Póliza Nro.

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Certificado 0
Cuadro Póliza - Recibo de Prima Fecha 26 | 12 | 2019
Seguro Funerario Página 1 de 2

Datos del Tomador y Asegurado

Tomador Cédula / R.I.F.
LENIN ANTONIO RODRIGUEZ LACRUZ V - 11.003.798
Asegurado Cédula / R.I.F.
LENIN ANTONIO RODRIGUEZ LACRUZ V - 11.003.798
Dirección del Tomador
LAS AMAPOLAS CAMPO NORTECASA A108 CLL LAS AMAPOLAS CAMPO NORTE
Estado Ciudad Zona Postal Teléfono
ANZOATEGUI SAN TOME 9999 0283 -2302813
Dirección de Cobro
LAS AMAPOLAS CAMPO NORTECASA A108 CLL LAS AMAPOLAS CAMPO NORTE
Estado Ciudad Zona Postal Teléfono
ANZOATEGUI SAN TOME 9999 0283 - 2302813
Localidad Correo Electronico
LENROD1@GMAIL.COM
Datos de la Póliza
Vigencia de la Póliza Frecuencia de Pago Moneda
Desde: 03/08/2019 12 m Hasta: 03/08/2020 12 m MENSUAL Bs.S
Sucursal / Oficina Canal de Venta Intermediario 35000 DIRECTO OFICINA PRINCIPAL 100,0%
PUERTO LA CRUZ LINEA VITAL

Planes Asociados
Producto Tranquilidad Vital mercantil
Datos Generales
Proveedor del Servicio: DEL ESTE PREVISIÓN Teléfonos del Proveedor: 9185700 / 9185900 / 7055000

Personas a Asegurar
LENIN ANTONIO RODRIGUEZ LACRUZ BELQUIS JOSEFINA LACRUZ
Nacionalidad: VENEZOLANO Nacionalidad: VENEZOLANO

Cédula de Identidad: 11.003.798 Cédula de Identidad: 4.485.771

Fecha de Nacimiento 23-07-1974 Fecha de Nacimiento 08-05-1954

Parentesco: TITULAR Parentesco: PADRES

ANTONIO MARIA RODRIGUEZ CHACIN

Nacionalidad: VENEZOLANO

Cédula de Identidad: 1.195.607

Fecha de Nacimiento 15-07-1948

Parentesco: PADRES

Beneficiarios en caso de Muerte

Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Sexo Parentesco Participación
ANTONIO MARIA RODRIGUEZ CHACIN 1195607 M Padres 50 %
BELQUIS JOSEFINA LACRUZ 4485771 F Padres 50 %

Deducible
Coberturas Sumas Aseguradas Prima Anual
% Cant. Monto Mínimo UT/Mon
LENIN ANTONIO RODRIGUEZ LACRUZ

Seguro Funerario 6.000.000,00 180.420,00

BELQUIS JOSEFINA LACRUZ

Seguro Funerario 6.000.000,00 0,00

ANTONIO MARIA RODRIGUEZ CHACIN

Seguro Funerario 6.000.000,00 0,00

Notas Adicionales
*
Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
títulos o beneficios derivados de actividades lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación alguna con los
delitos de legitimación de capitales previstos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada.
Autorizo la verificación de la información suministrada, así como a suministrar datos a terceros para fines de evaluación de riesgo.
*
Con la entrega de este Cuadro Póliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos
inherentes a este contrato, entiéndase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Cláusulas y demás documentos aquí indicados, en los
cuales se especifican las condiciones de aceptación de los riesgos de esta Póliza por parte de Mercantil Seguros.

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

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Seguro Funerario Página 2 de 2

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Datos del Recibo
Recibo Nro. Fecha de Emisión Vigencia del Recibo Tipo de Movimiento
12 - 3096057 04/12/2019 Desde: 03/12/2019 12m Hasta: 03/01/2020 12m RENOVACION
Fecha de Cobro Referencia Total Prima Gastos Total a Cobrar
0000000000-00 Bs.S 15.035,00 Bs.S 0,00 Bs.S 15.035,00
Forma de Pago Nro. Banco
AUTORIZACION DE DOMICILIACION:
Por medio de la presente autorizo de manera expresa a Mercantil Seguros, C.A. a cargar en la Cuenta Bancaria o la Tarjeta indicada de la cual soy titular, el dia 28 de cada mes (sólo en caso de prima
mensual), el monto correspondiente al recibo de prima y sus sucesivas renovaciones.
Favor emitir cheque NO ENDOSABLE, a nombre de Mercantil Seguros C.A.
Maguy C. Torres Urbina

Firma del Asegurado/Tomador Este Cuadro Póliza Recibo tendrá validez a partir de la celebración del Contrato de Seguros
Por Mercantil Seguros C.A.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro. 00005671 de fecha 15/04/2011

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

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