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Informacion Fehh Fondo Capitulo07 PDF
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Capítulo 7
TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS DE
PLAQUETAS, PLASMA Y COMPONENTES
PLASMÁTICOS, Y GRANULOCITOS
CONSIDERACIONES GENERALES
Cap. 7
Ante una indicación de CP es muy importante valorar:
- La cifra de plaquetas del paciente.
- Rapidez en la instauración de la misma trombopenia.
- Valoración de otros parámetros sanguíneos (hematocri-
to y alteraciones de la coagulación asociadas).
- Situación clínica del paciente: hemorragia activa en el
momento de la TS.
- Causa de la trombopenia, por ejemplo: déficit de pro-
ducción medular (aplasia, postquimioterapia, etc.).
- Consumo periférico (PTI, PTT, CID), esplenome-
galia.
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Refractariedad plaquetaria
Fallo en el incremento del número de plaquetas después de
dos TS seguidas, con CP de calidad comprobada, AB0 com-
patibles y en ausencia de fiebre, infección, hemorragia,
esplenomegalia o CID. Puede ser de causa inmune y no
inmune.
• Refractariedad de causa inmune. Debe sospecharse la
presencia de Ac anti plaquetas, HLA o PLA en los casos de
refractariedad sin causa clínica que la justifique. Es más fre-
cuente en mujeres multiparas y politransfundidos. Su demos-
tración se hará mediante el estudio de Ac antiplaquetarios.
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Transfusión de concentrados...
Indicación de transfusión de CP
Una disminución en la cifra de plaquetas per se, no es indica-
ción de transfusión de CP. Trombopenias de 50.000 /µl rara-
mente precisan CP, entre 20 y 50.000 pueden tener indica-
ción en determinadas ocasiones (cirugía, pruebas diagnósticas
o terapéuticas invasivas, etc.) y en torno a 10.000 es el nivel
más frecuente de su uso como profilaxis de hemorragia.
Aunque posiblemente la prueba de laboratorio idónea para
la indicación de CP sería el tiempo de hemorragia, debido a
la dificultad de realización en algunos pacientes y de su estan-
darización, no se usa de forma rutinaria. El parámetro que se
utiliza habitualmente como umbral de decisión de CP es el
número de plaquetas, a pesar del error de recuento en niveles
tan bajos como 5-10.000 Pla/µl.
• Factores de riesgo. En la indicación de CP, además de la
cifra de plaquetas, pueden modificar el criterio algunos datos
que se consideran factores de riesgo de sangrado, como son:
- Anemia.
- Edad avanzada.
- Neonatos.
- Hipertensión.
- Infección grave.
- Mucositis (cavidad oral, microhemorragia intestinal o
vesical).
- Tratamiento con determinados fármacos (antibióticos/
antifúngicos).
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INDICACIONES DE CP
Trombopenias
Administración profiláctica: objetivo y umbral de transfusión.
El objetivo de la administración profiláctica de CP es el
mantenimiento de cifras de plaquetas en niveles que se con-
sideran suficientes y con la frecuencia necesaria para evitar
la hemorragia en pacientes estables sin sangrado activo.
Además de otras consideraciones ya expuestas, el umbral
numérico para establecer la indicación será el siguiente:
- Pacientes sin factores de riesgo: cifra de plaquetas de
5.000-10.000 µl en hemograma.
- Pacientes con factores de riesgo: cifra de plaquetas de
10-15.000 µl en hemograma.
- Cirugía mayor: 50.000 µl.
- Si la cirugía es en SNC u oftalmológica: 100.000 µl.
- Esplenomegalia y cirugía: transfundir mayor cantidad
de CP que habitual inmediatamente antes de la cirugía,
debido al escaso rendimiento numérico por secuestro esplé-
nico, pero considerar niveles efectivos más bajos.
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Actitud terapéutica:
- Hemorragia activa: indicación de CP hasta cese de la
hemorragia.
- Considerar transfusión de otros CS así como medidas
complementarias: compresión en zonas de sangrado accesi-
bles, cirugía en lesiones con posible actuación quirúrgica,
taponamiento nasal, enjuagues con E-aminocapróico orales,
etc.
- Indicación profiláctica: la cifra de plaquetas admitida
generalmente es de 10.000 /µl, aún cuando existen numero-
sos estudios que fijan niveles de 5.000, para pacientes estables
sin factores de riesgo descritos. Además de la valoración clíni-
ca y la cifra de palquetas, es importante considerar medidas
complementarias:
• Hb g/dl o hematocrito que debe ser de 27-30%.
• Corrección de alteraciones de coagulación: vitamina K
en deficiencias o hepatopatías o administración de PFC en
casos seleccionados.
• Corrección si posible de alteración de la función plaque-
taria (uremia, administración anfotericina B, etc.).
• Etapa de la quimioterapia en la que se encuentra el
paciente: administración más liberal en periodo de quimiote-
rapia grave y más restrictivo cuando el paciente se está recu-
perando, con cifras de granulocitos de más de 500, menor
riesgo de infección, etc.
• Presencia de anticuerpos antiplaquetarios. Si es posible
se transfundirá CP compatibles o fenotipados. Aún así, el
incremento de plaquetas post-TS no es siempre el esperado.
Si esto no es posible y se han de transfundir plaquetas no
tipadas HLA, su administración profiláctica es un tema
controvertido. Mientras unos autores indican transfusión
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Transfusión de concentrados...
Otras causas:
- Transfusión masiva, trombopenia dilucional.
• Destrucción inmune. Autoinmune y aloinmune. En
estos procesos la causa de destrucción de las plaquetas es la
presencia de Ac frente a Ag plaquetarios. Pueden ser:
Autoanticuerpos:
- PTI, LED, síndromes linfoproliferativos, etc.
- Trombopenia inducida por heparina (TIH) en relación
con la administración del medicamento.
- Los Ac son generalmente IgG, suelen tener carácter de
panaglutinina y reaccionan con Ag presentes en todas las pla-
quetas. Por ello la eficacia de los CP transfundidos es mínima.
Actitud terapéutica:
- El tratamiento es siempre el del proceso base, reserván-
dose los CP para casos de hemorragia grave concomitante
(úlcera de estómago, amenaza de hemorragia cerebral, etc.).
Actualmente se preconiza la administración de los CP tras la
administración de una dosis de Igs IV.
- PTI. Comenzar siempre con tratamiento farmacológico
(esteroides, IgIV, inmunosupresores, pulsos de glucocor-
ticoides en dosis elevadas, CyA, anti CD 20). Los CP no
están indicados de manera profiláctica, pero pueden ser
necesarios en caso de hemorragia (digestiva, SNC).
- Esplenectomía en PTI: tener CP disponibles para casos
de hemorragia quirúrgica aunque son necesarias en raras
ocasiones; de ser así, administrarlas preferiblemente tras la
ligadura quirúrgica del pedículo esplénico.
- En caso de PTI con sangrado, se recomienda adminis-
trar los CP tras una dosis de IgS IV.
- TIH. Los CH están contraindicados. Considerar trata-
miento con hirudina y recambio plasmático.
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Aloanticuerpos:
- Púrpura post-transfusional (PPT) y trombopenia neo-
natal inmune (TNI). Generalmente el AloAc tiene especifi-
cidad anti HPA-1a.
- Transfusional. Casos excepcionales de trombopenia en
receptores de transfusión de PFC de donantes con PTI no
detectados en el reconocimiento.
Actitud terapéutica:
- PPT. Su causa es compleja (capítulo 8). Los CP suelen
ser ineficaces con independencia de la ausencia del antígeno
implicado.
- TNI . No está demostrado fehacientemente la ventaja
de la administración profiláctica intrautero de CP. Sin
embargo, en casos concretos de riesgo de hemorragia, los
CP carentes del Ag, tanto intrautero como en el periodo
neonatal, parecen reducir la incidencia de hemorragia
intracraneal.
• Consumo plaquetario de causa no inmune. Constituyen
un grupo heterogéneo de situaciones clínicas en las que las
plaquetas son destruidas por causas diversas. Generalmente
no existen estudios randomizados y la indicación de CP, tras
la corrección de la causa que produce la destrucción plaque-
taria, es individual y debe ser valorada en cada caso.
- CID. Se transfunden con niveles inferiores a 50 x
109/l, aún cuando no hay series randomizadas para valo-
rar su eficacia.
- Trasplante hepático. En el receptor suelen existir combi-
nación en diversa proporción de trombopenia y trombopa-
tía, defectos en hemostasia secundaria e hiperfibrinolisis. La
tromboelastografía parece la prueba indicada como guía
para la indicación de CP.
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Trombocitopatías
Plaquetas en número normal, o casi normal, con alteraciones de
la función hemostática y en ocasiones también morfológicas.
Trombocitopatías congénitas
Bernard-Soulier, Glanzman. Indicación de CP sólo en caso de
sangrado activo, riesgo elevado o preparación para cirugía.
Trombocitopatías adquiridas
A pesar del número normal de plaquetas, puede estar indicada
la transfusión de CP en trombocitopatias con episodio de san-
grado o profilácticamente antes de cirugía programada.
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Contraindicaciones de CP
La transfusión de CP, en principio, está contraindicada en:
- TIH, en la que actualmente puede considerarse el trata-
miento con hirudina.
- PTT y en el SUH, en estos casos pueden precipitar el
desarrollo de trombosis.
- En ambos casos considerar el recambio plasmático como
opción de tratamiento
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Indicaciones absolutas
Tanto en el caso de deficiencia de factores procoagulantes,
como en los de anticoagulantes endógenos, proteína C, S y
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Transfusión de concentrados...
Indicaciones relativas
Son las más frecuentes en clínica y, en general, implican
defectos de coagulación con deficiencia simultánea de
varios factores. El PFC se tomará en consideración cuando
coexistan: síndrome hemorrágico y alteraciones de las prue-
bas de coagulación. Situaciones en las que pueden concurrir
estas circunstancias y que deben ser valoradas individual-
mente son:
- Coagulación intravascular diseminada.
- En los casos sobredosificación de anticoagulantes orales,
con hemorragia con riesgo vital inminente, así como los
pacientes que deben ser sometidos a procedimientos cruen-
tos con carácter de extrema urgencia, sin tiempo para la
corrección del defecto plasmático mediante actuación de vita-
mina K endovenosa (6-8 h). También puede estar indicado
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TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADO
Al tener una composición tan específica sus indicaciones
están bien establecidas, siendo su uso principal:
- Aporte de fibrinógeno en los casos de deficiencia de
este factor en los que no se disponga de éste concentrado
inactivado, tanto en los casos de hipofibrinogenemia
(CID, tratamiento con l-asparraginasa) o déficits cualitati-
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Transfusión de concentrados...
TRANSFUSIÓN DE LEUCOCITOS
Su aplicación ha sido objeto de discusión, tanto por las
dudas acerca de su efectividad como al mejorar el trata-
miento de los pacientes neutropénicos por disponer de
nuevos y potentes antibióticos. Actualmente se han vuelto
a considerar debido, entre otros factores, a la posibilidad
de obtención de mayores cantidades de leucocitos del
donante.
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