SOLICITO: ……………………………………………….

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Yo………………………………………………………………………………identificado con DNI: ……………………………

Especialidad: …………………………………………………. Código………………………….
Ciclo: ………………………… Turno……………………………. Local: ……………………………….
Ante usted con el debido respeto me presento y digo:
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Por tanto, ruego a usted acceder a mi petición por ser de justicia

Lima ……. de ……………………del ………….

ADJUNTO:
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(COORDINADORA VILLA EL SALVADOR)