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Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

LOGO FORMATO N°: FT-SST-138

SG-SST
Fecha: Junio 01/2018
FORMATO AUTORIZACIÓN DE SALIDA DE VEHICULOS Y
Versión: 001
PROTOCOLO DE ASISTENCIA
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FECHA VEHÍCULO: N° PLACA


DIA MES AÑO
__________________

Salida Entrada
HORA:

Kilometraje
Conductor:
Destino:
Actividad:
Peaje # Recibo de Gasolina # Cantidad :
PLAN ESTRATÉGICO DE SEGURIDAD VIAL
PROTOCOLO DE ALISTAMIENTO
Marque en la casilla: B: Bueno R: Marque en la casilla SI o NO Velocidad Máxima Autorizada
Regular M: Malo
1. Estado Técnico 2. Estado 3. Equipo de 4. Equipo de 5. Seguridad Vial KM/h
mecánico Carrocería Carretera Protección r
/Documentos
Limpieza Latonería Botiquín Traje Vía Pavimentada (Rurales) 80
impermeable
Empaques Corrugamiento Extintor Botas Vía Pavimentada (Urb) 60
Válvulas con Corrosión Señales reflectivas Monogafas Vía Primaria 60
protectores
Tubería y conex. Ampollamiento P. Gato Gafas Vía Secundaria 40
Mangueras Rayados Herramienta mínima Respirador Vía Terciaría 40
Embragues Hundimiento Linterna Pala Ruta Pavimentada Dpto 40
Niveles de aceites Persiana Conos reflectivos Casco Ruta Semi-pavimentada 20
Frenos Tapas Cuello inmovilizador Guantes Ruta Destapada 30
Correas Retrovisor Repuesto Careta Ruta Nacional 80

Radiador Stop Tarjeta de propiedad Cuello Entrada Sede- 5km/


inmovilizador Parqueadero hr
Fugas Equipo de sonido SOAT Velocidades hasta treinta 10
(30) KM/Hr m/dist
Filtros Puertas Certigases Velocidades de 30 a 60 o 20
80 KM/Hr m/dist
Aire Tacos de seguridad
acondicionado Rayones o averías
Iluminación Licencia Conducción
Plumillas Seguro contra todo
riesgo
Parabrisas Responsabilidad civil
Deposito de agua Tacos de seguridad
Rodamiento
Llantas

Elaboró: Revisó: Aprobó:


Código: FT-SST-075

Fecha de modificación:
Junio 01/2018
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

LOGO FORMATO N°: FT-SST-138

SG-SST
Fecha: Junio 01/2018
FORMATO AUTORIZACIÓN DE SALIDA DE VEHICULOS Y
Versión: 001
PROTOCOLO DE ASISTENCIA
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REPORTES:

Realización de pausas activas: SI ( ) No ( )


Cada 150/200 Km de recorrido o 2 horas, realizar pausas activas (5 minutos de relajamiento)

Estado de la vía:

Incidentes / accidentes:

Estado climático de la Zona:

Estado orden Publico –zona:

Otros:

_________________________ ______________________
Nombre Subdirector / Jefe Oficina Conductor

Elaboró: Revisó: Aprobó:


Código: FT-SST-075

Fecha de modificación:
Junio 01/2018