MANUAL DE TERAPÉUTICA

DR. Giovanni B. Patierno, MD-PhD.

ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDES – GLUCORTICOIDES (CST)

ANÁLOGOS SINTÉTICOS DEL CORTISOL

Efectos biológicos del Cortisol y efectos colaterales dosis-relacionados de los análogos

sintéticos glucorticoides

Hormona hiperglucemiante – Antiinflamatoria – Inmunosupresora –Antianafiláctica

METABOLISMO GLUCÍDICO:
Los glucorticoides inhiben la utilización periférica de glucosa y estimulan la
gluconeogénesis.
METABOLISMO PROTÉICO:
Sobre el hígado, incrementa la síntesis de enzimas neoglucogénicas (glucosa-6-fosfatasa
y fosfoenol-piruvato-carboxiquinasa).
Sobre el músculo esquelético induce la degradación de proteínas para transformarla en
grasa y formar sustrato para las enzimas gluconeogénicas.
Inhibe la síntesis proteica y favorece el catabolismo proteico (principalmente conectivo)
cuya consecuencia es la aparición de estrías atróficas en piel, retardo en la cicatrización
y pérdida de masa muscular con adelgazamiento de los miembros.
METABOLISMO LIPÍDICO:
Sobre el tejido adiposo ocasiona lipolisis.
Los glucorticoides facilitan el efecto lipolítico de las catecolaminas, con el consiguiente
aumento de los ácidos grasos libres en plasma. Esta acción explica por qué, en
tratamiento prolongado, se produce crecimiento adiposo troncal, obesidad centrípeta
con acumulación adiposa en espalda, abdomen y cara (aspecto cushingoide).
Una consideración merece el surfactante pulmonar; los glucocorticoides inducen
quinasas específicas para síntesis de fosfolípidos en el pulmón gestante. El estrés
preparto desencadena la elevación de glucocorticoides maternos y éstos activan la
maduración pulmonar para su adaptación aérea. En partos prematuros, la inyección de
glucocorticoides acelera el proceso madurativo y en la mayoría de los casos revierte el
Distrés Respiratorio del neonato (SDRI o Enfermedad de la Membrana Hialina).
METABOLISMO HIDROELECTROLÍTICO:
Los glucocorticoides pueden exhibir un efecto aldosterona-símil con pérdida de K+ y
retención de Na+ y agua. Esta situación aumenta la eliminación de H+, así dosis
elevadas pueden desencadenar alcalosis hipokalémica.
EFECTOS HEMATOLÓGICOS:
Los glucocorticoides causan modificaciones características del hemograma:
- Serie roja: En tratamientos prolongados se observa aumento del hematocrito y de la
hemoglobinemia, por menor hemocatéresis. En casos más graves, pueden producirse
trastornos por hiperviscosidad sanguínea.
- Serie blanca: Los efectos sobre los leucocitos pueden verse incluso con una única
dosis: la neutrofilia se produciría por aumento de la liberación desde la médula ósea y
disminución de la salida tisular por menor expresión de moléculas de adhesión; la
eosinopenia por retención medular, y las linfopenia y monocitopenia por redistribución
y apoptosis. El mecanismo apoptótico, que afecta a la población T, justificaría su uso
como antineoplásico en tumores de origen linfático.
METABOLISMO DEL CALCIO/EFECTOS ÓSEOS:
Los glucocorticoides son hipocalce- miantes, disminuyen la absorción intestinal y la
reabsorción renal de calcio, así mismo aumentando su excreción urinaria, al bloquear la
reabsorción tubular renal y antagonizando los efectos del calcitriol (Vit. D).
Como resultado, estimulan indirectamente la resorción ósea mediada por la
parathormona PTH (acciones que fundamentan su uso para el tratamiento de la
hipercalcemia grave), adicionalmente inhiben los osteoblastos e inducen su apoptosis,
provocando osteoporosis u osteonecrosis por alteración del metabolismo de la vitamina
D.
En forma paralela, la pérdida de calcio por el riñón e intestino, disminuye los niveles de
calcio en sangre y se genera hiperparatiroidismo secundario, lo cual a su vez aumenta el
recambio y resorción ósea. Suprimen la función osteoblástica, lo que condiciona
disminución en la formación de hueso.

Sobre el SNC: muestran gran variabilidad, generalmente son estimulantes, provocando

insomnio, excitación y raramente confusión y alucinaciones (psicosis corticoide).
Alteraciones conductuales: bulimia y agresividad.

Efectos gastrointestinales: Ulcus péptico, hemorragia digestiva, perforación,

pancreatitis.

Efectos cardiovasculares: la administración prolongada produce hipertensión arterial

explicable por los efectos biológicos mineralocorticoides (retención de Na).

Sobre el páncreas: inhibe la secreción de insulina reduciendo la captación de glucosa.

Sobre la médula suprarrenal: incrementa la síntesis de adrenalina.

Sobre el cuerpo provoca el crecimiento adiposo troncal (acumulación de grasa en cara,

cuello, y obesidad central).

Sobre el equilibrio hidroelectrolítico: aumente la absorción de Na+ y favorece la

excreción de K+ e H+ provocando retención hídrica, desequilibrio electrolítico e
hipertensión arterial.

Actividad antiinflamatoria: inhibe la síntesis del ácido araquidónico y sus metabolitos

lipídicos al inhibir la fosfolipasa A2 y sus vías enzimáticas ciclooxigenasa y
lipooxigenasa.

Actividad inmunosupresora: limita la respuesta humoral inhibiendo así la síntesis de

anticuerpos, disminuye la fagocitosis, bloqueo de la liberación de mediadores químicos
de la inflamación (histamina y bradicinina), supresión del crecimiento de todos los
tejidos linfáticos y, por tanto, disminución de células B y T.

Trastornos hormonales: hirsutismo, acné.

Alteraciones metabólicas: hiperglucemia, glicosuria.

TOXICIDAD Y EFECTOS NEUROENDOCRINO:

Como parte de la retroalimentación negativa del HHA, todos los corticosteroides

inhiben la secreción de la hormona liberadora de corticotropina CRH (Corticotropin-
Releasing Hormone) a nivel hipotalámico y la de hormona adrenocorticótropa,
 corticotropina o corticotrofina ACTH (AdrenoCorticoTrophic Hormone) a nivel
hipofisario.

- Supresión rápida: insuficiencia adrenal secundaria

- Uso continuo: supresión del eje HHA, atrofia de la corteza adrenal
-

Potencias de algunos glucocorticoides de uso sistémico

Glucorticoides inhalados

Beclometasona 
Budesónida
Fluticasona 
Flunisolide
Triamcinolona
Ciclesonida
Glucorticoides Tópicos

Potencia Clase Formulación

Ultraelevada Clobetasol Crema al

0,05%
    Diflorasona Crema
Pomada al
0,05%
Elevada Amcinonida. Pomada
al 0,1%
   
    Desoximetasona Pomada,
Crema al
 0,025%
    Fluocinonida Crema,
pomada el
gel al 0,05%
   
Halcinonida Crema al
0,1%
    Betametasona Pomada al
0,1%
   
    Triamcinolona Pomada al
0,1%
Moderada
    Fluocinolona Pomada al
0,025%
    Fludroxicortida Pomada al
0,05%
    Hidrocortisona Pomada al
0,2%
    Triamcinolona Crema al
0,1%
  Betametasona Loción al
0,02%
    Betametasona Crema al
0,1%
    Fluocinolona Crema al
0,025%
    Fludroxicortida Crema al
0,05%
    Hidrocortisona Crema al
0,1%
    Hidrocortisona Crema al
0,2%
    Triamcinolona Loción al
0,1%
Escasa Betametasona Loción al
0,05%
    Desonida Crema al
0,05%
    Fluocinolona Solución al
0,01%
  Dexametasona Crema al
0,1%
    Hidrocortisona Crema al 1%
    Metilprednisolona Crema al
0,25%
 
Glucorticoides Inyectables
 USOS CLÍNICOS - INDICACIONES Y DOSIFICACIÓN

USOS ENDOCRINOS

Insuficiencia adrenal: Para reemplazo se usa hidrocortisona (15-25 mg/día, oral,

divididos en 2-3 tomas y administrando un 50-75% del total por la mañana para emular
la secreción circadiana). Se encuentran en investigación preparaciones de liberación
lenta que, tras su administración nocturna, brindan niveles que reproducen el patrón
fisiológico.

La efectividad se evalúa con el cortisol libre urinario de 24 horas, y mediante signos y

síntomas de sobreexposición (aumento de peso, edemas) o de subexposición (fatiga,
debilidad, pérdida de peso). Ante posible estrés es conveniente duplicar la dosis en uso.

El reemplazo mineralocorticoide solo es necesario en la forma primaria, se usa

Fludrocortisona (0.05-0.2 mg/día, oral única dosis), controlando periódicamente presión
arterial, ionograma y reninemia. El manejo de la crisis adrenal, además del soporte vital,
consiste en la administración inmediata de hidrocortisona (100-200 mg IV).

Hiperplasia adrenal congénita: El tratamiento consiste en administrar hidrocortisona

oral (dosis inicial 15 mg/m2/día, luego titular la definitiva). El reemplazo con
Fludrocortisona requiere dosis mayores (0.15 mg/m2/día), ya que varios esteroides
acumulados en la deficiencia de 21-hidroxilasa son antagonistas de la Aldosterona.
Durante el tratamiento crónico se evaluará la velocidad de crecimiento, los cambios en
el peso corporal, la maduración ósea, y el estado puberal y metabólico.

Hiperandrogenismo: Los glucocorticoides orales han sido usados para normalizar los
andrógenos séricos, disminuir signos cutáneos, y mejorar la función ovulatoria. Puede
utilizarse betametasona (0.3 mg/día), o metilprednisolona (4 mg/día).

Oftalmopatía tiroidea: En la fase evolutiva, los glucocorticoides son clave; pueden

utilizarse prednisona (30-60 mg/día, oral por períodos variables), metilprednisolona (6
pulsos semanales IV; inicial 0.5 g; luego 0.25 g), o triamcinolona (4 aplicaciones
infraorbitarias semanales; 20 mg/órbita).
En la neuropatía óptica distiroidea se utiliza metilprednisolona en infusión IV (1 g/día, 3
a 5 días). Estos pacientes pueden empeorar si son tratados con yodo 131, para prevenirlo
se usa prednisona (oral 0.3-0.5 mg/kg/día, 1-3 días después de la aplicación,
disminuyendo gradualmente en 1-3 meses).

Tiroiditis: En la tiroiditis de Riedel la metilprednisolona (15-60 mg/día, oral) puede

disminuir el agrandamiento y aliviar la compresión, aunque puede haber recidiva al
término del tratamiento.

Crisis tirotóxica: La crisis tirotóxica es una emergencia donde la glándula adrenal tiene
limitada su capacidad secretora. Si se sospecha hipoadrenalismo, debe administrarse
inmediatamente hidrocortisona IV. La administración aguda de glucocorticoides
también inhibe la conversión periférica de T4 a T3.

Tirotoxicosis inducida por amiodarona (tiroiditis destructiva por efecto directo de la

amiodarona): Para su tratamiento se recomienda prednisona (40-80 mg/día, oral, 1 a 2
meses).

Coma mixedematoso: Esta es también una emergencia donde un diagnóstico temprano,

la rápida administración de hormona tiroidea y el soporte adecuado son esenciales. El
comienzo del tratamiento con T4 puede acelerar el metabolismo del cortisol y, debido al
fallo del HPA, desencadenar una insuficiencia adrenal. Por lo tanto, el tratamiento con
hidrocortisona (200-400 mg/día, IV) debe ser iniciado cuanto antes.

USOS NO ENDOCRINOS

El objetivo es aprovechar los efectos antiinflamatorios, antialérgicos, inmunosupresores

y antineoplásicos de estas drogas. Así se indican en:

Reumatopatías y colagenopatías (lupus, vasculitis, artritis reumatoidea,

dermatomiositis, esclerodermia, espondilitis anquilosante, síndrome de Sjögren, ataque
agudo de gota).

Enfermedades alérgicas -Hipersensibilidad Tipo I;

Shock (anafiláctico y séptico);

Asma bronquial (en la crisis y como preventivo) y EPOC; forma inhalatoria:

Budesónida o Fluticasona;

Dermopatías de variada etiología (eczemas, urticarias, prurigos, dermatitis exfoliativa,

pénfigo, psoriasis);

Tubo digestivo: E.I.I. rectocolitis ulcerosa y enfermedad de Crohn

Afecciones oculares (iritis, uveítis, coriorretinitis, iridociclitis, conjuntivitis alérgica);

Inmunosupresión en trasplantes y enfermedades autoinmunes: sarcoidosis, purpura

trombocitopénica
Glomerulopatías: Síndrome nefrótico;

Enfermedades neurológicas con componente autoinmune: esclerosis múltiple;

Síndrome hipercalcémico;

Tratamiento coadyuvante de infecciones;

Procesos neoplásicos;

Traumatismos craneoencefálicos;

ACV y Edema cerebral;

Prevención del síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDRI);

Cuadros obstétricos: maduración pulmonar fetal, abortos de repetición de causa

inmunológica.

Tratamiento de emergencias como crisis asmática se usan corticoides potentes de

acción prolongada en una o pocas aplicaciones, dexametasona o betametasona o
Metilprednisolona (IV rápida).

Terapia inmunosupresora en enfermedad autoinmune, o prevenir el rechazo agudo de

trasplante. Protocolos de administración de metilprednisolona (pulsos IV 1-1.5 g/día, 3
días). Como inmunosupresor o como antiinflamatorio crónico se prefiere
metilprednisona 4-40 mg/día, oral

Para la prevención del SDRI y la hemorragia intracerebral en el neonato se aplican

esquemas empíricos desde la 24 a 34 semanas de gestación si se sospecha un parto
pretérmino. Un esquema seguido por centros de obstetricia implica 2 aplicaciones IM de
preparados de depósito separadas por una semana: dexametasona (15 mg totales) o
betametasona (12 mg totales).

TOXICIDAD Y EFECTOS INDESEADOS

Supresión rápida: Insuficiencia suprarrenal aguda

Uso continuo: supresión del eje Hipotálamo-hipófisis-adrenal

Trastornos electrolíticos – Edema

Hipertensión arterial secundaria

Hiperglucemia – glicosuria

Aumento del catabolismo proteico – sarcopenia

Inmunosupresión – Infecciones

Osteoporosis (alteración de la homeostasis del calcio)

Cataratas – glaucoma

Redistribución de grasa (plétora facial – obesidad central)

Patogenia de la Osteoporosis Inducida por Corticosteroides

No se conoce totalmente la compleja patogenia de la Osteoporosis Inducida por

Corticoides pero existe evidencia de su acción directa sobre el hueso e indirecta
alterando el metabolismo del calcio lo que finalmente la lleva a la pérdida de masa ósea
y al deterioro de la microarquitectura del hueso que condicionan un aumento de la
fragilidad del mismo y un incremento en el riesgo de sufrir fracturas.

Se sabe que los Corticosteroides alteran el metabolismo de la vitamina D y por lo tanto

disminuyen la absorción intestinal de calcio; así mismo aumentan su excreción urinaria,
al bloquear la reabsorción tubular renal. En forma paralela, la pérdida de calcio por
riñón e intestino disminuye los niveles de calcio en sangre y se genera
hiperparatiroidismo secundario, lo cual a su vez aumenta el recambio y resorción ósea.
Suprimen la función osteoblástica, lo que condiciona disminución en la formación de
hueso.

Los Corticosteroides también disminuyen la secreción de hormonas sexuales

provocando en ocasiones hipogonadismo e inhiben la producción local de factores de
crecimiento IGF-1, TGF-B) por el hueso. La debilidad muscular por miopatía esteroidea
contribuye también a la pérdida de masa ósea al disminuir el tono y la fuerza contráctil
sobre el hueso.

Aspectos importantes:

La indicación al paciente necesita un esquema terapéutico y un gastroprotector para

el uso de glucorticoides sistémicos.

El esquema terapéutico incluye una dosis de carga, una dosis terapéutica y una dosis de
retiro gradual.

UN ESQUEMA “TIPO DE RETIRO PLANEADO” PUEDE SER:

1) Reducir la dosis de mantenimiento a la mitad cada 2-4 semanas hasta obtener la dosis
diaria mínima que no produzca signos de deprivación.

2) Continuar con el esquema de dosis mínima, pero en días alternos por 2-4 semanas
más y evaluar, si es posible suspender.

3) Detener el plan si durante su ejecución aparecen signos de deprivación, mantener al

paciente con la dosis mínima alcanzada y proseguirlo más adelante.
4) Suplementar con hidrocortisona cualquier situación de estrés durante el siguiente año,
pues el paciente no ha recuperado totalmente el funcionalismo adrenal.