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ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LAS

ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO-MINERAL
EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Módulo 2
Unidad 2

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 Módulo 2. Diálisis

Unidad 2. Tratamiento del hiperparatiroidismo

secundario en pacientes en hemodiálisis
en el año 2017

Jordi Bover Sanjuán

Fundació Puigvert, Barcelona
 4 Actualización en el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la enfermedad renal crónica

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estrechamente interrelacionados. De este modo, no pode-

1. Introducción
Entre las alteraciones bioquímicas del complejo CKD-
MBD (chronic-kidney disease-mineral and bone disorder)
no solo el control del fosfato (revisado en otro capítulo de
este módulo) desempeña un papel relevante en el mane-
jo del paciente con enfermedad renal crónica (ERC), sino
que también es importante el control de la hiperplasia
paratiroidea y de las concentraciones de parathormona
(PTH) circulante, entre otros factores como por ejemplo
el déficit de vitamina D y quizá en el futuro los valores
del factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23, fi-
broblast growth factor 23)1,2. Todos estos elementos están
mos olvidar que según la hipótesis del trade-off, aún vi-
gente con otros intérpretes en nuestros días3, la retención
de fosfato parece tener un papel central en el desarrollo
de resistencia a la acción de la PTH, hiperplasia parati-
roidea e hiperparatiroidismo secundario (HPS)4-6 (Figura
1). Además, sabemos hoy que la hiperfosfatemia también
desempeña un papel relevante en la calcificación y en el
envejecimiento acelerados de los pacientes con ERC, y
es un factor que contribuye de modo muy significativo
al aumento de su morbimortalidad1,3,7. Por otra parte, el
déficit de vitamina D nativa (cuya exposición individual
es medida actualmente según las concentraciones plas-
máticas de calcidiol o 25-OH-vitamina D) puede condi-

Figura 1. Representación esquemática de la hipótesis del trade-off. Cada descenso del filtrado glomerular (FG) podría
provocar incrementos transitorios del fosfato (por ejemplo, posprandiales), que producirían una disminución "especular"
del calcio plasmático, estímulo para la secreción de PTH. El calcio y el fosfato regresarían a sus valores normales por
acción de la PTH. Se produciría un reequilibrio del sistema a expensas de un aumento de la PTH hasta que posteriores
descensos del FG producirían, por el mismo mecanismo, un reequilibrio del sistema a expensas cada vez de mayores
concentraciones de PTH. Hoy aparecen otros actores secundarios a la hipótesis del trade-off clásica, pues la retención de
fosfato sabemos que incrementa el FGF-23 (agente fosfatúrico y que, a diferencia de la PTH, inhibe la síntesis de calci-
triol). (Imagen por cortesía del Dr. Aquiles Jara.)
 Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en pacientes en hemodiálisis en el año 2017 5

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Tabla 1. Resumen del autor de las ventajas e inconvenientes de distintos agentes antiparatiroideos2.

FGF23: fibroblast growth factor 23; PTH: paratohormona.

cionar HPS (independientemente de la ERC y común en
la población general), mientras que la falta de hidroxila-
ción en la posición 1α- del calcitriol (1,25-(OH)2-vitamina
D), inducida por la retención de fosfato y el aumento de
FGF-23, entre otros, condiciona un déficit de absorción de
calcio, una falta de inhibición de las células paratiroideas
y un aumento de la síntesis y de la secreción de PTH5. El
desplazamiento de la curva de calcio-PTH a la derecha
(aumento del set-point del calcio) en la ERC8 por dismi-
nución de la sensibilidad al calcio del receptor-sensor de
calcio (RSCa) es otro de los mecanismos fundamentales
que intervienen en el desarrollo de la hiperplasia para-
tiroidea y la HPS. Por todo ello, para el control adecuado
de la PTH, además del control del fosfato ya mencionado,
se precisa frecuentemente del uso de agentes antiparati-
roideos, en especial en los pacientes en diálisis, como son
los derivados de la vitamina D y los calcimiméticos (Tabla
1). Estos agentes son el motivo fundamental de esta revi-
sión, en la que analizaremos también los valores objetivo
de PTH en los pacientes en diálisis, con lo que intentare-
mos evitar la paratiroidectomía (PTX) quirúrgica (fracaso
del tratamiento médico) y sus complicaciones asociadas,
las cuales ocurren sobre todo en el perioperatorio y en el
año posterior al procedimiento2,9,10, así como el posible
hipoparatiroidismo permanente10.
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2. Cifras objetivo de
parathormona en pacientes
con enfermedad renal crónica
en diálisis (estadio 5D)
Las concentraciones séricas deseables de PTH intacta (la
más comunmente medida) y la variabilidad de los ensa-
yos que la miden son temas aún de intenso debate11–14.
Por ejemplo, las guías KDIGO 2009 (y probablemente su
actualización de 2017) sugieren que, en los estadios de
ERC 5 y 5D, las concentraciones séricas de PTH deberían
mantenerse entre dos y nueve veces (2X-9X) el límite su-
perior de la normalidad para el ensayo utilizado11, basán-
dose en la pobre calidad de la PTH como biomarcador de
la enfermedad ósea renal subyacente11,15,16. De este modo,
las concentraciones plasmáticas de PTH <2X se asocian
claramente a la presencia de enfermedad ósea adiná-
mica10, y solo unos valores de PTH >9X hacen probable
la presencia de una enfermedad ósea de alto recambio
(osteítis fibrosa)11. En un estudio epidemiológico reciente
europeo (COSMOS), las cifras de PTH asociadas a la mejor
supervivencia eran de algún modo similares a este am-
plísimo margen previo (mínima mortalidad: 398 pg/ml
(intervalo de 168-764 pg/ml determinados por los valo-
res con una hazard ratio [HR] ≤1,1, que supone ≤10% de
aumento en el riesgo relativo de mortalidad)17. Por otra
parte, es bien conocido que la combinación de las cifras
de PTH con las concentraciones plasmáticas de fosfatasa
alcalina (especialmente su fracción ósea) mejora la ca-
pacidad predictiva de la PTH sobre la potencial tasa de
recambio óseo (presencia de enfermedad ósea de alto o
bajo recambio) observada en una biopsia16,18,19.
En cambio, otras directrices nacionales (incluyendo las
españolas) continuaron apoyando la recomendación clá-
sica de las KDOQI™/NKF (Kidney Dialysis Outcome Quali-
ty Initiative/ National Kidney Foundation) americanas del
año 2003 de intentar, idealmente, mantener los valores
de la PTH en 150-300 pg/ml (2X-5X)20-22. Esta divergen-
cia se basa principalmente en estudios epidemiológicos
que describen una menor mortalidad en los pacientes en
diálisis que se encuentran en este intervalo de cifras de
PTH23,24. En todas las guías sí existe acuerdo sobre la ne-
cesidad de iniciar el tratamiento cuando los valores de
laboratorio muestran una “tendencia” creciente a lo largo
del tiempo, incluso dentro de los rangos antes mencio-
nados, y por supuesto ante valores superiores a 9X11,17,21.
Valores inferiores a 2X y superiores a 9X sobre el límite
alto de la normalidad predefinido para el ensayo usado
deberían evitarse, puesto que son considerados “extremos
de riesgo”11,17,21. Muchos creemos que, si aceptamos este
tan amplio margen (2X-9X) como “óptimo”, se predispone
a la aceptación de valores muy altos de PTH en las uni-
dades de diálisis que podrían afectar negativamente a la
calidad ósea (al menos en algunos pacientes y a expensas
de evitar en otros la presencia de enfermedad ósea adi-
námica). Además, podría también favorecer la progresión
de la hiperplasia difusa paratiroidea a hiperplasia nodu-
lar (proliferación monoclonal) incontrolable, con una gran
disminución de los receptores de la vitamina D y RSCa
que disminuirían la eficacia de las distintas estrategias de
tratamiento15.
Por otra parte, es bien sabido que se requieren concen-
traciones séricas de PTH más altas de lo normal para
mantener el remodelado óseo en la ERC (en todos los
estadios), debido a la presencia de resistencia a la acción
de la PTH4,5, y niveles de PTH por encima del intervalo
de 150-300 pg/ml también están asociados al aumento
de las hospitalizaciones25,26 y de las fracturas26-28, y de las
tasas de mortalidad23,24. En una publicación reciente, Ten-
tori et al25, analizando tendencias de los valores de PTH
y terapias antiparatiroideas de los últimos 15 años en el
estudio DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns
Study), obtienen conclusiones importantes que merecen
mención. Tras incluir un total de 35.655 participantes de
las fases 1 a 4 del estudio (1996-2011), se describe cómo
la PTH media aumentó de la fase 1 a la fase 4 (post-KDI-
GO 2009) en todas las regiones del mundo, excepto en Ja-
pón (cuyos objetivos de PTH en diálisis han sido siempre
menores). En este estudio es especialmente importante
destacar que, en comparación con el rango de 150-300
pg/ml, el riesgo de mortalidad por todas las causas en
modelos ajustados fue mayor ya para unos valores de
PTH de 301-450 pg/ml (HR: 1,09; 1,01-1,18), y los valo-
res de PTH >600 pg/ml incrementaban dicho riesgo (HR:
1,23; 1,12-1,34). Los valores de PTH >600 pg/ml también
 Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en pacientes en hemodiálisis en el año 2017
se asociaban a un mayor riesgo de mortalidad de causa
cardiovascular y hospitalizaciones, tanto globales como
cardiovasculares en particular. Por ello, la sugerencia de
aceptar una PTH >300 pg/ml podría llevar consigo un au-
mento del riesgo de muerte y hospitalización, y la ten-
dencia actual a aceptar valores más elevados de PTH en
todo el mundo podría tener consecuencias clínicas29. En
el estudio COSMOS, la menor mortalidad se observa con
cifras de PTH de 398 pg/ml17. Por otra parte, en el estu-
dio de Tentori et al.25, las prescripciones de vitamina D
intravenosa (al igual que cinacalcet oral) aumentaron en
todas las regiones a lo largo del tiempo. En un análisis de
subgrupos de 5.387 pacientes que no recibieron agentes
antiparatiroideos y sin PTX previa, solo las concentracio-
nes séricas de PTH muy bajas (<50 pg/ml) se asociaron
a un mayor riesgo de muerte (HR: 1,25; 1,04-1,51)30. Ya
mencionamos también con anterioridad que, en el estu-
dio COSMOS, los valores de PTH <168 pg/ml eran los que
se asociaban a una mayor mortalidad, y que el aumento
de las cifras de PTH en estos pacientes con PTH baja me-
joraba la supervivencia17.
En cualquier caso, sabemos que los agentes antiparati-
roideos (derivados de la vitamina D, calcimiméticos o una
combinación de ambos) pueden utilizarse para reducir la
PTH en los pacientes en diálisis (evidencia 2B)11, y así se
mantendrá sin duda en las próximas guías KDIGO y na-
cionales. La elección inicial de un agente u otro puede
depender de factores tales como la calcemia, la fosfate-
mia, la presencia o ausencia de calcificación vascular, la
disponibilidad de los fármacos, el captor de fosfato usado,
el coste asociado, etc.11,31.
3. Agentes antiparatiroideos
3.1 Vitamina D nativa
La vitamina D nativa (colecalciferol o vitamina D3, más
frecuentemente utilizada en nuestro medio; ergocalci-
ferol o vitamina D2, más común en los Estados Unidos,
por ejemplo)32 controlará, estrictamente hablando, solo
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el componente deficitario o la insuficiencia por falta de
exposición a la vitamina (a través del sol o bien en la
dieta con pescado y productos lácteos). Este déficit o in-
suficiencia de vitamina D es muy frecuente en la pobla-
ción general y, por supuesto, en los pacientes en diálisis
debido a múltiples causas, entre las que destacan las
restricciones dietéticas o la falta de actividad física en el
exterior33,34. Teóricamente, los pacientes con ERC podrían
requerir estos suplementos de vitamina D nativa como
sustrato de la producción extrarrenal de calcitriol (ligada
a acciones paracrinas o autocrinas potencialmente me-
diadoras de muchos de los efectos pleiotrópicos atribui-
dos a esta vitamina-hormona)35,36. Es por ello que, aun a
pesar de la falta de evidencia en estudios prospectivos
aleatorizados, y por tanto de los intensos debates sobre
su indicación aislada o conjunta con las formas activas
de vitamina D (calcitriol, paricalcitol)37-39, nuestras guías
todavía recomiendan la suplementación de todos los pa-
cientes con ERC para obtener unos valores al menos >20
ng/ml (idealmente >30 ng/ml), especialmente debido a
su asociación epidemiológica con una disminución de la
mortalidad21,22,40,41. No obstante, es de destacar que, en un
estudio retrospectivo, el tratamiento con formas activas
de la vitamina D (en este caso, al tratarse de un estudio
americano, un gran porcentaje de los pacientes estaban
tratados con paricalcitol) eliminó la relación significativa
entre la supervivencia y las concentraciones plasmáticas
de calcidiol40, por lo que el valor de las cifras de calcidiol
en los pacientes tratados con formas activas de la vitami-
na D sigue siendo poco claro (y quizá de importancia se-
cundaria en presencia de HPS significativo). En cualquier
caso, es probable que en un futuro próximo se revisen
las medidas tradicionales de exposición a la vitamina D
para pasar a valorar la “vitamina D biodisponible”42. Esta
tendrá en cuenta las proteínas transportadoras (como la
DBP [vitamin D binding protein] y la albúmina) y podrá
corregir por diferencias genéticas de afinidad a la misma.
En nuestro país, una forma habitual de suplementación
con vitamina D “nativa” es el uso de 25-OH-vitamina D
(calcidiol o calcifediol) oral (Hidroferol® 0,266 en ampo-
llas bebibles o cápsulas blandas). Al prescribirlo, parece
importante escribir la dosificación y la forma de presen-
tación (0,266), dado que el uso de Hidroferol® choque
 8 Actualización en el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la enfermedad renal crónica
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debería estar proscrito en los pacientes con ERC, pues
ha sido motivo ocasional de hipercalcemias graves inde-
seadas. Aunque la hidroxilación en posición 25 hace que,
estrictamente hablando, no se trate de una forma nativa
de vitamina D (y puede tener acciones directas sobre la
glándula paratiroidea), la comodidad de su uso (mensual,
quincenal, etc., a diferencia de los preparados en gotas de
vitamina D3 de administración diaria) y su efectividad para
aumentar las concentraciones plasmáticas de calcidiol la
han convertido en una práctica clínica habitual en España.
Sin embargo, se debe tener en cuenta que sí puede pro-
ducir hipercalcemia o hiperfosfatemia, especialmente si
no se sigue un control clínico o una posología adecuada.
Entre otros nuevos análogos de la vitamina D en fase de
desarrollo2, ya se ha comercializado en algunos países el
CTAP101, una formulación de cápsulas de liberación mo-
dificada de calcifediol diseñada para elevar el calcidiol
de forma gradual a valores fisiológicos, evitando la induc-
ción excesiva de la enzima CYP24 (24-hidroxilasa) que
degrada el calcitriol, disminuyendo sus concentraciones
plasmáticas43. En la actualidad existe una nueva formula-
ción en España con la que administrar vitamina D nativa
propiamente dicha (colecalciferol; Deltius® 25000 U) con
una posología similar a la de Hidroferol® 0,266.
3.2. Vitamina D activa
El calcitriol ha sido (y sigue siendo en muchos lugares)
el agente antiparatiroideo “clásico” para controlar el HPS
en pacientes con ERC o en diálisis. El calcitriol disminuye
la síntesis y la secreción de PTH pretranscripcional, inde-
pendientemente de su acción hipercalcémica, y actuando
a través de su receptor específico5,36. Numerosos estudios
epidemiológicos, incluyendo metaanálisis, en pacientes
en diálisis han mostrado beneficios de supervivencia de
un modo consistente (aunque no uniforme) con el uso de
diferentes compuestos de vitamina D activa (calcitriol,
paricalcitol)44-46, curiosamente incluso en pacientes con
valores disminuidos de PTH11,47, destacando la importan-
cia de la activación de los receptores de la vitamina D en
la ERC32. Sin embargo, la falta de estudios aleatorizados
prospectivos atenúa un tanto la importancia de estas ob-
servaciones.
Estas asociaciones positivas entre la vitamina D y la me-
joría de la supervivencia (disminución de la mortalidad)
en los pacientes en diálisis no quita importancia a que
el uso de dosis inadecuadas de vitamina D puede cau-
sar hipercalcemia o hiperfosfatemia, o ambas. De hecho,
el uso de altas dosis (junto a dietas con elevado conte-
nido en fosfato) es un modelo habitual de calcificación
vascular en modelos de experimentación animal en la
ERC48-50. El paricalcitol (activador selectivo de los recep-
tores de vitamina D) parece tener un mayor efecto sobre
las glándulas paratiroideas inhibiendo la PTH que sobre
el hueso y el tracto gastrointestinal (disminuyendo el
riesgo hipercalcemia e hiperfosfatemia, y aumentando el
producto calcio-fosfato)49,51,52, así como un menor efecto
procalcificante vascular48,50,53. Por ello el paricalcitol pare-
ce proporcionar una ventana terapéutica más amplia en
comparación con el calcitriol32,54-56. Las distinciones entre
los distintos análogos de la vitamina D siguen siendo aún
un tema de controversia44,57,58.
3.3. Cinacalcet
La corrección de la ingesta y la absorción disminuida
de calcio en los pacientes con ERC, la corrección de la
hipocalcemia y las consiguientes síntesis y secreción ex-
cesivas de PTH mediante la administración de sales de
calcio (como suplemento o como captor de fosfato), o
las concentraciones suprafisiológicas de calcio en el lí-
quido de diálisis, han sido algunas de las terapias más
tradicionales para el control del HPS1,5. Sin embargo, estas
terapias se han visto limitadas por el desarrollo de hiper-
calcemia, por su eficacia limitada a largo plazo y por la
controvertida potencial toxicidad vascular del calcio59,60.
La identificación y la clonación del RSCa supuso un avan-
ce muy importante, no solo en el campo de la biología
(al tratarse del primer receptor iónico descrito), sino que
impulsó el desarrollo de una nueva familia de fármacos
reguladores del metabolismo del calcio (calcimiméticos y
agentes calcilíticos)61. El cinacalcet oral fue el primer ac-
tivador clínicamente disponible del RSCa (calcimimético)
y ya está comercializado en varios países europeos en una
 Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en pacientes en hemodiálisis en el año 2017
formulación para administración intravenosa (etelcalceti-
da) que podría mejorar la adherencia al tratamiento62-64.
Se ha demostrado que, cuando se tolera, el cinacalcet oral
es muy eficaz no solo para la reducción de los valores
anormales de PTH circulante, sino también de calcio (in-
cluyendo la inducción de hipocalcemia), fosfato y FGF23,
en relación a la terapia estándar (captores de fosfato y
derivados de la vitamina D)62,65,66. Además, dos importan-
tes estudios clínicos aleatorizados prospectivos han eva-
luado tanto la eficacia de cinacalcet en la prevención de
la progresión de calcificaciones cardiovasculares (estudio
ADVANCE)67 como su efecto sobre la mortalidad por todas
las causas y eventos cardiovasculares (EVOLVE)68.
En primer lugar, el estudio ADVANCE sugirió que el cina-
calcet con dosis bajas de vitamina D parecía atenuar la
progresión de la calcificación coronaria, aórtica y valvular
en comparación con una terapia antiparatiroidea flexible
basada en derivados de la vitamina D67. En este estudio
se describió una atenuación significativa (predefinida) en
la progresión del volumen de las calcificaciones corona-
rias, pero en el objetivo primario del estudio (superficie
de calcificación coronaria) no se halló significación es-
tadística estrictamente hablando (p = 0,07). Uno de los
análisis post-hoc del estudio ADVANCE demostró que el
tratamiento con cinacalcet tuvo efectos beneficiosos sig-
nificativos en los participantes que se adhirieron al pro-
tocolo preespecificado69.
Por otra parte, el estudio EVOLVE no alcanzó significación
estadística en el análisis de su objetivo primario (mor-
talidad por todas las causas y eventos cardiovasculares)
después de un análisis sin ajustes por intención de tra-
tar68. Un metaanálisis posterior, impulsado principalmen-
te por este resultado “negativo” del estudio EVOLVE, junto
a otros estudios heterogéneos con diferentes diseños,
permite concluir que no se ha demostrado que el cinacal-
cet aumente la supervencia de los pacientes en diálisis70.
Sin embargo, creemos que es importante enfatizar que
ajustando (por ejemplo, por edad) el análisis por inten-
ción de tratar (objetivo secundario preespecificado) se
observó una mejoría nominalmente significativa de la
supervivencia de los pacientes tratados con cinacalcet
en comparación con los pacientes que recibieron terapia
9
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estándar62,68. El efecto del cinacalcet fue significativamen-
te mayor en los pacientes de más de 65 años de edad,
tanto en los análisis secundarios preespecificados como
en el análisis post-hoc68,71. Otros análisis han revelado
que los pacientes asignados a cinacalcet experimenta-
ron menos eventos cardiovasculares no ateroscleróticos
(incluyendo muerte súbita e insuficiencia cardiaca), una
menor incidencia de PTX, menos episodios de calcifilaxis
y una reducción de las fracturas clínicas68,72,73. Recordando
que estos análisis son por intención de tratar y no por el
tratamiento efectivo final que recibieron los pacientes, es
fácil entender que la tasa excesiva de abandonos en el
grupo tratado con cinacalcet (drop-outs) y la administra-
ción de cinacalcet por criterios clínicos a pacientes que
inicialmente estaban adscritos al grupo placebo (drop-
ins), entre otros factores, dificultaron seriamente la inter-
pretación del objetivo primario e hicieron que el estudio
EVOLVE fuera inconcluyente62. La mayor incidencia, lógi-
camente, de eventos cardiovasculares en los pacientes
mayores de 65 años condiciona, por otra parte, un mayor
poder estadístico para demostrar diferencias significati-
vas en este subgrupo preespecificado de mayor edad71,74.
Por todo ello, el uso de cinacalcet puede no estar justifi-
cado en todos los pacientes en diálisis con HPS, porque
no ha demostrado en un estudio prospectivo aleatoriza-
do un beneficio en este objetivo primario75, pero por otra
parte, y según el argumento de la ignorancia, podemos
afirmar que “la ausencia de evidencia no es evidencia de
ausencia”76, en especialmente a la luz de los resultados
positivos (nominalmente significativos) de los objetivos
secundarios preespecificados29,62.
Por último, es indudable que el cinacalcet mejora el logro
de los valores objetivo de todas las anomalías metabóli-
cas asociadas al complejo CKD-MBD, y que a su vez están
asociadas a la mortalidad de los pacientes en diálisis77,78.
Eventos adversos como náuseas, vómitos, hipocalcemia,
excesiva supresión de los valores de PTH o prolongación
del intérvalo QT electrocardiográfico, entre otros, condi-
cionan parcialmente su uso62. Revisiones recientes orien-
tan al clínico sobre posibilidades de actuación en estos
casos62. Sin embargo, más allá de la influencia del coste
sobre las tasas de prescripción79, la persistencia del trata-
miento con cinacalcet oral en los pacientes en diálisis si-
 10 Actualización en el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la enfermedad renal crónica
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gue siendo baja a pesar de todos los efectos beneficiosos
a él asociados78-80.
3.4. Etelcalcetida
Se trata de un agonista peptídico selectivo del RSCa
(calcimimético) de tercera generación ya aprobado por
la Agencia Europea de Medicamentos, disponible en al-
gunos países europeos y próximamente en España63,64.
La etelcalcetida permite su administración intravenosa
en forma de bolo al final de la diálisis, favoreciendo la
monitorización, la valoración real de la respuesta y la ad-
herencia al fármaco. Los resultados de dos estudios alea-
torizados (de fase 3) en pacientes en hemodiálisis con
HPS moderado-grave demostraron, como era de esperar,
la superioridad de la etelcalcetida sobre el placebo63,64.
Un tercer estudio64, también en pacientes en hemodiálisis
con HPS moderado-grave, demostró no solo la no infe-
rioridad de la etelcalcetida (5 mg i.v. como dosis inicial)
sobre el cinacalcet (30 mg) –objetivo primario–, sino tam-
bién su superioridad. La diferencia estimada en las pro-
porciones de pacientes que consiguieron una reducción
del más del 30% de los valores de PTH en 198 de 343
pacientes (57,7%) aleatorizados a cinacalcet y 232 de 340
pacientes (68,2%) aleatorizados a etelcalcetida fue de
−10,5% (17,5% a −3,5%, p para no inferioridad <0,001; p
para superioridad = 0,004). Ciento setenta y ocho pacien-
tes (52,4%) aleatorizados a etelcalcetida alcanzaron más
de un 50% de reducción en las cifras de PTH, frente a 138
pacientes (40,2%) aleatorizados a cinacalcet (p = 0,001;
diferencia de proporciones: 12,2% [4,7-19,5%]). El efec-
to secundario más frecuente fue la hipocalcemia, y esta
fue más frecuente con etelcalcetida64. No está claro si la
etelcalcetida intravenosa tendrá menos efectos adversos
gastrointestinales en comparación con el cinacalcet oral,
dado que existe la posibilidad de que las náuseas y los
vómitos asociados a los calcimiméticos pudieran tener
un origen central62. La forma intravenosa también pue-
de ofrecer una posible reducción del riesgo de interac-
ciones medicamentosas81. Se ha descrito un desequilibrio
numérico en los episodios de insuficiencia cardiaca, pero
no se puede establecer una relación causal con etelcalce-
tida ni con la presencia de hipocalcemia63,64. Además, en
el estudio EVOLVE, el uso de cinacalcet se asoció a una
menor incidencia de episodios de insuficiencia cardiaca
en comparación con el grupo que recibió placebo (terapia
estándar)74.
4. Aspectos prácticos2
La PTH intacta es un biomarcador impreciso de enfer-
medad ósea subyacente en los pacientes en diálisis, pero
tanto sus valores elevados como excesivamente disminui-
dos se asocian a un aumento de la mortalidad en esta
población. Por ello, existe uniformidad de opinión sobre
que las concentraciones séricas de PTH deben mantener-
se más altas de lo normal en los pacientes con ERC (por
ejemplo, 2X por encima del valor preespecificado como
normal en el ensayo usado en pacientes en diálisis). Dado
que la mejor supervivencia se encuentra con valores de
PTH entre 2X y 5X (400 pg/ml según COSMOS), creemos
que una buena estrategia es la de “apuntar” nuestro trata-
miento antiparatiroideo a este intervalo o valor para que,
en caso de no acertar, el paciente esté aún fuera de los
“extremos de riesgo” definidos por las KDIGO 2009, que
probablemente se mantendrán en las nuevas KDIGO 2017
(PTH <2X o >9X). El tratamiento antiparatiroideo no es
una urgencia médica, y alcanzar el objetivo de PTH, con
un adecuado control de la calcemia y de la fosfatemia, es
un objetivo a medio plazo. Tratar y valorar tendencias en
vez de valores aislados es útil e importante en la práctica
clínica diaria, y no deberíamos reaccionar agresivamente
a ninguna variación menor de la PTH introduciendo cam-
bios constantes en el tratamiento.
El receptor de la vitamina D es omnipresente y nosotros
usualmente suplementamos a los pacientes con vitamina
D nativa (por ejemplo, colecalciferol [Deltius® 25000 U] o
calcifediol [Hidroferol® 0,266] mensual), usando objetivos
de tratamiento recomendados para la población general
(por ejemplo, calcidiol al menos >20 ng/ml e idealmen-
te >30 ng/ml), dada la comodidad de su uso. Aunque es
obvio que la administración diaria en gotas sería más
fisiológica, ello podría comprometer la adherencia del
 Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en pacientes en hemodiálisis en el año 2017
paciente al tratamiento. Según algún estudio retrospec-
tivo, la suplementación con vitamina D nativa o incluso
con bajas dosis de paricalcitol sería factible en pacientes
con PTH baja (<2X) para permitir la activación de los re-
ceptores de la vitamina D y favorecer los muchos efectos
beneficiosos pleiotrópicos a ella atribuidos. Si a pesar de
la suplementación con vitamina D el paciente aún pre-
senta un aumento progresivo de los valores de PTH, o
estos son superiores a 5X, se podría iniciar tratamiento
con vitamina D activa. Nosotros preferimos usar paricalci-
tol a calcitriol, a pesar de su mayor coste absoluto inicial,
dada su menor tendencia a elevar el calcio y el fosfato, su
menor potencial inductor de calcificación vascular (aun-
que solo demostrado en estudios experimentales) y, sobre
todo, porque los estudios (aunque sean retrospectivos)
han descrito una mayor supervivencia de los pacientes
en diálisis que recibían paricalcitol comparados con los
que recibían calcitriol. Actualmente ha disminuido el pre-
cio de paricalcitol con la aparición de genéricos, lo cual
probablemente redundará en una ampliación de su uso.
En caso de tener limitaciones presupuestarias, creemos
que el paricalcitol podría considerarse el activador de los
receptores de la vitamina D de primera elección, al menos
en los pacientes diabéticos, en los tratados con warfarina,
en los que precisan altas dosis de calcitriol (por ejem-
plo, más de 0,25 µg/48 h o 0,25 µg/día) y en aquellos
pacientes (por ejemplo, en lista de espera de trasplante
renal) en los que se considera importante no favorecer la
progresión de la calcificación vascular. La conversión de
calcitriol a paricalcitol es de aproximadamente 3X-4X la
dosis de calcitriol (0,25 μg de calcitriol/1 μg de paricalci-
tol). Es necesario un ajuste posológico adicional según la
respuesta de la PTH y durante el uso concomitante –muy
frecuente– de calcimiméticos. Debe recordarse que, en
caso de no usarse como terapia de elección, el cinacalcet
puede utilizarse como fármaco de rescate en caso de hi-
percalcemia.
Por otra parte, consideramos que el uso de cinacalcet
también está plenamente justificado como terapia inicial
del HPS en los pacientes en diálisis, tal como probable-
mente se recogerá en las próximas guías, tanto naciona-
les como las internacionales KDIGO 2017. Es frecuente la
intervención multifactorial (uso combinado) de cinacal-
11
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cet con derivados de la vitamina D como medida para
controlar el incremento excesivo de la PTH junto a los
captores de fosfato. En los pacientes con hipercalcemia
o hiperfosfatemia significativas, el cinacalcet y próxima-
mente la etelcalcetida deberían considerarse como tra-
tamiento de primera elección frente a los derivados de
la vitamina D. Según los resultados del estudio EVOLVE,
los calcimiméticos también podrían ser los fármacos de
elección en los pacientes ≥65 años, dada su asociación a
una mejoría de la supervivencia. En ningún caso deberían
iniciarse los calcimiméticos si el valor de calcio sérico
basal es <8,3 mg/dl, pero la hipocalcemia leve es clíni-
camente aceptable durante la fase de mantenimiento. En
cualquier caso, no debería aumentarse el aporte de calcio
(oral o en el baño de diálisis) cuando los pacientes trata-
dos con calcimiméticos presentan una hipocalcemia leve
asintomática (por ejemplo, 8,0 mg/dl), y especialmente
si no se observan cambios significativos en el intervalo
QT. La etelcalcetida intravenosa puede permitir una me-
jor monitorización de la respuesta real al calcimimético
de un paciente dado, así como mejorar el cumplimiento
terapéutico. Si bien la PTX continúa siendo una opción
terapéutica, especialmente en casos de resistencia al
tratamiento o con necesidad de altas dosis de fármacos
para el control del HPS, no podemos olvidarnos de que no
está exenta de complicaciones importantes, su efecto no
es perenne y que tanto el hipoparatiroidismo permanente
como la recidiva del HPS no son infrecuentes.
5. Conclusiones
La ausencia de evidencias de grado 1A en nefrología en
general, y en el campo del complejo CKD-MBD en particu-
lar, no debería conducir a actitudes de nihilismo terapéu-
tico a la espera de los potenciales resultados de estudios
clínicos aleatorizados. La combinación adecuada de cap-
tores de fosfato y de agentes antiparatiroideos (cinacalcet
con análogos de la vitamina D) es probablemente la mejor
opción clínica actual para el control del complejo CKD-
MBD. Esta combinación de diferentes fármacos permitiría
 12 Actualización en el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la enfermedad renal crónica
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disminuir las dosis de cada uno de ellos y, por tanto, sus
efectos adversos. Probablemente esta estrategia permita
también disminuir el coste absoluto, mejorar la relación
coste/beneficio clínico y disminuir la necesidad de PTX.
En cualquier caso, nuevos estudios y nuevos fármacos
ayudarán en el futuro a definir las mejores estrategias
terapéuticas para aumentar la supervivencia y la calidad
de vida (incluyendo en esta un aspecto frecuentemente
olvidado, como es la disminución de la incidencia de frac-
turas) en los pacientes en diálisis.
6. Agradecimientos
Al Dr. Víctor López-Báez y la Dra. Silvia Benito por su ines-
timable ayuda en la elaboración de este proyecto.
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