1° CLASE HISTORIA CLINICA -- EXAMEN MENTAL 

Rafael Arturo Salazar Egusquiza Medico Psiquiatra 2019-II 

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA - La HCP no difiere de la H.C. en general,

salvo en acentuar determinados aspectos de la anamnesis: Enfermedad Actual,
Antecedentes personales y familiares, en el sentido de una mayor comprensión biográfica;
factores precipitantes y desencadenantes, importancia de las etapas evolutivas de la vida
y relaciones interpersonales, estilo de vida, accidentes patológicos sufridos o la
conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas. 

ENTREVISTA PSIQUIATRICA 
 Es el método más importante para comprender al paciente que refiere y muestra
síntomas y signos de un trastorno psiquiátrico. 
 Aunque comparte muchos rasgos con la entrevista médica, la entrevista
psiquiátrica muestra algunas diferencias significativas. 
 Además de los rasgos descriptivos de los diagnósticos psiquiátricos, que se
detallan en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), la entrevista
psiquiátrica abre la puerta a la comprensión multidimensional del paciente como
persona. 

La EP resulta útil para entender: 

 Los rasgos psicológicos del paciente. 
 Cómo se relaciona el paciente con su entorno. 
 Las influencias sociales, religiosas y culturales significativas en su vida. 
 Las motivaciones conscientes e inconscientes de su conducta. • Las
estrategias de afrontamiento que utiliza. 
 Los mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las que se
emplean. 
 El apoyo y la red social con que cuenta el paciente. 
 Los puntos vulnerables del paciente. 
 Las áreas de aptitud y los logros del paciente. 
CONSIDERACIONES GENERALES : 
 Primer contacto 
 Tiempo 
 Espacio 
 Anotaciones interrupciones 
 Acompañantes 
 Secuencia 
 HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
1. LA ENTREVISTA : 
En una entrevista adecuada, el psiquiatra debe de transmitir empatía, respeto,
profesionalidad e interés hacia el paciente 
ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL 
Objetivos: 
 Determinar la naturaleza del problema del paciente, síntomas y posibles
desencadenantes 
 Realizar el examen mental del paciente 
 Desarrollar y mantener una buena relación/alianza terapéutica. 
 Llegar a un diagnóstico preciso y desarrollar un plan terapéutico 
 El control del tiempo: La primera consulta dura de 30 min. a una hora según las
circunstancias. 
 Las entrevistas a pacientes psicóticos o medicamente enfermos son más breves
por la tensión excesiva que pueden suponer para el paciente. 
 Cuidaremos los límites temporales de la entrevista, no es prudente excederse de
una hora u hora y media, pero tampoco es suficiente una entrevista de menos de
media hora ó tres cuartos de hora. 
 Asumir que la violencia es siempre una posibilidad, y estar alerta para un acto de
violencia súbito, jamás entreviste a un individuo armado. 
 No se siente cerca de un sujeto paranoide que se pueda sentir amenazado 
 Deje siempre una vía por la que pueda escapar con facilidad en caso de que el
paciente lo ataque. 
 Nunca le dé la espalda al paciente 
La entrevista a los familiares: 
 El Psiquiatra debe ser muy sensible a las discusiones con la familia, si el psiquiatra
no maneja la entrevista con la familia de manera adecuada, la relación médico –
paciente puede llegar a romperse. 
 Uno de los aspectos más importantes que afectan al trato con la familia del
paciente es el relacionado con la confidencialidad. 
 Si se traiciona la confianza del paciente, es probable que sea imposible seguir
tratándolo 

Técnicas de entrevista
1. Mensajes facilitadores: 
 Preguntas abiertas   Interpretación 
 Reflexiones   Lista de preguntas 
 Facilitación   Reorientación de la
 Refuerzo positivo.  entrevista 
 Silencio   Transiciones 

 Preguntas abiertas “Hábleme acerca de...” 

 Reflexiones “ Le preocupa triunfar” 
 Facilitación “ajá” 
 Refuerzo positivo. ”Bien esto me ayuda a entenderle” 
 Silencio : Larga pausa que permite al paciente distanciarse del
 Interpretación “Cuando no puede comportarse del modo que considera
adecuado, intenta hacer algo para agradar” 
 Lista de preguntas “Cuando se siente usted nervioso, ¿Le sudan las manos?
¿tiene palpitaciones? ¿Se nota la respiración rápida? ¿nota retortijones en el
estómago? 
 Reorientación de la entrevista; ” Deberíamos a explorar otras áreas además de su
depresión. Hábleme de su familia” 
 Transiciones;” Ahora que ya me ha hablado de su trabajo, explíqueme cómo es un
día cualquiera” 
2. Mensajes Obstructivos: 
 Preguntas excesivamente directas 
 Preguntas consecutivas 
 Recursos tópicos anticipados 
 Consejo prematuro 
 Falsas afirmaciones 
 Actuar sin dar explicaciones 
 Preguntas despectivas 
 Afirmaciones del tipo “ Usted está mal” 
 Atrapar al paciente es sus propias palabras 
 Mensajes no verbales de resentimiento 

FILIACION
1. Datos de filiación.- 
•Nombre 
•Edad 
•Sexo 
•Lugar de nacimiento 
•Domicilio 
•Estado civil 
•Profesión 
•Situación laboral 
2. MOTIVO DE CONSULTA 
Lo que ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio, si se
rellena con las propias palabras del paciente sabremos como ha percibido los
acontecimientos 
3. Enfermedad Actual 
Prestaremos atención al momento de aparición de los 
primeros síntomas y a su evolución 
 A las exacerbaciones ó remisiones si las hubo, y las circunstancias que les
rodearon. 
 También registraremos los tratamientos recibidos y cuales fueron los más
eficaces. 
 En pacientes graves es necesario adquirir datos de la familia. 
 En la enfermedad actual estos dan datos desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas
actuales 
 ¿Qué le pasa?, precisar 
 ¿Desde cuando está usted enfermo? 
 ¿ Estaba usted bien , completamente bien, antes de esta fecha? 
 ¿Recuerda usted cuando sintió el primer síntoma? 
 ¿Dónde estaba usted cuando lo sintió ? 
 ¿ Qué estaba haciendo? 
 ¿Qué había hecho ese día ó el día anterior? 
  ¿Qué hizo entonces 
 ¿Cómo siguió? 

 ¿Qué es lo que usted siente ahora?  

4. ANTECEDENTES 
Personales:
PERIODO PRENATAL: Embarazo, parto.
PRIMERA INFANCIA: Lactancia, desarrollo psicomotor, control de esfínteres,
locución, enfermedades, etc.
Relaciones emocionales: Entre la madre, el padre y el bebé, entre hermanos.
Psicopatología infantil: Aislamiento , enuresis, terrores nocturnos, timidez,
sadismo, hiperactividad, fobias, mentiras, robos, trastornos conductuales, conducta
alimentaria, etc 
SEGUNDA INFANCIA: Vida escolar, El rendimiento escolar, Relaciones con
compañero y maestros, Actividades sexuales precoces 
LA PUBERTAD Y LA ADOLESCENCIA: 
Socialización y el grado de adaptación al medio social, Cambios corporales.,
Menarquia, actividades sexuales, estudios superiores, inicio de las actividades,
laborales, etc. 
MADUREZ : 
Actividad laboral , Las relaciones sentimentales, El matrimonio , Hijos , Relaciones
sociales , antecedentes somáticos , enfermedades físicas relevantes, Los
trastornos físicos, Las enfermedades mentales, El abuso de drogas, Los síntomas
premórbidos , Los trastornos del carácter, etc 
- Trabajo: ¿Cuál fue su primer trabajo’ ¿ le gusta su trabajo actual ? ¿cuáles son
sus aspiraciones? ¿ Cuanto gana actualmente? ¿esta contento con su
salario? 
- Cambios de residencia: Cuando salió por primera vez de su lugar natal
¿Porqué hizo ese viaje?¿ Cómo le fue en su nueva residencia? 
Hábitos e intereses. 
¿Qué hace usted cuando no trabaja? ¿Tiene usted amigos?¿Es usted religioso?
¿Bebe mucho usted?¿Fuma mucho?¿Otras drogas?¿Qué ideas políticas tiene?
¿Concepciones filosóficas? 
- Actitud para con la familia: Con quién vive usted? ¿vive usted tranquilo en su
casa?¿Dónde vive usted? ¿qué relaciones tiene usted con la familia?¿qué
hacen sus hijos? 
- Actitud frente a la enfermedad.- ¿A qué cree usted que se deba su
enfermedad? ¿Cómo cree usted que podría curarse? ¿Qué hará usted cuando
se cure?
Antecedentes familiares : son especialmente útiles en aquellas familias con carga
genética de enfermedades psiquiátricas ó médicas, como la esquizofrenia, los trastornos

afectivos mayores, la corea de Huntington y la epilepsia.  

Examen físico y neurológico
1. Examen físico general 
  Funciones vitales: Pulso, FC, TA, T° 
 Medidas antropométricas: peso, talla, IMC. 
 Aspecto general. 
 Piel y faneras. 
 Tejido celular subcutáneo. 
 Examen físico regional : Cabeza, cuello , tórax, Abdomen , Genitales, sistema
musculoesquelético. 
 Examen neurológico . 
 Vigilia, nervios craneales, sistema motor, sistema sensitivo, reflejos, función
cerebelosa. 
 Otros signos. 
Exploración psicopatológica
1.- Descripción general a.- aspecto físico B.- Conducta motora c.- Habla d.- Actitud 
2.- Emociones: a.- Estado de ánimo b.- Expresión afectiva c.- Adecuación 
3.- Alteraciones perceptivas a.-Alucinaciones b.- ilusiones 
4.- Proceso del pensamiento.- Curso del pensamiento, Contenido del pensamiento ,
pensamiento abstracto , Escolarización e inteligencia , Concentración 
5.- Orientación
6.- Memoria - Memoria remota, Memoria reciente , Memoria inmediata
7.-Control de impulsos
8.- Capacidad de juicio
9.- Introspección 
HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES PERSONALES 
1.- FISIOLÓGICOS y de DESARROLLO: 
Prenatales: Perinatal: Desarrollo: Desarrollo psicomotor y del lenguaje: 
2.-GENERALES: 
• Vivienda: 
• Alimentación 
Situación socio económico familiar: 
3.- Ginecológicos y Obstétricos: 
• Menarquia: 
• RC: 
• Relación sexual. 
• Dismenorrea. 
4.- PATOLÓGICOS 
• Alergias: 
• Reacciones Adversas a medicamentos: 
• Enfermedades durante la infancia y la adolescencia 
• Intervenciones quirúrgicas. 
Hospitalizaciones previas. 
• Tratamientos previos: 
Hábitos nocivos: 
• Conductas sexuales de riesgo: 
5.- FAMILIARES 
• Abuelos paternos: 
• Abuelos maternos: 
• Padrel 
• Madre 
• Hermano(a)s , Tío(a)  
ESFERAS: 
1.-PERSONALIDAD PREVIA
2.-ACADEMICA: 
3.-LABORALES: 
4.-SEXUALIDAD:  
5.-RELIGION: 
6.-DINAMICA FAMILIAR: 
7.- LEGAL: 
 
Estado General, EH, REN, Piel y Mucosas, TCSc., Sistema Musculo esquelético: Cabeza:
Cuello, Tórax y pulmones: Cardiovascular: Abdomen: , Genitourinario,
Neurológico: , Despierta, OTEPI, Fuerza y tono muscular , Sensibilidad; algia y táctil
*Reflejos osteotendinosos *Marcha *Pares Craneales *Control de Esfínteres 

Mental: 
- Aspecto General y Conducta : La paciente despierta, aparenta una
adolescente, no acorde con su edad cronológica, uso de vestimenta
femenina (ropa polar) por la estación de invierno, de contextura delgada, en
regular estado de higiene, hace contacto visual, tranquila, responde las
preguntas realizadas 
- Lenguaje :Claro, estructurado, tono y velocidad adecuado 
- Animo y Afectividad: Refiere que su estado de ánimo ha ido mejorando
progresivamente, trato de controlar mi ansiedad al momento de ingerir los
alimentos. Afecto; Tranquila, con resonancia afectiva. 
- Pensamiento: Organizado, por momentos me preocupa que tenga que comer
cada vez un poco más. El hecho de estar delgada implicaba que mis padres
y hermanas estuvieran pendientes de mí desde hace aproximadamente 3
años. No ideación suicida u homicida 
- Percepción: No se evidencia presencia de alucinaciones 
- Atención y Voluntad: "Presta atención a la entrevista y participa
activamente en las actividades del pabellón de hospitalización. 
- Juicio y Abstracción: Asocia imágenes, interpreta adecuadamente
refranes, entiende y respeta las normas de convivencia. 
- Conciencia sensorio: Despierta, orientada en tiempo espacio y persona. 
- Memoria: Remota: ¿recuerda hechos sobre su infancia, el colegio primario y
secundario donde estudio, el nombre de algunos de sus compañeros del
colegio? Si Memoria de fijación: se le da el nombre de una persona, animal u
objeto pidiéndole que luego de escucharlo lo repita al cabo de 5 minutos, LO
REALIZA 
- Calculo : Realiza procedimientos como suma resta multiplicación y división. 
- Conciencia enfermedad: "Tengo un problema alimentario, por ello estoy
muy delgada quiero recuperar mi peso y mi salud", "Quiero continuar con
mis estudios" 
Exámenes auxiliares: 
A.-Laboratorio: 1.- Hemograma Completo: Hemoglobina, Glóbulos blancos: L, M,
E, B, A, s, Plaquetas. 2.- Electrolitos: Na, K, CI. 3.- Bioquímica: Glucosa, Urea,
Creatinina
B.-Electrocardiograma 
CLASIFICACION DEL DSM-IV

PLAN DE TRABAJO
1.- Valoración nutricional.- De acuerdo a los datos antropométricos (peso, talla, IMC),
se establece el grado de desnutrición: 
 Recuperar el peso ideal como mínimo más del 80% del peso considerado
normal para su edad y su talla y elevar el IMC (20-24.9)
 establece los requerimientos nutricionales por vía oral de inicio 30-40 Kcal/kg/día =
1200 Kcal/día, con un incremento progresivo hasta 70-100 Kcal/kg/día. Dieta
hiperproteica dividido en 5 tomas con un promedio de 03 horas entre cada toma y
sin la ingesta de otro tipo de alimentos y/o líquidos.
 Eliminación de atracones, vómitos, el abuso de laxantes y diuréticos.
 Conocimiento de los hábitos alimenticios personales: 
+ Consumo de alimentos en 24 horas. + Consumo de frecuencia de alimentos en
una semana. + Listado de alimentos para seleccionar entre ellos los que
componen la dieta habitual.
 Conocimiento de los hábitos alimenticios familiares. Establecer hábitos
alimenticios sanos.
 Informar al paciente sobre la ocurrencia de molestias como sensación de plenitud
gástrica y 
 distensión abdominal que cederán de manera progresiva; así como prepararlos
para los cambios corporales que se van a generar. 
2.- Tratamiento Psicofarmacológico de inicio:
- *Uso de ISRS como Sertralina de 50mg tab. O Fluoxetina 20mg tab. VO con mínima
interacción con isoenzimas CIP 450,2D6, tener en cuenta el perfil de tolerabilidad y la
presencia de efectos secundarios con incremento de la dosis para el control de la
sintomatología; se requiere de 08 a12 semanas para obtener resultados terapéuticos -
*Uso de agentes coadyuvantes como benzodiacepinas de vida intermedia como el
clonazepan de 0.5mg tab. VO con aumento progresivo hasta 4mg/dia en casos de
ansiedad permanente e insomnio.  
3.- Tratamiento Psicofarmacológico de mantenimiento: Puede existir un incremento
de la dosis o el mantenimiento de la dosis alta de acuerdo a la respuesta terapéutica. Si
luego de 02 meses de tratamiento no hay una respuesta favorable puede intentarse el
uso de un segundo ISRS 
4.- Evaluación física por Médico internista o Cardiólogo, realización de
Electrocardiograma. 
5. Pruebas Psicológicas:
- * EAT-40 (Eating Atitudes Test). Elaborado por Gamer y Garfinkel en 1979.
- * EDI (Eating Disorder Inventory) fue desarrollado por Garmer et al. (1983) 
Test proyectivo de Karen Machover la figura humana, la cual explora las relaciones con el
medio ambiente, las relaciones interpersonales, el área sexualy el control de impulsos.
-* Prueba de la persona bajo la lluvia Silvia Querol y Maria Chavez Paz, es proyectivo:
explora como la persona afronta las presiones del medio ambiente, las dificultades en
situaciones de estrés.
-* Test del dibujo de la familia de Louis Corman, es proyectivo: explora la composición
familiar, la atmosfera familiar, las relaciones entre los miembros
6.- Psicoterapia: 
*Técnicas conductuales: 
- * Como comer
- * Registro alimentario diario. The Control semanal del peso (no comunicar al paciente). 
- Elaborar lista de actividades agradables.
*Técnicas cognitivas: Identificación y modificación de pensamientos, creencias y
sentimientos erróneos: + Sobreestimación + Generalización +Conclusiones erróneas.
*Limitar la actividad física
*Realización de actividades recreativas y agradables (dibujo, pintura, lectura).
*Adicionalmente en los exámenes de laboratorio considerar: TSH, T3, T4, FSH, LH,
Cortisol, densitometria ósea.
*Psicoterapia Familiar. 

Clasificación y escalas de evaluación en Psiquiatría

Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría

CIE 10 : Consta de 3 ejes. Eje I.- Se describen todos los trastornos mentales y somáticos
que adolece el paciente 
•Eje Ia. Diagnósticos clínicos ( Sindromes mentales ) 
•Eje Ib Trastorno de la personalidad y/o desarrollo y retraso mental ( F60-69, F80-89, F70-79) 
•Eje I c. Condiciones médicas no psiquiátricas ( A50- S 06) 

Eje II.- Nivel de funcionamiento (Adaptación de la Escala de Evaluación de

discapacidades de la OMS ) 
• 0 .- Ninguna disfunción 
• 1.- Disfunción mínima 
• 2.- Disfunción obvia 
• 3.- Disfunción severa 
• 4.- Disfunción muy severa. 
• 5.- Disfunción máxima 
• 6.- No aplicable. 
Eje III Factores ambientales y circunstanciales ( Z00- Z99)
Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría
DSM- IV-TR Sistema de múltiples ejes :Incluye 5 ejes: Eje I Trastornos clínicos, 
•Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica Eje II Trastornos de
personalidad 
•Retraso mental. Eje III Enfermedades médicas Eje IV Problemas psicosociales y
ambientales Eje V Evaluación de la Actividad Global 

Evaluación multiaxial 
 Evaluación multiaxial
Eje V : Evaluación de la actividad global. 
•Describir el funcionamiento global del paciente, haciendo observaciones sobre los
aspectos psicológicos, sociales ó laborales. 
•Se califica del 1 al 100: mejor nivel el año anterior y en el momento d la evaluación actual
( al entrar y egresar del hospital

Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) 

• 100-91 Actividad satisfactoria. Sin síntomas 
• 90-81 Síntomas ausentes ó mínimos socialmente eficaz generalmente satisfecho de su
vida. 
• 80-71 si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante
agentes estresantes psicosociales 
• 70-61 Algunos síntomas leves (ejemplo: humor depresivo e insomnio ligero) 
• 60-51 Síntomas moderados. Dificultades moderada en la actividad social, laboral ó
escolar 
• 50-41 Síntomas graves ( pe. Ideación suicida) cualquier alteración grave de la actividad
social, laboral ó escolar 
• 40-31 Dificultades mayores en algunas áreas como el trabajo, escolar, las relaciones
familiares, el juicio, pensamiento ó estado de ánimo. 
• 30-21 Incapacidad para funcionar en casi todas las áreas. 
• 20 -11 Algún peligro de acusar lesiones a otros ó a sí mismo u ocasionalmente falla en
mantener una higiene personal mínima alteración importante en la comunicación.  
• 10-1 peligro persistente de lesionar gravemente a sí mismo ó a los demás ó incapacidad
persistente para mantener una higiene personal mínima ó intento de suicidio grave con
claro riesgo de muerte. 
• 0 Información inadecuada. 

Ejemplos de la evaluación multiaxial según el DSM-IV  

Eje I - F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos
(269.23) , F10.1 Abuso de alcohol (305.00) 
• Eje II - F60.7 trastorno de la personalidad or dependencia (301.6) , Frecuente uso de la
negación 
• Eje III : Ninguno 
• Eje IV Amenaza de pérdida de empleo 
• Eje V EEAG = 35 (actual ) 
Escalas de evaluación en psiquiatría
• Escalas para evaluar trastornos del estado de ánimo 
• Escalas para evaluar trastornos de ansiedad 
• Escalas para evaluar trastornos psicóticos 
• Escalas para evaluar trastornos varios (sueño y psicosomática) 
• Escalas para evaluar delirios y trastornos orgánicos 
• Escalas para evaluar trastornos alimentarios.