Captulo 5

INDICACIONES

DE LA TRANSFUSIN

DE COMPONENTES SANGUNEOS.

GENERALIDADES. TRANSFUSIN
DE CONCENTRADOS DE HEMATES
L. Barbolla. Hospital de Mstoles, Madrid.

a transfusin de sangre o componentes sanguneos (TS/CS) tiene como objeto el tratamiento de procesos especficos en pacientes que requieren esta terapia y en los que sta no puede ser sustituida por otras alternativas. Como la ST tiene muy pocas indicaciones, generalmente se habla de CS, siendo los de uso ms frecuente CH, CP, PFC, crioprecipitados y concentrados de granulocitos (CG). Teniendo en cuenta que los CS son un producto de origen humano no exento de riesgos, cada indicacin debe siempre ser considerada como una decisin clnica, basada en datos analticos y con una adecuada valoracin del riesgo/beneficio. Para que la TS tenga la eficacia debida, se debe considerar para cada paciente la eleccin del CS idneo, el rgimen de administracin, la cantidad especfica requerida y las condiciones particulares para disminuir en lo posible los efectos adversos, y tratarlos adecuadamente caso de que se hayan producido. Con frecuencia existen en los hospitales protocolos que definen la poltica transfusional del centro. Para que sean eficaces, es muy importante que se tengan en cuenta criterios generales objetivos (guas de indicacin general) adaptados al propio centro, pero consensuadas con los clnicos, que estn difundidas y apoyadas por el Comit de
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Transfusin, y que se revisen peridicamente valorando los resultados con las normas establecidas y corrigiendo razonablemente las posibles desviaciones. COMPONENTES SANGUNEOS Y EVALUACIN DEL RECEPTOR Actualmente existen en el Banco diferentes CS que permiten seleccionar el producto adecuado para cada paciente. Por otra parte, a pesar de la elevada seguridad, todava existe un riesgo residual que depende del CS y de determinados factores del receptor. Para minimizar estos riesgos es necesario evaluar a cada receptor teniendo en cuenta los datos que estarn consignados en la solicitud de transfusin. Estos son: 1. Datos demogrficos de identificacin. 2. Edad (pacientes peditricos). 3. Enfermedad de base del paciente (estado clnico, tratamientos concomitantes, quimioterapia). 4. Motivo actual de la transfusin (administracin teraputica o profilctica). 5. Antecedentes inmuno-hematolgicos (TS previa, trasplante, embarazos) o clnicos (reacciones transfusionales). 6. Estado inmune (inmunosupresin, estado CMV). 7. Esquema transfusional previsto (TS nica, pacientes crnicos, ciruga programada, hemorragia aguda, etc.). 8. Ritmo de administracin (programada, urgente, extrema urgencia). 9. Datos de laboratorio que motivan la transfusin (Hb, plaquetas, coagulacin). 10. Facultativo que indica la TS. 11. Identificacin del responsable de la extraccin de la muestra pretransfusional.
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Con respecto a las razones mdicas de la decisin, siempre se tendr en cuenta la etiologa precisa del motivo de la indicacin y el objetivo a alcanzar, correccin del mecanismo desencadenante, posibles alternativas teraputicas, control de eficacia, diagnstico y tratamiento de los efectos desfavorables. CONSIDERACIONES GENERALES A TENER EN CUENTA EN LA ADMINISTRACIN DE COMPONENTES SANGUNEOS Ante la solicitud de cualquier CS es fundamental considerar: Datos en la solicitud. - Peticin correctamente formulada. - Orden mdica firmada. - Consentimiento informado firmado. Producto a entregar por el banco. - Antes de ser entregado cada CS debe de ser sometido a inspeccin general de coloracin, rotura de la bolsa, etiquetado, identificacin, etc. - Registro final de entrega de producto. Receptor de transfusin. Antes de comenzar la TS, comprobar: - Verificar que el CS a transfundir es el correcto para ese paciente, compatible en el AB0 y Rh y fenotipo adecuado en caso necesario. - Modificacin realizada al CS indicado clnicamente (filtrado, irradiado, etc.). - Firma de la persona que transfunde y la hora de comienzo. - Tomar constantes al paciente: pulso, TA, y temperatura. - Utilizar el filtro adecuado para cada situacin (estndar o desleucocitacin).
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- Si se van a usar calentadores o bombas de infusin, comprobar que funcionan correctamente. No utilizar calentadores no contrastados. - Utilizar una va bien canalizada de calibre adecuado, por la que no pase medicacin. No aadir medicacin a los CS. Durante la transfusin. - Si hay una reaccin transfusional, retirar la transfusin, mantener la va permeable con salino, anotar signos y sntomas y proceder segn cada caso. - Al retirar la transfusin, repetir toma de constantes, anotar hora de final y enviar al Banco hojas de registros y envase. INDICACIONES DE LOS CONCENTRADOS DE HEMATES (CH) El CH es el CS de eleccin para la correccin de los sntomas y signos derivados de la hipoxia en las anemias de diversa etiologa. Estos pueden ser debidos a la disminucin de la cantidad de Hb en sangre o asociada a la disminucin de volumen sanguneo (hemorragia aguda), existiendo adems sndrome hipotensivo.
Consideraciones generales en la TS de CH

Los sntomas debidos a la anemia por falta de Hb son diversos y dependen de determinados factores implicados en el transporte de O2 y la oxigenacin tisular. Estos son principalmente: Cifra de Hb, saturacin de O2, gasto cardiaco, extraccin de O2 y distribucin de flujo sanguneo de cada rgano segn necesidades. Cuando la cifra de Hb disminuye, el organismo pone en marcha, de manera ms o menos rpida, dependiendo del ritmo de desarrollo de la anemia, meca88

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nismos de compensacin para adaptarse a la nueva situacin y mantener la oxigenacin tisular . Los ms importantes son: aumento del gasto cardiaco (pulso y vol/min) y del flujo coronario, distribucin del flujo hacia reas con mayor requerimiento de O2, incremento de la extraccin de O2, y aumento del 2-3-DPG. Sin embargo, la respuesta no es siempre igual, dependiendo del ritmo de instauracin de la anemia, del estado cardiorrespiratorio, de la capacidad de adaptacin de las coronarias, del volumen sanguneo y de la situacin metablica del paciente. As, en la anemia crnica, estos mecanismos se desarrollan lentamente, dependiendo principalmente de la respuesta cardiaca del paciente, y en general permiten tolerancia de cifras muy bajas de Hb antes de dar sintomatologa al paciente. En la anemia aguda, adems de hipoxia, en los casos de hipovolemia se puede asociar hipotensin, acidosis e hipotermia, lo que dificulta la respuesta, de ah la importancia de mantener al paciente bien perfundido. La cifra adecuada de Hb indicadora de CH es distinta segn se trate de pacientes crnicos, con buena adaptacin a la hipoxia, o de pacientes agudos y con patologa coronaria, pulmonar o cerebral. La valoracin de su eficacia se ha hecho, en su mayora, sobre estudios descriptivos y algunos estudios aleatorizados, valorando tanto la respuesta a datos objetivos de laboratorio o clnicos (elevacin de la Hb, pulso y vol/min etc.), as como tolerancia al ejercicio y calidad de vida de los enfermos crnicos. No obstante, dada la variabilidad de casos y circunstancias clnicas, as como la falta de grupos control, es difcil establecer guas clnicas sobre el dato de la Hb, debiendo siempre considerarse los factores clnicos y tomar la decisin en cada caso y para cada unidad a transfundir.
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Dosis de CH

La dosis adecuada de CH para un determinado paciente es aquella que corrige los sntomas de la hipoxia. Se calcula que la administracin de un CH en un adulto eleva la cifra de Hb en 1-1,5 g/l y el Hto en 2-3%. Rendimientos menores deben ser investigados, ya que pueden ser debidos a defectos tcnicos de preparacin de CH, hemolisis de causa inmune, mecnica, o qumica, prdidas hemorrgicas concomitantes, hiperesplenismo, etc. Actualmente la indicacin de CH no se hace de manera rutinaria (2 U para un adulto, preparacin de U de forma estndar para ciruga, etc.) valorndose cada unidad, los datos del paciente (Hb previa, edad, etc.), y utilizando la cantidad mnima para la correccin de los sntomas. Incluso en los sndromes de anemia crnica o en pediatra, se establecen dosis en ml/kg de peso.
Requisitos indispensables especficos para la TS de CH

- Prueba de compatibilidad adecuada (ver captulo de Pcom). Compatibilidad AB0 imprescindible y adecuada en caso de AI positivos. - Filtro de 170 m. - Filtro para reduccin leucocitaria en las indicaciones establecidas. - Va de acceso que permita un ritmo de infusin apropiado, sin dao para los hemates. En condiciones normales, la duracin mxima de un CH para un adulto se estima en 2 horas. - Si se pone manguito de presin en el CH, asegurarse que la va es suficiente para permitir el flujo de hemates sin causar hemolisis.
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- Evitar paso de medicacin (glucohiposalino, glucosa 5%) por la misma va. - Si se van a transfundir varias unidades en un periodo corto de tiempo (ej: pacientes quirrgicos) utilizar calentador para evitar hipotermia. - Control de constantes del paciente y registro (temperatura, TA, y pulso) al comienzo y final de la TS y siempre que haya sintomatologa que lo requiera. - Los requisitos especficos de administracin se detallan en cada indicacin clnica.
Indicaciones de CH en anemia crnica

Estos cuadros se caracterizan por una buena tolerancia a la hipoxia, soportando cifras bajas de Hb. Adems de la correccin de los sntomas atribuidos a hipoxia, en algunos sndromes el CH puede tener otras indicaciones, tales como el freno de la hemopoyesis en los casos de talasemia para permitir un desarrollo sin malformaciones seas, disminuir la proporcin de Hb S y evitar la gelificacin en caso de drepanocitosis, o los hemates patolgicos sensibles al C en el caso de la HPN. Los principales cuadros de anemia crnica subsidiarios de transfusin son: - Anemias de los estados carenciales. - Anemia en la insuficiencia renal. - Anemias hemolticas hereditarias. - Anemias hemolticas de mecanismo inmune. - Anemias por fracaso de la produccin medular: aplasia idioptica, yatrognica por tratamiento antineoplsico, ocupacin medular (leucemia, linfoma, u otros tumores). Un caso especial lo constituye el trasplante de clulas progenitoras hemopoyticas (CPH).
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Anemias de los estados carenciales

Su tratamiento ser siempre etiolgico, con reposicin del hematnico correspondiente: Fe, vitamina B12, cido flico. Objetivo de la indicacin: la TS de CH puede estar indicada en las siguientes situaciones: neumona, insuficiencia cardiaca por hipoxia, o hemorragia concomitante no controlable. Precauciones especficas: Estos cuadros son generalmente normovolmicos, y en algunos casos hipervolmicos. En personas de edad se tomarn medidas para evitar la insuficiencia cardiaca: paciente sentado, infusin lenta, control de diuresis, administracin de diurticos, extraccin de sangre del paciente simultnea en caso necesario. Excepcionalmente, control de la PVC.
Anemia en la insuficiencia renal

Su etiologa es multifactorial, dficit de eritropoyetina (EPO), flico por la dilisis, ferropenia por sangrado crnico y acortamiento de la VM eritrocitaria. Con el uso sistemtico de la EPO la administracin de CH ha disminuido considerablemente. Objetivo de la indicacin: debe reservarse para casos de sangrado (hemorragia digestiva, rotura de sistema de dilisis) o de insuficiencia cardiaca. Precauciones especficas: riesgo de sobrecarga, controlar TA minuciosamente. No administrar CH irradiados almacenados, por riesgo de hiperpotasemia.
Anemias hemolticas hereditarias

Estos pacientes con alteraciones intrnsecas de los hemates se diagnostican en la infancia y son fundamentalmente:
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enzimopatas, alteraciones de la Hb, (talasemias y anemia falciforme [drepanocitosis o Hb S]), defectos de membrana, anemias diseritropoyticas congnitas y aplasias medulares. Tienen caractersticas comunes: dependencia de la TS de por vida, riesgo elevado de aloinmunizacin eritrocitaria y HLA, desarrollo de hemosiderosis. La administracin de CH tiene dos indicaciones: corregir los sntomas de la anemia y en determinados sndromes suprimir el desarrollo de la eritropoyesis ineficaz del paciente, para evitar malformaciones seas, o disminuir la proporcin de Hb S sustituyndola por Hb A y evitar la falciformacin en el caso de la drepanocitosis. En los pacientes con enzimopatias y alteraciones de membrana, la necesidad de transfusin de CH es infrecuente, solamente en casos de crisis hemoltica, desglobulizacin o aplasias coincidiendo con infecciones. Los pacientes subsidiarios de TS de CH de manera crnica son fundamentalmente anemias diseritropoyticas, talasemias y anemia falciforme. Consideraciones generales en el caso de Anemias hereditarias. Como se ha comentado, muchos de estos pacientes son subsidiarios de TS de CH por vida. Por ello, antes de comenzar un programa de TS crnica en un paciente es fundamental definir: - Hto, Hb deseable para cada paciente y en cada caso. En el caso de drepanocitosis, tanto por ciento de Hb S del paciente as como el idneo para cada circunstancia (habitual, anestesia, etc.). - CH fenotipados para evitar aloinmunizacin. Fenotipo extenso del paciente previo a comienzo de programa. Seleccin de CH con fenotipo lo ms similar al del paciente, al menos los sistemas Rh, K, Fy y Jk.
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- Deteccin de AI en cada transfusin y PC mayor. - Control de rendimiento transfusional: aumento de Hb y duracin en las cifras establecidas como idneas para establecer el ritmo transfusional. Si el rendimiento no es adecuado, debe investigarse la causa (inmunolgica, hemorragias inaparentes, toma exagerada de muestras o hiperesplenismo). - CH leucodepleccionados para evitar en lo posible aloinmunizacin HLA. - Unidades de pocos das de almacenamiento. Considerar programas de neocitos o donaciones de donantes referidos, fenotipados y con doble donacin de CH. - Profilaxis de la hepatitis B: vacunacin. - Programas sistemticos de profilaxis de hemocromatosis: quelacin de Fe, dieta. Sndromes talasmicos. Cuadros producidos por sntesis defectuosa de una de las cadenas de la globina, de origen gentico. De los sndromes talasmicos, solamente es subsidiaria de CH de manera permamente la talasemia mayor, (anemia microcitica, diseritropoyesis, hiperplasia sea, hepatoesplenomegalia y hemocromatosis), siendo ocasional en el resto de pacientes heterozigotos. Objetivo de la indicacin. En los casos de talasemia mayor: - Correccin de los sntomas de la anemia en casos de Hb disminuida. - Supresin de la hemopoyesis del paciente, ya que el mantenimiento de la Hb alrededor de 10 g/dl, rgimen de hipertransfusin, se ha demostrado eficaz para evitar las secuelas de deformaciones seas por expansin medular, la cardiopata, permitiendo un desarrollo normal de estos pacientes, la esplenomegalia y la absorcin aumentada de
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Fe intestinal. Los programas suelen comenzar al ao de vida, y precisan unas dosis de CH de 10-20 ml/kg cada 24 semanas de forma continuada. Precauciones especficas: - Las comentadas de forma general para pacientes con transfusin crnica. - Control estricto del rendimiento transfusional. En caso de rendimientos bajos, sin causa objetivable inmunolgica, sospecha de esplenomegalia. Considerar esplenectoma. - Comenzar programas de profilaxis de hemocromatosis, quelacin de hierro con ferritina de 1.500 ng/ml. Anemia falciforme. Este sndrome se caracteriza por su diversidad en la expresin clnica. El soporte con CH incluye pacientes con sndromes de drepanocitosis con Hb SS, SC y So. Objetivo de la indicacin: - Correccin de los sntomas debidos a la anemia (Hb 5-8 g), producida principalmente por destruccin eritrocitaria. - Evitar o tratar los procesos secundarios a la vaso-oclusin, fenmeno frecuente en estos sndromes. Con respecto a la anemia en estos pacientes, una de las causas ms importantes es la hemolisis por aumento de destruccin de los hematies circulantes por gelificacin de la Hb y mecanismos oxidativos de la membrana, llegando a una VM de 5-40 das, generalmente compensada por aumento de la hemopoyesis. Aunque suelen tener una buena tolerancia clnica, los CH sern necesarios en complicaciones agudas con descenso importante de Hb, tales como crisis de aplasia (infecciones), embarazo, anemia asociada a fracaso renal o cardiaco.
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Los fenmenos de vaso-oclusin tienen una causa compleja, a la que contribuyen la gelificacin de la Hb S, cuando sta se encuentra en forma deoxi, su precipitacin en la membrana celular que hace al hemate rgido e indeformable y aumenta su viscosidad, la alteracin de la microcirculacin por cambios reolgicos y probablemente otras causas, como la adhesin celular al endotelio. Lo que s est demostrado es que la hipoxia (debida a anemia u otras causas) as como la proporcin de Hb S (Hb S/Hb A) por encima del 40% y un Hto por encima del 40% son causa de su desencadenamiento. El tratamiento de los diferentes sndromes se ha de llevar a cabo mediante TS de CH o, en determinados casos, con anemia grave, riesgo de insuficiencia cardaca o necesidad de reducir el porcentaje de Hb S de forma urgente (necesidad de Hb S < 20%), mediante exanguino-transfusin parcial (reduccin de Hb S al 30%) o total mediante separador celular (Hb S 20%), valorndose en cada caso la medida adecuada. Las complicaciones clnicas que requieren una u otra medida son: - Cuadros agudos: tratamiento de la anemia y cuadro de vaso-oclusin: Crisis aplsicas, crisis dolorosas intratables, sndrome pulmonar agudo, necrosis papilar con hematuria, infarto esplnico, oclusin de arteria central de la retina, sepsis, infarto cerebral, y priapismo. - Terapia de forma crnica: profilaxis de complicaciones por mantenimiento de Hb S en lmites inferiores al 3040%: lceras de la piel, prevencin de nuevos infartos cerebrales, secuestro esplnico y crisis de dolor intratables. - Otros casos de indicacin son: embarazos de alto riesgo, ultimos meses de gestacin y en el momento del parto, rea96

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lizacin de angiografa o ciruga con anestesia general, an cuando este ltimo supuesto est sujeto a mayor controversia. Precauciones especficas: - Adems de las precauciones generales ya expuestas, una de las complicaciones ms graves en estos pacientes, sobre todo en los de raza negra, es la aloinmunizacin, que se produce en un elevado porcentaje (15-40%) con desarrollo de varios Ac, lo que dificulta la transfusin. De ah la importancia de los CH fenotipados desde comienzo de programa de transfusin. - Otra complicacin frecuente es la reaccin transfusional retardada, un cuadro caracterizado por crisis de dolor, reticulocitopenia y anemia con Hto menor que el pretransfusional. El mecanismo es complejo, incluyendo supresin de la hemopoyesis, destruccin de hemates transfundidos, no siempre por aloinmunizacin y en ocasiones, los propios. Puede encontrarse PDAGH positiva. - En los casos de exanguinotransfusin, utilizar si es posible sangre total o reconstituir los CH con el PFC de las mismas unidades. - Criterios de eficacia de manera sistemtica: Elevacin de Hb total, porcentaje de Hb S y datos clnicos (TAC cerebral, etc.) en casos agudos y crnicos para determinar los mnimos requerimientos transfusionales (problema de sensibilizacin). - En pacientes con crisis repetidas y sintomatologa florida, considerar tratamientos alternativos: Hydrea (aumento de Hb F) con control de Hto total o trasplante.
Anemias hemolticas de mecanismo inmune

Son cuadros producidos por destruccn eritrocitaria por Ac, bien sean autoanticuerpos, (anemia hemoltica autoinmune, AHAI) o aloanticuerpos .
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El tratamiento ser siempre sintomtico (hidratacin, O2, profilaxis de fracaso renal), y el del proceso que origina la hemolisis: - Sndromes idiopticos: esteroides, inmunosupresores, inmunoglobulina i.v., danazol y esplenectoma. - Sndromes asociados a otras patologas: infeccin, enfermedades autoinmunes, tumores. Recientemente se han administrado Ac monoclonales (anti CD20) en casos de resistencia a tratamiento convencional. Anemia hemoltica autoinmune (AHAI). - Autoanticuerpos calientes (reaccin a 37C). Los cuadros ms frecuentes son producidos por autoAc IgG de tipo aglutinante, y ms infrecuentemente por IgM o IgA. La gravedad de la anemia depende de las propiedades del autoAc, tales como ttulo, capacidad de activar C, lo que le confiere carcter de hemolisina, subclase de IgG y afinidad por el hemate. Dado el carcter de panaglutinina que suelen tener estos Ac, es importante conocer si existe Ac libre en el suero (80% de los casos) y determinar si, adems del autoAc, puede haber aloanticuerpos, lo que complica la transfusin. El autoAc con frecuencia es contra Ag Rh. Objetivo de la indicacin. Correccin de los sntomas derivados de la anemia o hipoxia, que dependen fundamentalmente: del grado de hemolisis (Tipo de Ac, hemolisina) y de la tolerancia del paciente a la anemia. En casos muy agudos, puede haber amenaza para la vida del paciente. Ante la TS de CH es fundamental: - Valoracin clnica estricta del paciente. - Previo a la TS: estudio hematolgico y de hemolisis.
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- Estudio inmunohematolgico: AB0, Rh (control), PD antiglobulina humana (anti IgG y anti C), anticuerpo libre en suero (80%), tipo de anticuerpo (hemolisina/aglutinina), especificidad (frecuentemente panaglutinina), eludo y fenotipo en hemates. - Si paciente tiene antecedentes transfusionales, se debe realizar estudio de autoadsorcin para retirar el autoAc y determinar especificidad para el posible aloAc. - En casos urgentes: AB0 y Rh idnticos. Fenotipo lo ms parecido, si ste se conoce. Unidad menos incompatible en Pcom en prueba indirecta de AGH, an cuando esta tcnica no esta universalmente aceptada. Precauciones especficas: - Considerar tratamiento farmacolgico. - En caso de especificidad del Ac, seleccionar CH compatibles y carentes del Ag correspondiente. Si hay aloAc, unidades carentes del Ag. - Los hemates transfundidos pueden ser destruidos como los propios, causando reaccin transfusional, aunque sta no es muy frecuente. Por tanto, la decisin de transfundir slo se har en caso de anemia amenazante para la vida, evitndose en lo posible en aquellos casos de cuadros crnicos, pacientes estables, o en los que el tratamiento farmacolgico sea efectivo. - La cantidad a transfundir ser la mnima para aliviar los sntomas de anemia aguda; 100-200 ml de CH pueden ser suficientes. La administracin se har de manera lenta y observando si hay signos o sntomas de hemolisis. - Los CH a transfundir deben ser fenotipados y filtrados para reducir el riesgo de inmunizacin HLA. - En anemias graves, puede haber sobrecarga circulatoria e insuficiencia cardiaca por anemia.
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- En procesos linfoproliferativos en tratamiento con anlogos de las purinas, transfundir CH irradiados. - Autoanticuerpos fros (reaccin a baja temperatura, ptima a 4C). Generalmente se trata de autoAc IgM. La hemolisis se produce por activacin del C. Cuadros hemolticos de anemia grave son poco frecuentes, siendo ms frecuentes los de curso crnico, an cuando puede cursar con crisis hemolticas limitadas. Tienen tambin asociados los problemas derivados de la acrocianosis y otros que se manifiestan en pacientes subsidiarios de hipotermia: CEC, cardioplejia, etc. En caso de indicacin de CH, se seguirn los mismos requisitos de valoracin y estudio que en las de Ac calientes. Los problemas especficos pueden ser: - Dificultad o discrepancia en la determinacin de grupo AB0 y Rh. Deben lavarse los hemates con salino a 37C para realizar la determinacin del grupo. - Incompatibilidad de unidades en Pcom en salino. Hacer Pcom con suero autoadsorbido a 4C. - Con frecuencia en estos cuadros, la PDAGH es positiva solamente para anti-C, y el eluido es negativo. El Ac en suero suele ser anti-I, anti-i o mixto. - Hacer ttulo del Ac en fro, 22C y 37C, y especificidad (I, i, auto, enzimas, Pr, otros). - Establecer rango trmico. Objetivo de la indicacin. Correccin de los sntomas de la anemia. La indicacin de CH se reduce a cuadros agudos o crisis hemolticas en sndromes crnicos. El recambio plasmtico tiene como objetivo la retirada del Ac IgM. Precauciones especficas: - La cantidad de CH ser la mnima requerida para aliviar los sntomas de anemia aguda 100-200 ml de CH pueden
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ser suficientes. La administracin se har de manera lenta y observando si hay signos o sntomas de hemolisis. - En caso de especificidad del Ac, seleccionar CH compatibles y carentes del Ag, aunque es difcil en caso de anti-I. Si hay aloAc, unidades carentes del Ag. - En pacientes con ttulo elevado de Ac y con hemolisis, adems del tratamiento farmacolgico, puede estar indicado el recambio plasmtico, teniendo en cuenta el calentamiento de las soluciones de recambio. Prevenir el posible atasco de las lneas del sistema del separador celular. - Utilizar, si necesario, sistemas de calentamiento adecuados para CH (sistemas de serpentines desechables). - Los CH a transfundir deben ser fenotipados y filtrados para reducir el riesgo de inmunizacin eritrocitaria y HLA. - En anemias graves, sobre todo en casos de mielomas y macroglobulinemias con hipervolemia, puede haber sobrecarga circulatoria y riesgo de trombosis y embolismo. - En procesos linfoproliferativos con tratamiento con anlogos de las purinas, administrar CH irradiados. Hemoglobinuria paroxstica a frigore. Es un cuadro caracterizado por episodios de anemia por hemolisis aguda, generalmente en la infancia, y asociado a infecciones (Mycoplasma pneumoniae u otros) o bacterianas. El Ac responsable es la hemolisina bifsica (Ac DonathLandsteiner), que suele tener especificidad anti P (excepcional anti I, Pr). Objetivo de la indicacin. Fundamentalmente la correccin de la anemia. Precaucin especial. Seleccin de unidades P (-) generalmente conservadas congeladas en Bancos de Sangre determinados.
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Hemoglobinuria paroxstica nocturna. Es un cuadro producido por alteracin de la membrana de las clulas hematolgicas por deficiencia de las protenas que se fijan a travs de los grupos fosfatidil-inositol (GPI) y que las hacen ms sensibles a la accin del C que las clulas normales. Aunque todas las lneas celulares tienen el defecto de sensibilidad al C, las manifestaciones clnicas tienen una gran variabilidad segn los pacientes, pero es posiblemente la anemia la ms importante desde el punto de vista transfusional. Objetivo de la indicacin. Los CH en estos pacientes puede tener los siguientes objetivos: - Transfusin en cuadro agudo: correccin de la anemia en las crisis hemolticas. - Crnico: Correccin de la anemia en paciente con fase de aplasia. En algunos pacientes, mantenimiento de Hb en 10 g como freno de su propia hemopoyesis para evitar produccin de hemates sensibles al C y cuadros hemolticos. Precauciones especiales: - Sacar muestras para diagnstico ante sospecha de HPN (Hemolisis cida, sacarosa, fenotipo, citometra de flujo, etc.) previo a transfusin. - Si hay cuadro hemoltico concomitante, tratamiento adecuado con hidratacin del paciente, control de diuresis e hiperpotasemia. - Algunos pacientes pueden desarrollar hemolisis tras la transfusin, sobre todo en casos de aloinmunizacin HLA. - Los CH deben ser filtrados para reducir el riesgo de inmunizacin HLA, ya que las reacciones Ag-Ac activan Cy pueden ser causa de hemolisis transfusional.
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- No se ha demostrado efectiva la utilizacin de hemates lavados, por lo que no se considera necesaria esta medida. - Precaucin especial si se administran CP o PFC, ya que pueden desencadenar crisis hemolticas, sobre todo en casos de no identidad o incompatibilidad AB0. - Administracin de 5000 UI de HBPM antes de transfusin, por su accin antitrombtica y anticomplemento.
Anemias por fracaso de la produccin medular

Las anemias hipo o arregenerativas son cuadros de causa diversa, congnitos (A. de Fanconi, aplasia idioptica) o adquiridos (eritroblastopenia, anemias refractarias) subsidiarios de transfusin de CH de forma crnica. Objetivos de la indicacin: - Mantener una tasa de Hb suficiente para tolerar adecuadamente la anemia. - Lo ideal es encontrar una dosis constante y un intervalo de transfusin regular para cada paciente. Precauciones especiales: - Seleccin de hemates con escaso periodo de conservacin. Fenotipo (Rh y Kell). - Filtracin para leucodeplecin. - En pacientes con larga expectativa vital: Profilaxis de hemocromatosis. - Profilaxis de hepatitis B. Vacunacin. - Posibilidad de tratamiento con EPO en casos indicados. - En los casos de aplasia medular grave aguda, en pacientes candidatos a trasplante de CPH: Reducir al mximo las transfusiones, al menos hasta comienzo de periodo de acondicionamiento.
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Evitar las transfusiones de familiares que pueden comprometer el injerto o contribuir al rechazo CH irradiados para profilaxis de EICH, filtrados y CMV negativos (si indicado) Un tipo particular de hipoplasia lo constituyen los pacientes con cncer (leucemias o tumores slidos) durante el periodo de quimioterapia. En general se trata de procesos con necesidades limitadas en el tiempo y requerimientos importantes (sobre todo en casos de leucemias y linfomas de alto grado). Objetivo de la indicacin. Mantenimiento de la Hb para evitar sntomas de anemia. Precaucin especial: - En el caso de leucemias y linfomas, no es necesario unidades fenotipadas por el escaso riesgo de aloinmunizacin. - Filtro para leucorreduccin (profilaxis de inmunizacin HLA y profilaxis de CMV) - Irradiacin slo en casos indicados: linfoma de Hodgkin, tratamiento con anlogos de las purinas o transfusin de familiares. - En el caso de tumores slidos, las cuestiones que se pueden plantear, hoy no resueltas definitivamente, son: posibilidad de aumento con la TS de recurrencia del tumor y el papel de la TS en la radiosensibilidad del tumor.

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