HISTORIA CLÍNICA

ECTOSCOPIA:

Paciente mujer de aproximadamente 60 años, aparentemente grave, sentado activo, facie pálida.

ANAMNESIS: Directa.

FILIACION:

 Nombres y apellidos:
 DNI: 76550117
 Edad: 60 años
 Sexo: f
 Grado de instrucción: Superior
 Ocupación: comerciante
 Lugar de nacimiento: Huancayo
 Lugar de procedencia: Lima
 Dirección: Comas
 Número de teléfono: 987654321
 Grupo étnico: Mestizo
 Fecha de nacimiento: 24 de febrero 1960
 Religión: Católica
 Idioma: Español

Medico: Buenos días soy el Dr. Parraga (se levanta y extiende la mano invitándola a sentarse). Podría indicarme usted el
motivo de su consulta
Paciente: Dr., vengo desde hace varios días siento nauseas, me siento débil cansado, tengo malestar general
Médico: ¿cuándo empezó a notar eso?
Paciente: Desde hace 1 semana
Médico: ¿usted realiza alguna actividad fisica?
Paciente: no Dr.
Médico: ¿en que momento siente esta cansancio, se siente debil?
Paciente: casi todo el dia
Médico: ¿ha tenido fiebre?
Paciente: no Dr.
Médico: ¿ha notado si ha bajado de peso o subido?
Paciente: he bajado Dr.
Médico: ¿me podría indicar su orina si ha notado algún cambio ha disminuido o aumentado?
Paciente: normal
Médico: ¿con respecto a su sed, esta disminuyo o aumento?
Paciente: si normal
Médico: ¿Con respecto a sus heces ha notado algún cambio?
Paciente: he notado como si tuviese diarrea y orino 4 veces al dia
Médico: ¿puede dormir normal?
Paciente: normal
Médico: ¿Tiene alguna enfermedad como TBC, diabetes mellitus, asma, cáncer o hipertensión arterial?
Paciente: hace 5 años tuve un derrame cerebral(ACV), tengo diabetes tipo 1 (insulinodependiente) e HTA hace 10
Médico: ¿toma algún medicamento para su hipertensión arterial?
Paciente: si Dr. Enalapril
Medico: ¿Ha realizado alguna cirugía o ha recibido transfusión de sangre?
Paciente: si Dr. me realizaron hace 2 años una ileostomía por abdomen agudo vascular.
Médico: ¿usted bebe, fuma o consume alguna droga?
Paciente: no dr.
Medico: ¿Es alérgico a algún medicamento?
Paciente: Ninguno Dr.
Medico: ¿Alguna otra molestia que me pueda indicar?
Paciente: No Dr.
Médico: ¿Vive con alguien?
Paciente: Vivo con mi hijo y mis nietos
Medico: Me podría decir las características de su vivienda, que servicios tiene y si cría algún animal
Paciente: Mi casa de material noble de un piso donde, cuento con servicios de agua, luz y desagüe y no tengo ninguna
mascota
Médico: ¿Algún otro familiar presenta estos síntomas?
Paciente: Mi hermano es diabetico, mis padres tenían Hipertension arterial alta pero ya fallecieron
Médico: Muchas gracias

ENFERMEDAD ACTUAL

 FORMA DE INICIO: Insidioso.

 SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: nauseas y malestar general
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 semana
 CURSO: Progresivo.
 RELATO CRONOLOGICO: Paciente refiere que desde hace aproximadamente 1 semana presenta nauseas, malestar
general, acompañado de perdida de peso. Niega otros síntomas.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

 Apetito: conservado.
 Sed: conservado.
 Orina: disminuida.
 Deposiciones: Diarrea, 4 veces por dia.
 Sueño: conservado.
 Peso: 50 Kg.
 Talla: 1.60 Cm.
 IMC: Su IMC es 19.5 lo que indica que su peso está en la categoría normal.

ANTECEDENTES:

A. PERSONALES:
1. GENERALES:
 Residencia anterior: Huancayo (Hace 20).
 Ocupación anterior: Comerciante
 Residencia actual: Vive en casa de material noble de un piso, cuenta con dos habitaciones, donde reside con su
esposa e hijo, cuenta con servicios básicos (agua, luz y desagüe), no cría animales.
2. PATOLÓGICOS:

HTA (-): desde Hace 10 años controlada con elanapril

DM (-): Diabetes mellitus insulinodependiente
ETS (-)
 Operaciones quirúrgicas: ileostomía por abdomen agudo vascular.
 Alergia: Niega alergia a fármacos y alimentos.
 Hospitalizaciones: Niega.
 Transfusiones: Niega.
 Hábitos nocivos: Niega.

3. PEDIÁTRICOS:

Perinatales y natales:
 Gestación: No presento infecciones ni enfermedades durante el embarazo.
 Parto: Natural, sin complicaciones.
 Post nacimiento: Lactancia exclusiva los 6 primeros meses, inmunizaciones completas.

4. FAMILIARES:
Padres con HTA ya fallecidos

EXAMEN FISICO

FUNCIONES VITALES:

 PA: 120/80 mmHg  (normal)

 FC: 76 latidos x minuto  (Normal)
 FR: 18 respiraciones x minuto (normal)
 T°: 37°C (Axilar)  (Normal)

5. GENERAL
 PIEL: No palidez, piel tibia, no presenta cianosis ni ictericia. Llenado capilar menor de 2 segundos. Presencia de
hiperhidrosis
 PELO Y CUERO CABELLUDO: Cuero cabelludo libre de presencia de lesiones, implantación normal, distribución
normal, negro de aspecto canoso.

6. REGIONAL
CABEZA: Normocéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones
OJOS: Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas palpebrales rosadas, pupilas isocóricas,
normoreactivas, parpados simétricos
NARIZ: Pirámide nasal central, narinas simétricas. fosas nasales permeables sin secreciones, senos paranasales no
dolorosos.
OÍDOS: Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, CAE (conducto auditivo externo)
permeable
BOCA: Simétrica, comisura labial sin desviaciones, mucosa oral húmeda y rosada; encías rosadas, lengua húmeda
central y móvil, úvula central y móvil.
FARINGE: No congestiva Amígdalas platinas sin aumento de volumen.
CUELLO: Cilíndrico, corto, simétrico, móvil, No adenomegalias, ni signos de ingurgitación yugular
  APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIÓN: Simétrico, no deformaciones ni tiraje.
PALPACIÓN: Amplexacion conservada, no hay dolor.
PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.
AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.

 APARATO CARDIOVASCULAR:
INSPECCIÓN: No se observa choque de punta.
PALPACIÓN: Se palpa choque de punta en el quinto espacio intercostal con línea media clavicular.
PERCUSIÓN: Conservada.
AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, no presenta soplos.

 ABDOMEN:
INSPECCIÓN: Globoso, distendido, no cicatrices, no presenta circulación colateral.
AUSCULTACIÓN: Ruidos aéreos presentes.
PALPACIÓN: No doloroso, signo de Blumberg (-), Mac Burney (-), Murphy (-), no viceromegalias.
PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.

 APARATO GENITOURINARIO:
Puño percusión lumbar (-).
Punto renoureterales superior y medio (-).

 EXTREMIDADES:
No edemas, Pies al examen físico superficial no presentan alteración

 NEUROLÓGICO:
Estado de conciencia: Glasgow: 15/15, paciente consciente, sin tendencia al sueño, lúcido, orientado en espacio tiempo y
persona, reflejos osteotendinosos presentes, no se aprecia signos meníngeos ni de focalización, sensibilidad y motilidad
conservada.

DIAGNOSTICO: HIPERPOTASEMIA

EXAMENES AUXILIARES:
Laboratorio al ingreso:
 Electrólitos plasmáticos: K: 7 mEq/l, Cl: 108 mEq/l, Na: 135 mEq
 creatinina 2,8 mg/dl,
 hemoglobina 0,9 mg/dl, hematocrito 35%, , glóbulos blancos 8200, glicemia 135 mg/dl,
 electrocardiograma: ritmo regular con aparición de ondas T picudas y desaparicon de ondas P. Se observa
QRS mayor a 0.12 seg.

TRATAMIENTO:

Monitoreo cardiaco continuo, para registrar la actividad eléctrica del corazón

Le indicamos una solución parenteral con solución fisiológica de 500 ml para estabilizarlo
Luego Gluconato de Calcio al 20% (para estabilizar la membrana), para evitar que el paciente realice paro cardiaco por
fibrilación ventricular o taquicardia ventricular.

Dextrosa al 10% en 500cc + 20 UI insulina corriente a pasar en 1 hora

Bicarbobato de Na +++ 1 molar, 45 mEq (45ml) a pasar en 30 minutos

SI el paciente continua con Hiperpotasemia, podemos utilizar diuréticos como el FUROSEMIDA