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BASE DE DATOS “SEGUIMIENTO A LA HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL DE ;

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IDENTIFICACIÓN

Tipo de
Fecha de
Examen Fecha de Fecha de Funciones
Nº realización del Apellidos Nombres Cédula Edad Sexo Estado Civil Escolaridad Seccional Cargo Antigüedad
Médico Nacimiento Ingreso Principales
Examen
Ocupacional

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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24

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HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL
Oficios
Entidad Fondo de desempeñado Factores de Riesgo
Actividades
Promotora de Pensiones s Uso de EPP
Extralaborales
Salud (E.P.S.) (A.F.P.) anteriormente
Físico Químico Físico-Químico Eléctrico Ergonómico Psicolaboral Publico Biológico Locativo Mecánicos
al actual

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HISTORIA
HISTORIA PERSONAL HISTORIA GINECOBSTETRICA ESTILOS DE VIDA
FAMILIAR
Enfermedad Antecedentes Personales
Accidentes de Fecha Última Última Método de
Profesional Patologías G PAV C Tabaquismo Toma de Licor Drogadicción Ejercicio
Trabajo Menstruación Citología planificación
calificada
1 2 3 4

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E VIDA REVISIÓN POR SISTEMAS EXAMEN FÍSICO

Sistema Afectado
Lesiones Presión Estado
Peso Estatura I.M.C Pulso Dominancia Estado Mental Cabeza Cuello
Deportivas Arterial General
1 2 3 4

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MEN FÍSICO EXÁMENES DE LABORATORIO INMUNIZACIONES DIAGNÓSTICOS

Examen Realizado Vacuna


Genito- Osteomuscula Columna Vascular
Tórax Abdomen Marcha Piel y Faneras 1 2
urinario r Vertebral Periférico
1 2 3 1 2

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CONCEPTO
MEDICO DE
INGRESO / CONCEPTO CONCEPTO
DIAGNÓSTICOS RECOMENDACIONES
REINTEGRO MEDICO PERIÓDICO MEDICO DE RETIRO

Requiere Requiere Requiere


3 4 5 1 2 3 4 5 Concepto Concepto Concepto
Reubicación Reubicación Reubicación

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