Beneficios adicionales por adquirir un plan complementario (ARS PALIC)

 Cobertura del 100% en hospitalización y cirugía, sin copagos.

 Vacunas, cubiertas en adición a las incluidas en el Programa Ampliado de
Inmunización.
 Reembolso de gastos ocasionados en el exterior hasta tres (3) veces las THM.
 Reembolso Consultas: en Medicina Alterna va y evaluación nutricional
 Servicios de Ambulancia por reembolso.
 Servicios Funerarios hasta RD$50,000 persona
 Cobertura en Colombia mediante una red preferencial con EPS Sura
 Pruebas diagnós cas para la apnea del sueño
 Consultas y pruebas diagnós cas para las alergias.
 Cobertura para angiotomogra a coronaria.
 Servicio de Ínterconsulta o de Segunda Opinión Médica Internacional

Documentos requeridos para las emisiones  individuales y familiares

 Nombre del solicitante con los datos generales (nombre, apellido, fecha de
nacimiento, teléfono, dirección, etc.)
 Formulario solicitud de afiliación completado y firmado
 Formulario declaración de salud
 Fotocopia de cédula mayores de edad
 Fotocopia de acta de nacimiento de menores
 Acta de matrimonio, de convivencia o unión libre
 Contrato firmado
 Evaluación médica (en caso de ser requerida)
Si la emisión es colectiva o Empresarial, adicional a lo anterior mencionado se debe
proporcionar:

 Nombre del solicitante con los datos generales (nombre de la empresa,

RNC,teléfono, dirección, contactos, etc.)
 Documentos requeridos para inclusiones de titulares y dependientes a la póliza
 Reporte de novedades
 Formulario solicitud de afiliación (titular y/o dependientes) según el caso
completada y firmada por cada afiliado  incluyendo:.
 Fotocopia de cédula mayores de edad
 Fotocopia de acta de nacimiento de menores de edad
 Acta de matrimonio, de convivencia o unión libre
 Formulario de planes adicionales
 Evaluación médica (en caso de ser requerida)

Documentos necesarios para solicitar reembolsos

Esta solicitud aplica para los contratos que dentro de sus beneficios contemplen reembolsos.
1. Completar y firmar formulario solicitud de reembolso indicado por la ARS

 No. contrato y/o póliza

 Monto reclamado
 Motivo de reembolso y/o diagnóstico

2. Anexar al formulario de solicitud los siguientes documentos:

 Recibo de pago original con la fecha del servicio (debe estar dentro de 60 días), con
su membrete y sellado
 Indicación original del médico (en caso de ser laboratorio, estudios especiales y
medicamentos)
 Desglose de gastos médicos en los casos de hospitalización o internamiento
 En los casos de vacunas el recibo debe indicar el nombre, tipo y monto
 Para terapias debe entregar recibo por cada terapia, fecha y valor pagado
 Informe y/o historia clínica (en caso de ser requerido)
  El tiempo de espera para repuesta y pago correspondiente luego de estar completo
el expediente es de 10 a 20 días laborables.

Documentación requerida para las autorizaciones

Algunos procedimientos y medicamentos requerirán de una previa autorización en la
aseguradora para tales fines el afiliado deberá presentar:

 Indicación médica
 Copia del carné
 Informe médico y estudios realizados (en caso de requerir)

Modalidades de contratación y formas de pagos de las pólizas

Pueden ser contratadas de forma:

 Mensual
 Trimestral
 Semestral
 Anual
Pueden ser pagadas en:

 Efectivo
 Cheque
 Tarjetas de créditos
 Transferencias
 Depósitos
Nota. Para la opción de pago mensual de las pólizas individuales o familiares debe ser con
tarjeta “Requerido por la ARS”