32 MOTIVO DE INGRESO: Parto sin complicaciones
SEXO: Femenino ESTADO DE CONCIENCIA:
NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE - DATOS A RECOLECTAR
F.R. – T/A – F.C. – SAT O2 FC: 50 x' FR: 18 x' T/A: 110/80 mmhg
Tipo de respiración
Utilización de músculos accesorios
Posición que adopta el usuario
Tolerancia al ejercicio o cambios de posición
Presencia de tos
Presencia de secreciones, características,
capacidad de eliminarlas
Estado de miembros inferiores a nivel circulatorio Se observan várices
Presencia de dolor torácico o de miembros
inferiores
Relleno capilar
Auscultación de los campos pulmonares, presencia
de sibilancias, estertores, roncus
Uso de oxigenoterapia
Irritabilidad, somnolencia, agitación
Antecedentes de alteraciones pulmonares o
cardíacas
Tabaquismo
Contacto laboral con químicos, gases irritantes o
polvo
Otros datos
Otros datos
Otros datos
Otros datos
Otros datos
NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE - DATOS A RECOLECTAR
Peso – Talla - IMC
Ingesta de 24 horas
Nivel de actividad (ejercicio físico)
Ingesta de líquidos en 24 horas
Estado de la cavidad bucal (dientes, encías,
prótesis)
Capacidad para llevarse la comida a la boca
Capacidad para masticar y deglutir los alimentos
Capacidad para procurarse los alimentos (factores
económicos, geográficos, otros)
Estado del abdomen a la palpación
Sentimientos en relación a la comida
Estado de hidratación (mucosa y piel) La mucosa bucal esta seca.
Presencia o antecedentes de náuseas y /o vómitos
Estado anímico (autoimagen corporal, miedo a
engordar, depresión, culpa, ansiedad)
Otros datos Refiere tener sed y hambre
Otros datos Manifiesta tener pastosa la lengua
Otros datos
Otros datos
NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VIAS CORPORALES - DATOS A RECOLECTAR
Eliminación urinaria:
Cantidad de las micciones (en ml)
Frecuencia de las micciones
Características de la orina (color, densidad, olor)
Estado de la vejiga a la palpación Se palpa vejiga llena
Continencia urinaria
Presencia o antecedentes de sondaje vesical
Accesibilidad para acceder al sanitario
Otros datos No ha orinado desde el parto, dice que no tiene ganas.
Otros datos Loquios hemáticos, mojo dos apósitos (completos) en las 8 primeras horas.
Algunos coágulos pequeños
Otros datos
Otros datos
Eliminación intestinal:
Patrón de eliminación (frecuencia, cantidad, olor,
consistencia, aspecto)
Presencia de sustancias extrañas en las heces
(sangre, pus, mocos, parásitos)
Continencia fecal
Preservación de la intimidad para la defecación
Uso de laxantes
Otros datos En la zona anal se observan venas rectales levemente dilatadas que sobresalen
del ano.
Otros datos
Otros datos
Otros datos
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS - DATOS A RECOLECTAR
Capacidad de trasladarse de manera
independiente
Forma de andar
Gestos y posturas
Movimientos corporales inusuales (temblores, etc)
Coordinación motora
Desarrollo muscular
Trastornos de la movilidad (debilidad muscular,
inflamación articular, dolor)
Restricciones impuestas por el tratamiento
(tracciones, férulas, escayolas, drenajes)
Condiciones del entorno (barreras arquitectónicas
o ambientales)
Uso de prótesis
Tolerancia al esfuerzo
Movimientos de las articulaciones (rotación, flexión,
extensión, abducción y aducción)
Deterioro perceptual
Fatiga y/o debilidad general
Patrones habituales de actividad (en 24 horas)
Otros datos No se ha levantado desde que llegó de la sala de parto.
Otros datos
Otros datos
NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR - DATOS A RECOLECTAR
Manifestaciones verbales de dificultades para
conciliar o conservar el sueño
Despertar antes o después de lo deseado
Sueño interrumpido (por ejemplo por la terapéutica)
Quejas de no sentirse descansado
Cambio de conducta y desempeño en las
actividades diarias
Agitación, desorientación, letargo, apatía
Signos físicos (temblor, ptosis parpebral, ojeras,
bostezos)
Presencia de miedos
Ambiente, iluminación, ruidos (diferenciar el día y la
noche)
Relato de descanso y sueño previos (en 24 horas)
Presencia de objetos de referencia (almohada,
otros)
Rutina previa (baño, cena, cepillado de dientes,
lectura)
Uso de medicación para conciliar el sueño
Otros datos A pesar del cansancio no logra dormir.
Otros datos El bebe duerme junto a ella en la cama.
Otros datos
NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE - DATOS A RECOLECTAR
Elige su vestimenta o delega en otra persona la
elección
Posee vestimenta para poder escoger (factores
económicos, sociales u otros)
La ropa que viste es adecuada a su edad, cómoda
para su estado físico y adecuada a la temperatura
del medio ambiente
Tiene iniciativa para higienizarse y decidir
cambiarse con ropa limpia
Tiene importancia para esta persona el arreglo
personal y ponerse ropa variada
Capacidad física para vestirse y desvestirse
Otros datos
Otros datos
Otros datos
Otros datos
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LIMITES NORMALES, ADECUANDO LA ROPA Y
MODIFICANDO EL AMBIENTE - DATOS A RECOLECTAR
Temperatura corporal (axilar, rectal, poplíteo, otros) Temperatura corporal axilar 38 ºC
Tolerancia a las variaciones de temperatura
Temperatura ambiental
Posibilidades de ventilación
Posibilidades de calefacción
Otros datos
Otros datos
NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL - DATOS A RECOLECTAR
Hidratación, textura y turgencia de la piel
Coloración de la piel y mucosas
Temperatura de la piel
Estado de grasitud de la piel
Desarrollo del tejido celular subcutáneo
Características de la sudoración
Olor general
Estado de las zonas de apoyo
Estado de higiene de la piel
Características del cabello, estado de higiene
Características de las uñas, estado de higiene
Presencia y distribución del vello
Presencia de heridas, tipo, características El periné se observa un pequeño desgarro en orificio externo de la vagina, zona
inflamada.
Presencia de cicatrices, tipo, características
Presencia de edemas Signo de Godett (++).

Excreciones corporales irritantes

Contacto con sustancias químicas (terapéuticas o
no)
Agentes térmicos (temperaturas extremas)
Agentes mecánicos (presión, fricción)
Radiación (terapéutica o no)
Presencia de cuerpos extraños (sondas, drenajes,
tracciones, prótesis, lentes de contacto, etc)
Otras lesiones en piel (grado, tipo, extensión, Se observa alrededor de la lesión un pequeño hematoma
localización)
Otros datos Refiere dolor en la zona cuando se mueve o se sienta en la cama para
amamantar al bebé.
Otros datos Las mamas están turgentes, con salida de calostro. Pezones sobresalientes.
Otros datos
Otros datos

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS - DATOS A RECOLECTAR

Sistema inmunitario (resultado de laboratorio,

estado de los ganglios)
Respuesta de adaptación al estrés (nerviosismo,
llanto, insomnio)
Estado de los sentidos (olfato, vista, oído, tacto,
gusto)
Grupo conviviente (familia, otras personas)
Hábitat donde se encuentra(vivienda, sala de
internación)
Medio ambiente (calefacción, ventilación,
contaminación)
Servicios domiciliarios (agua, luz, gas, cloacas,
recolección de residuos)
Accesibilidad a servicios de salud (distancia,
horarios, transporte)
Grado de confianza en el equipo de salud y en la
terapéutica
Complicaciones inesperadas en su salud, como
infecciones
Antecedentes de accidentes recientes, como
caídas o quemaduras
Otros datos
Otros datos
Otros datos
NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES, U OPINIONES
-DATOS A RECOLECTAR
Idioma
Tipo de comunicación (gestual, verbal y/o escrita)
Características de la lectura y escritura
Negativa para hablar, aislamiento
Tartamudeo
Voz apagada, mala pronunciación
Presencia de dispositivos que impidan o
favorezcan la comunicación (tubos, máscaras,
férulas, audífonos, otros)
Tiene pareja o no (tipo de pareja: estable,
inestable, otros)
Tiene hijos o no (cantidad y edades) Si. Tiene 3 hijas, una de 4 años, otra de 2 años y la recién nacida
Orientación sexual (heterogeneidad,
homosexualidad, bisexualidad, otros)
Sostiene relaciones sexuales, frecuencia
Utiliza métodos anticonceptivos
Tiene intimidad para la relación sexual
Valoración del aparato reproductor El útero está blando, pero reacciona a la palpación contrayéndose, ubicado a
nivel umbilical, levemente lateralizado hacia la derecha.
Otros datos Refiere que este embarazo no fue buscado, que se olvido de tomar la pastilla y
por ello se quedo embarazada.
Otros datos Manifiesta: "Si al menos hubiera sido un varón".
Otros datos Plantea con firmeza: "No quiero tener más hijos" (gestos de preocupación)
Otros datos Al dar el pecho refiere intenso dolor infraumbilical
Otros datos Manifiesta preocupación porque siente que "se queda con hambre". Dice que esto
ya le pasó con su hija anterior, dice "Al final tuve que darle mamadera"
Otros datos Prende con frecuencia el bebé al pecho.
NECESIDAD DE RENDIR CULTO SEGÚN SUS PROPIAS CREENCIAS - DATOS A RECOLECTAR
Vínculos culturales y religiosos
Hábitos relacionados con creencias y valores
Ética de la terapia (transfusiones, transplantes,
aborto, eutanasia)
Actitud ante el sufrimiento
Actitud ante la muerte
Cuestionamientos ante el sufrimiento
Negación o incapacidad para participar de las
prácticas religiosas habituales
Autoinculpación
Recibe visitas de personas que pertenecen a su
religión
Presencia de elementos relacionados con su
creencia (biblia, estampitas, imágenes, rosario,
otros)
Otros datos
Otros datos
NECESIDAD DE TRABAJAR DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL - DATOS A
RECOLECTAR
Trabajo
Tipo de trabajo
Elementos de trabajo
Situación laboral (estable, precaria, otros)
Horarios de trabajo
Salario (suficiente para cubrir las necesidades
básicas o no)
Composición familiar
Único sostén – comparte la responsabilidad
Jubilación (montos percibidos, frecuencia)
Se siente satisfecho con su trabajo (si – no - ¿Por
qué?
Otros datos
Otros datos
NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS - DATOS A RECOLECTAR
Hábitos recreativos
Puede cumplirlos (si – no - ¿Por qué?)
Dispone o tiene posibilidades de tener elementos
de recreación (revistas – radio – televisión – otros)
Otros datos
Otros datos
NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A
UTILIZAR LOS MEDIOS SANITARIOS EXISTENTES - DATOS A RECOLECTAR
Capacidad cognitiva
Interés de aprender aspectos relacionados con su
problema de salud y tratamiento
El entorno familiar favorece u obstaculiza el
aprendizaje
Prejuicios en relación al aprendizaje
Nivel educacional
Fuentes de información significativa, múltiple,
inadecuada o divergente sobre su salud y/o
enfermedad
Nivel de conocimientos en relación a su problema
de salud y tratamiento
Seguimiento de las instrucciones que recibe en
cuanto a su salud (en domicilio, internación y alta
hospitalaria)
Otros datos
Otros datos
Otros datos
 PLANILLA ANALITICA (PAE)

ORGANIZACIÓ ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DIAGNOSTICO P OBJETIVO INDICACIONES EVALUACION

N DE LOS DATOS DE ENFERMERÍA S DE
DATOS ENFERMERIA
Persona que se encuentra normotensa, debido
110/80 mmhg a que su tensión arterial esta dentro de los
parámetros normales.
Está bradicardia que es un cambio fisiológico
FC: 50 x' normal en los primeros días del puerperio
debido a cambios hemodinámicos como el
aumento del volumen del latido, el gasto
cardiaco y a una respuesta basal causada por
el aumento de la actividad del sistema nervioso
simpático.
Tiene una frecuencia respiratoria normal según
FR: 18 x' T/A: su edad, es decir que está Eupneico.

El signo de Godett es una maniobra que

Signo de Godett permite poner en evidencia la existencia de
(++). un edema. El médico ejerce una presión con
su dedo sobre el tejido o
la mucosa sospechosa. El signo es positivo si,
al retirar el dedo, el médico observa una
impronta que tarda unos segundos en
desaparecer. Los edemas aparecen por la
acumulación de líquido en un órgano.

Durante el embarazo hay varios factores

Se observan (hormonales, aumento de peso, presión del
várices útero sobre las grandes venas etc.) que pueden
producirnos trastornos en la circulación, entre
ellos las varices, que se forman ante la
imposibilidad de establecer un retorno de la
sangre al corazón que sea eficaz.

La boca seca, conocida como xerostomía, es

La mucosa bucal una falta subjetiva de saliva en la boca o
esta seca. sequedad de las membranas mucosas.
 El parto, la masa corporal materna se pierde
dentro de los fluidos corporales, como la
sangre, el sudor, la saliva, etc.; posparto y fácil
de sudar, después de una gran pérdida de
agua corporal, enviará señales al cerebro a
través del sistema nervioso central, dando lugar
Refiere tener sed a la sensación de sed. Las hormonas liberadas
y hambre durante las madres que amamantan pueden
producir sequedad bucal. 
La sed es un reflejo muy común durante la
lactancia. Como la producción de leche
depende de una correcta hidratación, el cuerpo
de la madre se encarga de estimular las
sustancias que secan la boca para que no te
olvides de beber mucha agua, jugo o leche.
El hambre Durante el periodo de lactancia es
normal, debido a que los requerimientos
alimenticios de la madre se ven incrementados,
Manifiesta tener principalmente por el volumen y el valor
pastosa la energético de la leche producida. Además, es
lengua una etapa de cansancio y puede existir cierto
desorden en las comidas. Por estos motivos, se
pueden sufrir momentos de ansiedad por
comer y sensación de hambre a cualquier hora
del día
La lengua pastosa puede deberse por la
sequedad de la misma, provocada por la sed
que causa el amamantar debido a la
producción de la leche.

En el puerperio, la vejiga de la mujer tiene

Se palpa vejiga mayor capacidad y pierde parte del tono
llena muscular. Durante el parto puede producirse
edema y trauma en la uretra, la vejiga y el tejido
No ha orinado que rodea al meato urinario provocando que la
 desde el parto, misma se llene sin deseos de orinar. Con la
dice que no tiene distención de la vejiga el útero puede ser
ganas. desplazado a un lado reduciendo su capacidad
de contraerse ocasionando que los vasos
sanguíneos puedan sangrar.

Los loquios son secreciones vaginales que

Loquios duran entre 6 y 8 semanas tras haber dado a
hemáticos, mojo luz, durante el puerperio. Los loquios están
dos apósitos formados un flujo que contiene sangre, moco
(completos) en cervical y tejido placentario. El primer flujo
las 8 primeras después del parto es de color rojizo por la
horas. Algunos presencia abundante de sangre. Suele fluir
coágulos continuamente o por intervalos y que contenga
pequeños coágulos, en especial si la nueva madre ha
estado acostada por un tiempo.

Las hemorroides son pequeñas inflamaciones

En la zona anal que aparecen en el ano. En el postparto puede
se observan deberse al momento de expulsión, ya que las
venas rectales venas de la región pélvica están sometidas a
levemente una gran presión por el esfuerzo producido en
dilatadas que el parto.
sobresalen del
ano.

Es importante que la madre comience a

No se ha moverse cuanto antes para evitar hemorragias
levantado desde y prevenir el estreñimiento.
que llegó de la La madre puede levantarse dentro de las 24
sala de parto. horas siguientes al nacimiento, pero debe
Refiere dolor en hacerlo poco a poco y acompañada porque
la zona cuando puede sentirse mareada.
se mueve o se Estando aún en la cama conviene que mueva
 sienta en la las piernas y los pies para favorecer la
cama para movilidad, el estiramiento muscular y la
amamantar al circulación sanguínea.
bebé. La puérpera suele adoptar Mala postura ya
que experimenta incomodidad y dolor por las
suturas del perineo por lo que no se puede
sentar en los primeros días para amamantar.

La falta de sueño es algo muy común en las

A pesar del mujeres que acaban de dar a luz, y sus causas
cansancio no son varias: la adaptación a la nueva situación,
logra dormir. el descenso hormonal, el sentimiento de
responsabilidad al que se suma el desgaste
El bebe duerme físico del parto. Además de ello la madre debe
junto a ella en la afrontar la exigencia de cuidar al niño
cama. totalmente dependiente, por este motivo él
bebe duerme junto a la madre.

Temperatura En las primeras 24 hs del puerperio inmediato,

corporal axilar 38 por los cambios fisiológicos como la
ºC deshidratación, existe elevación de la
temperatura corporal llegando a alcanzar 38
°C.

El periné se
observa un
pequeño Luego del parto la vagina esta lisa, con poco
desgarro en tono debido al pasaje del feto y con
orificio externo inflamación. La porción inferior de la vagina
de la vagina, presenta laceraciones superficiales múltiples
zona inflamada. en este periodo, se producen pequeños
Se observa desgarros de la fascia y la musculatura
 alrededor de la subyacente lo que puede generar la aparición
lesión un de hematomas.
pequeño
hematoma

Las mamas Luego del parto y durante los 3 a 4 días del

están turgentes, puerperio los senos producen grandes
con salida de cantidades de calostro el cual contiene más
calostro. proteínas y sales inorgánicas y proporciona
Pezones inmunoglobulina “A”. La circulación linfática y
sobresalientes. sanguínea en la glándula mamaria produce
tensión en los tejidos circundantes, siendo los
senos más grandes y firmes.

El proceso de involución uterina se lleva a cabo

El útero está por la extensión y crecimiento hacia abajo del
blando, pero endometrio marginal y por regeneración del
reacciona a la endometrio en las glándulas y estromas de la
palpación decidua basal. El útero inmediatamente
contrayéndose, después del parto pesa +/- 1 kg
ubicado a nivel transformándose en una masa casi solida de
umbilical, tejido; su pared anterior y posterior que son
levemente más gruesas, se encuentran en oposición
lateralizado hacia cercana y la cavidad central esta plana. La
la derecha. altura del fondo se percibe en la parte
intermedia entre el ombligo y la sínfisis del
pubis.
Refiere que este Muchos padres probablemente no están
embarazo no fue preparados para afrontar los cambios que
buscado, que se deben realizar tanto en su papel como en sus
olvido de tomar relaciones, su estilo de vida, para integrar al
la pastilla y por niño a su familia, experimentando un “duelo”;
ello se quedo pueden surgir sentimientos negativos y de
embarazada. decepción, dando lugar a una depresión
Manifiesta: "Si al puerperal transitoria que se relaciona con la
menos hubiera falta de autoestima materna.
sido un varón".
Plantea con
firmeza: "No
quiero tener más
hijos" (gestos de
preocupación)

Las puérperas multíparas experimentan

Al dar el pecho contracciones uterinas intermitentes similares a
refiere intenso los calambres menstruales son más frecuentes
dolor en ellas que las primíparas ya que la Dolor agudo R/C
infraumbilical musculatura uterina no experimenta retracción entuertosM/P
Tiene 3 hijas (4, constante por disminución del tono muscular, informe verbal de
2 años y la suelen experimentarlo al amamantar siendo dolor.
recién nacida). más intensos, ya que este proceso estimula la
pituitaria posterior a la liberación de oxitócica la
cual da origen a estas contracciones llamadas
Entuertos.

Los recién nacidos tienen distintas conductas y

 Manifiesta la madre deberá determinar el comportamiento
preocupación de su hijo y la manera de comunicarse, por lo
porque siente que esta se preocupa acerca de si los cuidados
que "se queda que ella le brinda al recién nacido son
con hambre". adecuados, la manera en que la madre percibe
Dice que esto ya a su hijo y se relaciona con el tendrá impacto
le pasó con su en el desarrollo de este. Si la madre sustituye la
hija anterior, dice lactancia por el uso de mamadera por
"Al final tuve que antecedentes de fracaso en la lactancia, se
darle mamadera" sentirá insatisfecha en la interacción con el niño
Prende con percibiéndolo de forma negativa.
frecuencia el
bebé al pecho.
.