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  • Declaracion de Afectado o Testigo

    Cargado por

    Jhair Rodriguez
    20 vistas1 página
    Este documento es una declaración de un afectado o testigo de un incidente o accidente laboral. Contiene información sobre el frente de trabajo, fecha de la declaración, nombre y apellido de la persona, su cargo, turno y hora en que ocurrió el evento, fecha del evento, si fue realizada por un afectado o testigo, y si involucró vehículos. Finalmente, deja un espacio para la versión libre y espontánea de lo sucedido.

    Descripción original:

    Título original

    DECLARACION DE AFECTADO O TESTIGO

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    Este documento es una declaración de un afectado o testigo de un incidente o accidente laboral. Contiene información sobre el frente de trabajo, fecha de la declaración, nombre y apellido de la persona, su cargo, turno y hora en que ocurrió el evento, fecha del evento, si fue realizada por un afectado o testigo, y si involucró vehículos. Finalmente, deja un espacio para la versión libre y espontánea de lo sucedido.

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    Código:FM-SSO-GICTII-037

    DECLARACIÓN DE AFECTADO O Revisión: 000


    TESTIGO Fecha: 14/12/2011

    FRENTE DE TRABAJO:
    FECHA DECLARACION:
    DD ____ MM ___ AA ____
    NOMBRE Y APELLIDOS:

    CARGO: CODIGO:

    NOCTURNO
    TURNO DEL EVENTO: DIURNO ____ HORA DEL EVENTO:
    ____
    FECHA DEL EVENTO:

    DECLARACIÓN REALIZADA POR : AFECTADO TESTIGO

    EL INCIDENTE O ACCIDENTE IMPLICA VEHÍCULOS? SI____ NO____


    TIPO DE EQUIPO O VEHICULO CODIGO:

    VERSIÓN LIBRE Y ESPONTANEA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE


    (ESTA VERSIÓN DE MI PARTE NO ES BAJO PRESIÓN Y DESCRIBO COMO SUCEDIERON LOS HECHOS)

    FIRMA: _____________________________________C.C._______________________________

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