RECIBO DE EGRESO

6460948

Ciudad y fecha de expedición Riesgo asegurado Ramo

FUNDACIÓN, 19 DE ABRIL DE 2022 1 BAN
Producto Póliza Reclamación
PLAN PROTEGE TU VIDA BAN103333797 BAN0089215669
Fecha evento Fecha reclamación
22-MAR.-2022 19-ABR.-2022

Tomador Cédula de ciudadanía

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA NIT 890.903.790-5

GLEIDIS PATRICIA ARIAS DE ARMAS 1081811150

Paguese a Cédula de ciudadanía
GLEIDIS PATRICIA ARIAS DE ARMAS 1081811150
Nombre del Asegurado Teléfono Cédula de ciudadanía
GLEIDIS PATRICIA ARIAS DE ARMAS 3042227852 1081811150
Oficina de Pago Posible pago Medio de pago
BANCOLOMBIA VOLUNTARIOS 20-ABR.-2022 BANCOLOMBIA
Oficina de radicación
OFICINA CENTRAL

Deducible Código Retefuente Cree Retefuente IVA Retefuente ICA Descuento

Cobertura Valor Valor neto
Informado Retfte % Valor % Valor % Valor % Valor % Valor
Renta diaria por
hospitalizacion $
$ 3.050.000 $ 50.000 0028 3.5,00 $ 105.000 0,00 $0 0,00 $0 0,00 $0 0,00 $0
Renta diaria 2.895.000
hospitalizacion
Valor a pagar en letras DOS MILLONES OCHOCIENTOS NOVENTA Y CINCO MIL PESOS
Valor neto $ 2.895.000
M/L PESOS

OBSERVACIONES

Se paga renta diaria hospitalizacion que inicia: 2022-03-22 y que finaliza el: 2022-05-21 con deducible de 1 días.

Por medio de este documento declaro:

1.Que he recibido de Seguros de Vida Suramericana S.A. la suma del cuadro valor neto.
2.Que si se indica que el pago es final, Seguros de Vida Suramericana S.A. queda a paz y salvo con motivo de esta
reclamación.
3.Que reconozco y acepto que en caso de tener alguna deuda con SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A. y que a su vez
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A. tenga saldos pendientes de pago a mi favor, SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA
S.A. podrá compensar dichos valores de acuerdo a las reglas del código Civil.

ATRSURA ATRSURA 1081811150

Autorizó Elaboró Firma del Beneficiario - Identificación Firma y sello caja

Participación de intermediarios
Código Nombre del Productor Compañía Categoría % Participación
4999 SEGUROS GENERALES SURAMERICANA SEGUROS GENERALES CATEGORIA 0,00
S.A. SURAMERICANA S.A. INTERMEDIARIO

Para efectos de cualquier notificación la dirección de la Compañía es: Carrera 64B No. 49ª-30, Medellín, Antioquia, Colombia, 050034. Responsable de
impuestos sobre las ventas Régimen Común SURA.

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