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MANUALDETERAPIATOPICADERMATOLOGICA[1]

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MANUAL DE TERAPIA TÓPICA Y SISTÉMICA EN DERMATOLOGÍA

Olga Lucía Castaño Y Docente Universidad CES Angela Zuluaga de C Jefe de Dermatología y Profesora Titular Enero de 2006

1. TERAPIA TÓPICA
Las medicaciones tópicas, buscan establecer un contacto íntimo entre la piel afectada y el principio activo, con mínimos efectos secundarios. Cada vez más, se recurre a esta modalidad para el suministro de sustancias más complejas y sofisticadas que también causan efectos secundarios de tipo sistémico y en esto debe tenerse especial cuidado para no excederse en su uso con ” la falsa idea de que al ser tópico no causa daño”. Siempre debe tenerse en cuenta que la piel es más permeable cuando está enferma por pérdida de su función de barrera, la piel de los ancianos y de los niños es más vulnerable, además los pliegues de flexión absorben mucho más que las superficies extensoras.También la oclusión por pañales o vendajes, aumenta la absorción de los tópicos. Como principio general, las dermatosis inflamatorias exudativas deben manejarse con preparados acuosos secantes, mientras que las crónicas requieren sustancias grasas y lubricantes.

1.1

PREPARACIONES LÍQUIDAS

1.1.1 COMPRESAS SECANTES Indicadas en dermatosis inflamatorias agudas y subagudas, exudativas, con formación de vesículas, pústulas, costras, como es el caso de eczemas agudos y subagudos, pustulosis palmoplantares, intertrigos, etc. Se aplican gasas humedecidas, por períodos de 30 minutos, y se repiten 2 veces al día hasta que limpien las lesiones (3-5 días), su uso prolongado puede llevar a fisuración e irritación. Ácido acético 10 - 20 cc en 1 lt de agua, para lesiones contaminadas por Pseudomona Acetato de aluminio Papeletas para disolver en un litro de agua fría. Comercialmente: Domeboro, Acenova 1.1.2 BAÑOS En dermatosis inflamatorias difusas que afectan gran parte de la superficie corporal, sirven como antipruriginosos y refrescantes. Coloidales Almidón, harina de trigo, maicena, salvado. Adultos: 2 lb. Por bañera, niños 1 lb. por bañera TINTURAS Sustancias disueltas en solvente orgánicos. Actualmente sólo se utiliza una preparación para condilomas acuminados, la cual debe ser aplicada por el médico , donde primero cubre con vaselina la piel sana, luego aplica la tintura y la deja 2 a 6 h, lavar con agua y jabón, esto 2 veces a la semana. Podofilina 20 – 25 gr Tintura de Benjuí csp 100cc Comercialmente: Condilom

1.1.3

2

1.2 PREPARACIONES SEMILÍQUIDAS
Consisten en suspensiones de sólidos en líquido como agua ó alcohol (lociones), ó sólidos en aceite (linimentos). 1.2.1. ANTIPRURIGINOSOS Loción de Calamina Calamina 15 gr Almidón 40 gr Óxido de Zinc 40 gr Talco 40 gr Glicerina 15 gr Agua csp 240 cc Comercialmente: Caladryl, Pikor Loción de Sultzberg Ácido Salicílico 0,5 gr Mentol 1,0 gr Hidrocortisona loción 1% 30 cc Agua de Rosas csp 100 cc Indicada en la miliaria de los lactantes Linimento de Schamberg Mentol 0,5 gr Fenol 1,0 gr Oxido de Zinc 15,0 gr Agua de Cal 90 cc Aceite mineral 90 Comercialmente: Prurix Especialmente útil en procesos resolutivos de toxicodermias y eczemas extensos, pues además de calmar el prurito es emoliente. En caso de prúrigo puede reemplazarse el agua de cal por Crotamiton (comercialmente Eurax) - Pramixal Es un antipruriginoso que contiene clorhidrato de pramoxina 1.2.2. ANTIACNÉ Acido Retinoico (vitamina A ácida) Sustancia comedolítica por excelencia, usado como antiacné, también aumenta la penetración de otras sustancias, usado como adyuvante en terapias hipomelanizantes. Es un efectivo agente para el fotoenvejecimiento. Su acción irritante es variable según el vehículo. Presentaciones comerciales: - Loción 0,05% : Retnol, Betarretin loción, Ac Retinoico Quifarrma - Gel 0,025% : Retin A gel,Betarretin Gel 0,025% - Gel 0,05% : Alquingel 0.05%, Retigel, Betarretin gel - Gel 0,1% : Alquingel II - Crema 0.025%: Retin A crema 0.025%, Betarretin 0,025% crema, Retacnyl crema 0,025%. - Crema 0,05% : Tersaderm 0,05%, Retin A 0,05%, Betarretin 0,05%, Retacnyl crema 0,05%, Reticrem, Stieva A 0,05%, - Crema 0,1%: Tersaderm II, Retin A 0,1%, Stieva A 0,1%

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Combinaciones con Acido Retinoico Ac Retinoico 0,05% + Eritromicina 4% (Stievamicin gel) Ac Retinoico + Hidroquinona (ver despigmentadores) -Loción de Kligman Acido Salicílico 0,5 gr Hidroquinona base 3,0 gr Acido Retinoico loción csp 60 cc Muy útil cuando hay pigmentación residual en el acné, también se utiliza para melasma Asociado a un esteroide (acetonido de fluocinolona) se consigue comercialmente como Triluma. Para efectos secundarios de los esteroides ver mas adelante -Adapalene Retinoide muy específico como comedolítico suave, carece de las otras acciones del ácido retinoico Comercialmente: Differin 0,1% en crema y en gel Loción de Clindamicina Comercialmente: Dalacín T, Clidest gel y loción. - Loción de Eritromicina Comercialmente 2%: Iloticina loción, T Stat Comercialmente 4%: Bonac gel, Eryacné gel, Zineryt (con Zinc) Peróxido de Benzoilo (PB) Efecto antimicrobiano y en menor proporción comedolítico, usado para el acné. Causa irritación leve y decolora las ropas que entren en contacto con él. Comercialmente 2,5%: Benzac AC 2,5%, 4%: Solugel 5 %: Benzac AC 5.0%. Benzac AC Wash, Panoxyl barra (estos 2 últimos son jabones) 10%: Benzac AC 10%, Panoxyl barra 10% (jabón) Combinaciones con peróxido de Benzoilo Benzac Kombi : PB 5% + Eritromicina 4% Indoxyl gel : PB 5% + Clindamicina 4% Sulfox crema: PB 10% + Azufre 6% uso puntual en lesiones (muy abrasivo) 1.2.3. DESPIGMENTANTES Sustancias actúan inhibiendo la síntesis de melanina, su uso debe ser supervisado por el médico, pues una vez alcanzado el efecto deseado es importante utilizar como mantenimiento sustancias menos potentes para evitar efectos secundarios. Además, el pilar fundamental en el manejo del melasma es impedir que los rayos del sol lleguen a la piel, con el uso adecuado de antisolares y evitar la exposición solar directa e indirectamente. Hidroquinona (HQ) Inhiben la síntesis de melanina, al inhibir la tirosinasa

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Se utiliza en concentraciones entre el 2% y el 5%, en algunos pacientes puede producir pigmentación oscura llamada ocronosis, por acumulación del ácido homogentístico en la dermis, efecto idiosincrático, más común en personas de razas oscuras, en altas concentraciones y por períodos prolongados. Si se presenta debe suspenderse inmediatamente su uso. Comercialmente: 2%: Aldoquin 2 crema 3%: Hidroquinona 3%(Roemmers) 4%: Clasifel gel (con antisolar) 5%: Aldoquin 5 crema y loción, Cremoquinona, Fil troquinona crema Combinaciones con Hidroquinona - Melanosan gel: HQ 2% + Ac Retinóico 0,05% - B A N crema: HQ 4% + Ac Retinóico 0,05% - Betarretin H crema y loción: HQ 5% + Ac. Retinóico 0,05% - Neomelan gel : HQ 2% + Ac Kójico 3% + Ac Glicólico 10% - Tauber gel: HQ 2% + Ac Glicólico 10% - Glicolic H loción: HQ 2% + Ac Glicólico 10% - Albus: HQ 5%, Ac Glicólico 10%, melaslow 5%

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Ácido Kójico (AK) Inhiben la síntesis de melanina, al inhibir la tirosinasa Se usa en concentración al 2% y siempre en combinación con ácido glicólico, acido retinoico e incluso con hidroquinona a dosis bajas. (Neomelan) Puede causar sensibilización en algunos pacientes

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Ácido Glicólico (AG) El Acido glicólico produce exfoliación leve, dispersión de la melanina en si se asocia con tretinoína ó antioxidantes En concentraciones hasta del 10% se puede usar en forma cotidiana por el paciente, concentraciones mayores sólo deben ser aplicadas por el dermatólogo en casos seleccionados.. Comercialmente 10%: Glicolic loción y crema, Agex crema 5%: Glicolic emulsión Combinaciones con Ac. Glicólico - Glisal gel: AG 10% + Ac Salic 1,8% - Lobana gel: AG 5% + Ac Salic 0,5% las células basales y aumento de síntesis de colágeno, siendo muy útil en fotoenvejecimiento sobre todo

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- Alfacid gel: AG 10% + Ac Láctico 10% + Vitamina C Combinaciones con Despigmentantes Spotless crema (Ac Glicólico + Antisolar) - Kojicol Plus gel ( AG + Ac Kójico) -Emblica Extraída de un árbol de la India, ha demostrado efecto despigmentador leve. Comercialmente Emblicare, Emclarex. Ácido Azeláico (AAz) Tiene efecto exfoliación leve y es citotóxico sobre los melanocitos hiperactivos. Se utiliza en concentración al 20% en las manchas. Presentación: Cutacelan 20% crema, Ac Azelaico quifarma 1.2.4. ANTISOLARES Sustancias que disminuyen la penetración de los rayos solares a nivel de la piel, acción que depende de su composición, de la sustantividad del vehículo (resistencia al agua y al sudor), y de la forma y frecuencia de aplicación. Los antisolares comercialmente disponibles están compuestos de mezclas de diferentes sustancias, que además son frecuentemente modificadas por los laboratorios, buscando una mejor eficiencia sin cambiar la marca ya acreditada y reconocida por los médicos y los pacientes. Filtros Químicos - Benzofenonas: filtran LUV B y LUV A, ampliamente usadas, pueden causar urticaria de contacto. - Cinamatos y sus ésteres: filtran LUV B, son ampliamente usados ,causan con mucha frecuencia dermatitis de contacto fotosensible, - Parsol 1789: sólo filtra LUV A, es muy fotolábil, debe repetirse su frecuentemente y siempre debe asociarse a otros filtros para LUV B - Eusolex: sólo filtra LUV A, es más fotoestable pero puede causar dermatitis de contacto. - Meroxyl SX: selectivo para rayos UVA cortos (345 nm), ideal si se mezcla con filtros lipofílicos. El té verde es un antioxidante presente en muchos de los antisolares más modernos. Filtros físicos (Pantallas) Reflejan y dispersan la luz que incide la piel, protegen de LUV A y LUV B aplicación

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Óxido de Zinc: utiliza entre el 5 y el 20% Dióxido de Titanio: usado en crema al 25% Tinosorb M: muy fotoestable Otros: Caolín, Cloruro Férrico, Ictamol. Talco, Oxido de Magnesio, La mezcla de filtros químicos que son absorbidos por la piel y de filtros físicos que permanecen adheridos a la superficie, confieren mayor protección, sobre todo si se aplica una capa gruesa y se refuerzan cuando se entre en contacto con agua ó al menos una vez al medio día. Los antisolares oleososo o cremas son comedogénicos y no deben formularse a pacientes con tendencia acnéica, sin embargo son los que más se adhieren a la piel y resisten al agua. Los geles son los más cosméticamente aceptados y producen cierto grado de humectación de la piel, actualmente la mayoría de los geles contienen filtros físicos que mejoran su efectividad. Las lociones alcoholadas son ideales para pacientes con alopecia androgenética, pero deben aplicarse con mucha más frecuencia, ya que son removidos fácilmente por el sudor y carecen de pantallas físicas. Las presentaciones pediátricas contienen concentraciones menores de los diferentes componentes, para disminuír el riesgo de sensibilización. Presentaciones comerciales: Sol-or (ultra, crema, gel, loción), Hidrafil gel, Alquinsol gel, Umbrella (crema, gel, spray), Sunaid gel, Darksun (crema, spray, piel sensible), Bloksol (gel, crema), Spectraban (ultra, crema 55, gel, spray), Spotless, Helioskin Ultra, Sunlat BT, Avène 50+ (leche, crema) y 20 (crema y spray), Eucerin (50 crema, 25 gel), Suncare gel, Filtrosol gel y crema, Shade gel, Shade 45, Filtroderm, Photoderm Max, Afelius 50, Neutrogena 45 crema y 25 spray, Zioretti gel y crema, Filtrosol crema, gel y con repente.. Presentaciones pediátricas: Sol-or infantil, Umbrella Kids, Eucerin loción niños, Darksun niños, Sunlat Bambini, Sunaid children, Shade kids Barras Labiales: Labié, Eucerin barra labial, Sunaid gel labial

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1.2.5

QUERATOLÍTICOS Ácido Salicílico - Queratoplástico(Evita queratinización): entre el 0,5% y el 2% - Queratolítico(Destruye la queratina): entre el 3% y el 6% - Callicida: del 20% al 40% Se disuelve en vehículos oleosos(Por ser dermatosis crónicas o secas) como vaselina ó ungüentos, mezclado en preparaciones magistrales disminuye la liquenificación y aumenta la efectividad del principio activo, también está incorporado a múltiples productos de tipo comercial. Según su concentración, puede ser:

-

Alquitrán de Hulla También puede ser queratoplástico ó queratolítico. Se utiliza entre el 2% y el 4%. Además tiene efecto citostático disminuyendo el recambio epidérmico en la psoriasis, pero si se usa en concentraciones irritantes puede producir fenómeno de Koebner. Es frecuentemente usado en los champús para la dermatitis seborréica

-

Úrea Comercial Se utiliza en las siguientes concentraciones: - 2,5% al 10%: acción emoliente en cremas y emulsiones - 15% queratolítico más que emoliente - 40% ablativo de placas ungueales. Comercialmente se consigue como Urealac mezclado con el Bifonazol al 1% como Mycospor onicoset. Favorece la exfoliación, y aumenta la capacidad higroscópica del estrato córneo. y

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Callicidas Para el tratamiento de verrugas y callos plantares. Ácido Salicílico Ácido Láctico Colodión elástico csp 8 gr 8 gr 30 cc

Comercialmente: Duofilm, Kinor, Duoplant Loción de Baden Para el tto de queratodermias palmoplantares, eczemas fisurados crónicos e ictiosis. Debe utilizarse bajo oclusión impermeable durante las noches. Ácido Salicílico Etanol 6gr 20 cc

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Propilenglicol Agua csp

60 cc 100 cc

Comercialmente como: Loción de Baden (Quifarma) Linimento para falsa tínea amiantácea Para el tto de lesiones hiperqueratósicas adherentes de cuero cabelludo, puede erosionar la piel no afectada Mercurio Amoniacal Ictiol Áceite Mineral Champús Antiseborreicos Lexinex: Lexinex Plus: Pirimed, Pilozinc, Pelzinc: Octodir: Tar-med: Polytar: Stiprox Climbaseb Nizoral, Sporum, Fazol, Ketomed Ac Salic. 2% + alquitran 4,25% Alq. Hulla 2% + Piritonato de Zinc 1% Piritionato de Zinc 2% Piritionato de Zinc 2% + Piroctona olamina 0,5% Alquitran de hulla 4% Alq de Hulla 0,3% + Aceite de enebro + Alq. pino Ketoconazol 2% Ciclopiroxolamina Pirocton olamina y climbasole csp 1,0 gr 5,0 gr 100 cc

1.3 PREPARACIONES SEMISÓLIDAS
1.3.1 PASTAS Son grasas combinadas con varios polvos, indicadas para regenerar epitelios, ayudando a cicatrizar úlceras crónicas. No deben aplicarse sobre áreas pilosas ni intertriginosas. Pasta Lassar Talco Óxido de Zinc Lanolina Vaselina Comercialmente: Pasta Lassar (Quifarma) Es una alternativa muy económica para el manejo de la dermatitis del área del pañal y para proteger piel vecina a ileostomías y colostomías. Bota de Unna 25 gr 25 gr 25 gr 25 gr

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Vendaje impregnado de Óxido de Zinc y Calamina , siendo una laternatva económica para úlceras de estasis.. Epiteliále Dermalibur Hebermin: factor de crecimiento β , Sulfadiazina de Plata Iruxol: cuando es necesario limpiar detritus antes de granular heridas granulante, cambio en 3 a 5 días

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Fitostomuline: granulante, cambio en 3 a 5 días

-

1.4

ESTEROIDES TÓPICOS
ampliamente utilizadas en dermatología, con efectos antinflamatorios,

Sustancias

antipruriginosos y antialérgicos, que con el uso prolongado van perdiendo efectividad (taquifilaxis) y pueden llevar a atrofia cutánea y otras alteraciones, y en el caso de dermatosis muy extensas a inhibición del eje hipotálamo-hipofisiario Es recomendable no sobrepasar de 3 a 4 semanas de uso continuo, y en caso de dermatosis crónicas y persistentes, asociarlos o alternarlos con inmunomoduladores o inmunosupresores tópicos, análogos de la Vitamina D. Según el vehículo pueden ser: -Lociones: áreas pilosas, mayor absorción -Cremas: lesiones húmedas, rápida absorción - Ungüentos: lesiones liquenificadas, puede ocluírse para potenciarlos - Emulsiones: áreas extensas. 1.4.1. EFICACIA Es ampliamente variable, y se mide por varios parámetros, entre ellos el grado de vasoconstricción que se produce al aplicar el esteroide en la cara anterior del antebrazo en forma oclusiva durante 48 horas. Otros métodos más sofisticados miden el espesor de la piel con ultrasonido, y para evaluar el efecto sistémico se determina el cortisol plasmático. Susceptibilidad - Edad: mayor susceptibilidad en niños y ancianos. Además en los niños la relación entre masa y superficie corporal es mayor - Sitio Anatómico: en párpados, cara, pliegues y genitales sólo deben utilizarse esteroides de baja potencia. El cuero cabelludo absorbe 3 veces más que el antebrazo

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- Condiciones Físicas: la falta de integridad de la piel, la humedad y la aumentan la absorción. 1.4.2 EFECTOS SECUNDARIOS - Atrofia cutánea: es el más temido, pues aunque en la mayoría de reversible, puede llevar a la formación de estrías especialmente en - Telangiectasias: muy frecuentes en cara. pliegues.

oclusión,

casos

- Dermatitis perioral: papulopústulas sobre base eritematosa que ocurre por el uso prolongado de esteroides de mediana y alta potencia en cara, incluso los “soft-esteroides” - Foliculitis superficiales: especialmente en los miembros y en pacientes atópicos - Hipertricosis: especialmente en cara, en pacientes predispuestos - Freno del eje H-H: ocurre por uso crónico, en grandes superficies y la suspensión brusca puede llevar a insuficiencia suprarrenal en casos - Diseminación de infecciones 1.4.3. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA POTENCIA - CLASE I : Muy Potentes Propionato de Clobetazol 0,05% Dipropionato de Betametasona 0,5% - CLASE II: Potentes Valerato de Betametasona 0,1% Halcinonida 0,1% Betnovate, Celestoderm Alcinon Clobezan, Dermovate, Clob X Clobetazol, Betazol, Lobevat Diprosone extremos.

▲Son los llamados “Soft-esteroides”, que son menos atrofogénicos que los de su mismo grupo, pero no deben usarse en pliegues, y pueden producir dermatitis perioral cuando se usan en cara. ▲ Aceponato de Hidrocortisona 0,1% ▲ Aceponato de Metilprednisolona 0,1% ▲ Furoato de Mometasona 0,1% CLASE III: Potencia Moderada Halcinonida 0,025% 17 Butirato de Hidrocortisona 0,1% Alcinon BC Locoid Lipocrem ▲ Efficort ▲ Advantan ▲ Elocom, Monovel

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Propionato de Fluticasona 0,05% Desonida 0,1% CLASE IV: Baja Potencia Desonida 0,05% Hidrocortisona 1,0% COMBINACIONES DE ESTEROIDES Con Ac. Salicílico Con Alquitrán de Hulla Con Miconazol Con Ketoconazol Con Gentamicina Con Clotrimazol Con Ac. Fucídico 1.4.4. ESTEROIDES INTRALESIONALES

Cutivate Desonida 0,1% Tridesilón, Desonida 0,05% Desonida emulsión Cort- Dome, Hidracort, Unicort Diprosalic Cor-tar-quin Daktacort Sporum D Celestoderm G, Diprogenta Lotriderm (Betametasona) Fucidin H (Hidrocortisona) Fucicort (Betametasona)

Las infiltraciones intralesionales están indicadas en lesiones localizadas de lesiones de acné noduloquístico, queloides, eczema numular, liquen plano, neurodermatitis, psoriasis, alopecia areata, Se utiliza Triamcinolona 10mg/cc ( Kenacort A ), y se hace una dilución de 1 parte de Kenacort A en 9 partes de Xilocaína . Se aplica a razón de 1cc de la dilución, por cada pulgada cuadrada de superficie a tratar. No debe repetirse antes de 3 semanas. En caso de queloides muy duros, se aplica el Kenacort A sin diluír hasta que vaya tornándose más blando.

1.

5 RETINOIDES TÓPICOS
- Ácido Retinoico Es un producto metabólico de la Vitamina A, que en su forma all-trans Tretinoína, prototipo de los retinoides tópicos. Ya se había hablado de ella entre los medicamentos para el acné, que es su principal indicación, al ser el comedolítico por excelencia, pero no menos importante es su efecto en la formación y homogenización del colágeno tipo I, lo que lo convierte en una buena alternativa para el fotoenvejecimiento. se llama

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Retinol Es un producto metabólico de la Vitamina A, muy inestable y de fácil oxidación.

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Su principal uso es en el envejecimiento y puede ser incorporado a cosméticos con ésta finalidad Retinaldehído Metabolito natural del Retinol, por acción enzimática se transforma a Ac Retinoico dentro de los queratinocitos epidérmicos. Parece ser que a bajas concentraciones previene la neoangiogénesis facial, y su indicación es el fotoenvejecimiento. Comercial mente: Ystheal crema y emulsión Adapalene Comedolítico suave, sin efectos sobre el fotoenvejecimiento., sirve solo para el acné. Tazarotene Es una prodroga del ácido tazaroténico, sustancia que actúa a 3 niveles en la patogenia de la psoriasis: la inflamación, la proliferación y la diferenciación de los queratinocitos, y es la psoriasis su principal indicación, y se optimiza asociándolo a esteroides ó calcipotriol. También tiene efecto comedolítico comparable a la tretinoína y puede ser útil en el acné.

1.

6 INMUNOMODULADORES
Los inmunomoduladores tópicos son sustancias relativamente nuevas, que han permitido un manejo más etiológico de algunas enfermedades, y que además nos permiten espaciar ó suprimir el uso crónico de esteroides en patologías persistentes.

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Análogos de la Vitamina D La Vitamina D3 y sus análogos interactúan con receptores nucleares específicos de alta afinidad con muy diferentes tipos de células, entre ellas los queratinocitos y los fibroblastos dérmicos. El calcitriol que es el metabolito activo de la vitamina D3 induce la diferenciación de los queratinocitos y modera su proliferación, también inhibe la producción de algunos mediadores de inflamación en la piel psoriática. Indicaciones: Psoriasis, Morfea (Esclerodermia) Disponibles como Calcitriol 3 µ gr/gr (Silcor ungüento) y Calcipotriol 50µ gr/gr (Daivonex ungüento, gel, loción).

-

Tacrolimus Bloqueador de la vía de la calcineurina, y a través de este mecanismo disminuye la respuesta inmune tipo Th1, disminuye la liberación de histamina por los mastocitos y la migración de neutrófilos.

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Su principal efecto secundario es la irritación local. Indicaciones: Psoriasis, dermatitis atópica severa, vitiligo. Comercialmente: Protopic ung al 0.03% y al 0,1%, Tacrolimus Pimecrolimus Mecanismo de acción similar al del Tacrolimus, pero su efectividad es menor. Lleva más tiempo en el mercado, también causa irritación al principio del tratamiento, y hay algunos reportes de desórdenes linfoproliferativos en usuarios crónicos. Indicaciones: Dermatitis atópica leve a moderada, eccemas en general. Comercialmente: Elidel crema 1% Imiquimod Induce la producción por parte de los queratinocitos de citoquinas como IFNα, activa las células NK, las células de Langerhans y en general estimula la actividad de tipo TH2. Produce irritación local. Indicaciones: Verrugas genitales aplicando 3 veces por semana durante las noches Comercialmente: Aldara al 5% crema ó como Imiquimod al 5% crema

1. 7. ANTINFECCIOSOS
1. 7. 1 ANTIBIÓTICOS TÓPICOS - Acido fucídico Indicado para la profilaxis de infecciones recurrentes por estafilococo en portadores crónicos y en lesiones mínimas de impétigo. Disponible al 2%: Fucidín, Inducid, Fucidel, Topiset, Acido Fucídico Fucidin H (con hidrocortisona), Fucicort (con betametasona) - Mupirocina: las mismas indicaciones del Acido Fucídico Comercialmente: Bactroban unguento - Bacitracina: Mezcla de Bacitracina sulfato 2.500 UI y Neomicina Comercialmente: Baneocin ung 1. 7. 2 ANTIPARASITARIOS TÓPICOS - Benzoato de bencilo 25% Es el más antiguo de los escabicidas de los que disponemos. Al no ser ovicida, debe aplicarse en todo el cuerpo durante 3 noches seguidas y repetir una vez más a los 8 días. Se puede usar en embarazo. En pacientes atópicos puede causar eczematización. Comercialmente: Benzo 25 loción al 25%, Benzoato de Bencilo MK 30%

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Permetrina Escabicida y pediculicida altamente efectivo, siempre y cuando se repita la aplicación a los 8 días, porque tampoco es ovicida. Evitar su uso durante el primer trimestre del embarazo, y en bebés menores de 1 mes. Comercialmente: Gamabenceno Plus 5% crema y loción para escabiosis Gamabenceno Plus 1% champú, para pediculosis

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Azufre 6% : preparación magistral, muy útil en pacientes menores de 2 meses Azufre Talco Oxido de Zinc Lanolina Vaselina siguiente para contrarrestar la resequedad. IMPORTANTE: En el caso de Escabiosis deben tratarse todos lo miembros de la familia convivientes y no convivientes cuando hay niños con escabiosis, pues a través de ellos se contamina toda la familia, este tratamiento debe ser simultáneo para evitar recurrencias. Las ropas de las personas afectadas se lavará con agua hirviendo a 60ºC por 10 min., y las prendas que no resistan el calor (Lycra, lana, etc.), deberán aislarse completamente en bolsas plásticas durante 8 días. Los colchones deben voltearse y asolearse. En el caso de pediculosis debe aplicarse el champú sobre el cabello seco y la totalidad del frasco a un sólo paciente para obtener una saturación adecuada y no bajar la concentración con humedad que haya en el cabello. Siempre se hará desinfección de los accesorios del cabello con agua hirviendo y se tratarán los contactos. 1. 7. 3 ANTIMICÓTICOS TÓPICOS La mayoría de los disponibles en el mercado, cubren tanto dermatofitos como levaduras, sin embargo algunos tienen espectro limitado y hay que tenerlo en cuenta. 6 gr 23 gr 23 gr 23 gr 23 gr al día

Debe aplicarse en todo el cuerpo durante 7 noches seguidas, aplicar emolientes

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Contra Cándida(Levaduras) únicamente: Nistatina: Terbinafina: Bifonazol Multilin, Micostatin Lamisil, Bellex, Funide Mycospor, Mycospor onicoset Contra Tiñas(Dermatofitos) sólos: Amplio espectro: Dermatofitos y Levaduras:

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Clotrimazol Ketoconazol crema Ketoconazol champú Isoconazol Miconazol Ciclopiroxolamina Amorolfina

Canestén, Nizoral, Ketobifan, Ketomed Nizoral, Arcolane, Fazol, Sporum, Ketomed Icaden Dacktarin Primax, Batrafen Loceryl

-

5 Fluoruracilo:
Frena la síntesis de DNA de las células atípicas en rápida división, llevándolas a la muerte en forma selectiva. En el caso de las mucosas cuyo epitelio tiene mayor tasa de recambio que la piel, el 5-Fluoruracilo irrita indiscriminadamente la mucosa y debe usarse con mayor precaución. Viene en crema al 2,5% y ungüento al 5% Indicaciones: queratosis actínicas y verrugas planas.

1. 8 HUMECTANTES
Algo fundamental en la homeostasis de la piel, es su estado de hidratación y en muchas de las patologías más frecuentes, se requiere de sustancias medicadas con especial poder humectante. Como alternativa para pacientes de bajos recursos y con el fin de garantizar el uso ininterrumpido del humectante existen las fórmulas magistrales Preparaciones Magistrales ISolución Saturada de NaCl Vaselina csp 60cc 300 cc

Úrea comercial 10 gr Vaselina csp 100 gr Éstas son simples bases que por sí mismas hidratan, pero que en caso de dermatosis muy extensas, puede utilizarse un corticoide en ungüento en lugar de parte de la vaselina. Humectantes comerciales: Corrientes Úrea Lubriderm, Vásenol Intensivo, Nivea, Moisturel Ureaderm, Stratum, Hidribeth, Acuanova, Nutraplus, Eucerin urea 5% y 10%

II -

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Lactato de Amonio Lactato de Sodio Ácido Hialurónico Alantoína + Aceite de Borage

Lac- Hydrin, Lactrex, Lacticare, Ureaderm Lactato Emolin Neo, Leniderm

1.9 JABONES
Existe gran variedad de jabones medicados, para las diferentes patologías Jabones ácidos Alergibón, Lactibon líquido, Oilatum,

-

Jabones antiacné : indispensables para pacientes con acné Acibath (ac salicílico),Dermac, Eucerin antiacné, Sastid (azufre) Ionax Scrub, , Cetaphyl piel grasa.

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Jabones Syndet: no contienen detergentes, indispensables para pacientes con eczemas de manos y pieles hipersensibles. Bonaven, Cetaphil, Salilex (con ac. salicílico), Dermopan, Eucerin barra y líquido, Lactibon barra, Efal líquido, Lipiel líquido.

-

Jabones granulados: Útiles para hacer exfoliación en pieles gruesas. No deben usarse más de 2 veces por semana Ionax scrub, Lipiel scrub

1. -

10 ENJUAGUES BUCALES
Mylanta + Benadryl : Sirve como anestésico. Preparación magistral Tetraciclina Difenhidramina Kenacort A Agua 250 mg 60 cc 2 cc 100 cc

csp

2. TERAPIA SISTÉMICA 2. 1. CORTICOESTEROIDES
2. 1. 1. ACCIONES - Estabilizan las membranas lisosomales - Disminuyen el paso de complejos inmunes por la membrana basal - Disminuyen la migración de los neutrófilos y su adherencia al endotelio - Disminuyen la permeabilidad capilar y el flujo sanguíneo

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2.1. 2. EFECTOS SECUNDARIOS - Diseminación de las infecciones - Supresión del eje Hipotálamo – Hipofisiario en tratamientos >7 días - Descompensación de pacientes diabéticos - Síndrome de Cushing - Retardo en el crecimiento y en los procesos de cicatrización - Hipernatremia e hipocalemia - Osteoporosis - Cataratas - Transtornos menstruales - Úlcera péptica - Psicosis 2.1. 3. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

-

Procesos

agudos:

Dermatitis

irritativas,

Toxicodermias,

Eczemas

incapacitantes.

Prednisolona 0,5–1,0 mg/Kg por 5 a 7 días y suspender Procesos extensos y persistentes: Liquen rojo extenso, Alopecia areata extensa, Vitiligo Pénfigos extensos: Pulsos de Metilprednisolona I.V (fase de ataque) Prednisolona oral + espaciador de esteroides por meses (inmunomoduladores). - Esteroides orales Prednisona y prednisolona: tabletas de 5 mg, solución 5 Betametasona: tabletas de 0,5 y 2 mg (Celestote) Terapia con pulsos de Metilprednisolona (MPDN) Se aplica MPDN 500 mg por metro de superficie corporal diluídos en 500 cc de suero salino, por vía IV, en 2 horas, una vez al día, por 3 a 7 días según severidad del cuadro, monitoreando Pulso y PA, Glucometer y aplicación de insulina según necesidad, y control de electrolitos cada 24 horas, y ranitidina profiláctica. Esto puede repetirse al mes, pero en general se pueden seguir manejando con dosis de esteroides orales 1mg/kg asociadas a inmunosupresores que permitan bajar la prednisolona y espaciarla. Comercialmente: Solumedrol amp x 500 mg - Esteroides de depósito mg/5cc (Fisopred) progresivo. Prednisolona hasta 0,5 mg/Kg con disminución gradual.

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Son preparaciones para uso intramuscular, de liberación lenta a lo largo de 2–3 semanas. En enfermedades crónicas su uso repetido lleva al desarrollo de taquifilaxis y resistencia a los esteroides, como ocurre con la psoriasis y la dermatitis atópica. Comercialmente: Cronodoce. Diprospan, Diprofos, Kenacort IM, Depomedrol, Celestone

2.5 INMUNOMODULADORES
Cada vez más, los inmunomoduladores son una muy buena alternativa en el manejo de las patologías cutáneas crónicas, sobre todo al permitir el espaciamiento de los esteroides para disminuír los efectos colaterales de éstos, ó incluso llegar a reemplazarlos. - Antimaláricos Muy útiles en el manejo de dermatosis fotosensibles como el LES y en especial el lupus cutáneo subagudo, la porfiria cutánea, el S. Sjögren, la erupción solar polimorfa y la urticaria solar. Cloroquina: Con una vida media muy prolongada (40 – 50) días, tiene gran afinidad por tejidos pigmentados y puede causar daño retiniano irreversible y por ésta razón debe practicarse examen oftalmológico previo al tratamiento y como seguimiento cada 6 meses. También pueden presentarse casos de pigmentación en áreas fotoexpuestas, pelo y uñas. Dosis: 4 mg/Kg/ día, en adultos entre 250 y 500 mg/día. Comercialmente Aralen Hidroxicloroquina: Es más segura que la cloroquina en cuanto a la toxicidad ocular. El monitoreo oftalmológico debe hacerse previo al tratamiento, al año y luego cada 18 meses. Dosis: 6,5 mg/Kg/día, en adultos entre 200– 400 mg/día. Comercialmente Plaquinol - Levamisol Estimula la inmunidad celular y es muy útil en el tratamiento de verrugas recalcitrantes, tomándolo en pulsos semanales por el tiempo que sea necesario hasta que desaparezcan totalmente las verrugas, 1.5 a 3mg /Kg repartidos en 3 tomas espaciadas 12 horas, una vez cada semana. Temisol -Diaminodifenilsulfona

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Su principal acción es el control de la actividad de los PMNN, y de ahí su gran utilidad en entidades con mucho protagonismo de los PMNN como dermatitis herpetiforme de Duhring, pioderma gangrenoso, síndrome de Sweet, pustulosis palmoplantares, vasculitis leucocitoclástica, en pacientes con acné noduloquístico en quienes esté contraindicada la isotretinoína, dermatosis pustular subcórnea, etc. Efectos secundarios Hemólisis: dentro de su acción farmacológica produce cierto grado de hemólisis, que puede evitarse con el uso concomitante de Vitamina E 400 U/día, en pacientes con deficiencia de G6PDH, ésta hemólisis puede ser grave y está contraindicado su uso. Metahemoglobinemia es un efecto idiosincrásico, dosis dependiente, que usualmente no sobrepasa del 5% de la hemoglobina, regresa al disminuír la dosis. Dermatitis de hipersensibilidad: extremadamente raro, debe manejarse con vigilancia hepática y con el paciente hospitalizado. Otros efectos adversos: neuropatía periférica, agranulocitosis (0,4% en los primeros 4 meses de tratamiento Dosis: 1-4 mg/kg/día, sin pasar de 200 mg/día. Comercialmente DDS ó Dapsona. Monitoreo: Dosificación de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenada antes de comenzar, Hemoleucograma con reticulocitos y enzimas hepáticas a las 2 semanas y repetir una vez al mes. - Tacrolimus: Bloquedor de la calcineurina es efectivo la inhibición de la respuesta Th1. Es 10 a 100 veces más potente que la ciclosporina para inhibir la síntesis de RNA mensajero, la IL2, el factor de necrosis tumoral y otras citoquinas. Indicaciciones: autorizado por la FDA para la enfermendad Injerto vs Huésped aguda, también se ha utilizado en psoriasis y dermatitis atópica, pero seguramente aparecerán otras indicaciones a medida que se conozca más esta droga. Efectos secundarios: sistémicamente puede producir nefro y neurotoxicidad, hipertensión, diarrea, desórdenes linfoproliferativos post transplante entre otros. Dosis: IV: 25-50 mg/kg en adultos y 50-100 mg/kg en niños. Oral: 150 – 200 mg/kg en adultos y 200-300 mg/Kg en niños. Presentación: Prograf - Mofetil Micofenolato: Inhibe selectivamente la acción de los linfocitos a través de interferencia de la síntesis de DNA. Indicaciones: penfigoide ampolloso, pénfigo vulgar, pioderma gangrenoso, dermatitis atópica recalcitrante, liquen plano refractario, etc. Efectos secundarios: náuseas, diarrea, vómito, alteraciones mayor hematológicas que son dosis dependientes. Además se presenta susceptibilidad a las infecciones y desórdenes linfoproliferativos.

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Dosis: 30 mg/kg/día ó 1gr c/12h para adultos. Cellcept

2. 3. ANTIHISTAMÍNICOS
2. 3. 1. ACCIONES - Disminuyen el prurito y reducen la formación de habones urticarianos - Bloqueo de los receptores H1 no centrales evitando la degranulación de los mastocitos y centrales causando somnolencia, los de segunda y tercera generación, no pasan a SNC y no causan somnolencia - Los antihistamínicos más nuevos tienen a la vez efecto sobre la activación misma de los receptores de membrana, la producción de sustancias proinflamatorias y la migración de células liberadoras de histamina. . Están indicados en procesos pruriginosos y ppalmente urticaria. 2. 3. 2 AGENTES ANTI H1 Antihistamínicos 1ª Generación Causan somnolencia, lo que limita su uso en personas activas ó que deban operar máquinas o conducir vehículos, también son más frecuentes los síntomas anticolinérgicos. En los niños pueden producir excitación en lugar de somnolencia. - Clorhidrato de difenhidramina (Benadryl) -Dimenhidrinato(Dramamine) - Clemastina fumarato (Tavegyl) -Maleato de clorfeniramina (Clorotrimeton) - Maleato de dexclorfeniramina (Polaramine) - Clorhidrato de hidroxicina (Hiderax) Antihistamínicos de 2ª Generación No atraviesan la barrera hematoencefálica y no causan somnolencia, excepto en pacientes especialmente susceptibles, es más frecuente con la cetirizina por ser un derivado carboxílico le la hidroxicina y es importante nunca combinarlos en un paciente. - Loratadina (Clarytine, Ponderal, Loramine) - Cetirizina (Zyrtec, Cetirax, Cetrine, Alercet) - Fexofenadina ( Allegra 120 y Allegra180 ) Antihistamínicos de 3ª Generación

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Son moléculas más evolucionadas que la loratadina y de la cetirizina, con efecto más prolongado, y su uso a largo plazo permite espaciar las dosis, manteniendo su efecto. Ideales para el manejo de urticarias crónicas y dermatitis atópicas severas. - Desloratadina (Aerius, Desalex, Desloran) - Levocetirizina (Zyxem, Levotrex) 2. 3. 3 AGENTES ANTI H2 Estas sustancias se unen a receptores de la microvasculatura cutánea, lo cual los hace especialmente útiles en casos de urticarias crónicas resistentes a los anti-H1. No están indicados como monoterapia en ningún tipo de prurito. Por su metabolismo a través del citocromo P450 tiene interacciones medicamentosas que deben ser tenidas en cuenta cuidadosamente. - Ranitidina (Ranidin, Raniogas) - Famotidina (Famogal, Ulcedina) 2. 3. 4. OTROS AGENTES CON ACCIÓN ANTIHISTAMÍNICA - Doxepina Antidepresivo relacionado con la amitriptilina, tiene acción anti H1 y anti una vida media de 17 horas, y su efecto sedante es la principal interacciones medicamentosas por el metabolimo en niños. Indicaciones: urticarias físicas, urticarias crónicas, delusiones parasitarias, neurodermatitis en pacientes con fondo psicosomático Comercialmente: Expan tab 50 mg, Dosis: 10 – 50 mg en las noches H2, tiene limitante, además de las

vía el Citocromo P450. No debe usarse

2.4. AGENTES FOTOSENSIBILIZANTES
En combinación con exposición a Luz Ultravioleta (PUVA), los furocumarínicos tradicionalmente se han utilizado para la repigmentación del vitiligo, también están indicados en el tratamiento de la psoriasis, eczemas recalcitrantes, prurito intratable y en este momento son la alternativa de primera línea en el manejo de los estadíos tempranos del Linfoma cutáneo de células T epidermotrópico. 8 Metoxipsoralen:

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Con el PUVA se produce activación y migración de los melanocitos, disminución de la actividad de las células de Langerhans y de la expresión de moléculas de adhesión epidérmicas. Después de una dosis de 0,6 – 0,8 mg/kg para adultos, ó de 50 mg/m2 en niños,y – 3 horas que persiste por 7 – 8 horas más. estricta vigilancia el esquema de retroceder en con exposición a la UVA, que depende de la patología, ocurre fotosensibilización de la piel en 1 Los tratamientos se repiten 2 – 3 veces por semana, en días alternos con de cualquier signo de fototoxicidad que obligaría a tratamiento, pues si se llega a causar una enfermedad debido a fenómeno de Koebner.

quemadura de 2ª grado se puede extender la Indicaciones: Vitiligo, psoriasis, prurito

intratable y alternativa de primera línea para linfoma cutáneo de células t epidermotrópicas. Efectos secundarios: náuseas, vómito, cataratas, aumenta riesgo de cáncer de piel. Contraindicaciones: embarazo, lactancia, niños menores de 12 años, antecedente de melanoma ú otros cánceres de piel, xeroderma pigmentoso, Lupus .Precauciones: proteger los genitales durante la exposición en la lámpara de LUV y usar gafas con protección UVA durante todo el día del tratamiento. Comercialmente: Mopsalen

2.5. RETINOIDES AROMÁTICOS
2.5. 1. ACCIONES - Regulación del crecimiento, diferenciación y apoptosis de células epiteliales y otras células - Regulación de síntesis de DNA, llevando a expresión de diferentes proteínas - Disminución de la cohesión celular - Suprimen la producción de sebo. 2.5. 2. EFECTOS ADVERSOS -Xerosis -Fotosensibilidad, reversible y dosis dependiente, no riesgo para la salud -Depresión es discutido. -Toxicidad hepática: es más frecuente con etretinato, aparece entre 2 y 8 semanas - Dermatitis por retinoides: eritema y descamación generalizados. -Alteraciones osteomusculares: mialgias, rigidez, lumbalgia más con isotretinoína

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-Alteración de los lípidos séricos: más frecuente en pacientes obesos, personas con historia familiar de dislipidemias.

alcohólicos,

- Teratogenicidad: causan malformaciones cardiovasculares, en SNC, ojos, oídos y a nivel del timo. - Pseudotumor cerebri: potenciado en pacientes que toman tetraciclinas - Cambios en los anexos cutáneos: caída aumentada del cabello, adelgazamiento cambios estructurales en raras ocasiones. Paroniquia. 2.5 .3. RETINOIDES DISPONIBLES - Isotretinoína Reduce la excreción de sebo, la comedogénesis y la población de P. Acnes después de 4 – 8 semanas de tratamiento. Está indicado para el Acné vulgar (sobre todo en casos de acné persisistente, acné inflamatorio con tendencia a dejar cicatrices) acné conglobata, acné queloideo de la nuca, rosácea inflamatoria, foliculitis por gram negativo. En acné se debe dar una dosis total entre 120 y 150 mgIKg, que se administran en 0,51mg./kg./día. Las formas muy inflamatorias y el acné conglobata hay que iniciar con dosis muy bajas y acompañadas de esteroides sistémicos para atenuar el impacto del tratamiento, en acné queloideo de la nuca, rosácea y otras patologías, generalmente ceden con dosis bajas por períodos de meses. La teratogenicidad se prolonga por 2 meses de terminado el tto. -Presentación: Roaccutan, Isoface, Tretinex, Lurantal - Acitretin y Etetrinato Su principal acción es a nivel de la queratinización, y de la regulación células, de ahí su actividad antineoplásica en algunos tipos fenotípica de las el de cancer cutáneo. y

El acitretin es el principal metabolito del etretinato y ésta es la forma disponible en cáncer de piel en pacientes con condiciones precancerosas.

mercado. Indicaciones: Psoriasis, Ictiosis y transtornos de la queratinización, prevención de Dosis entre 25 y 75 mg/m2, con variaciones de acuerdo al tipo de patología, así como a las diferentes alternativas de terapias combinadas. Permanece en el hígado por períodos mucho más prolongados y por lo posibilidad de teratogenicidad se prolonga por 2 – 3 años después tratamiento Presentación: Neotigazon de tanto terminado la el

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-Bexaroteno: Representa una nueva clase de retinoide con actividad antitumoral, aprobada por la FDA para el tratamiento del Linfoma Cutáneo de Células -Alitretinoín: Tratamiento del Sarcoma de Kaposi. 2.5.4 MONITOREO A LOS RETINOIDES - Prueba de embarazo: idealmente iniciar el tratamiento en presencia de sangrado menstrual y ya iniciada la anticoncepción. - Anticoncepción: hacerse con anovulatorios durante todo el tiempo que dure el tratamiento, en el caso de la Isotretinoína hasta dos meses después de terminado y en el caso del Acitretin hasta 3 años después. - Colesterol, triglicéridos: previo al tratamiento, al mes y luego cada 2 meses - Enzimas hepáticas: previo al tratamiento, al mes y cada 2 meses. - Otras recomendaciones: - Uso de antisolares - Barras labiales con protección solar - Geles ó soluciones hidratantes oculares - No utilizar lentes de contacto - Sustancias lubricantes para la mucosa nasal - Dieta baja en grasas - No consumir licor que aumentaría la toxicidad hepática. - No ingerir tetraciclinas (Para evitar el pseudotumor cerebri)

2.6

CITOSTÁTICOS
Su uso en dermatología se hace a dosis más bajas que en los tratamientos antineoplásicos, aprovechando más bien su acción inmunosupresora y espaciadora de esteroides. - Metotrexate: Es un inhibidor de la enzima Dehidrofolato reductasa, necesaria para la síntesis de acido fólico. Indicaciones: psoriasis de difícil manejo, morfea extensa, dermatomiositis, lupus.

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Efectos secundarios: A las dosis usadas en dermatología lo principal es intolerancia gástrica, alteraciones hematológicas leves, y con el uso a largo plazo se vuelve muy importante la toxicidad hepática que puede llevar a la cirrosis, complicación que se presenta con dosis acumuladas superiores a 1.500 mg. Muy importante es la teratogenicidad en mujeres en edad fértil. Se administra en pulsos semanales de 7,5 mg divididos en 3 dosis con intervalo de 12 horas. Debe administrarse 5 mg de ácido fólico diariamente. La dosis se irá reduciendo en lapsos de 4-6 semanas según la evolución. Monitoreo al tratamiento: Hemoleucograma y recuento de plaquetas semanal por 1 mes y luego cada 3 meses, úrea y creatinina mensual, citoquímico de orina y enzimas hepáticas cada 3 meses. Biopsia hepática después de 1,5 gr. acumulados. - Azatioprina: Es un inhibidor de la síntesis de las purinas por ésta vía disminuye la inmunidad celular, además altera la producción de anticuerpos frente a varios antígenos y disminuye la proliferación de células B. Indicaciones: como espaciador de esteroides en enfermedades autoinmunes como el lupus y en particular los pénfigos. Efectos adversos: Leucopenia y en menor proporción trombocitopenia dependientes de la dosis, y pueden presentarse aún después de 2 años de tratamiento. Náuseas, vómito, generalmente con dosis altas. Toxicidad hepática con dosis de 2,5 mg/kg ó mayores. Dosis: iniciar con 1-2 mg/kg en una ó dos tomas Inmutan -Monitoreo: Previo al tratamiento, realizar hemoleucograma, plaquetas, úrea, creatinina, electrolitos, pruebas hepáticas y citoquímico de orina. Durante la terapia: hemoleucograma c/semana por dos meses, y luego cada mes el Si leucocitos son menores de 2.500, o las plaquetas de 100.000 se debe suspender tratamiento y reanudarlo sólo si se normalizan las cifras y con sólo 50 – 75% de la dosis.

2. 7 ANTI-INFECCIOSOS
Se hará referencia sólo a los agentes utilizados específicamente en dermatología. 2. 7. 1 ANTIPARASITARIOS - Ivermectina:

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Modula la neurotransmisión del GABA, y por éste mecanismo inmoviliza nemátodos, también es activa contra ácaros. Indicaciones: escabiosis, pediculosis, larva migrans. Efectos secundarios: muy poco frecuentes, prurito, linfadenopatías, y muy raros, letargo, ataxia, tremores, midriasis. Contraindicado en embarazo, en menores de 2 años y madres lactando. Presentación: gotas 0,6% -Glucantime: Actúa inhibiendo la proliferación de la leishmania, por mecanismos no muy bien esclarecidos. Puede producir anorexia, vómito, tos, debilidad, dolor esternal. neumonía, Contraindicado en pacientes con enfermedad cardíaca, hepática, renal, y además en embarazadas y en menores de 18 meses Dosis 10-20 mg/kg I.M. diario por 2-3 semanas ó hasta la curación - Pentamidina: Actúa contra tripanosomiasis africana y leishmaniasis humana, no se conoce su Mecanismos. Efectos secundarios: disnea, taquicardia, vértigo, inconciencia, cefalea, vómito, hipoglicemia ó hiperglicemia insulinodependiente. Se utiliza por vía parenteral IM, ó en infusión IV lenta durante 1 hora Dosis: 4 mg/kg/día IM dosis única.por 12 a 15 días en leishmaniasis visceral. 2. 7. 2 ANTIMICÓTICOS - Griseofulvina: Activo únicamente contra dermatofitos, es la terapia de elección para las tíneas cápitis y tíneas de la barba causadas por M. canis, que en nuestro medio son la gran mayoría. La terapia debe prolongarse mínimo 6 – 8 semanas y sólo se suspenderá 2 semanas después de que se negativice el cultivo. Otras indicaciones: tínea corporis, tratamiento por 4 semanas y en T. pedis por 4 – 8 semanas. No está indicado en tíneas de las uñas. Efectos secundarios: generalmente causa mareos, intolerancia gástrica, ocasionalmente puede producir neutropenia, es fotosensibilizante y puede producir reacciones desagradables con el licor. Dosis: Adultos 500mg–1 gr/día, niños: 15-20 mg/kg/día Grisovin -Ketoconazol: Primer imidazólico de amplio espectro, que por inhibir el citocromo P450, y por la posibilidad de toxicidad hepática de tipo idiosincrático, se usa cada vez en forma más restringida. Indicaciones: Candidiasis oral: 200mg/día por 1 – 2 semanas. Quanox, Kilos, Davectin Dosis: 1gota/ Kg dosis única, repetir en 8 días.

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- Pitiriasis versicolor: varios esquemas: 200 mg/día por 5 días, 400 mg dosis repetida a la semana y como profilaxis 400 mg/mes. Dosis: Adultos 200-400 mg/día, Niños: 3-5 mg/Kg día. Presentación: Nizoral, Ketomed, Ketoconazol genérico - Itraconazol:

única

Triazólico altamente lipofílico que requiere de medio ácido para su absorción. En tejidos queratinizados como piel y uñas alcanza niveles 3 -10 veces más que en el plasma, y permanece a esos niveles por 3 – 4 semanas en la piel, y por 3 – 4 meses en las uñas después de haber suspendido la ingestión de la droga Indicaciones: 200 Tínea córporis, cruris y pedis interdigital: 200 mg/día x 1 sem. Tínea plantar ó palmar: mg/día por 15 días -T.ungueum: 200 mg 2/día x 1 sem y repetir un pulso mensual, 2 veces en manos, y 3 veces en pies. Efectos adversos: interacción con drogas que se metabolizan a través del citocromo P450. En el 10% de casos, diarrea, dolor abdominal, vómito. En 0,5-3%, alteración de enzimas hepáticas, reversible. Es teratogénico. Presentación: Sopranox. - Fluconazol: Triazólico que no tiene metabolismo por el citocromo P- 450, no requiere de medio ácido para su absorción, se concentra en orina, esputo, líquido peritoneal, vagina, y piel. En uñas no tiene la biodisponibilidad que tiene el Itraconazol, y la efectividad es mucho más baja en el caso de tíneas de las uñas. Indicaciones: Infecciones por C. albicans: 100-400 mg/día de acuerdo al nivel de inmunocompetencia del paciente. Tíneas corporis y cruris: es menos efectiva que el Itraconazol y la Terbinafina, pero puede usarse a dosis de 150 mg/semana, por 4 semanas. Tínea palmar y plantar: 150 mg/sem por 6 semanas Efectos adversos: cefalea, insomnio, depresion medular, alopecia reversible, síntomas gastrointestinales. Presentación: Diflucan, Batén, Nobzol, Tavor, Fuzol Terbinafina: Pertenece al grupo de las Alilaminas, sólo es efectivo para dermatofitos, se acumula en la grasa, glándulas sebáceas, leche, y a nivel de piel, pelo y uñas. Después de suspendido el tratamiento mantiene niveles terapéuticos en piel, por 2 a 3 semanas más y en uñas, hasta por 9 meses. Indicaciones: Tíneas corporis y cruris: 250 mg/día por 2-4

mg/día x 2 sem ó 200 mg c/12 horas por 1 sem, Candidiasis oral en inmunosuprimidos: 100-200

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semanas, Tínea pedis 250: mg/día por 2 – 6 semanas, Tínea de las uñas: 250 mg/día x 8 semanas en manos 250 mg/día x 12 semanas en pies. Efectos adversos: cefalea, transtornos del gusto (ageusia), alteraciones alguno de éstos efectos. Presentación: Lamisil tab, Bellex tab, Funide tab. MANEJO DE ONICOMICOSIS En el caso de las onicomicosis, los tratamientos son prolongados y costosos, y debe siempre tenerse identificado el germen con un cultivo confiable que se haya tomado después de 2 semanas de no aplicarse ningún tipo de sustancia en la uña, ni siquiera esmaltes ó removedores. De acuerdo al germen identificado se hará la elección del medicamento. Cuando la infección se debe a mohos del ambiente y a Cándidas no albicans, no responden a la terapia sistémica y deben usarse antimicóticos en laca como la Amorolfina (Loceryl laca) ó Cicloporoxolamina (Batrafen laca), durante el tiempo que se requiera hasta que se recambie la uña. En muchas ocasiones cuando el compromiso es mayor del 30% de la lámina, conviene hacer una ablación química de la uña con preparaciones con Úrea al 40% (Mycospor onicoset), para lograr una penetración más directa del medicamento. 2.7.3 ANTIVIRALES - Aciclovir: Análogo de la guanosina, convertido a aciclovir trifosfato inhibe la síntesis de Indicaciones: Infecciones por herpes simple tipo 1 y tipo 2, Varicela zoster Efectos Adversos: Ocasionalmente causa intolerancia gástrica, diarrea, rash cutáneo, cefalea.En concentraciones mayores de 2,5 mg/ml produce insuficiencia renal que revierte con hemodiálisis. H. Simple primario: inmunocompetente: 200 mg 5/día v.o. por 7-10 días Inmunosuprimido: 400 mg 5/día x 14 días v.o. ó 5 mg/kg c/8 horas I-V- por 7 días H. Simple recurrente: Inmunocompetente: 200 mg 5/día V.O. x 5 días Inmunosuprimido: 400 mg 5/día V.O hasta cicatrizar ó I.V. 5 mg/kg c/8 horas por 7 días Varicela: > 13 años 7 días Inmunosuprimidos: 10 mg/kg I.V c/8h, por 7 días Inmunocompetente: 800 mg 4/día x 5 días V.O. ó 10 mg/kg c/8 h I.V. por DNA viral. hepáticas reversibles, rash cutáneos, puede empeorar la psoriasis. Sólo el 11% de los pacientes presenta

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H. Zoster: Inmunocompetente: 800 mg 5/día V.O x 7 días o 10 mg/kg c/8h I.V.x 7 Inmunosuprimido: 800mg 5/día V.O. x 7-10 días, ó 10 mg/kg c/8h IV Tto supresivo: para prevenir recurrencias en pacientes con más de 6 episodios al cuando van a exponerse a disparadores como exposición solar, peelings Presentación: Zovirax, Virex, Vircidal, Cicloviral, Virobis. -Valaciclovir: Inmunocompetente: 400 mg 2/día V.O ó 5 mg/kg IV c/8 horas por 5 días.

días por 7-14 días año, ó

terapias con laser, etc.

Es la prodroga que se convierte a aciclovir, y tiene biodisponibilidad 3 – 5 veces mayor. Tiene mismas indicaciones que el aciclovir y los mismps efectos secundarios. - H. simple tipo I: 1 gr c/12 horas V.O por 5 días - H. Zoster : 1gr c/8 horas x 7-14 días - H Genital Primario. 1 gr c/12 horas por 10 días - H Genital Recurrente: 1 gr c/ 12 horas por 5 días Presentación: Valcyclor Valtrex

las

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