Ministerio de Salud y Proteccion Social

FORMATO UNICO DE
AUTORIZACION DE SERVICIOS

Fecha Autorización: 20/10/2020 Número Autorización: UT2005472

Fecha Solitud: 20/10/2020 Número de Solicitud: 97865
Entidad Responsable de Pago: UNIMAP EU - UNIDAD MEDICO ASISTENCIAL DEL PUTUMAYO
DATOS DE LA RED DE SERVICIOS
Nombre prestador: CLINICA CREAR VISION Nit: 846003067

Código: 860010010501 Dirección: KR 8 No. 17-156 Teléfono 4205336

Departamento: PUTUMAYO Municipio: MOCOA

DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

LOPEZ POTOSI ANNA ISABEL

Tipo de identificación Número de identificación Tipo Afiliado Fecha de nacimiento

CÉDULA DE CIUDADANÍA 69026823 COTIZANTE DOCENTE 31/05/1975

Dirección de Residencia Habitual Celular Teléfono

3132164737

Departamento Afiliado Municipio Afiliado Correo Electrónico

PUTUMAYO MOCOA anilo_31@hotmail.com

Diagnostico: R102 - DOLOR PELVICO Y PERINEAL

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del paciente al momento de la Servicio ( Aplica solo para Cama

Item Contable Código Can Descripción del procedimiento, servicio o medicamento

1 02250304 881401 1 ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL - VALIDA CORREO

INFORMACIÓN DEL FUNCIONARIO

Elaboró Confirmó Teléfono 1 email
DORIS FLOR BURBANO PORTILLA Lucy.Becerra (098) 4295375 -
gerente@unimapeu.com -
4295814 -4205940 -
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA RESPONSABLE DE PROCESO financiera@unimapeu.com
4204109 -4296342

Orden Valida por 60 dias - Sujeta a Cuentas Médicas

Id. Autorización 11162 Página: 1 de 1