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    Radiologia Control de calidad en el diagnéstico radiografico Jens Johannes Bock, Dr. med. dent, Franziska Bock, Dr. med. dent’, Edgar Spens, Prof. Dr. med. dent. Dr. med. habil-, yy Robert A. W. Fuhrman, Prof. Dr. med. Dr. med. dent En diciembre de 2003 fueron ampliadas tas normas de calidad relativas a los equipos de radiologia dental. A consecuencia de ello, se han producido considerables ‘cambios tanto en la téenica convencional como en ta di- ital. En el presente articulo se utilizan radiografias in- traorales y panorémicas de ejemplo para mostrar una serie de posibles errores que se suelen cometer en la preparacion y procesamiento de la pelicula, o en la co- Tocacién del paciente y el ajuste de la iluminacién. El objetivo es evitar estos errores, que pueden afectar a la calidad de la imagen. Los conocimientos basicos sobre el proceso de generacién de la imagen facilitan la loca- lizacién de posibles fuentes de errores y permiten elimi nar posibles factores perturbadores. (Quintessenz. 2006;57(4):399-412) Introduccion Los eximenes radiogrificos sisteméticos del sistema rmasticatorio son una parte importante del diagndstico oddontolégico, Dentro de las técnicas radiogréficas intra- orales, ademés de las imagenes de periapicales, se pue- “Potcinca unverstaria de Ontodoncia, Centro de Odontologia y Me icina Oral y Masilofacial dela Universidad Marn-Luthr de Halle Wiener, Alemania, Prats DH. GoldbecherDr. A Stole Mahle 20,0611 Hale, Alemania, “Clinica y Polilinica de Czugia Oral, Maxilofaial y Plistica. Centro de Odontologia y Medicina orl y maxilofucial de la Universitit Mar tin-Luther de Halle-Wittenberg. Alemania. "oliclinica universitaria de Onodoncia, Cento de Odontologia y Me- dicina ral y maxilofaial dela Universidad Manin-Luther de Halle Wittenberg. Alemania. CComespondencia: Dr. Jens Johannes Bock (Grosse Steinsrase 19. 06097 Halle. Alemania, (Comoaelctinico debock@ web de ‘den realizar radiografias de aleta de mordids y radiogra- fas oclusales. Las radiografias periapicales permiten cevaluar Ia totalidad del sistema del diente y sus procesos patol6gicos, como caries 0 periodontopatias®. La radio- grafia de aleta de mordida se emplea para el diagndstico de caries, sobre todo en el espacio interproximal, mien- tras que la radiografia oclusal se utiliza para determinar si existen desplazamientos y retenciones dentarias. La radiografia panordmica es un método extraoral que permite la visién completa de las arcadas dentarias junto con las estructuras adyacentes del créneo. Sirve para es- tudiar el estado de desarrollo de la dentadura, la direc- cign de erupciGn de los dientes permanentes, la configu- racién radicular y las posibilidades de una rehabilitacién protésica. Al realizar las radiografias se debe actuar con el mayor cuidado posible para evitar errores que obli- ‘guen a repetirlas y exponer asf al paciente ala radiaciGn innecesariamente. En la técnica radiogréfica panorémica pueden aparecer miiltiples problemas y errores, y no siempre es fécil encontrar las causas que los provocan. El objetivo deberia ser en todo caso lograr una radiogra- fia con la técnica disponible que proporcione Ia mayor cantidad posible de detalles diagndsticos. Los conceptos de «calidad», «control de calidad y «gestin de la cali- dad» se han convertido en aspectos fundamentales tam- bién para la medicina y, sin lugar a dudas, su importan- cia serd cada ver mayor. Objetivo EI presente articulo resume las disposiciones més rele vantes de Ia normativa alemana sobre radiologia y las nuevas directrices sobre aseguramiento de la calidad en la utilizacién de la técnica convencional y la digital Ademés se especifican los pasos a seguir para realizar tuna radiografia intraoral y panoramica, y se deseriben algunos errores comunes. Quintessence (ad e=p) Volumen 20, mero, 2007375 Radiologia Tabla 1. Cambios importantes en la normativa sobre radiologia y la directiva de control de calidad (vigente desde 01.12.2003) Cambio Norma IndicaciGn justificada Camé radiolégico Plazos de conservacién Aseguramiento de la calidad Monitor para imagenes digitales Archivo y transferencia de imagenes digitales ‘Todas las radiografias deben contar con una justificacién por escrito La elaboracién de un camé radiol6gico evitard la duplicacién de exploraciones. Es necesario facilitar un carné radiol6gico En principio: 10 afios: en nifios y adolescentes: 10 aftos a partir de los 18 afos de edad Posibilidad de inspeccionar anualmente las imagenes de constancia ¥ de pacientes por un centro de radiologia dental Prueba de homologacién y constancia del monitor de diagndstico. azo de transicién hasta 31.12.2005 para equipos antiguos ‘Medios no transparentes (impresiones);transferencia digital en soportes de datos estériles (con programa de visualizacién grifica) en calidad diagndsti Normativa sobre radiologia ‘Tras Ia entrada en vigor el 01.07.2002 de las enmien- das a la normativa sobre radiologéa se ha aprobado también con fecha del 20.11.2008 la directiva sobre el control de calidad en equipos de rayos X destinados a la exploracién de personas, que entré en vigor el (01.12.2036, El tema més relevante de In nueva norm: tiva es la proteccidn sanitaria preventiva: «La expos cin a las radiaciones ionizantes en el marco de la me- dicina, odontologia 0 investigacién médica deben aportar una ulilidad suficiente, entendiendo por ello que su efecto diagndstico o terapéutico potencial cluida la utilidad sanitaria inmediata para el individuo y Ia sociedad, debe ser mayor que el dafio que dicha exposicién pudiera causar en el individuo» (ROV, § 2a)’, La nueva versién de la normativa sobre radiotogsa ha sido armonizada con el Reglamento de proteccién contra la radiaci6n, a la vez que adaptada a las directi- vas europeas pertinentes. La tabla 1 resume las modifi- caciones mis relevantes. Técnica convencional ‘Un dia después de sustituir el revelador y antes de pro- ceder a realizar radiograias, a principios de semana se debe realizar siempre una prueba de constancia del sis- tema de procesamiento del equipo. Fl resto de aparatos de rayos X se deben someter a una prueba mensual. La 376 curtesserco (ea, esp.) Vouren 20, Nuevo 6, 2007 ituminacion del cuarto oscuro y el filtro de luz diuema se eben comprobar anualmente Los datos de la imagen se deben ajustar en el apa- rato de rayos X de acuerdo con la prueba radiogréti- ca estos datos se anotarn en la radiograffa. Para eva- Juar la densidad 6ptica mediante una comparacién con Ia imagen de referencia, se tomaran imagenes de constancia del equipo de radiografias panordmicas a una distancia definida del margen del nivel de negro. La mayor divergencia permitida equivale a un grado de la cuila de grises. Si no se aleanza la calidad de imagen requerida, se deberd localizar inmediatamente la causa y solucionar el problema, En cuanto los pro- dductos quimicos de revelado se agoten, deberén susti- tuirse. La comprobacién del campo de radiacién atil se debe realizar mensualmente. La imagen de cons- tancia de Ia radiogratia dental puede presentar una zona no nitida de 2. mm como méximo en el margen del tubo. La pelicula evelada de la radiografia panordmica de- berd presentar un margen sin exposicidn alrededor de la imagen tomada. Las medidas de la pelfeula expuesta sélo pueden diferir 2 mm de las de la prueba de homolo- ‘gaciGn, Ademés, con cada imagen de constancia se veri- fica la regularidad del recortido. Los resultados de la prueba de constancia se anotan en un registro que debe durante al menos dos afios. ‘modificacién del sistema (p. ej. la sustitu- ‘cin de los tubos de rayos X) requiere realizar una prue- Figura 1. Imagen de constancia con manchas de productos quimicos. La claridad es excesiva; el contraste, in- suficiente. 2mm, Figura 4. Radiogratia intraoral con su bexposicién. fiiador. tba de homologacién. En el caso de que una modifica- cidn (cambio de pelicula o de sensor) reduzca o manten- 2 Ia dosis de radiaciOn, s6lo es necesario realizar una prueba de homologacién parcial, que puede ser realiza- dda por 1a misma persona encargada de Ia proteccién contra la radiacién, Figura 2. imagen de constancia para tun aparato de rayos X digital. Con- traste allo: se reconocen al menos 5 paares de lineas por milimetro. Con traste bajo: se reconoce un orticio de Figura 5. Radiogratia intraoral que ha estado demasiado tiempo en el Radiologia Figura 3. Imagen de constancia de tuna pantalla defectuosa con artefac- tos en forma de puntos y rayas. Po- sicionamiento incorrecio de la muestra con un borde de tubo an- cho, Figura 6. Radiogratia intraoral con sobreexposicién Técnica digital Las radiografias para comprobar el equipo de rayos X y de la geometria de Ia imagen se deben realizar mensual- mente y deben registrarse. A diferencia de la técnica analégica, las muestras estandarizadas de la prueba de 377 Quintessence (ed. es Volumen 20, Numero, Radiologia Tabla 2, Fallos en la preparaci6n y el procesamiento de la pelicula Problema Causa Figura Pelicula blanquecina Subexposicién, tipo de pelfcula incorrecto 1.4,27,32 Pelicula clara, falta de contraste Revelador demasiado antiguo o fifo, revelado 1,32 (a pesar de una exposicién correcta) demasiado corto Pelicula clara y parcialmente transparente __Demasiado tiempo en el fijador 5 Falta de transparencia “Muy poco tiempo en el fijador 1 Pelicula oscura, pérdida de detalles Sobreexposicién 6,20, 24,31 Velos de agentes quimicos Secado insuficiente 1,18 Coloracién marrén (coloracién progresiva _Contiene restos de fijador, revelador demasiado 18, 24, 25 por el almacenamiento) antiguo, secado insuficiente Limite indefinido de densidad éptica Incidencia de luz externa por cierre incorrecto 17, 18, 20, 21,36, que parte del borde de la pelfeula {el chasis filtro de luz diurna defectuoso Velos, falta de contraste Tncidencia de Iuz externa p. ej. por iluminacién 20,24 incorrecta del cuarto oscuro, manipulac durante demasiado tiempo de las peliculas almacenamiento inadecuado de las mismas Manchas claras bien delimitadas siempre Chasis sucio, cuerpos extrafios en la pantalla 3, 15, 16,31 cen el mismo punto de la pelicula intensificadora, 0 pantalla defectuosa constancia permiten realizar la evaluacién con un con- traste alto o bajo (ver fig. 2). Ademiés, el campo de ra- diacién til debe encontrarse dentro del margen de tole- rancia (£2 mm). En virtud de la direetiva sobre control de calidad, en el caso de una instalaci6n nueva es preciso un mo- nitor de diagnéstico y una prueba de homologaci6n, Figura 7. Radiografia intraoral que ha estado muy poco tiempo en el tjacor. 378 —_auimessenee od emp) Votimen 2, Numero 6.2007 Figura 8 Doble exposi- que deberd someterse a una prueba de constancia pe- dicamente*®, Para equipos antiguos se concedié un plazo de transici6n hasta el 31.12.2005. Fisa era la fe- cha Iimite para que el organismo competente inspec cionara también aquellos equipos que se habjan pues to en funcionamiento antes de la nueva normativa de 2002 Figura 9. Eror de posicio- ci6n, namiento, Figura 10, Etror de posicionamianto, Radiografia de aleta de mordida con epresentacion incompleta de los e3- pacios interproximales. Las radiografias © imégenes guardadas en soporte electrénico deberdn quedar a la disposicién del médico 1u odont6logo responsable o del centro médico u odonto- Jégico en un formato adecuado. Estos datos debersin coincidir con los datos originales y las imagenes toma- das a partir de los mismos deberén ser apropiadas para ‘el diagndstico.» (RSV — Normativa alemana sobre radio- logia § 28, pérrafo 6). Los denominados medios de do- cumentacién no transparentes (documentos impresos, ‘imigenes por impresiGn laser, fotografias Polaroid) no ccumplen los requisitos de la nueva directiva de control de calidad, S6lo son admisibles, en determinadas cir- ‘cunstancias, para estudiar la imagen y para compartir in- formacién, siempre acompafiadas de un informe por es- crito, De acuerdo con la normativa sobre radiologia, estos medios son inadmisibles para el estudio de image- nes y su archivo. Figura 11. Error de posicionamien- to. Dientes reducidos, divergencia de la regia de isometria Radiologia Figura 12. Ervor de posicionamiento. Distorsién, representacién incom pleta, pelicula doblada Radiografias intraorales Para realizar radiografias intraorales existen peliculas de diferentes tamafios (2 x 2,5 cm, 2x 3.cm, 3 x 4cm) y agrados de sensibilidad. En la técnica convencional no se preciso emplear una mayor exposicién de radiacién que cen los sistemas di es (pantalla, sensores). Técnica radiogréfica La orientacién del haz central deberd realizarse en fun- cién de la indicacién pertinente. Se diferencia entre proyeccién ortorradial y excéntrica. En Ins radiografias del maxilar puede ser dificil cumplir la exigencia de mantener el plano de imagen exactamente paralelo al eje del objeto. El tamafo del foco y la distancia entre el Tabla 3. Fallos en el posicionamiento (radiografias intraorales) Problema Causa Figura Dientes alargados y poco Angulo de ajuste demasiado agudo 9,12, 13 Dientes reducidos Angulo de ajuste demasiado plano 1116 Solapamientos Doble exposicion 8 Representacién incompleta de _Posicionamiento y éngulo de ajuste incorrectos 10 los espacios interproximales (aleta de mordida) Distorsiones Doblez en la pelfcula B Borde claro Borde claro falciforme ExposiciGn incomecta, tal vez dos peliculas adheridas en el revelado 13. Aparicién del tubo, posicién espacial incorrecta 3.14 Cuintessonce ed. sap) Vouren 20, Numer 6, 2007 379 Radiologia Tabla 4, Fallos en el posicionamiento (radiografias panorémicas) Problema Causa Figura Zonas radioopacas blancas ‘Imagen fantasma de joyas de metal 22 Zona radioopaca en el margen inferior de la imagen El delantal de plomo interfiere 23,28 cen Ia zona del haz (aleta de tiburén») Incisivos demasiado pequefios, delgados y borrosos, El paciente muerde el soporte mu Jos lados se aprecia la columna vertebral oclusal demasiado hacia delante Incisivos demasiado anchos y borrosos, imagen fantasma EL paciente muerde el soporte 25 de la mandibuta y de la columna, edndilos proximos ‘oclusal demasiado hacia atrés al borde de la pelicula Raices de los incisivos inferiores borrosas, mandifbula en V, Barbilla demasiado inclinada 28 Tinea de sonrisa extrema, curvado de la columina en la regién hacia atrés superior de la imagen, los c6ndilos quedan muy arriba, formacién de estrfas del hueso hioides sobre la mandfbulla Incisivos superiores borrosos, raices del paladar duro Barbilla demasiado inclinada 7 superpuestas, plano oclusal achatado, mandfbula ancha hacia arriba ¥ plana, edndilos en el borde de la pelicula Dientes y e6ndilos en un lado demasiado anchos, en el otro El paciente ha girado lacabeza 24 aparecen demasiado reducidos, ancho de ramas no uniforme Marcadas sombras de la columna vertebral en el centro de la imagen Columna cervical no enguida 26,27 Linea vertical oscura del borde superior al inferior de la imagen Impacto del chasis en los hombros 30 ‘Sombra de grandes dimensiones sobre los di superiores entre paladar y dorso lingual tes y parada breve La lengua del paciente no se apoya 31 cen el paladar foco y el objeto también influyen sobre la geometria de a imagen, Se aplican tres métodos de proyeceisn: 1. Téenica de biseccién Esta técnica es muy comin, El haz central se proyecta en perpendicular sobre la bisectriz entre el eje dental y el plano de la imagen. —Inconveniente: no reproducible, posibilidad de proyee- ciones defectuosas 2. Téenica de dngulo recto —Con ayuda de un portaplacas, el haz central aleanza el portaplacas en dngulo recto —Inconveniente: manipulacién limitada, ta unién rigida mpide la representacién de determinadas regiones. 3. Técnica paralela — De forma complementaria a 1a técnica de éngulo recto se emplea un soporte especial para que el plano de la imagen y el eje del objeto queden en paralelo, 380 Quintessence a. esp) Volumen 20, Nimo 8, 2007 —Inconveniente: limites anatmicos en la regiGn alveolar, la representacién del diente completo queda limitada. Radiografia panoramica La técnica de la ort 1949 por Paatero a partir del principio dela tomografia. El primer pantomégrafo lo Ianz6 al mercado en 1961 la mar- ca Siemens. Con el paso de los aflos, los equipos de rayos X se han ido perfeccionando, siendo algunos de los iti ‘mos avances las funciones automiéticas de exposicisn y los programas de imégenes miltiples. En la actualidad, ade- mas de la téenica convencional de revelado, as imagenes pueden obtenerse también empleando medios digitale. Técnica radiogréfica El portachasis y el tubo de rayos X, situados en los ex- tremos de un brazo mévil del aparato, giran de forma Figura 13, Doblez de la pelicula, posicio- namiento incorrecto, fevelado $60 par- cial Figura 15, Pantalla detectuosa con artefactos en forma de puntos y rayas. Para inspeccionar obturaciones de Cconductos radiculares esté indicada una proyeccién ex céntrica, srona alrededor de los ejes de rotacién que se van desplazando por los segmentos dentarios. El haz se limi- ta mediante un diafragma colimador primario (el més préximo al foco) y otro secundario (el més distante). Una ver los rayos traspasan el diafragma secundari, cchocan contra Ia pelicula/sensor, que se mueve en senti- do opuesto, De esa forma se registra sélo el modelo de radiacién de la regién correspondiente. El ancho de la imagen tomada varia en funcién de los segmentos denta- rios y se puede adaptar al perfil medio de los segmentos de nifios y adultos. El requisito imprescindible para la correcta captacién de la imagen es preparar la coloca- cidn precisa del paciente, Sélo de ese modo se pueden ‘mantener dentro de unos mérgenes aceptables las super posiciones, que téenicamente son casi inevitables: los ‘objetos que quedan fuera de visién en vestibular apare~ cen desenfocados y reducidos, mientras que los que se Radiologia Figura 14. Posicionamiento incorrecto borde del tubo. Muy ascura, contraste insuficiente, rotu- lacion inadmisible. Figura 16. Pantalla defectuosa con arte- factos en forma de puntos y rayas. No hay proyeccién ort: rradial de las piezas ity 12 ‘encuentran en lingual también se ven botrosos pero am- pliados™. Cuando se realiza una radiografia sobre una pelicula, la exposicién tiene Iugar dentro del chasis, que cuenta con dos pantallas intensificadoras dispuestas en la parte anterior y posterior del chasis. Es aqui donde los rayos X se transforman en rayos de luz, de manera que la ex- posicién de la pelicula doblemente recubierta se realiza con una dosis de radiacién minima. Las peliculas radio- gtificas modernas s6lo son sensibles a un érea espectral muy conereta, a la cual se adapta la emisi6n de la panta- lla intensificadora correspondiente. En la actualidad cexisten dos sistemas de pelicula-pantalla, que trabajan ‘en un espectto de rayos UV 0 verdes. Las peliculas sen- sibles al azul convencionales, con pantallas de emisién anil, no alcanzan la alta calidad de imagen de los siste- ‘mas modemos, por lo que se desaconseja su empleo! Cuuressenca ed. eap.) Volumen 20, Nimaro6, 2007 381 Radiologia Figura 17. Imagen de constancia ‘oon ineidencia de luz externa, Figura 18. Imagen de constancia con velo marrén, 19. Imagen de constancia Figura 20. Fuerte incidencia de luz externa, Procedimiento para la obtencién de radiografias panorimicas Preparacién del paciente Para realizar una radiografia a un menor de 18 alios es preciso el consentimiento de sus padres © tutores (docu- ‘mentacién obligatoria). Antes de exponer a una paciente ala radiacién, se le deberd consultar si esté embarazada (Gocumentacién). En caso de embarazo, deberd sopesar- se el beneficio y el riesgo de la radiogratia. AA la hora de realizar la radiografia es muy importante la colaboracién del paciente. Por eso es recomendable cexplicarle antes la funcién del aparato y detallarle al mé- xximo la posici6n correcta (p. ej. posicién de la lengua). ‘Ningiin paciente deberé llevar objetos tales como: pasa- dores para el pelo, gafas, joyas, protesis. Las cremalleras 4 la altura de la nuca (vestides) deberdin bajarse. Antes de cada radiografia se coloca al paciente un delantal protector de plomo. Preparacién del aparato de rayos X a pelicula radiogrfica debe introducirse en el chasis, ya sea dentro de un cuarto oscuro o bien empleando un estu- che especial para protegerla de la luz del dia. En cualquier caso debe evitarse por todos los medios que la pelfeula ‘quede expuesta accdentalmente a cualquier fuente de luz no desea, ya que de To contrario se veri, El chasis se coloca en el aparato de rayos X. En ningin caso debe for- arse; para ello se dispone normalmente de un seguro. ‘Son muy raros los casos de montaje erréneo debido a una aplicacién excesiva de fuerza (ver fig. 36). De acuerdo con la indicacién y las necesidades del paciente se selec-

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