UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA.

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD.

PRÁCTICAS CLÍNICAS PROPEDÉUTICAS IV.

MONOGRAFÍA DEL PROGRAMA.

ALUMNA: CARMELINA TORRES.

MAESTRO: DR. JOSÉ JUSTINO CERVANTES CABRERA.

LICENCIATURA CIRUJANO DENTISTA.

CICLO: 2020-A.

VIERNES 29 DE OCTUBRE DE 2020. GUADALAJARA, JALISCO, MÉXICO.

Índice.
Introducción 3
Saberes prácticos 3
Saberes teóricos 3
Saberes formativos 4
Expediente clínico digital 4
Interconsulta 6
Historia clínica médica – odontológica 8
Historiaclínica de prostodoncia total 10
Diagnóstico 14
Plan de tratamiento y pronóstico 16
Recabación de documentos legales (consentimiento informado e identificación
oficial 17
Notas de evolución 20
Evidencia fotográfica y radiográfica 22
Bibliografía 23

Introducción.
La Semiología General y Propedéutica Clínica constituye el conjunto de
conocimientos científicos básicos necesarios para iniciarse en los métodos y
técnicas del diagnóstico de la enfermedad. Su objetivo general es el estudio del
individuo dentro del proceso de la salud y enfermedad así como el conocimiento
de los aspectos generales y básicos de este proceso.

La unidad de aprendizaje de Prácticas Clínicas Propedéuticas IV, se ubica dentro

del plan de estudios de la licenciatura de Cirujano Dentista en el Área básica
particular obligatoria, se ofrece en el séptimo semestre.
Esta Unidad de aprendizaje aporta competencias formativas que habilitan al
alumno para realizar el llenado correcto del expediente digital (SIO) en tiempo y
forma, integrando lo que corresponde a; historia médica, historias clínicas
odontológicas, notas de evolución, radiografías , fotografías clínicas y documentos
legales (consentimiento informado, e identificación oficial). Así mismo marcar los
aspectos administrativos como altas, mediante el cambio de estatus en
odontograma y notas diversas relevantes del caso. Tiene relación con las
unidades de aprendizaje como propedéutica ,semiología y prostodoncia.

Saberes prácticos.
Esta Unidad de aprendizaje aporta competencias formativas que habilitan al
alumno para realizar el llenado correcto del expediente digital (SIO) en tiempo y
forma, integrando lo que corresponde a; historia médica, historias clínicas
odontológicas, notas de evolución, radiografías , fotografías clínicas y documentos
legales (consentimiento informado, e identificación oficial). Así mismo marcar los
aspectos administrativos como altas, mediante el cambio de estatus en
odontograma y notas diversas relevantes del caso. Tiene relación con las
unidades de aprendizaje como propedéutica ,semiología y prostodoncia.

Saberes teóricos.
š Conoce la NOM-013-SSA2-2015, Para la prevención y control de
enfermedades bucales.
š Realizar notas de evolución y expediente médico-odontológico.
š Conoce las implicaciones Legales de un expediente clínico médico.
š Conoce los derechos legales en salud del paciente.
š Conoce los elementos de historias clínicas de Prótesis Total.
š Conoce proceso de diagnóstico Interdisciplinario.
š Utiliza los saberes previos cognitivos de las unidades de aprendizaje de una
forma integral para la realización de las competencias procedimentales.
Saberes formativos.
Reconoce la importancia de integrar un expediente clínico bien sustentado
científicamente en beneficio de la salud del paciente y la sociedad en general,
conformado en valores éticos y morales.
Valora el trabajo colaborativo interdisciplinario para la prevención, control y
tratamiento de las enfermedades y alteraciones bucales con una actitud ética,
humanística con respeto al medio ambiente y a la normatividad vigente.

Expediente clínico digital.

El ECE, de acuerdo a la Secretaria de Salud, se dene como “el conjunto de
información ordenada y detallada que recopila cronológicamente todos los
aspectos relativos a la salud de un paciente y a la de su familia en un
periodo determinado de su vida; representa una base para conocer las
condiciones de salud, los actos médicos y los diferentes procedimientos
ejecutados por el equipo médico a lo largo de un proceso asistencial”.

Para normalizar y homologar las funcionalidades, garantizar la interoperabilidad,

procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y
catálogos de la información de los registros electrónicos en salud, la Secretaría de
Salud publicó la Norma Oficial Mexicana
NOM-024-SSA3-2010. Esta Norma
facilita la provisión ágil y eficiente del
servicio de atención médica a
la vez que proporciona una
estructura y establece
parámetros de
medición en el
almacenamiento de
información médica,
epidemiológica,
estadística y de
infraestructura para la
planeación, la
gerencia, medición del
desempeño y desarrollo de
las unidades médicas públicas y
privadas y de las instituciones del Sistema
Nacional de Salud.

Debido a la diversidad y cantidad de sistemas de expediente clínico electrónico en

el mercado con diferentes alcances, funcionalidades, requerimientos y beneficios
que dependen del tipo de servicio contratado o pactado, la Secretaría de Salud
considera importante destacar las buenas prácticas y puntos mínimos
recomendables que deben tomarse en cuenta en el momento de su
implementación.
El presente Manual de Expediente Clínico Electrónico, permite tener una visión
general sobre el tema; habilita el tomar acciones, delinea los pasos genéricos a
seguir en la adquisición e implementación de una herramienta de éste tipo, y
ofrece conocimientos que agilizan el proceso de cambio hacia servicios de salud
intercomunicados. De esta manera, se pone a disposición de la ciudadanía y
personal de salud, un documento que pretende brindar claridad al tema; y
Sustentado en la normatividad vigente, se proporcionan las recomendaciones
necesarias para evolucionar junto con las tendencias tecnológicas, siempre en
beneficio de la población.

El contar con un Expediente Clínico Electrónico (ECE) de carácter universal, es

una de las aspiraciones más importantes que las instituciones que conforman el
Sistema Nacional de Salud han tenido desde hace aproximadamente dos
décadas.

Los benecios que se obtendrían con la instrumentación del ECE representarían

toda una revolución en la medida en que mejorarían signicativamente la calidad y
la seguridad en la atención de los pacientes.
El ECE incrementaría sensiblemente la seguridad en la atención de los pacientes
en la medida en que permitiría contar
con información más
oportuna y precisa sobre la
salud-enfermedad del
paciente y favorecería
que la atención médica
fuera más ecaz y
segura.

Algunos de los
impactos más
sobresalientes de esta
revolución tecnológica
sobre la atención de los
usuarios serían los
siguientes:
š Los médicos podrían
realizar diagnósticos clínicos más precisos y oportunos gracias a que
se tendría acceso inmediato a resultados de laboratorio y de
imagenología generados en otras áreas.
š Se podría acceder al expediente desde cualquier unidad médica del
sistema nacional de salud a las que acudiera el paciente a requerir
atención médica.
š El expediente estaría también accesible al propio paciente desde su
propio domicilio para acceder por ejemplo a citas médicas,
información sobre sus padecimientos o esquemas de vacunación.
 š El historial clínico del paciente se podría registrar desde el nacimiento
a lo largo de toda su línea de vida, favoreciendo la atención más
oportuna y ecaz en sus diversas etapas.

Desde el punto de vista de la epidemiología y de la salud pública el ECE universal

brindaría información muy valiosa sobre el proceso salud-enfermedad de la
población que permitiría instrumentar intervenciones sanitarias muy ecaces para la
prevención y control de las enfermedades.

Por otro lado, desde el punto de vista de la administración de servicios de salud,

los grandes impactos que tendría el ECE universal sobre el Sistema Nacional de
Salud son muy evidentes. En primer lugar, coadyuvaría a una mayor integración y
articulación del sistema, se lograría una mayor conectividad entre las instituciones
de salud que lo conforman, se evitarían duplicidades en la operación de los
expedientes clínicos y se abatirían de manera importante los costos de operación.

A pesar de todas estas ventajas y benecios que traería a nuestro país la

instrumentación del ECE de tipo universal, los avances logrados hasta el momento
son todavía incipientes.

Interconsulta.
Una interconsulta es la comunicación entre dos profesionales médicos, con
diferentes áreas de experiencia en donde el solicitante, requiere la opinión
sobre alguna patología del paciente a un
consultor, quien emite su opinión sobre
el caso.

Generalmente la interconsulta se
realiza sin la presencia del
paciente, mediante cualquier
sistema de comunicación. El
médico responsable busca el
consejo respecto a un problema
concreto de un paciente, bien
por complejidad, severidad,
especialización. El médico
“experto” responde al solicitante
emitiendo el juicio y las recomendaciones
sobre la asistencia y el tratamiento a seguir respecto al problema consultado.
Distinguimos los siguientes tipos:
 š Interconsultas convencionales. Se realizan en base a un formulario
preimpreso, donde el peticionario registra los
datos referentes al caso y el
responsable de
responder a la
interconsulta
aconseja sobre
criterios de
tratamiento o
pruebas a realizar
al paciente.
š Interconsulta
de valoración
previa a la
solicitud de la
cita. Algunas
especialidades
tienen
establecido un
sistema de
valoración
previa de los
pacientes antes
de solicitar una
cita de primeras
consultas. En
estos casos el
MAP, remite el
formulario de
valoración y el
especialista
responde,
haciendo
indicación expresa
de la conveniencia
de citar al paciente
en la consulta de AE
y la prioridad de la cita.
š Interconsultas con
imágenes. Son realizadas mediante sistemas informáticos
en las que se adjunta imágenes o registros electrónicos a los datos
convencionales. Sirven de soporte a sistemas de telemedicina.

Atendiendo al ámbito de aplicación, podemos diferencias las realizadas en el

ámbito hospitalario (a pacientes hospitalizados, en urgencias o atendidos en
consultas) de las diferenciadas entre niveles: Atención primaria y atención
especializada.
Generalmente las interconsultas, se realizan de forma asíncrona, entre el
solicitante y el consultor, existiendo un tiempo de demora previamente pactado en
la respuesta. Generalmente se pactan tiempos máximos en función de la prioridad
del caso y las circunstancias del paciente (ingresados, en urgencias, etc.)

El proceso de interconsultas, como cualquier proceso asistencial, desde el punto

de vista de los sistemas de información, debe formar parte de la HCE. Todos los
datos registrados en una interconsulta, tienen que formar parte de la historia del
paciente y por lo tanto deben ser almacenados de forma estructurada en el
repositorio de la HCE.

La valoración (informe), como parte del mismo acto asistencial deben formar parte
del almacén de datos de la HCE, y quedar a disposición de los profesionales, tanto
en el entorno de atención especializada como de atención primaria.

Historia clínica Médica – Odontológica.

Este

documento constituye una gran ayuda

para la toma de decisiones del profesional
de la salud dental. Así pues, el principal objetivo de la
historia clínica odontológica es mejorar la atención sanitaria al paciente, ya que
teniendo información sobre su estado actual y antecedentes es más fácil
conseguir un diagnóstico y tratamiento adecuados.

A efectos legales la historia médica también es de gran importancia dado que sirve
como prueba de los procedimientos realizados sobre el paciente. Es por eso que
cada nueva información añadida al historial debe ser firmada y fechada.

Por otra parte, la historia clínica también se usa con fines de docencia e
investigación, en cuyo caso hay que garantizar el anonimato del paciente.
 Historiaclínica de prostodoncia total.
Debemos tomar al paciente como un todo, como una entidad completa, nunca
separar la boca de la cabeza o del resto del cuerpo. Como no se debe separar la
prótesis total o parcial de la parte psicológica del paciente (necesidades,
expectativas, gustos, experiencias pasadas, etc.)

En el diagnóstico se realiza un examen del estado físico y psicológico. Se buscan

las necesidades de cada paciente para garantizar el resultado previsto.

El diagnóstico clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lógica, es

decir, análisis y síntesis, utilizando diversas herramientas como la anamnesis,
historia clínica, exploración física y exploraciones complementarias.

Plan de tratamiento: es una serie de acciones en las que se consideran

repercusiones, secuelas y se establecen los procedimientos clínicos a realizar.

La primera cita es tal vez el momento más importante que el dentista pasa con un
paciente de prótesis total. Además de la acumulación de datos existentes, este
encuentro debe aprovecharse para crear un sentimiento de entendimiento y
confianza mutuos.
 Diagnóstico.
La odontología es una de las ciencias de la salud que se encarga del diagnóstico,
tratamiento y prevención de las enfermedades del aparato estomatológico que
incluye:
š Dientes
š Periodonto
š La ATM

Según la OMS, es el proceso en el que identifica una enfermedad, afección o

lesión por sus signos y síntomas. Para ayudar a hacer un diagnóstico, se pueden
utilizar los antecedentes de salud o realizar un examen físico y pruebas, como
análisis de sangre, pruebas con imágenes y biopsias. Es el procedimiento por el
cual se identifica una enfermedad dental o bucal.

Para llegar a ello se necesitan dos circunstancias interdependientes:

š Conocimiento y preparación del profesional.

š Disponer de los medios diagnósticos adecuados que nos ayuden a
confirmar dicha enfermedad gracias a la correcta interpretación de pruebas
realizadas.

Algunos métodos auxiliares de diagnóstico que nos puede ser útil en la

odontología son:

Exámenes de laboratorio.

Se trata de todas las pruebas de laboratorio que nos orientan y ayudan en el

diagnóstico de las patologías de un
paciente, así como del grado de
afectación que presenta dicho
paciente. Es primordial realizar
este tipo de exámenes cuando se
sospeche, por los signos que
muestre el paciente y síntomas
que refiera, de enfermedades no
diagnosticadas. Estos incluyen:

š Biometría hemática.
š Examen de hemostasia.
š Química sanguínea.
š Examen de orina.
š Pruebas serológicas.
š Identificación de glucosa en
sangre u orina.
 š Pruebas funcionales hepáticas.
š Examen de sensibilidad frente a los antibióticos.
š Examen histopatológico.

Radiografías dentales.

Permitiendo una visualización pormenorizada

de los tejidos duros, como son los dientes y
el hueso maxilar.

1. Radiografías intraorales:
š Radiografía periapical
š Aleta de mordida
š Radiografía oclusal
2. Radiografías extraorales:
š Ortopantomografía
š Telerradiografía lateral de cráneo

Biopsia.

La biopsia es un procedimiento quirúrgico que

consiste en la toma de una muestra de una
parte representativa de una lesión en un
tejido vivo, con el fin de analizarla con
microscopio para valorar su naturaleza y
extensión.
Citología exfoliativa.

La citología exfoliativa bucal se trata del estudio e interpretación de las células que
se descaman, natural o artificialmente, de la mucosa oral.

Modelo de diagnóstico dental

Una réplica de dientes y tejidos adyacentes

creada digitalmente o por un proceso de
vaciado.

Plan de tratamiento.
Es la propuesta e resolución de forma integral de los problemas de salud bucal
identificados durante el proceso de diagnóstico, el cual debe plantearse de manera
secuencial, lógica y ordenada, tomando en cuenta todos los aspectos
multidisciplinarios con el objetivo de recuperar mantener la salud bucal.
Regla general: Iniciar cualquier procedimiento hasta tener establecido el plan de
tratamiento.
Pueden modificar plan inicial:
š Urgencia
š Sucesos imprevistos durante el tratamiento
Plan de tratamiento en odontología incluye:
š Dientes por conservar o extraer
š Tratamiento de bolsas
š Necesidad de corrección oclusiva
š Indicación de tratamientos por
implantes
š Necesidad de restauraciones
temporales
š Restauraciones definitivas
necesarias después del tratamiento
y elección de los dientes pilares en
caso de prótesis fija
š Necesidad de consulta con
ortodoncia
š Tratamientos de endodoncia
š Consideraciones cosméticas del
tratamiento periodontal
š Secuencia del tratamiento
Recabación de documentos legales (consentimiento
informado e identificación oficial).
Consentimiento informado.
Es un documento médico legal mediante el cual el
profesional de la salud da a conocer, en términos
sencillos y claros, el diagnóstico del paciente, los
detalles del tratamiento a realizar y las posibles y
eventuales consecuencias que puedan originarse
cuando el paciente no siga las instrucciones dadas por
el cirujano dentista.
Nos sirve, para evitar malentendidos y garantizar
el cumplimiento del tratamiento propuesto.

En cuanto a los beneficios:

š Al paciente, le permite aclarar dudas e
informarse de las consecuencias del
procedimiento que se le practicará.
Además, le servirá de garantía para el
cumplimiento del tratamiento.
š Al odontólogo, le permite poner en claro
los alcances del tratamiento, evitando
posteriores reclamos del paciente.
Ejemplo:
 Indentificación oficial.

Documentos con los que una persona física

puede acreditar su identidad
š La Credencial para Votar expedida por el Instituto Federal Electoral
š El Pasaporte vigente,
š La Cartilla del Servicio Militar Nacional
š La cédula profesional

Nota de evolución.
SOAP (S: Subjetivo, O: Objetivo, A: Análisis, P: Plan en ingles Subjective,
Objective, Assesement, Plan).

Permite sistematizar y ordenar el contenido de una historia clínica o una nota de

evolución, fue creado por el Dr. Lawrence Weed con el objetivo de llevar control y
seguimiento de los pacientes.

Subjetivo.
Se registra en dos párrafos
š Primer párrafo: Dolencia principal del paciente, enfermedad actual,
apropiada revisión por sistemas.
š Segundo párrafo: Partes apropiadas o significativas de la historia medica
pasada.

Objetivo.
š Primera parte: Hallazgos al
Ex. Físico
š Segunda parte: Pruebas
diagnosticas (rx o
pruebas de laboratorio)

Análisis.
š Resumen del paciente
š Sus problemas
š Posibles diferenciales
š Razonamiento clínico
š

Plan.
š Tiene 4 componentes
š Pruebas de Dx
š Plan terapéutico
š Educación al pacientes
š Seguimiento

Ejemplo:
Evidencia Fotográfica y Radiográfica.
Las fotografías dentales aportan valor al diagnóstico
y favorecen el correcto seguimiento de los
casos clínicos. Además, suponen una
herramienta muy eficaz, puesto que
ayudan al dentista a documentar su
labor y comunicarse tanto con el laboratorio dental como con el paciente de forma
más eficiente.

Fatografía intraoral.

En las fotografías intraorales solo se refleja el interior de la cavidad oral, sin

mostrarse los labios. Estas imágenes se emplean al iniciar el tratamiento, en los
pasos intermedios y al finalizarlo, logrando, de ese modo, un seguimiento
completo del caso. Para ello, se necesitan retractores labiales, espejos y paletas
de contraste. Se componen de: fotos de los dientes de las dos arcadas, fotos
del arco de dentadura superior e inferior y fotos de los dientes de la arcada
superior.

Fotografía extraoral.

Las fotografías extraorales son aquellas en las que

encuadramos la cara completa del paciente. El
objetivo es captar los rasgos y las
características faciales junto con la sonrisa del
paciente, y poder valorar el cambio facial en
conjunto una vez finalizado el tratamiento.
Este tipo de imágenes se componen de fotos
de cara completa, frontal, cara completa
lateral, sonrisa completa frontal y sonrisa
completa lateral.

Radiografías.
š Evalúan condiciones existentes en el pacientes.
š Condiciones debajo de la membrana mucosa.
š Anormalidades en la mandíbula edéntula.
š Cuerpos extraños.
š Raíces retenida.
š Dientes no erupcionados.
š Patologías de desarrollo inflamatorias o neoplásicas.
š Profundidad de las bolsas periodontales.
š Cantidad ósea perdida alrededor de los dientes remanentes.
š Gruesor relativo de la submucosa que cubre hueso.
š Localización de canal mandibular y foramen mentoniano.
š Cantidad de hueso que soporta y que soportara.

Bibliografía.
1. Jorge Alfredo Ochoa Moreno. Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
México. Boletin CONAMED – OPS. El expediente clínico electrónico
universal en México ¿Cómo se puede denir el expediente clínico
electrónico?.
http://www.conamed.gob.mx/gobmx/boletin/pdf/boletin18/expediente.pdf
2. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector
Salud. Dirección General de Información en Salud.Gobierno Federal.
Manual del Expediente Clínico Electrónico.
https://www.who.int/goe/policies/countries/mex_ehealth.pdf
3. https://jfnietopajares.wordpress.com/jimena/escritorios/interconsultas/
4. https://clinic-cloud.com/historia-clinica-dental-odontologica/#:~:text=La
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6. https://docs.google.com/presentation/d/1_hwNZJJESgMO47QNj_Do-
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7. https://colodontcba.org.ar/wp- content/uploads/Docs/Consentimiento-
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8. https://desarrolloweb.com/articulos/1557.php

9. https://www.odontologiavirtual.com/2016/07/pdf-guia-fotografica-digital-
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10. https://www.actaodontologica.com/ediciones/2001/2/evaluacion_visual_radi
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