ANEXO 1

DECLARACIÓN JURADA DE VALOR

Yo, ……………………………………….. de nacionalidad ……………………. , con documento

de identidad N° ……………………, domiciliado en ……………………………, en mérito a la
Ley del Procedimento Administrativo General, Ley Nº 27444, declaro el valor FOB estimado
de la mercancía, así como los datos siguientes:

Nombre del proveedor :……………………………….

País de origen de la mercancía:………………………

Descripción y N° de Código Marca Modelo Uni. Valor Unit. Valor Total

Características Tec. Serie

Declaro bajo juramento que los presentes datos obedecen a la verdad,

sometiéndome a las sanciones administrativas, civiles y penales que
correspondan en caso de falsedad de los mismos.

Lugar, día, mes, año.

……………………………………
Firma