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Solicito: ____________________________

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Atención: ___________________________
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Señor Alcalde de la Municipalidad Distrital de San Bartolo


Yo, _____________________________________________________________________
Identificado con DNI Nº ______________ domiciliado en: __________________________
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en representación de: ______________________________________________________
Solicito:

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por motivo de: ____________________________________________________________
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Pido a usted acceder a mi petición por ser de justicia.

San Bartolo, ____ de ______________del 20__

Firma
Nombres y Apellidos: _______________________________
DNI Nº: ________________
Teléfono: ____________ / Celular: _______________
Correo: _____________________________________
Adjunto:
1. _____________________________________
La recepción no significa
2. _____________________________________
aceptación
3. _____________________________________

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