Entrevista clínica

Examinador: ____________________________________ Fecha: ____________

1. Motivo de consulta: Consulta espontanea ___ Derivado___ Profesional que

derivó_______ (explicar en el manual con que diagnóstico fue derivado y si no fue
derivado porque cree que viene a la consulta.)
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2. Antecedentes personales
Nombre:___________________________________________ Rut:__________________
Fecha de nacimiento_____________________ Edad:________ Sexo: F____ M__________
Domicilio:___________________________________________ Teléfono_______________
Nacionalidad: Chileno___ Otro___________ Idiomas que habla: Español___ Otros____
Estado civil: Casado(a) ____ Separado(a)____ Viudo(a)____ Soltero(a)____ Convive ____
Hijos (Nº y nombres)_________________________________________________________
Vive con: _____________________________
Cuidador: No___ Si___ Familiar No familiar Nombre del cuidador__________________
Hora que dedica al paciente:________ Disponibilidad horaria para Flgo________________
Escolaridad:_____________ Repitencia: Si___ No_____ Lateralidad: D____ Z____
Nivel aprox. de lectura: Analfabeto___ Básico___ Intermedio___ Superior___
Nivel aprox. De escritura: Analfabeto___ Básico___ Intermedio___ Superior___
Profesión/Ocupación:_______________________________________________________
Intereses/hobbies:__________________________________________________________

Observaciones:_____________________________________________________________
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3. Antecedentes socioeconómicos
Situación laboral: Trabajando___ Cesante___ Jubilado___ Estudiando____ Dueña de
casa___
Previsión: FONASA nivel A B C D ISAPRE: ___________________________________
Sin previsión____
Sostenedor económico_______________________________________________________
4. Antecedentes Familiares
 Alguien de la familia presenta alguna de estas patologías: Diabetes___ HTA___
Enf. Cardiovasculares___ RGE___ SII___ Hipertiroidismo___ Hipotiroidismo___
Problemas foniátricos No___ Si___/ tipo_________________________________________
Problemas auditivos No___ Si___ / herencia __
envejecimiento__

otros_______________________________________
Epilepsia___ Enf. Neurodegenerativa___ Otro___________________________________
Alguien en la familia presenta problemas de habla o deglución: No___ Si___ ¿Quién?
_______
Observaciones:_____(especificar problema
auditivo)__________________________________________________________________
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5. Antecedentes pre-mórbidos
Exámenes previos:
-Auditivos:
Audiometría__ / normal__ alterado_____________________________________________
Impedanciometría__/ normal__alterado_________________________________________
Logoaudiometría__/ normal__ alterado_________________________________________
-Deglución:
Fluroscopia__/ normal__ alterado_____________________________________________
-Neurológicos:
LCR__/ normal__ alterado____________________________________________________
TAC__ / normal__ alterado____________________________________________________
ECG__/ normal__ alterado____________________________________________________
RMN__ / normal__ alterado__________________________________________________
-Foniátricos:
-Psiquiátricos:

Otros_________________________________________________________________
Trastornos Fonoaudiológicos previos (considerar trastornos del desarrollo):
Ninguna:____ Trast. Leng.___ Trast. Habla:___ Espasmosfemia:___
Disfagia____
Ag. Visual: Normal_____ Alterada____ Lentes: Si___ No___
Problemas foniátricos No___ Si___/ Disfonías___ (Frecuencia) _____________________
RFL___
Infecciones____
Virus___
 Cáncer___
Parálisis Cordal____
Nódulos___
Pólipos___
Problemas auditivos No___ Si___ / herencia__
trauma__
envejecimiento__
infecciones__
ototoxicidad__
Exposición frecuente a ruidos__
Uso de audífonos__
Implante coclear__
otros_______________________________________

ACV: No___ Si___ Fecha_________ Tipo: Isquémico___ Hemorrágico____

Etiología: _____________________________ Secuelas: ___________________________
HTA: No___ Si___ Diagnosticada__________ años Control: No___ Si___
Sistemático/Asistemático
TEC: No___ Si___ Fecha___________ Sitio lesión: Cerebro: Derecho__ Izquierdo___
Bilateral___ Ganglios de la base___ Tronco cerebral___ Cerebelo___ Periférico___
TU: No__ Si__/ benigno__ maligno__ localización_________________________________
Infección: No__ Si__/ viral__ bacteriana__ micótica__ parasitaria__ localización_________

Toxico-metabólico No Si Tipo_________________________
Degenerativo No Si Tipo_________________________
Cardiopatía No Si Tipo_________________________
Enf. Respiratorias No Si Tipo_________________________
D.M No Si Tipo_____ Controlada: sí__ No___
OH No Si Ocasional__ Siempre__ ____ Años
Drogas No Si Ocasional__ Siempre__Tipo______
Tabaquismo No Si ____ Años Cigarros/días_________
Det. Cognitivo No Si _____ Años
Epilepsia No Si Controlada: Si__ No__ _____ Años
Trast. Psiquiátricos No Si Controlada: Si__ No__ _____ Años
Otras: ____________________________________________________________________

Historia Clínica
Adjunta epicrisis: Si__ No__ Día de inicio_________ Tiempo de evolución______________
E
Hipótesis diagnostica:

ACV Tipo: Isquémico___ / Hemorrágico___ Etiología: __________________________

TEC Sitio lesión: Cerebro: Derecho__ Izquierdo___ Bilateral___ Ganglios de la base___

Tronco cerebral___ Cerebelo___ Periférico___

TU tipo:___________________________________________________
Infección tipo:___________________________________________________
Toxico-Metabólico tipo:___________________________________________________
Degenerativo tipo:___________________________________________________
Epilepsia Si No
Trast. Psiquiatrico Si No
Otras_____________________________________________________________________