Ficha : Historia personal (Los padres deberán completarla).

Fecha de Hoy:

Nombre y apellido del orientado:

Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento:
Nombre y edad de la Madre:
Nombre y edad del Padre:
Nombre y edad de los hermanos:
Personas con las que vive:
Religión:

Desarrollo evolutivo

Gestación y embarazo:
¿Surgieron inconvenientes en la gestación y7o embarazo? (si la respuesta es correcta especificar
cuales)..........................................................................................................................................................
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De cada item indicar edad del logro y si presentó algún tipo de dificultad:
Marcha:........................................................................................................................................................
Lenguaje:.....................................................................................................................................................
Control de esfínteres:..................................................................................................................................
Accidentes/Operaciones/enfermedades..................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
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¿Pasó algún período fuera de su casa o alejado de sus padres?............................................................
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Personalidad:

Conteste los siguientes recordando a su hijo/a en la infancia:

Cuando era pequeño solía ser:(Marque con una cruz la opción correcta)
Alegre- triste- irritable- inquieto/a- caprichoso/a- demandante- expresivo/a
Alguna característica que se quiera agregar................................................................................................
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¿ Solía jugar con chicos de su misma edad?...........................................................................................
¿Cuál era la actividad o juego preferido?...............................................................................................
¿Lloraba mucho?..........................................¿Actualmente?...................................................................
¿Reía fuera de lugar?...................................¿Actualmente?...................................................................
¿Presentaba cambios de humor bruscos o inexplicables?....................................................................
¿Tendía a tener una movilidad excesiva?...............................................................................................
¿Presentó miedos intensos y sostenidos en el tiempo?...........................................................................
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¿Cómo era su alimentación?....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
¿Se quejaba a menudo de estar cansado?...............................................................................................
¿Solía mentir?............................................................................................................................................
¿Presentó dificultades de aprendizaje o rendimiento escolar?.............................................................
( si su respuesta es afirmativa fundamentar)...............................................................................................
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Conteste los siguientes items de acuerdo a lo que usted/es observan actualmente en

su hijo/a:

¿Cómo describiría a su hijo/a? (“en su forma de ser”):

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¿ Es fácilmente irritable?..............................¿En qué ocasiones?..........................................................
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¿Presenta miedos?.....................................................................................................................................
¿Presenta tristeza?....................................................................................................................................
¿Llora con frecuencia?..............................................................................................................................
¿Se queja a menudo de estar cansado/a?................................................................................................
¿Presenta cambios bruscos de humor?...................................................................................................
¿ Es indiferente a las burlas?...................................................................................................................
¿Cuida especialmente una parte de su cuerpo?.....................¿Cuál?....................................................
¿Cuida su vestimenta e imagen personal?..............................................................................................
¿Tiene sentido de la responsabilidad?.....................................................................................................
¿Cómo actúa cuando se enoja?................................................................................................................
¿Tiene espíritu de iniciativa?...................................................................................................................
¿Cómo reacciona ante los elogios?..........................................................................................................
¿Cómo reacciona ante las críticas?..........................................................................................................
¿Cómo reacciona ante el propio error?..................................................................................................
Subraye el rasgo que más se destaca en sus relaciones sociales con sus pares:
Sensibilidad- calidez- modestia- amor propio- ambición- histrionismo- solidaridad- orgullo-
dominancia- desconfianza- capricho- reserva personal- intolerancia.
Puede agregar alguna característica que no este en la lista.........................................................................
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Actúa principalmente ( subrayar) por su gusto personal, por interés, por agradar a otros, por
miedo al castigo, por deseo de ser alabado, por vergüenza, por sentido del deber, por sentido de
justicia.
¿Existe algún conflicto o dificultad de conducta?.............................. ¿Cuál cree que es su
origen?........................................................................................................................................................
¿Cómo se expresa?....................................................................................................................................

Escolaridad

Rendimiento general:...............................................................................................................................
Materias que le interesan: .......................................................................................................................
Materias en las que presenta dificultades:..............................................................................................
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¿Cómo estudia? (Horas y métodos).........................................................................................................
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¿Cómo es su concentración?....................................................................................................................
¿Qué lecturas realiza?..............................................................................................................................

Relaciones Familiares

¿Cómo es su comportamiento con sus padres? Subraye la opción más conveniente.

Obediente- crítico- discutidor- dócil- obsecuente- temeroso- indiferente- dependiente-
comunicativo- reservado- arrogante- rebelde- compañero.
Puede agregar alguna otra característica no mencionada en el
listado..........................................................................................................................................................

¿Tiende a conversar con su madre? ¿Qué temas habla?

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¿Tiende a conversar con su padre? ¿Qué temas habla?
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¿Cómo es la relación con sus hermanos? ( especificar con cada uno)
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¿Cómo podría decirse que es la relación con sus padres?( se puede diferenciar el vínculo con la
madre y con el padre)................................................................................................................................
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Salud:

¿Cómo es su salud?...................................................................................................................................
Indicar si existen dificultades en: Audición- Visión- Nariz- Garganta-
Columna- ...................................................................................................................................................
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¿Presenta alguna enfermedad?................................................................................................................
¿Realiza o realizó algún tratamiento médíco- psicológico- psicopedagógico-fonoaudiológico-
psicomotriz- etc.?.......................................................................................................................................
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¿Presenta alguna limitación física?.........................................................................................................

¿Cómo duerme? (calidad y cantidad de horas)......................................................................................

¿Se inclina a bebidas alcohólicas?............................................................................................................
¿Cómo son sus hábitos de alimentación?(cantidad y calidad)..............................................................

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