PERMISO Nº TC - XXXX

PERMISO DE TRABAJO ESPECIAL PARA TAREAS EN CALIENTE

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1. GENERALIDADES

EXPEDICIÓN DEL PERMISO Día: Mes: Año:

Nº DE AST
VIGENCIA DEL PERMISO Hora inicio: Hora finalización:

Descripción del trabajo a realizar:

Planta o área donde se realiza el trabajo:

Ubicación específica donde se realiza el trabajo:

2. CONTROLES GENERALES

Si N/A Si N/A

¿Las condiciones atmosféricas (viento, lluvia, etc.) permiten la realización del trabajo ¿Se requiere protección con material ignífugo en el sitio de trabajo?
en condiciones seguras?

¿El área y/o equipo esta libre de gases y/o material combustible e inflamable? ¿Se ha notificado a las personas afectadas por la ejecución del trabajo?

¿Los cilindros de gas están correctamente ubicados y asegurados?

¿La línea y/o equipo ha sido lavado, purgado o drenado?

¿Se requiere inertizar el equipo, área o líneas? ¿Los reguladores de presión de los cilindros de gas se encuentran en buen estado?

¿Se requiere realizar medición de gases para determinar los limites de explosividad? ¿Los equipos de oxicorte (boquillas, mescladores, etc.) se encuentran en buen estado?

¿Se delimitó y señalizo el área de trabajo? ¿Se dispone de extintores y/o mangueras necesarias para su uso en caso de incendio?

¿Se requiere instalar barreras y/o mamparas para proteger o aislar las áreas vecinas? ¿El área se encuentra en condiciones de orden y aseo para iniciar el trabajo?

3. REVISIÓN ELÉCTRICA

Si N/A Si N/A

¿Se han revisado los tomas corrientes, cables, enchufes y demás conexiones eléctricas
de los equipos y herramientas a utilizar en el trabajo? ¿Se han des energizado, bloqueado y etiquetado los equipos a intervenir?

¿Todos los equipos y herramientas de trabajo a utilizar en esta labor se encuentran en

buen estado conforme a las normas RETIE? ¿Se han verificado las conexiones a tierra de los equipos a intervenir?

Nombre electricista: Cédula: Firma:

4. PRUEBA DE GASES

Componente Nivel permisible Medición 1 Hora Medición 2 Hora Medición 3 Hora

% LEL 0%

Firma: Firma: Firma:

Si No ¿Las mediciones de gases realizadas se encuentran entre los niveles permisibles? OBSERVACIONES

5. TRABAJADORES AUTORIZADOS

El personal listado a continuación, certificamos con nuestra firma, que nos sentimos física y emocionalmente aptos para desarrollar las tareas de trabajo en altura de que consta el presente permiso, así como también que no hemos ingerido medicación que provoque
somnolencia, alcohol o ninguna otra clase de sustancia psicoactiva, previo a la realización del trabajo. de igual forma hacemos constar que hemos participado en la elaboración de este permiso y que hemos comprendido y asegurado que todas las condiciones descritas en él,
se cumplen y se le seguirán dando cumplimiento hasta el final de la actividad.

NOMBRE LEGIBLE IDENTIFICACIÓN EMPRESA/CONTRATISTA FIRMA

6. AUTORIZACIONES
He verificado el cumplimiento de las normas de este permiso y considero seguro proceder con la realización del trabajo.

CARGO NOMBRE LEGIBLE IDENTIFICACIÓN FIRMA

RESPONSABLE DE PLANTA O ÁREA

JEFE DE PLANTA O ÁREA

RESPONSABLE DEL TRABAJO

RESPONSABLE DE SST
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7. OBSERVACIONES

8. PRORROGA DEL PERMISO

Hemos verificado personalmente que las medidas de control de peligros y las condiciones de SST indicadas inicialmente para el desarrollo de la labor se mantienen vigentes, que no se han generado nuevos peligros ni agravados los previamente identificados y que los
trabajadores que adelantan las tareas son los autorizados en el presente registro, por lo tanto procedemos a prorrogar la vigencia del permiso de trabajo en los siguientes términos.

AUTORIZACIÓN DE PRORROGA

Día: Mes: Año: Hora inicio prorroga: Hora finalización prorroga:

CARGO NOMBRE LEGIBLE IDENTIFICACIÓN FIRMA

RESPONSABLE DE PLANTA O ÁREA
JEFE DE PLANTA O ÁREA
RESPONSABLE DEL TRABAJO
RESPONSABLE DE SST
9. CIERRE DEL PERMISO
He recibido el trabajo a satisfacción, las áreas y equipos se encuentran en condiciones de orden y aseo, de igual forma han sido retirados las barreras, señalizaciones y todos los equipos y herramientas utilizados en el desarrollo del mismo.

CARGO NOMBRE LEGIBLE IDENTIFICACIÓN FIRMA

RESPONSABLE DE PLANTA O ÁREA
RESPONSABLE DEL TRABAJO