INSPECCIÓN ELEMENTOS DE EMERGENCIA Y CONTINGENCIA

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EDT EDT RLCH

INSPECTOR :
PROYECTO:
RESPONSABLE :

UBICACIÓN: FECHA/HORA:

CANT ACEPTABLE
ITEM IMPLEMENTOS OB
(UND) SI NO

BOTIQUIN
Equipamiento basico para un botiquín de primeros auxilios
1 Paquetes de guantes quirúrgicos
2 Frascos de yodopovidona 120 ml.solución antiséptico
3 Frasco de agua oxigenada, mediano 120 ml
4 Frasco de alcohol mediano 250ml
5 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm. X 10 cm.
6 Paquetes de apósitos
7 Rollo de esparadrapo 5 cm. X 4.5 mts.
8 Rollo de venda elástica de 3 pulg. X 5 yardas
9 Rollo de venda elástica de 4 pulg. X 5 yardas
10 Paquete de algodón x 100gr
11 Venda triangular
12 Paletas baja lengua (para entabillado de dedos)
Frasco de solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 ft,
13
(para lavado de heridas)
14 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras)
15 Frascos de colirio de 10 ml.
16 tijera punta roma
17 pinza
18 curitas
20 Frazada
21 Manual de bolsillo de primeros auxilios
22 Estructura de botiquin de plástico duro
ESTACION DE EMERGENCIA
1 Camilla 1
2 Ferula 1
3 Collarín 1
4 Extintor 1
OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES ADICIONALES:
CRITERIOS DE EVALUACIÓN: 1.- Haga la inspección evaluando visualmente cada ítem del botiquín y confirme que el contenido está de acuerdo al estándar. 2.- S
en el estándar, si no se encuentra medicamentos vencidos, si se usaron medicamentos y existe la firma de los que hicieron uso del botiquín, si la envoltura o envase
deteriorado, si esta bien ubicado y señalizado.
Referencia: D.S. N°011-2019-TR

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Firma y Nombre del Responsable
 S DE EMERGENCIA Y CONTINGENCIA SIG-FO-017

Fecha: Rev. 00
9/21/2020 Página 1 de 1

OBSERVACIONES

BOTIQUIN

ACION DE EMERGENCIA

botiquín y confirme que el contenido está de acuerdo al estándar. 2.- Será aceptable, si cumple con la cantidad indicada
ste la firma de los que hicieron uso del botiquín, si la envoltura o envase que contiene el medicamento no esta

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Firma y Nombre del Inspector