Orden https://172.4.1.12/aliansalud/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=40&cco...

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
LABORATORIO CLINICO
Sede: BIENESTAR CALLE 53
Paciente: MARIA JOSE MORENO TIBATA ID: 1031816040 EDAD: 11 Años
No : 2020668292
Contrato: BIENESTAR CALLE 53 - PURO Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 30 Rango: 1
Tipo de Usuario:BENEFICIARIO Sede Afiliado: BIENESTAR CALLE 53
Solicitada por: MIGUEL ANGEL RAMIREZ ROZO
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Expedida a: BIENESTAR IPS LIMITADA Telefono: 4873434

Direccion: Cra 14A # 68 - 31 Diagnóstico: M255
NOTA ACLARATORIA
CODIGO PROCEDIMIENTO TARIFA
HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS
902210 LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E $ 14,533
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO

TOTAL $ 14533

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3,400

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Entregado Por: MIGUEL ANGEL RAMIREZ ROZO Firma del Usuario:

NOTAS: 0
Válido para reclamar servicios desde:2020-10-27 Hora:10:05:14 Ciudad: BOGOTA D.C

Validez de la Orden: 30 dias . Vence: 2020-11-26

Estos servicios se deben facturar a: BIENESTAR CALLE 53 -
PURO

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