Masayuki Okawa, DDS1

Akikazu Shinya, DDS, PhD2

Shogo Yamamoto, RDT3

Tratamiento Estético Digital Mínimamente

Invasivo TRADUCIDO POR:

MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ NAVARRETE

l tratamiento protésico moderno, junto con el El tratamiento adhesivo restaurador con una cantidad mínima
E desarrollo continuo de la tecnología digital y la de reducción dentaria se ha vuelto popular en bioestética, un
maduración de la odontología adhesiva, se centra en concepto propuesto por el Dr. Didier Dietschi,1–3 que promueve el
cuatro temas principales: tratamiento restaurador con mejor biocompatibilidad y mínima
invasión. ―Bio-Emulación‖, que es el nombre del grupo de estudio
1. Estética mínimamente invasiva (IM) (bioestética) dirigido por el Sr. Sascha Hein, un técnico dental en Friburgo,
2. Odontología digital Alemania, está ganando reconocimiento en todo el mundo y se
3. Uso de microscopio considera un concepto similar.
4. Planificación del tratamiento generado facialmente (diseño de La odontología digital y la planificación de tratamientos
sonrisa) generados por el rostro (diseño de sonrisa) están estrechamente
relacionados. Las reconstrucciones naturales con aplicación de
escaneo y análisis facial digital, así como otras tecnologías
digitales vitales para todas las fases de la odontología clínica, son
necesarias en el tratamiento restaurador estético actual. El Dr.
Christian Coachman, desarrollador de Digital Smile Design
1
Práctica privada; Instructor a tiempo parcial, Departamento de Corona y Puente,
Escuela de Odontología de la Vida en Tokio, Universidad Dental Nippon, Tokio, (DSD),4,5 has se ha convertido en uno de los favoritos de la época
Japón. con su concepto. El concepto de planificación del tratamiento
2
Profesor asociado, Departamento de Corona y Puente, Escuela de Odontología generado por la cara,6 que fue desarrollado por el Dr. Frank
de la Vida de Tokio, Universidad Dental Nippon, Tokio, Japón; Departamento de
Ciencia de Biomateriales, Instituto de Odontología y Programa de Investigación Spear, se considera la base del DSD. Y por último, es necesaria
de Biomateriales BioCity Turku, Universidad de Turku, Turku, Finlandia; Facultad una preparación dental precisa y mínimamente invasiva bajo
de Odontología, Ciencia de Materiales Dentales, Universidad de Hong Kong, visión microscópica para establecer los márgenes
RAE de Hong Kong, P.R. China.
3
Técnico dental, Tokio, Japón. supragingivales, preservando la máxima cantidad de esmalte.
Los tratamientos restauradores estéticos más actuales que
Correspondencia a: Dr Masayuki Okawa, Daikanyama Dirección: Clínica incluyen estos cuatro elementos se describen en el siguiente
Dental, 17-1-301 Daikanyama-cho, Shibuya-ku, Tokyo 150-0034, Japón. Email: caso, que se trató con un enfoque semidigital. También se
info@daikanyama-dental.com
presenta una discusión sobre la adhesión, que impacta
directamente en el pronóstico a largo plazo.

QDT 2020 123

 3c

124 QDT 2020

Figs 1a y 1b l Fotografías intraorales en la primera visita del paciente. (a)
Máxima intercuspidación. (b) Posición de borde a borde.
Figs 2a y 2b Relación entre los dientes anteriores superiores y los
labios. (a) En reposo. (b) En sonrisa.
Figs 3a a 3e Relación entre la cara y la dentición en la primera visita.
Fig 4 Diseño preliminar de la sonrisa en la primera visita.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
La paciente es una mujer de 26 años que trabaja como modelo y
desea recibir tratamiento estético general. Primero presentó
varios problemas en términos de estética, incluyendo desviación
de la línea media maxilar hacia la derecha, apiñamiento de los
dientes anteriores mandibulares con desviación hacia la
izquierda, desplazamiento labial y rotación del incisivo central
superior izquierdo y predominio de los incisivos centrales con
excesiva ancho y línea gingival desigual a pesar del tratamiento
de ortodoncia previo en su país de origen (Figs 1 a 3). El diseño
preliminar de la sonrisa por el software designado (3Shape Smile
Design, 3Shape) se muestra en la Fig 4.
PLAN DE DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
Inicialmente el paciente no aceptó el tratamiento de ortodoncia
preprotésica, pero luego aceptó la opción del tratamiento
Invisalign (Invisalign, Align Technology). El tratamiento de
ortodoncia con Invisalign se muestra en las Figs 5 a 8. Se
seleccionó el método de siete pasos, que ofrece el tiempo de
tratamiento más corto de los protocolos de Invisalign, con el plan de
que el tratamiento restaurador compensaría los espacios que
quedaran.
En sucesión, se registraron en el modelo el plano incisal, que
es paralelo a la línea interpupilar del paciente, la línea media
facial y el plano de Camper mediante el sistema Ditramax7
(Ditramax) (Figs 9 y 10). Ditramax está diseñado para transferir la
información facial del paciente desde el sillón
al laboratorio, que es diferente de un arco facial simple. La
técnica básica consiste en marcar la información facial obtenida
en el modelo utilizando la mina de lápiz adjunta (Fig. 10) y el
técnico utiliza estas líneas como referencia para la fabricación de
la prótesis. Sin embargo, en este caso, las líneas se grabaron en
el modelo para que la información pudiera escanearse como
información digital (Figuras 11a a 11c). Ditramax se puede utilizar
no solo en analógico sino también en un entorno digital con este
proceso. Los errores que aún pueden ocurrir en un entorno
digital, como la desviación de la línea media, se pueden prevenir.
Luego se planificó el diseño de sonrisa definitivo para el
tratamiento restaurador (Figs. 12 a 15). Hay dos formas de
diseñar la forma de la corona para que se adapte estética y
funcionalmente al paciente utilizando tecnología digital: (1)
diseñar todo digitalmente o (2) diseñar combinando el modelado
en cera del modelo de escayola con los datos digitales (método
de escaneo W). En este caso se utilizó el método de exploración
W. La razón de esto se explicará más adelante.
La combinación de métodos analógicos y digitales es un paso
importante. Se realizó un encerado de diagnóstico después de la
simulación utilizando un software de diseño de sonrisa una vez
que se completó el tratamiento de ortodoncia preprotésica. Se
escaneó el encerado y luego se confirmó y reevaluó la armonía
estética con el rostro utilizando la función de diseño de sonrisa
del software CAD (CEREC Software, Dentsply Sirona). La figura
15 muestra los datos escaneados del encerado diagnóstico
superpuestos a la fotografía del rostro del paciente. Las carillas
laminadas de los cuatro dientes anteriores superiores y las
superposiciones de carillas de los segundos premolares
superiores derecho e izquierdo se planificaron utilizando estos
datos.
QDT 2020 125
 8c

9c
Fig 5 Simulación de ortodoncia utilizando el software ClinCheck (tecnología
Align).
Fig 6 Reducción interproximal con tiras abrasivas dentales (0,12 mm,
ContacEZ) según protocolo Invisalign.
Fig 7 Alineadores insertados (Invisalign).
Figs 8a a 8d Finalización del tratamiento de ortodoncia con Invisalign.
Figs 9a a 9c Registro del plano incisal paralelo a (a) la línea interpupilar, (b)
la línea media facial y (c) el plano de Camper usando Ditramax.
Fig 10 Impresión de líneas estándar en el modelo usando Ditramax.

126 QDT 2020

Figs 11a a 11c La depresión quedó
en el modelo imprimiendo
fuertemente usando Ditramax.
Ditramax se puede utilizar en datos
digitales al hacerlo.

Figs 12a y 12b Diseño de sonrisa

para el tratamiento restaurador
después del tratamiento de
ortodoncia.

Fig 13 Encerado de diagnóstico

del modelo de escayola.
Fig 14 Los datos digitales se
obtuvieron escaneando el
encerado de diagnóstico.
Fig 15 Datos escaneados del
encerado diagnóstico superpuesto a
la fotografía facial del paciente para
confirmar la armonía.

14

15

QDT 2020 127

 Entrevista
Objetivo del tratamiento Aumentar el volumen final Reducir el volumen final
Reunión

posibilidad Encerado Encerado

Encerado de Diagnostico

Diagnóstico (MetaTentativa)
Preparación preliminar del
Observación Maqueta directa
Maqueta intraoral diente. Maqueta intraoral (=
Maqueta indirecta provisionales)
(restauración provisional)
Informar al paciente
Fase restauradora Fase restauradora
Restauración definitiva

Fig 16 Proceso de planificación del tratamiento para restauraciones de carillas laminadas.

Fig 17 Secuencias de tratamiento con maqueta de dos condiciones clínicas.
Figs 18a a 18c Índice de reducción para la reducción dental preliminar de (a) incisivo central y (b) incisivo lateral. (c) Se realizó una reducción preliminar.
Figs 19a a 19c Se tomó la impresión del encerado para fabricar la matriz transparente (Reveal Clear Matrix. BISCO). (a) Los dientes se
acondicionaron con agente adhesivo y decapado. (b y c) La maqueta directa se fabricó presionando la matriz transparente, que se rellenó con resina
compuesta fluida fotopolimerizable temporal (Reveal, BISCO).

PROCESO DE TRATAMIENTO guía de un índice de reducción de dientes en este caso de

Prototipo de maqueta
El proceso de planificación del tratamiento de las restauraciones
de carillas laminadas y la maqueta de dos condiciones clínicas
diferentes (aumentar el volumen final, donde solo se necesita un
aumento de volumen, y reducir el volumen final, cuando se
requiere una reducción preliminar del volumen) se muestran en
las Figuras 16 y 17.8 La reducción dentaria preliminar se realizó
con la
128
QDT 2020
acuerdo con el diseño de corona planificado (encerado de
diagnóstico) (Figs. 18a a 18c). La maqueta directa se realizó
mediante inyección y prensado de resina compuesta fluida
fotopolimerizable estética provisional (Reveal, BISCO) utilizando
una matriz transparente, que se fabricó a partir de la impresión
(material de impresión duplicado de polivinil siloxano de Reveal
Clear Matrix, BISCO) de la encerado, después del grabado
puntual y la aplicación de adhesión (Figs. 19a a 19c). Esta
técnica es una modificación del Prototipo Estético Funcional
Vinculado9 (BEEP) propuesto
Figs 20a a 20c Fotografías intraorales con maqueta..
Fig 21 Fotografías faciales con maqueta.
Fig 22 Escaneo intraoral de maqueta.
Fig 23 El encerado se modificó de acuerdo con los datos
escaneados y se utilizó como guía para las carillas laminadas.
Fig 24 Imágenes escaneadas del encerado modificado.

por el Dr. Edward McLaren. Las fotografías intraorales y faciales
después de la maqueta directa se muestran en las Figs 20 y 21.
Se utilizó un escáner intraoral (CEREC AC Omnicam,
Dentsply Sirona) para escanear la dentición una vez que el
paciente aceptó la forma de la maqueta directa y los pequeños
ajustes estético-funcionales (Fig 22). Los datos
escaneados se compararon con el diseño de la sonrisa en la
etapa de encerado. El encerado original se reajustó y finalizó
para la fabricación de las carillas laminadas (Fig 23). Se escaneó
el encerado final (Fig. 24) y la impresora 3D fabricó el modelo
para producir el índice para la preparación del diente.

QDT 2020 129

 OKAWA ET AL
Fig 25 Antes del ajuste de la reducción del diente.
Preparación de los dientes
En la etapa de preparación del diente, la distancia entre los
dientes adyacentes se vuelve problemática cuando se usa un
escáner intraoral para la impresión final. El primer autor suele
diseñar la línea de meta de las áreas de contacto interproximal de
los casos de carillas de manera más bien labial, incluso cuando
se utiliza el enfoque tradicional, según el caso. Es difícil escanear
con precisión áreas de contacto interproximal estrechas que no
estén preparadas utilizando un escáner intraoral. Tampoco está
claro cuánta reducción se requiere para una impresión digital
precisa. El primer autor ha propuesto las siguientes pautas para
el diseño de la preparación dental de áreas interproximales
adaptadas a la odontología digital. Las pautas de diseño de
preparación descritas en los puntos 1 y 2 se emplean para áreas
de contacto interproximal estrechas:
1. La línea de meta no se extiende al área de contacto
interproximal y está diseñada labialmente para que el área
pueda ser escaneada con precisión por el escáner intraoral.
Este diseño requiere la fabricación de un modelo con troqueles
seccionados del modelo impreso en 3D que debe coincidir con
los datos de la dentición. La estética del área debe
considerarse cuidadosamente.
2. No se coloca una línea de acabado definitiva en el área
proximal más que eliminar el área socavada de la estructura
del diente. El modelo de matriz se fabrica a partir del modelo
impreso en 3D y el técnico dental diseña el margen de
restauración del área proximal de forma arbitraria. Los datos
del modelo deben coincidir con los datos de la dentición, como
en el punto 1.
3. Es necesario un espacio interproximal de 0,3 a 0,4 mm si
queda espacio después del tratamiento de ortodoncia, como
en este
130 QDT 2020
caso, o el espacio se debe a condiciones como el diastema.
El espacio proximal apropiado permite escanear
fácilmente el área proximal mediante el escáner intraoral y
la fabricación del modelo 3D o modelo 3D con troqueles
extraíbles. Este método se utilizó en este caso para la
preparación de dientes anteriorespreparation.
Las preparaciones de los dientes anteriores y premolares
(antes del ajuste) se muestran en la Fig. 25. Este caso particular
requirió solo la remoción de la restauración de resina compuesta
oclusal existente y la preparación de la pendiente interna de la
cúspide bucal de los segundos premolares derecho e izquierdo
sin proporcionar un línea de acabado definitiva en las áreas
proximal y cervical, por lo que el margen de la restauración se
diseñó de forma arbitraria, ya que solo requería volumen aditivo.
Sin embargo, la superficie bucal se raspó con una fresa de
diamante, ya que existe evidencia de que el esmalte prismático
sin exposición de las varillas de esmalte no proporciona una
unión adecuada incluso después del grabado.10–12
Se obtuvo una impresión digital mediante el escáner intraoral
después de la preparación inicial del diente. El resultado del
escaneo no fue problemático; sin embargo, quedó claro que era
necesaria más reducción dentaria de la planificada para la
fabricación de las restauraciones de carillas laminadas debido a
una restricción del sistema CEREC (Figs. 26a y 26b). Se requirió
otra modificación de la preparación, incluida la eliminación del
socavado (Fig. 27). A continuación, se tomó una impresión digital
de la arcada completa (Fig. 28) y también se tomó el color con el
espectrofotómetro (VITA Easyshade, VITA Zahnfabrik). Los datos
superpuestos del encerado modificado y los dientes se muestran
en la Fig. 29. La pasada de fresado mostró que se obtuvo una
reducción suficiente (Fig 30).
 Tratamiento Estético Digital Mínimamente Invasivo

Figs 26a y 26b Fue necesaria una reducción adicional del diente debido a las limitaciones de la fresadora (áreas esféricas en los bordes incisales).
Fig 27 Reducción dentaria tras modificaciones..
Fig 28 Escaneo digital de preparaciones dentales modificadas.
Fig 29 No hubo señales de advertencia con respecto al espacio material después de que se realizaron las modificaciones.
Fig 30 Se confirmó el paso de herramienta para fresado. Se resolvieron los problemas.

QDT 2020 131

 OKAWA ET AL

Fig 31 Las restauraciones provisionales se fabricaron a partir del bloque A1-LT/M Shofu HC.
Fig 32 Después de la inserción de restauraciones provisionales. Se confirmaron el ajuste y la manejabilidad apropiados.

132 QDT 2020

 Tratamiento Estético Digital Mínimamente Invasivo

Fig 33 Modelos impresos en 3D completos.

Fig 34 La precisión de los datos escaneados y el modelo impreso en 3D se comprueba superponiendo ambos datos digitales a una escala máxima de 150 µm.
Se confirmó una alta precisión, aunque se encontró cierta distorsión en la región molar en el modelo impreso en 3D.
Fig 35 Se fresaron diferentes bloques de cerámica con los mismos datos de diseño para compararlos.
Fig 36 Vista ampliada de la carilla fresada, que fue preparada por CEREC MCXL en cerámica feldespática (TriLuxe forte). El área de la punta del
margen está bien fresada. La condición de fresado es satisfactoria sin astillado.

Luego siguió la fabricación de la restauración provisional. Se Diseño de la Prótesis

utilizó bloque de resina compuesta (bloque Shofu HC, Shofu) A1-
LT / M. El bloque de resina compuesta tiene una mejor
trabajabilidad que el material vitrocerámico y se puede fresar de
manera bastante fina y afilada. El ajuste también fue excelente
(Figuras 31 y 32). Se aplicó la imprimación (imprimación Shofu
HC, Shofu) a la superficie del huecograbado y se utilizó cemento
de resina temporal (tempolink clear, Detax) para cementar la
restauración provisional. El modelo impreso en 3D también se
fabricó (Figs 33 y 34).
Se fresaron varios bloques cerámicos utilizando los mismos datos
y se consideraron para la prótesis final (Figs. 35 y 36). Se eligió el
bloque cerámico feldespático (TriLuxe forte, VITA Zahnfabrik) con
la gradación proporcionada. De los diversos bloques de
cerámica, el bloque de cerámica feldespática tiene una facilidad
de trabajo superior. Se empleó el método de microcapas, que
incluye la cocción de una capa fina de porcelana de superficie.
Los datos de fresado se programan para que el área del margen
delgado de la restauración

QDT 2020 133

 no se vuelve demasiado delgado cuando se utiliza bloque de
vitrocerámica. La velocidad de fresado se establece en un nivel
bajo para evitar que se astille. El área del margen se ajusta para
que sea más delgada y nítida, como se diseñó en el modelo
impreso en 3D después del proceso de fresado.
El ajuste final del área del margen se realizó en el modelo
impreso en 3D. No se proporcionó una línea de meta definitiva en
el área del margen proximal en la cara palatina para evitar
producir un socavado. Se aplicó un espaciador en cada diente en
el software, y el margen se diseñó arbitrariamente. Los pasos de
fabricación se describen a continuación.
Selección del método de fabricación: todo digital
o combinación con analógico
En este caso, la información de la línea media facial y el plano de
Camper, que se registraron mediante el sistema Ditramax, se
escaneó y se transfirió al sistema CEREC. La determinación de la
línea media y algunos otros factores utilizados no son tan
precisos con el software CAD; sin embargo, el eje largo exacto y
la posición derecha-izquierda del diente se pueden determinar
con el sistema Ditramax. Además, el proceso de diseño de la
prótesis final hasta la fabricación se vuelve más sencillo al poder
utilizar proporciones estéticas.
Los datos pueden ser demasiado extensos, dependiendo de
las especificaciones de la computadora, si se sintetizan varios
datos, y puede ser difícil sintetizar datos que no estén asociados
entre sí. Las empresas de software han estado desarrollando y
proporcionando la tecnología para sintetizar estos datos con
mayor facilidad. Sintetizar las fases analógica y digital es un paso
importante en casos estéticos difíciles, como este. Como se
mencionó anteriormente, existen dos métodos para diseñar la
forma de la corona para que coincida con la cara de un paciente
en particular: la técnica totalmente digital y la síntesis de datos
digitales con encerado analógico (técnica de escaneo W). En
este caso se empleó la técnica de escaneo W, en el que el
paciente deseaba "dientes más pequeños y una alineación
hermosa". Es importante considerar si los datos completos se
procesan en el lado de la CAM con precisión, ya que se planificó
un tratamiento restaurador mínimamente invasivo en la mayor
medida posible. El espesor del modelado en cera se aumentó
intencionalmente hasta un nivel en el que se puede fresar con
precisión y obtener datos digitales del mismo. Se incorporaron
datos analógicos con datos digitales para que la prótesis fresada
se pueda ajustar correctamente, manteniendo una alta precisión
de fresado.
Está claro que la planificación del tratamiento precisa y detallada
sigue siendo esencial para el tratamiento dental actual y aún es
difícil hacer que el flujo de trabajo sea completamente digital. La
tecnología digital no es todopoderosa y es importante que la
tecnología analógica se combine de forma eficaz.
134 QDT 2020
Aplicación de tecnología digital
Se requiere comunicación en el consultorio y en el laboratorio si
la prótesis se va a fabricar únicamente de forma digital. Los
pasos de impresión y fabricación del modelo para el tratamiento
protésico estético con carillas laminadas son bastante diferentes
entre los flujos de trabajo convencionales y digitales (Fig 37). En
este caso, los datos digitales desde el diseño hasta la fabricación
y el modelo impreso en 3D se transfirieron a través de Sirona
Connect. Se utilizó un servicio gratuito de transferencia de datos
(WeTransfer) para transferir comunicaciones detalladas, como
fotografías.
La eliminación de la posible distorsión del material de
impresión elastomérico debido a factores como la temperatura y
otras tensiones, así como el ahorro de tiempo, son los beneficios
de transferir datos de impresión digital. Sin embargo, se
necesitaría aún más tiempo si la comunicación digital entre el
dentista y el técnico no se hiciera correctamente, lo que exigiría la
refabricación de la prótesis. El modelo impreso en 3D se volverá
más popular a medida que los escáneres intraorales se utilicen
más ampliamente.
Un modelo impreso en 3D puede fabricarse en el laboratorio
dental o subcontratarse. La subcontratación generalmente se
considera mejor en este punto debido al alto costo de una
impresora 3D de calidad y su mantenimiento. También existen
factores inciertos, como el almacenamiento del material y el
control de la temperatura y la humedad durante el proceso de
fabricación, que podrían afectar la precisión del modelo. La
compatibilidad entre diferentes sistemas ha ido mejorando
continuamente desde que se empezó a aplicar el escáner
intraoral. Sin embargo, existe un costo involucrado en la licencia
para usar los datos, así como los derechos de autor, y es difícil
saber cómo cada empresa manejará estos problemas en el
futuro.
Selección de material
La selección del material debe depender del caso.13–17 Es cierto
que las restauraciones prensadas son más favorables para los
casos con carillas laminadas delgadas. Sin embargo, hay más
materiales disponibles para el método de fresado en comparación
con el método de prensado. El material seleccionado debe
cumplir con muchos requisitos, incluida la trabajabilidad, el color,
el pulido, la compatibilidad con la porcelana, la estabilidad de las
propiedades y el color durante el ajuste, la longevidad y el
procedimiento de unión. Es muy deseable que el bloque CAD
consista en al menos dos gradaciones de color de dentina y
esmalte (Figs. 38 y 39). Huelga decir que el fresado de bloques
multicolores es más sensible a la técnica que el de bloques
monocolor.
No existía la opción de restauración prensada con porcelana
feldespática, que fue una de las razones por las que se eligió el
método CAD/CAM, pero los 29 años de experiencia de la primera
experiencia clínica del autor
 Flujo de trabajoTradicional
1. Toma de impresiones.
2. Fabricación de modelo de piedra.
3. Modelos de transferencia y montaje de arco
facial en articulador (montaje funcional y
estético; uso de Ditramax).
4. encerado de diagnóstico (análogo).
5. Preparación para la maqueta (guía de la
maqueta, fabricación a partir del encerado de
diagnóstico).
6. Preparación para maqueta (guía de reducción
preliminar, confección sobre el modelo de
piedra) según el caso.
7. Maqueta (directa, indirecta).
8. Impresión tras ajuste funcional-estético de
maqueta.
9. Encerado para la prótesis definitiva después de
la transferencia del arco facial y el montaje en el
articulador.
10. Preparación del pilar (preparar
directamente a través de la maqueta; los índices
de silicona para la guía de preparación y para la
restauración provisional se fabrican a partir del
modelo en cera).
11. Toma de sombra.
12. Fabricación de la restauración provisional
(se vierte resina acrílica en el índice de silicona
y luego se presiona sobre el pilar intraoralmente
en la consulta).
13. Impresión final.
14. Fabricación del modelo maestro de piedra,
fabricación del modelo refractario en
consecuencia.
15. Transferencia del arco facial y montaje en
el articulador (fabricación de una mesa guía
incisal personalizada a partir del modelo
provisional después del montaje transversal).
16. Fabricación de la prótesis (método de
molde refractario o de prensado; en el método
de prensado se emplean en consecuencia
tinción o estratificación).
17. Prueba y ajuste.
18. Adhesión de la prótesis definitiva.
Fig 37 Las principales diferencias en los pasos de toma de impresión y fabricación del modelo son evidentes cuando se comparan los flujos de
trabajo tradicionales y totalmente digitales con el flujo de trabajo semidigital utilizado en este caso de restauración de carillas de laminado estético.
Flujo de trabajo semidigital (método de escaneo
doble, usado en este caso)
1. Toma de impresiones.
2. Fabricación de modelo de piedra.
3. Impresión de líneas de referencia estética y
plano de Camper sobre el modelo de piedra con
Ditramax.
4. Escaneo del modelo de piedra (escáner de
laboratorio).
5. Los datos del modelo de piedra se configuran en
el software digital, aplicando las líneas de
referencia de Ditramax.
6. Diseño de sonrisa digital.
7. encerado de diagnóstico (análogo).
8. Escaneo de encerado de diagnóstico (escáner
de laboratorio).
9. Confirmación de la armonía entre el diseño de
cera y el software de diseño facial con sonrisa.
10. Preparación para la maqueta (guía de la
maqueta, fabricada a partir del modelo en cera).
11. Preparación para maqueta (guía preliminar
de reducción, elaborada por método de prensa a
partir del modelo impreso en 3D realizado en la
primera visita en el presente caso), según el caso.
12. Maqueta (directo).
13. Impresión digital tomada por escáner
intraoral después del ajuste funcional-estético de la
maqueta.
14. Comparación de datos de modelado y datos
de modelado utilizando software de diseño de
sonrisa.
15. Los datos de encerado de la prótesis final
se escanean (escáner de laboratorio) en el
software después de la modificación del encerado
analógico.
16. Preparación del pilar (preparación
directamente a través de la maqueta, el índice de
silicona para comprobar la cantidad de reducción
de la superficie incisal y labial se prepara a partir
del modelo impreso en 3D a partir de los datos).
17. El color del bloque se selecciona tomando
la sombra con un espectrofotómetro digital
(también se usa la cámara digital).
18. Impresión digital de pilares mediante
escáner intraoral.
19. Fabricación de modelo impreso en 3D (tipo
troquel seccionado, tipo sólido).
20. Producción de datos de fresado mediante la
técnica W scan.
21. Fabricación de restauración provisional
CAD/CAM utilizando PMMA.
22. Fresado de bloque vitrocerámico para
producir prótesis definitiva, que será microcapa.
23. Prueba y ajuste.
24. Adhesión de la prótesis definitiva.
Flujo de trabajo totalmente digital
1. Impresión digital por escáner intraoral.
2. Escaneo facial.
3. Transferencia de arco facial digital (posición
4. natural de la cabeza).
5. Diseño de encerado digital.
6. Preparación de maqueta (elaboración de guía
de maqueta y guía de reducción preliminar
mediante modelo impreso en 3D y modelo de
fresado).
7. Maqueta (directa).
8. Impresión digital tomada por escáner intraoral
después del ajuste funcional-estético de la maqueta.
9. Elaboración del diseño final de la prótesis según
los datos de la maqueta.
10. Preparación de los dientes (preparación
directamente a través de la maqueta; índice de
silicona para verificar la cantidad de reducción de
los aspectos incisales y labiales se fabrica
con un Modelo impreso en 3D o modelo fresado
fabricado a partir de los datos del paso anterior).
11. Toma de sombras con espectrofotómetro
digital, función de colorímetro de escáner intra-
oral o cámara digital.
12. Impresión digital por escáner intraoral.
13. Fabricación de modelo impreso en 3D o
modelo fresado.
14. Fabricación de la restauración provisional
fresada de polimetilmetacrilato de acuerdo con
los datos de diseño digital de la prótesis definitiva.
15. Fabricación de la prótesis final con
bloque de vitrocerámica o bloque de polímero de
acuerdo con los datos de diseño digital de la
prótesis final (tinción o estratificación en consecuen-
cia).
16. Prueba y ajuste.
17. Adhesión de la prótesis definitiva.
QDT 2020 135
 Figs 38a y 38b Imagen del diseño con gradación de esmalte y dentina para el bloque Shofu HC para fabricar la restauración provisional. El color del
bloque es especialmente importante para restauraciones mínimamente invasivas. Con su gradación de dentina, esmalte y translucidez, el bloque es
ideal, o deben seleccionarse al menos dos gradaciones de color de dentina y esmalte.
Figs 39a a 39c Se seleccionó TriLuxe forte con cuatro gradaciones de color para la prótesis final. La carilla se colocó apropiadamente dentro del
bloque en la pantalla para que simulara la composición tridimensional del esmalte y la dentina del diente natural (se prefiere el diseño con
consideración de la composición de dentina y esmalte del diente natural a la gradación del plano horizontal ).

con porcelana feldespática como material CAD/CAM también fue
un factor decisivo. Por otro lado, un material diferente sería más
adecuado si se requiriera una alta translucidez o solo estuviera
involucrada la superficie labial. Tanto el odontólogo como el
técnico deben conocer bien el material (sus características,
compatibilidad con el sistema, capacidad de adhesión, etc.) para
seleccionar el material adecuado para cada caso.
Selección del método de fresado para un fresado
preciso
Gestionar el procedimiento de fresado para crear carillas
laminadas de alta calidad con ajuste de la superficie interna fue el
paso más difícil del procedimiento de laboratorio (Figs. 40 a 45).
La gestión del espacio del material y del cemento es un aspecto
importante del proceso CAD/CAM. Es necesario determinar la
configuración adecuada del sistema para que inmediatamente
después del fresado el ajuste esté dentro del rango permitido sin
necesidad de ajuste por parte del técnico, ya que el astillado o
agrietamiento tiende a ocurrir con carillas laminadas delgadas.
Más importante que la selección del material es si la carilla
laminada se ajusta al diente por contacto con la superficie o con
la línea. También es importante considerar si el diseño
requiere un ajuste extenso después del fresado o solo un ajuste
menor en el área del margen.
Los siguientes son factores que se deben considerar para
administrar datos CAD para fresado:
1. La unidad está configurada para que no se requiera
compensación interna (a veces se requiere un ajuste interno
extenso dependiendo de la preparación del diente sin
compensación interna).
2. El eje de inserción está configurado (dirección del eje, que
está controlado por el movimiento de la fresa) para fresar la
prótesis cuando se configuran los datos (considere la dirección
para minimizar el área de colores rojo y amarillo, lo que indica
cortar por debajo).
3. El área más difícil se fresa después de completar y verificar los
pasos 1 y 2 en el modelo (en este caso, en el modelo impreso
en 3D), sabiendo que será un desperdicio del bloque.
4. El área de ajuste del margen en la región proximal está
marcada en el modelo impreso en 3D. El área del margen se
restablece tanto como sea posible comparando el diente en la
pantalla CAD.

136 QDT 2020

Figs 40a y 40b Paso 1 para un fresado preciso. El socavado se elimina en la medida de lo posible ajustando el eje de fresado.
Figs 41a a 41c Paso 2 para un fresado preciso. El fresado de prueba se lleva a cabo después de eliminar el socavado tanto como sea posible. El
área del margen, donde el fresado es difícil, se controla bajo el microscopio.
Figs 42a a 42c Las carillas de recubrimiento anterior y premolar se colocan en el modelo sólido impreso en 3D después de cortar los bebederos, y
el área del margen se ajusta con una fresa de carburo duro (EMESCO HP 1169). Se obtuvo un ajuste aceptable en general.

5. El área del margen se compensa para que no sea demasiado
delgada.
6. La velocidad de fresado está ajustada a baja para evitar que la
prótesis se astille.
El fresado de casos difíciles se puede gestionar siguiendo los
pasos anteriores. Las fresas de carburo (Komet 1170, 1169,
Komet Dental) son mejores que las puntas de diamante para un
ajuste preciso del área del margen de las carillas laminadas
fresadas. Los pasos restantes se muestran en las Figs 46 a 56.
Procedimiento de unión
Pegado de carilla laminada
La carilla laminada indirecta tiene dos interfaces de unión: la
superficie de cerámica de la prótesis y la superficie de esmalte
del diente. Se obtiene una alta fuerza de unión mediante el
acondicionamiento apropiado de cada interfaz de unión. Es
necesario tener en cuenta el color, la translucidez y la
fluorescencia del cemento, así como el color del diente, porque
afectan el color de la carilla laminada después de la inserción (Fig
57).

QDT 2020 137

 OKAWA ET AL

Figs 43a a 43d Ajuste final de márgenes en el

modelo impreso en 3D

Figs 44a y 44b Paso 3 para un fresado preciso. Las carillas fresadas se colocan en el modelo impreso en 3D para examinar el área que es difícil de
fresar digitalmente. Este paso es necesario para obtener un ajuste del margen y un ajuste de la superficie interna aceptables. Este caso se gestionó
digitalmente debido a la estabilidad del material del bloque, que no se astilla fácilmente durante el ajuste. Se utiliza una fresa de carburo duro o una
fresa de diamante sinterizado para el ajuste después del fresado (consulte la Fig. 41).

138 QDT 2020

 Tratamiento Estético Digital Mínimamente Invasivo

Figs 45a a 45c La carilla se encaja en el modelo de pilar. Se ha confirmado que el margen se puede fresar con CEREC inLab MCXL, pero los
márgenes distintos de la zona cervical se ajustan en CAD.
Fig 46 Se corta el área de la estructura interna (mamelón).
Fig 47 La tinción con VITA AKZENT Plus proporcionó translucidez proximal y dirección horizontal de la dentina interna..
Fig 48 Mamelón se proporciona en dos etapas para evitar la mezcla de las manchas detalladas de mamelon que pueden ocurrir cuando se hace en un solo paso.

Nuestro espacio de trabajo está a menos de 0,3 mm

de esmalte.

QDT 2020 139

 OKAWA ET AL

Fig 49 La forma de los incisivos laterales se finaliza mediante una ligera capa de esmalte.
Fig 50 Los bordes incisales y la forma de los incisivos centrales se finalizan mediante una ligera capa de esmalte.
Fig 51 Después de la cocción.
Fig 52 La forma se ajusta considerando la gradación general y la armonía con los dientes adyacentes.
Fig 53 Se agregan crestas y ranuras.
Fig 54 La textura de la superficie detallada se proporciona con una fresa de carburo duro.

Fig 55 Después del acristalamiento.

Fig 56 Carillas laminadas terminadas: microcapa de porcelana sobre bloque cerámico feldespático TriLuxe forte con gradación de color.

140 QDT 2020

 Tratamiento Estético Digital Mínimamente Invasivo

Fig 57 Se probaron la luz reflectante, la luz transmitida y la fluorescencia de BeautiCem Veneer de Shofu, el cemento de resina utilizado para este
caso. Muestras de izquierda a derecha: Valor L, Valor M, Valor H, Ivory-L, Ivory-D. En luz reflectante (fila superior), no se encontró translucidez en el
valor H y el valor M. El resto mostró cierta translucidez. En luz transmitida (fila del medio), L-Value y Ivory-D mostraron mayor translucidez que otros.
Todas las muestras mostraron una fluorescencia suave (fila inferior), que es similar a la de los dientes naturales.

El esmalte muestra una translucidez diferente con diferentes longitudes de onda según el área.

QDT 2020 141

 OKAWA ET AL

Fig 58 Imagen de microscopio electrónico de barrido del acondicionamiento de la superficie de unión de TriLuxe forte. Fila superior: Sin grabado con
ácido fluorhídrico. Fila inferior: después de 90 segundos de grabado con ácido fluorhídrico.
Fig 59 Pasos de la prueba de resistencia a la adherencia al cizallamiento: (a) El adhesivo se adhiere a la superficie del esmalte del diente bovino de
acuerdo con las instrucciones del fabricante. (b) La muestra se sumerge en agua durante 24 horas. (c) La prueba de resistencia al cizallamiento se lleva
a cabo después de 24 horas a 37 ° C. (d) Aparato de prueba y diseño de experimentos.

Adhesión al esmalte Momento del grabado con ácido fluorhídrico

La unión al esmalte es el punto de partida para la odontología
adhesiva, y se han establecido procedimientos altamente
predecibles basados en numerosas investigaciones. El
procedimiento de acondicionamiento estándar recomendado
incluye la eliminación de los factores inhibidores de la unión y la
capa de mancha, grabado para obtener retención mecánica y
aplicación de imprimación para mejorar la adhesión química. Se
obtiene una fuerza de unión estable sobre el esmalte, que consta
principalmente de componentes inorgánicos y es
estructuralmente estable, mediante el establecimiento de una
capa híbrida resistente a los ácidos que se ajusta mecánicamente
en escala nano-macro entre el cemento y el esmalte después de
los procedimientos de acondicionamiento descritos
anteriormente.18,19
Adhesión a cerámica
La porcelana, que se compone principalmente de sílice,
vitrocerámicas reforzadas por dispersión como e.max, y
cerámicas policristalinas de alta densidad como la zirconia son
las cerámicas utilizadas en la odontología clínica actual. Se
requieren diferentes tonos, varios valores/cromas y alta
translucidez para el material de revestimiento laminado utilizado
en casos estéticos y son la razón por la que las cerámicas a base
de sílice se hicieron populares. El grabado con ácido fluorhídrico
(Fig. 58) + tratamiento superficial con silano20,21 es el método de
acondicionamiento más eficaz para este material.
En Japón, el grabado con ácido fluorhídrico se lleva a cabo en el
laboratorio, preferiblemente en un laboratorio interno, ya que su
uso en la consulta está prohibido. Sin embargo, el mejor
momento para el grabado con ácido fluorhídrico no está del todo
claro. Por lo tanto, se investigó la influencia de la sincronización
del grabado con ácido fluorhídrico sobre la resistencia de la
unión. Los detalles del estudio se describen en las figuras 59 y
60. Se realizó la prueba de resistencia al cizallamiento de TriLuxe
forte (VITA), que es una cerámica feldespática, sobre el esmalte
de los dientes de bovino. El procedimiento de unión se realizó
con cemento de resina adhesivo (BeautiCem Veneer L-Value,
Shofu) después del grabado con ácido fosfórico (Uni-Etch,
BISCO) y acondicionamiento (BeautiBond Universal, Shofu). El
tiempo del grabado con ácido fluorhídrico (Porcelain Ethant,
BISCO) se dividió en cuatro grupos: inmediatamente antes de la
inserción (HF), 24 horas antes de la inserción (24HF), 72 horas
antes de la inserción y sin grabado con ácido fluorhídrico como
control (CON) (Figura 60). El grabado con ácido fosfórico se
realizó justo antes de la inserción como descontaminación
después de la aplicación de saliva para los grupos CON, 24HF y
72HF.22–25
Como se muestra en la Fig. 61, los grupos HF y 24HF
tenían una fuerza de unión significativamente mayor
en comparación con el grupo CON. No se
encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos de HF y 24HF; sin
embargo, se encontró una diferencia significativa
entre estos grupos y el grupo 72HF.

142 QDT 2020


Tratamiento de silano
Fig 60 Condición de prueba.
Se encontró que se obtenía una alta fuerza de unión mediante
grabado con ácido fluorhídrico, pero en 72 horas el efecto
descendió hasta el punto sin grabado. El grabado con ácido
fosfórico + lavado con grupos de agua (CON, 24HF, 72HF)
mostró una amplia desviación en la fuerza de unión. Se considera
que una pequeña cantidad de agua restante en la superficie de
unión posiblemente afectó la resistencia de la unión. Por otro
lado, se considera que se obtuvo una fuerza de unión estable en
el grupo HF porque se lavó con alcohol, dejando menos
sustancia residual en la superficie de unión. Se concluye que el
grabado con ácido fluorhídrico mejora significativamente la fuerza
de unión de las cerámicas a base de sílice y su momento
deseable es inmediatamente antes de la inserción (después de la
prueba) o 24 horas antes de la inserción.
Procedimiento de unión en este caso
Para este caso se decidió realizar un grabado con ácido
fluorhídrico y un lavado ultrasónico con alcohol inmediatamente
antes de la inserción en base a los resultados del estudio. Se
aplicó un dique de goma en la boca para evitar la contaminación.
Primero, se probaron las carillas laminadas para comprobar el
ajuste; se utilizó un microscopio para confirmar el ajuste. A
continuación, se utilizó pasta de prueba para seleccionar el tono
del cemento. En este caso se seleccionó el cemento de resina L-
Value (BeautiCem Veneer, Shofu) ya que su tono liso mostraba
un mejor reflejo del color del esmalte debajo. Las superficies de
unión de las carillas
Tratamiento Estético Digital Mínimamente Invasivo
Fig 61 Resultados de la prueba (en MPa).
laminadas se rasparon y limpiaron: 90 segundos de grabado con
ácido fluorhídrico (Porcelain Etchant, BISCO) y limpieza
ultrasónica con alcohol. El proceso de acondicionamiento se
completó con la aplicación de silano (Porcelain Primer, Shofu) y
calentamiento con un calentador de resina. El esmalte se
acondicionó con grabador de ácido fosfórico (Uni-Etch, BISCO) y
se aplicó un agente de imprimación/adhesivo (Beauti- Bond
Universal, Shofu), luego se fotopolimerizó durante 20 segundos
(lámpara de fotocurado VALO, Ultradent), después de lo cual el
se cementaron las carillas. Pequeños pedazos de cemento
sobrante fueron removidos bajo el microscopio en la siguiente
cita.
Resultado del tratamiento
El resultado inmediatamente después de la inserción se muestra
en las figuras 62a a 62c. Se logró un resultado muy estético con
color, forma y textura bien equilibrados. Se confirmó una
excelente adaptación marginal incluso con el diseño
supragingival bajo observación microscópica (Figs. 63a a 63c).
La paciente quedó bastante satisfecha con el resultado
equilibrado de sus rasgos faciales (Fig. 64). El resultado 1 año
después de la inserción (Fig. 65) confirmó la estabilidad de la
estética, la función y la biocompatibilidad. El paciente ha estado
usando un retenedor tipo boquilla en ambos arcos para prevenir
la recaída ortodóntica.
QDT 2020 143
 OKAWA ET AL

Figs 62a a 62c Después de la inserción de carillas laminadas.

Figs 63a a 63c La integración y el ajuste de los márgenes son naturales y excelentes, incluso con un margen supragingival. (a) Línea de meta. (b) Prueba. (c)
Después de la inserción.

144 QDT 2020

 Tratamiento Estético Digital Mínimamente Invasivo

Fig 64 Fotografías faciales después de la inserción de carillas laminadas.

Fig 65 Un año de postratamiento (vista gingival de las restauraciones).

QDT 2020 145

 OKAWA ET AL
CONCLUSIÓN
Llegar al mejor resultado para los casos de prótesis que
requieren una alta estética y funcionalidad no es una tarea fácil.
Requiere una cuidadosa selección y combinación de los equipos,
técnicas y materiales más apropiados, en formato analógico o
digital, entre las diversas opciones disponibles en la actualidad.
El objetivo del tratamiento protésico es la armonía. Esta
armonía se refiere no solo al tratamiento para proporcionar una
estética y función óptimas, sino también a la armonía entre el
equipo de tratamiento (el dentista restaurador, otros especialistas
dentales, el técnico dental y los miembros del personal) que
conduce al mejor resultado del tratamiento. . Este enfoque
interdisciplinario debe ser impulsado por todos los profesionales
para hacer de esta armonía entre ellos una rutina.
El plan de tratamiento para este caso se determinó después
de una evaluación exhaustiva previa al tratamiento utilizando
varios equipos de diagnóstico y examen analógico/digital. El
diseño de la prótesis, el método de fabricación y la selección del
material se discutieron con otros profesionales. El procedimiento
de unión más confiable se estableció con base en el estudio
presentado. La prótesis final requirió un ajuste mínimo y resultó
en una excelente armonía general con la sonrisa y el rostro del
paciente.
DIVULGACIÓN
No hay conflicto de intereses que declarar con respecto a este artículo.
REFERENCIAS
1. Dietschi D. Optimización de la composición y estética de la sonrisa con
resinas compuestas y otros procedimientos estéticos conservadores. Eur
J Esthet Dent 2008; 3: 14–29.
2. Dietschi D, Devigus A. Carillas de composite prefabricadas: perspectivas
históricas, indicaciones y aplicación clínica. Eur J Esthet Dent
2011;6:178–187.
3. Dietschi D. Estado actual y perspectivas futuras para el uso de resinas
compuestas en el marco de la sonrisa: métodos que siguen el
"concepto de bioestética"J Cosmetic Dent 2011;27(3):112–127.
4. Coachman C, Calamita MA, Sesma N. Documentación dinámica de la
sonrisa y el proceso de diseño de la sonrisa digital 2D / 3D. Int J
Periodontics Restorative Dent 2017;37:183–193.
5. Stanley M, Paz AG, Miguel I, Coachman C. Flujo de trabajo totalmente
digital, escaneo dental integrado, diseño de sonrisa y CAD-CAM: Reporte
de caso. BMC Oral Health 2018;18:134.
146 QDT 2020
6. Spear FM. Manejo interdisciplinario de dientes anteriores desgastados.
Planificación de tratamientos generados facialmente. Dent Today
2016;35(5): 104–107.
7. Margossian P, Laborde G, Koubi S, Couderc G, Mariani P. Uso del sistema
ditramax para comunicar especificaciones estéticas al laboratorio. Eur J
Esthet Dent 2011;6:188–196.
8. Okawa M. Análisis estético para manejar un caso de restauración
complejo [en japonés]. The Quintessence 2005;24(9): 3–6.
9. McLaren EA. Prototipo de estética funcional adherida: una técnica alternativa
de simulación previa al tratamiento y una solución estética rentable a medio
plazo. Compend Contin Educ Dent 2013;34:596–607.
10. Reis A, Moura K, Pellizzaro A, Dal-Bianco K, de Andrade AM, Loguer- cio
AD. Durabilidad de la unión del esmalte mediante sistemas de autograbado
de un solo paso en esmalte rectificado y sin rectificar. Oper Dent
2009;34:181–191.
11. Loguercio AD, Moura SK, Pellizzaro A, et al. Durabilidad de la unión del
esmalte mediante sistemas de autograbado de dos pasos en esmalte
rectificado y sin rectificar. Oper Dent 2008;33:79–88.
12. Perdigão J, Gomes G, Gondo R, Fundingsland JW. Rendimiento de
unión in vitro de adhesivos todo en uno. Parte I — Resistencias
adhesivas microtensiles. J Adhes Dent 2006;8:367–373.
13. Del Curto F, Saratti CM, Krejci I. Técnica de restauración en el sillón
basada en CAD/CAM con resina compuesta para la rehabilitación adhesiva
de boca completa de una dentición excesivamente desgastada. Int J Esthet
Dent 2018;13:50–64.
14. Ferraris F. Sato Y (translation). Restauración con adhesivo indirecto
posterior (PIAR): diseño de preparación y protocolo de adhesivo [en
japonés]QDT 2018;43(11):32–49.
15. Magne P. Ikeda Y, Miyazaki T (traducción). Carilla de resina compuesta
CAD / CAM mínimamente invasiva por método semi- (in) directo [en
japonés]QDT 2018;43(7):54–74.
16. Magne P, Razaghy M, Carvalho MA, Soares LM. La fijación de inlays,
onlays y superposiciones con resina compuesta restauradora precalentada
no impide la precisión del asentamiento. Int J Esthet Dent 2018;13:318–
332.
17. Yamamoto S. Estética 1 CAD/CAM — planificación del tratamiento
estético generado facialmente [en japonés].. QDT 2014;39(9):34–46.
18. Yoshida Y. Esmalte. En: Sociedad Japonesa de Odontología Adhesiva
(ed). Odontología adhesiva, ed. 2 [en japonés]Tokyo: Ishiyaku, 2015:142–
144.
19. Mine A, De Munck J, Vivian Cardoso M, et al. El frotis de esmalte
compromete la unión mediante adhesivos suaves de autograbado. J
Dent Res 2010;89: 1505–1509.
20. Shinya A. Fuerza de unión según materiales cerámicos. En: Inokoshi
S, Hinoura H, Yasuda N (eds). Suplemento Shikaitenbo: Entender
puede hacer adherencia [en japonés]Tokyo: Ishiyaku, 1997: 65–68.
21. Yokozuka S, Shinya A. Dental Booklet Series 36. Prostodoncia adhesiva:
procedimiento de adhesión y material de adhesión [en japonés]Tokyo: Dental
Forum, 1998.
22. Bijelic-Donova J, Flett A, Lassila LVJ, Vallittu PK. Fuerza de unión de
reparación inmediata de composite reforzado con fibra después de la
contaminación por saliva o agua. J Adhes Dent 2018;20:205–212.
23. Van Meerbeek B, De Munck J, Yoshida Y, et al. Conferencia conmemorativa
de Buonocore. Adhesión al esmalte y dentina: estado actual y retos futuros.
Oper Dent 2003;28:215–235.
24. Miyazaki M, Tsujimoto A, Tsubota K, Takamizawa T, Kurokawa H, Platt JA.
Importantes características composicionales en el uso clínico de sistemas
adhesivos. J Oral Sci 2014;56(1):1–9.
25. Tsujimoto A, Iwasa M, Shimamura Y, Murayama R, Takamizawa T,
Miyazaki M. Unión de esmalte de adhesivos de autograbado de un solo
paso: influencia de las características de energía libre de la superficie. J
Dent 2010;38: 123–130.