PERMISO DE TRABAJO ESPECIAL CON ENERGIAS PELIGROSAS PERMISO Nº EP - XXXX

1. GENERALIDADES

EXPEDICIÓN DEL PERMISO Día: Mes: Año:

Nº DE AST
VIGENCIA DEL PERMISO Hora inicio: Hora finalización:

Descripción del trabajo a realizar:

Planta o área donde se realiza el trabajo:

Ubicación específica donde se realiza el trabajo:

2. ENERGÍAS A CONTROLAR

Energía eléctrica Energía mecánica Energía hidráulica Energía neumática Energía térmica Otra:________________

3. CONTROLES GENERALES

Si N/A Energía eléctrica Si N/A Energía hidráulica / neumática /térmica

¿Se verificó el corte de control y de potencia principal y secundario de los equipos,

líneas y/o circuitos a intervenir? ¿Se han des energizado eléctricamente los equipos a intervenir?

¿Se realizó bloqueo y etiquetado a los aparatos de corte y mando de los equipos,
líneas y/o circuitos a intervenir ? ¿Se realizó barrido y drenaje a las líneas de trasiego de líquidos o gases?

¿Se confirmó la ausencia de energía accionando los controles del equipo? ¿Se confirmó la ausencia de energía accionando los controles del equipo?

¿Se puso a tierra todas las posibles fuentes alimentadoras de tensión en el sistema a
intervenir ? ¿Se comprobó la liberación de posible energía residual en el sistema?

¿Se delimitó y señalizo el área de trabajo? ¿Se cerró y colocó bridas "ciegas" a todas las válvulas de entrada y salida del sistema?

¿El acceso del personal ajeno a la actividad está controlado? ¿Se colocó bloqueo candado y etiqueta a los equipos a intervenir?

¿Se cuenta con personal entrenado en la prestación de primeros auxilios? Se delimitó y señalizo el área de trabajo?

4. CÓDIGOS DE CANDADOS
EMPLEADO QUE BLOQUEA IDENTIFICACIÓN EQUIPO QUE BLOQUEA CÓDIGO DE CANDADO

5. TRABAJADORES AUTORIZADOS

El personal listado a continuación, certificamos con nuestra firma, que nos sentimos física y emocionalmente aptos para desarrollar las tareas de trabajo en altura de que consta el presente permiso, así como también que no hemos ingerido medicación que provoque
somnolencia, alcohol o ninguna otra clase de sustancia psicoactiva, previo a la realización del trabajo. de igual forma hacemos constar que hemos participado en la elaboración de este permiso y que hemos comprendido y asegurado que todas las condiciones descritas en él
se cumplen y se le seguirán dando cumplimiento hasta el final de la actividad.

NOMBRE LEGIBLE IDENTIFICACIÓN EMPRESA/CONTRATISTA FIRMA

6. AUTORIZACIONES
He verificado el cumplimiento de las normas de este permiso y considero seguro proceder con la realización del trabajo.

CARGO NOMBRE LEGIBLE IDENTIFICACIÓN FIRMA

RESPONSABLE DE PLANTA O ÁREA

JEFE DE PLANTA O ÁREA

RESPONSABLE DEL TRABAJO

RESPONSABLE DE SST

7. OBSERVACIONES
 8. PRORROGA DEL PERMISO

Hemos verificado personalmente que las medidas de control de peligros y las condiciones de SST indicadas inicialmente para el desarrollo de la labor se mantienen vigentes, que no se han generado nuevos peligros ni agravados los previamente identificados y que los
trabajadores que adelantan las tareas son los autorizados en el presente registro, por lo tanto procedemos a prorrogar la vigencia del permiso de trabajo en los siguientes términos.

AUTORIZACIÓN DE PRORROGA
Día: Mes: Año: Hora inicio prorroga: Hora finalización prorroga:
CARGO NOMBRE LEGIBLE IDENTIFICACIÓN FIRMA
RESPONSABLE DE PLANTA O ÁREA

JEFE DE PLANTA O ÁREA

RESPONSABLE DEL TRABAJO
RESPONSABLE DE SST

9. CIERRE DEL PERMISO

He recibido el trabajo a satisfacción, las áreas y equipos se encuentran en condiciones de orden y aseo, de igual forma han sido retirados las barreras, señalizaciones y todos los equipos y herramientas utilizados en el desarrollo del mismo.

CARGO NOMBRE LEGIBLE IDENTIFICACIÓN FIRMA

RESPONSABLE DE PLANTA O ÁREA
RESPONSABLE DEL TRABAJO