5 Incontinencia urinaria de esfuerzo 

y urgencia. Incontinencia en el hombre.
Prolapsos vaginales
L. M. Herranz

Puntos clave
La incontinencia urinaria se suele diagnosticar con historia clínica y exploración.
El tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo son los ejercicios de suelo pélvico y después la cirugía (cintillas suburetrales).
La incontinencia de urgencia se produce por hiperactividad vesical.
La hiperactividad vesical es una contracción vesical no controlada sin causas metabólicas o patológicas que la justifiquen (urgencia
miccional).
El tratamiento de primera línea de la vejiga hiperactiva es farmacológico (antimuscarínicos o β3-adrenérgicos) y el de segunda línea la neuro-
modulación o inyección de toxina botulínica intravesical.
La etiología más frecuente de la incontinencia urinaria masculina de esfuerzo es la iatrogénica.
El tratamiento de la incontinencia urinaria masculina de esfuerzo son los ejercicios de suelo pélvico y en casos no respondedores estaría indi-
cado el tratamiento quirúrgico. En las incontinencias de menor cuantía se coloca una malla suburetral y en las de mayor cuantía un esfínter
artificial.

Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria se define como la pérdida invo-
luntaria de orina, que supone un problema social.
La incontinencia de orina no es una enfermedad grave,
pero produce una pérdida de autoestima y un aislamiento so-
cial y conlleva un importante deterioro en la calidad de vida.
Exactamente, la prevalencia de la incontinencia de orina se
desconoce, los datos estadísticos son muy variables. En Es-
paña parece que la sufren unos 2 millones de personas y es
más frecuente en mujeres que en hombres y su incidencia
aumenta con la edad.
La incontinencia de orina puede ser:
De esfuerzo. Pérdida de orina al aumentar la presión in-
traabdominal y no cerrar correctamente la uretra.
De urgencia. Producida por hiperactividad vesical.
Mixta. Cuando coexisten las dos: de esfuerzo y de
urgencia.
De rebosamiento. Pacientes que presentan permanente-
mente vejiga llena y pierden orina al aumentar la presión
intravesical. Esta incontinencia la vemos en pacientes con
HBP en retención crónica o en vejigas neurógenas.
Enuresis nocturna. Es una incontinencia que se produce
en el sueño, típica de los niños.
Incontinencia urinaria de esfuerzo
femenina
La incontinencia de esfuerzo femenina tiene una etiología
desconocida. Se conoce que existen unos factores predisponen-
tes, los más importantes son: embarazos y partos vaginales y la
diabetes. También parece que influyen: menopausia, histerec-
tomías, lesiones en uretra y vejiga, edad, obesidad, estreñi-
miento, enfermedades respiratorias o neurológicas...
Para el diagnóstico es suficiente con la historia clínica y ex-
ploración. En la historia buscaremos factores predisponentes,
tipo de incontinencia (de urgencia, de esfuerzo o mixta) y la
cuantía de la incontinencia. Se puede hacer un padtest, que
consiste en pesar los empapadores que usa la paciente en un
día, secos y usados, y la diferencia serán los gramos de orina
que pierde. Ver el número de empapadores que usa en un día.
Hacer un diario miccional apuntando lo que bebe en un día, lo
que orina, los episodios de incontinencia y si ha tenido urgen-
cia o no, y por último ver cómo impactan estos síntomas en la
calidad de vida.
La exploración se debe hacer con la vejiga llena comproban-
do si existe incontinencia al toser, tumbada o de pie. Haremos
un test de Bonney, que se realiza con la paciente tumbada, in-
troducimos los dedos en la vagina y subimos la uretra, y si con
esta maniobra no existe incontinencia al toser será una buena
candidata para tratamiento quirúrgico. Ver si existen prolapsos
vaginales y hacer una exploración neurológica.
 En las pruebas complementarias la única que solemos hacer es
un análisis de orina para descartar que no haya infección. En los
casos complicados pedimos un estudio urodinámico. Pubis
Línea arciforme Línea arciforme
El estudio urodinámico es una prueba que nos permite valorar
cómo se comporta la vejiga en su llenado y vaciado. En esta prue- Uretra

ba primero hacemos una flujometría libre para comprobar si M. obturador M. obturador

existe obstrucción uretral, disinergia vesicoesfinteriana o residuo
postmiccional, y a continuación hacemos el estudio presión-flujo,
que nos permite comprobar la acomodación vesical, la presencia
de incontinencia con la tos, hiperactividad vesical, ver la capaci-
dad vesical y por último el perfil uretral para cuantificar cuánta
fuerza ejerce la uretra. Con esta prueba diferenciamos fundamen-
talmente si la incontinencia es de esfuerzo o de urgencia en los
casos dudosos. Normalmente con la historia y la exploración es
suficiente para diagnosticar una incontinencia urinaria femenina.
El tratamiento de primera línea de la incontinencia de esfuerzo
femenina son ejercicios de suelo pélvico o de Kegel para fortalecer
el suelo de la pelvis. Estos ejercicios se pueden completar con bio-
feedback, electroestimulación y conos vaginales. Son conos de
distintos pesos que se introducen en la vagina y que la paciente
mantiene un tiempo para contraer los músculos de la zona. Los
ejercicios se deben hacer de continuo y de forma mantenida. Es
muy importante hacerlos inmediatamente después de dar a luz
para prevenir todos estos problemas. También es importante no
engordar para que el suelo de la pelvis no tenga que soportar ade-
más un sobrepeso.
El único tratamiento médico algo efectivo para la incontinen-
cia de esfuerzo es el tratamiento tópico con estrógenos en las pa-
cientes con menopausia.
Para entender el tratamiento de la incontinencia urinaria de
esfuerzo femenina es importante conocer la musculatura del sue-
lo pélvico. El suelo de la pelvis en un músculo atravesado por tres
estructuras que confluyen en la vagina. Este músculo es el eleva-
dor del ano y está fortalecido por ligamentos, fascias y tendones.
Está atravesado en la parte anterior por la uretra-vejiga, en me-
dio por vagina-útero y en la parte posterior por el recto, y va a ser
este músculo el que va a sostener todos estos órganos. Este
músculo se va a fijar en la parte anterior en el pubis y en la poste-
rior en las espinas ilíacas (Fig. 5-1).
El músculo elevador del ano está reforzado en la parte proxi-
mal por una cubierta llamada fascia endopélvica y en la parte dis-
tal por la fascia periuretral y pubocervical, ligamentos cardinales
(Fig. 5-2).
Cuando la incontinencia de esfuerzo no se corrige con los
ejercicios de suelo pélvico realizamos tratamiento quirúrgico.
Actualmente el tratamiento quirúrgico más importante son las
cintillas suburetrales, que se colocan por vía vaginal. Estas
cintillas corrigen el ángulo uretrovesical y consiguen disminuir
la pérdida de orina. Las cintillas más usadas actualmente son:
la cintilla transobturadora (TOT), la tension-free vaginal tape
(TVT), el REMEEX® y las minisling. Además, tenemos otras
cirugías que actualmente están en desuso como técnicas
abdominales o el esfínter artificial.
Actualmente la cintilla más usada es la TOT o transobturadora.
Es una cintilla que se coloca por vía vaginal a unos 2 cm de la ure-
Vagina
Recto
M. elevador
Espinas
ilíacas
Fig. 5-1 | Suelo de la pelvis femenino.
ling no se sostiene en ninguna estructura, va suelta en la cara an-
terior de la vagina. Son más fáciles de poner, pero son menos
efectivas (Fig. 5-4).
La primera cintilla que se utilizó fue el TVT, que también se
pone por la cara anterior de vagina, por debajo de la uretra, y
se sostiene en los músculos abdominales por encima del pubis.
Esta técnica es igual de efectiva que la TOT, pero con más
complicaciones, fundamentalmente lesionar la vejiga al pasar
la cintilla por el abdomen.
Incontinencia urinaria de urgencia
La causa de la incontinencia de urgencia es la vejiga hiper-
activa. La hiperactividad vesical es la aparición de urgencia
miccional con o sin incontinencia en ausencia de patología que
justifique dicho síntoma. Es una estimulación de la contrac-
ción vesical no controlada (urgencia miccional).
Se estima que la sufre en España un 21 % de la población y
es más frecuente a más edad. Al principio es más frecuente en
mujeres, pero luego más en hombres por la hiperplasia benig-
na de próstata.
La etiología es desconocida. Ocurre en enfermedades
neurológicas como el párkinson, la esclerosis múltiple; me-
dicamentos como los colinérgicos; embarazos y partos va-
ginales; estimulantes vesicales como el café, el tabaco, la
cola; idiopáticas...
Son factores de riesgo: sexo femenino; el café, el tabaco, la
cola...; fármacos colinérgicos; la obesidad y el sedentarismo; la
menopausia; enfermedades neurológicas o infecciosas; partos,
sobre todo complicados.
L. pubouretral
F. endopélvica
L. uretropelviano
M. elevador
F. periuretral
F. pubocervical
L. cardinal

tra y se sostiene en los orificios obturadores saliendo a ese nivel a

Fig.  5-2 | Corte transversal del músculo elevador del ano. F: fascia; L:
la piel. Tiene una efectividad en torno al 80% (Fig. 5-3). La minis- ligamento.

A
B ceptores en el corazón.
Fig. 5-3 | Cinta TOT o transobturadora.
El diagnóstico se realiza con una correcta historia clínica,
con un diario miccional si fuera necesario, exploración física
con vejiga llena y como prueba complementaria un análisis
de orina. El estudio urodinámico sólo lo realizamos en casos
dudosos.
El tratamiento de la vejiga hiperactiva consiste en:
Eliminar irritantes vesicales como el tabaco, cola, café...
Cambiar hábitos como beber mucho de una vez.
Fig. 5-4 | Minisling.
Fármacos como los anticolinérgicos, parches de oxibuti-
nina, betaadrenérgicos.
Neuromodulación, ya sea periférica o central.
Cirugía, fundamentalmente inyecciones intravesicales de
bótox. También se puede hacer cistoplastia de ampliación,
etc., pero esto es extraordinario.
Para entender bien el tratamiento farmacológico de la ve-
jiga hiperactiva hay que tener en cuenta que la acetilcolina
estimula los receptores M₂ y M₃ de la vejiga y produce con-
tracción vesical. Además, se debe tener en cuenta que tam-
bién existen estos receptores en glándulas salivares, glándu-
las lacrimales, tracto gastrointestinal, cerebro y corazón.
Además, la noradrenalina estimula los receptores β3, que
producen relajación vesical. También encontramos estos re-
Los antimuscarínicos para tratar la vejiga hiperactiva son:
la oxibutinina, cloruro de trospio, propiverina, tolterodina,
solifenacina y fesoterodina.
Los antimuscarínicos son los primeros medicamentos uti-
lizados para tratar la vejiga hiperactiva. Inhiben la contrac-
ción vesical. Pero el problema que tienen estos medicamentos
son los efectos secundarios, como la sequedad bucal, seque-
dad ocular, estreñimiento y somnolencia. Esto hace que la
adherencia a estos tratamientos sea muy baja.
Para intentar minimizar estos efectos secundarios existen
unos parches transdérmicos de oxibutinina que tienen el
mismo efecto que los tratamientos orales, pero con menos
efectos secundarios. Estos parches se cambian cada 3-4 días.
Otro tratamiento farmacológico es el mirabegrón, que es
un agonista adrenérgico β3 que favorece la relajación vesical.
Tiene una eficacia similar a los antimuscarínicos con menos
efectos secundarios. Estos medicamentos pueden producir
hipertensión arterial (HTA) leve y taquicardia.
Otro tratamiento para la hiperactividad vesical es la neu-
romodulación. Se conoce que es un tratamiento útil para la
incontinencia fecal y la hiperactividad vesical, pero se desco-
noce su mecanismo de acción. Parece que bloquea aferencias
anómalas y mejora las eferencias motoras, modulando estas
señales nerviosas, pero no se conoce su mecanismo.
Esta neuromodulación se puede hacer periférica, en el
nervio tibial posterior, pinchándolo en el tobillo. Este nervio
se inserta en las mismas raíces sacras que inervan la vejiga.
El problema es que el efecto es temporal, unos 6 meses, y
hay que dar dosis de recuerdo. Se realiza en el tobillo con una
aguja de acupuntura que se conecta al neuromodulador. Se
hacen 12 sesiones de 30 minutos, 1 sesión semanal.
Cuanto esta neuromodulación funciona se puede hacer
central, insertando un neuromodulador fijo en el glúteo que
produce un efecto duradero sobre las raíces sacras directa-
mente (Fig. 5-5). También la neuromodulación se puede rea-
lizar sobre el nervio pudendo.
El único tratamiento quirúrgico que se realiza actualmente
para la vejiga hiperactiva es la inyección intravesical de toxi-
na botulínica, que inhibe la liberación de acetilcolina en las
terminaciones nerviosas produciendo relajación vesical.

Fig. 5-5 | Neuromodulación sacra.
Se realiza con un cistoscopio y se puede hacer con anestesia
local y de forma ambulatoria. Lo que hacemos es inyectar en
20-30 puntos de la vejiga toxina botulínica intramuscular para
producir relajación vesical. Normalmente se respeta el trígono
y el efecto es temporal, habitualmente unos 6 meses.
Incontinencia urinaria masculina
La incontinencia urinaria masculina de urgencia se diagnos-
tica y trata igual que la de la mujer, pero la de esfuerzo tiene
algunas características propias.
Lo importante de la incontinencia urinaria de esfuerzo del
varón es saber que la principal etiología es iatrogénica, funda-
mentalmente por cirugía: prostatectomía radical o cirugía de la
HBP. Se produce por lesión del aparato esfinteriano uretral.
Para entender esta lesión iatrogénica es importante saber
que existe el esfínter urinario liso en el cuello de la vejiga, que
en la prostatectomía se quita; la uretra prostática, que en la
prostatectomía también se quita y ejerce funciones de esfínter,
y el esfínter estriado en la uretra membranosa, que en la pros-
tatectomía es el único que se intenta respetar.
Para diagnosticar esta incontinencia hay que realizar una
historia clínica sabiendo: cirugías urológicas, traumatismos
urológicos, enfermedades pulmonares, sobrepeso, radiotera-
pia, medicaciones... y valorar síntomas obstructivos, irritati-
vos, cuantificar la incontinencia (si es necesario con un
padtest), ver cómo repercute en la calidad de vida, hacer un
diario miccional...
En la exploración hay que hacer una exploración genital, en
ortostatismo, ver reflejos uretrales, en Valsalva, exploración
neurológica, tacto rectal...
Realizaremos estas pruebas: un análisis de orina, flujome-
tría, cistoscopia para descartar fundamentalmente que no haya
obstrucción; y un estudio urodinámico para ver cómo se com-
portan la vejiga, el esfínter y objetivar si existe incontinencia.
Antes de hacer cualquier tratamiento se debe esperar 1 año
para ver si se recupera el esfínter, hacer ejercicios de suelo pélvico
y si no es suficiente ayudarlo con electroestimulación.
Si esto no es suficiente se puede ofrecer tratamiento qui-
rúrgico: colocar una cintilla suburetral (la más usada actual-
mente se llama ATOMS®) en casos de menor cuantía de in-
continencia (padtest de menos de 600 g de orina/día), que tie-
ne la ventaja de que el paciente no tiene que manipularlo y es
regulable, o en casos de incontinencias grandes (padtest mayor
de 600 g de orina/día) un esfínter artificial que tiene que ma-
nipular el paciente.
El ATOMS® es una almohadilla que se aplica en la uretra bul-
bar por vía perineal y que ejerce una presión en dicha uretra, es
inflable y tiene un botón que se aloja o en el abdomen o en el es-
croto con el que podemos dar más o menos presión inflando di-
cho dispositivo con suero. El esfínter artificial es un manguito que
rodea la uretra bulbar. También se pone por vía perineal, lleva un
reservorio que se coloca supravesical y una bomba que se pone en
el escroto y que, al accionarla, hace pasar el suero del manguito al
reservorio desobstruyendo la uretra y permitiendo orinar; pasa-
dos 2 minutos automáticamente vuelve a pasar el suero del reser-
vorio al manguito y vuelve a obstruir la uretra.
Prolapsos vaginales
Los prolapsos vaginales pueden ser de compartimento ante-
rior, prolapsándose la vejiga; de compartimento medio, prolap-
sándose el útero o la cúpula vaginal si tuviera una histerectomía
previa, y de compartimento posterior, prolapsándose el recto.
Además, puede salirse el intestino delgado y entonces se llama
enterocele, y suele darse en pacientes con histerectomía previa.
La etiología de los prolapsos vaginales es desconocida. Se sabe
que se relacionan sobre todo con la histerectomía y los partos
vaginales, también con la edad, la menopausia, los embarazos, la
obesidad. Los síntomas de los prolapsos son dispareunia y sen-
sación de ocupación, y además se pueden acompañar de sínto-
mas miccionales.
El diagnóstico de un prolapso vaginal lo realizamos con la ex-
ploración física. En la exploración observamos qué se prolapsa y
en qué grado (del I al IV). Qué estructuras están dañadas, cómo lo
podemos solucionar, y normalmente, cuando necesitamos alguna
prueba complementaria, pedimos una RM pélvica, aunque nor-
malmente no es necesaria.
Los síntomas que producen los prolapsos vaginales son moles-
tias con las relaciones sexuales y sensación de peso u ocupación;
pueden ir acompañados de molestias miccionales y en el caso de
los rectoceles también podemos ver estreñimiento.
El tratamiento de los prolapsos vaginales puede ser conser-
vador, aplicando pesarios en la vagina que producen una con-
tracción de sus paredes, que hace que no se prolapse ningún ór-
gano. Como tratamiento quirúrgico tenemos la colporrafia ante-
rior o posterior; y en el caso de los prolapsos uterinos, la histe-
rectomía. Cuando estas técnicas fallan o el prolapso es muy
grande podemos sujetar los prolapsos con mallas por vía vagi-
nal; el problema es que producen muchas molestias con las re-
laciones sexuales. O hacer una promontofijación, donde abrimos
el suelo del peritoneo por vía abdominal, disecamos la cúpula te toda la cúpula vaginal. Es una cirugía larga y complicada y
vaginal por debajo de la vejiga y el recto, y ahí aplicamos unas normalmente se hace por laparoscopia.
mallas que fijamos en el promontorio del sacro para que se suje-

RESUMEN
La incontinencia urinaria de esfuerzo femenina es de etiología desconocida. Se relaciona con embarazos, partos y diabetes. Se suele
diagnosticar con historia y exploración y sólo en los casos dudosos hacemos un estudio urodinámico. El tratamiento es evitar la obesi-
dad y realizar ejercicios de suelo pélvico, y cuando esto no es suficiente pasamos a la cirugía vaginal y las cintillas suburetrales, de las
que la más usada actualmente la TOT (transobturadora).
La incontinencia de urgencia se produce por hiperactividad vesical (urgencia miccional). La etiología es desconocida. Se diagnostica
con historia, exploración y análisis de orina. En los casos dudosos pedimos un estudio urodinámico. El tratamiento es fundamental-
mente farmacológico con antimuscarínicos orales o en parches transdérmicos y/o β3-adrenérgicos. Cuando el tratamiento farmacoló-
gico no es suficiente realizamos neuromodulación del tibial posterior, sacra o pudenda y/o inyecciones de toxina botulínica
intravesicales.
La etiología principal de la incontinencia urinaria de esfuerzo del varón es la iatrogénica (prostatectomía radical y cirugía de la HBP) por
lesión del sistema esfinteriano uretral. Se va a estudiar con historia clínica, exploración, análisis de orina, flujometría, cistoscopia y estu-
dio urodinámico. El tratamiento consiste en ejercicios de suelo pélvico ayudados con electroestimulación si fuera necesario, y si no es
suficiente pasamos a cirugía. El tratamiento quirúrgico consiste, en los casos de menor cuantía, en la colocación de una malla subure-
tral regulable (ATOMS®), y en los de mayor cuantía, en la colocación de un esfínter artificial.
Los prolapsos vaginales pueden ser de compartimento anterior (cistocele), de compartimento medio (histerocele, prolapso de cúpula
vaginal o enterocele) y de compartimento posterior (rectocele). Se diagnostican con la exploración y sus síntomas son dispareunia,
sensación de ocupación en vagina, síntomas miccionales y estreñimiento. El tratamiento va a ser conservador (pesarios) y si no es su-
ficiente se realiza cirugía.

RECURSOS DIDÁCTICOS
Enfoca
Aplica
Entrena

Bibliografía
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