Insuficiencia Cardiaca Crónica

con orientación a APS

Docente: Cristian Sanders Provoste

Interno: Marco Salinas Contreras

Introducción
 Hoja de ruta
• Introducción

• Definición

• Epidemiología

• Clasificación

• Etiología

• Clínica

• Diagnostico
 Definición
• La IC es un síndrome clínico caracterizado por síntomas típicos, que
puede ir acompañado de signos causados por una anomalía cardiaca
estructural o funcional que producen una reducción del gasto
cardiaco o una elevación de las presiones intracardiacas en reposo o
•
en estrés.
•

2. Ponikowski P. Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y

 Epidemiología
• Problema de salud publica

• Es una epidemia junta a la FA dentro de las ECV

• Se asocia a elevados costos en salud

• Se estima su prevalencia en 3%

• Prevalencia e incidencia aumenta con la edad

• Es la principal causa de hospitalizaron en servicios de Medicina Interna en >

de 65 años

• Sobrevida a 5 años del diagnostico en 1.50%

Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de
 Clasificación
La IC se clasifica según los siguientes parámetros:

• Tiempo de evolución de la enfermedad

• Síntomas predominantes

• FEVI

• Capacidad funcional (CF)

• Estadios evolutivos de la enfermedad y etiología

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

 Evolución temporal
• IC aguda: Clínica de IC ocurre en transcurso de las primeras 24 horas

• IC crónica: Presentación más frecuente, la clínica ocurren en días o semanas.

Es de evolución progresiva en el tiempo, con períodos intercurrentes de
descompensaciones de la enfermedad.

-Si esta en TTO y clínica no cambia 1 mes se considera estable

-Si se deteriora se habla de descompensación

1. 1.Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena

 Sintomas y signos
•

gasto cardíaco predominantes

IC izquierda: Predominan los síntomas y signos de congestión pulmonar o bajo

• IC derecha: Predominan los síntomas y signos de congestión sistémica

• IC global: Se presentan síntomas y signos combinados de congestión pulmonar

y sistémica

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

 Fracción de eyección

• a

• Los signos pueden no estar presentes en las primeras fases de la IC y en pacientes

tratados con diuréticos.

• BNP > 35 pg/ml o NT-proBNP > 125 pg/ml

2. Ponikowski P. Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y

En relación a CF

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

 Estadio evolutivo y etiología

Puede ser clasificada como isquémica, si la causa es

una cardiopatía isquémica, con enfermedad coronaria
significativa o no isquémica, secundaria a cardiopatía
hipertensiva, miocardiopatías de diferente origen,
1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de
 Ejemplos de diagnóstico integrado
• deC,IC
ICFER, etiología isquémica, estadio CF III

• ICFEP, etiología hipertensiva, CF II

• ICFER, etiología miocardiopatía dilatada (MD), estadio B, CF I

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

Etiologia

2. Ponikowski P. Guía ESC 2016

sobre el diagnóstico y
tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda y crónica.
Grupo de Trabajo de la
Sociedad Europea de
Cardiología (ESC) de
diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia cardiaca aguda y
crónica. 2016;.
Etiología

2. Ponikowski P. Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y

 Clínica

2. Ponikowski P. Guía ESC 2016 sobre el

diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda y crónica. Grupo de Trabajo
de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)
de diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
 Esquema
diagnóstico
en IC FEr
ESC
2. Ponikowski P. Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y
tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica.
Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología
(ESC) de diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda y crónica. 2016;.
 Esquema
diagnóstico
MINSAL

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular y

Criterios de Framingham para
diagnóstico de IC

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

Laboratorio inicial

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena

de Cardiología y Cirugía Cardiovascular y Ministerio de
 ECG
• Un ECG normal sugiere fuertemente revisar el diagnóstico de IC

• Se deben buscar evidencias de infarto miocárdico: presencia de ondas Q,

signos de HVI y dilatación auricular. El ECG en estos pacientes también puede
detectar arritmias, como FA.

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

Cardiología y Cirugía Cardiovascular y Ministerio de Salud.
 Imagenes
Rx de tórax: ESC vs MINSAL

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

Cardiología y Cirugía Cardiovascular y Ministerio de Salud.
 Ecocardiograma
• ¿La FEVI está preservada o disminuida?

• ¿La estructura del ventrículo izquierdo (VI) es normal o está alterada?

• ¿Existe alguna otra anomalía estructural, tales como aparato valvular,

pericárdica o del ventrículo derecho (VD), que se relacionen con la
presentación clínica?

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

 Otros exámenes de exploración
cardiovascular
Evaluación de enfermedad coronariaen pacientes
y/o isquemia con
en pacientes con IC

diagnóstico
Angiografía coronaria: establecido de IC
• Pacientes con IC que sufren angina de pecho refractaria a tratamiento médico ,
115

siempre que el paciente sea candidato a revascularización coronaria

• Pacientes con historia de arritmia ventricular sintomática o parada cardiaca

abortada.

• Pacientes con IC y una probabilidad pretest intermedia-alta de EAC y

presencia de isquemia en una prueba de estrés no invasiva para establecer la
etiología de la isquemia y la gravedad de la EAC
1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular y Ministerio de Salud.
 Otros exámenes de exploración
cardiovascular
Tomografía computarizada cardiaca: en pacientes con

• El usodiagnóstico establecido
principal de la TC en pacientes de
con IC es la visualización IC
no invasiva de
la anatomía coronaria de los pacientes con IC y una probabilidad pretest baja-
intermedia de EAC

• Pacientes con resultados ambiguos en la prueba de estrés no invasiva para

excluir el diagnóstico de EAC, siempre que no haya contraindicaciones
relativas.

• Solo se debe realizar cuando su resultado pueda afectar a las decisiones

terapéuticas.

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

 Exámenes para IC en circunstancias
• específicas
Monitoreo ambulatorio electrocardiográfico de 24 horas

• Test de marcha de 6 minutos

• Test de esfuerzo cardiopulmonar con medición de consumo de oxígeno

• Biopsia endomiocárdica

• Resonancia magnética (RM)

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

 Pruebas genéticas en IC
• Se recomienda el asesoramiento genético para pacientes con MCH, MCD
idiopática y MAVD.

• La miocardiopatía restrictiva y las miocardiopatías aisladas no

compactadas pueden tener origen genético, por lo que se debe considerar el
diagnóstico genético.
•

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

Recom
endacio
nes
sobre
evaluac
iones
2. Ponikowski P. Guía ESC 2016

diagnos
sobre el diagnóstico y tratamiento
de la insuficiencia cardiaca aguda y
crónica. Grupo de Trabajo de la
Sociedad Europea de Cardiología
(ESC) de diagnóstico y tratamiento
 Recomendaciones para
prevenir o retrasar IC

2. Ponikowski P.
Guía ESC 2016
sobre el
diagnóstico y
tratamiento de la
insuficiencia
cardiaca aguda y
crónica. Grupo de
Trabajo de la
Sociedad Europea
 Objetivos del tratamiento de la
•
IC
Mejorar estado clínico

• Mejorar capacidad funcional

• Mejorar calidad de vida

• Prevenir las hospitalizaciones

• Reducir la mortalidad

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

Cardiología y Cirugía Cardiovascular y Ministerio de Salud.
Manejo según
ESC

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

Cardiología y Cirugía Cardiovascular y Ministerio de Salud.
Manejo MINSAL

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

Cardiología y Cirugía Cardiovascular y Ministerio de Salud.
Manejo MINSAL

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

Cardiología y Cirugía Cardiovascular y Ministerio de Salud.
 Insuficiencia cardiaca estadio C
Terapia no farmacológica

• Sodio: Max 2 g NaCl/día, cuidado sustitutos de sal por estar compuesto de K+

• Restricción líquidos: De 1.5-2 L/día solo en IC refractaria (estadio D, CF IV)

o hiponatremia sintomática o grave (Na+ <120 meq/l)*****UTD

• Autocontrol de peso: Un aumento de 2 kg o mas en 3 días deben hacer

consultar a equipo multidisciplinario

• OH: En pequeñas cantidades. En sospecha de MCP OH esta prohibido. 2 U

OH/día en H y 1 U OH en M

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

Cardiología y Cirugía Cardiovascular y Ministerio de Salud.
 Insuficiencia cardiaca estadio C
Terapia no farmacológica

• Ejercicio: IC estable debe realizar actividad física aeróbica diaria, evitando la

extenuante y competitiva. Ideal 30 min 3-5 veces x sem. IC avanzada 5-10
min/día

• Actividad sexual: Bajo riesgo de descompensación en CF II-III. Uso de

Sildenafil caso a caso y no si uso de nitratos

• Viajes: Cuidado según cambios en la dieta, temperatura, altura y humedad;

cambios en el balance hidrosalino y sus implicancias en el tratamiento
diurético; viaje en avión no recomendado en CF III-IV

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

Cardiología y Cirugía Cardiovascular y Ministerio de Salud.
 Insuficiencia cardiaca estadio C
Terapia no farmacológica

A. Extrema precaución vigilando estrictamente cualquier deterioro en la CF:

•

• AINES

• Corticoesteroides

• Litio

• Broncodilatadores con efecto simpaticomimático

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

Cardiología y Cirugía Cardiovascular y Ministerio de Salud.
 Insuficiencia cardiaca estadio C
Terapia no farmacológica

B. El uso de los siguientes medicamentos está contraindicado en pacientes

con IC:

• Antidepresivos tricíclicos

• Antiarrítmicos Clase I

• BCC del tipo no-dihidropiridinas (verapamil, diltiazem)

•BCC dihidropiridínicos de primera generación (nifedipino).

• Rosiglitazona 1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

Cardiología y Cirugía Cardiovascular y Ministerio de Salud.
 Insuficiencia cardiaca estadio C
Terapia farmacológica: Similar a pautas de la ESC 2016

IECA

• Reducen la morbimortalidad de los pacientes con IC-FEr

• Iniciarse a dosis más baja recomendada

• Incrementos graduales c/2 sem hasta dosis max. recomendada o tolerada por el
paciente

• Uso en ER siempre que cratinina < 2 mg/dl en M y < 2.5 mg/dl H, siempre que
K+ sea < 5.5 mEq/L
1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular y Ministerio de Salud.
 Insuficiencia cardiaca estadio C
IECA

Contraindicaciones:

• Historia de angiedema b

• Estenosis arterial renal bilateral confirmada

• Embarazo/riesgo de embarazo

• Reacción alérgica conocida/otra reacción adversa (farmacodependiente)

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

 Insuficiencia cardiaca estadio C
IECA
Precauciones/consulte con especialista:
• Hiperpotasemia significativa (K+ > 5,0 mmol/l)
• Disfunción renal significativa (creatinina > 2,5
mg/dl] o TFGe < 30 ml/min/1,73 m2)
• Hipotensión sintomática o asintomática grave (PAS
< 90 mmHg) 1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de
 Insuficiencia cardiaca estadio C
IECA
Dosis

Captopril: dosis inicial 6,25 mg/8 h, dosis objetivo 50 mg/8 h

Enalapril: dosis inicial 2,5 mg/12 h, dosis objetivo 20 mg/12 h

Lisinopril: dosis inicial 2,5-5,0 mg/24 h, dosis objetivo 20-35 mg/24 h

Ramipril: dosis inicial 2,5 mg/24 h, dosis objetivo 10 mg/24 h

Trandolapril: dosis inicial 0,5 mg/24 h, dosis objetivo 4 mg/24 h

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de
 Insuficiencia cardiaca estadio C
IECA

Empeoramiento de la función renal e hiperpotasemia:

• Aumento de creatinina hasta 50% del basal o de 3 mg/dl/TFGe < 25

ml/min/1,73 m , el que sea menor, es aceptable
2

• Un aumento de potasio a ≤ 5,5 mmol/l es aceptable

• Si la urea, la creatinina o el potasio aumentan excesivamente, considere la

interrupción de fármacos nefrotóxicos concomitantes (p. ej., AINE) y otros
suplementos de potasio o agentes retenedores, y si no hay signos de
congestión, reduzca la dosis de diuréticos
1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de
 Insuficiencia cardiaca estadio C
Bloqueadores beta

• Los bloqueadores beta reducen la morbimortalidad

• Bloqueadores beta y los IECA son complementarios y se pueden iniciar al

mismo tiempo al confirmar el diagnóstico

• Para los pacientes ingresados por ICA, se deben iniciar con precaución una vez
estabilizado el paciente.

• Los bloqueadores beta están recomendados para pacientes con historia de

infarto de miocardio y disfunción sistólica del VI asintomática, para reducir el
riesgo de muerte
1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de
 Insuficiencia cardiaca estadio C
Bloqueadores beta

• Se inicia a dosis bajas, con incremento gradual y progresivo, a intervalos de al

menos 1-2sem

• Mejoría sintomática de los pacientes puede tardar 2 - 3 meses y no es

infrecuente la aparición de un deterioro transitorio de la CF post 1º dosis, lo
debe ser tratada ajustando la dosis de los otros fármacos, especialmente
diuréticos.

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

 Insuficiencia cardiaca estadio C
Bloqueadores beta

Contraindicaciones:

1. BAV de 2º o 3º grado (Sin MPP)

2. Isquemia crítica en extremidades

3. Asma: si está indicado un bloqueador beta cardioselectivo, el asma no es una

contraindicación absoluta, pero esta medicación solo debe emplearse bajo la
estrecha supervisión de un especialista, considerando los riesgos y beneficios del
tratamiento 223,224

4. Reacción alérgica conocida u otra reacción adversa

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de
 Insuficiencia cardiaca estadio C
Bloqueadores beta

Precauciones/consultar con un especialista:

1. IC grave NYHA IV

2. Exacerbación de la IC en curso o reciente, bloqueo cardiaco o FC < 50 lpm

3. Si persisten los signos de congestión, hipotensión, elevación PVY, ascitis o

edema periférico significativo, intente aliviar la congestión y alcanzar la
euvolemia antes de iniciar el tratamiento con bloqueadores beta

4. Interacciones de farmacológicas que se debe vigilar (por riesgo de

bradicardia/BAV): 1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de
 Insuficiencia cardiaca estadio C
Bloqueadores beta

Dosis

• Bisoprolol: dosis inicial 1,25 mg/24 h, dosis objetivo 10 mg/24 h

• Carvedilol: dosis inicial 3,125 mg/12 h, dosis objetivo 25 mg/12 h

• Succinato de metoprolol (CR/XL): dosis inicial 12,5-25 mg/24 h, dosis

objetivo 200 mg/24 h

• Nebivolol: dosis inicial 1,25 mg/24 h, dosis objetivo 10 mg/24 h

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

 Insuficiencia cardiaca estadio C
BLOQUEADORES BETA

Resolución de problemas

1. Empeoramiento de los síntomas o signos

2. Si aumenta la congestión, aumente la dosis de diuréticos o reduzca a la mitad

la dosis de bloqueadores beta

• En caso de fatiga significativa, reduzca a la mitad la dosis de bloqueadores

beta (raramente necesario); vuelva a examinar al paciente en 1-2 semanas; si
no mejora, consulte a un especialista

• En caso de deterioro grave, reduzca a1.la mitad la dosis de bloqueadores

Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de
beta o
 Insuficiencia cardiaca estadio C
ARM

• Espironolactona se inicia con una dosis de 12,5 mg/día, estas se aumentan

c/2sem.

• Su uso está contraindicado en pacientes con una VFG < 30 ml/min o en

aquellos con K+ > 5 mEq/L.

• El K+ debe ser evaluado a los 3 días y a la semana de iniciado el tratamiento y

luego c/1 mes por 3 meses

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

 Insuficiencia cardiaca estadio C
ARM

Empeoramiento de la función renal/hiperpotasemia:

• El K+ alto-normal es conveniente para los pacientes con IC, especialmente si

están tratados con digoxina

• Es importante evitar otros fármacos retenedores de K y fármacos nefrotóxicos +

(AINE ) d

• Los varones tratados con espironolactona podrían sufrir malestar pectoral y

ginecomastia, aunque no es frecuente
•

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía

Insuficiencia cardiaca estadio C
Diuréticos

• Los diuréticos están recomendados para reducir los signos y síntomas de

congestión de los pacientes con IC-FEr

• Los diuréticos de asa producen una diuresis más intensa y corta que las
tiacidas, aunque actuan de manera sinérgica y la combinación de ambos puede
emplearse para tratar el edema resistente.

• El objetivo del tratamiento diurético es alcanzar y mantener la euvolemia con

la dosis más baja posible

• La dosis de diuréticos debe ajustarse a las necesidades individuales en cada

momento. 1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de
Insuficiencia cardiaca estadio C
1. Inhibidor del receptor de angiotensina y neprilisina

2. Inhibidor del canal I f

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

Insuficiencia cardiaca estadio C
• Antagonistas del receptor tipo 1 de la angiotensina II

• Combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida

•

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

Insuficiencia cardiaca estadio D

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

 Revascularización miocárdica
Se recomienda cirugía de revascularización coronaria en pacientes con angina y
enfermedad coronaria severa de dos o tres vasos, incluida la estenosis de la
descendente anterior izquierda proximal

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

 Derivación a nivel secundario
• Rehospitalizaciones por IC

• Persistencia de síntomas, en CF III-IV, a pesar de TMO

• FEVI menor a 30%

• Puntaje de mortalidad en el SCORE de Seattle mayor a un 20% al año

1. Guía clínica de Insuficiencia Cardíaca. Sociedad Chilena de

Conclusión
Preguntas