AMOR POR LA OBSTETRICIA – INCOMPETENCIA CERVICAL.

INCOMPETENCIA CERVICAL

La incompretencia cervical se define como el acortamiento y dilatación progresiva y no dolorosa

del cervix que conlleva a pérdidas gestacionales repetidas durante, generalmente, el segundo
trimestre del embarazo.

El riesgo de parto pretermino aumenta conforme disminuye la longitud cervical. Aunque el

acortamiento cervical es predictivo de parto pretermino, éste no es diagnóstico de incompetencia
cervical y muchas mujeres que presentan un acortamiento cervical congénito paren a término.

ETIOLOGIA

Las causas de insuficiencia cervical se clasifican en dos categorías:

- Causas congénitas: las anormalidades del colageno, el útero bicorne o la exposición a

Dietilestilbestrol intraútero.
- Causas adquiridas: lasceraciones cervicales o iatrogénicas (conizaciones)

Recientemente se ha postulado que cualquiera que sea la etiología del parto pretérmino, alcanza
una vía común que se refleja en los cambios cervicales. Esa via común puede ser una respuesta
inflamatoria a determinados factores locales (infecciosos) que producen una maduración cervical
temprana.

MANEJO

El diagnóstico de la insuficiencia cervical está basado en una combinación de la historia obstétrica,

la exploración física, los hallazgos ecográficos y la exclusión de otras causas de maduración cervical
prematura.

Para el manejo de la insuficiencia cervical se debe diferenciar claramente entre tres tipos de
pacientes. El primer grupo esta compuesto por gestantes con antecedentes de TRES O MÁS
PERDIDAS FETALES en el segundo e inicio del tercer trimestre de gestación. Dada su mala historia
obstétrica, estas pacientes se beneficiarán de la realización de un cerclaje profiláctico tipo
McDonald entre las semanas 13 a 16 de la gestación, siempre que previamente se haya
descartado o tratado cualquier tipo de infección. Actualmente no hay evidencia científica en la
realización de un cerclaje profiláctico en mujeres con antecedentes de dos o menos pérdidas
fetales en el segundo trimestre de la gestación.

La tendencia es a individualizar el caso, pudiendo administrar una inyección semanal de caproato

de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP-C) desde la semana 16-20, como prevención del parto
prematuro.

El segundo grupo está compuesto por aquellas mujeres con hallazgo ecográfico de cérvix corto en
la semana 20-24, con o sin antecedentes de una o dos pérdidas fetales en el segundo trimestre. En
las pacientes sin antecedentes y cérvix corto se debe administrar progesterona, o valorar la
colocación de un pesario de Arabin. Sin embargo, en las pacientes con antecedentes se puede
realizar un cerclaje cervical, aunque estudios actuales concluyen que existe un posible efecto
beneficioso del pesario y de la progesterona en estas pacientes.

Tomado de: Sánchez GAV. Uso de Progesterona en la Prevención del Parto

Pretérmino en Pacientes con Longitud Cervical Corta. Rev Med Cos Cen 2015; 72
(616)
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El tercer grupo de pacientes son aquellas que presentan clínica de insuficiencia cervical de menos
de 26 semanas, y en las que se evidencia la presencia de membranas amnióticas a través del OCE
(bolsa en “reloj de arena”). Se debe descartar una corioamnonitis clínica y tambipen subclínica,
mediante la realización de amniocentesis. Si el líquido amniotico aparece con una glucosa <15
mg/dL, gérmenes en la prueba de tinción Gram, leucocitos >50 células/mm^3 o una interleucina-6
>2.600 pg/mL, se deberá pautar antibioticoterapia de amplio espectro (ampi + genta) y aconsejar
reposo absoluto hasta que pueda realizarse una nueva valoración del caso. Si ninguno de estos
marcadores resulta positivo, se puede realizar un cerclaje tipo Shirodkar/ McDonald.

La técnica del cerclaje se realizará con profilaxis antibiótica (cefoxitina 2g) e indometacina previa y
mantenida durante 48 horas. No están recomendados los cerclajes en las gestaciones múltiples y
deberán individualizarse los casos para la realización de un cerclaje por bolsa “en reloj de arena”.

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USO DE PROGESTERONA EN LA PREVENCION DEL PARTO PREMATURO EN PACIENTES CON

LONGITUD CERVICAL CORTA.

El parto prematuro es la principal causa de morbimortalidad neonatal en países desarrollados.

Complica alrededor del 5%-18% de los embarazos, y la mayoría de estos ocurre en forma
espontánea.

Se postulan dos razones para este fracaso:

- Métodos inadecuados de tamizaje para identificar pacientes de alto riesgo.

- Métodos inefectivos de prevención.

LONGITUD CERVICAL COMO FACTOR PREDICTOR

El tacto vaginal o examen cervical digital, ha sido el método más tradicional para la valoración de
los cambios cervicales iniciales precedentes al parto, sin embargo este método es un pobre
predictor de parto pretérmino, ya que no es confiable, es subjetivo y variable dependiendo del
examinador. En las últimas 3 décadas, la medición de la longitud del cervix por medio de la
ultrasonografía transvaginal se ha convertido en una de las herramientas más exactas para
predecir el parto pretérmino. La superioridad de este método sobre la del tacto vaginal tradicional
ha sido demostrado considerablemente.

La evidencia demuestra que mujeres con un cervix corto, detectado en el segundo trimestre del
embarazo (18-24 semanas) presentan alto riesgo de parto pretérmino. El cérvix en un embarazo
normal debiera medir >30 mm (en promedio, alrededor de 36 mm). Los rangos detectados de
riesgo para parto pretérmino espontáneo en mujeres <32 semanas de EG son, respectivamente:
35% (<15 mm); 48% (<=20 mm); 55% (<= 25 mm). Existe mayor riesgo de parto pretérmino a
menor longitud cervical. Además el riesgo se ve aumentado si se detecta un acortamiento de la
longitud cervical a edades gestacionales tempranas.

Se reconoce que la medición de la longitud cervical por si sola no debe ser utilizada como método
de tamizaje, ya que no todas las pacientes que presentan parto prematuro tienen un cervix corto
(<60%), pero se indica como método para la valoración del riesgo de parto prematuro espontáneo.

Como otras medidas de prevención secundaria, la medición de la longitud cervical se utiliza en

pacientes con factores de riesgo previamente identificados (parto prematuro previo, bajo peso
materno, infecciones sistémicas y del tracto genitourinario, TBQ, etc).

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO CON PROGESTERONA

La progesterona es una hormona esteroidea derivada del colesterol, que se encuentra involucrada
en diferentes aspectos del ciclo menstrual femenino, embarazo y embriogénesis. Su fuente natural
principal es el ovario (cuerpo lúteo) y la placenta (semana 12 de gestación). Juega un importante
papel durante el embarazo, influyendo en la implantación del embrión y estabilizando la actividad
del miometrio por medio de receptores intracelulares. Posee multiples funciones fisiológicas, pero
nos enfocaremos en las que le confieren su propiedad preventiva.

El mecanismo exacto por el cual la progesterona preveniene el parto prematuro se desconoce,

pero se ha propuesto varias teorías. Los estudios basados en la evidencia han estudiado con más
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profundidad su propiedad antiinflamatoria. Actúa como inhibidor clave de prostaglandinas y

citoquinas proinflamatorias en la interfase materno fetal. Estos factores locales tienden a producir
una maduración cervical temprana, pudiéndose asociar posteriormente a contracciones
miometriales. La progesterona reduce la degradación del estroma cervical y atenúa la respuesta a
hemorragia e inflamación de la decidua.

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LA PROGESTERONA

Se utilizan únicamente dos tipos de progesterona (idealmente) para la prevención del parto
prematuro:

- PROGESTERONA NATURAL MICRONIZADA: La progesterona absorbida por via vaginal pasa

a la circulación general, eludiendo el metabolismo de primer paso hepático. La
biodisponibilidad endometrial es mayor que cuando es administrada por vía IM, esto se da
por el transporte directo de vagina a útero, el efecto “uterine first-pass effect”. Su
excreción es renal. Presenta mínimos efectos secundarios. Presentación de 90-400 mg
diarios, vía vaginal.
- PROGESTERONA SINTÉTICA (17-HIDROXIPROGESTERONA CAPROATO): Utilizada
únicamente vía IM. Presenta efectos secundarios en más del 50% de las usuarias, pero por
lo general están apegadas al sitio de punción. 25 mg – 1000 mg, con diferentes
colocaciones semanales (múltiples presentaciones).

NO SE RECOMIENDA EL USO DE PROGESTERONA NI CERCLAJE EN LA PREVENCIÓN DE

PARTO PREMATURO EN GESTACION MÚLTIPLE CON O SIN LONGITUD CERVICAL CORTA.

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TRATAMIENTO PROFILÁCTICO PARA PARTO PRETÉRMINO CON PROGESTERONA

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