Código: FM-SSO-GICTII-002

INFORME DE INVESTIGACION INTERNO DE

Revisión: 004
ACCIDENTES / INCIDENTES
Fecha: 29/04/2013
1. INFORMACIÓN DEL EVENTO
TIPO DE EVENTO: TRABAJO PERSONAL
TRANSITO MAQUINARIA/EQUIPO
ACCIDENTE IN ITINERE AMBIENTAL
DEPORTIVO INFRAESTRUCTURA
INCIDENTE RECREATIVO/CULTURAL MATERIALES
ÁREA/SECTOR/SUBCONTRATISTA: FRENTE DE TRABAJO: LOCALIZACIÓN EXACTA:

FECHA DEL EVENTO HORA DEL EVENTO FECHA DE LA INVESTIGACIÓN

DIA MES AÑO HH MM DIA MES AÑO

2. INFORMACIÓN DE PERSONAL
I. INFORMACIÓN GENERAL

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

NUMERO DE IDENTIFICACIÓN DIRECCIÓN TELÉFONO

EDAD FECHA DE INGRESO CARGO / OCUPACIÓN LABORAL HABITUAL

DIA MES AÑO
GENERO M EXPERIENCIA EN EL CARGO NUMERO DE HORAS O DÍAS PERDIDOS
F AÑO MES DIA
¿ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL EN EL MOMENTO DEL EVENTO? SI NO
¿CUAL?

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL DIURNO NOCTURNO MIXTO TURNOS

TIPO DE VINCULACIÓN EMPLEADO SUBCONTRATISTA ESTUD./APRENDIZ INDEPEND

PERSONA QUE CONTROLABA LA ACTIVIDAD/SUPERVISOR INMEDIATO

3. DAÑOS A LA PROPIEDAD
PROPIEDAD AFECTADA/TIPO/RECURSO

NATURALEZA DEL DAÑO

OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA QUE PROVOCO EL DAÑO

PERDIDAS/DAÑO PARA EL MEDIO AMBIENTE

4. DESCRIPCIÓN DEL SUCESO

II. INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE

VERSIÓN DEL AFECTADO

PERSONAS QUE IDENTIFICACIÓN

PRESENCIARON EL
EVENTO IDENTIFICACIÓN
NOTA: PARA TOMAR LA VERSIÓN DE TESTIGOS O COMPLEMENTAR LA DEL AFECTADO SE ANEXA FORMATO FM-SSO-GICTII-037
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ACCIDENTES / INCIDENTES
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5. TIPO DE LESIÓN
AMPOLLAS HERNIAS

ASFIXIA INFLAMACIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS

CHOQUE ELÉCTRICO / ELECTROCUCIÓN / QUEMADURA DE ORIGEN

INSOLACIÓN
ELÉCTRICO

CONGELACIÓN/ LESIÓN CUTÁNEA POR FRÍO IRRITACIÓN / INFLAMACIÓN DE ARTICULACIONES

CONTUSIÓN / TRAUMATISMO / HEMATOMA / EDEMA / EQUIMOSIS LESIONES MÚLTIPLES

CORTADA / LACERACIÓN / PINCHAZO / HERIDA ABIERTA / AVULSIÓN LESIONES EN LOS OJOS

DERMATITIS / INFLAMACIÓN DE LA PIEL QUEMADURAS

DISTENSIONES / DESGARROS RASPADURAS / ABRASIONES SUPERFICIALES

EFECTOS DE RADIACIÓN REACCIÓN ALÉRGICA

ENVENENAMIENTO (Sistémico) TRAUMA AUDITIVO

ESGUINCE / LUXACIÓN NINGUNO

FRACTURA / FISURA ÓSEA OTRO (Explique un comentario)

6. PARTE DEL CUERPO AFECTADA

ABDOMEN OJOS (párpados)
CABEZA (cráneo, cuero cabelludo) OREJAS / OÍDOS
CADERAS SISTEMA CIRCULATORIO (corazón, arterias, venas)
CARA ( frente, cejas, nariz, boca, mentón, mejilla) SISTEMA DIGESTIVO
CUELLO SISTEMA NERVIOSO
II. INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE

ESPALDA SISTEMA RESPIRATORIO

EXTREMIDADES INFERIORES (muslos, rodillas, piernas, tobillos, pies, SISTEMA MUSCULO - ESQUELETICO (huesos, articulaciones, tendones,
dedos) músculos)
EXTREMIDADES SUPERIORES (hombros, brazos, codos, antebrazos,
TÓRAX
muñecas, manos, dedos)
OTRO (explique con un comentario)
MULTIPLES PARTES

7. AGENTE DEL ACCIDENTE

MAQUINAS Y/O EQUIPOS RADIACIONES (ionizantes y no ionizantes)
MEDIOS DE TRANSPORTE AMBIENTE DE TRABAJO
APARATOS ANIMALES
HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS RIESGO PUBLICO
MATERIALES O SUSTANCIAS (explosivos, polvos, gases, líquidos, químicos,
VESTUARIO, TRAJES, CALZADO IMPROPIOS PARA LA ACTIVIDAD
fragmentos volantes)
MATERIAL PARTICULADO (polvo orgánico o inorgánicos, humo metálico o OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS O POR FALTA DE DATOS
no metálico, fibras) (Especifique):

8. MECANISMO O TIPO DEL ACCIDENTE

ATRAPAMIENTO HÍPER EXTENSIONES
CAÍDA DE DIFERENTE NIVEL INGESTIÓN DE ALIMENTOS CONTAMINADOS
CAÍDA DEL MISMO NIVEL INGESTIÓN DE SUSTANCIAS QUÍMICAS
CAÍDA DE OBJETOS INGESTIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS
CALOR MANIPULACIÓN DE MATERIALES

CAMBIOS DE PRESIÓN/EXPOSICIÓN A PRESIONES ANORMALES MANIPULACIÓN DE SUSTANCIAS QUÍMICAS

CONTACTO CON ELECTRICIDAD ESTÁTICA MATERIAL PARTICULADO (polvos, humos, fibras)

CONTACTO CON ELEMENTOS COTO PUNZANTES MOVIMIENTOS REPETITIVOS (miembros superiores)
CONTACTO CON FLUIDOS CORPORALES PROYECCIÓN DE PARTÍCULAS
CONTACTO CON MACRO ORGANISMOS RADIACIONES IONIZANTES (rayos X, gama, beta, alfa)
RADIACIONES NO IONIZANTES (radiación UV, calórica, infrarroja,
CONTACTO CON MICRO ORGANISMOS
microondas, radiofrecuencia)
CONTACTO CON OBJETOS CALIENTES RIESGO PÚBLICO
CONTACTO CON ALTA O BAJA TENSIÓN RUIDO
DISCONFORT TÉRMICO SALPICADURAS DE SUSTANCIAS QUÍMICAS
FRÍO SOBRE ESFUERZOS
GASES Y/O VAPORES TRÁNSITO
GOLPEADO POR O CONTRA VIBRACIONES
OTRO (explique con un comentario)
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9. ANALISIS DE CAUSALIDADES DEL EVENTO
LESIÓN PERSONAL (Lesión o enfermedad) DAÑO A LA PROPIEDAD O PERDIDA PARA EL PROCESO
FATAL GRAVE SERIA LEVE CATASTRÓFICO MAYOR SERIO MENOR

10. TIPOS DE CONTACTO O CONTACTO CON

Haberse golpeado con/contra (cuando la persona está en Aprisionado (machucones, cortaduras)
Ser golpeado por (objetos en movimiento) Atrapado por (engancho, enredado, colgado)
Caídas de lugares altos a bajos cuando la persona caiga Atrapado entre o debajo de (aplastado o amputado)
Contacto con: (electricidad, calor, frío, radiación, cáusticos, tóxicos
Caídas en el mismo nivel, resbalones, tropezones y caídas
biológicos, ruidos, otros)
Sobre esfuerzo por exceder la capacidad física, la resistencia, la Caídas de lugares altos a bajos cuando el objeto caiga y golpee a
exposición; aspectos ergonómicos la persona
11. CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDAR CONDICIONES SUBESTANDAR
Operar equipos sin autorización Protecciones y resguardos inadecuados
Desobedecer las advertencias Equipos de protección inadecuados o insuficientes
Olvidarse de colocar los seguros Herramientas, equipos o materiales defectuosos
Conducir a velocidad inadecuadas Espacios limitados para desenvolverse
Poner fuera de servicio los mecanismo de seguridad Sistema de advertencia insuficiente
Eliminar los resguardos de seguridad Riesgo de incendio y explosión
Emplear equipos defectuosos Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo
No usar adecuadamente el equipo de protección personal Exposición a ruido
Cargar de manera incorrecta Exposición a radiaciones
Almacenar de manera incorrecta Exposición a altas o bajas temperaturas
Levantar de manera incorrecta Iluminación deficiente o excesiva
Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea Ventilación insuficiente
Realizar mantenimiento a equipos en operación Inadecuadas defensas o barreras
Hacer bromas Condiciones ambientales o naturales peligrosas
Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas Deslizamiento de materiales
III. ANÁLISIS DE CAUSA

OBSERVACIONES, COMENTARIOS DE LOS ACTOS SUBESTANDAR OBSERVACIONES, COMENTARIOS DE LAS CONDICIONES

SUBESTANDAR

12. CAUSAS BASICAS (GTC 3701)

12.1 FACTORES PERSONALES

000 CAPACIDAD FÍSICA/FISIOLÓGICA INADECUADA 300 TENSIÓN MENTAL O PSICOLÓGICA

001 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inadecuados 301 Sobrecarga emocional
002 Capacidad de movimiento corporal limitada 302 Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental
003 Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales 303 Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas
004 Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias 304 Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia
005 Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.) 305 Exigencia de una concentración/percepción profunda
006 Visión defectuosa 306 Actividades "insignificantes" o "degradantes"
007 Audición defectuosa 307 Órdenes confusas
008 Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) 308 Solicitudes conflictivas
009 Incapacidad respiratoria 309 Preocupación debido a problemas
010 Otras incapacidades físicas permanentes 310 Frustraciones
011 Incapacidades temporales 311 Enfermedad mental

100 CAPACIDAD MENTAL/PSICOLÓGICA INADECUADA 400 FALTA DE CONOCIMIENTO

101 Temores y fobias 401 Falta de experiencia
102 Problemas emocionales 402 Orientación deficiente
103 Enfermedad mental 403 Entrenamiento inicial inadecuado
104 Nivel de inteligencia 404 Reentrenamiento insuficiente
105 Incapacidad de comprensión 405 Ordenes mal interpretadas
106 Falta de juicio
107 Escasa coordinación 500 FALTA DE HABILIDAD
108 Bajo tiempo de reacción 501 Instrucción inicial insuficiente
109 Aptitud mecánica deficiente 502 Práctica insuficiente
110 Baja aptitud de aprendizaje 503 Operación esporádica
111 Problemas de memoria 504 Falta de preparación

200 TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA 600 MOTIVACIÓN DEFICIENTE

201 Lesión o enfermedad 601 El desempeño subestándar es más gratificante
202 Fatiga debido a la carga o duración de las tareas 602 El desempeño estándar causa desagrado
203 Fatiga debido a la falta de descanso 603 Falta de incentivos
204 Fatiga debido a la sobrecarga sensorial 604 Demasiadas frustraciones
205 Exposición a riesgos contra la salud 605 Falta de desafíos
206 Exposición a temperaturas extremas 606 No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo
207 Insuficiencia de oxígeno 607 No existe interés para evitar la incomodidad
208 Variaciones en la presión atmosférica 608 Sin interés por sobresalir
209 Restricción de movimiento 609 Presión indebida de los compañeros
210 Insuficiencia de azúcar en la sangre 610 Ejemplo deficiente por parte de la supervisión
211 Ingestión de drogas 611 Retroalimentación deficiente en relación con el desempeño
612 Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto
613 Falta de incentivos de producción
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2. FACTORES DEL TRABAJO

000 SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTES
001 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas
002 Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas
003 Delegación insuficiente o inadecuada
004 Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas de acción inadecuadas
005 Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos
006 Programación o planificación insuficiente del trabajo
007 Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes
008 Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de publicaciones
guías
009 Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdida
010 Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión/ administración
011 Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus cualidades y con las exigencias
que demanda la tarea
012 Medición y evaluación deficientes del desempeño
013 Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación con el desempeño
100 INGENIERÍA INADECUADA
305 Aspectos correctivos inapropiados para comunicación de necesidades
306 Aspectos correctivos inapropiados para programación del trabajo
307 Aspectos correctivos inapropiados para revisión de las piezas
308 Aspectos correctivos inapropiados para reemplazo de partes defectuosas
400 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
401 Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos
402 Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos
403 Estándares o especificaciones inadecuadas
404 Disponibilidad inadecuada
405 Ajustes/reparación/mantención deficiente
406 Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales
407 Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas
500 ESTÁNDARES DEFICIENTES DE TRABAJO
501 Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluación de las exposiciones y
necesidades

101 Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas 502 Desarrollo inadecuado de normas para coordinación con quienes diseñan el proceso
III. ANÁLISIS DE CAUSA

102 Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos 503 Desarrollo inadecuado de normas para compromiso con el trabajador

103 Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados 504 Desarrollo inadecuado de normas para estándares/ procedimientos/ reglas inconsistentes

104 Control e inspecciones inadecuados de las construcciones
105 Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar
106 Evaluación deficiente para el comienzo de una operación
107 Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan
200 DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES
201 Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos
202 Investigación insuficiente respecto a las materias y a los equipos
203 Especificaciones deficientes para los vendedores
204 Modalidad o ruta de embarque inadecuada
205 Inspecciones de recepción y aceptación deficientes
206 Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud
207 Manejo inadecuado de los materiales
208 Almacenamiento inadecuado de los materiales
209 Transporte inadecuado de los materiales
210 Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos
211 Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos
505 Comunicación inadecuada de las normas de publicación
506 Comunicación inadecuada de las normas de distribución
507 Comunicación inadecuada de las normas de adaptación a las lenguas respectivas
508 Comunicación inadecuada de las normas de entrenamiento
509 Comunicación inadecuada de las normas de reforzamiento mediante afiche, código de
colores y ayudas para el trabajo
510 Manutención inadecuada de las normas de seguimiento del flujo de trabajo
511 Manutención inadecuada de las normas de actualización
512 Manutención inadecuada de las normas de control de uso de normas, procedimientos o
reglamentos
600 USO Y DESGASTE
601 Planificación inadecuada del uso
602 Prolongación excesiva de la vida útil del elemento
603 Inspección o control deficientes
604 Sobrecarga o proporción de uso excesivo
605 Manutención deficiente
606 Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación
607 Empleo inadecuado para otros propósitos

300 MANTENCIÓN DEFICIENTE 700 ABUSO O MALTRATO

301 Aspectos preventivos inadecuados para evaluación de necesidades 701 Permitidos por la supervisión intencionalmente
302 Aspectos preventivos inadecuados para lubricación y servicio 702 Permitidos por la supervisión no intencionalmente
303 Aspectos preventivos inadecuados para ajuste/ ensamble 703 No permitidos por la supervisión intencionalmente
304 Aspectos preventivos inadecuados para limpieza o pulimento 704 No permitidos por la supervisión no intencionalmente

FALLA DE CONTROL
El estandar no ha sido divulgado No se han identificado los peligros ni valorado los riesgos
No se cumplio estandar de seguridad Falta de inspecciones y auditorias
No se cuenta con estandar de seguridad El trabajador no cumple con los requisitos de capacidades,
Estandar incompleto o inadecuado experiencia y habilidades requeridas para el cargo
13. PLAN DE ACCIÓN
RESPONSABLE RESPONSABLE
ACCIONES ESTABLECIDAS OBSERVACIONES
EJECUCUCIÓN VERIFICACIÓN
IV. PLAN DE ACCIÓN

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

14.PARTICIPANTES RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS CODIGO / CEDULA CARGO FECHA FIRMA
V. RESPONSABLES

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO