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Carmen Bermúdez Romero Eduardo Brik Galicer

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5
Prólogo

Introducción

Parte 1

La familia, la Terapia Familiar Sistémica y su evolución

1. La familia desde la perspectiva histórica, sociológica y psicológica

1.1. Bases teóricas de las diferentes disciplinas acerca de la existencia de la

familia

1.1.1. Bases biológicas

1.1.2. Bases culturales y antropológicas

1.1.3. Bases económicas

1.1.4. Bases sociológicas ypsicológicas

1.2. La familia y su evolución histórica

1.2.1. La familia en la Edad Media

1.2.2. La familia en la Revolución Industrial

1.2.3. La familia en Occidente en el siglo X

1.3. Cambios sociológicos de la familia en el siglo XX

1.3.1. El Estado de Bienestar

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 1.3.2. La igualdad de género

1.3.3. La pareja

1.3.4. La decisión de tener hijos

1.3.5. La llegada a la ancianidad

1.4. Los nuevos desafíos de la familia

1.4.1. La aceptación de nuevos modelos de familia

1.4.2. La conciliación de la vida laboral y familiar

1.4.3. El cambio de valores

2. La Terapia Familiar Sistémica

2.1. Surgimiento y evolución de la Terapia Familiar Sistémica

2.2. Bases teóricas

2.2.1. La Teoría General de los Sistemas

2.2.2. La Teoría de la Comunicación Humana

2.2.3. La Cibernética

2.3. Principales escuelas en Terapia Familiar Sistémica

2.3.1. Escuela Intergeneracional

2.3.2. Escuela Simbólico-Experiencial

2.3.3. Escuelas enmarcadas en la Cibernética de Primer Orden

2.4. Escuelas enmarcadas en la Cibernética de Segundo Orden

7
Preguntas de autoevaluación

3. La Psicoterapia Individual Sistémica

3.1. ¿Por qué se vuelve al individuo?

3.2. Indicaciones para una Terapia Individual Sistémica

3.3. La posición del terapeuta y la relación terapeuta-paciente

3.4. El proceso terapéutico

3.5. Técnicas sistémicas aplicadas al abordaje individual

Preguntas de autoevaluación

4. La perspectiva transcultural en Terapia Familiar Sistémica

4.1. Necesidad de un pensamiento cultural en los terapeutas de familia

4.2. Migración, cambio cultural y salud mental

4.2.1. Estrés de aculturación

4.2.2. Duelo migratorio

4.2.3. Integración

4.2.4. Factores de riesgo para la salud mental del inmigrante

4.3. Evaluación sistémica y transcultural en inmigrantes

4.3.1. Elementos para una evaluación sistémica y transcultural

4.4. Abordaje sistémico transcultural en familias inmigrantes

4.4.1. Problemas frecuentes de consulta

8
 4.4.2. Terapia familiar desde una perspectiva cultural

4.4.3. Competencias culturales del terapeuta

4.5. Terapia familiar en problemas transculturales no vinculados a la

migración

Preguntas de autoevaluación

Parte II

Aplicación práctica de la Terapia Familiar Sistémica

5. La funcionalidad y disfuncionalidad en la familia

5.1. Funciones familiares

5.2. Estructura familiar

5.3. La comunicación en la familia

5.4. Ciclo vital familiar y su relación con la funcionalidad y disfuncionalidad

en la familia

Preguntas de autoevaluación

6. La evaluación en Terapia Familiar Sistémica

6.1. La primera entrevista

6.1.1. Objetivos

6.1.2. Recogida de datos

6.1.3. Fases

6.2. Instrumentos de evaluación

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 6.2.1. Genograma

62.2. Escalas de evaluación

62.3. Tarea

6.3. La construcción de hipótesis

6.4. El diagnóstico

6.5. La planificación del tratamiento

6.5.1. El establecimiento de objetivos

6.5.2. El establecimiento del contrato

Preguntas de autoevaluación

7. Estrategias y técnicas fundamentales en Terapia Familiar Sistémica.

Aplicaciones clínicas

7.1. La estrategia y la técnica en Terapia Familiar Sistémica

7.2. Elementos comunes en los distintos modelos de Psicoterapia

7.3. Estrategias y técnicas según las escuelas

7.3.1. Enfoque intergeneracional

7.3.2. Enfoque simbólico-experiencial

7.3.3. Enfoque del Mental Research Institute (MRI) de Palo Alto

7.3.4. Enfoque estructural

7.3.5. Enfoque estratégico

7.3.6 Escuela de Milán

10
 7.3.7. Constructivismo y Construccionismo Social

7.3.8. Terapia Breve centrada en la Solución

Preguntas de autoevaluación

8. Ética, familia y Terapia Familiar

8.1. Ética y Psicoterapia

8.2. Ética en la familia

8.3. Ética y Terapia Familiar

8.3.1. Ética en el ámbito asistencial

8.3.2. Ética en el ámbito formativo

Preguntas de autoevaluación

Bibliografia

11
Escribir el prólogo de un libro es aceptar la delegación de los autores de ser el
responsable de diseñar una especie de carta de invitación a personas cuya
lectura del contenido de esta obra puede aportarles beneficios, tanto
personales como profesionales. En el enfoque sistémico consideramos que no
se puede separar a la persona del profesional, lo que en otras palabras
significa reconocer que el instrumento que permite el efecto terapéutico es la
relación interpersonal, donde la calidad de la persona del terapeuta juega un
papel fundamental. Para las personas que no conocen a los autores, Eduardo
Brik y Carmen Bermúdez, este prólogo me da la oportunidad de
presentárselos y, al mismo tiempo, contextualizar la lectura de su libro. Estos
dos profesionales de la Salud Mental, reconocidos por sus aportes teóricos y
clínicos en el campo sistémico familiar, en la comprensión de la emigración y
del exilio y en el tratamiento sistémico de alcoholismo y drogodependencias,
forman un equipo diádico que simboliza la columna en la que se sostienen
otros sistemas de pertenencia más amplios: el Equipo de ITAD, Instituto de
Terapia Familiar Sistémica, Alcoholismo y Drogodependencias de Madrid, y
el equipo de la Asociación Española de Psicoterapia Transcultural "Terapias
sin Fronteras".

Lo que nos aporta este manual, desde el punto de vista epistemológico, es

la importancia que tiene, a la hora de comprender los fenómenos humanos, el
no confundir los diferentes niveles del proceso de conocer. El primer nivel es
el del conocimiento como proceso biológico, psicológico, social y cultural.
De la pragmática de este nivel, que corresponde al epistemológico
propiamente dicho, emergen los modelos, implícitos y explícitos, formales e
informales. Los que constituyen el paradigma sistémico son aquellos que,
construidos a partir de la complejidad, sirven para proponer modelos

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comprensivos y operativos, que son aceptados por un grupo de personas que
constituyen las diferentes escuelas que los defienden y los difunden. Estas
escuelas proponen además formas de intervención, con su conjunto de
técnicas, que se presentan como posibilidades para promover determinados
cambios en dicha complejidad.

Si el conocer es un proceso dinámico y permanente, los paradigmas son un

medio a través del cual este proceso se detiene, como la creación de un mapa,
para dar un sentido a una parte de la complejidad humana. El objetivo es no
sólo comprenderla mejor, sino intervenir en ella, con la finalidad de
perturbarla, para encontrar nuevas formas de interactuar de mejor calidad que
las anteriores. Por lo tanto, los mapas no son la realidad humana que es
siempre eco-sistémica, éstos son artificios operativos que organizan el
conocimiento para comprender y realizar una finalidad. La metáfora de los
mapas geográficos a este respecto sigue siendo de utilidad para comprender
lo que queremos explicar, son confeccionados a partir de la información que
entregan exploradores sobre un territorio. Habrá tantos mapas como
exploradores. En el caso de algunos modelos teóricos psicológicos de
psicoterapia se cree que el territorio es el mapa, lo que puede producir graves
consecuencias para las personas. Esto acarrea el riesgo de que, si la
fenomenología personal o la de sus sistemas de pertenencia no corresponden
al mapa preferido o dominante del profesional y éste lo impone a partir de su
posición de poder, los sujetos, en vez de sentirse comprendidos, se sienten
violentados, excluidos o estigmatizados. En otras palabras, los sujetos pueden
ser víctimas de una violencia organizada, que emerge cuando las creencias
preferidas son la realidad. Al contrario de esto, los autores de este libro
permiten a los principiantes y a los ya formados en el paradigma sistémico
realizar un viaje interesante a través de todos los capítulos de este libro, por el
territorio de la complejidad y el enorme desafío que ha representado crear un
cuerpo de conocimiento riguroso y con identidad propia, y al mismo tiempo
abierto a la observación participante y al conocimiento experiencial. Los

13
autores se refieren al paradigma sistémico como un sistema vivo, en
constante evolución. No significa que los pilares del sistema se pierdan sino
al contrario: su apertura hacia nuevos conocimientos no ha hecho más que
fortalecer su permanencia. El paradigma sistémico es una excelente metáfora
del conocimiento humano, al mismo tiempo que es un producto de la
pragmática del conocer eco-sistémico: abierto, incluyente, dinámico y
dialéctico. La diversidad de modelos expuestos en esta obra, así como la
insistencia de los autores en la importancia de trabajar en terapia con
enfoques transculturales, es una excelente manera de insistir en la
importancia de la plasticidad estructural del terapeuta. El enfoque
transcultural no se refiere sólo a la evidencia de la existencia de diferencias
entre personas que pertenecen a pueblos o etnias diferentes, sino al respeto de
la diferencia cultural que existe entre las familias, los grupos sociales, los
géneros, los oprimidos y los opresores y, por último, entre las personas. El o
la terapeuta transcultural respeta y siente curiosidad por la forma en que cada
persona y cada sistema humano operan en la realidad y el sentido a sus
experiencias y las de los demás. El único límite del respeto de estas
diferencias está en las transgresiones o violaciones a los derechos humanos
que pueden contener los modelos culturales, de allí la importancia de la
dimensión ética que los autores defienden a lo largo de su obra. En la medida
que los terapeutas introducen en los diálogos terapéuticos elementos de su
propia cultura permiten también que los otros experimenten el mismo
fenómeno. Esta dinámica es sin duda lo que facilita un mestizaje cultural que
favorece positivamente a todos los participantes en el proceso terapéutico: los
terapeutas, las personas ayudadas y los miembros de sus sistemas de
pertenencia.

La lectura de este libro permitirá también que terapeutas y aprendices se

protejan de toda forma de reduccionismo sistémico como, por ejemplo,
confundir epistemología sisté mica, modelos preferidos, técnicas y sistemas
de intervención. Esto es muy importante para protegerse de la idea

14
omnipotente de que la terapia familiar es lo mismo que la epistemología y el
enfoque sistémico. Estos últimos son los que han permitido otra forma de
entender la fenomenología humana, incorporando la historia y los contextos
en la comprensión de lo humano. La terapia familiar sistémica, como su
propio nombre indica, es la aplicación práctica de este enfoque con el fin de
comprender el cómo y el porqué de la singularidad del funcionamiento de un
sistema singular denominado familia. En este sentido esta obra ayudará a los
lectores a evitar el riesgo de confundir al individuo con sus sistemas de
pertenencia contextual. Esto implica aceptar que, si se incluye a la familia
para comprender e intervenir, nos estamos refiriendo a un sistema particular
definido como tal por su organización, cualquiera que sea su estructura. La
organización de una familia no define sólo la estructura, sino la calidad de
sus interacciones, es decir, su finalidad, por ejemplo el buen trato, los
cuidados, la protección de los más vulnerables, la educación, asegurar el
bienestar de todos sus miembros, proporcionando además un sentimiento de
pertenencia constructiva a su comunidad y a la especie humana. Esto es
fundamental sobre todo para las crías porque éstas son totalmente
dependientes, para mantenerse vivas, de los cuidados, protección y educación
aportados por los adultos de la familia. En este sentido, la familia como
sistema de pertenencia puede ser el contexto natural para el desarrollo sano
de sus miembros, así sean familias con diferentes estructuras, si ellas
cumplen con las finalidades que permiten que se las distinga como
pertenecientes a la clase familia, por ejemplo, la familia nuclear, la
monoparental, la adoptiva, la de acogida, la homosexual, la ensamblada, la
transcultural, la inmigrante u otras. En este sentido es importante señalar que
una familia produce cambios a lo largo del ciclo vital y no por ello deja de ser
familia, sino que se adapta a ellos constructivamente, como familia que sigue
vinculada positivamente. Sin embargo ésta pervierte su finalidad cuando el
marido violenta a la esposa o la madre, o cuando el padre o la madre o ambos
maltratan o abusan de sus hijos. Ahí se pierde todo y la familia deja de ser un

15
sistema familiar para convertirse en un sistema abusivo o maltratador.

En otro orden, el interés que los autores demuestran por los enfoques
individuales sistémicos es una muestra más del sentido ético que los anima.
Aunque parezca paradójico, no hay nada más sistémico que el enfoque
individual sistémico. El insistir sobre la necesidad de ubicar a la persona
como sujeto central del complejo entramado de sus relaciones y, por ende, de
las intervenciones terapéuticas sistémicas, es un antídoto a lo que hemos
llamado reduccionismo sistémico. Todavía es frecuente que profesionales y
formadores de la terapia familiar reduzcan al individuo sólo al sistema de
pertenencia familiar como único contexto relacional. En este libro los autores,
al introducir la psicoterapia individual sistémica, implícitamente defienden la
idea de que son las personas que componen el sistema familiar las que son los
sujetos de la psicoterapia y no sólo el sistema.

Los autores dan mucha importancia a la persona del terapeuta y a la

eficacia del desarrollo del vínculo y de sus intervenciones con una mejora de
las condiciones de vida de las personas. El sistema terapéutico puede ser
considerado como un sistema transicional de per tenencia e, incluso para
ciertas personas, forma parte de su red de apoyo real o simbólico a lo largo de
toda su vida. Terapia y resiliencia se pueden articular como un todo. Los
terapeutas no partirán del planteamiento: éste es su problema y yo le ayudaré,
sino más bien: su problema es también el nuestro, juntos veremos y
buscaremos cómo salir adelante.

Lo que está implícito en toda la obra es la insistencia de los autores en

recordarnos que la terapia familiar sistémica es una ciencia clínica. Por lo
tanto, toda intervención terapéutica es, al mismo tiempo, una forma de
investigación-acción, en donde el terapeuta pertenece al sistema que intenta
influenciar. De esto emerge que uno de los pilares fundamentales de la
intervención sistémica es el compromiso ético de los terapeutas, que implica

16
el arriesgarse para promover mejoras en las condiciones de vida de las
personas. Si todos adoptan esta ética del riesgo, las posibilidades de
comprometerse a encontrar el camino del cambio, más que un esfuerzo de los
portadores del síntoma o los designados como problemas será un proceso
colectivo y solidario, donde el sujeto, los sistemas de pertenencia y los
terapeutas serán los co-protagonistas de un proceso social que beneficiará al
conjunto.

Este prólogo es la oportunidad que se me brindó para invitar al máximo de

personas a participar de un evento donde los autores son los protagonistas
principales. No es una invitación formal, es un ritual que pretende presentar a
los autores, sus méritos y su obra, poniendo el énfasis precisamente en ésta.

Como prologuista me considero una especie de anunciador y a la vez el

que hace de portero, anunciando y argumentando con pasión por qué
conviene leer este libro, y de esta forma abrir la puerta al lector, señalando los
aspectos más relevantes de esta obra.

Jorge Barudy

Neuropsiquiatra, psiquiatra infantil y terapeuta familiar Director del IFIVR

(Instituto de Formación e Investigación-Acción sobre las Consecuencias de la
Violencia y la Promoción de la Resiliencia)

17
La condición biológica familiar del ser humano permite su desarrollo como
ser psicológico, relacional y cultural, siendo la familia el contexto natural de
su convivencia, aprendizaje grupal y desarrollo evolutivo. Sin la familia es
imposible el crecimiento del individuo en todas sus dimensiones.

En las últimas décadas, la familia ha dejado de entenderse de una sola

manera para dar paso a la aceptación de la existencia de diferentes unidades
familiares, todas ellas legítimas, que conviven dentro de una pluralidad
intercultural en las distintas sociedades occidentales.

El amplio abanico de unidades relacionales familiares que todo terapeuta

necesita conocer para llevar a cabo su práctica clínica incluye la familia
nuclear, la familia extensa, la familia monoparental, la familia reconstituida,
la familia adoptante, la familia homosexual, la familia inmigrante, la familia
transcultural o multicultural y la familia transnacional, entre otras.

La Terapia Familiar Sistémica, con casi 60 años de vida, ha supuesto una

revolución en la práctica de la psicología y la psiquiatría, ha crecido y
evolucionado como modelo terapéutico igual que un sistema vivo, abierto a
cambios relacionales, transformaciones contextuales y factores culturales que
se dan tanto en contextos científicos como sociales.

Puesto que el paradigma sistémico es un "sistema vivo" en constante

evolución es necesaria una obra que compile los inicios y los fundamentos de
dicho paradigma e incorpore los avances y los recursos que se están
desarrollando en este campo, con el fin de poder abordar la diversidad de las
"realidades familiares".

Este libro es un manual que permite la profundización en el modelo

18
sistémico tanto al profesional que se inicia en la terapia familiar como a aquel
con experiencia en el trabajo con familias. Pretende ser una fuente didáctica
de información y formación sobre el paradigma sistémico, a través de la
exposición de sus bases teóricas, estrategias y técnicas, y su aplicación
práctica en el ámbito clínico. Con este fin, el contenido teórico va
acompañado de ejemplos prácticos que cualquier terapeuta puede encontrar
en su quehacer profesional.

Con el objetivo de que la obra sea accesible y pedagógica se ha

estructurado en dos grandes bloques. El primer bloque, formado por los
cuatro primeros capítulos, aborda el estudio de la familia, los fundamentos
teóricos de la Terapia Familiar Sistémica y su evolución hacia el campo de la
Terapia Sistémica Individual y la perspectiva transcultural aplicada al campo
sistémico. El segundo bloque está compuesto por los capítulos que se ocupan
de abordar la complejidad de la funcionalidad y disfuncionalidad de la
familia, las distintas herramientas que se emplean para llevar a cabo la
evaluación familiar y las estrategias y técnicas a aplicar. El último capítulo
aborda el interesante campo de la Etica aplicado al paradigma sistémico.

El capítulo 1, "La familia desde una perspectiva histórica, sociológica y

psicológica", aborda la evolución histórica de la familia en los distintos
contextos sociales, económicos y políticos, sus semejanzas y diferencias y la
correspondiente variación de sus funciones hasta la actualidad. Este capítulo
profundiza en los distintos fundamentos teóricos que se han dado para
explicar la existencia de la familia, tanto biológicos, económicos y
sociológicos como culturales, entre otros. El capítulo recorre su evolución y
hace hincapié en cómo la globalización ha sido un elemento clave en la
aparición de los distintos tipos de familia.

En el capítulo 2, "La Terapia Familiar Sistémica', se desarrollan las bases

teóricas fundamentales en las que se asienta este modelo terapéutico. En

19
primer lugar, se describe cómo surge la Terapia Familiar Sistémica, haciendo
un recorrido cronológico del enfoque, destacando los autores más relevantes
y las aportaciones más significativas. Posteriormente se abordan los
conceptos que este enfoque "adopta y adapta' de campos tan diversos como la
biología o la cibernética para comprender cómo es el mundo relacional del
ser humano y, sobre todo, para dar una explicación al funcionamiento
interaccional dentro de una familia u otros sistemas humanos significativos.
Finalmente, y una vez que se ha abordado el origen de este paradigma y sobre
qué cimientos teóricos se apoya, se explican cuáles son las escuelas más
importantes que se han desarrollado a lo largo de los años. Las contribuciones
de relevantes autores, con nuevas teorías y explicaciones sobre la familia
hacen que este paradigma se haya ido enriqueciendo y, sobre todo, haya
demostrado su eficacia a la hora de trabajar con familias.

La inclusión en el libro del capítulo 3, sobre "Psicoterapia Individual

Sistémica", surge de una clara necesidad de adaptación a la circunstancia que
se ha ido imponiendo socialmente y que seguirá haciéndolo en los años
venideros: la ubicación del individuo como eje central en el complejo
entramado de sus relaciones. Tal como se explica en el capítulo, trabajar con
el sistema familiar ya no es la única forma de trabajar sistémicamente, cada
vez hay una mayor demanda de psicoterapia individual que también requiere
un conocimiento por parte del terapeuta sistémico sobre esta nueva materia.

De igual modo que el objetivo del capítulo sobre Psicoterapia Individual

Sistémica es formar sobre cómo se aborda sistémicamente la terapia cuando
sólo hay un individuo con el que trabajar, el capítulo 4, "La perspectiva
transcultural en Terapia Familiar Sistémica', tiene como objetivo transmitir
cómo se trabaja sistémicamente en contextos donde las variables culturales y
transculturales tienen un peso específico. Cada vez con más frecuencia
acuden a consulta individuos, parejas y familias que provienen de culturas
diferentes, que han dejado sus países de origen por diversos motivos,

20
apareciendo una complejidad de fenómenos psicológicos y relacionales que
requieren una especialización teórica. El profesional no puede desentenderse
de esta realidad transcultural que ya se ha impuesto en el mundo globalizado
y llega a las consultas diariamente.

Con el capítulo 5, "La funcionalidad y disfuncionalidad de la familia",

comienza el bloque dedicado a la aplicación práctica del enfoque sistémico.
Si bien estos conceptos están en cuestionamiento desde el Constructivismo y
por la diversidad de relaciones familiares que aparecen en la era global, son
conceptos orientativos que ayudan al profesional a estructurar su intervención
pero, en ningún caso, tienen que convertirse en "carteles inamovibles" que
determinen la visión que el terapeuta tenga de la familia.

En el capítulo 6, "La evaluación en Terapia Familiar Sistémica" se recogen

aspectos tan importantes como la realización de la primera entrevista, los
instrumentos de evaluación más empleados o cómo se elabora un genograma
(herramienta por excelencia del modelo sistémico), con el fin de poder llegar
a un diagnóstico y elaborar un posterior plan de tratamiento. Desde el
enfoque sistémico se plantea que ya, desde la evaluación, se está haciendo
intervención, por eso se hace hincapié en una formación sólida en todo lo que
se refiere a la misma; sólo se puede establecer un eficaz plan de intervención
si previamente se ha realizado una adecuada evaluación.

Una vez que se sabe cómo llevar a cabo este primer paso de un tratamiento
es necesario conocer las estrategias y técnicas que se pueden emplear para
lograr los objetivos terapéuticos. En el capítulo 7, "Estrategias y técnicas
fundamentales en Terapia Familiar Sistémica" se desarrollan las
"herramientas" de trabajo que el clínico puede usar, desde las distintas
escuelas explicadas en el capítulo 2, de manera que se pueden conectar las
diferentes estrategias y técnicas con sus respectivas escuelas.

Por último, no se puede comprender la complejidad y riqueza de un

21
modelo de psicoterapia como es el sistémico sin conocer cómo se aborda la
ética desde dicho modelo. La ética es la guía de cada ser humano, cada
familia tiene su propia ética y todo terapeuta tiene que tener clara cuál es la
ética que tiene que acompañar a su labor profesional, no sólo la establecida
por los códigos deontológicos. Todo esto hace que la inclusión de un capítulo
sobre esta temática, el capítulo 8, "Ética, familia y Terapia Familiar", sea
obligatoria, puesto que de no hacer reflexiones éticas sobre la práctica clínica
la posibilidad de error y daño en su intervención se incrementa.

Como una manera de ayudar al lector a reflexionar, pensar y adquirir

conocimiento se han incorporado al final de cada capítulo, a excepción del
primero, cinco preguntas de autoevaluación, de manera que pueda aprovechar
el contenido del texto volviendo al mismo a través de dichas preguntas.

Para finalizar, cabe comentar que la estructura del libro está pensada para
que el lector se vaya introduciendo en el "mundo sistémico" como el que
entra en un mar, poco a poco, hasta que llega a las profundidades y descubre
grandes tesoros, ya que la familia y todo lo que crece a su alrededor es un
mar inmenso que nunca deja de sorprender y el enfoque sistémico es "el
mejor traje de buceo" para explorar estas aguas.

22
23
 Quienes hablan contra la familia no saben lo que hacen,
porque no saben lo que deshacen (Gilbert Keith Chesterton)

En la última década del siglo xx y comienzos del xxi los profundos cambios
sociales, políticos y tecnológicos han sido responsables de que la definición
de familia aparezca de manera imprecisa al surgir nuevas formas de la misma
que empiezan a ser aceptadas progresivamente en la cultura occidental, no
sólo en el ámbito de las ideas sino también en el ámbito de la legalidad. Ya
no se puede hablar de "familia tipo", dar una definición única o afirmar que la
familia tradicional es la válida.

A lo largo de la historia, la familia consanguínea ha sido una de las formas

más antiguas de convivencia grupal al igual que una necesidad para la
supervivencia del ser humano. Así lo han evidenciado los estudios
antropológicos realizados sobre diferentes culturas, pueblos y tribus de la
antigüedad, donde el compromiso de pertenencia y solidaridad era una de sus
marcas distintivas, algo inquebrantable. Otros grupos sociales han querido
copiar su estructura y se han llamado "familia" utilizando denominaciones de
parentesco sin que existieran lazos de sangre como en el caso de
comunidades religiosas o políticas, donde los miembros se llamaban entre sí
padre o hermano, en empresas pequeñas, asociaciones, poblaciones
pertenecientes a un mismo territorio, grupos de amigos o diferentes etnias,
incluso en las organizaciones mafiosas, donde se ve un ejemplo interesante

24
de vinculación no sanguínea.

La familia es la institución más antigua y resistente de todos los grupos

humanos, aunque ha ido variando tanto en sus funciones como en su
estructura a lo largo de la historia. Cumple, entre otras, las funciones de
crianza, educación y cuidado. Asimismo, satisface las necesidades básicas
como alimento, vivienda, y dedica parte de su tiempo a la atención de los más
necesitados, como niños, ancianos, personas con discapacidad y enfermos. Es
el refugio que brinda afecto, soporte emocional, económico y protección.

La familia es un elemento creador y receptor de cultura, una correa de

transmisión de los valores, tradiciones y habilidades de la sociedad al
individuo y del individuo a la sociedad; provee señas de identidad a cada uno
de sus miembros desde los primeros años de vida.

Aunque la familia constituye el punto de referencia para sus integrantes,

éstos tienden a buscar autonomía, individualización y nuevas identificaciones
diferentes al marco original, en el entorno más próximo o lejano, como parte
de su desarrollo y crecimiento. De esta manera, cuando se empieza a tener
contacto con otras familias se vivencian "realidades familiares" diferentes y
se interiorizan nuevas construcciones vinculares. Así, cuando los niños y los
adolescentes visitan a sus amigos, tíos, abuelos... conocen otra dinámica
familiar, lo que les nutre de nuevas formas de socialización y significación.
La adopción de nuevas ideas y nuevos modelos familiares, unida a la
búsqueda de amor, vínculos y afectos, sustitutos o complementarios a la
familia original, no dejan de ser motivos frecuentes de conflictos familiares.
Sin embargo, la familia original siempre es un referente importante para cada
uno de sus miembros e influye en el potencial de sus recursos y de su
felicidad. Se vuelve a ella en búsqueda del amor, de los valores compartidos
y también se acude ante la necesidad de apoyo en los buenos y malos
momentos.

25
i.i. Bases teóricas de las diferentes disciplinas acerca de la existencia de la
familia

El ser humano se distingue de otras especies por su condición plural, como

ser biológico, psicológico, emocional, familiar y cultural, condiciones que
aseguran su supervivencia. Para alcanzar esta múltiple condición desarrolla el
lenguaje como medio de interacción y crecimiento, y se convierte en una
"especie conversadora". De igual forma la familia es una institución
biológica, emocional, psicológica, relacional y cultural que cumple una
función sostenedora del individuo y la prole, asegurando así su continuidad.

Han sido diversas las disciplinas que tratan de explicar el fenómeno de la

existencia de la familia, entre ellas, la biología, la antropología, la economía,
la psicología.

z.z.z. Bases biológicas

La obviedad de que la familia es una institución con bases biológicas se

aprecia en las características biológicas del vínculo entre la madre y el hijo,
constituyéndose éste en el primer parentesco de la especie. Este vínculo
imprescindible y particular que marca el comienzo de la familia como
institución se amplía posteriormente al conjunto de las relaciones más
próximas de parentesco.

Como bien explica Cyrulnik (2008: 47), el vínculo no comienza el día del
nacimiento del bebé sino antes:

El nacimiento no indica el comienzo de la vida, sino tan sólo el día en

que caemos bajo la mirada de los otros, en que somos nombrados [...].
Nuestra existencia, nuestra llegada al mundo, comenzó mucho antes de
nuestro nacimiento, pero ese día nos mudamos, cambiamos de medio,
dejamos el vientre materno, nuestro primer hábitat acuático para pasar al
mundo aéreo y social [...]. Al cambiar de medio el día de nuestro

26
 nacimiento, traemos con nosotros nuestros primeros modos de
comunicación, nuestros canales sensoriales que, ya en el útero, nos
habían permitido familiarizarnos con una sensorialidad sonora, olorosa y
acariciante llegada del mundo materno. En el instante mismo del
nacimiento el apego cambia de forma.

En el plano biológico siempre se compara, y al mismo tiempo se distingue,

a la familia humana de la familia de otras especies pero más aún en el plano
sociobiológico o cultural biológico. La sociobiología afirma que la estructura
social de la familia es un producto preparado durante millones de años de
evolucionismo biológico; que el amor, el altruismo, la cooperación social y la
moralidad son conductas que, en última instancia, derivan del egoísmo
organicista (Pastor Ramos, 1988: 75). Según esta disciplina todas estas
conductas tienen su base en la biología del individuo porque es la única
manera de que la especie humana sobreviva, de igual manera que perduran
otras especies animales.

Sin rechazar este planteamiento, sí se observa que algunos

comportamientos humanos se asemejan a los animales aunque con ciertas
particularidades como en el ámbito de la sexualidad donde, si bien existen
conductas parecidas a otras especies como en el cortejo, no es así en el
desarrollo de la sensualidad, el erotismo, la creación de diferentes posturas y
de objetos externos para la búsqueda del placer sexual. De igual modo, en los
animales el período de procreación coincide con momentos específicos del
año y unas frecuencias concretas a lo largo del mismo, mientras que en los
seres humanos, si bien existe mayor aumento hormonal en determinados
meses propicios para la procreación, su factibilidad y sus prácticas de
fecundación se extienden a los doce meses, dado que los cambios culturales
actúan sobre su biología. Otro ejemplo es el de los cuidados maternos que
son comunes en muchas especies animales, jugando las hormonas un papel
central en ello. Pero el desarrollo del lenguaje y el cultivo emocional en el

27
contacto con el bebé marcan un antes y un después en la especie humana y en
la conformación de la familia.

La discusión "biología versus cultura' en relación a la evolución del ser

humano y la familia es una discusión agotada, puesto que ninguna postura
puede explicar, de manera única, los diversos comportamientos humanos. El
concepto de evolución está mediado por la idea de cambio en el plano de la
creación cultural que, a su vez, modifica continuamente los términos de la
convivencia humana, desde el descubrimiento de la piedra al fuego, del fuego
al metal, del metal a la rueda, de la rueda a la máquina y de la máquina a los
circuitos electrónicos y así sucesivamente. Esta creatividad cultural va a
modificar la estructura biológica, así el tamaño del cerebro del hombre actual
es más grande que el de sus antepasados, la media de estatura ha aumentado
respecto a décadas anteriores y los niños de corta edad hablan hoy mucho
más que hace solo 50 años. Es impensable pensar en la evolución humana sin
pensar en su evolución cultural y su naturaleza biológica.

1.1.2. Bases culturales y antropológicas

Si bien existen bases biológicas en la conformación y mantenimiento de la

familia, es indiscutible que ésta constituye una organización que también
responde a necesidades cultura les y sociales de sus miembros, no sólo para
asegurar la supervivencia de la especie, sino también para adquirir
herramientas que posibiliten una organización social satisfactoria que facilite
la convivencia y el desarrollo.

El ser humano, a diferencia de otras especies animales, necesita muchos

años de aprendizaje para poder emanciparse, ser autónomo y asegurarse la
supervivencia. Precisamente por ello se conforma un núcleo de convivencia
familiar indispensable que cubre las necesidades de organización y
aprendizaje social que le permite adquirir capacidades de socialización con
los otros y con el entorno. Los comportamientos de los seres humanos dentro

28
de la familia no van a responder sólo a necesidades instintivas, marcadas por
los condicionantes biológicos, sino que van a estar mediados por factores
culturales que modulan de forma eficaz dichas necesidades. Un ejemplo claro
de ello lo representa el tabú o prohibición del incesto, desde el cual se
impiden las relaciones sexuales y las de procreación entre los miembros de la
misma familia, con el objetivo de que se potencie la ampliación y
constitución de nuevas familias y, por tanto, de la comunidad. Este fenómeno
se ha hallado en casi todas las poblaciones del planeta.

Como se comenta anteriormente, el avance cultural ha modificado la

estructura biológica en la evolución del individuo y de la familia que se ha
reflejado en el aumento del tamaño del encéfalo y, por lo tanto, de sus
funciones como el desarrollo del lenguaje y de las emociones, del
pensamiento abstracto y de la producción simbólica. Gracias a este avance se
llega a la creación simbólica y de rituales, que comienzan con el entierro de
los muertos, lo que permite el desarrollo de la memoria y la necesidad de
velar por el recuerdo y la sabiduría de los seres queridos. También se logra el
desarrollo de la moral y la ética, lo que permite una mejor convivencia con
menor agresividad.

El desarrollo de la paternidad en la especie humana, a diferencia de la

maternidad, es una creación cultural diferente en cada comunidad. Como
explica Boyden (1993) el antropólogo Colin Turnball describe cómo se
desarrolla la paternidad en la cultura del pueblo mbuti (Zaire): el padre tiene
un contacto mínimo con su hijo hasta que éste tiene dos años. Entonces la
madre lleva el niño al padre, quien lo acerca a su pecho. El niño intenta
chupar gritando "ema" (mamá) y el padre le da entonces su primer alimento
sólido y le enseña a decir "eba (papá).

Para Cyrulnik (2008) el "nacimiento del padre" se da en el espacio

intermedio entre lo biológico y lo social. Para que la figura del padre sea

29
reconocida como tal y tenga la posibilidad de ejercer la paternidad tienen que
darse unas condiciones: el niño tiene que tener una maduración biológica que
le permita el acceso a la imagen visual (a partir de los seis meses), se ha
tenido que establecer una historia de apego entre la madre y el niño y tiene
que darse una relación entre ese hombre y la madre, de manera que ésta lo
"invista' de padre. El niño, estando todavía en el útero materno, percibe
cambios en las reacciones emocionales de su madre cuando aparece ese
hombre, cambios que hacen que, cuando le ve, no le resulte un extraño,
porque ya su madre le "envió señales estando en el útero" de que ese hombre
era diferente a los otros hombres que la rodean (su padre, su ginecólogo, su
hermano...). Es el hombre que la emociona y por eso se le aceleraba el
corazón, o cambiaba su voz cuando aparecía (estando todavía el bebé en el
vientre materno). Es el hombre elegido por la madre para ejercer de padre.

En la cultura occidental, la paternidad ha estado influenciada por los

movimientos feministas de tal manera que el varón se ha podido sacudir los
condicionantes patriarcales y mostrar que, además de su función de sustento
de la prole, también puede ser un buen cuidador (Barudy y Dantagnan, 2005:
40).

La diversidad de formas familiares, de tipos de noviazgo, de ritos de

iniciación, de ceremonias de bautizo, de aceptación o no de la diversidad
cultural, como de igual manera la importancia que se da a ser primogénito o
ser parte de una comunidad patriarcal o matriarcal en las diferentes culturas
va a responder entre otras a una creación cultural propia, que no se puede
explicar desde un punto de vista biológico.

1.1.3. Bases económicas

Según las teorías marxistas de Engels (1977) el surgimiento de la familia está

vinculado a una serie de circunstancias económicas. En los períodos antiguos,
el ser humano vive en lo que el autor denomina "comunismo primitivo",

30
período que se caracteriza, en el ámbito de la familia, por la pertenencia de
cada mujer a todos los hombres y viceversa, todos los hombres pertenecen a
todas las mujeres, mediado por un comercio sexual promiscuo donde no se
tienen en cuenta las relaciones de parentesco. En este período la
conformación familiar es matriarcal, ya que la descendencia está asegurada
por la mujer que cuida a los hijos y recolecta los frutos, mientras que el
hombre aporta el alimento del grupo a través de la caza y la pesca, estando la
mayor parte del tiempo fuera de la comunidad. Posteriormente, cuando las
tribus se asientan gracias al desarrollo de la agricultura y la ganadería, el
hombre, que trabaja en el campo, acumula riqueza y surge la propiedad
privada, lo que le da un poder que ejerce también en el ámbito familiar,
generando un patriarcado y la familia monógama, donde el hombre asegura
su dominio y los hijos son los herederos directos de sus bienes.

Estas teorías económicas que tratan de explicar desde un modelo

evolucionista el origen de la familia han sido posteriormente cuestionadas por
diversos motivos. En primer lugar, no se puede explicar la evolución de la
familia hasta llegar a la monogamia sólo por la estructura de la organización
económica de la comunidad; en segundo, en todo período de transición
económica y social no existe un único tipo de familia, sino que coexisten
distintos modelos de organización familiar, como se observa en la actualidad;
en tercer lugar, si bien la familia recibe la influencia de las organizaciones
económicas y políticas de la sociedad, no lo hace de forma pasiva sino que
interaccionan entre sí, discriminando, aceptando, rechazando o generando
nuevas alternativas a la "voz oficial" de los diferentes estamentos sociales,
económicos y políticos. Este último factor pone en evidencia la necesidad de
tener un pensamiento analítico sistémico que relacione los distintos
protagonistas en la interacción y sus consecuencias para no caer en
pensamientos unicausales y lineales.

Max Weber trata de fundamentar la existencia de la familia creando un

31
nexo entre lo económico y lo social y acuña el concepto "solidaridad para la
subsistencia', según el cual, cada uno aporta según su posibilidad y recibe de
la comunidad según su necesidad (Pastor Ramos, 1988). Esta economía no
busca la ganancia, sino cubrir las necesidades básicas de alimentación,
residencia y vestimenta.

Con la llegada de la revolución industrial este tipo de familia descrito por

Weber no tendría cabida porque ya no es necesaria una economía de
subsistencia, puesto que este nuevo sistema económico conlleva la creación
de bienes de consumo y el establecimiento del dinero como elemento de
intercambio. En este proceso ya no es el hombre, como cabeza de familia,
quien produce y genera trabajo y sustento, sino que el capitalismo permite
producir fuera del núcleo familiar, desarrollar profesiones, acceder al
mercado laboral por parte de la mujer, generando una división profunda entre
hogar, familia y trabajo lo que, desde estas teorías, conduciría a la disolución
de la familia. Obviamente, esta visión meramente económica no se cumple,
dado que no contempla las diferentes variables que hacen necesarias las
relaciones familiares. De hecho, a lo largo de la historia, marcados por el
sistema económico y social, ha habido intentos alternativos a la familia, como
el "kolhoz" en la Unión Soviética y la "comuna popular" en China, que
resultaron fallidos. Así mismo, en un período posterior, los teóricos del
neoliberalismo, desde la caída del muro de Berlín, plantean el final de la
familia (no solamente de la tradicional) ya que la movilidad física y los
desplazamientos de los individuos por motivos laborales y económicos en el
mundo globalizado hacen inviable el mantenimiento de la unidad familiar.

Sin embargo, ni en el capitalismo industrial, ni en el financiero, ni en los

regímenes comunistas, ni en la sociedad democrática la familia, en toda su
tipología, desaparece, sino que está en constante transformación adaptándose
a todos los cambios que acontecen a su alrededor.

32
1.1.4. Bases sociológicas y psicológicas

La familia representa la forma más arcaica de organización social. Su

estructura ha estado basada en el parentesco, la intimidad, la protección, la
educación, el intercambio de bienes y en la convivencia residencial o en
comunidad en donde se legitiman y se regulan ciertas prácticas entre sus
miembros, especialmente, en el ejercicio de la sexualidad. Todo esto
responde a que la función que cumple la familia es enseñar las formas
necesarias y básicas para que cada individuo se inserte en la sociedad y
conozca, entre otros aspectos, sus normas, sus valores y su organización. Pese
a las diferencias entre los pueblos o tribus, la familia, al igual que la religión,
existe en todas las culturas garantizando a sus miembros el aprendizaje de las
funciones básicas, lo que contribuye a que el resto de las instituciones
sociales funcionen.

La familia facilita la función de integración social de sus integrantes a

través del proceso de socialización. Como parte de este proceso, la familia
representa la institución en donde se va a iniciar y consolidar el crecimiento y
desarrollo psicológico del individuo, dado que las relaciones entre sus
miembros van a estar marcadas por fuertes lazos de apoyo emocional,
solidaridad y cuidado.

Los cambios socioeconómicos han llevado a que la familia extensa de las

zonas rurales en los países industrializados haya mermado o dejado de existir,
imponiéndose la familia nuclear, debido a una necesidad de movilidad de sus
miembros por la búsqueda de trabajo. Las familias nucleares alejadas
geográficamente del contexto comunitario o familiar tradicional presentan
mayor complejidad en el desarrollo de las múltiples funciones que la vida
actual exige dado que, frecuentemente, sus miembros están solos fisicamente
y también, por qué no decirlo, presentan mayor soledad emocional,
especialmente en los grandes núcleos urbanos. Estas familias tienen

33
problemas para cumplir las funciones de antaño como cuidar a los ancianos o
proporcionar apoyo a los más necesitados.

Las funciones de la familia tradicional han sido suplidas por el estado de

bienestar a través de servicios sociales, servicios de salud, guarderías o
residencias geriátricas. Sin embargo, el amor y la entrega que ofrece la
familia a sus miembros difícilmente pueden ser suministrados por
organizaciones sociales o estatales.

En las sociedades avanzadas el individuo lleva a cabo un proceso de

individualización (no confundir con individualismo o individuación) que
Beck (2003: 339) describe como una transformación estructural y sociológica
de las instituciones sociales y de la relación del individuo con la sociedad.
Para el autor este proceso libera al individuo de los roles tradicionales pero
también le condiciona de muchas maneras, por ejemplo, socavando
seguridades tradicionales como la fe religiosa.

Este individuo "individualizado" tiene que construir una biografía y una

organización propia dentro de un mercado laboral y de consumo que le lleva
a contradicciones como afrontar su vida personal y la necesidad de servir a su
trabajo como medio para su ascenso y reconocimiento individual.

Estas sociedades avanzadas priorizan y potencian la formación

profesional, la adquisición y ostentación de bienes materiales, consumo de
ocio y búsqueda de estatus frente a una familia que transmite valores
humanos e identidad cultural de generación en generación, al igual que
tradiciones históricas.

La finalidad educativa de dichas sociedades es lograr un individuo

emancipado y autónomo que, si bien depende inicialmente de las estructuras
familiares en las cuales crece, también va a depender del contexto cultural y
social que transmite la idea de que el "ser individual' está por encima del "ser

34
familiar".

Se recurre a la familia cuando este mundo exterior resulta amenazante e

inseguro. Se busca en la familia garantizar una red de apoyo para aquellos
que no son capaces de cuidarse por sí mismos o de aquellos que no tienen
ingresos, o trabajo, en definitiva, aquellos que no son capaces de adaptarse a
las exigencias sociales actuales.

Desde el punto de vista psicológico, toda familia, como sistema vivo y

relacional, requiere una serie de adaptaciones psicológicas para poder superar
las etapas propias de su ciclo vital de manera exitosa. Esta adaptación implica
la aceptación del cambio en las reglas de interacción, un respeto a los
acuerdos, una toma de conciencia de que se está viviendo una etapa nueva
como parte del proceso evolutivo familiar, y una capacidad de negociación
que permita una fluidez y no un estancamiento. En el capítulo 5 se aborda de
forma detallada el proceso del ciclo vital familiar y las tareas
correspondientes para superar las distintas etapas de manera exitosa.

1.2. La familia y su evolución histórica

La diversidad de relaciones familiares hace imposible concebir una única

definición del término familia, cada definición se adapta a diferentes teorías,
ideologías y períodos históricos. Andersen (1997) afirma que "la familia
como concepto abstracto no existe, sino que existen tantos tipos de familia
como sujetos que la definan en su discurso". Sin embargo, es necesario
considerar las distintas definiciones que facilitan la aproximación a la
complejidad actual de los tipos de familias.

El término "familia", de raíz indoeuropea, originariamente alude al hogar,

y se puede definir de distintas maneras como, por ejemplo, "un grupo de
personas que conviven bajo un mismo techo y les unen lazos de parentesco" o
"conjunto de ascendientes, descendientes, colaterales y afines de un linaje",

35
según el diccionario de la RealAcademia de la Lengua. También se entiende
como familia el conjunto de personas cuyos lazos afectivos son intensos,
pudiendo o no convivir bajo el mismo techo, donde la prioridad es la
"comunidad de sentimientos" por encima del parentesco, consanguinidad o
cohabitación.

El tabú del incesto en la mayoría de las culturas permite la formación de

diferentes familias. La prohibición de la unión entre miembros de la propia
familia lleva a éstos a buscar su ampliación fuera uniéndose con miembros de
otras familias. Sin esta prohibición hubiese sido imposible el crecimiento y
desarrollo de la comunidad humana.

La pluralidad cultural en las sociedades democráticas, a diferencia de las

que no lo son, permite la aceptación de distintos tipos y definiciones de
familia cuyos objetivos son alcanzar y proveer la felicidad individual y del
grupo.

En la actualidad no se puede entender la idea de familia sin que ésta sea un

espacio de intercambio, solidaridad, cooperación, pluralidad y tolerancia
donde el desafio está en encontrar la armonía entre la individualidad, el grupo
y el contexto.

1.2.1. La familia en la Edad Media

En la Edad Media la familia es concebida como aquella en la que sus

miembros cohabitan conjuntamente, incluyendo no solamente los cónyuges,
hijos y parientes cercanos, sino también huéspedes y criados, que
desempeñan en la casa ciertas funciones de producción y consumo; la
consanguinidad no es un requisito para formar parte de la familia.

Los hijos legítimos o reconocidos por el padre son libres por nacimiento si
legalmente están exentos de la servidumbre. El padre no tiene necesariamente

36
que ser el progenitor y su posición en la estructura social le confiere
supremacía y autoridad sobre las mujeres, hijos y esclavos.

Los matrimonios son concertados en función de los intereses entre clanes y

familias, sin que el amor tenga cabida. La sexualidad, cuyo objetivo es la
procreación, está regida por las normas religiosas, que tienen una influencia
decisiva en la vida familiar; de ninguna manera se contempla el placer sexual
sino que, por el contrario, se limita. Los vínculos amorosos y la búsqueda del
placer se buscan fuera del matrimonio.

En Europa, sólo quien posee casa puede tener familia propia (nobleza,
burguesía y agricultores). Hay una conexión entre casa, apellido y nombre de
la familia. Las personas están adscritas a una casa, cortijo o castillo y son
reconocidas por el nombre o título de quien las cobija, apareciendo no sólo en
los documentos de propiedad, sino también en sus fachadas, a través de la
inscripción del apellido y el escudo representativo de éste. Esta modalidad
decae cuando se comienzan a construir apartamentos pequeños y las casas o
edificios se nombran por un sistema de calles y números. Sólo las grandes
mansiones y haciendas rurales conservan los nombres de sus dueños.

Esta idea de familia vinculada al hogar, que se conoce desde los antiguos
romanos y comienzos del cristianismo, se extiende a oriente y occidente,
conservando las características patriarcales donde la autoridad del varón es
indiscutible, su monopolio en la vida familiar y la propiedad es absoluta y
donde la potestad es transmitida sólo a su muerte. En este contexto familiar
inicial no hay posibilidad de autonomía ni existe la mayoría de edad para
tener derechos iguales a los del padre.

1.2.2. La familia en la Revolución Industrial

Con el advenimiento de la Revolución Industrial, iniciada en Inglaterra en el

siglo xviii y extendida posteriormente a Francia y los países del norte de

37
Europa, el trabajo comienza a separarse del hogar, a diferencia de lo que
ocurría hasta entonces en el campo, donde territorio, trabajo y vida familiar
confluían.

Se produce una necesidad de preparación técnica para incluirse en la nueva

dinámica laboral. La búsqueda y posesión de materia prima y maquinaria por
parte del empresario o nuevo burgués y su oferta de trabajo a los campesinos
lleva a la emigración de muchas familias del campo hacia la ciudad y genera
una diferencia muy marcada entre las jerarquías sociales, especialmente entre
la incipiente burguesía y el nuevo proletariado. De esa forma se fueron
conformando los pueblos y las ciudades.

En esta primera etapa, se constituyen más claramente diversos tipos de

familia que se ven obligados a incorporar nuevas estrategias y formas de vida
con el objeto de adecuarse y sobrevivir a los nuevos tiempos.

Los cuatro tipos de familia que se van a conformar en el primer período de

la Revolución Industrial son la familia campesina, la familia obrera, la
familia de clase media y la familia de clase alta, las cuales se van a distinguir
entre ellas por la jerarquía en el trabajo, las obligaciones frente a la
producción, las categorías sociales y la movilidad social:

•La familia campesina, que es sinónimo de la familia extensa, se

caracteriza por la residencia comunitaria donde mujeres, hombres e hijos
habitan, trabajan y comparten un lugar geográfico común y una vida en
comunidad, donde el trabajo de la tierra es el centro de la relación
cotidiana entre sus miembros. Tíos, abuelos, primos, cuñados
constituyen un parentesco cercano, de soporte y de ayuda. En caso de
que sean muchos los hijos y no haya sustento para todos se los envía
para su crianza y manu tención a un familiar o a los padrinos, en
ocasiones, se dejan en familias sin hijos, utilizándolos como herramienta
de trabajo en condiciones deplorables.

38
•La familia obrera se constituye a partir de las emigraciones de la familia
campesina a la ciudad. Depende de un salario semanal o mensual,
generalmente proveniente del trabajo del varón, lo cual marca de manera
más notoria una clara diferenciación de los roles en relación al género. El
marido es proveedor económico para la mujer y sus hijos, mientras que
la mujer se dedica a la crianza de éstos y al trabajo doméstico, aceptando
ella la sumisión que el marido le impone por ser él quien trae el sustento.
El valor fundamental de la mujer en la familia obrera es la posibilidad de
ser madre y criar a sus hijos.

En caso de trabajar fuera del hogar, la mujer lo hace en el servicio

doméstico y los hijos trabajan desde pequeños en fábricas aunque la alta
mortalidad maternoinfantil de aquella época y la cantidad de embarazos
en la vida de la mujer hacen que ésta abandone el trabajo fuera de casa y
vuelva al hogar.

Esta visión de las condiciones de la familia obrera es claramente

representada en la novela de Víctor Hugo Los miserables.

•La familia de la clase media se inspira en el amor romántico que nace con
la Ilustración, concepto éste que se desarrolla como elemento de unión
de las parejas que van a constituir familias posteriormente. Esta familia
se caracteriza por el impulso de los trabajos no manuales (funcionarios,
pequeños y medianos comerciantes, académicos, profesores,
administrativos, etc.). Goza de un estatus económico, cultural y
profesional muy diferente al de la clase obrera o de las clases altas.
Busca trabajar para tener mayor estatus social y profesional y fomenta
que cada individuo pueda tener una cuota de ahorro como base para
asegurar un futuro estable. Su interés por dicho ahorro y los depósitos de
pequeñas cantidades en los bancos unido a la necesidad de tener una
vivienda en propiedad como forma de darle seguridad son elementos que
la definen.

39
 •La familia cíe clase alta se caracteriza por gozar de un alto estatus
socioeconómico que imprime particularidades en la relación entre sus
miembros y en los valores que promueven como familia.

Los miembros de estas familias suelen ser empresarios de éxito,

banqueros, propietarios de fincas y de grandes extensiones de tierra o de
diversos inmuebles. También entran en esta categoría familias que
cuentan con profesionales liberales encumbrados en puestos de
relevancia en grandes empresas, o con políticos.

El consumo en estas familias es un valor predominante dado que, a

través de éste, reafirman su estatus. Es por ello que las actividades de
ocio van a estar caracterizadas, entre otras, por un alto grado de consumo
de bienes y servicios como, por ejemplo, búsqueda de lugares donde
puedan acceder a gastronomía de alto nivel, la práctica de deportes que
suponen un alto coste, la realización de viajes exóticos de forma
periódica y la compra de bienes costosos como automóviles, casas, joyas,
o alta tecnología.

En Occidente, el modelo de familia tradicional o matrimonio tradicional se

va consolidando desde mediados del siglo xix hasta la década de los 60 del
siglo xx, fruto del de sarrollo de las ciudades, de los nuevos tipos de trabajo
en fábricas, del progreso de la burguesía comercial e industrial y de la
conformación divisoria marcada entre clases sociales que requieren
precisamente un modelo ideológico que no suponga conflicto ni
cuestionamiento, un modelo que se adapte a la nueva realidad
socioeconómica. En este modelo el logro de la armonía se alcanza con el
cumplimiento de los roles familiares asignados por la estructura social, es
decir, el hombre es quien trabaja fuera del hogar, mantiene a toda la familia,
toma las decisiones importantes, sigue ejerciendo su autoridad frente a la
esposa y los hijos, mientras que la mujer tiene la función de proteger el
matrimonio y la prole, el cuidado de la casa y está sujeta al marido (Rage,

40
1996).

Durante el siglo xx muchas familias siguen conviviendo bajo este modelo

a pesar de los cambios acontecidos y coexistiendo con otros nuevos tipos de
familia.

1.2.3. La familia en Occidente en el siglo xx

En el curso de este siglo, el concepto de familia se modifica de manera

sustancial por la influencia de los cambios sociales, políticos, económicos y
tecnológicos, y por el afianzamiento del concepto de individualización
comentado anteriormente.

Algunas de las configuraciones familiares que surgen en este siglo son

producto de la instauración en Europa de regímenes autoritarios y brutales
como el nazismo, el franquismo y el estalinismo, con sus respectivas
particularidades. Estos regímenes producen un estancamiento en el avance de
las familias y de la sociedad debido a la necesidad del cumplimiento estricto
de lo que marca el Estado.

La familia se cierra sobre sí misma, tornándose hermética y rígida, donde

los criterios de jerarquía y autoridad son dominantes. Los aspectos que se
imponen en la vida familiar son, entre otros, la falta de movilidad y libertad,
la falta de igualdad de la mujer frente al hombre y el autoritarismo de los
padres frente a los hijos. La vida familiar está focalizada en el apoyo
incondicional a lo que dicta el régimen, tanto en educación,
comportamientos, hábitos, religión y mentalidad de servicio. Las opciones al
desacuerdo son la autosegregación para preservarse y vivir de forma
disociada, la resistencia que conlleva la persecución o la muerte, o el exilio,
en caso de ser posible.

Otras configuraciones familiares son consecuencia de los brutales

41
acontecimientos de la Primera y Segunda Guerra Mundial. Los más de 80
millones de muertos entre ambas guerras, unidos a la destrucción, desolación,
desplazamientos forzosos, migración y exilios que ambas generan suponen
una desmembración de las familias pero, a pesar de todo ello, la familia como
institución no sucumbe.

En la segunda mitad del siglo xx, los países nórdicos, que habían
desarrollado regímenes democráticos y de bienestar social, mejoran la calidad
de vida de las familias, beneficiándose más directamente de los avances
tecnológicos, a pesar de que la mayoría de ellos sufren las consecuencias de
la ocupación nazi en Europa, con desplazamientos de población, absorción de
exiliados de la guerra de los países más castigados y migraciones internas y
externas, prestando un gran servicio de solidaridad y acogida.

A partir de los años 60, surgen otras configuraciones familiares fruto de la

influencia de movimientos sociales y políticos que pretenden modificar y
crear alternativas diferentes a la vida tradicional de la familia y del
conservadurismo que ésta representa, en especial el movimiento hippie y el
movimiento feminista en Estados Unidos, que extienden su influencia en
Europa posteriormente.

El movimiento feminista, que se inspira en la ideología marxista

revolucionaria para la liberación de la mujer, hace una crítica a la familia, ya
que la considera como una institución explotadora para ella, que mantiene un
sistema de clases sexuales que designa roles puramente domésticos a las
mujeres y otros más prestigiosos y fuera del hogar a los varones. Mujeres
como Juliet Mitchell, Shulamit Firestone, Kate Millett, Germaine Creer y
Lidia Falcón recogen la dialéctica de las clases sociales de la sociología
marxista para explicar los papeles de los sexos y así promueven la idea de
que tanto hombres como mujeres son producto de una realidad histórica y no
meramente biológica, determinada por las relaciones de explotación donde el

42
sexo femenino es equivalente al proletariado y el masculino al capitalismo.
Ya en 1949 Simone de Beauvoir explica, en su ensayo El segundo sexo, obra
clave para el movimiento feminista, cómo la concepción que se tiene de la
mujer es un producto social y cultural.

El feminismo, en el ámbito de la igualdad dentro de la familia, lucha por

conseguir, junto con otros movimientos, el acceso a una propiedad, derecho a
solicitar el divorcio, a una igualdad en el empleo y en la distribución de
funciones en el hogar, la abolición de los roles sexuales, y a un control del
cuerpo de la mujer, incluido el derecho al aborto, siendo éste un tema
controvertido hasta la actualidad.

En ese mismo período surge el movimiento hippie en Estados Unidos con

un posterior traslado a Europa, teniendo su mayor manifestación en las
revueltas en el París del "Mayo del 68". Esta corriente plantea la desaparición
de la familia, proponiendo formas de vida familiar comunitarias diferentes a
la tradicional. Surgen así alternativas utópicas de convivencia que, aunque no
constituyen un fenómeno nuevo, sí son diferentes, por ejemplo, a las
comunidades de órdenes religiosas, ya que no comparten una fe, sino una
adherencia a una ideología y forma de vida. Estas comunidades propuestas
están constituidas por varias familias nucleares que comparten el trabajo, la
comida, los bienes, la educación de los hijos y la toma de decisiones.
Ejemplos de estas comunidades son la comunidad Cenedriss en Australia
(1976) o la Fundación Findhorm (1962), la más extensa y antigua del Reino
Unido, que sigue existiendo en la actualidad.

La comuna hippie, en muchos casos, compuesta por los hijos de las clases
medias americanas, se caracteriza por el rechazo de la normativa social
impuesta desde el sistema capitalista, las normas sociales y la posesión de
bienes materiales, al igual que muchas de las convenciones de la familia
tradicional, aceptando la libertad sexual entre sus miembros y el consumo

43
habitual de marihuana y otras drogas. Esta alternativa entra en decadencia en
los años 70 pero tiene una gran influencia en el arte, la literatura, la música y
el cine, en los movimientos ecológicos y libertarios.

Otra alternativa comunitaria de vida familiar es el kibutz en Israel donde,

inicialmente, hombres y mujeres trabajan en el campo y los niños se crían y
viven en guarderías de for ma colectiva mientras sus padres les visitan
diariamente unas horas. El cuidado de estos niños es compartido
alternativamente por toda la comunidad. Hoy en día ha variado, dadas las
desventajas que se observaron en este tipo de crianza como, por ejemplo, que
los niños eran poco emotivos y creativos, con una merma en la identidad
individual, mientras que las ventajas eran la ausencia de abuso, violencia e
intimidación sexual y poca rivalidad, celos o afán de posesión entre ellos. En
la actualidad, en la mayoría de estas comunidades que todavía permanecen,
los hijos viven con sus padres desde el nacimiento.

En la década de los 70, después del "Mayo francés", se desarrolla en

Europa una corriente intelectual y política que cuestiona la familia,
considerándola una de las principales fuentes de opresión y violencia que
sufre el ser humano. Esta corriente contracultural ve en la familia la raíz de
todos los males padecidos por el individuo, como agente continuador y
transmisor de la ideología dominante de la sociedad. Psiquiatras, filósofos y
sociólogos plantean, a través de sus escritos, estos cuestionamientos, como
David Cooper, psiquiatra sudafricano, líder del movimiento de la
antipsiquiatría, que plantea la muerte de la familia y, como alternativa, la vida
en comunidades. También en el campo de la psiquiatría Laing y Esterson
(1967) cuestionan la psiquiatría contemporánea, contradiciendo las tesis
tradicionales de la esquizofrenia como enfermedad mental individual,
definiéndola como una enfermedad social cuya aparición depende del
ambiente familiar inmediato en el que crecen los enfermos.

44
 El movimiento de la antipsiquiatría surge en un contexto de
cuestionamiento global de la sociedad, sus valores y la influencia negativa en
la vida del ser humano. Sus fundamentos ideológicos neofreudianos y
neomarxistas contribuyen a influir en los profesionales para que tengan una
nueva mirada de la enfermedad mental relacionada con los acontecimientos
familiares y sociales, recibiendo críticas de los estamentos oficiales.

Estos debates se prolongan hasta finales de siglo xx; cuando ya no se

puede definir claramente qué es la familia, qué funciones debe cumplir, si se
mantiene el apoyo a un modelo único o se abre a las alternativas que van
surgiendo.

Los defensores de la familia como modelo único, si bien admiten que

existen cambios, platean al unísono que la familia no se extingue pero, en sus
análisis, no integran la diversidad de los cambios que se han experimentado
en los núcleos familiares y las problemáticas en cada uno de ellos; como las
luchas de género, la diferencia entre los proyectos individuales dentro de las
familias, las nuevas familias monoparentales o las familias inmigrantes.

A partir de 1989, con la caída del muro de Berlín, la familia socialista de

los países de Europa del Este sufre un nuevo proceso de transformación
brusco y sin preparación previa que deja a millones de familias con poca o
nula protección estatal, sanitaria, laboral y educativa dado que el Estado, que
hasta entonces cubría todas estas necesidades, deja de hacerlo. En estos
países, muchas familias dejan de vivir de los subsidios del Estado y
sobreviven gracias a la ayuda recibida de los hijos que han emigrado tanto a
Europa occidental como a América.

A lo largo de la última mitad del siglo xx se va perfilando la conformación

de nuevos tipos de familias; su diversidad y coexistencia abre un nuevo
capítulo de avance, tolerancia y flexibilidad.

45
 A finales del siglo xx, a consecuencia de la globalización, se dan cambios
que obedecen al proceso de individualización anteriormente comentado. El
individuo, que antes tenía una "hoja de ruta" establecida para su proyecto de
vida, pierde esta guía debido a los cambios económicos, ideológicos y
tecnológicos. Ahora todo lo tiene que lograr por sí mismo, los vínculos de
solidaridad con la familia y la comunidad se pierden y lo profesional y las
necesidades individuales pasan a ser lo más importante.

Como resultado de esta situación aparecen nuevas configuraciones

familiares, como familias que viven juntas o separadas, con estructuras de
parentesco o no, que pueden o no tener hijos, familias nucleares, familias
monoparentales, familias reconstituidas o de segundos o terceros
matrimonios que viven con hijos de uno o de ambos cónyuges, familias de
homosexuales con descendencia biológica o sin ella, familias adoptivas
transculturales, familias multiculturales y familias deslocalizadas. Cada una
de ellas tiene particularidades en la forma de relacionarse y organizarse, y
posee características psicológicas propias.

1.3. Cambios sociológicos de la familia en el siglo xx

La formación del mosaico familiar que se va creando a lo largo de las últimas

décadas está determinada por una serie de factores sociológicos que se van a
analizar a continuación. A causa de ellos el grupo familiar es un sistema
relacional en constante movimiento y cambio, necesitándose una continua
adaptación de la sociedad a los cambios que ésta experimenta.

1.3.1. El Estado de Bienestar

El avance económico, científico, jurídico y social en occidente es el que

permite la formación del Estado de Bienestar en Europa después de la
Segunda Guerra Mundial. Este modelo social contribuye a potenciar los
derechos del individuo y la familia en diversos ámbitos como la atención

46
médica gratuita y las prestaciones económicas por jubilación y desempleo.

A nivel legislativo los avances se reflejan en cuestiones fundamentales

como los derechos para la igualdad entre el hombre y la mujer, la ley del
divorcio, la ley del aborto, las leyes de protección al menor, las leyes de
protección por violencia de género, el reconocimiento de las parejas de
hecho, del matrimonio homosexual, o las leyes de adopción internacional.
Los cambios legislativos facilitan la aceptación de nuevas formas de
relaciones familiares.

Existen también oficinas del defensor del menor, del ciudadano o del
paciente a las cuales se acuden para denunciar injusticias cometidas contra
ellos. Sin embargo, las leyes no bastan, es importante su cumplimiento,
rapidez y efectividad en la aplicación.

Pese a estos logros aún es necesario seguir avanzando en dos asuntos

fundamentales: la educación y el cuidado de los menores, siendo ambas
cuestiones claves para un crecimiento social saludable. En el caso de la
educación existe un conflicto significativo en los diferentes países entre
sectores que plantean que los fondos públicos sean desviados para sub
vencionar una educación privada y otros sectores que proponen que el dinero
público sea destinado a una educación pública.

En la últimas dos décadas, debido a la introducción del pensamiento

neoliberal, y la posterior crisis económica mundial, se va produciendo una
dejación de las funciones del Estado de Bienestar en relación a las familias
que previamente habían sido su responsabilidad, argumentando la necesidad
de ahorro económico, lo cual contribuye a una mayor conflictividad
intrafamiliar. Hay una reducción de dispositivos intermedios para enfermos
crónicos, menor inversión en el sistema sanitario público, y menor inversión
en servicios fundamentales como, por ejemplo, guarderías.

47
 De igual forma, el Estado de Bienestar, que trae consigo unos aportes
sustanciales a las familias como la educación gratuita, pública y obligatoria,
va perdiendo su eficacia y calidad pese a las distintas reformas, ofreciendo un
servicio deficiente que se comprueba en las conclusiones de diversos estudios
a nivel europeo sobre conocimiento y preparación de la población en
formación.

1.3.2. La igualdad de género

Otro factor a tener en cuenta que produce cambios en las relaciones

familiares es la conquista por la igualdad de género en los diferentes ámbitos
sociales. Esta pugna por la igualdad permite que tanto el hombre como la
mujer generen una conciencia de autosuficiencia por parte de ésta, teniendo
proyectos de vida propios, abriéndose camino igual que el hombre, y no
dependiendo de un varón para su manutención. La libertad de elección de la
mujer se ha extendido a todos los ámbitos: académico, profesional y familiar.
El rol tradicional que desempeñaba en la familia y en la sociedad en donde
todo estaba programado (ser buena esposa, buena ama de casa y buena
madre) empieza a ser parte del pasado, especialmente en las generaciones
jóvenes.

La progresiva incorporación de la mujer al trabajo fuera del ámbito del

hogar conlleva que tenga mayor participación en la vida pública, tanto en lo
laboral como en lo sociopolítico, lo que le supone pagar un elevado precio
que se traduce en que la mayoría de las mujeres trabajan más horas que el
hombre, dado que adicionalmente a su trabajo fuera de casa realizan gran
parte de las tareas de crianza, educación de los hijos y labores domésticas.

Aunque se pretende alcanzar una igualdad en la vida de convivencia entre

hombres y mujeres esto aún dista de ser realidad. El peso de la educación
machista todavía está presente haciendo que en la mujer puedan aparecer
sentimientos de culpa y desbordamiento al pretender asumir de manera eficaz

48
todos los roles que se impone (buena profesional, buena madre, buena pareja)
y, en el caso del hombre, que no es capaz de liberarse definitivamente del rol
tradicional de sostenedor económico familiar y mero colaborador en lo
referente a las cuestiones domésticas y educativas.

La vida de la mujer presenta gran complejidad, tanto si vive en pareja, con

la familia de origen o si tiene hijos. Los nuevos roles le asignan la exigencia
de ser buena profesional, buena madre, buena esposa mientras mantiene el
vínculo con su familia de origen y la familia política, en caso de tenerla. Toda
esta sobrecarga de tareas y funciones suponen situaciones de estrés que
pueden derivar en estados de desbordamiento físico y emocional, conflictos
de pareja y con las familias y la aparición de molestias físicas, como
respuestas somáticas a una situación de agotamiento que pueden ser el inicio
de enfermedades graves.

Lipovetsky explica la supuesta igualdad entre los sexos de la siguiente

manera:

El día después de la mujer de su casa designa el ciclo histórico que

coincide con el reconocimiento social del trabajo de las mujeres y su
acceso a las actividades y formación otrora coto vedado de los hombres.
Sin embargo, tales cambios forman parte de un conjunto más amplio, en
el que subyacen tres fenómenos de fondo: el poder femenino sobre la
procreación, la "desinstitucionalización" de la familia y la promoción del
referente igualitario en la pareja (1999: 213).

Con esta afirmación, el autor quiere aclarar que el cambio del rol de la
mujer en la sociedad es mucho más que salir de la casa y trabajar fuera de la
misma, es una ruptura histórica que supone una realineación de la relación
entre el hombre y la mujer. Sin embargo, esto no implica una igualdad entre
los sexos, sino la falta de modelos sociales imperantes, la pluralidad de
normas, la autodeterminación de cada uno de los sexos y la indeterminación

49
subjetiva de ambos géneros.

1.3.3. La pareja

La pareja ha experimentado cambios sustanciales basados fundamentalmente

en un factor relevante: la elección de la misma. Esta elección ya no está
basada en contratos prematrimoniales o intereses económicos o de clase, sino
en el ideal del amor romántico.

En la transición hacia la sociedad moderna comienza un cambio profundo

referente a la familia y al matrimonio: la anterior comunidad de trabajo va
adquiriendo cada vez más el carácter de una comunidad de sentimientos
(Beck, 2001). Unido a este factor cabe destacar cómo el mundo globalizado e
intercomunicado permite la formación de parejas mucho más diversas, nada
homogéneas respecto a las parejas de hace unas décadas.

A lo largo de su ciclo vital, la mayoría de los individuos van a tener más

de una pareja estable. Hasta llegar a convivir o casarse se experimentan
varias relaciones, lo que nutre de mayor experiencia a la hora de elegir y
construir una pareja estable. En esta mayor experiencia también se incluye la
sexualidad, ya que las conductas sexuales también han experimentado un
cambio sustancial debido a las libertades obtenidas. Cada persona busca
mayor nivel de placer y de gratificación. Las nuevas experiencias y el
descubrimiento de lo lúdico en el sexo se alternan en las distintas prácticas
que se ejercen y no en una sola forma de realizar y vivencias el sexo.

A pesar de los cambios, la construcción de la pareja va a ser un trabajo

arduo y un desafío intercultural ya que el ideal romántico que la sustenta no
es suficiente. Lo que antes era concebido, organizado, planificado en cuanto a
los roles y funciones hoy se puede replantear en torno a conflictos de poder.

La vida en pareja está marcada por la necesidad de anticipar, organizar y

50
coordinar todas y cada una de las cuestiones que se plantean: dónde vivir,
cómo distribuir los ingresos de ambos, quién va a realizar las tareas
domésticas, quién va a llevar a los hijos al colegio o al médico, qué
importancia van a tener las relaciones con las respectivas familias y amigos,
en qué medida los vínculos de parentesco entre tíos, amigos, cuñados,
abuelos se van a mantener o distanciar. La necesidad de articular los tiempos
y considerar los intereses de cada uno para satisfacer tanto el proyecto
individual como el de pareja o en familia complica la elaboración de todas
estas cuestiones.

Ante la complejidad actual la pareja se vuelve más vulnerable, son muchas

las decisiones que tienen que tomar y se piensa que "el amor lo puede todo".
Sin embargo, la complejidad de los problemas que se presentan, unidos a la
falta de paciencia, tiempo o de habilidades para negociar o ceder de sus
integrantes hacen que la pareja sea una construcción frágil en constante
prueba de resistencia.

La búsqueda de la felicidad personal y de un sentido de la vida son los

motores por los cuales se inicia un proyecto en pareja. El individuo no teme
por la pérdida del empleo, la enfermedad o la injusticia; teme por una falta de
dicho sentido en su existencia y el amor se convierte en el elemento que da
contenido al por qué y para qué vivir. Como explica Beck (2001) "la pareja se
convierte en la instancia central para la construcción de la realidad social y de
la identidad personal".

En la convivencia, hombres y mujeres crean un universo común de

interpretaciones y posibilidades que abarcan desde lo cotidiano hasta
cuestiones propias del mundo global. De igual forma, a través de la pareja, el
ser humano busca encontrarse a sí mismo, reconociéndose en el otro,
reconciliándose consigo mismo a través del otro y poniendo todas sus
expectativas personales en manos del otro. Todo ello hace que sobre el

51
vínculo amoroso pese una gran responsabilidad convirtiéndolo en el blanco
de todas las exigencias y justificaciones: "si me quisieras no me harías esto",
"porque me quieres tendrías que saber aquello", "alguien que me quiere
nunca se comportaría así". El ser humano tiene que aprender que el amor es
imprescindible, pero nunca suficiente para mantener una pareja.

1.3.4. La decisión de tener hijos

En occidente las motivaciones para tener un hijo se han ido modificando a lo

largo del siglo xx. Hasta bien avanzada la centuria no había un planteamiento
consciente del porqué tener un hijo; simplemente era el siguiente paso
después de un matrimonio o una vez que se está conviviendo.

Alberdi advierte de las paradojas que se producen como resultado de los

cambios en las relaciones familiares y en la decisión de tener hijos. "La
relevancia de la pareja coexiste con la pérdida de la importancia del
matrimonio como institución y, a la vez, la creciente valoración de los hijos
es paralela a la reducción de su número" (Alberdi, 1999).

De igual manera que el amor es la base para la formación de la pareja, el

deseo de tener un hijo es fruto de un proyecto de dos sustentado por razones
afectivas. El motivo para tener un hijo ya no es social, sino algo que
pertenece a la esfera privada. El hijo es un paso más en un proyecto vital de
búsqueda de felicidad; deja de ser una futura fuente de trabajo, un posible
cuidador en la ancianidad de los padres o un heredero para pasar a ser la
cristalización de una plenitud emocional y afectiva. Precisamente este cambio
influye de manera directa en los motivos para tener hijos y cuántos tener. En
la época en la que los hijos son un bien económico y social tener gran
cantidad de ellos es un "seguro de vida". En la sociedad moderna y
postmoderna esto cambia, los hijos ya no son una fuente de producción ni
una inversión, son una fuente de gasto, además de convertirse en el centro del
sistema familiar. Esto lleva a que su cuidado y protección sean funciones

52
centrales de la paternidad, con lo que se limita el número de hijos pues dichas
funciones requieren tiempo, dedicación y esfuerzo.

En el siglo xx el deseo de tener un hijo está relacionado, en numerosas

ocasiones, con necesidades psicológicas. Dichas necesidades pueden ser el
deseo de trascender a la propia muerte a través de la siguiente generación, la
salvación de un matrimonio en crisis, lograr, a través de un hijo, una meta o
sueño profesional que no se culminó o un modo de encontrar un sentido a una
vida que se siente vacía.

El hecho de que la paternidad y la maternidad dejan de ser lo socialmente

esperado y algo incuestionable lleva a que surjan los motivos para no tener
hijos. En la era de la individualización la llegada de un hijo supone una
contradicción entre las necesidades psicológicas que éste puede cubrir y el
deseo de un proyecto de vida propia. Esta vida propia puede implicar un
proyecto profesional, un deseo de desarrollarse en otros ámbitos como el
intelectual, el conocimiento de otros países y culturas, el deseo de ampliar la
red relacional, etc. Todo esto no es fácilmente compatible con el ejercicio de
la paternidad, que requiere una reorganización vital, un cambio de prioridades
y la renuncia a algo que es un gran valor en alza: el tiempo.

Unidas a las razones personales están las razones sociales que apoyan la
decisión de no tener hijos. Entre estas razones se encuentran la carga
económica que supone la llegada de un hijo, el poco apoyo que ofrece el
estado, la organización social de la vida cotidiana que deja poco espacio para
traer al mundo a un ser tan dependiente de sus progenitores. La tan nombrada
conciliación de la vida laboral y la vida personal sigue siendo una utopía. Se
necesitan una gran cantidad de servicios que permitan compaginar ambas
esferas: guarderías, cuidadores, campamentos urbanos para el tiempo
vacacional en el que los padres siguen trabajando, actividades extraescolares
para alargar la estancia de los niños en colegios hasta que los padres finalizan

53
su jornada laboral, etc.

Además de los motivos económicos, los estudios indican que hay otro
factor que aparece con frecuencia como una razón para no tener hijos: la
responsabilidad que supone cubrir todas sus necesidades. Estas necesidades
van más allá de las materiales y son las que más pesan a la hora de no
procrear. Entre ellas se encuentran dar a un hijo una educación adecuada, el
afecto que le permita crecer como un ser seguro de sí mismo, las experiencias
vitales que le ayuden a crecer como persona y el entorno necesario para que
aprenda a enfrentarse a un mundo complejo donde el individuo se siente una
mínima pieza en un entramado social global que se le escapa de su control.
En definitiva, poder cubrir todas las necesidades psicológicas de un hijo es
una tarea difícil que, en ocasiones, los adultos no se sienten preparados para
cubrir, lo que hace que les parezca injusto traer un niño al mundo en dichas
condiciones.

Todo este conjunto de motivos hacen que o bien se decida no tener hijos o
se retrase la llegada de los mismos. Este retraso supone que la edad en la que
la mujer se plantea la maternidad sea cada vez más tardía con los
consiguientes problemas de fertilidad. Pese a que la biología no cambia y el
período de mayor fertilidad de las mujeres es el mismo que el de sus madres
y abuelas, sin embargo la edad promedio se retrasa alrededor de diez años
respecto a las generaciones anteriores. Esto supone que el "reloj biológico"
sigue avanzando y la mujer no es consciente de que no puede "ponerlo en
hora' en función de sus necesidades personales, profesionales, económicas,
etc.

La infertilidad también aparece en el hombre en una proporción algo

menor que en la mujer. En su caso, las causas pueden ser el estrés, el
consumo de alcohol y tabaco, intervenciones quirúrgicas, la exposición
crónica a una alta contaminación ambiental (especialmente en los grandes

54
centros urbanos), ciertas sustancias como pesticidas y herbicidas o
alteraciones genitales.

Todo esto supone que cada vez con más frecuencia se tenga que recurrir a
técnicas de reproducción asistida, con todo lo que eso implica en relación al
estrés que genera en la pareja un proceso de este tipo con esperas,
incertidumbre y un gran coste emocional, siendo la esterilidad la segunda
causa de ruptura de la pareja en casi todos los países, dato que Varela obtiene
del libro de Helen Fisher La anatomía del amor (Varela, 2002).

1.3.5. La llegada a la ancianidad

La denominación "ancianidad" hace referencia a un período propio del ciclo

de la vida del ser humano. Hasta hace no mucho tiempo se relacionaba el
inicio de esta etapa vital con la retirada de la vida laboral a los 65 años.
Aunque cronológicamente se mantiene dicha edad para la jubilación, la
sociedad ya no identifica al anciano con el jubilado. Gracias a una mejora en
la calidad de vida, de la alimentación, de servicios que facilitan las tareas
cotidianas, entre otros factores, se ha logrado que se llegue a esa edad con un
alto nivel de salud y con unas condiciones físicas y mentales excelentes, lo
que supone el inicio de una nueva etapa caracterizada por la ausencia de
obligaciones profesionales y un estado físico y mental que permite disfrutar
de este período, rompiéndose la ecuación "vejez igual a cercanía de la
muerte". Todo este cambio ha llevado a que, en la actualidad, la palabra
ancianidad se relacione más con personas cercanas a los 80 años.

La posibilidad de disfrutar de esta etapa va a depender, fundamentalmente,

de tres factores: el estado físico y mental, su situación económica y la
demanda de ayuda por parte de sus hijos.

Respecto al estado físico y mental, los avances en la medicina y la

biotecnología a lo largo del siglo xx han permitido una importante reducción

55
de la mortalidad infantil y llegar a una avanzada edad con una salud en
condiciones bastante favorables. Esto supone que enfermedades físicas y
mentales antes incurables o crónicas se puedan tratar de manera que se lle
gue a la ancianidad con las capacidades prácticamente intactas para vivir de
manera autónoma. Sin embargo, esta situación conlleva una paradoja, ya que
los avances médicos permiten una prolongación de la vida pero también una
disminución de la calidad de la misma. De ahí que se llegue a edades muy
avanzadas, antes impensables, pero, en ocasiones, en condiciones de
dependencia, lo que implica un cuidado por parte de la familia, ya que el
estado con los servicios que ofrece no puede abarcar toda esa demanda.

Pese a las ayudas estatales la familia sigue siendo la primera fuente de

apoyo y cuidado del anciano. De ahí que las políticas que ofrece el estado
están, en muchas ocasiones, dirigidas a "apoyar al cuidador", es decir, se
brindan recursos para sostener la primera fuente de ayuda: el sistema familiar.
Estos recursos se materializan en ayudas económicas, en oferta de
profesionales especializados en el cuidado del anciano para permitir
momentos de respiro al familiar cuidador, en atención médica orientada a esa
circunstancia, etc.

La familia es quien mejor puede cuidar de sus mayores siempre y cuando

tenga un apoyo del estado que le permita realizar esta importante función sin
llegar al frecuente estado de agotamiento físico y mental, al conocido
"síndrome del burn out" o "síndrome del quemado" que tanto se observa en el
denominado cuidador primario de una persona dependiente.

En relación con la situación económica hay que tener en cuenta que el

sistema de pensiones que ofrece el estado es un sistema limitado que hace
que, en algunos estratos sociales, la llegada a la jubilación suponga el inicio
de una vida precaria. El Estado de Bienestar proporciona otro tipo de
servicios para "compensar" una economía limitada en la ancianidad. Ofrece

56
una reducción de precios en servicios como el transporte público, oferta de
ocio accesible como entrada reducida a cines, teatros, museos o exposiciones,
viajes dirigidos a esta población a precios razonables y oferta de actividades
de formación como universidad para mayores, talleres y cursos para todos
aquellos que quieran ampliar su formación o simplemente tengan el gusto por
aprender.

La situación económica de la población anciana es un tema preocupante,

ya que el descenso de la natalidad y la prolongación de la esperanza de vida
hacen que el estado tenga que asumir una carga difícil en un futuro cercano.
Se transmite que el sistema de pensiones está garantizado, pero se olvida que
las familias "ahorran" al estado, a través del cuidado de sus mayores, una
gran cantidad de dinero. Sin embargo, cada vez va a ser más dificil ese
cuidado por la realidad laboral del hombre y la mujer. La idea todavía
presente de que el cuidado es una función femenina sigue pesando en las
mujeres.

El estado tiene que invertir más en recursos como residencias geriátricas,

profesionales especializados en dicha población, ayudas a domicilio y, en
definitiva, proporcionar una red asistencial que permita que los mayores
vivan la última etapa de su vida de manera digna.

Un tercer factor que influye en cómo se vive esta etapa vital es la demanda
de ayuda por parte de los hijos. En los países desarrollados es frecuente que
las personas mayores vuelvan a ejercer su labor de crianza con los nietos. La
escasa oferta de plazas de guarderías públicas y el largo horario laboral de los
padres que les impide estar con los hijos mucho tiempo hace que se busque la
ayuda de los abuelos como la fuente más fiable y segura de cuidado del niño.

La "pseudopaternidad" ejercida por los abuelos presenta grandes ventajas

y también inconvenientes. Entre las ventajas se encuentran la garantía de un
buen cuidado al niño cuando los abuelos disfrutan con esta tarea y se sienten

57
competentes para ejercerla, permite el contacto de los niños con esta figura
familiar que puede ser muy enriquecedora para ellos (aunque no esté muy
valorada socialmente), la transmisión de cultura a través de cuentos,
canciones, tradiciones que conectan a los progenitores con su propia infancia
acercándoles de nuevo a sus propios padres y disfrutando más de sus hijos.
Por otro lado, al prolongarse la esperanza de vida, se pueden encontrar
situaciones donde unos abuelos ahora considerados jóvenes tienen a su cargo
o deben cuidar a sus propios padres y se encuentran también con la atención a
sus nietos. Esto puede llevarles a la comentada situación de agotamiento
físico y emocional. Otra desventaja es, en ocasiones, el ejercicio de la
paternidad por parte de los progenitores cuando los hijos están más tiempo
con sus abuelos que con ellos mismos. Esta situación puede generar
dificultades en la educación de los niños, ya que no hay una definición clara
de los roles, lo que hace que se genere confusión en el niño a la hora de
entender e incorporar los límites y las normas educativas.

A diferencia de las sociedades más tradicionales en las que la figura del

anciano era respetada, valorada y admirada, en las sociedades modernas se
tiene una visión peyorativa de la misma. La ancianidad se relaciona con
degeneración, pérdida de capacidades y facultades, lo que supone que el resto
de la población no valore su experiencia, sus opiniones y sus actitudes.

Es de vital importancia para el avance saludable de una sociedad no perder

de vista la generación de los mayores, como fuente de sabiduría y experiencia
vital. Sin embargo estos dos valores no están en alza en esta sociedad donde
todo se aprende rápido y se habla de experiencia vital porque se tiene la
oportunidad de viajar y conocer otras formas de vida.

1.4. Los nuevos desafíos de la familia

A lo largo de la historia la familia ha sido el sistema relacional por

excelencia. Fuente de amor, seguridad, reconocimiento y escenario de las

58
peores tragedias humanas la familia es, con mucha frecuencia, la "piedra
angular" para entender cómo es cada individuo.

Los cambios que se han ido sucediendo en esta institución han sido fruto
de la adaptación necesaria para la supervivencia de la misma frente a las
transformaciones económicas, culturales, sociales, científicas y tecnológicas
que se han ido produciendo a lo largo de la evolución del ser humano. Cada
período histórico ha supuesto un ejercicio de acomodación por parte del
sistema familiar, como única forma de sobrevivir al mismo y acompañar la
evolución hasta llegar al siglo xxi.

En la era de la velocidad, lo inmediato y lo cambiante, la familia es una

barca que sabe capear el temporal adaptándose a grandes olas y fuertes
vientos. Para poder llegar a la costa, como institución y sistema relacional
debe superar unos desafíos que surgen como resultado de los cambios
sociales que acontecen alrededor de la misma.

1.4.1. La aceptación de nuevos modelos de familia

La familia sigue constituyendo un valor importante para el individuo y así lo

reflejan diferentes estudios. Lo que está en crisis y en retroceso es la familia
tradicional y el modelo único de familia. Lo que florece es la diversidad de
nuevas relaciones familiares y la necesidad de su aceptación por el conjunto
de la sociedad, tanto a nivel legal, cultural y emocional, libre de prejuicios y
ataduras del pasado.

El gran cambio en las estructuras familiares se debe, por un lado, al avance

de los sistemas democráticos y, por otro lado, al crecimiento económico y al
desarrollo tecnológico que incorporan a la mujer al ámbito laboral y social.

Estos modelos de familia recientes requieren de la aprobación y

reconocimiento social a través de apoyos estatales, de promulgación de leyes

59
que los amparen y de un discurso social que reconozca su presencia y su valía
para el desarrollo humano del mismo modo que el modelo tradicional. Más
allá del tipo de familia, la calidad del vínculo es lo que marca la relación y no
el parentesco sanguíneo, biológico o cultural comunitario. Los nuevos
modelos de relación familiar, al igual que la familia tradicional, también son
un refugio afectivo, de apoyo y de solidaridad que potencian el desarrollo del
individuo en los diferentes planos.

Al no existir un modelo familiar único es necesario ver como algo natural

la coexistencia entre diversos tipos de relaciones familiares. Así como existe
la familia nuclear y la familia extensa (esta última, especialmente en el
ámbito rural), también existen parejas casadas y parejas de hecho, familias
monoparentales y multiparentales, familias post-divorcio, familias
reconstituidas, familias de inmigrantes y familias transculturales. Otras piezas
de este mosaico de familias las constituyen las parejas transgeneracionales,
las familias deslocalizadas con un miembro que regresa a casa semanal,
quincenal o mensualmente o que vive, por razones laborales, a muchos
kilómetros de casa, las parejas homosexuales (con o sin hijos), las familias
adoptantes, y las familias de madres jóvenes solteras que frecuentemente
viven con sus padres.

En estas nuevas estructuras familiares prima la necesidad de tolerar la

diferencia y de aprender a relacionarse sin un modelo al que asomarse como
referencia que guíe los modos de interacción y el establecimiento de los roles.
Así, por ejemplo, en el caso de parejas homosexuales puede aparecer una
dificultad a la hora de definir los roles porque no hay una distribución
establecida culturalmente en variables como el reparto de las tareas
domésticas, la organización del ocio, la regulación de las relaciones con las
familias de origen, etc. Aunque todas estas variables son estereotipos
culturales en muchas ocasiones ayudan a las parejas heterosexuales a
definirse y esto no se da en las parejas homosexuales, donde todo se tiene que

60
negociar y establecer.

Como ocurre con todo lo nuevo y desconocido, para que la sociedad

incorpore los nuevos modelos de familia tiene que hacer un ejercicio de
apertura y una revisión de prejuicios basados en ideas que bien refleja el
refrán español "más vale malo conocido que bueno por conocer". Se puede
ser crítico con aspectos de la familia tradicional, con ciertas características de
la misma como falta de flexibilidad o cierto anacronismo, sin embargo, se
tiene temor ante estos cambios relacionales en tan poco tiempo que hacen que
la sociedad no haya tenido margen para una asimilación progresiva de los
mismos.

Cuestiones antes impensables ahora se plantean y son fuente de debate y

discusión: ¿se puede denominar "matrimonio" a la pareja homosexual
casada?, ¿la pareja formada por dos homosexuales puede ejercer la
paternidad igual que una pareja heterosexual?, ¿una familia monoparental
puede asumir la responsabilidad de la crianza del mismo modo que una
familia en la que hay dos progenitores?, ¿los hijos de familias reconstituidas
pueden recibir la misma estabilidad emocional que los de familias intactas?
Estos interrogantes y otros encuentran su respuesta en algo que va mucho
más allá de formalismos léxicos y biología: la calidad de los vínculos
emocionales que se establecen entre los miembros del sistema familiar, sea
como sea la estructura y tipología de éste.

El ejercicio saludable de la conyugalidad y la parentalidad no depende de

trámites legales o vínculos biológicos, depende de las bases sobre las que se
va a construir el vínculo afectivo entre los miembros del sistema familiar.
Debido al momento histórico económico y social, además del amor, como
base fundamental, es imprescindible incorporar el respeto a la diferencia, la
flexibilidad ante los cambios, la adaptación a lo novedoso, y una actitud
aperturista y humilde que permita acercarse a las nuevas formas familiares

61
con la curiosidad ingenua con la que se acerca un niño ante un fenómeno
desconocido hasta el momento, esperando una grata sorpresa y una
oportunidad para aprender y crecer.

1.4.2. La conciliación de la vida laboral y familiar

Uno de los desafíos fundamentales que las relaciones familiares deben

superar se enmarca en torno a la igualdad del hombre y la mujer en relación
con la conciliación de la vida laboral y familiar. Para que este desafío se
supere satisfactoriamente es necesario el apoyo de las empresas y del estado
empleador y para conseguir dicho apoyo es fundamental que tanto las fuerzas
políticas como sociales incorporen un nuevo discurso que corrija
planteamientos vigentes que están dificultando el logro de este objetivo.

"Cuando se habla del concepto de conciliación de la vida familiar y laboral

se hace hincapié en la relación entre el individuo y el mercado laboral, y la
familia se convierte en el símbolo de la vida personal' (Bustelo y Peterson,
2005). Como afirman estas autoras y otros muchos estudios se está
equiparando la vida familiar con la vida personal. Esto supone una "trampa
discursiva" que hay que superar, puesto que puede llevar a varios errores de
concepto como pensar que sólo las personas que tienen familia tienen que
lograr esta conciliación, que el término "familia' sólo incluye a los que tienen
descendencia o que la vida familiar es sinónimo de vida personal, olvidando
otras áreas fundamentales para el desarrollo funcional del individuo como un
proyecto individual propio, tiempo de ocio, fomento de relaciones personales,
y participación en actividades sociales, políticas, culturales, religiosas o
formativas.

Otro aspecto a cambiar en este discurso es el valor que se da a la variable

"tiempo" en el ámbito de la conciliación. En el sistema social y económico de
las sociedades occidentales el tiempo es entendido como elemento clave para
lograr los fines de producción y consumo y es el bien más codiciado por el

62
ser humano, la clave se resume en "tener tiempo". Falta tiem po para acceder
y disfrutar de todo aquello que el sistema socioeconómico actual oferta
(viajes, gastronomía, actividades culturales, deportes, etc.) y, a la vez, es
necesario dedicar tiempo al trabajo para poder costear toda esta oferta. El
individuo plantea "quiero tiempo para estar con mi familia' pero no se
conforma con ello ya que, por un lado, tiene la necesidad de estar con la
familia y, por otro lado, quiere estar con su familia de una manera
determinada, por ejemplo, haciendo un viaje al extranjero, llevando a sus
hijos a un colegio exclusivo, comprando productos y bienes de determinadas
marcas, etc. Toda esta circunstancia sitúa al individuo en un círculo vicioso
del que le resulta muy difícil salir, puesto que quiere y necesita estar con su
familia y también quiere un estilo de vida que "tiene que pagar".

Un tercer aspecto "trampa' en la narrativa propia de la conciliación es que,

con gran frecuencia, se aborda este tema dirigiéndose fundamentalmente a la
población femenina. La conciliación laboral y familiar surge como una
necesidad por la incorporación de la mujer al ámbito laboral fuera del hogar.
Esta circunstancia hace que, desde los estamentos políticos y sociales, se
entienda esta necesidad como una necesidad de la mujer, olvidando que el
varón también tiene que plantearse dicha conciliación. Uno de los motivos
fundamentales por los que este hecho se considera de este modo es que la
incorporación de la mujer al trabajo fuera del hogar no ha ido acompañada de
la incorporación del hombre al trabajo doméstico. Este desequilibrio es lo que
lleva a pensar que es la mujer la que necesita conciliar las dos áreas (laboral y
familiar), puesto que está en una situación de sobrecarga que en casos
extremos supone una duplicación de su jornada de trabajo.

Un último aspecto a valorar es la representación cognitiva y vivencial que

el individuo tiene de su actividad laboral. En el amplio espectro de
situaciones profesionales que se dan en las sociedades occidentales se
observan dos fenómenos característicos que podrían calificarse como los

63
extremos de un continuo que, sin embargo, llevan a la misma disyuntiva: la
conciliación de la vida familiar y laboral. Por un lado se encuentra el
individuo que, alimentado por una mentalidad de producción y consumo,
vive su actividad laboral como central en su vida. Esta mentalidad es propia
de trabajadores de grandes corporaciones, consultoras, importantes despachos
de abogados, etc., donde la idea que impera es "entras en la empresa y la
empresa entra en ti". El trabajador se adapta a un sistema laboral
caracterizado, entre otras, por cuestiones como la aceptación de movilidad
geográfica durante períodos largos de tiempo, o viajes más cortos pero
continuos o la ejecución de "horas extra' fuera del horario como algo
incuestionable, bien sea entre semana o los fines de semana. En definitiva,
hay una total disponibilidad del individuo para la empresa.

En el otro extremo, se encuentra una mentalidad propia de la modernidad

líquida (Bauman, 2003), el denominado "individuo empresa'. Este individuo
se define como "yo soy la empresa', prefiere ser él mismo quien gestione los
recursos, tome las decisiones y busque un beneficio personal directo. Esta
mentalidad surge de este mundo líquido, como afirma el sociólogo polaco,
donde nada es permanente y el centro es el individuo. Esta situación "yo
empresa' requiere que continuamente se esté al servicio de la misma, en una
búsqueda constante de recursos, "potenciales clientes" y futuras
rentabilidades, lo que lleva a un esclavismo y sobrecarga en el individuo, al
que le resulta casi imposible separar su actividad laboral del resto de las
facetas de su vida.

Ambas mentalidades suponen la casi imposibilidad de conciliar la vida

laboral con la familiar y personal, puesto que en ambas el trabajo es la
actividad central en la vida del individuo en detrimento de todas las demás
que pudiera desarrollar.

Para hacer frente a todos estos aspectos que dificultan la conciliación de la

64
vida personal, familiar y laboral es necesario tomar medidas de tipo
legislativo y social-cultural. A modo de propuesta, a nivel legislativo, las
leyes tienen que ir orientadas a incentivar y premiar a aquellas empresas que
tengan en cuenta la realidad individual y familiar de sus empleados. Las
empresas, por su parte, tienen que incorporar una flexibilidad horaria y una
parcialidad de la jornada laboral. De igual manera, es necesario crear
servicios internos apoyados por subvenciones estatales que apoyen las
necesidades de los empleados para poder llevar a cabo la conciliación.

Estas medidas y muchas más que hay que tomar no se pueden llevar a
cabo sin que se produzca un cambio de mentalidad que se logra con la
ruptura de esquemas pasados tanto por hombres como por mujeres, donde la
igualdad laboral se convierta en una realidad en los diferentes aspectos como
el salario, acceso a puestos directivos o la "igualdad doméstico', donde el
trabajo del hogar se democratice y el hombre se incorpore en igualdad de
condiciones que la mujer al mismo. Para ello es necesaria una labor educativa
fundamental en las siguientes generaciones que requiere un cambio de
mentalidad en las actuales. Tanto hombres como mujeres tienen que llevar a
cabo dicho cambio, ya que no sólo es la mujer rural o con menor formación
la que mantiene el esquema machista, también mujeres formadas y en puestos
relevantes se siguen sintiendo responsables de aspectos como que la casa esté
en orden, la ropa esté preparada o la compra esté hecha, de manera unilateral.

Todas estas soluciones pasan inexorablemente por un cuestionamiento del

sistema económico actual donde el centro es el trabajo para lograr que el
centro sea el individuo como ser que necesita alimentar los vínculos para
sobrevivir. Esto supone que la prioridad real y no sólo teórica sea su bienestar
y el de su entorno emocional más relevante.

1.4.3. El cambio de valores

Los valores son guías que conducen la conducta del ser humano hacia

65
determinados objetivos; hacen que se califiquen los hechos como buenos o
malos, señalan lo conveniente a hacer y aclaran qué es lo correcto e
incorrecto; ayudan a las personas a consolidar su vida y reflexionar si ésta es
coherente con las metas propuestas. Actúan en el plano ético favoreciendo los
modos de comunicación, la salud física y psíquica, el desarrollo de
habilidades sociales y son claves para medir qué ventajas y desventajas puede
tener una decisión. Para que exista una práctica de los valores es necesaria la
libertad de elección.

Las características de las sociedades occidentales descritas a lo largo de

este capítulo permiten entender el cambio de valores que se ha producido. En
las sociedades tradicionales la familia se erige como valor fundamental para
alcanzar metas tan deseadas para el ser humano como son la felicidad y la
realización personal. Sin embargo, en las sociedades actuales esto cambia, ya
no es la familia la única fuente de felicidad y realización personal. El amplio
abanico de posibilidades que ofrece la sociedad hace que el individuo "se
cree" otros valores que le permitan alcanzar sus metas, tales como una
inquietud profesional, el desarrollo intelectual en alguna área específica, la
exploración personal para llegar a un mayor autoconocimiento, el
establecimiento de relaciones interpersonales en otros ámbitos fuera del
familiar (especialmente la pareja), el conocimiento de otras culturas, etc.

En esta sociedad occidental más individual, más diversa, donde la

diferencia es algo que ya no sorprende, hay unos valores que aparecen como
fundamentales para la integración y continuidad social.

Uno de estos valores es la solidaridad, que es un valor en alza en la

sociedad y tiene sus raíces en la institución familiar, en las relaciones
intergeneracionales y en el apego sano de la relación vincular madre-hijo.

La solidaridad implica poder entender la circunstancia del otro y unirse

momentáneamente a ella con el fin de sostenerla. La familia enseña que uno

66
no es único, no está solo; existen otros a los que también les suceden y les
afectan diferentes hechos o experiencias; compartirlas permite sobrellevarlas
en unos casos y lograr metas en otros.

La solidaridad dentro de las familias no es exclusiva de ningún sector o

condición social, y la aparición de comportamientos de cooperación entre los
miembros de una familia es común en cualquier tipo de familia, cuyos
vínculos emocionales sean sólidos. La solidaridad interna se proyecta,
finalmente, hacia el entorno, llegando a las relaciones sociales.

Otro de los valores que destaca en la familia actual es la tolerancia. La

pluralidad cultural en las sociedades actuales, de tipologías familiares y de
vínculos relacionales diversos hace obligatorio el desarrollo de una
mentalidad abierta y un respeto a la diferencia. La incorporación a la
sociedad de la mujer, de sectores antes "escondidos" como los homosexuales
o las personas con una discapacidad física o psíquica, y de personas
pertenecientes a otras culturas ha eliminado prejuicios porque permite
enfrentarse al miedo a lo desconocido favoreciendo el crecimiento de una
sociedad con mayor madurez.

Por último, la instauración de la democracia en las sociedades occidentales

favorece la instauración de este "valor social' en las relaciones familiares. La
familia democrática da gran importancia a la relación afectiva y emocional
entre la pareja y entre padres e hijos, y valora en la convivencia el respeto y
la armonía, tanto de los aspectos e intereses individuales como colectivos.
Las relaciones familiares, al igual que las interpersonales, están basadas más
que nunca en el vínculo emocional, en la igualdad entre los individuos y en el
respeto a los derechos del otro.

Estos tres valores representan tres pilares en la sociedad y en la familia

actual. Son fundamentales para el desarrollo de la autoestima del individuo y
un concepto propio realista y positivo; permiten generar una confianza básica

67
en el ser humano y vincularse con el otro sin temor.

A lo largo de la historia, la familia se ha ido creando y "re-creando";

cambian la estructura, los roles, las funciones y el modo de "vivir la familia"
al igual que cambia algo tan importante para una sociedad como es su sistema
de valores. Sin embargo, la familia sigue siendo, en sí misma, un valor
fundamental, sea cual sea su forma y manera y el mejor espejo para que el
individuo se conozca y diferencie.

68
 Tengo por imposible conocer las partes sin el todo, no más
que conocer el todo sin conocer particularmente las partes
(Pascal)

El escritor Fernando Sánchez Dragó afirma que "el hombre es un animal no

social sino cordial, y la familia es la forma menos imperfecta de la
cordialidad humana". El término "cordial' se refiere a la cualidad de fortalecer
el corazón y eso es lo que hace la familia sana en cada uno de sus integrantes.
Ya Freud fue consciente de la gran importancia de la familia y lo demostró a
través del desarrollo de su teoría psicoanalítica con conceptos como, por
ejemplo, el complejo de Edipo. El cambio que introdujo la Terapia Familiar
Sistémica fue que, reconociendo también esta importancia, focaliza su
intervención en la familia, no en el individuo, tal como se hacía (y se hace)
desde el psicoanálisis.

2.1. Surgimiento y evolución

El surgimiento de la Terapia Familiar en Estados Unidos en la década de

1950 viene determinado por una serie de variables históricas y profesionales.
Históricamente, por el final de la Segunda Guerra Mundial y la Guerra de
Corea, de las que todavía se sufrían sus consecuencias en las familias,
marcadas por duelos, separaciones y conflictos familiares, secuelas de esta
tragedia. Desde el ámbito de la salud mental, los psicoanalistas empezaban a
trabajar en hospitales y entidades públicas, donde los fracasos de los
tratamientos en problemas graves como la esquizofrenia o trastornos de

69
conducta en niños y adolescentes empezaron a hacer dudar de la eficacia de
este enfoque y se planteó la necesidad de un nuevo paradigma que permitiera
obtener resultados en estos contextos de intervención. Por ejemplo, autores
como Murray Bowen, con una formación psicoanalítica, observaron que
pacientes esquizofrénicos que mejoraban durante su hospitalización
empeoraban al regresar a casa. Esto hizo que se empezaran a plantear qué es
lo que ocurría en las familias para que se produjera una recaída.

De forma paralela a la práctica clínica se va desarrollando el campo de la

investigación, focalizándose en la esquizofrenia. En 1948 Frieda Fromm-
Reichmann publica un monográfico sobre el origen de este trastorno
basándose en el concepto de la "madre esquizofrenógena" o madre
generadora de esquizofrenia. Don Jackson, discípulo de la psiquiatra, junto
con Gregory Bateson, Jay Haley y John Weakland (1956) desarrollan una
teoría sobre la esquizofrenia fundamentada en el "doble vínculo", noción
novedosa creada por los autores que parte de la idea de que los
comportamientos de un esquizofrénico, en el contexto familiar, son un
intento de adaptarse a una forma de comunicarse confusa y contradictoria.
Este tipo de comunicación se desarrolla en un contexto interaccional
caracterizado por una relación estrecha entre los implicados, donde uno de
ellos depende emocional y funcionalmente del otro (como en el caso de la
relación madre-hijo), cierta tensión como la que se produce ante el miedo al
castigo, y la exposición a un mensaje paradójico en el que hay una
contradicción entre mensajes, por ejemplo, diciéndole a un hijo que se le
quiere con gesto de enfado y gritos. Para que se produzca esta situación de
"doble vínculo" tienen que darse, además, tres condiciones en ese contexto
comunicacional: en primer lugar, la imposibilidad de metacomunicar, ya que
hablar sobre lo que ocurre está prohibido; en segundo lugar, la prohibición de
salir de la situación y, por último, la presencia constante de esta forma de
comunicar, que supone una vivencia paradojal permanente. Los síntomas
propios de la esquizofrenia son, desde esta teoría, el resultado de un intento

70
de "sobrevivir emocionalmente" tratando de responder a ese tipo de
mensajes.

La aportación de estos autores supone la separación del psicoanálisis,

definiendo los síntomas de los trastornos mentales no como algo
intrapsíquico sino como formas de comunicarse en el contexto interaccional.

En 1958 Jackson funda el Mental Research Institute (MRI) (Palo Alto,

California) junto con Jules Riskin y Virginia Satir. Posteriormente se unieron
Paul Watzlawick, Jay Haley y John Weakland. El objetivo de este grupo de
trabajo es la incorporación de la Teoría General de los Sistemas y la
Cibernética a las interacciones dentro del sistema familiar. El enfoque de
trabajo de estos autores es comunicacional ya que consideran que la base de
estudio del comportamiento humano es la interacción, como conducta
observable que se desarrolla entre los individuos. Del trabajo desarrollado por
este grupo surgieron otros enfoques de intervención como la terapia
estratégica de Jay Haley y Cloe Madanes, la terapia estructural de Minuchin y
un abordaje de terapia breve desarrollado por Richard Fish, Lynn Segal,
Weakland y Watzlawick.

En 1960, Virginia Satir publica Terapia familiar conjunta, donde deja

explícita la idea, hasta ahora no contemplada, de trabajar conjuntamente
terapeuta y grupo familiar.

Murray Bowen, que como se comentó anteriormente trabaja en el campo

de la esquizofrenia, comienza a desarrollar su teoría sobre la diferenciación
basándose en una investigación que se dirigía en el Instituto Nacional de
Salud Mental entre los años 1954 y 1959. Para hacer el estudio toda la familia
vivía en el hospital con los pacientes esquizofrénicos. En 1959 se traslada al
Centro Médico de la Universidad de Georgetown, donde investiga sobre
problemas menos graves, pero sin olvidar la influencia intergeneracional en
la cristalización de la sintomatología.

71
 Para este autor, la formación en 1950 del Comité sobre la Familia del
"Grupo para el Avance de la Psiquiatría' supone un hito importante en los
primeros pasos del movimiento familiar (Bowen, 1989). Este comité se
constituye por sugerencia de W.C.Menninger, quien considera a la familia
como un elemento fundamental de estudio. En 1970 el comité se disuelve con
la publicación de un informe acerca del movimiento familiar que se rea liza
basándose en un cuestionario respondido por más de 300 terapeutas
familiares. A partir de las respuestas dadas se elabora una clasificación de
terapeutas familiares en un orden de la "A" a la "Z". Los terapeutas cercanos
a la "A" se caracterizan por un abordaje individual en el que incluyen la
terapia familiar como técnica para completar la terapia individual, sin
embargo, los que se aproximan a la "Z" tienen incorporada la visión
sistémica, piensan en términos de sistemas e interacciones.

Según Folley (1974) fue Nathan Ackerman, afincado en Nueva York, el

primero que realizó entrevistas con la familia de una manera regular en su
trabajo psicoanalítico con niños y adolescentes, dando la misma relevancia a
los fenómenos intrapsíquicos como a los interaccionales. En 1962 este autor
y Don Jackson fundan la revista "Family Process", que favorece el
afianzamiento del movimiento de terapia familiar que se estaba desarrollando
desde los años 50. Sigue editándose en la actualidad.

En los años 60 Salvador Minuchin, psiquiatra argentino afincado en

Estados Unidos, desarrolla, en la Philadelphia Child Guidance Clinic, otro
modelo de trabajo familiar a partir de su práctica clínica con familias
multiproblemáticas y desestructuradas, que se denomina "enfoque
estructural'. Este autor ha realizado grandes incorporaciones al campo de la
terapia familiar sistémica gracias a sus trabajos con familias psicosomáticas,
en las que incluyó las familias con miembro con anorexia y las familias
multiproblemáticas.

72
 También en los años 60 se cristaliza el trabajo de Carl Whitaker, bajo la
denominación de "terapia simbólico-experiencial", que desarrolla en la
Wisconsin Medical School. Este ginecólogo, "convertido" a psiquiatra por
azares de la vida, crea un modo original y único de abordar la terapia que
hace imposible su inclusión en cualquiera de las escuelas desarrolladas.
Como aportaciones importantes cabe destacar el método de la coterapia, con
el trabajo de dos profesionales en el trabajo con familias y la incorporación
obligatoria de las familias de origen. Lo más destacado de este autor es su
personal estilo terapéutico, caracterizado por actitudes rompedoras como
mostrarse somnoliento, desafiante o distraído frente a las familias, como una
manera de removerlas y romper su equilibrio.

En Europa autores ingleses empiezan a interesarse por este campo. Ochoa

de Alda (1995) destaca la aportación de R D.Laing que, en 1958, comienza a
trabajar con familias de esquizofrénicos en la Tavistock Clinic de Londres,
partiendo de la premisa de que la sociedad debe centrarse en sus
componentes más débiles. A principios de los sesenta, Howells publica un
estudio sobre familias realizado en Ipswich, Inglaterra, paralelo a otro similar
que se estaba realizando en Estados Unidos.

En 1967, Mara Selvini Palazzoli funda en Milán el primer centro de

terapia familiar y en 1971 se une a Gianfranco Cecchin, Luigi Boscolo y
Giuliana Prata para formar la conocida "Escuela de Milán". Fueron pioneros
en el trabajo familiar con familias con un miembro con anorexia y con un
miembro con esquizofrenia. El grupo se disolvió en 1980 después de haber
dejado grandes aportaciones como el trabajo sobre los "juegos familiares", la
original estructura de las sesiones o los principios de hipotetización,
circularidad y neutralidad.

También en Italia, en Roma concretamente, desarrolla su trabajo Maurizio

Andolfi que, con el ascendiente inicial de Minuchin y Haley y como

73
discípulo de Whitaker durante 15 años, desarrolla un enfoque relacional,
destacando la importancia de la influencia de las fami lías de origen en las
relaciones presentes, bien sean de pareja o padres e hijos. Destaca el lenguaje
como herramienta fundamental del trabajo terapéutico desde una perspectiva
por parte del terapeuta de "experto oyente", comprendiendo todos los
lenguajes que se hablan en una sesión: el lenguaje del niño, del adulto, del
abuelo, etc. Para este neuropsiquiatra infantil, la labor del terapeuta no sólo
consiste en escuchar y comprender todos estos "idiomas", sino también
unirlos, de modo que sean comprensibles para todos los miembros de la
familia.

En Alemania, en los años 70, destaca la figura de Helm Stierlin, que

desarrolla su trabajo con familias como director médico del departamento de
Investigación Psicoanalítica Básica y Terapia de Familia de la Universidad de
Heidelberg, integrando el psicoanálisis y la terapia sistémica y trabajando con
problemáticas tan diversas como alcoholismo, esquizofrenia y trastornos de
la conducta alimentaria. A lo largo de su desarrollo ha ido integrando
conceptos del campo de la narrativa y del enfoque centrado en soluciones.
Von Schlippe y Schweitzer (2003) destacan también en el grupo de
Hamburgo, dirigido por Kurt Ludewig que, en 1992, presentó un proyecto
sobre terapia sistémica haciendo referencia explícita a la teoría constructivista
de Humberto Maturana.

A finales de los años 80, la Segunda Cibernética entra en el ámbito de la

terapia familiar de la mano de autores como el cibernista Von Foester y
lingüista Von Glasersfeld, el biólogo Humberto Maturana y el científico
cognitivo Varela. La terapia familiar de segundo orden se caracteriza por
concebir la terapia como un proceso en el que terapeuta y paciente co-crean
la realidad a través de un proceso reflexivo y circular. Esta idea surge
también desde los conceptos del constructivismo y el construccionismo
social, con aportaciones de autores como Anderson y Goolishian, y John

74
Gergen.

En los años 90, destacan Michael White y David Epston, que desarrollan
el enfoque narrativo con técnicas novedosas como la "externalización del
problema' (White y Epston, 1993) y Steve de Shazer, que trabaja con terapias
cortas centradas en soluciones.

Los últimos años de la década de 1990 se caracteriza por la aplicación de

una visión ecológica y transcultural al abordaje sistémico, como forma de
atender e integrar el desafío de trabajar con familias de diversas culturas,
minorías étnicas e inmigrantes, consecuencia de un mundo globalizado, en el
que los traslados, la inmigración y la separación de familias se convierten en
una realidad cotidiana. Brik (2006) define la psicoterapia transcultural
ecosistémica como la disciplina que "interviene en los problemas que
presentan los individuos, las parejas, las familias y los grupos de inmigrantes,
abordando la influencia que tienen tanto los aspectos individuales como los
culturales, sociales, económicos, políticos y jurídicos en la aparición de los
mismos y en su resolución".

En los últimos años, la terapia sistémica destaca por el abordaje de las

nuevas realidades sociales que demandan una atención específica y diferente,
suponiendo un nuevo desafío para todos los profesionales que trabajan en
este campo. Además de la transculturalidad, algunas de estas realidades que
determinan el funcionamiento sistémico de la familia son los problemas de
fertilidad en parejas, la cada vez menos escondida realidad de la violencia
machista y la violencia familiar, las nuevas tecnologías que se han convertido
en "un miembro conflictivo" en las familias o las nuevas tipologías familiares
como las familias reconstituidas, monoparentales o familias compuestas por
una pareja homosexual.

Las "nuevas familias" son un reto para los terapeutas familiares

consagrados y una puerta abierta a la adaptación y la creatividad para los

75
terapeutas noveles.

2.2. Bases teóricas

El adjetivo calificativo "sistémico" hace referencia a lo relativo a la totalidad

de un sistema o a un organismo en su conjunto. El pensamiento sistémico fue
introducido en la psicoterapia por Gregory Bateson, originando el giro del
foco de atención de conceptos como enfermedad, trastorno y diagnóstico a
conceptos como interacción, problema y dificultad.

El pensamiento sistémico es un tipo de pensamiento global y complejo que

se basa en la observación. La observación que hace el ser humano permite
llegar a conclusiones que, por motivos prácticos, son vividas como realidades
únicas. Desde un pensamiento tradicional estas realidades son objetivas y se
corresponden más con ciertas teorías, dando por sentado que hay una realidad
independiente del observador. Así, cuando un paciente acude a terapia trae
una "realidad inmutable" que denomina problema, le causa dolor y no puede
modificar. El pensamiento sistémico permite abrir la "lente de observación",
tener un foco más amplio que suponga el reconocimiento de otras variables
(individuales, relacionales, del presente, del pasado...) que cuestionan esa
realidad única y ceda el paso a una realidad alternativa que no provoque
sufrimiento.

Ludewig (2006: 49) describe el pensamiento sistémico de la siguiente

manera:

El pensamiento sistémico considera, junto a la constitución biológica

del ser humano, su "lenguajear" como constitutivo y evalúa, así, toda
aseveración de existencia como algo comunicativo. La contraposición
impeditiva entre individuo y colectivo es abandonada y reemplazada por
el postulado de que los seres humanos son indisolublemente tanto
biológicamente individuales como comunicativamente sociales. Como

76
 seres en lenguaje pueden solamente existir enmarcados en una
comunidad humana. El observar entendido como un distinguir en
lenguaje constituye un proceso social que precisa esencialmente de una
comunidad o cultura en la cual se puedan establecer condiciones
duraderas para un entendimiento y una consensualización exitosa que
permita generar los significados, normas, usos, etc. que van
constituyendo las tradiciones.

Cuadro 2.1. Diferencia entre pensamiento lineal y pensamiento sistémico

El acercamiento de la psicología a campos tan diversos como la biología, a

través de la Teoría General de los Sistemas y ciencias como la Cibernética
han permitido la aplicación del concepto "sistémico" al ámbito del ser
humano, viéndole como un ser mucho más que biológico: un ser social y
relacional.

2.2.1. La Teoría General de los Sistemas

La "Teoría General de los Sistemas" (TGS) fue descrita por primera vez en
1937 por el biólogo austriaco Ludwing ven Bertalanffy. El gran mérito de
esta teoría es que no sólo es aplicable al ámbito de la biología, sino que
también da respuestas en el ámbito de las ciencias sociales. Desde la misma
se afirma que el universo está compuesto por elementos que se
interrelacionan entre sí constituyendo sistemas. De igual forma que hay un
sistema solar o el ser humano tiene un sistema nervioso, la familia constituye

77
un sistema formado por las continuas interacciones entre sus miembros y su
relación, como una totalidad, con el exterior.

Pretende estudiar la composición ordenada de elementos en un todo

unificado y saber cómo son las interrelaciones y la interdependencia de
dichos elementos, formando un sistema que funciona de una manera global,
no como la suma de sus partes.

¿Qué es un sistema?

Watzlawick y otros (1995: 117) emplean la definición dada por Hall y

Fagen para explicar el concepto de sistema. Estos autores lo definen como "el
conjunto de objetos así como de relaciones entre los objetos y entre sus
atributos". Los objetos son las partes del sistema, los atributos son las
propiedades de los objetos y las relaciones mantienen unido el sistema.

Los sistemas pueden ser cerrados o abiertos. En el primer caso, no hay un

intercambio, bien de energía, información o materia (en función del tipo de
sistema que sea) con el entorno. En el segundo caso sí se da este intercambio,
lo que implica que el sistema modifica el entorno y éste, a su vez, influye en
el sistema.

Las propiedades que caracterizan los sistemas abiertos son:

•Complejidad organizada: se refiere a que cada sistema está compuesto por

un número finito de elementos que se relacionan entre sí de manera que
un cambio en uno de ellos supone un cambio en los demás, y en el
sistema en su conjunto. En relación con la familia, si hay un cambio en
la interacción de un miembro de la misma, dicho cambio va a tener
repercusión en todos ellos. Por tanto, no es necesario que cambien todos
los miembros de una familia para que ésta cambie, sólo es necesario el
cambio en un miembro para que se modifique el sistema familiar. Así, la

78
 independización de un hijo supone un cambio en toda la familia, implica
un reajuste de todas las relaciones familiares.

•Totalidad: hace referencia a la interacción dinámica de las partes de un

sistema de manera que los modos de interaccionar y actuar del mismo no
son explicables por la suma de sus partes tomadas de forma aislada. En
el campo de la familia esto quiere decir que para entender cómo funciona
el sistema familiar no sirve con comprender cómo actúa y se comporta
cada miembro por separado; es necesario ver la interacción de dicho
sistema en su conjunto. De ahí la importancia de convocar a la familia a
las sesiones, siempre que sea posible, puesto que observar la interacción
"en vivo y en directo" de toda la familia permite tener una visión mucho
más clara y certera de la misma que si lo describe uno de ellos.

•Equifinalidad.• este concepto se refiere a que dos resultados idénticos

pueden tener orígenes diferentes, puesto que el resultado va a depender
de la naturaleza del proceso. Así, dos personas que provienen de familias
de origen distintas, desde el punto de vista del manejo de las emociones,
pueden expresarse emocionalmente de forma parecida en su familia de
procreación. De igual modo, idénticos orígenes pueden llevar a
diferentes resultados (equipotencialidad). En relación con la familia, dos
hijos nacidos y criados en las mismas condiciones pueden terminar
eligiendo dos parejas totalmente diferentes.

•Entropía negativa: en el campo de la física la entropía es la medida del

desorden de un sistema. La entropía negativa es el avance del desorden y
la desorganización de un sistema cuando no es atendido. Los seres
humanos necesitan almacenar información para luego emplearla como
instrumento para prevenir la desorganización. Desde el punto de vista
familiar, cuando los padres no ejercen su función parental, no ponen
límites a los hijos, no les transmiten las normas de la casa, no les dan
mensajes tranquilizadores cuando se angustian, etc. el sistema se puede

79
 desorganizar porque los hijos no saben cómo relacionarse con sus padres
ni con el mundo exterior y viceversa.

•Causalidad circular: en la interacción entre sistemas o entre partes del

sistema todo es principio y fin, todo comportamiento es causa y efecto,
no hay una causalidad lineal. Para entender cómo funciona un sistema es
preciso que se comprenda cómo son las interacciones recursivas entre
sus elementos. Para comprender cómo se relaciona una familia la
observación y el abordaje terapéutico no puede limitarse, por ejemplo, a
la interacción madre-hijo, ya que supondría una parcialidad, puesto que
sería atender "un segmento de todo el círculo" que forma la interacción
familiar.

2.2.2 La Teoría de la Comunicación Humana

Como bien explican los autores de esta teoría, Watzlawick, Beavin Bavelas y
Jackson, en la comunicación hay tres áreas de estudio: la sintáctica, referida a
la transmisión de información en relación con aspectos como la codificación,
el canal o la redundancia; la semántica, que abarca lo relativo al significado
en la comunicación; y la pragmática, la influencia de la comunicación en la
conducta del individuo. Así,".. .desde la perspectiva de la pragmática, toda
conducta, y no sólo el habla, es comunicación, y toda comunicación, incluso
los indicios comunicacionales de contextos impersonales, afectan a la
conducta' (Watzlawick y otros, 1995: 24). Desde un marco de trabajo
sistémico, estos autores se centran en el estudio de la pragmática.

Toda conducta es comunicación y dicha comunicación informa del tipo de

relación que hay entre emisor y receptor, teniendo bien claro que la
comunicación incluye el lenguaje verbal y el lenguaje no verbal, que supone
el 80% del mensaje que se transmite. Además de estos aspectos, es
fundamental tener en cuenta el contexto en el que se da esta comunicación, ya
que éste aporta información sobre la relación establecida. De este modo, si se

80
considera que el síntoma es una forma de comunicación, no se puede
comprender su significado sin tener en cuenta el contexto en el que se
manifiesta. Así, si en una familia hay un hijo adolescente con problemas de
conducta, hay que estudiar, por ejemplo, cómo son las relaciones entre los
padres y las relaciones de los padres con el hijo para poder entender qué
significan esos problemas de conducta en el contexto familiar.

Siguiendo con Watzlawick y otros, la comunicación se caracteriza por una

serie de propiedades de carácter axiomático y se resumen en cinco principios:

•Primer axioma: Es imposible no comunicar. De igual forma que es

inverosímil la no conducta, no es posible no comunicar; cualquier tipo de
conducta o comportamiento es un mensaje. En la interacción emisor-
receptor, toda conducta tiene un valor comunicacional. Por ejemplo, en
un viaje en tren una persona comienza a hablar con quien está sentado a
su lado y éste no quiere hablar. En esta situación no se suele decir
explícitamente "perdone, pero no quiero hablar con usted" pero sí se
transmite este mensaje con otro tipo de conductas como mirar por la
ventana, ponerse los auriculares para escuchar música o hacerse el
dormido.

•Segundo axioma: Hay dos niveles comunicacionales, el nivel de

contenido y el nivel relacional. Los autores denominan "referencial" al
nivel de contenido, mientras que al nivel relacional lo llaman "conativo".
El nivel de contenido se refiere a lo que se transmite (lo verbal), el
relacional hace referencia a cómo se transmite la información (lo no
verbal). Por ejemplo, si se le dice a alguien: "¡me acercas la jarra del
agua!", con un tono elevado y tajante, o "eme acercas la jarra del agua?",
con un tono cariñoso y agradable, el contenido del mensaje es el mismo,
pero el aspecto relacional del mismo es absolutamente diferente y
fundamental. El nivel conativo informa sobre cómo es la relación, y qué
es lo que ocurre en este momento entre dos personas a nivel relacional.

81
 En el primer caso, puede haber enfado, descontento, decepción; en el
segundo caso se puede hablar de bienestar, satisfacción o alegría.

•Tercer axioma: El intercambio interaccional está determinado por la

puntuación de las secuencias entre los comunicantes. La puntuación de la
secuencia hace referencia a la posición que toma cada uno en la
interacción, el punto desde donde parten. La puntuación organiza los
hechos de la conducta, de ahí que es fundamental conocer cómo es dicha
puntuación para entender qué se está transmitiendo y cómo se está
haciendo. Por ejemplo, una persona ha quedado con una amiga para
merendar y le envía un mensaje de texto al móvil diciéndole que se va a
retrasar media hora porque tiene una reunión, pero la amiga no recibe el
mensaje, espera y no entiende por qué la persona con la que ha quedado
no la ha avisado, lo que hace que se enfade. Ambas partieron de dos
puntuaciones diferentes: la primera parte de la puntuación "he avi sado a
mi amiga, así sabe que llego tarde", la segunda parte de la puntuación
"he quedado con mi amiga, llega media hora tarde y no sé nada de ella'.

•Cuarto axioma: Toda comunicación se transmite de manera digital y

analógica. El aspecto digital se refiere al mensaje verbal, el aspecto
analógico viene determinado por el lenguaje no verbal (la postura, el
gesto, el tono de voz, la mirada, el ritmo al hablar, etc.). El nivel de
contenido del que se habla en el segundo axioma se transmite de forma
digital, mientras que el nivel relacional se transmite de manera
analógica. Así, el mensaje analógico informa sobre la relación emisor-
receptor. Si una persona le dice a su pareja que la quiere, hay que atender
a la comunicación analógica para saber si ese mensaje es auténtico. Hay
que observar si el tono, el gesto, la postura... son acordes con ese
mensaje afectivo o, por el contrario, hay una incoherencia entre ambos,
se lo dice con un tono de reproche, un gesto de desagrado, desviando la
mirada y con una postura distante.

82
•Quinto axioma: Los intercambios comunicacionales pueden ser
simétricos o complementarios, según estén basados en la diferencia o la
igualdad. En una relación sana se dan ambos tipos de intercambios,
como en la pareja, donde hay áreas en las que la interacción que
predomina es la igualdad y otras en donde hay una complementariedad,
uno ocupa una posición de superioridad respecto al otro.

Hay relaciones que implican una complementariedad desde su

establecimiento, como en el caso de la relación terapeuta-paciente, ya que
el paciente está en una situación de "inferioridad" respecto al profesional.
Lo mismo ocurre en la relación padre-hijo aunque, a medida que el hijo
crece la relación es más simétrica, hay mayor igualdad.

Cuando la relación simétrica se da entre dos personas de manera rígida

se denomina "escalada simétrica", los participantes en esa relación no
aceptan la desigualdad y entran en esa escalada por mantener la simetría,
como se observa en la pareja protagonista de la película La guerra de los
Rose (1989), dirigida por Danny de Vito y protagonizada por Kathleen
Turner, Michael Douglas y el propio director, adaptación de la novela de
Warren Adler. Sin desvelar el final, es interesante destacar cómo la
película transcurre a lo largo de esa escalada simétrica, en un juego de
"quién puede más" llevado hasta el límite.

La relación complementaria crónica se denomina "complementariedad

rígida", definida por una desigualdad extrema, como ocurre, siguiendo
con un ejemplo cinematográfico, en la película Te doy mis ojos (2003),
dirigida por Icíar Bollaín y protagonizada por Laia Marull y Luis Tosar.
Al contrario del ejemplo anterior, la relación de esta pareja protagonista
se caracteriza por la desigualdad, ella en una posición de inferioridad
extrema frente a él. Cuando ella intenta posicionarse de manera más
equilibrada estalla la violencia.

Además de estos cinco axiomas fundamentales para entender cómo es la

83
comunicación en la interacción humana, estos autores también hacen hincapié
en el concepto de "metacomunicación". Cuando se deja de utilizar la
comunicación para comunicar y se emplea para comunicar algo acerca de la
comunicación, se utilizan conceptualizaciones que no son parte de la
comunicación, sino que se refieren a ella (Watzlawick y otros, 1995: 41).
Metacomunicar es hablar de la comunicación y, por tanto, hablar de la
relación.

2.2.3. La Cibernética

El término "cibernética' proviene del griego "kybernetes" (timonel) y en su

origen hace referencia al arte de gobernar una nave. En 1948 Norbert Wiener
y Arturo Rosenblueth acuñaron este término para denominar el estudio de
mecanismos de retroalimentación ("feedback") de los ordenadores. Según los
autores, las máquinas dirigidas hacia un objetivo emplean información de sus
propias actividades con el fin de adaptar su dirección o actividad de acuerdo a
la convergencia de un estado final específico que se desea alcanzar.

La cibernética se basa en el supuesto según el cual las funciones de

control, intercambio de información y procesamiento de la información
siguen los mismos principios, independientemente de que se apliquen a
máquinas, organismos o estructuras sociales (Simon y otros, 1993: 55).

Los conceptos característicos provenientes del campo de la Cibernética

que se aplican al ámbito de la terapia familiar son la retroalimentación o
feedback, la homeostasis y la morfogénesis.

La retroalimentación o feedback se refiere al efecto que produce la acción

de un miembro de un sistema sobre otro, convirtiéndose en información que
este último va a emplear para determinar cuál es la siguiente acción a realizar
por su parte. El feedback negativo es el mecanismo que regula los sistemas
corrigiendo posibles desviaciones de las pautas habituales manteniendo así su

84
modo de funcionar habitual. El feedback positivo es el mecanismo que
favorece una posibilidad de cambio; este cambio supone un desafío al modo
de funcionar del sistema, provocando un desequilibrio para lograr un nuevo
equilibrio posterior, más adaptado a las circunstancias que se dan en ese
momento.

La homeostasis es el estado constante que mantiene un sistema a través del

mecanismo de feedback negativo mientras que la morfogénesis es el proceso
por el cual se rompe el equilibrio de un sistema, provocando un cambio, a
través de un feedback positivo.

Mujer de 39 años, casada desde hace diez con un hombre alcohólico.

En los últimos tres años, la adicción se ha ido agravando, pasando de
beber los fines de semana a hacerlo prácticamente todos los días.
Acude a consulta sola puesto que le planteó a su marido que le
acompañara pero él no cree tener ningún problema con el alcohol. El
terapeuta explora cómo la mujer ha intentado afrontar este problema y
ella comenta acciones como ir a buscarle los fines de semana al bar
para que no regrese solo a casa en malas condiciones, llamar a la
oficina en caso de que esté con resaca diciendo que está enfermo y
controlar a los niños para que el padre no se enfade y beba más
(medidas que mantienen la homeostasis en la familia, puesto que son
feedbacks negativos, ya que no favorecen el cambio, al contrario,
mantienen la situación en casa igual y que el marido no se plantee
dejar de beber). Se trabaja con ella para que implemente nuevas
medidas (feedback positivo) que favorezcan el cambio y supongan
una ruptura de la homeostasis del sistema familiar. Las medidas que
se plantean son: no encubrirle ante su jefe, de manera que el marido
tenga que afrontar esas explicaciones, dejar de hacerle la comida y la
cena los días que venga bebido del trabajo. En último extremo, se le
plantea a la mujer que le plantee la separación en caso de no
acompañarle a consulta (siempre y cuando ella esté convencida de dar

85
 ese paso). Con la práctica de estas últimas medidas se rompe el
equilibrio en la relación, puesto que son medidas que hacen que el
marido alcohólico tenga que enfrentarse a las consecuencias de seguir
bebiendo, algo que hasta ahora no tenía que hacer puesto que era la
mujer la que abordaba dichas consecuencias.

Dentro del campo de la cibernética, se distinguen dos líneas de estudio de

los sistemas bien diferenciadas: la primera cibernética o cibernética de primer
orden y la segunda cibernética o cibernética de segundo orden.

En su aplicación a la terapia sistémica, la cibernética de primer orden se

caracteriza por la separación entre el observador y el observado, se habla del
terapeuta como observador que está separado del objeto a observar, la
familia. En el caso de la cibernética de segundo orden ya no existe esta
separación, ya que observador (el terapeuta) y observado (familia)
"construyen" una nueva realidad conjuntamente. Esta diferencia supone que
la relación terapeuta-familia sea menos jerárquica, más igualitaria y de mutua
colaboración, la explicación que se busca a los problemas es circular y el
objetivo es lograr cambios en el ámbito relacional, no cambios conductuales
específicos.

Cuadro 2.2. Diferencias entre Cibernética de Primer y de Segundo Orden

(Andersen, 1994)

86
2.3. Principales escuelas en Terapia Familiar Sistémica

Como ya se esboza en el apartado 2.1 "Surgimiento y evolución de la Terapia

Familiar Sistémica", el crecimiento del movimiento sistémico se asienta
sobre una gran variedad de modelos con autores reconocidos, características
propias y modos diferentes de abordar la psicoterapia. Estos autores
demuestran una gran apertura al abrir el campo de la salud mental a otras
disciplinas provenientes de ámbitos tan diversos como la Cibernética o la
Biología. Gracias a ello, se va creando un collage de múltiples piezas, que
son todos los pioneros de este paradigma y todas las escuelas desarrolladas,
con una base común: la ruptura con la influencia predominante del
psicoanálisis y la incorporación de nuevos conceptos de otras disciplinas.
Ante la imposibilidad de reunir todas las aportaciones que han realizado los
diferentes autores en la formación del "universo sistémico" se explican, a
continuación, los denominados "modelos clásicos" en Terapia Familiar.

2.3.1. Escuela Intergeneracional

La Escuela Intergeneracional, también llamada Multigeneracional o Modelo

87
de Familia de Origen, tiene sus principales exponentes en Murray Bowen,
Iván Boszormenyi Nagy y James Framo, vinculados e influenciados por el
modelo de "Terapia Familiar orientado al insight", cuyo precursor fue el
conocido psicoanalista Nathan Ackerman.

Estos teóricos trabajan con, al menos, tres generaciones sobre aspectos

como los acontecimientos claves que han influido en sus vidas, las creencias
que sostiene la familia, las lealtades familiares y la influencia
intergeneracional en el funcionamiento actual familiar.

Este modelo invita a que los individuos, parejas y familias "vuelvan" a sus
familias de origen para resolver asuntos pendientes ya que, de esta manera, se
puede alcanzar un nivel de maduración que permita establecer relaciones
sanas sin proyectar asuntos no resueltos del pasado en las relaciones actuales.

Antes de comenzar el trabajo intergeneracional, el terapeuta comparte y

negocia con la familia la información de las ventajas y desventajas de la
aplicación del método terapéutico, transmitiendo la idea de que la
convocatoria a la familia de origen no implica que ésta se vea a sí misma ni
como parte del problema ni como parte de la solución.

Los objetivos que se pretenden alcanzar desde esta escuela son:

•Lograr un crecimiento personal y familiar, a partir de la separación sana

de la familia de origen.

•Cambiar la manera en la que los miembros de la familia se relacionan

entre sí.

•Aprender, a partir de una nueva narrativa de la relación con la familia de

origen, nuevas pautas de interacción con los otros.

El terapeuta oficia como un entrenador-catalizador y no como experto. Se

88
posiciona del lado de la familia y del individuo, atendiendo a su sistema
emocional, adoptando una postura neutral, y dejando claro que no hay buenos
ni malos.

Los tres autores arriba mencionados hacen contribuciones fundamentales

que, conjuntamente, componen la base de este modelo.

Murray Bowen

En su libro Terapia familiar en la práctica clínica este autor desarrolla dos

nociones claves de su teoría: el grado de diferenciación del self y el grado de
ansiedad. Basándose en ellas, elabora los siguientes conceptos básicos que
constituyen "los muros de cargó' sobre los que se asienta su concepción de las
relaciones familiares: triangulación, proceso emocional de la familia nuclear,
proceso de proyección familiar, proceso de transmisión multigeneracional,
desconexión emocional y regresión social.

-Grado de diferenciación del self. Para Bowen (1989: 90) este concepto
define "a los individuos de acuerdo con el grado de fusión o
diferenciación entre el funcionamiento emocional e intelectual" que, a su
vez, los vincula con el grado de madurez. Elabora una "escala de
diferenciación" (de 0 a 100) que clasifica a las personas en función de su
grado de diferenciación y, en consecuencia, de madurez. Los polos de la
escala son: la fusión total emoción-intelecto y la diferenciación total
emoción-intelecto. En el grado inferior de la escala se sitúan las personas
cuya parte emocional e intelectual están fundidas. Describe a estas
personas como poco flexibles, poco adaptativas y dependientes
emocionalmente. "El intelecto funciona como un apéndice del sistema
emocional" (Bowen, 1989: 91). Heredan una gran cantidad de problemas
familiares que dificultan su diferenciación. En el grado superior de la
escala sitúa a los individuos más diferenciados, que se caracterizan por
ser más flexibles, más autónomos y más independientes

89
 emocionalmente. El intelecto es suficientemente independiente como
para hacer razonamientos y tomar decisiones basadas en dichos
razonamientos, no exclusivamente en la emoción.

Aunque no hay una relación directa "mayor grado de diferenciación =

ausencia de síntomas", según Bowen, las personas con más fusión sufren
más problemas emocionales.

-Grado de ansiedad. Todo ser humano sufre ansiedad en algún momento

de su vida como una respuesta normal ante una situación amenazante. La
ansiedad se convierte en un "problema familiar", tal como lo entiende
Bowen, cuando se mantiene en el tiempo generando un estado de tensión
que se traslada al resto del grupo familiar, llegando a originar síntomas
físicos o psicológicos en uno o más miembros del mismo. En función del
grado de diferenciación, la familia es más o menos capaz de manejarse
con niveles de ansiedad. La ansiedad, como síntoma familiar, puede
determinar el modo de funcionar del sistema y su capacidad de
adaptación a las situaciones críticas.

-Triangulación. Se define como un patrón relacional entre tres elementos

de un sistema. El "triángulo clásico" es el formado por el hijo, el padre y
la madre, en el que dos están unidos frente a un tercero que está
incómodo en la situación. A menor grado de dife renciación, más
tendencia a crear triángulos entre los miembros de la familia, como una
forma de manejar la ansiedad y la tensión familiar. Cuando hay un
elevado grado de diferenciación, los miembros del sistema son capaces
de manejarse en relaciones diádicas, sin necesidad de recurrir a la
inclusión de un tercero en la interacción.

-Proceso emocional de la familia nuclear. Se refiere a las pautas

relacionales dentro de la familia formada por padres e hijos. Para
conocer cómo es el manejo emocional en la familia hay que explorar
cómo era la diferenciación de los padres durante su noviazgo en relación

90
 a sus respectivas familias de origen. Este período de la relación ofrece
información sobre cómo la pareja manejó esa nueva relación frente a sus
respectivos padres. A menor grado de diferenciación, mayores
dificultades para fundar la nueva familia, ya que la pareja establece un
nivel de fusión emocional elevado con sus respectivas familias de origen,
lo que no permite la distancia emocional necesaria para la generación de
una nueva familia. Según Bowen, este grado de fusión se va a
manifestar, en la nueva familia creada, de tres maneras: con la aparición
del conflicto conyugal, con la manifestación de una enfermedad en uno
de los cónyuges o con la proyección de los problemas a los hijos.

-Proceso de proyección familiar. Proceso a través del cual la falta de

diferenciación de los padres causa un daño a alguno de los hijos. Según
explica el autor, es como si una parte de la falta de diferenciación de los
padres la asumiera uno de los hijos. Los casos más graves son los hijos
con graves disfunciones como la esquizofrenia o el autismo. En este
proceso es clave el papel de la madre. El grado de ansiedad ante la
maternidad es fundamental, ya que el hijo, a su vez, responde
ansiosamente a esa madre, lo que ella interpreta como un problema del
hijo, estableciéndose una actitud de infantilización del mismo que no le
permite crecer ni madurar.

-Proceso de transmisión multigeneracional. Hace referencia a las

diferencias de funcionamiento entre los miembros de la misma
generación y entre generaciones. En cada generación hay un grado de
diferenciación. Al hacer la exploración de las generaciones, se puede
determinar cuál es ese grado y qué personas son las que "lo heredan", en
función de variables como sexo, posición entre los hermanos,
características físicas (como parecidos físicos) y psicológicas, que se van
repitiendo de generación en generación.

-Desconexión emocional. Se refiere a las problemáticas emocionales no

91
 resueltas con los padres. Cuantas más cuestiones emocionales están sin
zanjar con la generación anterior, mayor es la falta de diferenciación. La
función del terapeuta es intentar conectar emocionalmente ambas
generaciones. En muchas ocasiones, ante conflictos no solventados con
los padres, las personas "ponen tierra por medio" o, simplemente, "dan el
portazo", pensando que así los van a resolver. En terapia se emplea con
frecuencia la metáfora "todo lo que no soluciones con tu familia va a ir
en tu maleta, estés donde estés". Cuanto más fuerte es el corte emocional
con los padres, más probabilidades hay de que el individuo repita dicha
pauta relaciona) con la primera persona con la que establezca una
relación significativa. Si se logra reestablecer el contacto entre
generaciones y enfrentar el conflicto, se da un gran paso en el camino
hacia la diferenciación.

-Regresión social. El autor parte de la premisa de que la "ansiedad social'

tiene una gran repercusión en las familias, haciéndolas más vulnerables a
todos los procesos anteriormente mencionados. La tensión social elevada
causada por factores como la falta de bienestar social, la violencia, la
desprotección, etc. hace que la familia se vea expuesta a un grado de
ansiedad crónica que le lleva a perder el contacto con su parte
intelectual, recurriendo cada vez más a lo emocional para enfrentarse a
las dificultades y tomar decisiones.

Rara vez Bowen realiza su trabajo intergeneracional trayendo a consulta a

los participantes; él trabaja con un individuo, pero desde una perspectiva
sistémica-generacional, trabajando con escritos, cartas, tareas para realizar
con la familia, etc.

Iván Boszormenyi-Nagy

Este psiquiatra, que emigra desde Hungría a Estados Unidos, desarrolla la

Terapia Familiar Contextual, que se caracteriza por determinar qué ideas,

92
creencias y lealtades se heredan de las generaciones pasadas, en qué medida
éstas se mantienen y qué vinculación tienen con el funcionamiento actual de
las relaciones familiares. Este modelo pone el acento en los siguientes
conceptos: lealtad, equilibrio y justicia y ética relacional. También introduce
el concepto multigeneracional que, posteriormente, Stierlin (1979) reelabora
como delegación e individuación referencial.

El conocimiento de las lealtades familiares, abiertas o encubiertas, permite

definir los síntomas de un individuo como una expresión de dichas lealtades.
La lealtad que exige la familia, explícita o implícitamente, puede ser una
trampa para el individuo, dado que en familias rígidas, si se transgrede, puede
significar la indiferencia, la expulsión o, en casos extremos, hasta la muerte.
Por ejemplo, en las familias y comunidades que practican su religión de una
manera fundamentalista, la boda con alguien que no profesa dicha creencia
puede ser motivo no sólo de exclusión, sino de homicidio. En familias
flexibles, la transgresión de una lealtad familiar puede suponer un motivo
para la apertura y el crecimiento del grupo.

El concepto de delegación está relacionado con el concepto de lealtad. Los

padres encomiendan a los hijos "encargos" que, en caso de cumplirse,
responden tanto a la imagen del hijo ideal como al cumplimiento de aspectos
negados o no realizados por dichos padres. Por ejemplo, un padre que no
pudo ir a la universidad delega en sus hijos esta aspiración que no pudo
cumplir. Atletas, científicos, toreros..., personas de todos los ámbitos están
cumpliendo esos deseos no cumplidos por sus progenitores, ya que han
interiorizado la delegación encomendada.

La delegación no representa, por sí misma, un problema, pero puede llegar

a serlo cuando aparecen exigencias no adecuadas, contradictorias o
incompatibles. Por ejemplo, unos padres pretenden que su hijo de diez años
sea autónomo e independiente; un padre le pide a una hija que sea abierta y

93
espontánea a la vez que la critica por tener mucha vida social; una mujer
separada le pide al hijo que mantenga el contacto con el padre, al mismo
tiempo que le cuestiona que la deje sola los fines de semana para estar con
aquél.

En una familia, la ética relacional tiene que ver con la imparcialidad

equitativa, que está directamente vinculada con la idea de justicia que debe
existir en las diferentes generaciones. Cada persona tiene que ser considerada
de forma justa tanto para sus propios intereses y bienestar como para el de los
demás miembros de la familia. Si han existido injusticias, uno de los
objetivos de la terapia es hacer un "registro de méritos", es decir, un
reconocimiento de la deuda, una actitud hacia la compensación que, de no ser
pagada en esta generación, se tendrá que pagar en la siguiente. Si la justicia
emocional no llega o es demasiado lenta puede generar síntomas. Por
ejemplo, un hijo ha sido tratado con una excesiva protección porque tuvo
problemas físicos en la infancia, originando que su hermana no recibiera la
atención deseada. Ésta, al no ser reconocida en su abandono emocional,
desarrolla un trastorno de la conducta alimentaria, lo que hace que inicien una
terapia familiar. En el trabajo terapéutico con esta familia se reconoce, entre
otros aspectos, la injusticia cometida y se plantea un ritual de compensación.

En el aspecto ético relacional, el terapeuta tendrá que ser consciente de las

consecuencias que puede acarrear la convocatoria de los demás miembros de
la familia, cuando es un individuo el que consulta. Hay que analizar en qué
medida esta convocatoria va a ser productiva o perjudicial para el sistema
familiar. Es importante compartir esta preocupación con la persona que hace
la demanda.

La Terapia Contextual pretende lograr el crecimiento familiar, la

diferenciación y la modificación del modo en que los miembros de la familia
se relacionan y reaccionan frente al otro.

94
James Fralno

Framo, psiquiatra y terapeuta familiar norteamericano de origen

puertorriqueño, ha recibido la influencia teórica de Melanie Klein (Teoría de
las relaciones objetales). A diferencia de Bowen, convoca a la familia de
origen, pretendiendo no sólo que se aborden los problemas que existen entre
ellos, sino que puedan conectarse emocionalmente, centrándose en la
posibilidad de recomponer los vínculos familiares.

Su abordaje terapéutico lo lleva a cabo bien con individuos que en ese

momento no están en terapia con él o bien con pacientes suyos que, a su vez,
pueden estar realizando la terapia en distintos contextos: terapia familiar,
terapia conyugal, terapia en grupos de parejas o terapia individual.

Para Framo la familia es el contexto relacional que mayores satisfacciones

puede reportar a sus miembros a través de su amor incondicional, sacrificios,
confianza, deseos de compartir, sentimiento de pertenencia, etc., pero
también es el lugar donde el individuo puede vivir las experiencias más
difíciles, como maltrato, abuso sexual, humillación o abandono. Las sesiones
con las familias de origen ayudan a retomar todas estas experiencias,
positivas y negativas, y a abordar cuestiones-relaciones no resueltas en un
contexto seguro y aséptico, con el que ninguno está vinculado
emocionalmente. El terapeuta tie ne que generar un ambiente de confianza y
contención emocional que permita a la familia expresar todo aquello que
siente y que, tal vez, nunca se haya permitido compartir. Esta experiencia
ayuda a poder pasar del enfado a la comprensión, del dolor a la empatía y del
odio a la reconciliación.

Este autor justifica su método de trabajo de la siguiente manera:

El hecho de recurrir a la familia de origen en la terapia individual,

conyugal y familiar es el resultado lógico de la aplicación clínica de la

95
 formulación conceptual, según la cual, en las relaciones íntimas del
presente ejercen una influencia decisiva fuerzas transgeneracionales
ocultas. Es decir, las dificultades personales, conyugales o parentales se
consideran, fundamentalmente, deseos de reparación, tendentes a
afrontar, corregir, dominar, revivir o anular paradigmas relacionales
perturbadores procedentes de la familia de origen. Al escoger sus
relaciones íntimas, la gente intenta dar una solución interpersonal a sus
conflictos intrapsíquicos. (Framo, 1996: 20)

Gran parte del trabajo que elaboran los terapeutas sobre sus propias
familias de origen (FOT, Familia de Origen del Terapeuta) está basado en el
abordaje de Framo. Se aplica grupalmente, dirigido por un experto en este
campo, y pretende que los profesionales de la salud mental, y los terapeutas
familiares en particular, indaguen en su historia familiar y personal con varios
objetivos:

-Reconocer la relación entre las dificultades a la hora de ejercer la

psicoterapia, en determinadas situaciones y posibles conflictos familiares
no resueltos.

-Identificar las "escenas temidas" en el ejercicio profesional, eco de

situaciones o problemas familiares no asimilados.

-Reconocer actitudes, cualidades y recursos personales, "heredados" de la

familia de origen, que se convierten en herramientas profesionales.

-Ayudar a afrontar los conflictos familiares no resueltos, reforzar a la

persona y, en caso de que se crea conveniente, recomendar el inicio de
una psicoterapia sistémica individual o familiar.

2.3.2. Escuela Simbólico-Experiencia)

La Terapia Simbólico-Experiencial comienza con la obra de Carl Whitaker,

96
John Warketin y Thomas Malone. Presupone que la experiencia es la que
hace cambiar a las familias y no necesariamente la instrucción ni la
formación. Así entendida, esta terapia es un proceso interactivo que utiliza el
lenguaje metafórico y lo que subyace a los pensamientos y a las acciones. Su
objetivo es, a través de la experiencia y de la toma de conciencia de valores,
creencias y necesidades, producir un proceso de crecimiento. Pone el énfasis
en el concepto de salud, más que en la búsqueda de la patología y emplea el
"sí mismo" del terapeuta como un elemento curativo (Whitaker, mientras
hablaba sobre sí mismo en relación a los problemas planteados, observaba
cambios positivos en las actitudes y comportamientos de sus pacientes).

El doctor Whitaker, psiquiatra infantil y psicoanalista, recibe las

influencias de Melanie Klein y Otto Rank, de quien aprende a través de su
trabajo con niños, cómo éstos usan los símbolos, cuentan historias con los
juguetes y tienen una gran dosis de espontaneidad, lo que le enseña a
experimentar la vida de un modo más lúdico, algo que posteriormente
aplicaría en sus terapias.

Este autor se caracteriza por intervenciones no ortodoxas y por el

compromiso personal que adquiere con los pacientes.

En 1953 publica con Thomas Malone la obra Las raíces de la psicoterapia,

en la que desarrollan nuevas técnicas para abordar la vida desde el presente,
no desde el pasado. Los autores advierten que las técnicas son una forma de
potenciar el afecto entre los miembros de la familia y recomiendan a los
terapeutas ser comprensivos y, al mismo tiempo, firmes con las familias, lo
que les permitirá introducirse en su mundo.

Para explicar en qué consiste su terapia, Whitaker (1992: 179) hace una
comparación metafórica con el cuidado parental:

Este cuidado involucra los problemas del cuidado y del

97
 funcionamiento. Es decir, que uno tiene que ser no sólo una persona
preocupada por el bienestar del otro (paciente individual, pareja o
familia), sino también estar dispuesta a dejar de lado parte de su propia
personalidad para funcionar del modo más beneficioso para el otro. Del
mismo modo que un adulto no puede descontrolarse al luchar con un
niño, uno no puede ser sólo una persona cuando hace psicoterapia. Uno
tiene que disciplinar su personalidad. El propósito de nuestro cuidado
parental es permitir al paciente la libertad de convertirse cada vez más en
sí mismo, descubrir nuevos límites a su propia operación, una nueva
libertad para la cólera, para la intimidad, para centrarse en sí mismo. Esta
libertad surge del hecho de que el terapeuta (es decir, el progenitor)
maneja la situación, provee la seguridad y el bienestar.

El terapeuta tiene que ingresar en el mundo simbólico de la familia, que se

proyecta en la mitología de ésta. En las familias hay mitos como el éxito
profesional, la unidad o la supervivencia y una manera de conocerlos es a
través de los rituales. Preguntar sobre ritos cotidianos como la hora de
levantarse, la hora de comer, cómo se celebran los cumpleaños o las fiestas
navideñas da una información reveladora sobre la organización del mundo
simbólico de la familia.

Para generar una vivencia simbólico-experiencial, se formulan preguntas

del tipo:

-¿A qué atribuye en la práctica que su familia es única?

-¿De qué tipo de familia proviene cada uno de sus padres?

-¿Hay alguien en la familia que esté contento porque las cosas vayan tan
mal?

-¿Por qué vuestros padres se unieron antes de que esperaran a que llegara
alguien mejor?

98
 -¿Cómo reacciona y se conduce cuando hay desacuerdos en la familia?

-¿Cómo se ven a sí mismos los miembros de la familia y cómo ven a la

familia?

La familia, sin darse cuenta, a través de sus respuestas, se introduce en un

mundo interactivo y emocional que permite ampliar el espectro de problemas
más allá del problema inicial que motivó la consulta.

En el cuadro 2.3 se presentan los aspectos más relevantes del proceso

terapéutico, según este enfoque.

Cuadro 2.3. Proceso terapéutico desde la terapia simbólico-experiencia)

99
 La figura del terapeuta debe reunir no sólo una preparación técnica sino
que su "curar terapéutico" tiene que ver con su humanidad y su arte. La forma
y la intensidad con la que se actúa con la familia están basadas en su criterio
personal de experiencias, valores y creencias.

Es muy importante tener presente que el terapeuta:

-No es responsable de la vida de la familia, pero sí de la terapia. Cuanto

más asuma la responsabilidad de la familia, menos confianza tendrá en la
competencia de la misma.

-Es receptivo a las iniciativas y las respuestas de la familia.

-Utiliza el juego, el humor y experiencias espontáneas como formas de

romper esquemas, ideas preconcebidas y prejuicios tanto personales
como de la familia, que ayuden al crecimiento óptimo.

-Tiene un estilo provocativo; compasivo a la vez que duro y cálido al

mismo tiempo que distante.

-Tiene que facilitar que la familia comparta los secretos.

-Tiene que ser honesto y consecuente, hablando a la familia de una manera

franca y directa.

-Tiene que saber mantener la tensión y la ansiedad, como forma de

provocar el cambio.

-Revela experiencias personales como manera de unirse a ellos, empatizar

y favorecer el vínculo.

En su libro Danzando con la familia, Whitaker (1988: 49) hace una

reflexión que resume todo su planteamiento de trabajo:

100
 [...1 Las familias que tratamos pueden estar dispuestas a vernos como
sabelotodos. Debemos hacerles saber que, en realidad, no podemos
mostrarles el camino. Que para llegar a cualquier parte deben ensuciarse
las manos. Mi manera favorita de hacerlo es revelar pedacitos de mi
propia condición humana. Alentarlos a reconocer algunas de mis
limitaciones. Una réplica-tipo cuando piden que se les diga qué hacer con
su vida es: "No sabría ni cómo empezar a decirles qué hacer en su
situación. Tengo bastantes problemas para llevar adelante mi propia vida.
Pero me alegraría tratar de ser de alguna utilidad en su lucha con la vida".

Este modelo poco ortodoxo, donde la creatividad, el juego y la

espontaneidad conforman, entre otros, los aspectos simbólico-experienciales,
da pistas de cómo, de forma eficaz y original, se pueden superar las líneas
divisorias impuestas por las diferentes teorías.

2.3.3. Escuelas enmarcadas en la Cibernética de Primer Orden

Las escuelas desarrolladas en este apartado forman "las ramas de un árbol"

cuya raíz es el enfoque interaccional que está basado en la Teoría de la
Comunicación Humana o de las Interacciones y en los principios de la
Cibernética de Primer Orden, siendo sus precursores Bateson, Jackson,
Haley, Weakland, Beavin-Bavelas y Ray, cuyo objetivo es entender la
naturaleza de la conducta humana.

Como explican Ray y Watzlawick (2006), en 1958 Don Jackson funda el

Mental Research Institute (MRI) para continuar las investigaciones realizadas
por Gregory Bateson y su equipo, el llamado "Grupo de Palo Alto" formado
por éste, Weakland, Haley y Fry, uniéndose, posteriormente, Virginia Satir,
como directora de formación. Este grupo utiliza la metodología de la
Antropología Cultural de Weakland y la Teoría Interpersonal de
H.S.Sullivan.

101
 Para Sullivan, la angustia es un componente vital que experimenta la
persona cuando ha actuado de forma tal que los otros significativos no le
aceptan, y puede ser tan debilitante que una persona hará casi cualquier cosa
para atenuar la experiencia. Para este autor las personas dependen de otros
significativos para la supervivencia.

Jackson, a diferencia de Sullivan, trabaja con el vínculo o relación real de

un individuo con otros individuos en el presente y no hace inferencias
interpersonales sobre las relaciones. La interacción en el presente para
Jackson y Weakland supone incluir la complejidad de la comunicación.

La Teoría interaccional cambia la unidad de observación de lo que ocurre

en el interior de un individuo, como explicación causal de un fenómeno, a
observar qué es lo que ocurre en la relación entre las personas, pasando de
una explicación lineal del fenómeno, es decir, causa-efecto, a la comprensión
de una causalidad circular o recurrente, que pretende "tratar los patrones que
conectan la conducta problemática de un individuo con la conducta de los
demás" (Keeney y Ross, 1986). La complejidad de las interacciones en un
sistema familiar y sus secuencias recurrentes van a permitir encontrar
diferentes variables, diferentes mensajes, que puedan ser transmitidos por
diversos tonos, palabras, expresiones faciales y cuyos significados varían
tanto en relación a personas como a contextos; A no siempre va a dar como
resultado B.

La observación de la relación entre las personas es una nueva entidad que

no es necesariamente ni tú ni yo, siendo esta entidad el centro de indagación
fundamental en esta teoría.

A través de las conductas, los seres humanos se definen cotidianamente en

sus relaciones. En toda comunicación está el contenido y la forma, siendo
esta última más importante para poder llegar a la otra persona. Conceptos
como la imposibilidad de no comunicar, la homeostasis familiar y la

102
puntuación de las secuencias de los hechos son elementos centrales de esta
teoría.

La conducta interaccional tiene sentido sólo en el contexto, dado que es

adaptativa y, por lo tanto, las preguntas hacia el individuo van a incluir
factores contextuales.

Enfoque del Mental Research Institute (MRI)

Esta escuela se enmarca dentro los "enfoques de Terapia Breve". Se crea

en 1968, después de la muerte de Don Jackson, fundador del primer grupo del
MRI, Watzlawick, Weakland, Fish y Segal integran el Brief Therapy Center
del Mental Research Institute en Palo Alto (California), que sigue
funcionando en la actualidad.

Para estos autores el síntoma se origina en un cambio en la vida del

paciente, de su familia o de ambos al que Watzlawick (1980) denomina
dificultad.

Al contrario que en sus inicios, este grupo deja de lado el estudio de la

influencia del ciclo vital en la aparición de los problemas y del origen de los
mismos para centrarse en comprender qué es lo que está manteniendo el
problema en la actualidad y cuáles son los intentos de solución que la familia
ha llevado a cabo. Estos profesionales parten de la hipótesis de que un
problema permanece porque, tras fracasar en el intento de solución, se intenta
aplicar la misma solución de forma más insistente y continuada, con lo que el
problema se mantiene.

Este grupo establece una tipología de soluciones intentadas por parte de

los pacientes y sus familias (Ochoa de Alda, 1995):

•Forzar algo que sólo puede ocurrir espontáneamente. Abarca problemas

103
 como tics, dolor de cabeza, tartamudeo o insomnio. En estos casos, se le
pide al paciente que "no intente solucionar el problema', como en el caso
de los tics, en el que se le pide que intente hacer el tic a propósito. La
idea que subyace a esta intervención es que si el paciente "provoca" el
síntoma o, simplemente, no intenta terminar con él, aprenderá a
"acercarse a él y conocerlo", de manera que terminará controlándolo y,
de este modo, suprimiéndolo.

•Dominar un acontecimiento temido aplazándolo. El paciente intenta

controlar una situación antes de enfrentarse a ella, con lo cual termina
posponiéndola. El terapeuta le pide lo contrario: que se exponga a la
situación a sabiendas de que su control va a ser incompleto. Se le explica
al paciente que ésta es la mejor manera de saber qué hacer en una
situación así. Por ejemplo, en el caso de fobia social, se le pide al
paciente que se exponga deliberadamente al mayor número posible de
situaciones sociales, comportándose de manera que sea rechazado. Se
pretende que se "acostumbre" al rechazo, se inmunice y, de este modo,
termine enfrentando la situación.

•Llegar a un acuerdo mediante coacción. Solución habitual que intentan

los padres con los hijos adolescentes rebeldes, reprendiéndoles y
coaccionándoles para que les obedezcan. El clínico pide a los padres
justo lo contrario, lo que se denomina sabotaje benévolo: se les pide a los
padres que tomen una postura de inferioridad frente a los hijos. La
hipótesis subyacente es que si suspenden la conducta dominadora se
extinguirá la conducta rebelde del chico. En lugar de reprender o "dar la
brasa' (en el lenguaje de los chicos), ante los desafíos y las
desobediencias de los hijos reaccionarán de forma imprevista, por
ejemplo, cerrarán la puerta de la casa "sin darse cuenta', estropearán la
ropa al lavarla "por despiste" o echarán sal al café en vez de azúcar.
Después se disculparán, aduciendo que no saben qué les ocurre. Esta
situación desconcertará a los chavales y dejarán de lado su conducta

104
 oposicionista.

•Un cambio de dirección. Cuando la intervención dada por el terapeuta no

surte efecto éste argumenta que se ha equivocado de camino y que, tras
consultar a un experto, se va a cambiar la dirección de la terapia,
intentado llevar a cabo lo contrario de lo que se ha planteado hasta ahora.

•Cómo empeorar el problema. Se emplea cuando, después de varias

sesiones e intervenciones, no se logra un cambio. En este caso el
terapeuta les dice a los pacientes que ya no sabe cómo ayudarles pero sí
cómo poder empeorar el problema y les da una lista con todo lo que
pueden hacer para lograr dicho empeoramiento. Con ello se pretende
recalcar el papel de los pacientes en el mantenimiento del problema,
esperando que asuman una expectativa de control sobre el mismo.

El abordaje terapéutico de esta escuela se caracteriza por la intervención

sobre las respuestas ineficaces que dan los pacientes y las familias para
solucionar los problemas, como se acaba de exponer. En cualquier caso, la
idea es "hacer algo rompedor" frente a lo que se ha hecho hasta ahora.

En un principio, el terapeuta tiene una actitud directiva desde un rol de

"profesor", puesto que enseña a la familia o al paciente a comunicarse de una
manera sana. A medida que la terapia avanza, es la familia o el paciente
quienes protagonizan las sesiones y se entrenan en pautas de comunicación
adecuadas bajo la supervisión del terapeuta.

Enfoque estructural

Entre los años 1965 y 1970 Salvador Minuchin desarrolla este modelo,
trabajando como director en la Clínica de Orientación Infantil de Filadelfia.
Como su nombre indica, el concepto clave de esta escuela es la estructura,
que se define como "un conjunto invisible de demandas funcionales que
organizan los modos en que interactúan los miembros de una familia".

105
(Minuchin, 2005: 86). Desde esta perspectiva, el autor define la familia de la
siguiente manera:

La familia es un grupo natural que en el curso del tiempo ha elaborado

pautas de interacción. Éstas constituyen la estructura familiar que, a su
vez, rige el funcionamiento de los miembros de la familia, define su
gama de conductas y facilita su interacción recíproca. La familia necesita
de una estructura viable para desempeñar tareas esenciales, a saber,
apoyar la individuación al tiempo que proporciona un sentimiento de
pertenencia. (Minuchin y Fishman, 1992: 25)

Desde los años 80, este modelo ha sufrido profundas modificaciones, con
críticas del propio Minuchin, ya que, hoy en día, el terapeuta ya no observa
solamente la estructura, sino que se incluyen otros factores como la biología,
los valores, las creencias, las narrativas que se van construyendo,
comunicando y modificando a través de las interacciones. De hecho, los
terapeutas estructurales actuales abordan cómo las narrativas del pasado
influyen en las conductas problema del presente y cómo se pueden utilizar
para reestructurar la situación familiar actual.

La familia es concebida como un sistema social abierto y en continuo

cambio que debe afrontar las tareas propias de cada etapa del ciclo vital. Este
afrontamiento requiere una serie de procesos de adaptación continuos que
suponen cambios en la estructura familiar. El problema surge cuando la
familia mantiene su homeostasis frente a la necesidad evolutiva de un
cambio, ya que impide el crecimiento y la evolución del grupo familiar.

Los conceptos básicos que se emplean en este modelo son clásicos en el

lenguaje sistémico:

•Subsistema. Es el subgrupo que se constituye dentro del sistema familiar,

formado por los miembros de una familia que se unen para realizar una

106
 serie de tareas determina das. Los subsistemas "normativos" son: el
subsistemaparental, formado por la pareja en su función de padres; el
subsistema conyugal, formado por esas mismas personas en su función
de pareja; el subsistema filial, constituido por los hijos, y el subsistema
fraternal, integrado también por los hijos pero en su función de
hermanos.

También se distinguen los "subsistemas no normativos", que son los

compuestos por grupos particulares como, por ejemplo, subsistema
padre-hijo, subsistema abuelo-padre.

•Frontera o límite. Es una forma simbólica de denominar el grado de

proximidad o distancia que hay entre dos individuos o entre subsistemas.
Los límites pueden ser flexibles, permitiendo la entrada y salida de
información, otras personas, emociones, etc., o rígidos, impidiendo todo
esto. Es interesante observar cómo son los límites en las familias,
evaluando variables como la organización de los espacios en el domicilio
(por ejemplo, si las puertas están abiertas o cerradas, si se reúnen en un
mismo espacio en algún momento del día...), el manejo de la
información (si alguien de la familia tiene un problema, evaluar quién o
quiénes lo saben) o la toma de decisiones. También hay que observar
cómo son los límites de la familia respecto al exterior, por ejemplo, se
pregunta en una sesión si en casa está permitido traer amigos, si suelen
tener visita, si se aceptan llamadas telefónicas mientras se come, etc.

En las familias con límites demasiado rígidos hacia el exterior y

difusos en su interior, se da un gran apoyo mutuo, pero a expensas de la
autonomía e independencia de sus miembros. Son las denominadas
familias aglutinadas. Por el contrario, en las familias con límites
demasiado difusos hacia el exterior y rígidos entre ellos hay una falta de
respuesta ante la demanda de los miembros del sistema, teniendo que
darse situaciones extremas para que estos se movilicen y se impliquen.
Son las denominadas familias desligadas.

107
 •jerarquía. Hace referencia al orden en el que se sitúan los miembros de
una familia en función de variables como son la toma de decisiones, el
control de la información familiar, la organización de las actividades o el
manejo de la economía. En definitiva, define la función de poder dentro
del sistema familiar.

En todas las familias tiene que haber una jerarquía que contribuya a
mantener un orden. También se puede dar la denominada jerarquía
incongruente, basada en la disposición simultánea de dos posiciones
incompatibles. Por ejemplo, esto se observa en el poder que da una
enfermedad como la adicción. El hijo adicto tiene dos posiciones: como
hijo está en una posición inferior en la jerarquía a la vez que, como adicto
que provoca conflictos, tiene una posición de control sobre los padres.

•Alianza y coalición. La alianza se define como el grado de afinidad entre

dos miembros de una familia. Cuando esta afinidad se da por oposición a
un tercero la alianza se denomina coalición.

Para evaluar el grado de funcionalidad del sistema familiar, se hace una

valoración de cómo está establecida la jerarquía, de qué coaliciones se
encuentran y cómo son los límites en dicho grupo familiar.

El síntoma es el resultado de una estructura familiar alterada, bien por una

jerarquía inadecuada o incongruente, bien por unos límites demasiado rígidos
o demasiado porosos. El objetivo a alcanzar en la terapia es alterar la
estructura familiar que mantiene el síntoma o el problema, de manera que
llegue un momento en que éste no tenga cabida.

Enfoque estratégico

El enfoque estratégico, desarrollado por Jay Haley y Cloé Madanes, tiene

su origen en la hipnosis, práctica terapéutica desarrollada por Milton
Erickson, quien brindó una extraordinaria variedad de técnicas hipnóticas sin

108
el empleo formal de lo que se conoce como hipnosis. El concepto de hipnosis
de Erickson no alude a un ritual, sino a un tipo de comunicación entre los
individuos; así, define el trance hipnótico como un intercambio entre dos
personas.

El objetivo de un terapeuta estratégico-hipnólogo es modificar tanto la

conducta como la respuesta sensorial, la conciencia de otra persona; es lograr
también nuevas maneras de pensar, sentir y comportarse.

El modelo se focaliza en los problemas interpersonales en el "aquí y

ahora', definiendo el problema como "el conjunto de conductas que forman
parte de una secuencia de actos entre dos personas" (Haley, 1980).

El síntoma es la "forma metafórica' de expresar el problema y de intentar

una solución, es el modo que tiene la persona para comunicarse con los
demás y algo necesario para preservar la homeostasis o equilibrio del
sistema.

Haley (1980) manifiesta que la conducta sintomática es un signo de que la

jerarquía del sistema está confusa y de que se está dando una lucha de poder
entre los miembros de la familia, con el fin de aclarar las posiciones dentro de
la jerarquía.

El terapeuta muestra una actitud activa y directiva, y es el responsable de

diseñar una estrategia para resolver cada uno de los problemas del paciente.
La iniciativa en la terapia corresponde al terapeuta, éste asume la
responsabilidad de influir directamente en la familia, buscar un cambio,
implementar la estrategia creada y observar las consecuencias del resultado.

El terapeuta, desde este enfoque, tiene que tener claro que:

•La clave para lograr el cambio es la acción y no la comprensión.

109
 •La familia necesita una) a viable para funcionar bien.

•La mayoría de los problemas familiares suponen triángulos.

•Las directivas se adaptarán a las peculiaridades de cada familia y sus

problemas.

Es una terapia activa y directiva, alienta la idea de que las personas, el

espacio y el tiempo son modificables, y proporciona ideas específicas acerca
de cómo conducir a un individuo, a fin de que se haga más autónomo.

Los objetivos que se pretenden alcanzar son alterar los patrones de

comunicación y los comportamientos que mantienen la conducta sintomática.

A modo de resumen, los aspectos más destacados de esta escuela son:

•El pasado. No se explora el mismo a menos que exista alguna

circunstancia especial que lo requiera, dado que el presente interaccional
es suficiente muestra para entender el problema, por lo tanto, el terapeuta
se centra en la comprensión de la interacción y en las tareas que hay que
realizar para su modificación.

•Causa del cambio. El cambio se produce por la alteración de los patrones

repetitivos de comunicación y comportamiento, no por la comprensión.

•Directivas. Para que se produzca el cambio es necesario actuar. El

terapeuta debe prescribir una directiva sea directa o metafórica (ver
capítulo 7). Las terapias no directivas carecen de acción.

•Plan particular para cada caso. Dada la complejidad de los problemas en

las distintas familias, sociedades y culturas es necesario diseñar una
terapia para cada caso en función de lo específico del mismo.

•Jerarquía. Como también se apuntaba en el enfoque estructural, un

110
 síntoma indica un problema en la jerarquía. Resolver el síntoma exige un
cambio en la estructura. De acuerdo con Minuchin, para Haley los
síntomas se pueden describir en términos de una jerarquía que funciona
de manera incorrecta.

•Ciclo vital. Es objetivo de este enfoque ayudar a las personas a

sobrellevar las crisis que deben afrontar en las diferentes etapas del ciclo
vital, para poder pasar a la etapa siguiente.

Escuela de Milán

La Escuela de Milán se gesta en el Centro de Estudios de Familia de Milán

y estaba compuesta por Mara Selvini Palazzoli, Luigi Boscolo, Gianfranco
Cecchin y Guiliana Prata que, aunque originalmente tenían una orientación
analítica, al trabajar con pacientes con anorexia y esquizofrenia, adoptaban
elementos fundamentales del enfoque comunicacional del grupo pionero de
Palo Alto.

En 1974, Selvini publica el libro Anorexia sentando las bases de su

modelo de Terapia Familiar. En 1975 el grupo publica Paradoja y
contraparadoja (1991), donde desarrolla la intervención paradójica y
contraparadójica para neutralizar el doble vínculo en las familias
esquizofrénicas. Estos autores conciben a la familia como un sistema que
establece una serie de reglas y significados que, con el tiempo, van a
delimitar el funcionamiento de los individuos. Cuando la familia presenta
problemas de relación, el terapeuta tiene que identificar qué reglas del juego
son las que sustentan el poder en dicha familia. Precisamente, cuando la
familia acude a consulta, envía este mensaje al terapeuta "cambia al paciente
(portador del síntoma) sin cambiarnos a nosotros", lo que plantea una
situación paradójica para el profesional. Éste responde de forma
contraparadójica "si queréis que os ayude, no podéis cambiar".

111
 En 1980, el grupo se escinde de manera que, por un lado Selvini Palazzoli
y Prata se centran en el desarrollo de la técnica de la prescripción invariable
(ver capítulo 7) basada en una hipótesis válida para las familias con un
miembro con esquizofrenia, mientras que, por otro lado, Cecchin y Boscolo
se centran en la necesidad de generar hipótesis específicas y variadas que se
adapten a cada familia, cuestionando la disyuntiva de normalidad o patología.

Empezando a recibir la influencia del Constructivismo y la Cibernética de

Segundo Orden, para ambos grupos la familia pasa a ser concebida como un
sistema que va a responder al medio ambiente de una forma que viene
determinada por sus propias características y se presenta en cada momento de
la única manera posible que pueda aparecer, según sus circunstancias e
historia particular.

Para estos autores lo patológico es el juego familiar que consiste en el

mapa de las relaciones familiares, alianzas y exclusiones. ¿Qué está y qué no
está permitido en este juego? El juego familiar se convierte en patológico
cuando asigna a sus miembros roles y funciones que ya no corresponden al
momento que atraviesan.

El objetivo del tratamiento no es cambiar al paciente identificado ni

culpabilizar a nadie por la aparición del síntoma, sino lograr desequilibrar el
sistema de reglas a través del cual se organiza la interacción familiar. Para
ello, el terapeuta tiene que estar fuera del juego, ya que si entra en el mismo
es "terapeuta muerto". Aunque las técnicas contraparadójicas, que hicieron
famoso a este grupo en su etapa inicial, fueron redefiniciones de la situación
de la familia que resultaron de una gran efectividad, al cabo del tiempo, se
dieron cuenta de que el motor principal del cambio estaba en las preguntas
circulares (ver capítulo 7).

Estos autores desarrollan tres conceptos que se convierten en "pilares" de

la teoría sistémica: hipotetización, neutralidad, circularidad.

112
•Hipotetización. El término hipótesis proviene del griego y significa
aquello que está por debajo. La hipotetización es el proceso mediante el
cual el terapeuta formula una hipótesis basada en la información que
posee de la familia. La hipótesis es un supuesto temporal que debe
verificarse posteriormente para explicar un fenómeno, de manera que
puede ser confirmada, conservada o rechazada. Su valor radica en su
utilidad, es decir, si cumple una función ordenadora y estimulante. En
relación a la función ordenadora, el terapeuta va a clasificar las diversas
informaciones en significativas o irrelevantes; de esta forma construye
un orden cognitivo. En relación a la función estimulante, su cometido es
abrir o analizar nuevas perspectivas y posibilidades y no sólo remitirse a
verificar lo que ya se sabe. Su objetivo es implementar lo inesperado y lo
improbable.

Toda hipótesis debe ser sistémica, por lo tanto, incluir a todos los
miembros de la familia, proporcionando una suposición que explique la
función relacional del síntoma.

•Neutralidad. ¿Puede ser el terapeuta neutral en un sistema familiar? El

concepto de neutralidad está directamente relacionado con el concepto
de omniparcialidad: "Capacidad de tomar partido por todos los
miembros de la familia por igual, capacidad para reconocer los méritos
de cada uno e identificarse con ambas partes de las relaciones
ambivalentes" (Selvini, 1980). De una entrevista familiar sistémica, los
miembros de la familia deben salir sin saber de qué parte está el
terapeuta. Ser neutral no significa no tener opinión, ni ser frío o distante,
sino ayudar con empatía y calidez a la construcción de un sistema de
cooperación entre terapeuta y familia. El terapeuta participa y se
compromete intensamente con cada uno de los miembros de la familia,
pero sale de este compromiso para pasar a una posición más fuerte
mediante la reflexión, la metacomunicación y la metaposición. El

113
 terapeuta pregunta a todos los miembros de la familia dedicándoles la
misma cantidad de tiempo y haciéndoles la misma pregunta o tipo de
pregunta para indagar acerca de las percepciones de cada uno.

El equipo es una gran fuente de ayuda para mantener la neutralidad.

Hay situaciones clínicas que no toleran ningún tipo de neutralidad,

como por ejemplo, el abuso sexual, la violencia física, el maltrato a los
hijos o a los padres, la continuidad de una adicción incontrolable, la
amenaza suicida, entre otras.

•Circularidad. Es la capacidad del terapeuta de conducir la sesión

basándose en los mecanismos de retroalimentación que recibe por parte
de la familia en respuesta a la información que solicita en términos
relacionales. Los objetivos que se persiguen con la circularidad son:

-Mostrar a la familia una visión sistémica de sus relaciones.

-Desarrollar, confirmar o rechazar la hipótesis sobre la familia y la

función del problema.

-Intervenir indirectamente, introduciendo temas, ideas o

comportamientos no practicados por la familia hasta entonces.

-Cuestionar la efectividad de las soluciones intentadas anteriormente.

En el sistema familiar hay acciones y reacciones circulares, dado que

la familia tiene un largo historial de relaciones, ello es lo que dicta el tipo
de reacciones a tener, las cuales pueden repetirse en diferentes contextos
y algunas veces son transmitidas de una generación a otra.

El terapeuta muestra y explica el tipo de funcionamiento circular en el

que se haya estancado la familia. Hace preguntas circulares para la
obtención de información que le permite, a su vez, construir nuevas
hipótesis.

114
 Todas estas ideas novedosas las desarrollan siguiendo dos principios
básicos de su maestro Bateson: "una información hace una diferencia" y "la
introducción de una diferencia hace una relación o un cambio en la misma"
(Bateson, 1972).

2.3.4. Escuelas enmarcadas en la Cibernética de Segundo Orden

Las escuelas enmarcadas en la Segunda Cibernética entienden la psicoterapia

ya no como un proceso de intervención externa de un "terapeuta-técnico" que
va a cambiar el sistema desde fuera, sino como un proceso de cocreación
llevado adelante entre el paciente y el terapeuta, el cual emplea el discurso de
ambos de una forma circular y reflexiva. Se pretende desarrollar un diálogo
constructivo, cuyo objetivo es romper el discurso interno del individuo y la
conversación estancada en la familia, ofreciendo alternativas más flexibles
donde los cambios de discurso se consensúan con el paciente y el sistema
familiar.

Esta corriente se caracteriza por buscar la cooperación con el paciente, el

fomento de sus recursos, la búsqueda de soluciones y la construcción de
nuevas narrativas. Las terapias enmarcadas en la Cibernética de Segundo
Orden ponen el acento en el encuentro social e intercultural y en la
integración de diversos modelos.

En estas terapias, el observador se sitúa en aquello que es observado, es

decir, el terapeuta es observador y, a su vez, observado por la familia,
borrando la clara distinción que existía entre observador y observado.

Hasta la década de 1980, las terapias sistémicas corresponden a las ideas

de la Cibernética de Primer Orden, lo que se denomina "Teoría de los
sistemas observables". Sin embargo, la influencia decisiva de otros campos
de las ciencias produce un cambio radical en la concepción de la terapia,
pasando de la idea de "sistemas observables" a la de "sistemas observadores".

115
 Una de las aportaciones más importantes fuera del campo de la
psicoterapia es la del biólogo Maturana y el científico cognitivo Varela
(1990) que desarrollan el concepto de "autopoiesis" (en griego autocreación)
o autoorganización de los sistemas vivientes; afirmando que todo sistema
viviente está sujeto a una organización espontánea. Von Schlippe y
Schweitzer (2003: 76) distinguen las siguientes características de los sistemas
autopoiéticos:

•Están estructuralmente determinados. La estructura actual determina los

límites dentro de los cuales el ser viviente puede cambiar sin perder su
organización autopoiética, es decir, sin morir.

•No tienen otra finalidad más que la de reproducirse. Cualquier otra

consideración sobre su sentido es una aportación del observador.

•Son operacionalmente clausurados, es decir, sólo pueden operar con

estados propios, no con componentes ajenos al sistema. El mundo
exterior y la información que de él proviene sólo son relevantes en la
medida en que sean capaces de impulsar o "perturbar" estados propios
del sistema.

La importancia que ha tenido este concepto en el desarrollo teórico del

campo de la Terapia Sistémica ha obligado a los profesionales de la salud
mental a observar las particularidades de cada individuo y sistema, que tienen
su propia autoorganización y estructura, y respetarlas. De no ser así, se llega
al fracaso terapéutico y al abandono del tratamiento.

El concepto de "autopoiesis" marca una nueva etapa en el fenómeno de la

interacción instructiva con los pacientes: A no puede instruir a B de lo que
tiene que hacer, pensar o sentir B.Por lo tanto, en lugar de decir lo que se
tiene que hacer, los sistémicos se orientan al cambio a través de la
cooperación, negociación, acuerdos y metáforas, y centrándose en buscar

116
todas aquellas herramientas que amplían las posibilidades de cambio de las
personas. De este modo, se deja de lado la idea de que el terapeuta va a
cambiar a la familia.

Las críticas a esta teoría se basan, por un lado, en que desatiende

demasiado la importancia del contexto en el que las unidades individuales y
autopoiéticas crean realidades comunes y, por otro, si es posible trasladar
conceptos de la biología a los seres humanos.

A partir de los años 90, fruto de la incorporación e influencia de estos

aportes, el paradigma sistémico da paso a las "terapias de cooperación", más
metafóricas y menos directivas.

Constructivismo y Construccionismo Social

La idea básica constructivista se inicia en las filosofías de la Antigüedad,

las cuales defendían que no existe una realidad exterior, sino que todas las
percepciones y vivencias, el mundo, el cielo y el infierno, están solamente en
la cabeza del ser humano y allí existen (Fernández Liria y Rodríguez Vega,
2001: 33). El ser humano es el encargado de crear su propia realidad, a través
de su experiencia y su capacidad de adaptación en función de ésta.

Por su parte, Neimeyer y Mahoney (1998) explican que los orígenes

filosóficos de esta perspectiva se remontan a filósofos como Giambattista
Vico, Emmanuel Kant y Hans Vaihinger, quienes señalaron al ser humano
como un ser proactivo y modelador a la hora de configurar las realidades a
las que responde.

Las primeras contribuciones del pensamiento constructivista en psicología

provienen de la Epistemología Genética de Piaget, la Teoría de los
Constructos Personales de Kelly, el análisis constructivista de la memoria
humana de Barlett y los procesos constructivos de Korzybski.

117
 En el campo de la Terapia Sistémica, los autores que introducen las ideas
constructivistas son, principalmente, Watzlawick, Dell y Keeney, basándose
en los trabajos de Maturana, Varela, Von Foester y Von Glaserfeld,
provocando un cambio sustancial en este ámbito.

Fernández Liria y Rodríguez Vega (1998: 34), siguiendo los estudios de

Von Foester y Von Glaserfeld, explican lo siguiente:

El conocimiento ha de interpretarse, no como imagen del mundo real,

sino tan sólo como una llave que nos abre caminos posibles. Mientras la
concepción tradicional de la teoría del conocimiento considera la relación
entre el saber y la realidad como un acuerdo o correspondencia gráfica, el
constructivismo ve esa relación como una adaptación o ajuste en el
sentido funcional.

Desde esta perspectiva, Watzlawick (1981: 15) formula la siguiente

pregunta: "¿cómo sabemos lo que creemos saber?". Para el autor, lo que el
ser humano sabe es fruto de la información obtenida a partir de su
indagación, pero hay algo más importante, que es cómo el ser humano
adquiere el conocimiento. Para poder entender cómo es este proceso de
adquisición de lo que se sabe es imprescindible que el ser humano "salga de
sí mismo" y estudie cómo funciona. Por lo tanto, lo que se sabe depende de
cómo se sabe, de ahí que el autor habla de una "realidad inventada', puesto
que no existe una realidad única y verdadera, ya que ésta va a depender de
cómo es el proceso de adquisición del saber.

Aplicando esta noción al campo sistémico, el objetivo de la terapia

constructivista ya no es descubrir a la familia una realidad que desconoce,
sino proponer la creación de múltiples alternativas, con el objeto de construir
nuevas perspectivas.

El psicólogo social Ken Gergen está considerado como uno de los

118
pioneros del Construccionismo Social. Gergen (1994) plantea que el
Construccionismo Social es una teoría postmoderna que intenta sustituir las
concepciones modernistas, donde los seres humanos son concebidos como
"máquinas" o como algo "objetivo", por un modelo donde el ser humano es
un constructor social, cuyo funcionamiento se entreteje de un modo complejo
con los procesos sociales.

Para este autor, el Construccionismo Social coincide con el

Constructivismo en que el ser humano construye el mundo, pero su
construcción es de naturaleza esencialmente lingüística y no psicológica ni
cognitiva. Pone el acento en la relación y coordinación de las personas a
través del lenguaje, para la construcción de la realidad. Desde esta
perspectiva, es crítico con el Constructivismo de Maturana, sobre la "teoría
de los sistemas autopoiéticos", ya que, para Gergen, las realidades se
construyen mediante procesos de comunicación humana, en un contexto
social concreto y no pone el énfasis en que los constructos humanos
provienen del campo de la biología.

El Construccionismo Social postula que las ideas, las imágenes mentales y

los recuerdos se producen a través del intercambio social y se reproducen a
través del lenguaje. Aplicado al ámbito terapéutico, el lenguaje es el
problema y necesita ser tratado en terapia. De este modo, los objetivos a
alcanzar con los pacientes son, fundamentalmente, dos. Por un lado, lograr
que la comunicación sea comprensible dentro de la relación terapeuta-
paciente; por otro lado, prestar atención, en las conversaciones terapéuticas,
al uso del lenguaje y a las acciones comunicativas para observar su influencia
entre los miembros de la familia y entre éstos y el terapeuta. La conversación
o el diálogo terapéutico es la herramienta básica para animar a las personas a
que piensen en términos de historias, metáforas y retórica. En definitiva,
cómo se han creado los significados que dan cuerpo a los discursos vigentes.

119
 El Construccionismo Sociales la base fundamental de las terapias
narrativas. White y Epston (1993), precursores de la Escuela Narrativa,
además de la influencia de esta teoría también reciben la influencia de
Foucault en temas tan vitales como la relación entre poder y conocimiento.
Foucault (1973) estudia las relaciones de poder en las prácticas
institucionales, en las estructuras económicas, en los sistemas legales, en los
distintos sistemas de trabajo y en la propia familia. Muchas de estas prácticas
no son visibles y el objetivo es examinarlas a fin de no reproducirlas y
prolongarlas. De igual modo, en terapia se ha de detectar y cuestionar el
poder de las narrativas dominantes que oprimen el sistema, provocando
sufrimiento e incapacidad para encontrar soluciones alternativas.

El ser humano es un "ser narrador" que construye "realidades" a través de

relatos donde el lenguaje y la atribución de sus significados juegan un rol
central en dicha construcción. Dicha atribución de significados acontece en
un contexto histórico-social determinado. Estos significados se viven como
una realidad objetiva y ejercen una influencia fundamental en la vida de los
individuos y en su forma de comprender, sentir y actuar.

La base de toda identidad descansa en los relatos sobre la experiencia

personal de cada individuo y sus relaciones con los demás. Sin embargo,
existen otros relatos que se ignoraron o se definieron como "no
significativos". Trabajando con dichos relatos, la terapia logra cuestionar lo
conocido, "la verdad oficial', de tal manera que deja de resultar familiar el
modo de ver la realidad buscando, precisamente, aquellos momentos en los
que no todo ha ocurrido según el discurso dominante. En la práctica, el
empleo de técnicas como la externalización y la deconstrucción permite
alcanzar este objetivo, generando nuevos significados que permitan
"disolver" el problema (ver capítulo 7).

El término diagnóstico es reemplazado por el proceso de definición del

120
problema. La definición del problema es una actividad conjunta entre el
paciente y el terapeuta, en el contexto de una conversación. Esta definición
nunca es un hecho estático y tiene en cuenta dos dominios: la posición del
terapeuta y la posición del paciente.

El proceso terapéutico se comienza explorando la experiencia de la

situación-problema dentro del mundo lingüístico de cada uno. Más adelante,
el terapeuta trata de captar el significado de lo que se está transmitiendo. Para
Botella y Pacheco (2001) el proceso terapéutico consta de siete fases que se
recogen en el cuadro 2.4.

Cuadro 2.4. Fases del proceso terapéutico

El espacio conversacional es un espacio de respeto y valoración de los

múltiples puntos de vista que comprende el sistema. La responsabilidad del
terapeuta es crear dicho espacio dentro del cual ambos, paciente y terapeuta,
puedan conversar. La conversación o el diálogo terapéutico es la herramienta
básica para animar a las personas a que piensen en términos de historias,
metáforas y retórica. En definitiva, cómo se han creado los significados que
dan cuerpo a los discursos vigentes.

La conversación o el diálogo terapéutico es la herramienta básica para

animar a las personas a que piensen en términos de historias, metáforas y
retórica. En definitiva, cómo se han creado los significados que dan cuerpo a
los discursos vigentes. El terapeuta no es ni un simple oyente ni un

121
observador participante; es quien dirige esa conversación. Tiene que ser un
experto en el manejo del lenguaje, ser muy hábil a la hora de preguntar para
elaborar nuevos significados dentro de la red comunicativa y saber escuchar
de manera respetuosa todo lo que le diga el paciente, sin querer imponer, sólo
formular preguntas cuyas respues tas requieran otras preguntas, de modo que
se va cuestionando esa realidad inmutable para abrir paso a significados
alternativos. El diálogo interno del propio terapeuta está abierto a nuevos
significados y a la creación de nuevas narrativas.

Terapia Centrada en Soluciones

La Terapia Centrada en Soluciones (TCS) es un modelo de terapia breve

que nace a principios de los años 80, en el BriefFamily Therapy Center
(BFTC, Centro de Terapia Familiar Breve) en Milwaukee (Estados Unidos),
creado por Steve de Shazer e Insoo Kim Berg (1991) y sus colaboradores. El
aporte de estudiosos como O'Hanlon y Weiner Davis (1990) ha sido de gran
relevancia para ampliar la repercusión de este modelo en el ámbito de la
psicoterapia.

Desde este modelo, la razón de ser de la terapia es el "cambio": el cliente

llega a la terapia porque quiere resolver el problema. Dentro de este marco de
referencia, los clientes describen su problema, proceso que se configura
interaccionalmente por medio de la conversación entre ellos y el terapeuta. La
terapia se ocupa de esta representación o construcción y, por tanto, un núcleo
esencial de la entrevista consiste en ayudar a los clientes a cambiar su manera
de construir su experiencia (problemática) (De Shazer, 1997: 96).

Este modelo, a través de un proceso lingüístico que construye realidades

con los clientes, toma en cuenta los puntos de vista de éstos como creaciones
cuya valoración está en función de su utilidad. De esta manera, la forma en
que los individuos se cuentan a sí mismos los problemas debe ser negociada
en la terapia, a través de la interacción, para que sea más útil, a fin de resolver

122
la queja inicial.

Esta escuela está en contra de la "metáfora de la profundidad", que trata de

explicar los problemas existentes en las personas y en las familias como
ubicados en niveles más profundos como el inconsciente o los traumas de la
infancia.

En relación con la figura del terapeuta, hay una serie de características

diferenciales:

•Denomina a los pacientes "clientes" o "consultantes", como una forma de

diferenciarse del modelo médico que "medicaliza o el psicológico que
"psicologiza".

•Tiene un rol activo, igualitario, democrático y no autoritario.

•No emite juicios acerca de la conducta de sus clientes.

•Hace preguntas orientadas al presente y al futuro, no al pasado.

•No hace interpretaciones acerca del comportamiento, deseos o fantasías

de los clientes.

•Explora con la familia lo que ya les ha funcionado anteriormente y les

pide que sigan haciéndolo.

•Convoca a todas aquellas personas que pueden ayudar a crear soluciones,

identificar otras que se pasaron por alto, buscar las excepciones.

•Utiliza técnicas con proyección al futuro como "la pregunta milagro", "la
fantasía guiada' o "la bola de cristal" (ver capítulo 7).

Las premisas básicas de este modelo son:

123
•Cambios pequeños. Si el cliente logra hacer un pequeño cambio, esto le
conduce a una serie de otros cambios pequeños que se irán acumulando
hasta lograr un cambio sistémico de mayor envergadura.

•Más de lo mismo. La idea es tan sencilla como plantear que si algo ya

funciona es necesario seguir haciéndolo y ampliarlo. En terapia breve no
se cuestiona la calidad de las soluciones que el individuo intenta, sólo se
valora su utilidad.

•Simplicidad La existencia de un problema no necesariamente va a estar

relacionada con otro problema, algo que plantean la mayoría de las
escuelas, que vinculan la solución de un problema a la de los demás.

•El lenguaje del problema es diferente al lenguaje de la solución. Para este

modelo, el lenguaje de la solución tiene que ser positivo, optimista y
orientado hacia el futuro, a diferencia del lenguaje focalizado en el
problema, que suele estar teñido de connotaciones negativas ubicadas en
el pasado.

•No hace falta conocer el problema para solucionarlo. De Shazer (1997)

dice que "no es necesario tener una llave que se corresponda
exactamente con la forma de la cerradura, sino que es suficiente usar una
ganzúa que abra el mecanismo". Este modelo, orientado en el presente y
en el futuro, invierte poco tiempo en conocer los orígenes y las
disfunciones del cliente o del sistema familiar, centrándose, de una
forma muy pragmática, en la solución.

•Trabajo en equipo. En la medida de lo posible, se trabaja en equipo con el

espejo unidireccional, se utiliza el teléfono para enviar mensajes o
sugerencias al terapeuta con el fin de fortalecer a los clientes y aplicar las
técnicas. En caso de no haber equipo, el terapeuta puede salir de la
sesión y tomarse unos minutos de reflexión para hacer nuevas
intervenciones. La sesión se interrumpe en una sola ocasión.

124
 •Activación de los recursos de los clientes. Se presupone la existencia de
recursos en todas las personas. Una de las funciones de la terapia es
lograr que el cliente sea capaz de reconocérselos, de modo que se
conviertan en una herramienta para alcanzar la solución.

•La responsabilidad es del cliente. La responsabilidad y el control de los

cambios logrados es del cliente. La terapia se conduce hacia una
conversación sobre los cambios y los avances, y se refuerzan los puntos
fuertes del individuo.

Terapia basada en el equipo reflexivo

El Equipo Reflexivo (ER) es un modelo terapéutico creado por el noruego

Tom Andersen con el fin de introducir un cambio tanto en el empleo del
espejo unidireccional como del equipo que está detrás de él. La nueva idea de
Andersen surge de la casualidad, como muchas grandes ideas: en una
ocasión, trabajando con su equipo, por problemas técnicos, una familia pudo
escuchar la discusión que éste mantenía en la sala contigua sobre lo que
estaba sucediendo en la sesión familiar. Al contrario de lo que esperaban, la
familia se mostró muy interesada y motivada por lo que decía el equipo.
Desde ese momento, al autor dejó que las familias escucharan los debates.
Para Andersen, este cambio supuso romper la hegemonía de poder del equipo
y del terapeuta, que se presentaban a la familia como un grupo de "expertos
distantes que hablan de nosotros" para pasar a una situación igualitaria en la
que todos (familia, terapeuta y equipo) cooperan conjuntamente para lograr
encontrar soluciones.

Las características de este modelo son:

•Se denomina sistema terapéutico al formado por individuo, pareja o

familia y el terapeuta y sistema observante o equipo reflexivo al formado
por dos a cuatro profesionales que se sitúan tras el espejo unidireccional.

125
•Esta forma de trabajo se explica con anticipación a la familia y se pone en
marcha sólo si todos los miembros de la misma están de acuerdo, previa
firma de un documento de autorización estandarizado (ver capítulo 6).

•El terapeuta, cuando interrumpe la sesión, ofrece a la familia dos

posibilidades: bien puede ver y escuchar la reflexión del equipo
(metálogo) a través del espejo, realizada por dos o tres miembros del
mismo, o bien estar junto al ER en la misma habitación, sin tener la
necesidad de participar, sólo escuchando las reflexiones que genere el
equipo. Los miembros de la familia pueden hacer comentarios entre sí
sobre lo que éste habla.

•La sesión tiene una duración entre sesenta y noventa minutos, en la que se
hacen entre dos y tres interrupciones de diez minutos cada una,
aproximadamente. Estos son los espacios de reflexión en lo que se trata
de focalizar sobre temas específicos y no un torrente de ideas.

•En los momentos de reflexión el terapeuta solicita al ER que comente y

converse sólo sobre los problemas expresados por la familia durante la
sesión, generando hipótesis y ofreciendo soluciones. El ER podrá
ampliar su espectro de reflexión por medio de preguntas: ¿De qué otra
manera se puede ver el problema? ¿qué otras explicaciones pueden
darse? Los comentarios no expresarán connotaciones negativas, no se
diagnosticará, ni se buscará la explicación verdadera, correcta o
definitiva. Es recomendable utilizar el subjuntivo ("podría ser que....") o
expresiones como "no estoy seguro pero...". Se admite la validez de la
diversidad ("puede ser válido tanto esto como lo otro"). Las divergencias
se observan como un estímulo para buscar nuevas perspectivas. Hay
espacio para la polémica, haciendo observaciones claras y directas,
siempre que el momento de la familia lo permita. Al contrario de lo que
cabría esperar, la familia no vive esta actitud como un ataque, sino como
una ayuda. Después de cada reflexión, el terapeuta invita a que la familia

126
 reaccione a los comentarios del equipo, con preguntas como "¿qué
opináis sobre lo que ha comentado el equipo?", "¿estáis de acuerdo con
lo que se ha dicho o en qué cosas no?", "¿qué añadirías a lo que se ha
dicho?".

•La familia tiene la última palabra. Una vez finalizada la sesión, se les
pregunta si lo comentado en la sesión les ha ayudado a aclararse, si
desean volver y cuándo.

Es de destacar que tanto el empleo del espejo unidireccional como del ER,
con todas sus posibles aplicaciones, tienen un impacto de cambio tanto en las
familias como en los miembros del equipo terapéutico.

El terapeuta emplea un lenguaje que permita la cooperación o

colaboración. Aunque es curioso también es cauto, no presume de conocer y
entender el problema demasiado rápido. Promueve un diálogo abierto en el
que la familia se exprese libremente de manera que logra que cada integrante
de la familia participe y comparta su interpretación sobre el problema y las
soluciones, sin ser cuestionado por ello. El objetivo es que todos los
miembros de la familia conozcan cómo cada uno vive la misma situación.

La aplicación de este modelo tiene la ventaja de que la familia tiene a su

disposición otros profesionales "pensantes", además del terapeuta, que
trabajan sobre su caso, logrando un abordaje más diverso y completo. Esto
conduce a una intensidad vivencial y analítica de los problemas planteados
que acortan el tiempo de la terapia. La ventaja para el terapeuta es saber que
no está solo, interactúa con el equipo reflexivo continuamente, comparte la
responsabilidad sobre el tratamiento de una forma mucho más igualitaria, al
mismo tiempo que elabora y modifica las hipótesis de una manera fluida.
Todo esto potencia la eficacia del tratamiento y el grado de satisfacción de
los pacientes.

127
 PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

•¿Qué diferencias hay entre la Cibernética de Primer Orden y la

Cibernética de Segundo Orden?

•¿Cuáles son los axiomas de la Teoría de la Comunicación Humana?

•¿Cuáles son las características de la escuela encabezada por Salvador

Minuchin?

•¿Qué tres conceptos básicos, "pilares" de la teoría sistémica, aportó la

Escuela de Milán?

•¿Qué caracteriza la figura del terapeuta en el modelo de Terapia Centrada

en Soluciones?

128
 Tres facultades hay en el hombre: la razón que esclarece y
domina; el coraje o ánimo que actúa, y los sentidos que
obedecen (Platón)

3.1. ¿Por qué se vuelve al individuo?

La Psicoterapia Individual Sistémica aparece como una nueva posibilidad de

tratamiento gracias a los últimos cambios epistemológicos en las ciencias del
saber y cuyas contribuciones fundamentales han sido el Constructivismo y el
Construccionismo Social.

Desde finales del siglo xx y comienzos del XXI, la vida del individuo está
influenciada por las transformaciones sociales, económicas, ideológicas y
políticas que modifican su vivir diario. Así, su vida se convierte en una
carrera sin fin que le obstaculiza el vital ejercicio de la reflexión como medio
para anticipar las consecuencias de sus actos, pensar en positivo y actuar
solidariamente con el otro. Este ritmo vertiginoso impuesto por un sistema de
trabajo, producción y consumo altera el sentido que cada uno da a la vida y,
como consecuencia, pone en entredicho, entre otras cuestiones, la relevancia
de las relaciones interpersonales.

Los factores más destacados que intervienen en el "modelado" de este

nuevo individuo, que se cree capaz de restar importancia a su condición
básica de "ente relaciona)", son:

•La crisis de los modelos ideológicos y de identidad que pretendían dar

129
 respuesta, desde una concepción de "verdad única", a todos los
interrogantes que se plantea el ser humano acerca de sí mismo y el
sentido que le da a su existencia.

•La influencia de los modelos que provienen de los medios de

comunicación y las nuevas tecnologías, de donde el individuo recibe
múltiples y continuos mensajes sobre formas de sentir, pensar y
comportarse, dando lugar a una gran confusión sobre la imagen que
construye de sí mismo y su actuación en relación con los demás.

•La necesidad de especializarse para poder competir en un entorno cada

vez más individualista, con escasa oportunidad para la planificación y el
desarrollo de un pensamiento integral y no siempre disociado.

•La menor influencia de los sistemas significativos del entorno, como la

familia, el grupo o la comunidad de referencia, debido a un modo de vida
que reduce los momentos de encuentro, diálogo e intercambio. A esto se
une la poca relevancia que concede el sujeto a los legados culturales
dejados por la familia y la comunidad de origen, fundamentales en la
construcción de una identidad cultural.

•El desarrollo de las nuevas tecnologías, que favorece que el individuo

entre en una carrera interminable para atrapar la inconmensurable
información y dar como válidas las oportunidades a las que tiene acceso
a través de la red, que aparece como una fuente de seguridad y felicidad.
De esta forma, arbitrariamente pretende alejar la idea de la mortalidad.
En esta era digital, el ser humano pretende pasar de homo sapiens
científico de su vida y de su entorno a un acumulador y procesador de
información.

•La economía de consumo, basada tanto en la producción, circulación y

consumo de bienes como en su desecho. Las campañas publicitarias
animan a satisfacer inmediatamente el deseo de renovar, estrenar, y tirar

130
 lo ya usado; no se fomenta la idea del ahorro, que es un valor a la baja.
Un reflejo de ello son las ciudades repletas de grandes superficies
comerciales y, al mismo tiempo, de servicios dedicados a la recolección
y reciclado de todo lo desechable. Sólo las crisis económicas pueden
hacen pensar en un consumo moderado y reflexionar acerca de la forma
de vida llevada hasta el momento.

En las sociedades occidentales, hasta la llegada de la globalización, las

señas de identidad de cada individuo estaban influenciadas por la familia y la
comunidad de pertenencia que, adaptándose a los cambios sociales del
entorno, lograban imponer sus criterios, haciendo caso omiso a los deseos de
individualidad. El individuo estaba mayoritariamente en función de la familia
y la comunidad, más que de sí mismo.

Sin embargo, en las sociedades estructuradas y diferenciadas actuales, el

individualismo es la corriente ideológica dominante, donde la nación, la clase
social, la etnicidad y la familia tradicional están en retroceso. En estas
sociedades, el sujeto se integra de forma parcial y está obligado a adaptarse
continuamente a funciones y actividades diversas, a menudo simultáneas. La
necesidad que tiene de articular e integrar tradiciones con exigencias
funcionales actuales lleva al individuo a una disociación permanente que lo
abruma.

Este individuo, que vive de forma disociada, construye un funcionamiento

que se asemeja al de la personalidad "borderline", caracterizado por la
impulsividad, necesidad de inmediatez, escasa tolerancia a la frustración,
omnipotencia y poca capacidad de renuncia. En el plano relacional, se genera
dependencia emocional con una alta inestabilidad, miedo al abandono, falta
de empatía y gran conflictividad que conduce a una mayor probabilidad de
ruptura.

De igual modo, la persona piensa, de forma equívoca, que todo lo que le

131
sucede depende de sus decisiones, sin relacionar sus vivencias con lo que
ocurre en la sociedad, y viceversa. Este pensamiento sistémico, que intenta
vincular individuo y entorno, en una doble dirección, es clave para
comprender lo que acontece en ambos elementos. Esta doble dirección
permite ver al individuo como un ser proactivo que influye con sus actos en
dicha socie dad y, a la vez, es influido por ésta en una espiral de
interacciones. Por ejemplo, una situación de desempleo estructural genera,
psicológicamente, estados anímicos diversos como depresión, ansiedad o
estrés lo que, de ninguna manera, tiene que ser visto solamente como algo
individual, independiente de la influencia social. Sin embargo, como
consecuencia del pensamiento parcial y lineal "causa-efecto", el sujeto se
considera único responsable de sus estados emocionales y piensa, de forma
omnipotente, que tanto sus logros como sus fracasos dependen
exclusivamente de él. Esta falsa individualidad le aísla aún más, no
permitiendo reconocerse como un ser "individual - relaciona)".

A pesar del encumbramiento de la individualización como ideología

dominante, el sujeto individualizado sigue necesitado de relación. Crea un
mundo de redes, donde Internet tiene un protagonismo destacado, tanto en lo
laboral y social como en la salud y el conocimiento. En el plano emocional,
la soledad de los individuos se comparte en la red, mostrando un "sí mismo"
que busca un continuo reconocimiento y refuerzo que no obtiene en las
relaciones de su entorno. Con frecuencia, esta búsqueda constante de
experimentación de sensaciones diversas e inmediatas no permite profundizar
en el autoconocimiento y la autorreflexión ni en el conocimiento del otro.
Basta ver la cantidad de "ofertas para relacionarse" que dispensa la red
("Messenger", "Facebook", "Myspace"...), las cuales generan una sensación
de proyección global hacia los demás, sin el objetivo de profundizar en
relaciones de intimidad. El sujeto tiende a construir relaciones volátiles,
ligeras y endebles que fluctúan de un objetivo a otro, encubriendo, en
definitiva, una soledad no reconocida, una necesidad de amor no admitida y

132
un temor a mostrar debilidad e inseguridad.

La globalización, a través del desarrollo tecnológico, los medios de

comunicación, las redes de transportes, la deslocalización laboral y los flujos
migratorios origina el surgimiento de un "individuo global interconectado",
con múltiples pertenencias e identidades. En este contexto, la búsqueda de la
felicidad está condicionada por el modo de afrontar los desafíos globales y
locales, y por su capacidad para desechar todo lo que no sirve u obstaculiza el
alcance de un equilibrio emocional y material.

La ideología individualista también origina un cambio de la

jurisprudencia, siendo el sujeto el receptor directo de las normativas y
beneficios que otorga el Estado. Ya no son la familia, la clase o los grupos
sociales, como el sindicato, los que sólo le van a respaldar en la obtención de
sus logros. Él tiene que demostrar talento, creatividad, rapidez e ingenio para
que sus ideas puedan tener una validez y reconocimiento dentro del contexto
social.

De igual modo, funciones como el cuidado de la salud, la generación de

puestos de trabajo, las prestaciones por desempleo, los servicios sociales,
incluso la organización del ocio, antes desempeñadas fundamentalmente por
la familia, pasan a ser ejercidas por el Estado o por iniciativas privadas
creadas a tal fin. Esta situación obliga a un cambio en el proceso de
individualización dentro de la familia y la sociedad. Así, en el ámbito laboral,
cada vez es mayor la presencia de empresas unipersonales o individuos ("free
lance") que ofrecen su capacitación de manera simultánea a diversas
entidades. En este contexto, la oferta de trabajo individual favorece que la
persona se aleje del bien común.

Otra característica de todos estos cambios la constituye el mestizaje

cultural, donde coexisten elementos de las identidades anteriores y las
nuevas. En este mosaico, el sujeto alcan za su autorrealización y su

133
reacomodación a través del diálogo, la negociación y la continua toma de
decisiones tanto en su vida pública como privada, lo que se refleja en
distintos ámbitos: la pareja, el ejercicio de la paternidad, la adhesión al grupo
étnico o religioso, las relaciones sociales y las nuevas pertenencias a las que
se adhiere.

Hasta finales del siglo xx, la individualización es vista como un concepto a

rechazar, como una conducta ilógica y desviada, aislada de lo colectivo y
que, en definitiva, atenta contra éste último. Sin embargo, en la actualidad, la
idea de poder vivir juntos siendo diferentes va teniendo más preponderancia,
aunque se desconocen las consecuencias sociales que esto implica:

La individualización se entiende como un proceso histórico que cada

vez cuestiona y tiende a alterar más el tradicional ritmo de vida de la
gente... Como resultado, hay más personas que nunca que se ven
obligadas a fragmentar sus biografías y a hacer encajar de la mejor
manera posible los componentes que necesitan. Personas que se ven
despojadas de incuestionables presupuestos, creencias o valores y, sin
embargo, tienen que vérselas con un batiburrillo de controles y
condicionamientos institucionales que conforman la trama de la vida
moderna (Estado de bienestar, mercado laboral, sistema educativo, etc.).
Dicho en pocas palabras, que la historia de la vida normal está dejando
paso a la historia de la vida "hágalo usted mismo". ¿Qué supone esto para
la familia? ¿Cómo se debe entender la relación entre familia e
individualización? Y, sobre todo, ¿qué hay de nuevo en todo esto? (Beck,
2003: 170).

Todo este proceso postmoderno se refleja en el ámbito de las

psicoterapias, especialmente en la Terapia Familiar Sistémica. Los motivos
de consulta en centros de atención sistémica por problemas de pareja o
familia cohabitan con demandas de atención individual. Asimismo, los
terapeutas sistémicos, influenciados por el acontecer social, desarrollan una

134
mirada no sólo relacional sino individual, atendiendo a las necesidades de un
sujeto inmerso en un contexto de continuo cambio. En contraposición, las
terapias psicológicas individuales no sistémicas respaldan la idea de un sujeto
aislado del entorno, dado que potencian como valores la autonomía y la
responsabilidad individual en cada uno de los actos, no dando la misma
importancia a las relaciones significativas. Por ejemplo, se le dice a un
paciente "para madurar tienes que irte lo antes posible de casa de tus padres",
haciendo eje en una idea individual equivocada, sin abordar los aspectos
relacionales con la familia que favorecen la separación sana de ambas partes
y la consiguiente individuación.

Los modelos psicoterapéuticos intergeneracional, transcultural y

constructivista brindan los elementos básicos para la creación de un modelo
de terapia individual sistémica.

Sin embargo, durante muchos años, la Terapia Familiar negó la posibilidad

de que los terapeutas realizaran terapia individual sistémica, basándose en los
siguientes argumentos:

•Si toda la familia no estaba presente no se iban a poder entender los

diversos problemas del sistema y su relación con la aparición del
síntoma.

•Si la familia no estaba en la sesión no se podía entender el sufrimiento de

cada uno de sus miembros en relación al problema planteado.

•Si la familia no participaba en el proceso terapéutico, los objetivos del

tratamiento no se podían alcanzar.

•Si algún miembro de la familia no acudía era porque tenía resistencias

cuando, con frecuencia, eran problemas laborales o de horario los que
impedían que acudiera.

135
 El terapeuta sistémico que piensa que los problemas psicológicos del
individuo sólo se pueden entender en el marco de la relación está anticuado;
de igual forma, se equivoca cuando analiza las dinámicas del individuo sólo
desde la perspectiva intrapsíquica, dejando de lado lo contextual.

La pluralidad de situaciones que afronta el sujeto requiere que el terapeuta

pueda diferenciar claramente qué aspectos son los individuales que afectan a
las relaciones y cuáles son las influencias relacionales que afectan a la psique
del individuo. Al mismo tiempo, el clínico valora cuáles son las
motivaciones, iniciativas y necesidades que el paciente tiene sin conexión con
sus relaciones significativas. El terapeuta sistémico individual se maneja
continuamente en tres planos: el intrapsíquico, el relacional y un tercero que
es la influencia recíproca de ambos en el funcionamiento mental del
individuo.

Hasta finales del siglo xx, el patrimonio de la terapia individual ha sido

propiedad de los modelos psicoanalítico y cognitivo-conductual. Dichos
modelos no ayudan a entender de forma circular la relación entre conducta y
síntoma y su correlato con el funcionamiento del sistema familiar o el entorno
significativo del individuo. Tampoco contribuyen a la comprensión de cómo
las relaciones están afectadas por el problema y cómo dichas relaciones,
dentro del sistema, se han acomodado disfuncionalmente, permitiendo que el
problema continúe.

La explicación de los síntomas o comportamientos alterados que ofrece el

modelo psicodinámico refiere un pensamiento lineal causa-efecto que los
explica a partir de traumas acaecidos en la infancia y a la consiguiente
formación de mecanismos de defensa psicológicos que obstaculizan el
funcionamiento emocional y comportamental. Por lo tanto, la intervención
del psicoanalista clínico se focaliza en rastrear y entender el origen del
trauma o conflicto para alcanzar un "insight", asumiendo que el cambio viene

136
determinado por la comprensión del trauma y la sustitución de los
mecanismos de defensa patológicos por unos más sanos. Las nuevas "teorías
del apego" y el concepto de "resiliencia" desarrollados por autores como
Boris Cyrulnik y Jorge Barudy ponen en entredicho esta metodología, dando
relevancia a la interiorización de las relaciones significativas y constructivas
que desarrolla el individuo a lo largo de su vida como medio para la
superación y resolución de conflictos a partir del trauma y la adversidad.

La aplicación estricta del modelo psicoanalítico en terapia individual no ha

ayudado a la resolución de los problemas planteados, generando terapias
interminables que, con frecuencia, agravaban los problemas originales o
creaban otros nuevos. Hay que destacar que los terapeutas psicodinámicos
actuales, que trabajan de manera eficaz, aplican otras contribuciones teóricas,
a parte de las ideas básicas de su modelo original.

El modelo cognitivo-conductual parte inicialmente de que los síntomas

provienen de un aprendizaje inadecuado y, en sus teorías más actuales, de
que los problemas provienen de la interiorización, por parte del individuo, de
constructos cognitivos inapropiados que no le permiten adaptarse a las
circunstancias que le rodean. En el primer caso, este pensamiento lineal
causa-efecto plantea que la solución consiste en aprender nuevos
comportamientos mientras que, en el segundo caso, el objetivo terapéutico es
deconstruir los esquemas mentales inadecuados para co-construir con el
terapeuta esquemas más funcionales.

La aplicación de este modelo cognitivo-conductual es altamente efectiva

cuando se combinan las teorías constructivistas, en especial el enfoque
narrativo, con el modelo sistémico.

3.2. Indicaciones para una Terapia Individual Sistémica

El pensamiento sistémico aplicado a la psicoterapia individual incluye no

137
sólo el abordaje de las dinámicas intrapsíquicas del sujeto, sino también la
exploración de las relaciones significativas en su entorno.

La interiorización del otro u otros significativos es lo que da cuerpo a la

madurez y estabilidad emocional. Cuando esta interiorización no es
conseguida en la figura de los padres, el individuo busca otras personas de
referencia que le permitan suplir estas carencias de apego básicas para
completar un desarrollo emocional sano, que se refleja en una armonía entre
la aceptación de uno mismo y el entorno. Para dar protagonismo al otro
significativo que no está presente en la sesión, la psicoterapia individual
sistémica emplea una metodología que incluye diferentes técnicas como la
interrogación sistémica, la silla vacía y la escultura, entre otras.

La mayoría de los terapeutas familiares atienden en forma individual a un

elevado porcentaje de sus pacientes. Esto obedece a factores diversos como la
petición de los propios pacientes respondiendo al modelo médico tradicional,
cuando la convocatoria a la familia puede ser más perjudicial que beneficiosa,
en situaciones clínicas que no demandan necesariamente una terapia familiar
o, simplemente, una imposibilidad geográfica. El terapeuta familiar se ajusta
y asiste a estos cambios, donde individualización y pertenencia a sistemas no
son necesariamente antagónicas. A pesar de ello, esto no implica que la
mayoría de los terapeutas sistémicos tengan sistematizado e incorporado un
modelo de Terapia Individual Sistémica.

Algunas de las indicaciones para llevar a cabo una Terapia Individual

Sistémica son:

•Cuando las circunstancias hacen inviable el planteamiento de una terapia

familiar, como en los casos de padres o familiares que viven a una
distancia geográficamente significativa, han fallecido, no están
dispuestos a participar en la misma, o el terapeuta considera que su
presencia está contraindicada.

138
Mujer de veintiocho años, hija única, consulta por síntomas de
ansiedad. A través de la exploración, se establece que una de las
hipótesis principales es que la paciente desarrolla la sintomatología a
raíz del traslado a otra ciudad por motivos labora les, siendo ésta la
primera vez que sale de la casa paterna. La paciente refiere no haberse
sentido querida por sus padres, sino más bien un estorbo para ambos;
aun teniendo todas las necesidades materiales ampliamente cubiertas.
Terapeuta y paciente deciden que se hará un trabajo individual
sistémico, puesto que la paciente no se siente preparada
emocionalmente para afrontar una terapia familiar. Se plantea un
abordaje a través de técnicas como la silla vacía, solicitud de una
elaboración escrita de cómo ha vivido la relación, y sus dificultades y
posibles alternativas a la situación actual, antes de poder sentarse con
ellos en la sala de terapia.

•Adultos jóvenes que desean individuarse de su familia de origen y, por lo

tanto, es necesaria su preparación para lograr una salida de la casa
paterna "por la puerta grande".

Varón de treinta años que vive en casa de sus padres. Él mismo pide
tener el espacio terapéutico de manera individual. Según refiere:
"Siempre he compartido todo con mis padres: los problemas con mis
amigos, decisiones importantes y menos relevantes, información
como mi sueldo, los sitios adonde voy, las chicas con las que he
estado..., tengo la sensación de no tener nada propio, para mí este
espacio terapéutico y este tiempo representa lo primero que tengo mío
y así lo quiero mantener".

•Sujetos que acuden para aclarar dudas respecto a la continuidad de su

relación de pareja. En estos casos, a posteriori, se puede evaluar la
posibilidad de llevar a cabo una terapia de pareja.

Varón de treinta y dos años que vive con su pareja desde hace tres y

139
son padres de un niño de año y medio. Acude solo a consulta porque
no sabe si quiere continuar con la relación. Refiere decepción y apatía
en la misma pero, explorando sobre su familia de origen, comenta que
la relación entre sus padres siempre fue muy conflictiva y que él se
fue de casa con veinte años para salir de un infierno. Paciente y
terapeuta deciden hacer un trabajo individual dado que, como
hipótesis, se establece que gran parte de su funcionamiento en la
relación de pareja está influido por el modelo que vivió con sus
padres. A medida que se aborda este tema, el paciente descubre que,
al contrario de lo que hacían sus padres, que discutían
permanentemente pero no resolvían los problemas, él ha resuelto
siempre los conflictos con sus parejas terminando la relación, sin
intentos previos de resolución. Gracias a esta indicación de terapia
individual sistémica, el paciente pudo entender la influencia de su
familia de origen en el modo de relacionarse con su pareja y afrontar
los problemas.

•Individuos que acuden a consulta a petición de su pareja o familia, dado

que éstos han observado que los problemas relacionales de aquellos
devienen de sus rasgos caracterológicos. Varón de veintinueve años,
acude a consulta a petición de su pareja, con la que convive desde hace
cuatro años. El paciente refiere ser excesivamente ordenado y
organizado en todo lo que realiza. Esta forma de funcionar ha provocado
conflictos con la convivencia y en su trabajo. Además reconoce que
cuando un tema le preocupa (sea de la índole que sea) necesita hablar de
ello de una manera recurrente hasta que consigue "ver una solución".
Terapeuta y paciente deciden hacer un trabajo fundamentalmente
individual con el fin de poder abordar estos rasgos de personalidad que
le crean problemas relacionales.

•Personas con carencias emocionales básicas de sus padres (fríos,

distantes, narcisistas, ausentes, etc.) y entorno, tanto provenientes de la

140
 infancia o a raíz de sucesos traumáticos inesperados y severos, como
fallecimientos prematuros, separación, abandono del hogar... Estas
personas necesitan tener una relación diádica con el terapeuta a fin de
desarrollar e interiorizar un potencial de confianza humana esencial y
suficiente para ser capaz de trasladar este aprendizaje terapéutico a otras
relaciones.

Mujer de cincuenta años, separada, con dos hijas adolescentes y una

nueva relación de pareja de varios años en la que se siente
desvalorizada e incomprendida. Laboralmente es una mujer exitosa,
con un puesto importante en una multinacional, algo que ella no
valora. Sus padres murieron en un accidente de tráfico cuando ella
tenía veintisiete años, es hija única. Refiere necesitar "un espacio
donde pueda mirarme y reconocerme porque no sé quién soy". Decide
acudir a terapia a raíz de la última discusión que ha tenido con su hija
menor, con la que tiene problemas en la convivencia diaria. Se siente
sobreexigida por esta hija y por el resto de las personas que la rodean.
Terapeuta y paciente acuerdan iniciar una terapia individual sistémica
con el fin de afrontar la sensación de soledad y desorientación que
siente desde la desaparición de sus padres, agravada por su posterior
separación y las dificultades que tiene para establecer relaciones
interpersonales sanas.

•Sujetos que acuden con un problema psiquiátrico grave que no desean

compartir con la familia, al menos en una etapa inicial, bien sea por
vergüenza, temor a la marginación o evitar preocuparles. Estos son los
casos de adicción a las drogas (incluido el alcohol), ludopatía, inicio de
un cuadro psicótico y trastornos de personalidad, entre otros. En estos
casos, la posibilidad de trabajar individualmente con éxito solamente
ocurre cuando el paciente tiene una alta motivación para el cambio y un
compromiso con el tratamiento desde el inicio. En caso de no ser así, se
le advierte al paciente que la única forma de resolver el problema con

141
 éxito es mediante la incorporación de la familia al tratamiento.

Varón de treinta y nueve años, casado desde hace cuatro, acaba de ser
padre por primera vez hace unos meses. A raíz de este evento decide
ponerse en tratamiento para dejar el consumo de cocaína que comenzó
cuando tenía veinte años aproximadamente. Reconoce que consume
diariamente, comenta que su mujer no sabe nada. Ahora está
preocupado porque, a raíz del nacimiento del niño, por las noches se
despierta y ha empezado a consumir en casa, algo que no había hecho
hasta ahora. Ha intentado dejarlo solo, pero no ha estado más de dos
días sin consumir. No quiere decírselo a su mujer y su familia no está
en la cuidad en la que vive. Se le plantea intentar hacer un tratamiento
ambulatorio, iniciando una desintoxicación con un análisis de
detección de droga en orina y estar más tranquilo para,
posteriormente, plantear la posibilidad de acudir con su mujer.

•Familias que se niegan a acudir a una terapia familiar, dado que

consideran al paciente como "un caso perdido" después de haber
colaborado en otros tratamientos sin obtener resultados.

Varón de cincuenta y cinco años, que ha llevado a cabo varios

tratamientos por alcoholismo, llegando a mantener una abstinencia de
tres años. Desde hace dos vuelve a beber, ahora decide iniciar de
nuevo un tratamiento pero la familia no está dispuesta a acudir con él.
Se elabora un plan de tratamiento ambulatorio en el que el centro se
convierte en "la familia sustituta" en aspectos como control de la
medicación, apoyo y refuerzo por los logros que va consiguiendo,
fuente de relaciones a través de las terapias de grupo, etc.

•Individuos que acuden a terapia solos porque sus familias aducen

dificultades horarias y laborales. Otras porque piensan que no tienen
nada que aportar a pesar de las insistencias por parte del terapeuta de
necesitar que participen en el tratamiento.

142
Varón de veinticinco años que acude a consulta por problemas de
depresión y fobia social. Sus padres saben el problema, pero él piensa
que no quieren venir con él por el maltrato físico y psicológico que
sufrió hasta la adolescencia por parte de su padre y ante la pasividad
de su madre. Esta cuestión ha sido motivo de muchos conflictos entre
ellos, cuando él le ha reprochado al padre todo lo que le hizo y a la
madre su falta de reacción. A él le gustaría que acudieran juntos a
terapia, pero los padres piensan que ellos no tienen nada que ver en su
problema ya que es un adulto, pese a seguir viviendo con ellos.

•Individuos que son conscientes de que tienen problemas en las relaciones

personales tanto con la familia, amistades o en el ámbito laboral. Es
frecuente en personas con rasgos paranoides, obsesivos, con conductas
impulsivas, fobia social, etc.

Mujer de veintiséis años que acude a consulta por problemas en la

relación con su madre y en la relación con sus amigos. En la
exploración se obtiene información sobre pensamientos obsesivos e
ideas paranoides en relación con amigos y familia como, por ejemplo,
que su madre siempre está a favor de su hermano mayor y no tiene en
cuenta sus propias necesidades. También piensa que sus amigos están
"tramando" algo en contra de ella porque les nota esquivos y con
actitudes extrañas, como quedar y no avisarla; ha decidido no salir
más con ellos hasta aclarar los motivos de estas actitudes. Acepta
acudir a tratamiento siempre y cuando venga sola.

•Temas delicados que un individuo prefiere abordar a solas con el

terapeuta, dado que miembros de la familia pueden ser reacios a un
abordaje conjunto o por las repercusiones en la familia de hablar del
asunto, como casos de maltrato o abuso en el pasado.

Mujer de treinta y dos años que acude a consulta por un trastorno de

la conducta alimentaria. Después de varios meses de tratamiento, le

143
confiesa a la terapeuta que ella sufrió abuso en varias ocasiones por
parte de un tío materno con el que pasaban los veranos. A los catorce
años se lo dijo a su madre y ésta la acusó de desvergonzada y le
prohibió volver a hablar del tema. Al cabo del tiempo, una prima le
contó que había sufrido abuso por parte del mismo tío, ambas
decidieron guardarse el secreto y no volver a hablarlo. En la terapia se
le propone venir con la madre o la prima para poder abordar de nuevo
este hecho, pero ella no accede por temor a las repercusiones
familiares que esto tendría, ya que este tío tiene un protagonismo
destacado en la familia.

•Otras circunstancias como la necesidad de aclarar la orientación sexual,

cuestiones laborales, resolución de duelos, asunción de enfermedades
físicas, etc.

Varón de veintitrés años que acude a consulta a raíz de un diagnóstico

de esclerosis múltiple. Le han transmitido dicho diagnóstico hace dos
meses, los médicos le han comentado que el pronóstico no es positivo
porque es muy joven y por las crisis recurrentes que está sufriendo.
Decide acudir a consulta a petición de sus padres, ya que le ven
deprimido, con cambios en el estado de ánimo y no saben cómo
ayudarle. Pese a que éstos quieren venir a consulta, él pide venir solo
porque comenta que necesita ayuda para poder asumir todo lo que le
está ocurriendo y poder manejar adecuadamente las repercusiones de
la enfermedad en él mismo y en su entorno.

•Personas que acuden a terapia con el fin de iniciar un proceso de

autoconocimiento y crecimiento personal. Buscan un enfoque sistémico,
puesto que entienden que ese objetivo se logra a través del
descubrimiento y profundización de la historia de las relaciones
familiares: los mitos, los valores, las creencias, los roles y la
comprensión de cómo este bagaje familiar y cultural ha repercutido en su

144
 desarrollo psíquico, emocional y relacional.

Mujer de veintiocho años, psicóloga. A raíz de su formación en

Terapia Familiar Sistémica decide iniciar un proceso terapéutico, ya
que ahora es consciente de cómo su historia familiar, los problemas
que hay en su casa y las dificultades que tiene para manejar ciertas
situaciones con sus padres y hermanos le van a influir en cómo ella va
a ejercer su práctica clínica. Además, se ha dado cuenta de que no es
casual que ella eligiera estudiar Psicología y, posteriormente, hacer
una formación centrada en la familia. Ahora reconoce que ella
siempre tuvo un papel mediador entre sus padres, ha asumido
conflictos que no eran de ella y ha tenido mucha angustia cada vez
que en casa había un problema. Piensa que hacer una terapia le va a
ayudar a reconocer estas dificultades, entender qué cuestiones
familiares le han afectado más y, de este modo, poder manejar de una
manera más adecuada estos conflictos cuando sean traídos a consulta
por sus propios pacientes. Terapeuta y paciente están de acuerdo en
que no es necesaria la convocatoria familiar, confirmada por los
avances que experimenta la paciente en el curso del tratamiento.

3.3. La posición del terapeuta y la relación terapeuta-paciente

En los últimos años, la terapia sistémica ha incorporado a su cuerpo teórico

las contribuciones del Constructivismo, el Construccionismo Social y la
Psicoterapia Transcultural provocando un giro sustancial en el modo de hacer
terapia. Gracias a dichas aportaciones, la lente de observación del terapeuta
sistémico se ha ampliado, abarcando campos de exploración y análisis como
la influencia del género y los roles sexuales en la estructuración y
conflictividad de las relaciones, la conexión entre diferencias culturales y el
surgimiento de problemas, y la significación de la etnia y la religión en
contextos multiculturales.

145
 Con la incorporación de la "Cibernética de Segundo Orden", tanto el
terapeuta como el paciente no sólo dirigen sus miradas hacia la relación que
tienen con el mundo exterior, sino que puntualizan la relación que cada uno
tiene consigo mismo y las resonancias que fluyen en la interacción entre
ambos.

Cada terapeuta es un antropólogo de sus propios pensamientos, prejuicios

culturales y emociones, aunque no siempre llegue a conocer la profundidad
de los mismos en esta búsqueda. Este proceso comienza en el encuentro con
el "otro-diferente" y se va plasmando en el curso de la terapia. La
autorreflexión le permite indagar en sus emociones, premisas, diálogos
internos, conociéndose más a sí mismo e intentando conocer también el
bagaje experiencial y cultural del otro, la procedencia de sus esquemas de
pensamiento, sus actitudes, sus emociones y formas de actuar. En la
construcción de esta relación, el terapeuta invita al paciente a recorrer juntos
este camino, ayudándole a buscar diferentes perspectivas y a no estancarse en
una visión rígida de su historia. Para recorrerlo, ambos admiten que, a pesar
de sus pertenencias a dos mundos eco-sistémicos diferentes, construyen un
nuevo sistema relacional único que es más que la suma de ambas entidades.
Si bien tanto el terapeuta como el paciente se transforman y crecen en este
proceso, el objetivo manifiesto y real de la terapia se focaliza en el paciente.

Una de las formas más efectivas que emplea el modelo sistémico para que
tanto el terapeuta como el paciente accedan a este conocimiento mutuo es la
participación del equipo observador o de una supervisión externa. Estas
modalidades son claves para el descubrimiento de nuevas perspectivas en la
terapia, para que cada uno pueda ponerse en la situación del otro: el terapeuta
en el lugar del paciente y del equipo observador, el paciente en el camino que
toman el terapeuta y el equipo para ayudarle y el equipo supervisor, influido
por la observación de ambos (terapeuta y paciente) aportando una mirada
diferente y generando hipótesis que tendrán que validarse posteriormente.

146
Una vez más se confirma que la evolución individual y de los sistemas
diádicos se hace a partir de la incorporación de un tercero; se necesita la
mirada de éste para lograr un cambio y crecer. El supervisor y/o el equipo
observador son el tercero esencial para este fin.

Lo que conviene no olvidar es la intervención de estos tres actores

(paciente, terapeuta, supervisión externa o equipo observador), teniendo
como objetivos aplicar las técnicas para la resolución de los síntomas,
explorar y comprender todas las variables que intervienen en la gestación y la
afección de los problemas que trae el paciente, y atender de manera especial
el transcurso y evolución de esta relación de "a tres".

Para conseguir una adecuada relación terapeuta-paciente se tienen en

cuenta tres aspectos fundamentales: la empatía, la transferencia y el poder.

• La empatía

Independientemente del modelo teórico al que se pertenezca, el desarrollo

de la empatía es un elemento fundamental para lograr cualquier fin
terapéutico. El terapeuta tiene que conocer las dinámicas intrapsíquicas del
individuo, cómo son sus dilemas actuales, sus miedos, sus motivaciones para
el cambio, sus recursos, dificultades, prioridades y expectativas. La empatía
es que el paciente sienta que el terapeuta "ha comprendido su mundo" y que
establece las posibilidades de cambio adaptándose a su lenguaje y su tiempo,
en definitiva, se adapta a su realidad.

El resultado de la empatía es el establecimiento de "contacto", término

fundamental, destacado en la obra de Virginia Satir, y elemento clave en
cualquier tipo de relación humana, incluida la terapéutica. Esta autora define
el contacto de la siguiente manera:

147
 Partiendo de la idea de Satir, la empatía está vinculada al concepto de
intimidad. Ésta se consigue cuando el terapeuta se pone el "casco de
explorador", muestra curiosidad, interés y comprensión e indaga en los
dramas y dilemas del paciente. De este modo crea una imagen global de éste
que se construye a través de su práctica clínica en la atención a casos
similares, su propia experiencia vital, sus modelos teóricos de referencia, sus
prejuicios y su marco cultural, unido a toda la narrativa que el paciente
transmite.

Por su parte, el paciente tiene que mostrar "su lado más feo", pero siempre
está presente el temor a la crítica. Consigue hacerlo cuando siente que el
terapeuta no es un juez, sino alguien que se preocupa sinceramente por
entender su sufrimiento, se acerca sin miedo a "esa parte fea", envía un
mensaje de esperanza y trabaja para lograr posibles soluciones. La intimidad

148
se logra cuando el paciente siente la libertad de poder expresar todo lo que le
ocurre sabiendo que nadie le va a juzgar.

La empatía que se desarrolla en la relación terapéutica tiene unos

componentes emocional y cognitivo particulares, diferentes a los que existen
en la empatía que se establece en otro tipo de relación como puede ser
amistad, relación fraternal o de padre e hijo, dadas las características
contractuales y de poder que en aquella se establecen.

La comunicación, aspecto básico de la interacción, es fundamental en la

generación de la empatía. Kriz (1990: 83) detalla tres tipos de "actos
comunicacionales": las acciones comunicativas, que define como todas las
actividades que emplea el ser humano para expresarse; las impresiones que
recibe una persona a través de sus sentidos y, por último, los pensamientos y
sentimientos, es decir, la dimensión cognitiva y emocional de la conciencia.

A estos tres elementos hay que añadir otros básicos que nutren la
comunicación: el "diálogo interno" que mantiene el terapeuta consigo mismo
acerca de lo que fluye durante la sesión y la metacomunicación, que consiste
en la transmisión de lo que se está percibiendo y recibiendo, al igual que la
explicitación del tipo de relación y los significados que se están creando entre
el terapeuta y el paciente.

Ambos protagonistas perciben recíprocamente que el otro le escucha, le

comprende y se interesa por lo que ocurre en la dinámica interaccional. Si
esto es así, la relación empática que se crea adquiere un protagonismo
fundamental en la evolución de la terapia.

Para que se establezca la empatía, el terapeuta no sólo aborda los temas de

rigor de una entrevista sistémica, sino que ésta va acompañada de un estado
anímico positivo, que tras mita confianza y humor, que ayude a
desdramatizar los problemas, sin relativizar la importancia de los mismos. La

149
relación empática se afianza gracias a la curiosidad y la creatividad del
terapeuta, que estimula al paciente a indagar y afrontar sus dificultades.

• La transferencia

Otro factor fundamental en la relación terapeuta-paciente es la

transferencia, descrita por Freud por primera vez en 1895 como fenómeno
inconsciente que interviene en todo proceso terapéutico y consistente en la
traslación a personas del presente y del entorno significativo de emociones y
actitudes que están asociadas a figuras parentales u otras significativas de los
primeros años de vida.

Los enfoques de terapia familiar que emplean conceptos psicoanalíticos

aplicados al ámbito sistémico hacen hincapié en los aspectos interaccionales
y circulares de dichos conceptos y su relevancia en la terapia. Sus precursores
son Ackerman, BoszormenyiNagy y Bowen, entre otros, autores con una
formación psicoanalítica que fueron innovadores por su apertura e
integración al campo sistémico. La idea matriz de estos autores es que el
conflicto intrapsíquico, los problemas interpersonales y los mecanismos de
defensa del individuo que se forman, son influidos y se manifiestan dentro
del sistema familiar. Obviamente, en terapia sistémica la resolución de los
problemas que trae el paciente no están sólo basados en la resolución de la
transferencia, tal como lo plantea el psicoanálisis ortodoxo.

Los terapeutas sistémicos que trabajan con un enfoque individual tienen en

cuenta este concepto desde un ángulo interaccional, es decir, el paciente no
sólo traslada al terapeuta aspectos importantes (sentimientos, emociones,
pensamientos, estilos) de cómo percibió a sus padres u otros significativos,
sino también la interacción que ha tenido y tiene con dichas figuras. En las
relaciones, el paciente no es un sujeto pasivo, no sólo recibe estímulos del
otro que quedan fijados en su retina y reacciona conforme a ellos, sino que
también es protagonista de esta interacción en un juego de "a dos".

150
 La transferencia, en la terapia sistémica, ayuda al terapeuta a revelar y
redefinir los aspectos cognitivos y emocionales de la interacción entre el
paciente y sus otros significativos. En el curso de la terapia y, especialmente,
en las primeras entrevistas, el terapeuta reflexiona, entre otras, sobre la
siguiente pregunta: "¿Qué represento simbólicamente para el paciente?"
("¿Soy un padre afectivo que pone límites?", "aun hermano mayor que
guía?", "aun hijo que acompaña?"...). Todo paciente desarrolla una
expectativa transferencial de rol que le asigna al terapeuta. El cumplimiento
de dicha expectativa por parte de éste supone un factor positivo y de avance
en la terapia. En cambio, si ésta no se cumple, aunque sea parcialmente, es
probable que la relación empática y de cooperación no sea suficiente
motivación para crear una alianza terapéutica que favorezca el cambio.

La relación diádica terapeuta-paciente, al no estar la familia presente, es

más intensa en el plano emocional que la terapia familiar dado que en ésta la
relación transferencial de cada miembro de la familia con el terapeuta es
compartida de igual manera con los otros.

El terapeuta no sólo hace hincapié en la transferencia como herramienta de

trabajo, sino también en la contratransferencia como medio para afianzar una
relación diádica significativa y correctiva que permita el crecimiento

• El poder

Factor fundamental que subyace a la relación terapeuta-paciente, como a

toda relación humana. Ha sido de amplia controversia en el campo de la
terapia sistémica dado que, en sus orígenes, los terapeutas sistémicos
respetaban el poder hegemónico de los hombres sobre las mujeres sin
plantearse la influencia de éste en la creación, mantenimiento y la solución de
los diversos problemas familiares y de pareja. De esa forma, se procedía a
modificar básicamente problemas relacionales en cuestiones como los

151
límites, los roles y la diferenciación de subsistemas, aspirando a respetar un
modelo único de familia, sin cuestionar el poder vigente.

La directividad, como técnica terapéutica empleada por autores como

Minuchin y Haley, es un reflejo de cómo se concebía y practicaba el poder
del terapeuta sobre la familia en aquella época. Por ejemplo, la escuela
estratégica de Haley, en sus primeras etapas, contribuye a ver la terapia
sistémica en términos de poder, empleando una terminología bélica acorde
con el contexto socio-político que vivía Estados Unidos en ese momento,

Dicho poder ejercido de forma humanitaria pretende, mediante estrategias

elaboradas por el terapeuta para cada caso, desmontar el juego sintomático
que la familia trae a consulta. Desde esta escuela, el terapeuta asume todo el
poder y la responsabilidad para lograr el cambio, a través de las directivas
dadas a la familia, que tiene que cumplir sin que se pueda hacer ningún
cuestionamiento sobre lo pautado.

El movimiento feminista, dentro del campo sistémico, con figuras como

Peggy Papp u Olga Silverstein, cuestiona el paradigma sistémico por la forma
de abordar la cuestión del poder del hombre frente a la mujer en la terapia y
la postura del terapeuta en relación al género. Estas autoras, junto con
Walters y Carter (1991: 32) afirman que:

[...] A menos que los presupuestos patriarcales implícitos respecto de

la familia sean explícitamente abordados y/o tomados en cuenta en las
formulaciones y las intervenciones de la terapia familiar, los pacientes
entenderán que son implícitamente aceptados. Por esta razón, creemos
que no hay tal cosa como la "neutralidad respecto del género". La
"neutralidad" significa dejar los presupuestos patriarcales existentes en su
sitio, implícitos e incuestionados.

Uno de los capítulos más cuestionados a la terapia sistémica en relación al

152
poder es el de la violencia familiar y violencia machista. La terapia sistémica
intentaba explicar todos los fenómenos clínicos-relacionales a partir de un
pensamiento circular, negando las relaciones de poder y el contexto cultural
que sustentaba la desigualdad entre hombre-mujer y adulto-niño. De este
modo, frente a fenómenos como la violencia, el maltrato y el abuso sexual,
este paradigma no se hacía responsable de cómo la teoría repercutía en la
práctica clínica. Por lo tanto, no se podía explicar o justificar, a partir de la
causalidad circular, un fenómeno social fundamen tado en un pensamiento
lineal, que daba por hecho la hegemonía del hombre sobre la mujer y de los
padres sobre los hijos, de los profesionales sobre los enfermos.

La búsqueda del consenso, a través del diálogo terapéutico, hacía tomar

posturas de una neutralidad irreal. La práctica psicoterapéutica no planteaba
qué hacer cuando aparecía el disenso que ponía en cuestionamiento el "statu
quo" del poder en las relaciones.

La complejidad y diversidad de los fenómenos que fueron apareciendo en

la práctica clínica constituyeron el punto de inflexión que requirió la
inclusión de diversos marcos teóricos, que relacionaran teoría y práctica, que
vincularan un pensamiento global con una situación contextual específica, sin
ignorar las relaciones de poder. La simplicidad, como pensamiento y práctica
en la comprensión y abordaje de los fenómenos psicológicos y relacionales,
ha pasado a la historia.

En la práctica de la psicoterapia, la concepción del poder como algo fijo e

inamovible, que se tiene y se pierde, ha evolucionado hacia una idea de un
elemento presente en todas las relaciones. Nadie puede desentenderse en
terapia sistémica de la cuestión del poder, ya que el poder es una forma de
conexión que adquiere peso y relevancia y tiene diferentes significados en los
distintos sistemas relacionales, sean microsistémicos o macrosistémicos.

La estructuración de la familia, hasta la actualidad, estaba basada en el

153
poder y control que tenía ésta sobre el individuo, en diferentes ámbitos de la
vida. Sin embargo, la Terapia Sistémica Individual considera que existen
ámbitos de poder diferentes entre el individuo y la familia, dentro del sistema
familiar, los cuales deben ser respetados. El funcionamiento adecuado en una
familia viene dado por la necesidad de un consenso y, al mismo tiempo, la
aceptación del disenso, es decir, la aceptación del otro diferente. La familia
sana actúa respetando la individualidad, sabiendo que esto conlleva salud. No
pretende un acuerdo en cada uno de sus movimientos y admite la diferencia
sin que suponga un conflicto.

La introducción del disenso en la familia permite que las luchas por el

poder en las mismas sean más sanas. En las relaciones, consenso y disenso se
alternan de igual forma que se alterna el poder. Individuo y familia no
constituyen términos excluyentes, dado que se admite la particularidad de
cada persona dentro del sistema de igual forma que se respeta la idiosincrasia
propia de cada grupo familiar y el poder que conlleva. Para llegar a ello, la
terapia ayuda a generar diálogos que contemplen y potencien la diversidad.

El terapeuta sensible al tema del poder explora los problemas existentes en

relación a éste en las familias, los problemas de los pacientes en la aceptación
de la autoridad, la dificultad del establecimiento de relaciones interpersonales
por un mal manejo del poder, tanto propio como el respeto al poder del otro y
las consecuencias de un mal uso del poder del terapeuta frente al paciente.

Los terapeutas noveles presentan dificultades a la hora de manejar este

tema, aspectos que se abordan con frecuencia en la supervisión.

Terapeuta de veintiocho años, atiende a una familia con un hijo

adolescente con adicción a la marihuana. La madre, muy angustiada,
cuestiona al terapeuta porque le parece que es demasiado joven y no
va a poder "controlar" la situación. Además dice que, como
seguramente no es padre, tampoco va a entender la angustia que tiene

154
 ella como madre, no puede comprender el sufrimiento que están
padeciendo. El terapeuta le comenta a la madre que puede entender su
sufrimiento pero que seguramente tenga razón en que no alcance a ser
consciente de la dimensión del mismo, ya que él está ahí en calidad de
profesional y no como padre (sin entrar a revelar si tiene hijos o no) y
que ésa es la mejor manera de ayudarles: estar en su posición de
clínico. Respecto al "control" de su hijo, comenta que es normal que
ellos tengan sus dudas pero, tal vez, el hecho de ser joven puede
ayudar a que su hijo vea menos amenazante acudir a tratamiento e,
incluso, pueda favorecer el vínculo terapéutico con él.

La cuestión del poder, en la relación terapéutica, pasa por distintas fases,

siendo la primera de mayor dependencia del paciente al terapeuta; la
intermedia de menor dependencia y, finalmente, el poder se diluye, dado el
crecimiento y la autonomía psicológica y operativa que alcanza el paciente,
constituyéndose en una relación cuasi igualitaria.

El terapeuta puede hacer un mal uso de su poder de diferentes formas:

ignorando dicho poder, en cuyo caso piensa que la relación terapeuta-
paciente es igualitaria; haciendo un abuso de su poder, vulnerando la ética
relacional; y por último, no siendo consciente del poder que está tomando el
paciente en la relación, en detrimento del que tendría que asumir él. En los
tres casos, las repercusiones para la terapia van ser negativas, caracterizadas
con frecuencia por el abandono del tratamiento.

Terapeuta que, en supervisión grupa¡, plantea que lleva seis meses

trabajando con una pareja que acudió a tratamiento por conflictos
importantes entre ellos. Tiene la sensación de que no ha avanzado en
el mismo y siente que, cuando está con ellos, es el espectador de un
partido de tenis, donde la pelota va a un lado y otro de la pista hasta
que cualquiera de los miembros de la pareja para el juego para
preguntar al "juez" si "la pelota entró o no entró". Siente que está

155
 atrapado en este juego y no ha sabido mantener su poder, dejándose
enredar en la dinámica disfuncional de la pareja, intentando
"contentar" a los dos, por miedo a que abandonaran el tratamiento.

La Terapia Individual Sistémica aboga por el empleo de un poder

constructivo y creativo al servicio del paciente y no por un abuso del poder.
Los códigos éticos abordan estas cuestiones, aunque son perceptibles de
mejora y de mayor rigor en su cumplimiento.

3.4. El proceso terapéutico

En psicoterapia, para aproximarse a un individuo, pareja o familia es

necesario disponer de una perspectiva sistémica teórico-práctica global que
permita ver tanto el árbol como el bosque, la figura como el fondo, la
simplicidad como la complejidad de un fenómeno.

El abordaje de las diferentes variables que todo problema clínico presenta

abre un abanico de posibilidades a explorar y, por lo tanto, es necesario
relacionar la descripción del problema con la emoción, el síntoma con las
relaciones y la conexión de los problemas individuales con los familiares.

La familia ya no es el único elemento de referencia en el estudio de los

problemas clínicos que presenta el individuo. También es fundamental
considerar los distintos niveles relacionales en los cuales el ser humano está
inmerso, que interactúan entre sí: el microsistémico (compuesto por el
individuo, la familia y las relaciones significativas), el mesosistémico
(formado por la interacción entre dos o más microsistemas), el exosistémico
(sistema que no contiene a la persona pero le influye, por ejemplo, la
influencia del trabajo del padre en un hijo en cuestión de horarios, tiempo
para estar con él, etc.) y el macrosistémico (el sistema sociocultural, que
incluye los valores que rigen la sociedad en la que está inmerso, normativas
sociales, sistema político, jurídico...). Todos ellos pueden ser parte del

156
problema y parte de la solución.

Figura 3.1. Modelo ecológico del desarrollo humano (Bronfenbrenner, 1979).

Esta forma sistémica y diferente de enfocar la terapia facilita la integración

de técnicas de otros modelos para alcanzar objetivos precisos, retornando
después al modelo inicial. El "paraguas teórico del modelo sistémico"
permite la inclusión, bajo su cubierta, de otros modelos de gran utilidad sin
que se desvirtúe el guión original de la terapia.

Desde el modelo de Terapia Individual Sistémica, a través del intercambio

en la comunicación que se crea gracias al lenguaje, terapeuta y paciente traen
a la sesión todos estos elementos que componen el complicado puzle que es
el ser humano. Poner "encima de la mesa' todas estas piezas y trabajar sobre

157
ellas supone un proceso que se desarrolla a lo largo del tiempo. Proceso y
tiempo son inseparables, lo que no implica tiempo ilimitado ni tiempo breve
estandarizado.

La duración de la terapia no es algo ajeno al proceso que se va a

desarrollar en este encuentro de a dos. La expectativa del terapeuta y del
paciente en cuanto al tiempo de terapia no siempre es coincidente y va a estar
determinada por una serie de factores en relación a:

•El motivo de consulta, tipo de problema planteado y diagnóstico

individual. Hay una serie de trastornos que van a requerir un tratamiento
prolongado, incluso de años, y un seguimiento continuo. Estos son los
problemas de personalidad, los trastornos de la conducta alimentaria,
psicosis y trastornos bipolares, problemas vinculados a la depresión, todo
tipo de adicciones, incluida la dependencia emocional, entre otros. Sin
embargo, otro tipo de trastornos van a demandar una atención de menor
duración, como son los trastornos de ansiedad, fobias, depresiones
reactivas, duelos o trastornos adaptativos.

•Las características del paciente. La motivación y la capacidad de cambio

del paciente, experiencias terapéuticas anteriores, conciencia de
problema, características de personalidad y su capacidad de
introspección.

•El terapeuta. Su experiencia previa en el ámbito clínico y en casos

similares, el tipo de terapia que practique (terapia breve sistémica,
enfoque ecléctico dentro de lo sistémico), su concepción de cambio
relacionada con el modelo de trabajo, lo que le lleva a plantearse unos
objetivos u otros (si se pretende la desaparición del síntoma o también
promover un crecimiento personal, por ejemplo), su flexibilidad y
capacidad de adaptación a situaciones nuevas e imprevistas y la
capacidad para diferenciar e integrar el pensamiento lineal y circular.

158
 •Otras circunstancias. Desde un entorno que favorezca o dificulte el
cambio a circunstancias que escapan al control tanto del paciente como
del terapeuta. Por ejemplo, inestabilidad laboral, rotaciones de
profesionales que asisten al paciente en las instituciones públicas,
acontecimientos familiares inesperados como muertes, enfermedades,
migraciones, etc.

Fruto de la experiencia, el terapeuta tiene un conocimiento bastante

aproximado del tiempo global de la terapia para cada problema y, por lo
tanto, indica una frecuencia de consulta acorde al mismo.

Además del tipo de problema, el terapeuta también tiene en cuenta los

"tiempos internos" de cada paciente. Cada persona tiene un ritmo en relación
a la terapia, necesita un tiempo específico hasta estar preparado para afrontar
su problemática, que está condicionada por su motivación, su conciencia del
problema y el estado emocional que le acompaña. La confianza que deposita
el paciente en el terapeuta se refleja a la hora de revelar infor mación íntima
nunca antes compartida, lo que constituye un salto cualitativo en el proceso
terapéutico, pero requiere un tiempo.

Tanto el establecimiento de un tiempo aproximado de duración total de la

terapia como la duración de las sesiones desde un comienzo suponen un
límite necesario para el paciente y el terapeuta, dado que ello constituye estar
trabajando con la idea de la separación, aspecto frecuentemente problemático
en muchos pacientes.

El tiempo terapéutico se divide en fases: la fase inicial, la fase intermedia

y la fase final o de separación. El cuadro 3.2 recoge los aspectos básicos de
cada una de las fases, que se desarrollan posteriormente.

Cuadro 3.2. Aspectos básicos del proceso terapéutico

159
• Fase inicial

El proceso terapéutico comienza en la primera sesión con un encuentro

entre dos desconocidos que, en el momento de estar uno frente al otro, y sin
mediar palabra, ya se predisponen a "construir" dos historias: una sobre la
relación bidireccional paciente-terapeuta y otra acerca del sufrimiento que
trae el paciente. Las ideas vertidas en estos encuentros iniciales se irán
confirmando o modificando a medida que el proceso avanza.

Paciente de treinta y nueve años que acude a consulta con el fin de

poder manejar mejor la relación con su hermana. La paciente, adicta a
la cocaína y en abstinencia desde hace dos años, siente que tiene una
deuda con su hermana, que se hizo cargo de su hija todo el tiempo que
ella estuvo "enganchada" a la droga y durante su posterior
rehabilitación. Después de varios meses de terapia, donde se trabaja
este aspecto y otros relacionados con la autoestima y el

160
 autorreconocimiento, la paciente le confiesa a la terapeuta que al
principio del tratamiento no se sintió nada cómoda, le pareció que la
terapeuta era vanidosa y poco cercana. Decide comentárselo porque
después se fue sintiendo cada vez más cómoda con ella y ahora se da
cuenta de que parte de su reacción tuvo que ver con que ya había
acudido a dos terapeutas anteriormente con los que se había sentido
muy bien pero que, por diferentes motivos, habían tenido que finalizar
la terapia. La paciente estaba enfadada por estos abandonos y, hasta
ese momento, no se lo había reconocido a ella misma. Las emociones
ante el encuentro con una nueva terapeuta eran contradictorias, de
expectativa y desconfianza.

Los primeros encuentros son claves para la continuidad de la terapia. El

terapeuta tiene que estar muy atento a las "señales" que el paciente le envía,
tanto a nivel verbal como no verbal. A nivel verbal, se atiende la demanda
principal planteada por el paciente, las situaciones que le angustian y desea
resolver, sus dilemas actuales y su expectativa frente al tratamiento. A nivel
no verbal, se presta atención sobre la postura corporal, el tono de voz, la
mirada y el modo de transmitir, lo que refleja la autenticidad del mensaje.

El paciente puede acudir a consulta por muchos motivos que no son la

"curación", en el sentido de lograr lo que se denomina, desde la Segunda
Cibernética, un cambio de segundo orden, es decir, un cambio cualitativo. El
paciente acude con la expectativa de que "le solucionen el problema", "le den
una fórmula mágica', "le den la razón", "le contengan", pero pocas veces es
consciente de que en terapia no hay magia, que el terapeuta no es alguien que
tiene todas las respuestas y que el cambio pasa, inevitablemente, por él
mismo. Es interesante observar cómo el paciente expresa todas estas
expectativas tanto a nivel verbal como no verbal. Se detectan incongruencias
en ambos niveles, como una respuesta afirmativa ante la propuesta de una
tarea y un gesto de desagrado por "el trabajo que hay que hacer", una cara de

161
sorpresa ante preguntas como "¿qué está usted dispuesto a hacer frente a este
problema?" o un tono de decepción cuando el terapeuta aclara que si el
paciente no colabora no se puede hacer nada al respecto.

En esta primera etapa es de obligado cumplimiento exploratorio formular

preguntas en relación a una serie de áreas:

•Preguntas sociales. Estas preguntas facilitan la conexión terapeuta-

paciente en un terreno en el que todavía no se abordan los problemas
aunque, en más de una ocasión, el tema laboral, ubicación geográfica y
otros que se abordan inicialmente brindan una información sistémica del
individuo en su entorno. ¿En qué barrio vive?, ¿a qué se dedica?, ¿está
contento con lo que hace?, etc.

•Preguntas relacionadas con el problema. Son preguntas que permiten

conocer los motivos por los cuales se solicita ayuda profesional en este
momento. El terapeuta explora los aspectos más significativos de los
relatos y su vinculación con el problema actual. Desde un enfoque
sistémico se aborda la posición del entorno significativo frente a dicho
problema. ¿Qué le ha llevado a consultar ahora?, ¿ha consultado
anteriormente o había pensado hacerlo?, ¿fue decisión suya o influido
por alguien de su entorno?, ¿qué opinión tiene su entorno sobre lo que le
ocurre?, ¿recibe algún tipo de ayuda o apoyo de ellos?

•Preguntas relacionadas con el pasado. En una primera entrevista es

inevitable abordar aspectos del pasado que tienen conexión con el
problema actual. El pasado es significativo en la medida que tiene una
continuidad en el presente, tanto en la construcción intrapsíquica que el
paciente elabora sobre lo que le sucede como su reflejo en su ámbito
relacional, siguiendo la frase "dime cómo te relacionas y te diré cómo
funcionas". ¿Alguna vez te ocurrió algo similar a lo que te sucede
actualmente?, ¿cómo reaccionaste?, ¿a quién pediste ayuda?, ¿cómo

162
 reaccionó tu entorno?, desde entonces, ¿cómo has estado?, ¿qué
circunstancias individuales o del entorno han reactivado este problema?,
¿qué hubiera ocurrido si hubieses actuado de manera diferente?, ¿cómo
hubiese reaccionado tu entorno significativo?

•Preguntas vinculadas a la familia. Aunque se trabaje con un individuo, es

importante recopilar información sobre sus relaciones familiares. Se
emplean las preguntas directas y las circulares, al mismo tiempo que, en
las sesiones de evaluación, se utiliza el genograma y otras técnicas de
exploración. La información recogida es una fuente valiosa para
construir hipótesis sobre su funcionamiento. ¿Cómo es la relación con
tus padres y hermanos?, si tu padre estuviera aquí ¿qué diría sobre lo que
estás comentando?, de tu familia ¿a quién le cuentas tus problemas?,
¿cómo se sentiría tu hermana si supiera lo que piensas?

•Preguntas relacionadas con aficiones e intereses. Toda persona desarrolla

o puede desarrollar actividades que le hagan sentirse bien y cuyo logro y
dominio se convierten en fuente de autoestima, de salud y de poder.
Estas actividades pueden pertenecer al ámbito deportivo, artístico,
manual, tecnológico... Con frecuencia los pacientes, al estar dominados
por los problemas, no pueden ver el beneficio que les supondría retomar
dichas actividades y no le dan la trascendencia que tienen para su
recuperación. Otros, por causas diversas, no han llegado a desarrollar
ningún interés particular, lo que no implica que no existan actividades
que quisieran o pudieran realizar. A través de las preguntas se obtiene la
información necesaria para descubrir o redescubrir las mismas.
¿Practicas o has practicado algún deporte?, ¿te gusta ir al gimnasio?, me
comentaste que se te daba bien dibujar ¿lo haces actualmente?, ¿qué te
gusta hacer en tu tiempo libre?, ¿alguna vez te imaginaste tomando
clases de baile, ya que te gusta tanto?, ¿puedes dedicarte media hora esta
semana a pensar qué tipo de actividad creativa te gustaría desarrollar?

163
•Preguntas relacionadas con la derivación y tratamientos anteriores. En el
caso de que la fuente de derivación sea otro profesional, se formulan
preguntas en relación a la espe cialidad del mismo (médico de Atención
Primaria, psiquiatra, psicólogo, etc.), tratamiento realizado, diagnóstico
comunicado y el grado de aceptación por parte del paciente del mismo.
Asimismo, se pregunta acerca del enfoque teórico desde el que se trabajó
y los resultados obtenidos. Si el paciente llega derivado por un familiar
se pregunta sobre el tipo de relación que tiene con él y su conexión con
el problema que le trae a consulta. Si, al mismo tiempo, el derivante es el
que solicita la entrevista, se pregunta por qué la solicita él y no el
paciente identificado, dándole unas pautas precisas para lograr que éste
acuda a consulta e, incluso, sugiriéndole la posibilidad de que le
acompañe en la primera entrevista. ¿Cómo nos ha conocido?, ¿quién le
ha derivado a este centro?, ¿qué referencias le dieron?, ¿cómo se ha
sentido en los tratamientos anteriores?, ¿cómo se ha sentido con los otros
profesionales que le han tratado?, ¿está de acuerdo con el diagnóstico
que le han dado y los tratamientos realizados hasta ahora?, ¿ha seguido
las indicaciones dadas en tratamientos anteriores?

•Preguntas relacionadas con las expectativas del tratamiento. Estas

preguntas están orientadas a conocer el deseo, la motivación y el
compromiso para el cambio. Hay pacientes que esperan que la resolución
del problema venga dada por un cambio del entorno o circunstancial sin
que ello suponga cambios en él. Por ello, también hay que explorar la
motivación para el cambio en actitudes, comportamientos, emociones,
relaciones y narrativas del paciente. ¿Qué espera al venir aquí?, ¿qué le
gustaría conseguir?, ¿qué le bastaría para sentirse bien?, ¿qué está
dispuesto a hacer para estar mejor?, ¿con quién puede contar para ello?,
¿cómo influiría el cambio en su entorno?, ¿qué cambios espera su
familia?, ¿quién de su familia quiere que cambie?

Al final de la sesión, el terapeuta hace una devolución al paciente de la

164
visión que tiene del problema, la dificultad que éste presenta, sus dilemas y
plantea cómo se van abordar dichas dificultades, buscando el consenso con el
paciente. De igual manera, se le transmiten las capacidades y potencialidades
que el terapeuta "ha descubierto" a través de la entrevista.

El empleo de metáforas, analogías, comparaciones e historias son de

utilidad para elaborar esta explicación final de una manera inteligible. Se
puede cerrar la sesión agregando una tarea para casa que sirva para que lo
trabajado durante la sesión tenga una continuidad fuera de ella.

• Fase intermedia

En esta fase se pretende profundizar y abordar pensamientos, experiencias

y emociones vinculados a los problemas expuestos en la etapa anterior y la
relación terapeuta - paciente.

Es importante indagar qué es lo que ha ocurrido desde la última sesión. Un

terapeuta que apunta al cambio pregunta "¿qué has cambiado esta semana?".
Si prescribió una tarea explora sobre la ejecución de la misma, dificultades
para realizarla o, en caso contrario, indaga qué ha ocurrido para no llevarla a
cabo. Se evalúa la pertinencia de volver a prescribirla, pedir otra diferente o,
en función de lo que hablen, desistir de ambas opciones.

También es frecuente comenzar las sesiones con una pregunta abierta, por
ejemplo, ",cómo te ha ido la semana?", con el fin de verificar si existen
cambios significativos y su evolución. En relación con esta cuestión, se
explora cómo está organizada su vida diaria y qué hace desde que se levanta
hasta que se acuesta y, de este modo, se le ayuda a expresar de una manera
más puntual hechos, actitudes, comportamientos y emociones que atestiguan
el reflejo de los cambios en la vida.

La función del terapeuta no es solamente recoger la información de los

165
cambios logrados y alentar su continuidad, sino también explorar nuevos
problemas y estar preparado para la revelación de secretos o noticias
inesperadas que pueden replantear el curso de la terapia.

Paciente de cuarenta y dos años diagnosticado de un Trastorno

Bipolar, casado hace diez años, padre de dos hijos. Está con
tratamiento psicofarmacológico acorde a su patología. En los últimos
cuatro meses presenta un estado de ánimo estable. Acude a consulta
ya que, a raíz de que su mujer le dice que se quiere separar, piensa que
su vida no tiene sentido y tiene deseos de morir, está angustiado y
lleva varias semanas sin poder dormir. Se plantea como objetivo, en la
etapa inicial, asumir la separación y todo lo que eso conlleva. A lo
largo de los tres primeros meses de tratamiento, el paciente presenta
una evolución favorable en su estado de ánimo, descubriendo sus
recursos y potencialidades y siendo capaz de afrontar esta situación de
manera saludable, aunque seguía expresando sus dudas ante la idea de
vivir solo, vivir sin los hijos e iniciar una nueva vida relaciona) y
emocional. A pesar de estas dudas se siente fuerte para acudir al
abogado y firmar la separación pero, un día antes de la reunión con
éste, en un momento de decaimiento, de forma súbita, coge un cable y
se lo anuda al cuello, estando en la casa su mujer e hijos. Esta
actuación impulsiva marca, en lo que se considera la etapa intermedia
del tratamiento, algo inesperado que supone un retroceso temporal en
el curso de la terapia. Por precaución, se le pide que viva durante un
tiempo con el hermano una vez firmada la separación y se trabajan
con él el afrontamiento de esa escena temida, la reunión con el
abogado para firmarla.

Asimismo, a medida que se producen los cambios, buscados o

inesperados, el terapeuta reflexiona sobre su propia influencia positiva en los
mismos: "¿qué aspectos de mis intervenciones han sido determinantes?",
"¿qué feedback le brindo al paciente que le ayuda en su camino hacia el

166
cambio?", "¿qué técnicas empleadas han dado mejor resultado en este
proceso?", "¿cómo me acerco emocionalmente al sufrimiento del paciente?",
"esta forma de acercarme ¿le ha ayudado a lograr el cambio (comprensión,
empatía, respeto a su ritmo, refuerzo, desafío...)?". Esta reflexión le sirve al
profesional para ser consciente de sus recursos terapéuticos y, de este modo,
implementarlos cuando la ocasión lo requiera.

De igual modo, el terapeuta recapacita acerca de los posibles errores que

puede cometer, está cometiendo o ha cometido y no permiten el cambio. Esta
reflexión es fundamental para conocerse en su rol profesional ya que, en
función de sus características personales, tiende a cometer unos errores más
que otros. Por ejemplo, en el caso de un terapeuta que se caracterice por ser
una persona muy cuidadosa en sus relaciones, paternal y excesivamente
pendiente de los demás, es fácil entender que esto lo traslade a su labor
terapéutica cometiendo el error de ser excesivamente protector con el
paciente, asumiendo cuestiones que no son suyas, no dejando que sea el
paciente quien las enfrente.

En esta segunda etapa es fundamental que el clínico haga un ejercicio de

autoobservación (es muy positivo grabar sesiones con el fin de poder ver y
analizar su trabajo, desde las cuestiones técnicas hasta las relacionales,
manifestadas, sobre todo, a través del lenguaje no verbal) y reflexión que le
permita ser consciente de su práctica clínica en los dos campos
fundamentales: su dominio de la técnica y su manejo en la relación con el
paciente. Observar y reflexionar sobre las intervenciones que lleva a cabo, las
preguntas que realiza, los aspectos en los que pone el énfasis y sobre cómo se
acerca al paciente, qué transmite con su tono de voz, qué posturas adopta, etc.

En caso de que el terapeuta sienta que la relación con el paciente no va

bien es importante averiguar desde cuándo está ocurriendo, analizando cómo
han transcurrido las sesiones, qué momentos de tensión se han producido,

167
cuándo ha cambiado la actitud del paciente, qué intervenciones o qué temas
pudieron molestarle y cuál es la actitud que está tomando desde entonces
(desinteresada, oposicionista, desafiante, de abandono...). El terapeuta ha de
ser humilde en su trabajo, admitir sus errores, aceptar las críticas y pedir
disculpas, en caso de que el paciente se sienta ofendido.

Para poder realizar estas reflexiones y no perderse en el largo camino que

conlleva una psicoterapia, el terapeuta dedica un tiempo anterior a preparar
cada sesión y un tiempo posterior a reflexionar y analizar lo que ha ocurrido
durante la misma, y pensar sobre lo que se quiere trabajar en la siguiente. El
"diario de sesiones", resumen y anotaciones sobre cada sesión, es una
herramienta fundamental para elaborar este trabajo.

• Fase final

La separación constituye el núcleo básico de esta fase y es tarea del

terapeuta prepararla. En caso de que el tiempo total de duración de la terapia
haya sido estipulado desde un principio, se puede introducir la idea de
separación aclarando cuántas sesiones quedan y sobre qué puntos se va a
trabajar en las mismas. Otra forma de abordar este tema es indagar acerca de
cómo el paciente ha manejado otras separaciones en su vida, incluidas las
terapéuticas.

El torrente de intensidad emocional, caracterizado por miedos,

inseguridades, e ilusiones, sensación de autonomía, esperanzas y alegría, son
elementos propios de este momento del proceso.

Una forma de favorecer la separación es la disminución progresiva de la

frecuencia de las sesiones, por ejemplo, espaciando las mismas cada quince
días, posteriormente con una asiduidad mensual. Posteriormente, se establece
un seguimiento, según los casos. Por ejemplo, en los casos de adicciones o
trastornos psicóticos, el seguimiento es de años, ya que la probabilidad de

168
recaída es alta durante bastante tiempo. En estos casos, se puede llegar a
establecer un seguimiento de una sesión por año. En otro tipo de
problemática, el seguimiento no es tan a largo plazo, como en el caso de
trastornos de ansiedad o fobias. En cualquier caso, se da la pauta de poder
contactar con el terapeuta cuando el paciente lo necesite: "esa puerta siempre
se deja abierta'.

Hay pacientes que expresan su deseo de concluir la terapia antes de lo

previsto porque se sienten mejor, piensan que los problemas ya están
resueltos. Es tarea consensuada del terapeuta y del paciente evaluar esta
solicitud y, de ser así, juntos comienzan a trabajar sobre la finalización de
este proceso. El hecho de que ambos coincidan indica que los objetivos se
han alcanzado y, sobre todo, que ambos han logrado una sintonía en el ritmo
y, más importante aún, han generado una relación terapéutica sana que
permite una separación no traumática e indica el logro de un crecimiento
personal del paciente.

La elaboración de la separación incluye distintos aspectos como son:

•El análisis de los logros obtenidos, mediante la objetivación de los

cambios experimentados. Para ello es de gran utilidad la visualización de
sesiones grabadas a lo largo del proceso, de manera que el paciente
observa de un modo directo en qué áreas ha cambiado, cómo lo ha
logrado y qué ventajas tienen dichos cambios en el presente.

•El afrontamiento por parte del paciente de su vida actual, sin la presencia
del terapeuta. Se exploran posibles miedos, se anticipan situaciones
probables que puedan acontecer y se afianzan y valoran los vínculos que
su entorno le ofrece en el afrontamiento de las dificultades que va a tener
como parte de la vida.

•El establecimiento de las circunstancias que puedan requerir una nueva

169
 consulta terapéutica, como puede ser un nuevo problema que se presenta
o la reaparición de la circunstancia que le hizo acudir por primera vez a
consulta, como en el caso de una recaída por parte de un paciente
alcohólico.

•El abordaje del duelo que implica esta despedida. Toda separación
implica una pérdida, en este caso una pérdida ambigua que es diferente
según las características de cada paciente y su problemática. Para
favorecer la elaboración de dicha pérdida se emplean rituales que sirven
como "objetos de transición" a una nueva etapa. Un ejemplo de ritual de
separación es la creación de un relato, por separado, del terapeuta y del
paciente acerca de lo que le ha supuesto para cada uno el camino
recorrido juntos. En la última sesión, ambos se intercambian los relatos y
cada uno lee el relato del otro, de manera que incorporan lo que ha
supuesto este proceso en cada uno. Se puede ser creativo y hacer este
relato de diferentes maneras: a modo de cuento, a través de dibujos o con
objetos que simbolizan lo que se quiere transmitir.

En la despedida formal es necesario ser cuidadoso en el respeto del

tiempo de la sesión, el modo de despedirse (por ejemplo, estrechar la
mano, dar un beso, dependiendo de cada caso) y el manejo de la emoción
por parte del terapeuta.

El terapeuta también tiene que hacer un duelo por esta pérdida. Se

producen emociones contradictorias, como la alegría por la despedida,
que significa que el paciente está bien, la satisfacción de "verle caminar
solo" y la tristeza de que alguien que, de alguna manera, ha permanecido
tiempo en la vida del terapeuta, ya no va a estar. De igual modo, se tiene
cierta sensación de vacío, ya que el resultado final del trabajo de un
terapeuta no es algo que se pueda tocar o ver, es algo sutil e intangible, lo
que hace que sea más difícil de reconocer como logro personal. Por todo
ello, es interesante que el terapeuta pueda desarrollar, fuera de su práctica
clínica, alguna actividad, labor creativa o manual que le permita llegar a

170
 un "final palpable", bien sea una pieza de artesanía, una fotografía, un
jardín...

3.5. Técnicas sistémicas aplicadas al abordaje individual

Desde la Terapia Individual Sistémica, el concepto de "conversación

terapéutica' se define como un encuentro que permite al terapeuta escuchar
las necesidades y prioridades del paciente. Cuando un paciente plantea
diversos problemas como prioritarios es tarea del terapeuta explorar cuál de
ellos va a tener mayor significado emocional y urgencia en la resolución,
aspectos que consensúa con el paciente.

En esta interacción, el terapeuta escucha y, a la vez, mantiene un diálogo

interior sobre lo que está recibiendo y va generando hipótesis para orientar la
conversación. De igual forma, aunque el equipo reflejo no esté presente al
otro lado del espejo, el terapeuta está obligado a preguntarse sobre qué
aspectos incidiría en caso de que sí lo estuviera.

Las preguntas son la clave en esta interacción para que el terapeuta logre
un acercamiento a las verdaderas preocupaciones no sólo del individuo, sino
también del sistema en el cual está inmerso, de manera que dicho individuo
mostrará interés por responder, o al menos reflexionar, dado que cada
pregunta constituye la llave para abrir nuevas puertas al cambio.

Se le transmite al paciente que el problema que presenta no proviene de

una desviación o patología individual, sino de los relatos que creó alrededor
del problema inicial tanto él como otros miembros de sus sistemas
relacionales significativos. Por lo tanto, uno de los objetivos terapéuticos es
deconstruir dichas narrativas y co-crear, junto con el terapeuta, otras
sustitutas en las que el problema no tenga cabida.

Para la consecución de los objetivos se emplean técnicas que provienen de

171
diferentes campos, entre ellos, el sistémico. El cuadro 3.4 recoge algunas de
las técnicas sistémicas que se aplican al ámbito individual.

•Preguntas circulares. El empleo de las preguntas circulares es una de las

técnicas más relevantes en este encuadre terapéutico. Se pueden formular
de diferente manera, en función de la información que se quiera recoger
o del aspecto relacional que se quiera abordar. Los tipos de preguntas
circulares más empleados desde un enfoque individual sistémico son:

-Preguntas orientadas hacia la contextualización del problema. Tienen

como objetivo enmarcar el problema en un contexto relacional.
¿Quién de tu familia, ade másde ti, piensa que hay un problema?,
¿quién sería el primero en darse cuenta de que estás mal?, ¿cómo
reaccionan los demás ante tus comportamientos?

-Preguntas dirigidas a la exploración de la interacción relacional.

Permiten elaborar un mapa relacional del sistema significativo en el
cual está inmerso el paciente. ¿Quién se lleva mejor con quién en tu
casa?, ¿quién sabe que estás acudiendo a consulta?, ¿alguien más
sabe esto que estás contando?

-Preguntas explicativas sobre comportamientos y reacciones.

Pretenden dar una explicación a algún acontecimiento o reacción
que se haya dado en la familia, explorando así el sistema de
creencias y posibles secretos familiares. ¿Qué crees que hace que tu
madre busque siempre el apoyo de tu hermana?, ¿cómo te explicas
la reacción de tu padre a raíz de lo que le dijiste?, ¿qué crees que
haría tu madre si estuviera escuchando lo que estás comentando?

-Preguntas hipotéticas. Se exploran posibles respuestas y reacciones

en las relaciones en caso de que se introdujeran cambios en las
mismas. ¿Qué pasaría si dentro de tres meses te marcharas de casa?,
¿qué harán tus padres cuando tú estés mejor?, ¿cómo crees que va a
seguir la relación con tu marido en caso de no poder tener hijos?

172
 -Preguntas hipotéticas de mejoramiento y empeoramiento. Como las
anteriores, exploran posibles cambios relacionales, en este caso, en
función de lo que ocurra con el problema presentado o el síntoma.
¿Cómo sería tu vida sin el problema que te trajo a consulta?, ¿qué
pasaría si tuvieras una recaída?, ¿cómo sería la relación de tus
padres en caso de que tú mejores y te marches de casa?

Cuadro 3.3. Técnicas en Terapia Individual Sistémica

•La silla vacía: técnica guestáltica que tiene como objetivo establecer un
diálogo con una persona significativa ausente, con el fin de encontrar
nuevos significados a un conflicto, a una experiencia o afrontar
cuestiones del pasado sin resolver. Consiste en que el individuo se sitúe
frente a una silla vacía (se puede poner un cojín que represente la
persona con la que se va a llevar a cabo el diálogo) y se imagine que en
esa silla está la persona a la que se va a dirigir. Es importante cuidar las
condiciones del diálogo, a saber: tanto la mirada como la postura
corporal tienen que ser de disposición hacia una conversación (por
ejemplo, no mirar al terapeuta), se habla en primera persona (por
ejemplo, "papá, yo te quiero decir...", en lugar de "yo le quiero decir a mi
padre...), mantener unos minutos de silencio para que el paciente pueda

173
 centrarse en lo que se va a trabajar, el terapeuta tiene que estar fuera del
campo de visión del paciente, de modo que no le distraiga y, a la vez,
cerca, para que el paciente pueda sentir el apoyo y la contención
emocional del profesional.

Esta técnica también se puede aplicar en un diálogo del paciente

consigo mismo; al hablarle como si fuera otra persona se toma la
distancia emocional necesaria para poder afrontar y manejar cuestiones
que le están haciendo sufrir.

Mujer de treinta años de edad, acude a consulta porque sufre ataques

de pánico desde hace seis meses. Relaciona la aparición de esta
sintomatología con un encuentro casual que tuvo con un ex novio, al
que llevaba sin ver más de diez años. La paciente refiere que esa
relación comenzó cuando ella tenía catorce años y terminó a los
dieciocho años, aproximadamente. Fue una relación muy tortuosa, en
la que hubo malos tratos y abuso sexual por parte de él. Desde que
terminó la relación ella había intentado dejar de lado todo lo ocurrido:
al cabo de un tiempo comenzó otra relación, que mantiene hasta la
actualidad, se siente muy feliz y satisfecha con esta pareja pero admite
que nunca habla de lo sucedido. El encuentro con su ex novio un día
en la calle para ella no fue significativo pero, desde entonces, siente
ansiedad. Una de las cuestiones que se trabaja con esta paciente es el
enfado y el rencor que todavía manifiesta por esa chica que era ella
con catorce años que "fue tan imbécil de dejarse hacer todo lo que se
le hizo y no tener narices para pararlo antes", manifestado así por la
paciente. Después de haber trabajado su historia familiar (familia
desestructurada, padre alcohólico que les abandona cuando ella tenía
seis años, haciéndose ella cargo de su hermano tres años menor,
mientras su madre trabajaba hasta altas horas de la noche) en una
sesión, se la sienta frente a una silla y, tras una preparación y
explicación previa, se le pide que le diga "a la chica de catorce años

174
que era" qué es lo que siente por ella. La paciente empieza a expresar
el enfado, la rabia y el rencor por "esa chica", finalmente llora
diciendo que ella no tiene la culpa de nada porque pensaba que
siempre estaría sola y ese chico, durante mucho tiempo, representó
para ella una tabla de salvación ante una idea de no poder gustar a
nadie.

•Elgenograma: técnica desarrollada en el capítulo 6. Consiste en el trazado

de un árbol familiar que incluya, al menos, tres generaciones y abarca
toda la información significativa de la familia: datos demográficos,
enfermedades, hechos relevantes, relacio nes entre los diferentes
miembros de la familia, alianzas, coaliciones, entre otras. A través del
genograma, se trae a sesión a todos los miembros de la familia con los
que uno quiera trabajar, permitiendo obtener una idea panorámica de las
particularidades de la familia, lo que le hace única.

Para facilitar la elaboración del genograma se pueden emplear

fotografías familiares, dibujos o muñecos como los conocidos Cliks de
Famobil®.

•El role playing: técnica psicodramática que se define como la

representación de una situación emocional determinada. López y
Población (1997) destacan como objetivos básicos de esta técnica los
siguientes:

-Mejorar roles que no se realizan de forma eficaz o adecuada, por

ejemplo, el rol de padre en algunas áreas.

-Crear roles nuevos, hasta ahora inexistentes, cuando los individuos

no saben cómo manejarse en una nueva función, como en el caso de
alguien al que hayan ascendido y no sabe cómo relacionarse con sus
subordinados.

175
 -Mejorar las habilidades sociales, en cualquier tipo de situación o
contexto relacionar.

-Adquirir herramientas para relacionarse, como alguien que tiene una

primera cita y no sabe cómo comportarse. J1

- Dotar de una metodología didáctica, con el fin de que el individuo

adquiera un modo de aprender nuevas habilidades relacionales o de
manejo emocional.

-Generar espontaneidad, a través del ensayo con esta técnica, que

ayuda a perder miedos y enfrentar situaciones que generan angustia.

Se comienza definiendo claramente en qué áreas relacionales o en qué

situaciones el paciente tiene dificultades. Una vez elegida la situación se
lleva a cabo una recreación de la misma: eligiendo el escenario y el
momento. Después, se le pide al paciente que improvise y "actúe" como si
estuviera en la situación. Tiene que representarla como se suele desarrollar
habitualmente para poder acotar y tener claras las dificultades que
manifiesta para, posteriormente, con ayuda de las pautas y las
intervenciones dadas por el terapeuta, hacer una segunda representación en
la que se ensayen las indicaciones. A medida que se va desarrollando este
"nuevo papel", terapeuta y paciente van comentando cómo éste se va
sintiendo, qué dificultades tiene que superar, etc. de modo que, poco a
poco, va haciendo suyos estos cambios. El proceso se da por terminado
cuando se hace un repaso final de lo que se ha trabajado para comprobar
que el paciente tiene claras las nuevas incorporaciones que se han
ensayado.

Varón de veintitrés años que acude a consulta porque es homosexual y

no sabe cómo comunicárselo a su familia. Esta situación le está
generando un alto nivel de angustia, ya que proviene de una familia
tradicional donde la homosexualidad se ve como un vicio y sus padres

176
 empiezan a hacer preguntas acerca de un amigo con el que está
siempre (su pareja desde hace dos años). Mantener esta relación
oculta tanto tiempo junto con la presión de su novio para que "salga
del armario" y las sospechas de los padres han hecho que en los
últimos meses haya perdido el apetito, no duerma bien, esté nervioso,
irascible y triste. A lo largo de varias sesiones se emplea la técnica del
role playing para trabajar la escena de trasmitirles a sus padres su
orientación sexual. En primer lugar, se le pide al paciente que prepare
la colocación de la sala de terapia como si fuera la habitación en la
que va a hablar con los padres, después que sitúe a cada uno de los
"participantes" en la escena y, por último, que comience a hablar.
Posteriormente, se exploran las posibles reacciones de sus padres ante
la noticia y se plantean diferentes reacciones del paciente que se
ensayan a continuación. De esta manera, se va elaborando el "papel
que tiene que representar" el paciente hasta que lo haga suyo; lo
consigue cuando se cree capaz de poder hacerlo, cuando es capaz de
poder imaginárselo.

•La escultura: otra técnica proveniente del psicodrama definida por López
y Población (1997: 29) como "la expresión plástica simbólica de la
estructura vincular de un sistema, obtenida mediante la
instrumentalización de los cuerpos de dicho sistema". Como bien dicen
estos autores:

La memoria corporal posee modelos, esquemas de comportamiento

que mezclan y combinan lo recordado y lo olvidado y que cuando es
reclamada desde la emoción y no desde la razón irrumpe y toma forma
fuera de los cauces cognitivos que en la mayoría de las ocasiones
impediría, a través de diversos mecanismos de defensa, que emergieran
aquellos esquemas de forma tan evidente. (p. 126).

El material de trabajo para elaborar esta técnica es el cuerpo humano, no

la palabra. La idea subyacente es que las emociones pueden expresarse de

177
una forma mucho más libre y auténtica a través de vehículos no verbales,
como esta técnica u otras, ya que la palabra se convierte en un
condicionante, más que en un buen transmisor de emoción. La escultura
libera de la esclavitud de la palabra.

Esta técnica se puede aplicar con un individuo, con parejas y familias.

En el caso de trabajar con familias y parejas, se pueden llevar a cabo
diferentes modalidades, ya que cada uno de los miembros del sistema
puede ser el escultor que cree la escultura en función de la consigna dada
por el terapeuta. Dicha consigna estará en función de lo que se quiera
explorar o trabajar: se puede trabajar sobre el pasado, el presente, el futuro,
la situación deseada, un momento vital determinado o cualquier otra actitud
o temática que el terapeuta considere importante trabajar. La palabra no
está presente; el escultor tiene que ver al resto de la familia como figuras de
barro (u otro material para esculpir) que modela de manera que, sin
necesidad de explicación verbal, ese grupo escultórico represente lo que el
escultor quiere transmitir. Es importante que éste, una vez que ha
terminado de modelar a los miembros de la familia, también pueda
incluirse en la escultura. El terapeuta tiene que estar preparado para
contener esa situación que suele movilizar emocionalmente y, en muchas
ocasiones, desbordar a los pacientes; éste es el poder de las técnicas no
verbales.

En un primer momento, los pacientes pueden tener sus reticencias para

llevar a cabo lo que se les está pidiendo porque les da vergüenza, les parece
poco serio o, simplemente, se sienten ridículos haciendo algo así. El
terapeuta tiene que estar convencido de lo que está pautando ya que, ante la
duda del profesional, la familia no se siente contenida y segura para entrar
en este tipo de dinámicas.

La consigna puede ser similar a: "Os pido, por favor, que os pongáis de
pie porque ahora vamos a hacer una obra de arte o un juego, como queráis.

178
Necesito un voluntario para ello (en caso de que dé igual quién comienza
siendo el escultor, siempre la persona tiene que estar dispuesta a ello). Tú
vas a ser un escultor (ya elegida esa persona) y el resto de tu familia son
masas de barro que tienes que modelar (sin el empleo de la palabra) de
manera que, una vez que termines tu obra, ésta exprese cómo estáis en este
momento. Es importante que cuando hayas terminado de esculpir a cada
uno tú también te incluyas en la escultura". El terapeuta da la consigna de
que, una vez terminada la escultura, se queden durante unos minutos en esa
posición, con los ojos cerrados y, a continuación, se les pide a cada uno en
esa posición, que exprese en voz alta lo que está sintiendo. Es importante
que lo hagan mientras la escultura se mantiene, ya que esto facilita la
conexión con las emociones. Una vez deshecha la escultura puede repetirse
el mismo proceso siendo otro el escultor.

En el caso de trabajar en terapia individual, está el condicionante de que

sólo se tiene "una figura' con la que trabajar: el paciente. La idea
subyacente es la misma que en lo anteriormente explicado, pero la consigna
es diferente.

Mujer de veintisiete años, sufre un trastorno de la conducta

alimentaria. Se le pregunta que, en caso de que su enfermedad fuera
un personaje, cuál sería. Ella describe su enfermedad como una bruja
al estilo de la madrastra del cuento de "Blancanieves y los siete
enanitos", que está todo el día amenazándola, ordenándola y
exigiéndola. Después se le pide que haga una escultura de cómo se
siente ella frente a esa bruja. Ella se pone de rodillas frente a una silla
vacía (en la que estaría sentada la bruja) con la cabeza baja, esperando
la siguiente reprimenda porque por la mañana se tomó un yogur que
no tendría que haberse comido.

También se pueden elaborar esculturas individuales incluyendo

miembros de la familia, la pareja u otras personas significativas. Varón de

179
cuarenta y un años que acude a consulta porque tiene problemas en la
relación con su jefe y esto le está causando un estado de ansiedad elevado.
Se le pide que haga una escultura que represente la relación entre su jefe y
él; en primer lugar, tiene que imaginársela mentalmente para después,
poder representarla. Una vez que tiene la idea, representa primero una
figura y después la otra. En ambos casos, estando en esa posición,
expresará las emociones que le producen ambas figuras en las que está
inmerso.

•El cuento: una de las acepciones de la definición de cuento dada por la

Real Academia Española (2001) es "la narración breve de ficción". La
palabra "narración" enlaza con la idea constructivista de que la
experiencia vital se compone de todo aquello que el ser humano se narra
ya que "el acto de conocer es el acto de poner en palabras" (Anderson,
1988).

En terapia familiar el empleo de los cuentos se remonta a Milton

Erickson, terapeuta original en sus planteamientos por el uso de la
hipnosis y otras técnicas como el cuento o las metáforas, medios para
traspasar el "mundo consciente" del paciente y llegar al inconsciente no
controlado por el mismo y mejor lugar para obtener el cambio.

El empleo del cuento puede hacerse de diferentes maneras:

-Narración creada por el terapeuta. En este caso, el terapeuta está

atento a frases, metáforas, figuras que emplea el paciente y, a partir
de ello, desarrolla un cuento. Es importante que se elija el momento
adecuado para narrar la historia y hay que cuidar los aspectos
relacionados con la transmisión de la misma: cadencia de la voz,
ritmo, tono... Desde la idea erikcsoniana del "poder hipnótico" de la
palabra, hay que lograr una situación favorecedora para que el
paciente "entre en la historia". También se pueden elegir cuentos
clásicos, que pertenecen a la idiosincrasia cultural del paciente.

180
 Ejemplos como "El patito feo", "La Cenicienta.", "Supermán"
surgen con frecuencia en terapia.

Paciente de veintinueve años, acude a consulta por estado depresivo.

Segundo de cuatro hermanos, siempre fue muy independiente porque
nunca terminó de encontrar su lugar en su familia de origen, espacio
que estaba ocupado por una hermana mayor conflictiva, un hermano
con una discapacidad intelectual y una hermana menor, "la niña de la
casa". El terapeuta le contó la historia de "Un llanero solitario
original", un justiciero que prefería estar solo. El paciente se sintió
identificado con ese personaje, ya que siempre había manejado su
vida, pero era cierto que necesitaba que se hiciera justicia con él como
él lo había hecho con todos los demás.

-Creación del cuento por parte del paciente. La consigna dada al

paciente es: "Si tuvieras que pensar en un personaje de un cuento, de
una novela, de una película o alguien imaginario ¿quién serías?". El
paciente puede elegir un personaje como los anteriormente
comentados o bien crear uno a partir de la experiencia que está
viviendo.

Mujer de treinta y cinco años que acude a consulta a causa de crisis de

angustia que sufre desde hace bastantes años, acompañadas de
síntomas depresivos. En una sesión confiesa que se siente "la actriz
secundaria de su propia película", desde una sensación de estar
siempre pendiente de los demás, hacer lo que los demás espe ran de
ella, pensar en las necesidades del otro antes que en las suyas, etc. A
lo largo de la terapia se trabaja con la "actriz principal" que ella quiere
ser a través de cómo se imagina ese papel protagonista, de manera que
ella "juega" con esta idea: "¿Cómo actuaría si fuera la actriz
principal?".

Brik Levy y Cornejo (2003) trabajan con una técnica basada en el cuento

181
 creada por el psicólogo y dramaterapeuta Mooli Lahand, que se emplea
para la evaluación de los recursos y dificultades del paciente a la hora de
enfrentar situaciones difíciles. En este caso, la creación del cuento se hace a
través de un dibujo y se realiza en seis pasos. En un folio se dibujan seis
cuadros, en cada uno de ellos se dibujan los pasos del cuento:

-El héroe o la heroína, su nombre y su ubicación en el espacio y el

tiempo (dónde vive, en qué época vive)

-¿Cuál es la misión que el héroe tiene que cumplir?

-¿Qué dificultades tendrá que superar para poder cumplir dicha

misión?

-¿Quién le ayudará en la consecución de su misión?

-¿Cómo enfrentará esos obstáculos?

-¿Qué ocurre al final del cuento?

Cuadro 3.4. Técnica del cuento de Mooli Lahad (Brik Levy y Cornejo, 2003:
78)

•El empleo de fotografías. El empleo de fotografías es un recurso sencillo

y permite al terapeuta una gran variabilidad de opciones de trabajo con
este material. En función del objetivo que quiera alcanzar el profesional,
la consigna para el paciente puede variar. Por ejemplo, si se quiere
trabajar sobre la autoestima del paciente se le puede prescribir que haga
una selección de fotografías donde sólo esté él y que representen las
diferentes etapas de su vida. Con ello, se pretende abordar, a partir de

182
 esas imágenes, cómo se ha ido percibiendo el paciente y qué recuerdos
tiene de cada una de esas etapas en relación a su forma de relacionarse,
reconocerse físicamente, la realización de la actividad que abordara en
esa etapa, etc.

Sea cual sea el objetivo a alcanzar, el terapeuta le pide al paciente que

haga una selección de fotografías (entre cinco y siete) y en la sesión se trabaja
sobre por qué ha elegido cada una de ellas, una descripción del contexto que
aparece en cada fotografía, personas que aparecen en la imagen (si son otras
además del paciente), recuerdos de esa época o momento y todo lo que se
pueda preguntar en relación con el tema que se quiera abordar.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

•¿En qué circunstancias es recomendable realizar un enfoque individual

sistémico?

•¿Cuáles son los elementos fundamentales de la relación terapeuta-

paciente?

•¿Qué tipo de preguntas se formulan en la fase inicial del proceso

terapéutico?

•¿Qué técnicas se emplean en el enfoque individual sistémico?

•¿En qué consiste la técnica de la escultura?

183
 La cultura es un adorno en la prosperidad y un refugio en la
adversidad (Diógenes Laercio, historiador griego)

El hombre es un ser biológico, psicológico, familiar, relacional y cultural. El

hombre y su medio sociocultural son sistemas interdependientes que
reflejan los atributos de cada parte. La interdependencia entre el individuo
y la situación en la que se encuentra es clave para comprender su conducta
como una unidad total, ya que ningún organismo existe fuera de un
contexto determinado y ninguna conducta puede ser entendida fuera del
contexto en que se encuentra cada individuo.

4.1. Necesidad de un pensamiento cultural en los terapeutas de familia

Hasta la década de 1980, la terapia familiar sistémica no se hace eco de la

conexión entre el individuo, la familia y la sociedad y, por lo tanto, no
incorpora la importancia de la cultura en su quehacer terapéutico. Los
primeros aportes significativos en esta área son realizados en Estados Unidos
por autores como McGoldrick y colaboradores en su trabajo sobre la
necesidad de una concienciación de los terapeutas acerca de las minorías
étnicas, y las aportaciones de Sue, que plantean que no toda familia es igual a
otra, sino que difieren acorde a distintas variables culturales como la clase,
raza, género, religión, etnicidad, y otras (Pinderhughes, 1989).

184
 En Europa, a diferencia de Estados Unidos, el pensamiento cultural en los
profesionales de salud mental llega años más tarde y está vinculado a los
cambios sociales, demográficos y culturales producidos por la masiva llegada
de inmigrantes según las características específicas de cada país. En
Inglaterra son las comunidades migratorias indo-paquistaníes, de las Antillas
Británicas y de algunos países de África a consecuencia de la descolonización
que se extiende a lo largo de la década de 1960 y modifica las características
socioculturales de la sociedad inglesa. Algo similar acontece en los 60 en
Francia, con la descolonización de los países del Magreb y de algunas
colonias que mantenían en África subsahariana, mientras que la migración
mayoritaria a Alemania proviene de Turquía en esa misma época.

La caída del muro de Berlín en 1989 y el nuevo fenómeno de la

globalización desigual en el plano económico producen migraciones masivas
de sur a norte y de este a oeste. A Europa Occidental llegan grupos de
inmigrantes de África, América Latina, Medio Oriente y países de Europa del
Este. España sufre una profunda transformación a partir de las migraciones de
Marruecos, Ecuador, Colombia, Perú, Bolivia, República Dominicana,
Argentina, Paraguay, de los países subsaharianos y Europa del Este como
Rumania y Ucrania.

Estas nuevas realidades interculturales son las que demandan de los

profesionales de la salud, y de la salud mental particularmente, nuevos
enfoques que permitan intervenir adecuadamente con la mayor eficacia
posible.

Con la incorporación de la Segunda Cibernética al modelo sistémico se

empieza a practicar una nueva forma de terapia donde el análisis de la
interacción ya no es algo externo al terapeuta, sino que se incluye la
intersubjetividad y reciprocidad de los participantes como aspectos claves en
la relación terapéutica, al igual que su interdependencia con el resto de los

185
sistemas del entorno. El modelo sistémico también incorpora los aportes del
Construccionismo Social, que aborda la cuestión cultural desde una
perspectiva ecosistémica, tomando en cuenta todas las variables del medio
que influyen e interactúan sobre el individuo y la familia, no quedándose
solamente en el análisis del microcosmos de la interacción familiar.

El cambio social que supone la llegada de inmigrantes que traen cuestiones

como sus costumbres, idioma, estilo, valores o gastronomía, en definitiva, su
cultura, supone que haya una mayor complejidad a la hora de abordar
terapéuticamente diferentes problemas, de ahí la necesidad de una mayor
sensibilidad, formación y competencia por parte de los profesionales para
tener presente todas las variables relacionadas con la cultura.

La incorporación de un pensamiento cultural por parte de los profesionales

requiere, en primer lugar, tener clara la concepción de cultura, teniendo en
cuenta que no hay una definición única, pues ésta se ha ido transformando a
través de la historia.

La cultura se puede entender como una amplia base de modos de vida

construidos por unas personas de una determinada área, que incluye roles,
creencias, hábitos, comportamientos, rituales, significados, objetivos
colectivos y modos de expresarse y sentir (Glick, 2003: 358).

Kim (2001) afirma que la cultura es una propiedad emergente de

individuos que interactúan, dirigen y cambian su entorno. Representa el
empleo o la reproducción colectiva de los recursos naturales y humanos para
lograr determinados resultados. Según este autor, las diferencias en las
culturas existen si la gente utiliza diversos métodos y recursos para alcanzar
dichos objetivos y, al mismo tiempo, relaciona diferentes significados y
valores de éstos. Sin embargo, las similitudes culturales existen si las
personas buscan objetivos parecidos, utilizan métodos y recursos similares
para alcanzar los objetivos y vinculan sus significados y valores. La cultura,

186
en este sentido, representa la utilización colectiva de los recursos humanos y
naturales para lograr los resultados esperados.

Geertz (1996) define la cultura como "el conjunto de conductas

adaptativas y formas de ver el mundo compartidas, las cuales provienen de
ser miembro simultaneo de distintos contextos".

El siguiente cuadro recoge algunos de los contextos significativos en los

que el ser humano está inmerso. Cada uno de estos contextos conlleva su
propia cultura.

Cuadro 4.1. Contextos culturales significativos del ser humano

Las definiciones enunciadas son una aproximación a la idea de cultura.

Cada constructo cultural tiene una prioridad diferente para los individuos y
las familias tanto en su comportamiento individual como en la organización y
sentido que dan a sus vidas. Los constructos que conforman la cultura se
articulan unos con otros, se modifican en el curso del tiempo y tienen
significados diferentes para cada individuo y contexto.

Se emplea la cultura para comprender el mundo, dado que se piensa a

través de ésta, de lo contrario el ser humano estaría reducido a instintos

187
básicos como cualquier otra especie animal. El desarrollo de los símbolos en
la cultura es una herramienta clave que permite a los humanos comprender,
predecir, controlar el entorno y comunicarse entre sí.

Lo novedoso, desde el punto de vista social actual en relación al concepto

de cultura, es que los grupos que se conforman alrededor de determinados
indicadores culturales de identidad exigen de los gobiernos un
reconocimiento legal y apoyo económico para preservar y proteger su
especificidad, lo que da lugar a no pocas controversias.

Las políticas culturales actuales, desde una perspectiva antropológica,

ponen énfasis en la igualdad de todas las formas de expresión y en las
características únicas e irreductibles de cada una de éstas (Jopke y Lukes,
1999). Ya no se acepta una única forma cultural, ni de pareja, ni de familia, ni
de organizaciones. En la sociedad aparecen nuevos colectivos diariamente
que defienden su especificidad, no necesariamente para aislarse, sino para
integrarse y autoafirmarse desde la diferencia. Por ejemplo: inmigrantes, el
colectivo homosexual, enfermos crónicos en salud mental, víctimas del
terrorismo, colectivos profesionales, así como de cooperación internacional,
asociaciones por la paz, movimientos contra la pobreza, entre otros.

Desde la psicología transcultural Kim y Berry (1993) plantean que no se

puede establecer una estandarización y generalización de modelos para todas
las culturas, dado que esto constituye una ilusión, por la imposibilidad de
sistematizar u homogeneizar el mestizaje actual reinante y sacar conclusiones
únicas al respecto. Hacer generalizaciones en el campo transcultural puede
destruir el conocimiento de cada particularidad cultural psicológica. La
comprensión de los seres humanos como seres culturales alienta las
investigaciones autóctonas, culturales y transculturales, sin menosprecio de
ninguna de ellas. La idea de igualdad cultural no existe, sí existe la idea de
diferencia cultural que permite el contacto entre culturas.

188
 En relación a la cultura, las posiciones conservadoras y progresistas
comparten las siguientes premisas epistemológicas falsas:

•Las culturas son totalidades claramente homogéneas y circunscriptas.

•Las culturas son congruentes con los diferentes grupos poblacionales.

•Es posible realizar una descripción única de la cultura de un grupo

humano.

•A pesar de que existe más de una cultura en cualquier grupo humano, las
políticas culturales no llevan a la práctica este principio, dado que no
hacen la distinción necesaria cuando hablan de los diversos fenómenos o
grupos culturales.

Estas premisas falsas también están incorporadas en los profesionales de

salud mental cuando, por ejemplo, tratan a una población cultural específica y
no hacen distinciones entre los diferentes grupos o las particularidades de los
individuos acerca de su implicación con la cultura.

La aplicación incorrecta de un pensamiento único acerca de un grupo

cultural, sea éste nacional, religioso, étnico, lingüístico, socioeconómico,
generacional, de clase, de género u otros va a tener obviamente
consecuencias negativas en las prácticas profesionales. Por ejemplo, con
superficialidad se dice que todos los marroquíes son religiosos y por lo tanto
no hay marroquíes laicos; todos los ecuatorianos tienen ideas muy
conservadoras, no distinguiendo entre aquellos que provienen de la costa, que
son más abiertos que aquellos que provienen de la sierra, que son más
conservadores; todos los colombianos son iguales, sin distinguir entre las
características de los originarios de Antioquía, que tienen más predisposición
al trabajo, mayor habilidad para los negocios y más abiertos culturalmente,
mientras que los originarios de Popayán tienen ideas más conservadoras en

189
distintos ámbitos, etc.

La necesidad de la construcción de un pensamiento cultural para los

profesionales que atienden inmigrantes y poblaciones transculturales en el
mundo globalizado y en vías de mestizaje implica incorporar una idea de
cultura dinámica y adaptativa, que no se limite solamente a considerar cultura
lo relacionado con las diferencias de lengua, nación, religión o raza, sino que
considere la cultura también como pertenencias y construcciones en relación
a distintos ámbitos como el género, las diferencias generacionales, la
distinción entre lo urbano y lo rural, identidades sexuales, aproximación a las
distintas formas de sexualidad, diferencias socioeconómicas o políticas,
diferencias entre inmigrantes y no inmigrantes, diferencias en cuanto a
familias de origen (familia nuclear, monoparental, reconstituida, etc.). De
igual modo, es necesario atender las influencias que estos aspectos culturales
tienen en sus comportamientos, relaciones y emociones. De esa manera, la
lectura transcultural de los fenómenos no solamente se puede entender o
analizar entre diferentes culturas, sino también dentro de la misma.

Dentro de un mismo territorio nacional pueden existir etnias e idiomas

diferentes, religiones y tradiciones diversas, vinculación al tema de género o
la sexualidad diferente, donde la historia, la economía, la política, la
geografía, el clima y la gastronomía, entre otros aspectos, generan modos de
vida culturalmente diferentes.

Para trabajar desde una perspectiva transcultural es necesario destacar el

concepto de etnia, que va más allá del de raza, religión, nación o geografía
común o compartida. Pérez Sales (2004: 19) define la etnia como "el
conjunto de personas con una tradición cultural común simbolizada por un
nombre que la identifica, apoyada generalmente en una historia, una lengua y
un territorio. Desde una perspectiva socio cognitiva contemporánea la etnia
se define desde la conciencia colectiva de permanencia a la misma".

190
 La sociedad y el entorno, junto con otros factores, ayudan a visualizar la
etnicidad para un grupo dado. La etnicidad aparece oculta en la interacción
entre las personas, y cada grupo cultural espera del otro que se comporte,
actúe, sienta y reaccione de una determinada manera acorde a sus ideas
preconcebidas de dicho grupo.

Teniendo en cuenta las diferentes definiciones de cultural y las variables a

reconocer que implica este concepto es necesario hacer esfuerzos para no
pensar en términos absolutos acerca de una cultura, a fin de no estigmatizarla,
y actuar negativamente sobre ella. El no tener en cuenta los problemas
culturales y transculturales de las poblaciones asistidas puede llevar a una
cronicidad de las patologías presentadas en salud mental.

4.2. Migración, cambio cultural y salud mental

Las migraciones masivas en las sociedades producen cambios estructurales

e interculturales que facilitan la asimilación de nuevas formas y costumbres,
nuevas maneras de pensar y de actuar tanto en los que llegan como en los que
están. Los procesos migratorios generan cambios no sólo en las personas que
migran, sino también en las familias que quedan en el lugar de origen. Hoy
no sólo es necesario hablar de inmigración, flujos migratorios o comunidades
de inmigrantes, sino de comunidades transnacionales.

Desde la perspectiva de la salud mental, la inmigración constituye, junto

con otros factores, uno de los acontecimientos vitales más estresantes y con
mayor riesgo de producir problemas y generar disfunciones. De igual modo,
la migración puede reactivar fenómenos psíquicos o relacionales que estaban
encubiertos en el país de origen.

Los profesionales de la salud deben conocer tanto los cambios culturales

como el proceso y las consecuencias del mestizaje cultural existente. Ello
implica conocer y apreciar las diferencias entre los colectivos inmigrantes en

191
cuestiones como el modo de expresar su malestar psíquico, sus concepciones
sobre la salud y la salud mental y qué supone para cada colectivo el hecho de
iniciar tratamiento psicológico o psiquiátrico y qué expectativas tienen sobre
el mismo.

Cuando el individuo entra en contacto con otras culturas pueden darse

cuatro fenómenos. Si el individuo no desea mantener su identidad cultural y
busca la interacción con la sociedad dominante se está frente al fenómeno de
la asimilación; si el individuo valora más su cultura de origen y evita la
interacción con la otra cultura o las otras culturas está ante un proceso de
separación o segregación; cuando el individuo no valora ni su cultura de
origen ni tampoco intenta entrar en contacto con la cultura local, se habla de
un proceso de marginación; por último, si al individuo le interesa conservar
su identidad cultural de origen y al mismo tiempo mantiene una interacción
con la cultura local de tal manera que se pueda relacionar con ambas se está
hablando de una integración bicultural.

La migración produce en los inmigrantes una serie de procesos

psicológicos inherentes al proceso migratorio que no son necesariamente
disfuncionales, pero requieren una resolución satisfactoria para su bienestar y
equilibrio emocional. Entre estos procesos se encuentran el estrés de
aculturación, el duelo migratorio y la integración.

4.2.1. Estrés de aculturación

El término estrés de aculturación hace referencia a la reacción psicológica

que se produce o que se deriva en un individuo o grupo cuando sufre la
pérdida o transformación al entrar en contacto con culturas diferentes. Berry
(1980) define la aculturación como un proceso característico de la
inmigración en el que se pueden distinguir tres fases: contacto, conflicto y
adaptación, siendo la primera necesaria, la segunda inevitable y la tercera
probable. El contacto ocurre entre dos grupos culturales y puede ser físico,

192
social, psicológico y simbólico, el conflicto sucede en caso de que exista
algún tipo de resistencia, y la adaptación hace referencia a las distintas
formas de reducir o estabilizar el conflicto.

Según Linton (1992) la aculturación es una respuesta adaptativa y

estratégica frente al entorno social que va a involucrar tanto al inmigrante
como a los sujetos locales si se producen intercambios culturales
significativos. En el proceso de aculturación entran en juego diversos
aspectos como la lengua, la nacionalidad, los estilos cognitivos, las
costumbres, la climatología, la gastronomía, las estructuras relacionales o la
forma de ver la vida. Dejar a un lado algo de lo propio, rememorar lo útil de
lo anterior, poner en práctica los nuevos conocimientos y hacer un ejercicio
de síntesis cultural constituye un nuevo aprendizaje intercultural.

Los problemas psicológicos que pueden surgir como derivados de este

proceso de aculturación son diversos, tales como ansiedad, depresión,
confusión, dificultad para tomar decisiones, impulsividad o problemas en las
relaciones de pareja y familiares y otros. Estos problemas que surgen no sólo
son individuales, sino que afectan a la relación del individuo con el entorno
que es culturalmente diferente.

Las fuentes de estrés provienen del propio proceso de aculturación, de las

supuestas incompatibilidades culturales y de los conflictos sociales que el
individuo sufre durante el proceso de asentamiento y ajuste social. Puede
sufrir, por ejemplo, "estrés económico" en relación a la dificultad de
encontrar un trabajo estable, vivienda adecuada o ingresos suficientes; "estrés
social' en relación a actitudes y comportamientos negativos hacia los
inmigrantes o los miembros de un grupo étnico minoritario; "estrés
psicológico" fruto de la sole dad o el enfrentamiento con traumas pasados y
presentes; e incluso "estrés físico" al ser víctima de una agresión física.

Es muy importante la valoración del estrés de aculturación en relación a

193
cómo el inmigrante se adapta a la nueva cultura, qué grado de presión le
supone esto y qué grado de deterioro psicológico puede sufrir.

El estado en el que se encuentra un individuo que vive entre dos culturas

es generador de estrés precisamente por este proceso de aculturación. La
incompatibilidad cultural y, por tanto, el reajuste que ha de hacer de forma
constante de sus costumbres en la nueva sociedad de acogida puede ser
motivo de estrés.

El siguiente cuadro recoge las variables que influyen en el grado de estrés

que puede presentar el inmigrante.

Cuadro 4.2. Variables que determinan el grado de estrés que sufre el

inmigrante

4.2.2. Duelo migratorio

Otro de los procesos psicológicos que pasa el inmigrante es el duelo

migratorio, que se caracteriza por la pérdida parcial y ambigua, lo que hace
que sea un "duelo particular". El inmigrante tiene que elaborar un proceso
que comienza con la aceptación del abandono de los seres queridos, las
costumbres, la geografía, la alimentación, el clima, el idioma, la pérdida del
estatus socioeconómico, hasta la necesidad de adaptación e incorporación de
lo nuevo y diferente de la sociedad de acogida, lo cual supone un esfuerzo
cultural importante que frecuentemente deriva en fatiga emocional.

194
 El tiempo es una variable que juega un papel particular en todo proceso de
migración. Por un lado, favorece la integración al nuevo país, aunque con
frecuencia se siga considerando o lo consideren como un extraño; a su vez
hace que cuando regresa a su país de origen se vaya sintiendo cada vez
"menos de allí", dado que se da cuenta de los cambios que van sucediendo en
su tierra natal y en él mismo.

El duelo migratorio se caracteriza por la aparición de la depresión y la

disociación que genera gran confusión, la sensación de no saber exactamente
dónde se está y dónde se quiere estar; esta pérdida ambigua hace imposible
negar que "soy de allí, pero también vivo aquí y tengo características de
ambas partes".

Gracias al avance tecnológico actual, la posibilidad de mantener contacto

con la cultura del país de origen hace que el duelo o la pérdida ambigua sean
cíclicos, aparecen y reaparecen a través de proyectos a realizar en el país de
origen, fantasías de reencuentro o posibilidad de regresar en cualquier
momento

Achótegui (2002) plantea que elaborar el duelo migratorio supone resolver

los siete elementos que lo componen: la familia y los amigos, la lengua, la
cultura, la tierra, el nivel social, el contacto con el grupo étnico y los riesgos
físicos ligados a la migración. Además de estos siete elementos hay que tener
en cuenta un duelo más: el duelo por la imposibilidad de ejercer la profesión
u oficio, lo que supone, en muchos casos, la pérdida de una identidad laboral
("soy ingeniero") y la adaptación a un nuevo trabajo con el que el individuo
no se identifica. Este proceso de elaboración de duelo requiere tiempo y cada
persona puede sentirse afectada por un tipo de duelo más que por otros.

En este proceso se produce ambivalencia tanto frente al país de origen

como al de acogida, va a implicar una modificación en la identidad del sujeto,
se va a extender no solamente al individuo o a la familia que convive con él,

195
sino que va a repercutir en el entorno de la sociedad de acogida, como en los
familiares y amigos que quedan en el país de origen.

El duelo migratorio puede ser un proceso normal y satisfactorio, como

parte de una adaptación saludable a una nueva cultura o, si es patológico,
puede devenir en depresión, somatizaciones, síntomas de ansiedad o ideas de
suicidio, entre otras reacciones.

4.2.3. Integración

Un tercer proceso inherente a la migración es la integración. A lo largo de la

historia y en diversas sociedades, los modelos de integración de inmigrantes
han dependido de las formas de organización de dichas sociedades, el
impacto de las nuevas culturas, los efectos temidos ante las diferencias
culturales y sociales, y el temor a perder la hegemonía que pueden tener las
culturas dominantes. Estos mismos planteamientos siguen estando presentes
en las sociedades que acogen inmigrantes y que diseñan sus políticas de
migración. En este contexto las preguntas giran en torno a cuestiones como
¿se quiere una sociedad homogénea?, ¿qué apoyo se da a los grupos que
quieren seguir estando diferenciados culturalmente?, ¿solamente se quieren
inmigrantes para períodos temporales y trabajos específicos o para incluirlos
al cabo del tiempo como ciudadanos de pleno derecho al igual que los
locales?

Existen cinco modelos de integración que se observan en los procesos de

inmigración.

La asimilación, uno de esto modelos, es un intento de conversión de los

inmigrantes, de tal manera que tanto ellos como sus hijos puedan ser
considerados como culturalmente semejantes a los locales o nacionales. En la
asimilación lo que se le exige al inmigrante es el abandono de sus señas de
identidad, lengua, valores y la adopción de valores y normas de la cultura

196
dominante. El argumento oficial que se da en las distintas sociedades donde
este modelo es aplicado es llegar a una homogeneidad sociocultural de tal
forma que no exista discriminación o desigualdad entre los habitantes.
Ejemplos de ello es el modelo aplicado en Francia, o Estados Unidos, sólo a
principios del siglo xx.

Aunque algunos autores plantean que la asimilación supone un resultado

natural e inevitable del contacto intercultural, se ha demostrado el fracaso en
las políticas de asimilación en países como los anteriormente mencionados,
ya que en todos ellos continúa la presencia de minorías étnicas o grupos
étnicos y su no integración, más bien lo contrario, su segregación.

El modelo de fusión o melting pot" surge como una oposición a la

asimilación cuyo objetivo es integrar socialmente a comunidades diversas en
cuanto a origen, lengua, religión y tradición. El objetivo también es alcanzar
una sociedad homogénea, poniendo el acento en el esfuerzo tanto de los que
llegan como de los locales, es decir, que no sólo es un esfuerzo de los
inmigrantes.

La fusión o "melting pot" da relevancia a la contribución de todos en sus

más diversos aspectos, lo que predispone y motiva al inmigrante. La idea
subyacente es que la fusión y el mestizaje entre las diversas culturas
contribuyen a la creación de un nuevo tipo de individuo; de alguna manera
pretende el abandono de la cultura propia para que pueda surgir una nueva
cultura nacional, algo parecido a los objetivos de la asimilación.

Como mayor exponente de la aplicación de este modelo está Estados

Unidos, pero la crítica es que dicha fusión ha sido parcial: Sin embargo, no
todas las comunidades europeas que emigran en su momento a este país se
fusionan entre sí y desaparecen como tales. Las comunidades latinas, árabes y
asiáticas no están integradas dentro del "melting pot" y mantienen sus
particularidades, al mismo tiempo que determinados grupos o partidos

197
políticos explotan estas diferencias para favorecer la segregación y obtener un
beneficio de ello.

En la actualidad, existe una progresiva fusión de las comunidades negras

con las blancas y de la comunidad judía con la protestante y la católica. El
"fenómeno Obama" alienta la posibilidad de la transculturalidad.

El pluralismo cultural, otro modelo de integración, surge como respuesta a

los fracasos asimilacionistas y de fusión. El pluralismo cultural es un intento
de organizar la sociedad en asociaciones múltiples caracterizadas, en primer
lugar, por poseer un carácter voluntario y, en segundo lugar, por no ser
exclusivas, de tal manera que están abiertas a afiliaciones múltiples. Esta
corriente plantea que nadie tiene por qué perder su cultura o identidad, donde
la tolerancia es un rasgo fundamental para la convivencia.

En este plano es fundamental delimitar qué es lo tolerante y qué es lo

intolerante en este tipo de sociedad, qué implica la reciprocidad en las
culturas, no planteándose la superioridad de ninguna cultura sobre las otras.
Poder tener diversidad cultural es visto como algo bueno para la interacción
de las diferencias y su contribución en las sociedades donde ellas se
encuentran.

El multiculturalismo aparece entre los años 60 y 70 como una reacción al

intento de uniformidad cultural. Implícitamente se entiende que la
uniformidad cultural propuesta es que los grupos y minorías adopten todos
los valores y señas de identidad de la cultura dominante, al mismo tiempo
que vayan dejando a un lado su cultura de origen. Esta corriente ha sido
propuesta como una forma de organizar la sociedad, pero es cuestionada
porque no fomenta la interculturalidad y la convivencia, sino que se limita a
que pueden coexistir sin mayor problema distintas culturas en cualquier
sociedad.

198
 Un último modelo de integración a comentar es la interculturalidad, que se
basa en el contacto y la influencia recíproca entre las culturas que conviven
en un mismo lugar. Sur ge en oposición al planteamiento estático del
multiculturalismo, donde los grupos culturales o nacionales coexisten pero no
se fomenta la convivencia.

La interculturalidad favorece un estilo de integración dinámico en el cual

no sólo cambia el inmigrante, sino también la sociedad de acogida, que es la
que se ve influida por la presencia e interacción con otras culturas. De igual
modo, las personas pertenecientes a grupos minoritarios deciden mantener su
propia cultura al mismo tiempo que están dispuestos a adoptar parte de la
nueva.

Este modelo favorece el diálogo intercultural, la convivencia y la idea de

la ciudadanía como elemento fundamental de integración, al tener todos los
mismos derechos y deberes dentro de la sociedad. Es un modelo en el que se
respetan las diferencias culturales al mismo tiempo que se buscan puntos de
encuentro entre ellas. Desde esa perspectiva se fomenta una integración
bicultural, donde el individuo se siente como transitando entre las dos o más
culturas.

La opción de la integración bicultural es la más sana para amplios

colectivos de inmigrantes, dado que permite al individuo mantener aspectos
significativos de su cultura nativa o de origen, al mismo tiempo que asimilar
otros de la cultura mayoritaria. Moverse entre dos o más culturas sin la
obligación de adscribirse sólo a una u otra permite al individuo ser más fiel a
su historia y a su realidad actual sin que ello suponga el desarrollo de
síntomas graves. Este fenómeno puede ser posible en determinadas
sociedades democráticas y de afluencia migratoria, pero no así en sociedades
que son también destino de inmigrantes, pero que restringen las libertades de
culto, culturales y los tratan como mano de obra barata.

199
 Los profesionales de la salud mental y de terapia familiar en particular, en
el tópico de la integración, preguntan al individuo o a la familia cuáles son
sus deseos de quedarse, si lo tienen decidido, si es una permanencia temporal
por temas laborales o económicos o si piensan a breve plazo en la posibilidad
del regreso. La incertidumbre en torno a estas cuestiones en muchos casos es
inherente a la migración, debido a variables económicas laborales, políticas y
emocionales. Hablar con naturalidad sobre estos temas en la terapia por parte
del profesional favorece que emerja mayor empatía en la relación y, por lo
tanto, revelación de temas familiares o vinculares no resueltos.

Consulta un paciente de origen latinoamericano de 41 años con

síntomas de ansiedad y obsesiones; está viviendo en España desde
hace diez años. Conoce una mujer española con quien se empareja. Al
cabo de cuatro años la mujer le propone casarse a fin de que pueda
legalizar su situación, dado que hasta ese momento estaba como
ilegal, propuesta que él acepta aunque su plan de pareja no era
precisamente casarse. El paciente refiere que desde entonces está
mejor en un conjunto de aspectos (laboral, relaciona¡, etc.), pero sus
síntomas de ansiedad, obsesiones e insomnio se intensifican a raíz de
que su mujer le propone tener hijos. A partir de entonces él refiere que
tiene una gran incertidumbre acerca de su permanencia en España, "Si
voy a tener hijos aquí me tengo que replantear si me voy a quedar en
España", ya que el proyecto de tener hijos le hace pensar que no va a
volver a vivir en su país de origen, y al mismo tiempo, piensa que sus
padres, que viven allí, no van a poder disfrutar de su nieto. Su
integración intercultural hasta ese momento en España estaba
vinculada fundamentalmente a la relación con su mujer y a su
inserción laboral pero, de alguna manera, nunca se había planteado
una integración psicológica y social, dado que su proyecto migratorio,
según revela, estaba marcado por un intento de diferenciación de su
familia de origen de la cual él piensa que había escapado, pero seguía

200
 manteniendo vínculos muy estrechos, con mucha ambivalencia
emocional. Una terapia sistémica transcultural, desde la perspectiva
de la integración, le ayuda a conectar sus síntomas con su situación
actual de la pareja, con el proyecto migratorio original y con la
problemática relaciona) de individuación no resuelta con su familia de
origen.

4.2.4. Factores de riesgo para la salud mental del inmigrante

La descompensación psicológica en los inmigrantes ocurre cuando se

combina una alta vulnerabilidad personal, familiar y social, dado que están
expuestos a un continuo reajuste y adaptación, mecanismos que producen
fatiga cultural.

El cuadro 4.3 recoge los factores de riesgo que complican la capacidad de

adaptación en el proceso de inmigración y ponen en peligro la salud mental
del inmigrante.

Cuadro 4.3. Factores de riesgo para la salud mental del inmigrante

El factor contexto de salida hace referencia a las condiciones y

circunstancias en las que se produce la migración. En caso de que sea
voluntaria, anticipada y organizada va a ser fuente de menor estrés en

201
relación a la que es involuntaria y, por lo tanto, forzada, como en el caso de
los refugiados o desplazados. La fuente de estrés y vulnerabilidad en éstos es
mucho mayor por la brusquedad de la huida, lo que no permite que haya un
proyecto migratorio anticipado, hay mayor desarraigo, no se busca la
integración, tiene deseos de volver y desarrolla sentimientos de traición en
caso de una propuesta de integración. Un factor de vulnerabilidad que se
presenta también en inmigrantes es cuando no existe un proyecto migra torio
claro, ni un tiempo adecuado de preparación o cuando las expectativas son
erróneas en relación a la sociedad de acogida.

En cuanto a la nacionalidad o cultura de origen, existe mayor

vulnerabilidad para la salud mental cuando la diferencia cultural con la
sociedad de acogida es notable. También se presentan problemas cuando los
patrones culturales de relación y afrontamiento que emplea no son válidos en
el nuevo contexto social. Cuanto más diferente es la cultura original, más
esfuerzo requiere su adaptación, especialmente en temas como religión,
lengua, costumbres, entre otros.

En relación con el estatus legal, la condición de "irregular" repercute

negativamente en la salud mental del inmigrante. Los problemas que trae el
ser irregular son falta de oportunidades, explotación laboral, miedo,
incertidumbre, ocultamiento por temor a ser detenido, restricción de visitas al
país de origen o aceptación de trabajos clandestinos. Diferentes
investigaciones concluyen que ser miembro de una sociedad con pleno
derecho genera una identidad psicológica y social y conlleva bienestar
psicosocial.

El afrontamiento de la nueva cultura supone estrés de aculturación. La

interrupción del vínculo con la cultura de origen y con las redes de apoyo
social del país de origen puede constituir a medio y largo plazo un
desencadenante de trastornos psicológicos y psiquiátricos, siendo los más

202
vulnerables a los mismos aquellos que se sitúan en la marginalidad, estrategia
nada adaptativa.

Los problemas de identidad son uno de los mayores riesgos para la salud
mental del inmigrante, que tiene que hacer un esfuerzo por la transmutación e
integración de nuevas culturas.

En inmigración todo cambia rápidamente para el individuo que tiene que

actuar en situaciones sociales diferentes que, finalmente, van a modificar su
identidad original y se va a nutrir de algunos aspectos de otras identidades, lo
que requiere un proceso de reorganización entre la identidad previa y la
nueva.

La necesidad de reinterpretar el nuevo mundo cultural de una forma

diferente supone un esfuerzo que, de salir bien, es un enriquecimiento o, de lo
contrario, puede dar origen a confusión, depresión y abuso de sustancias,
entre otros problemas. La capacidad de afrontamiento de la persona en la
construcción de estas nuevas identidades es clave para lograrlo. Si las
identidades están muy fragmentadas y en permanente conflicto pueden
generar miedo, frustración, ansiedad, tristeza o mecanismos de negación y
evitación.

Se denomina reconstrucción de la identidad al proceso que el sujeto debe

afrontar y resolver para llegar a sentirse integrado satisfactoriamente en el
país de acogida, obtener una nueva conciencia de sí mismo como ciudadano
diferente del nuevo país y redefinir positivamente su posición social.

La identidad está vinculada a la exigencia de lealtad de la propia

comunidad, lo que origina diversas respuestas. Cuanto más rígidas e
intolerantes se convierten las posturas etnocéntricas, más dificultades existen
en las relaciones interpersonales y en la integración en la sociedad
multicultural.

203
 La generación de inmigrantes hace referencia al período de tiempo que un
individuo lleva expuesto a una cultura diferente a la propia. Mientras que a
los que inmigran a un nuevo país se los considera la "primera generación",
los hijos nacidos en el país de acogida corres ponden a la llamada "segunda
generación", siendo éstos los que van a tener más dificultad de ajuste o
adaptación a la nueva cultura. El lugar de nacimiento ejerce mayor
prevalencia en la posibilidad de desarrollar desórdenes psicológicos o
psiquiátricos que los factores demográficos de riesgo tales como edad, sexo,
estatus socio-económico, etc.

El nivel de aculturación de la segunda generación puede ejercer un efecto

negativo en la salud mental. Los adultos de la primera generación, a pesar del
choque cultural, tienen un modelo de referencia psicosocial más estructurado,
mientras que sus hijos, ya nacidos en el país de acogida, presentan confusión
o ausencia de puntos de referencia claros, proceso que se agrava si se sienten
excluidos social o familiarmente. Ejemplo de esta situación se encuentra en
Francia en la segunda generación de hijos de magrebíes nacidos en el país,
quienes niegan o rechazan la cultura de sus padres y no aceptan la cultura
francesa porque, al mismo tiempo, son rechazados por ella en los aspectos
sociales, laborales y de movilidad social. Este relato acerca de la identidad en
la segunda generación lo refiere un joven francés a un periodista, quien
después de las revueltas de los Banlieu alrededor de París en 2007, declara
que para buscar trabajo por teléfono o por Internet tiene que decir que se
llama Jean Paul, Pierre o Jacques en lugar de Ibrahim, Mustafá o Mohamed.

El tiempo de residencia transcurrido en el país de acogida juega un papel

importante en el equilibrio de la salud mental, el cual está vinculado a otras
variables como la estabilidad laboral o emocional. La adaptación del
inmigrante en relación al tiempo de estancia es variable, pero la mayoría
atraviesa las fases que se recogen en la siguiente figura.

204
 Figura 4.1. Fases del proceso de adaptación (Pérez Sales, 2004: 154).

La presencia de redes sociales disponibles para el inmigrante en el nuevo

país, así como el apoyo psicosocial del país de destino y las redes
comunitarias, influyen positivamente en la salud mental. De igual manera,
son factores estabilizadores los apoyos provenientes de las instituciones de
atención específica para inmigrantes que prestan sus servicios en áreas como:
salud, vivienda, economía, consulta jurídica y otras.

En relación con el racismo y la discriminación, los ambientes racistas y

xenófobos en la sociedad de acogida y los medios de comunicación que
estereotipan a inmigrantes son factores de riesgo y vulnerabilidad para el
equilibrio de aquellos. Estudios comparativos demuestran, por ejemplo, que
los inmigrantes procedentes de Marruecos que llegan a España presentan más
índices de depresión y ansiedad, puesto que la sociedad española considera a
este colectivo el de mayor rechazo debido a las diferencias culturales,
lingüísticas, religiosas y la dificultad de establecer vínculos fuera de su
grupo. Esta situación se extiende a la comunidad musulmana en Europa
después de los atentados terroristas en Madrid en 2004 yen Londres en 2005.

205
 Por último, en referencia a la situación social del inmigrante, hay que tener
en cuenta que tanto la pobreza relativa como absoluta conducen a la
enfermedad y a una muerte temprana. El estrés en el trabajo, el aislamiento,
la cantidad de horas que se emplean, el trabajo físico exagerado, los salarios
bajos, los cambios laborales y el paro frecuente producen una inestabilidad
psíquica a causa de la incertidumbre que todas estas situaciones generan.

4.3. Evaluación sistémica y transcultural en inmigrantes

La evaluación clínica en psicoterapia transcultural ecosistémica con

inmigrantes hace foco en el estudio de los problemas que presenta el
individuo, la pareja o la familia vinculados a un contexto cultural, sea éste
nacional, religioso, lingüístico, ecológico, político, socioeconómico, de
género, de generación u otros. Su objetivo es relacionar la influencia
significativa que juega cada uno de estos factores culturales en la aparición de
dificultades, problemas o síntomas al mismo tiempo que se buscan soluciones
específicas.

Las contribuciones del modelo de la Psicología Cultural Autóctona, los

modelos de la Psicología Transcultural y los aportes del Enfoque Sistémico y
del Construccionismo Social son elementos que se utilizan tanto en la
evaluación como en la intervención. También se integran algunos elementos
de otros modelos psicológicos, como el psicodinámico, cognitivo conductual
y humanista.

4.3.1. Elementos para una evaluación sistémica y transcultural

La evaluación transcultural se puede organizar en dos apartados

fundamentales: la información general común a toda evaluación sistémica y
la información específica para la evaluación transcultural en inmigrantes.

La evaluación de la información general requiere obtener los datos sobre

206
las siguientes cuestiones:

•Datos demográficos y sociales del individuo, pareja o familia o grupo de

pertenencia.

•Motivo de de consulta.

•Momento en el que surge el problema y factores que determinan su

aparición, tanto intrafamiliares como extrafamiliares.

•Vivencia del problema por parte de cada miembro de la familia y grado

de malestar que ha ocasionado.

•Evolución del problema desde su aparición.

•Intentos previos por resolver el problema, cuáles de ellos han funcionado

y cuáles no.

•Padecimiento de enfermedades físicas y psíquicas.

•Situaciones inesperadas que han influido en el individuo y en la familia y

han sido motivo de sufrimiento y adaptación disfuncional del sistema.

•Factores sistémicos homeostáticos que mantienen el problema.

•Habilidades para afrontar el problema.

•Otros problemas que pueden estar sucediendo y no se están considerando.

•Expectativas sobre el tratamiento.

La evaluación sobre la información específica transcultural en inmigrantes

incluye:

•Motivo de consulta desde las normas culturales y la propia experiencia

207
 del paciente (duelo migratorio, estrés de aculturación, retorno,
reagrupación familiar...).

•Motivo de consulta como resultado de carencias asistenciales del entorno,

dificultades legales, imposibilidad de acceder a diferentes recursos, falta
de apoyo social, contextual o familiar.

•Problemas específicos de la primera, segunda o tercera generación de

inmigrantes y la manera que han intentado abordarlos.

•Interpretación del problema planteado desde la perspectiva cultural

autóctona ("mal de ojo", hechizos, maldiciones, sanación indígena,
medicina china) o desde la perspectiva de los modelos de salud mental
occidental.

•Consideración del problema como funcional o disfuncional dentro de la

cultura del inmigrante.

•Consideración del problema como funcional o disfuncional en la sociedad

de acogida.

•Diferenciación entre conflictos culturales dentro del sistema familiar y

conflictos familiares no vinculados a la cultura de origen.

•Diferenciación entre conducta-problema vinculada a un conflicto cultural

de identidad, a cambio de valores, o a dificultad en las relaciones
interculturales.

•Diferenciación entre la conducta-problema como resultado de un

conflicto psicológico individual, relacional o fruto de un trastorno
psicológico anterior a la migración.

•Estresores de aculturación normal a la nueva sociedad de acogida de su

grupo cultural de origen.

208
 •Valoración de los recursos culturales adquiridos en su cultura de origen
como fuente de afrontamiento o dificultad de nuevas situaciones en el
país de acogida.

En las sesiones de evaluación es interesante que el terapeuta observe la

interacción entre los miembros de la familia, de manera que puede identificar
las dificultades a nivel relacio nal, los recursos que poseen, además de
inquietudes y motivaciones de cada uno sobre la resolución del problema y
sobre el tratamiento.

El terapeuta tiene que hacer una reflexión sobre si los métodos

terapéuticos que emplea son consonantes con su cultura y la cultura del
inmigrante y si, por lo tanto, facilitan el tratamiento.

El cuadro 4.4 recoge una guía práctica para la evaluación transcultural

sistémica.

Cuadro 4.4. Guía práctica para la evaluación transcultural sistémica

209
 En relación con el apartado sobre identidad cultural del individuo y la
familia, se evalúan:

•Grupos culturales de referencia, como son la nación, la religión, la

familia, la pertenencia profesional, entre otros.

•La lengua: evaluar si la legua materna se habla, lee y escribe igual que la

210
 lengua local. Evaluar las posibles dificultades de comunicación con la
población local o con los profesionales y personal que le asisten.

•Factores culturales en el desarrollo: se explora la influencia de la

tradición, las costumbres o la religión en las conductas y
comportamientos. Se formulan preguntas como ¿existen diferencias
significativas con la cultura del país de acogida? Si es así: ¿cómo le
repercuten esas diferencias?, ¿cómo siente el trato de la sociedad de
acogida hacia usted y hacia su cultura?, ¿ha tenido dificultades en
encontrar trabajo o alquilar una casa debido a su cultura de origen?, ¿ha
sufrido pérdida de estatus en la jerarquía familiar?, ¿cómo ha encajado
estos cambios o problemas en su vida?

•Implicación con la cultura de origen: se evalúa la identificación o

ambivalencia con la cultura de origen, mantenimiento de las tradiciones,
rituales que se practican, festividades que se celebran, actividades
sociales culturales que se mantienen.

•Implicación con la cultura de acogida: se formulan preguntas del tipo

¿habla la nueva lengua bien, regular, o no se puede comunicar en ella?,
¿tiene o intenta hacer amigos del país de acogida?, ¿utiliza las redes de
los servicios públicos del país de acogida (salud, educación, etc.)?,
¿idealiza o critica continuamente la sociedad de acogida?, ¿interioriza
los cambios culturales y los adopta como propios en distintos ámbitos,
relaciones familiares, igualdad de género, relaciones y prácticas
sociales?, ¿la búsqueda de información está orientada a la nueva cultura
o también a la del país de origen?, ¿se orienta hacia una integración
bicultural?

En relación a las explicaciones culturales de la enfermedad o problema, se

evalúa la descripción de la sintomatología tanto por parte del individuo que la
padece como por parte de un familiar o alguien que conviva con él. Se busca

211
la conexión entre el entorno y la problemática, así como la conexión entre los
síntomas o problema y las relaciones con la familia y el entorno. Igualmente
se explora una posible explicación social del problema como, por ejemplo,
ver si es un problema interaccional surgido de una relación de pareja, de una
amistad o es un problema que aparece a partir de una pérdida o separación.
En este ámbito también se evalúan los siguientes aspectos:

•Significación y gravedad de los síntomas vinculados a los valores

culturales. Por ejemplo, en determinadas culturas tener una depresión se
relaciona con una debilidad de carácter, del alma o del espíritu, en las
culturas orientales es una problemática global que involucra tanto cuerpo
como alma, o en otras culturas prevalece la connotación física o
bioquímica de la depresión. A partir de esta concepción se generan
diferentes formas de relacionarse con la persona que posee los síntomas,
formas éstas que varían a su vez de una cultura a otra. Así, puede haber
menor o mayor rigidez en el trato, más tolerancia, más cercanía. Se
hacen preguntas como ¿quién de la familia cuida del paciente?, ¿es de
acuerdo a las pautas culturales?, ¿ejercen el rol de cuidadores sin
ninguna dificultad?

•Modelos explicativos de las causas que el individuo o familia perciben

como origen de la enfermedad. Se explora cuáles son las explicaciones
que cada miembro de la familia se da para entender el porqué de la
enfermedad, su origen y la interpretación de la misma.

•Planes y experiencias en la búsqueda de ayuda para atender los

problemas. Los modelos explicativos de las causas que influyen en los
problemas presentados están vinculados a cómo buscan ayuda, qué es lo
que eligen entre las distintas opciones que se le presentan a la hora de
buscar un médico, psicólogo, sanador, servicio social, algún profesional
en el centro de trabajo o algún maestro o psicólogo en la escuela.

212
 Respecto a los factores relacionados con el entorno psicosocialy sus
niveles de funcionamiento se evalúan los siguientes:

•Estresores sociales. Hacen referencia a la dificultad de adaptación en el

país de acogida, dificultad en la búsqueda de trabajo y en su profesión u
oficio, dificultad económica, dificultad por parte de la familia o parientes
para comprender el problema y la dificultad debida a la discriminación y
presión social (escuela, trabajo, comunidad).

•Apoyos reales existentes. En caso de que el individuo no trabaje, se

explora si su familia o algún organismo social (asistencia social, ONG,
etc.) le proveen económicamente. Del mismo modo, se indaga sobre otro
tipo de apoyo, como soporte en el cuidado de los niños, red social, etc.

•Niveles de funcionamiento. Se valora el nivel de integración relaciona)

con grupos de referencia, como familia, amigos, compañeros de trabajo,
al igual que el nivel de funcionamiento en las áreas laboral, doméstica y
educativa, en caso de haber hijos.

Por último, en referencia a los elementos culturales de la relación entre el

individuo, la pareja o la familia con elprofesional es importante identificar
prejuicios y miedos por ambas partes, conocimiento del profesional de la
cultura del paciente, construcción de un diálogo intercultural, y algo tan
práctico e importante como valorar la pertinencia de la presencia de un
traductor o intérprete.

Para llegar a una comprensión adecuada de los problemas y elaborar un

plan de tratamiento acorde con la misma, se exploran: problemas de
comunicación, posibles conflictos entre los modelos culturales occidentales y
tradicionales acerca de la enfermedad, implicaciones psicológicas de los
problemas de poder, jerarquía y roles en las familias asistidas y las respuestas
culturales a síntomas específicos como, por ejemplo, la reacción somática al

213
dolor en diferentes culturas.

4.4. Abordaje sistémico transcultural en familias inmigrantes

Dentro de los modelos psicoterapéuticos, el modelo familiar sistémico es uno

de los que más se ha ocupado de analizar el comportamiento humano en
relación con su entorno más próximo (familia, pareja, amigos) y de forma
secundaria con el ámbito social y cultural. Las aportaciones de autores como
Minuchin y Mc Goldrick han sido claves para este comienzo. Sin embargo,
los terapeutas familiares aún piensan en términos del microcosmos
"individuo-familia"' 0 11 individuo-pareja" más que en términos de
macrosistemas "individuopareja, familia-cultura', sin tomar en cuenta la
importancia de relacionar los problemas planteados con el conjunto de
sistemas que actúan sobre el individuo y viceversa.

La intervención transcultural sistémica aborda de forma específica los

conflictos desde una perspectiva cultural e intercultural. Este enfoque postula
que los distintos problemas que surgen en las relaciones interpersonales son
derivados principalmente de las diferencias culturales, sean éstas de clase,
género, sexual, religión, ideología, contexto ecológico, histórico,
generacional, político, y otros.

Dentro del campo sistémico, las escuelas que más se emplean son el
modelo comunicacional estratégico, la escuela estructural, la
intergeneracional, y el enfoque narrativo y el ecosistémico aplicado a la
transición cultural en inmigración. En función del caso que se atienda, el
terapeuta familiar implementa un modelo o la combinación de varios.

Para trabajar desde un punto de vista sistémico transcultural con familias

inmigrantes hay que distinguir tres tipos de familias. En inmigración hoy se
hace referencia al concepto de familias vinculadas a la inmigración o familias
afectadas por la inmigración y no sólo familia inmigrante, dado que es una

214
idea sistémica más amplia que se refiere a unidades familiares cuya
naturaleza, funcionamiento, estructura y dinámica están influidos de forma
relevante por la migración, es decir, por ser de origen extranjero, por las
políticas de migración, por la continuidad de sus vínculos con sus orígenes,
etc.

Otro tipo de familias son las familias extranjeras, cuya característica es la

de ser familias también inmigrantes pero más pequeñas, que se encuentran en
una mediana o buena posición económico-social, profesional y legal y, por lo
tanto, no sufren los problemas graves de la inmigración en cuanto a sustento,
trabajo y vivienda. Éstas, en Europa, son provenientes de los propios países
de la Unión Europea, la mayoría en situación de retiro o de clases medias
altas y adineradas de países de Latinoamérica u otros países. A pesar de que
la sensación de pérdida y el desarraigo pueden estar presentes en ambos
grupos, las familias extranjeras tienen más facilidad para viajar o regresar,
mientras que las primeras están privadas y limitadas en muchas áreas.

La mayoría de las familias inmigrantes conforman comunidades

transnacionales, que son redes migratorias con vínculos de carácter
transnacional que se establecen entre las sociedades de origen y de destino y
que, en condiciones de precariedad e ¡legalización, proporcionan la
protección y orientación necesarias en la primera etapa de la llegada y tienden
a estabilizarse y perpetuarse (Kearney, 1986).

Ya no se puede hablar de una persona o familia ecuatoriana, rumana o

marroquí que vive en España, sino que se les debe considerar como hispano-
ecuatorianos, hispano-rumanos y afro-españoles, integrando en el discurso la
biculturalidad.

El abordaje sistémico transcultural en familias inmigrantes varía según

sean familias vinculadas a la inmigración, familias extranjeras o familias que
conforman una comunidad transnacional.

215
 El conocimiento de las problemáticas específicas que influyen en los
diversos colectivos de inmigrantes es clave para detectar e intervenir en los
factores que pueden afectar su salud mental.

4.4.1. Problemas frecuentes de consulta

Cada familia es única y genuina. Las familias vinculadas a la inmigración,

además, tienen unas características especiales por su condición de "familia
inmigrante". Son familias más numerosas que las autóctonas, pero
incompletas, ya que parte de sus miembros están en el país de origen, su
estatus económico está influido por la necesidad de ahorro para poder enviar
remesas mensuales a sus familiares y su estabilidad va a estar más expuesta a
los cambios económicos, políticos, legales o sociales de los países de
acogida.

El apoyo directo y cotidiano de parientes es escaso o nulo y, en caso de

que lo hubiera, no siempre responde a las expectativas creadas, sin embargo
mantienen vínculos importantes con el país de origen. Los factores
lingüístico-religiosos juegan un papel importante en su organización,
comunicación, conflictividad, cohesión y cambio. La aculturación de los
hijos, como elemento de integración, se ve influida por elementos sistémico-
culturales como la familia, la escuela, el barrio o el grupo de amigos, que
pueden favorecer o dificultar este proceso.

Los factores frecuentes que desencadenan una consulta psicológica o

psiquiátrica en familias inmigrantes son los siguientes.

• Ausencia de un miembro de la familia

La ausencia de un miembro puede darse en "diferentes modalidades",

como la ausencia de un miembro de una pareja que migra solo, sin la pareja y

216
los hijos, lo que hace imposible la reagrupación inmediata. Esto va a
repercutir no sólo en la estabilidad y continuidad psico emocional y sexual de
la pareja, sino también en las relaciones paterno-filiales que se ven truncadas.
Otro caso de ausencia es la migración de una madre que deja a sus hijos al
cuidado de sus tíos o abuelos en el país de origen. En este caso las razones
pueden ser, además de económicas, por separación o huida de la violencia
sufrida.

También puede ocurrir que un miembro de la pareja o familia decida

retornar, ya que no logra adaptarse al país de acogida, no consigue trabajo en
su profesión, echa de menos la familia, por problemas familiares en el país de
origen, enfermedades, crisis, dramas familiares, por no conseguir la
renovación legal de los permisos de residencia, entre otras.

Al quedar la familia sin uno de sus miembros puede experimentar temor,

estrés, soledad, angustia y tristeza que afectan al estado de ánimo y al
equilibrio de cada uno de los miembros. El sistema se reorganiza, asumen
nuevas responsabilidades, y se establecen nuevas reglas y roles.

En estas familias el núcleo familiar queda dividido entre en el país de

acogida y el de origen. En el caso de que los hijos queden separados de uno
de sus padres, los tíos o abue los significativos, el otro padre se hace cargo de
ellos, pudiendo variar las normas y reglas. Los padres a distancia intentan
dictar, sugerir normas o se abstienen totalmente de la educación de sus hijos,
dejando en manos del otro toda la responsabilidad.

Los problemas que se observan en los hijos cuando uno de los padres está
ausente son: falta de límites, problemas de escolaridad, impulsividad, falta de
tolerancia a la frustración, tendencia a buscar identificaciones de pertenencia
fuera del núcleo de convivencia en amigos o, en casos más graves, en grupos
marginales. También puede aparecer sintomatología como depresión o
inhibición psicosocial.

217
 La mujer inmigrante sola que deja un hijo en su país de origen tiene
sentimientos de culpabilidad, que no pueden ser suplidos ni por las llamadas
telefónicas diarias, ni por los mensajes o encuentros por Internet. Los
posibles viajes de estas madres tratan de paliar esta situación pero su
brevedad, la edad de los hijos y la pronta partida no lo resuelven. En estos
casos las relaciones de apego entre la madre y el hijo pueden sufrir una
fractura emocional, cuya reparación psicológica depende de la edad del hijo
cuando la madre se separa, el tiempo de separación, el contacto que se
mantiene durante su ausencia y las habilidades, disposición y el ejercicio
flexible de la maternidad social cuando se reagrupan.

• Problemáticas en la relación entre los padres y los hijos

Las problemáticas entre padres e hijos en inmigrantes dependen de

múltiples factores, como la edad de los menores en el momento de la
inmigración, el tiempo que pudieron haber estado separados entre la
inmigración de los padres y la de los hijos, la calidad de relación que han
tenido entre ambas partes hasta entonces, la presencia o ausencia de otros
vínculos de apego en el país de acogida (tíos, abuelos).

Cuando la familia migra y los hijos son pequeños, éstos suelen incorporar
características del país de acogida más fácilmente que sus progenitores.

Cuando la familia migra con hijos adolescentes, el proyecto migratorio se

propone en aras de una vida económica y laboral mejor. Se lleva a cabo sin
que necesariamente se contemplen las aspiraciones y los estados emocionales
de los hijos, aunque se dice que es para que ellos tengan mejores
posibilidades económicas y profesionales. En este período de la vida, los
referentes y las identificaciones externos de los hijos son más significativos
que la familia, por lo que la separación del grupo de iguales es vivida de
manera dolorosa y la llegada al nuevo país puede desencadenar conflictos

218
psicológicos individuales y en la relación padre-hijo. La no resolución de esta
situación puede derivar en problemas de integración que se manifiestan a
través de abuso de alcohol y drogas, fracaso escolar, dificultad para acatar las
normas sociales, integración en bandas juveniles y trastornos severos de la
conducta, o todo lo contrario, estados de depresión o inhibición psicosocial.

Si los adolescentes se oponen al proyecto migratorio de los padres,

habiendo ya inmigrado, una de las reacciones es buscar todo tipo de defectos
en la sociedad de acogida y plantear el retorno como una alternativa. En caso
de que los padres consulten al profesional sobre la decisión de enviar de
nuevo a sus hijos al país de origen, el terapeuta familiar interviene
conteniendo la situación, redefiniendo el problema y evitando, en lo posible,
una nueva separación que puede ser vivida por el adolescente como un
abandono aunque, en casos extremos, no es fácil su resolución.

Otro motivo de consulta en las relaciones de padres e hijos obedece a que

ambos atraviesan procesos de aculturación diferentes. Con frecuencia los
hijos se adelantan asimilando más rápidamente todo lo nuevo de la cultura
debido al aprendizaje del idioma, las costumbres, estilos de vida, la
experiencia educativa y facilidad para las relaciones más próximas que crean
con sus iguales, lo que les faculta para ayudar a los padres en este proceso. Si
los padres encajan mal esta inversión de roles que los hijos asumen o si éstos
no están dispuestos a hacerlo puede estallar un conflicto en las relaciones
paterno-filiales.

También es motivo de consulta todo lo referente a la "segunda

generación". Como se explicaba anteriormente, este término hace referencia a
los hijos de personas de origen extranjero que han nacido en el país de
acogida o han llegado cuando eran pequeños. Ellos pueden tener una mejor
adaptación si se sienten del país de acogida. En estos casos los padres pueden
tomar este hecho como algo positivo y facilitador o como una falta de lealtad

219
hacia sus antecedentes culturales, lo que puede llevar a conflictos.

Por su parte, la sociedad puede considerar a esta segunda generación aún

como extranjeros, lo que les crea un malestar psicológico de identidad, dado
que ellos se consideran parte integrante de la misma. Si, por un lado, estos
jóvenes pertenecen a minorías culturales o étnicas discriminadas por el
entorno (como las musulmanas, andino-indígenas o asiáticas) y al mismo
tiempo no se sienten identificados con la cultura de sus padres, pueden
aparecer trastornos graves de identidad, conductas disruptivas, posibles
trastornos de la personalidad y problemas en las relaciones entre padres e
hijos.

• La reagrupación familiar

En los contextos de inmigración internacional, las leyes de reagrupación

familiar son cada vez más estrictas, dificultando la integración de la familia y
creando incertidumbre a todos los niveles.

Al haber transcurrido años desde la partida de los padres, cuando la

reagrupación finalmente se logra, los padres se encuentran con unos hijos
diferentes a los que dejaron y éstos a su vez se encuentran con unos padres
que no reconocen. En el país de acogida algunos padres han adquirido pautas
de la nueva cultura que pueden chocar con la cultura de origen, y pueden ser
criticadas o rechazadas por los hijos reagrupados. Tampoco es infrecuente
que en el momento de la reagrupación uno de los progenitores ya tenga otra
pareja, lo que implica una doble adaptación, a la nueva vida familiar y a la
nueva cultura. También se encuentran con un hábitat geográfico diferente,
con viviendas pequeñas y en malas condiciones, donde es necesario
compartir espacios con otros núcleos familiares, lo que hace difícil la
convivencia. Los padres tienen que trabajar intensamente fuera del hogar y no
pueden dedicarle a los hijos todo el tiempo que quisieran, por lo que
habitualmente están solos, sin cumplir sus obligaciones escolares, pasando

220
mucho tiempo delante de la televisión, chatean - do con los amigos o jugando
con el móvil, lo que se traduce posteriormente en fracaso escolar, desinterés,
ausencia de responsabilidades, trastornos de conducta y dificultad en las
relaciones paterno-filiales.

• Conflictos vinculados al retorno

Uno de los conflictos vinculados al retorno es el tema del fracaso y la

expectativa no cumplida.

Un paciente inmigrante originario de Ecuador, cuyo proyecto

migratorio económico y familiar no se pudo cumplir tal como él lo
había planeado, decide regresar y se acusa a sí mismo por lo que él
considera un fracaso. El terapeuta puede validar su esfuerzo y su
empeño diciéndole que quiso mejorar las condiciones de vida propia y
de su familia a pesar de los problemas que se presentaron, también
prepara con él todas las posibles situaciones y dificultades que supone
el retorno: valoración de los mecanismos de afrontamiento para una
adecuada adaptación, posibles alternativas, redefinición de su
identidad cultural y anclaje con los vínculos y las situaciones
emocionales y cognitivas probables, dando esperanza y sentido de
realidad.

Otro conflicto en relación con el retorno se da en las parejas cuando uno

quiere regresar y otro no. Así como en la inmigración de una pareja siempre
uno es el que tiene la iniciativa y mayor deseo de inmigración y el otro le
sigue, pero finalmente ambos migran, en el caso del retorno no siempre se
consuma el regreso de ambos y esta cuestión, sumada a otras, puede
desencadenar la separación o una redefinición de la relación de la pareja y del
proyecto migratorio. No hay intervención única para las parejas y se atienden
las particularidades de cada caso.

221
• Dificultades en cuestiones de roles y jerarquías

Las comunidades inmigrantes que provienen especialmente de

Latinoamérica tienen un modelo familiar donde el padre es el proveedor
económico, mientras que la madre tiene asignado el rol de ama de casa que
cría y educa a los niños. Con la migración este modelo se transforma dado
que, con frecuencia, la mujer accede más fácilmente al trabajo y sustenta a la
familia, mientras que el hombre tiene mayores dificultades para ello. Por lo
tanto los roles y las jerarquías se modifican dentro de las familias.

También hay casos en los que las mujeres inmigrantes son las que intentan
modificar la estructura machista, adoptando pautas culturales y de relación
vigentes en la sociedad de acogida.

Como consecuencia de la mayor dedicación al trabajo y menor tiempo al

cuidado y educación de los hijos por parte de ambos padres hay una
delegación en los hijos mayores del cuidado de los hermanos menores, lo que
favorece la aparición de problemas de abuso de autoridad, posibilidad de
violencia o maltrato o, por el contrario, cuando no asumen estas
responsabilidades existe negligencia o abandono hacia ellos tanto en temas
escolares como normas básicas de comportamiento.

El terapeuta familiar examina, junto con los padres, la posibilidad de que

éstos compartan más horas con los hijos y ayuda al ejercicio de una
paternidad social responsable y que no se queden en la idea de una paternidad
biológica; de igual forma, intenta que los temas de roles y jerarquías sean
más igualitarios y democráticos en la familia.

• Diferencias culturales que influyen en las relaciones familiares

Las familias de inmigrantes son consonantes con su cultura; en su sentido

de la unidad familiar, el respeto a las tradiciones, a las jerarquías y a ciertas

222
obligaciones mutuas que están por encima de otros aspectos. Lo cultural,
lingüístico, comunitario y religioso constituyen el núcleo de unión. Sin
embargo, el contraste se presenta cuando en el país de acogida prima la
cultura individual, la cual es vista por las comunidades de inmigrantes como
símbolo de egoísmo, individualismo y materialismo. Es un esfuerzo del
terapeuta familiar que asiste a las diversas comunidades de inmigrantes lograr
diferenciar en cada familia quiénes son los que mantienen la lealtad a los
valores originarios, quiénes son aquellos que están en proceso de
transformación y cambio y quiénes finalmente pueden convivir entre ambas
culturas sin dificultad. El conflicto entre la adopción de lo nuevo o la
permanencia de lo originario es motivo de consulta, dado que están en juego
cuestiones que, para algunos, atentan contra la identidad y el legado cultural.

Los conflictos familiares que devienen de estas cuestiones de identidad

cultural son frecuentes motivos de consulta.

• Problemas vinculados al género

Los problemas surgidos por conflictos de género en las comunidades

inmigrantes son muy frecuentes. Se espera que la mujer cumpla el rol de ama
de casa, esté al cuidado de sus hijos, que cuando éstos nazcan ella deje de
trabajar y que sea la responsable del cuidado emocional de todo el sistema
familiar; en caso de divorcio pierde su estatus social y económico. En
determinadas comunidades pobres o indígenas, la mujer está educada en la
sumisión al marido y "soportar" los malos tratos lo que, en muchas ocasiones,
deriva en violencia machista, al mismo tiempo que la familia extensa, ante
este problema, presiona para que no se separe.

La terapia familiar desde un pensamiento cultural aborda el tema del

género, teniendo presente el choque entre los estereotipos y normas de la
cultura de origen y del país de acogida. Los problemas de género que surgen
en la pareja (lucha de poder, maltrato, violencia) están conectados no sólo

223
con la educación originaria de sus miembros, sino también con el proceso de
aculturación y cambio que atraviesa cada comunidad. En estos casos, la
terapia familiar implementa intervenciones culturales enfatizando el papel y
los derechos de la mujer en estas sociedades a fin de desmontar las verdades
inamovibles acerca del género que traen de los países de origen, muchos de
ellos no democráticos o cuyas leyes están muy retrasadas en el tema del
género.

Las mujeres inmigrantes sufren un "shock cultural' en los países de

acogida que promueven relaciones de género más igualitarias. El cambio
cultural de la mujer y su nuevo comportamiento más igualitario en las
relaciones de género puede ser interpretado por el hombre como una
deslealtad a la cultura y a la relación, lo que es motivo de conflicto que puede
derivar en violencia, separación o discusión crónica.

Otro tema de género al que cualquier terapeuta familiar se enfrenta es que

las mujeres inmigrantes son las más afectadas cuando existen situaciones de
discriminación, pobreza o explotación laboral. La cronicidad de estas
situaciones es interiorizada por ellas, llevándoles a sufrir el denominado
"síndrome de indefensión aprendida", es decir, "haga lo que haga no puedo
salir de esta situación". Por ello, su apertura a relaciones más igualitarias con
los hombres y en las relaciones sociales requiere un trabajo cultural de género
haciendo foco en la autoestima y en las diferencias ideológicas de las
distintas sociedades y su repercusión en las relaciones de género.

• Conflictos vinculados a la identidad cultural

La negación de la propia identidad tiene consecuencias negativas en la

salud mental que van a estar asociadas con la marginalidad, trastornos de
personalidad, malestar psíquico personal y con el entorno, entre otras.

Los conflictos culturales ligados a la identidad que presentan los

224
inmigrantes y familias inmigrantes pueden resumirse en tres tipos:

-Conflictos ligados al proceso de aculturación que, como se definió

anteriormente, es el proceso de transición entre dos culturas. En este caso
puede aparecer un conflicto de valores, lealtades, o de esquemas
culturales, por el intento de continuar con esquemas originarios.

Un matrimonio marroquí inmigrado a España consulta por un

problema netamente cultural, donde la mujer al cabo del tiempo
decide quitarse el hiyab y adaptarse al modo de vestir de las mujeres
en la sociedad española, lo que origina el rechazo de su marido, que le
exige una lealtad cultural. El considera la actitud de su mujer como
una traición, no sólo a la cultura, sino a él como persona.

No necesariamente las transiciones culturales de la migración en una

pareja o familia del mismo grupo cultural transcurren de igual manera entre
sus miembros. Es necesario explorar la significación para cada uno del
cambio en la misma. Las intervenciones con problemas de este tipo
apuntan, no necesariamente al cuestionamiento del cambio del otro, sino a
ayudar a respetar las diferencias y los cambios como base para la evolución
de las personas y del sistema de pareja. El abandono de determinados
valores o conceptos es inevitable y frecuente en la migración y no
necesariamente significa falta de amor al otro o querer separarse de la
pareja o familia. El terapeuta familiar ayuda a las personas a tolerar las
diferencias y desarrollar capacidades de resiliencia ante las pérdidas y los
cambios.

-Conflictos ligados a la identidad cultural. Los conflictos de identidad

cultural no proceden solamente del choque cultural o de la necesidad de
integración en otra cultura, sino también de los cambios que se producen
en la propia cultura de origen y así mismo de los cambios subjetivos y
cognitivos en el propio inmigrante, al incorporar elementos de la cultura
nueva y dejar de lado algunos de la cultura de origen.

225
 Un ejemplo de ello es cuando un inmigrante va de visita a su país,
después de varios años de estar fuera, y encuentra un conjunto de
cambios culturales como pueden ser nuevas expresiones, costumbres,
leyes, formas de relacionarse, etc. Al mismo tiempo percibe que él
mismo ha experimentado un cambio como persona, respecto a sus
familiares o amigos que no han inmigrado. He aquí lo interesante de
la biculturalidad: reconocer que tanto él como su familia y el entorno
que dejó han cambiado, intentando conjugar estos dos mundos, no
sentirse del todo extraño y reacomodar ciertas formas de actuación
según las circunstancias.

-Conflictos de identidad cultural ligados al rechazo de su cultura que se

visualiza al no querer relacionarse con compatriotas porque su deseo es
querer integrarse rápidamente y "pasar página con el pasado". Otros
descubren aspectos que no les gustan de su cultura y, por lo tanto, toman
actitudes de rechazo, haciendo generalizaciones sobre ésta.

Un inmigrante de un país latinoamericano, hijo único, casado con una

española y con diez años de estancia en España sin haber regresado a
su país, dado el rechazo a su cultura de origen por el malestar sufrido
cuando vivió en él, y ante la enfermedad grave de su madre, se ve
forzado a regresar por la situación familiar. Previamente a su regreso
consulta por presentar síntomas de ansiedad, obsesiones,
replanteamiento de sus identidades culturales, etc. Se le trata,
ayudándole a redefinir y construir una nueva narrativa de lo que vivió
en su país de origen, valorando positivamente lo que adquirió en el
país de acogida, de tal forma que pueda integrar constructivamente
sus diversas identidades.

Para abordar las problemáticas de las identidades culturales el terapeuta

familiar detecta los diferentes conflictos de identidad cultural en una misma

226
persona, como pueden ser étnicos, políticos, de género, religión, idiomáticos,
entre otros, identifica qué aspectos culturales relevantes de sus vidas están
disociados y cómo se expresan, explora posibles conflictos entre su cultura y
la de acogida, y conoce cómo dichos conflictos culturales se han abordado.

Si el terapeuta transcultural se abre en algunos aspectos de su identidad

cultural y de sus cambios le facilita al inmigrante una apertura y redefinición
de su propia identidad. Se aborda en especial su reacción frente al cambio
cultural, el duelo migratorio, sus diferencias de percepción y su conexión con
la comunidad de origen.

Los conflictos de identidad cultural no resueltos originan malestar

psicológico en los inmigrantes, que se proyectan en sus relaciones, con los
cuales el terapeuta trabaja. Es frecuente observar rigidez, vehemencia,
inflexibilidad frente a los cambios, necesidad de imponer puntos de vista y
poca o nula habilidad para negociar.

4.4.2. Terapia familiar desde una perspectiva cultural

Cuando se atiende a una familia inmigrante se explora e interviene sobre los

siguientes aspectos:

•Los problemas vinculados a las etapas del ciclo vital familiar e individual
antes, durante y después del proceso migratorio y las influencias
recibidas de los contextos socioculturales en las conductas interactivas.

•Los factores de riesgo en salud mental, como estatus legal, si son de

primera o segunda generación, tiempo de residencia, patologías previas a
la inmigración, entre otros; dado que las características, las
preocupaciones, los problemas planteados y la forma de intervenir son
diferentes.

•Esquemas de salud mental de cada cultura, que pueden diferir de idea de

227
 salud mental que hay en el país de acogida.

•Tipos de problemas familiares específicos vinculados al proceso

migratorio, tales como choque cultural, reagrupación familiar y retorno,
género, relación de padres e hijos, a causa de la inmigración de uno o
varios miembros de la familia.

•Esquemas familiares y culturales como organización de la familia, roles,

jerarquía, relaciones entre los subsistemas, sentido del tiempo,
prevalencia de valores familiares sobre los individuales, valoración o no
de la expresión de los sentimientos, etc.

•Observación de las fortalezas y carencias de la familia en el proceso

migratorio.

•Influencia positiva o negativa del contexto socioeconómico, laboral y

legal en la sociedad de acogida.

•Valoración de la gravedad del problema planteado.

En el motivo de consulta se abordan síntomas culturales como las

conductas-problema de la familia. No todo es familiar, no todo es cultural, es
necesario buscar la conexión y la diferencia entre ambas cuestiones.

• Características de la terapia familiar con inmigrantes

El psicoterapeuta familiar trabaja con la significación de los valores étnico

culturales en la organización de la vida familiar (roles, jerarquías,
importancia de los rituales tradicionales, etc.) y reconoce que los sistemas de
valores familiares o culturales son elementos protectores de la familia, algo
así como los mecanismos de defensa que ésta dispone para afirmarse y para
relacionarse con el entorno. Es necesario conocer los rituales y los mitos
culturales y familiares de cada grupo, ya que brindan cohesión.

228
 El profesional también interviene en las cuestiones de la conexión que
cada uno tiene con su origen cultural. Para algunos es una fuente de energía,
interés y apoyo, mientras que otros prefieren no hablar de este tópico, ya que
se sienten avergonzados, defensivos, y rechazan su origen cultural.

Desde una óptica sistémica en inmigrantes se promueve el mantenimiento

de las relaciones con las figuras significativas de la familia de origen,
mediante correo electrónico, llamadas telefónicas, organización de
encuentros, no dejando que estas figuras sean sólo un refugio para el
inmigrante cuando se encuentre mal, sino que se intenta mantener contacto
habitual con elementos relacionales positivos.

El terapeuta interviene y apoya la resolución de problemas aún no

afrontados con la familia de origen, los cuales son motivos de la inestabilidad
psíquica para el paciente y para la familia.

Pareja colombiana de 35 años, conviven hace dos años y hace cuatro

que ambos están en España. La pareja consulta por un estado
depresivo de ella que lo vincula con la inseguridad que su pareja le da
dado, ya que no está pendiente de ella como ella quisiera, y piensa que
él tiene una relación paralela con una antigua novia de Colombia que
recientemente llegó a España. Ella es la segunda de tres hermanos con
unos padres emocionalmente muy distantes, ensimismados en su
profesión y que le han dado muy poco cariño desde la infancia. Sus
vínculos actuales con su madre, que está en Colombia, son de
distancia y ella evita llamar o conectarse para no sufrir. Se observa
que en otros momentos ha estado también depresiva y con mucha
inseguridad y consigue vincular su estado psíquico actual y el
conflicto con su pareja con la inseguridad afectiva que sufrió toda su
vida, fruto de la relación de apego insegura que tuvo con sus padres.
Durante la terapia, se anima a que pueda retomar o redefinir el vínculo
con sus padres desde otra perspectiva, tomando la iniciativa y no

229
 cerrándose en un callejón sin salida y teniendo expectativas realistas,
lo que funcionó para que sus padres se pudiesen conectar de otra
forma con ella. A partir de este enfoque intergeneracional y narrativo,
la relación de pareja cambió positivamente.

En toda terapia familiar y de pareja con inmigrantes es necesario abordar

los prejuicios o estereotipos hacia y desde la sociedad de acogida. Los
prejuicios o estereotipos pueden estar reflejando, por un lado, esquemas
antiguos que actúan negativamente en la intercul turalidad e integración, y
también pueden deberse a una resistencia a integrar aspectos de la nueva
cultura. Otras veces el mantenimiento de los prejuicios es una necesidad de
autoafirmarse en la propia cultura en detrimento de la local. La experiencia
terapéutica demuestra que abrir estos temas genera posibilidades de cambio
en otras cuestiones. El terapeuta, a través de preguntas circulares, puede
cuestionar la validez de estos prejuicios y estereotipos como forma de
avanzar en la interculturalidad. También explora sus propios prejuicios y
estereotipos.

Los inmigrantes son resilientes en el proceso de la migración y el

profesional ayuda a validar los mecanismos propios de la resiliencia
experimentada como elementos positivos de crecimiento de la persona o
familia.

El terapeuta explora las estructuras y los valores familiares de los diversos

grupos culturales. En culturas no occidentales es frecuente que los valores
principales sean la familia, las jerarquías, la autoridad, la espiritualidad, la
solidaridad, la lealtad y la cooperación. Se nota la aparición de resistencias
familiares frente a intentos de cambios individuales que están influidos por la
nueva cultura, donde se enfatiza más lo individual por encima de la familia y
la comunidad. Esta situación crea inseguridad y conflicto poniendo en
cuestionamiento algunas de las verdades inamovibles de la cultura de origen.

230
 El terapeuta también detecta aquellos grupos culturales que, a pesar de una
cultura muy diferente, tienen un funcionamiento familiar más flexible y
adaptativo, permitiendo la incorporación de otros valores y no
estigmatizando, de esta forma, la idea de que en cada cultura o nación existe
una sola forma de reaccionar frente a los cambios.

En los grupos que sufren hostilidad y discriminación del entorno es

necesario trabajar no sólo con la familia nuclear y la familia extensa, sino
también con la Iglesia o consejeros religiosos y grupos comunitarios de
origen, y ayudarles a que puedan defender sus derechos y plantear
movilizaciones sociales frente a los posibles abusos. Esta orientación brinda
un sentido de identidad, coherencia y cohesión social. Zúñiga-Martínez
(1988) propone una "politización" de las minorías que les ayude a identificar
situaciones de racismo y cómo enfrentarlas, incluso dirigiendo el enfado
hacia un cambio social efectivo.

Es tarea de la terapia también ayudar a la gente a conocer las claves

culturales de la sociedad de acogida, sus derechos y obligaciones, qué es lo
que depende de ellos y qué es lo que depende del entorno para no generar
sentimientos de culpabilidad y brindar mayor cohesión social e individual.

La psicoterapia transcultural promueve que los inmigrantes tengan

relaciones con las comunidades de origen al menos en las primeras etapas y,
de igual manera, se trabaja en red con los diversos servicios asistenciales para
el inmigrante, como servicios de sanidad, sistemas sociales, ONG, etc.

El terapeuta, desde una posición sistémico-constructivista, asume el rol del

no saber, aprende la cultura del paciente y los significados que éste le da en
su vida. También utiliza el humor, muestra signos de apertura e interés y
reciprocidad y emplea su sí mismo cultural para acercarse al otro diferente,
logrando una conexión entre lo cultural y lo relacionar: "Yo soy también
culturalmente diferente como usted y eso no significa sentirme excluido".

231
 Los inmigrantes quieren saber los antecedentes y competencias culturales
del terapeuta antes de plantear sus problemas y su identidad, especialmente si
el terapeuta no revela nada de sí mismo profesional y culturalmente. Éstas
son maniobras que emplean los inmigrantes para "ir sobre seguro", y no
significa un ataque al profesional. Es necesario reaccionar con la máxima
naturalidad y acercamiento empático.

Para sintonizar con la cultura del otro es necesario hablar de los valores
culturales del otro, como pueden ser trabajo, familia, historia, profesión,
política, religión, temas de género, sexualidad, actividades de ocio preferidas,
deporte, entre otros. A través de preguntas, reflexiones, comentarios se
procura relacionar lo cultural con su sintomatología actual, en caso de que
proceda.

Un inmigrante refiere los motivos sociales, familiares y de pobreza en

su país de origen y su motivación para la inmigración, elementos con
los cuales es necesario conectar. De igual forma es necesario hacerlo
con una inmigrante que consulta por maltrato de su pareja actual, lo
cual le reactiva los motivos de huida de su país por cuestiones de
violencia familiar.

Los inmigrantes invitan al terapeuta a actividades extraterapéuticas, para

conectar con él e incluso le pueden asignar una posición dentro de su
parentesco y van a estar muy sensibles a su respuesta. No hay una respuesta
única a cada una de estas peticiones. El profesional evalúa desde el respeto y
la comprensión. Un caso que ejemplifica esto es:

Una familia en tratamiento invita al equipo de profesionales a una

fiesta que se realiza en la casa cultural hispano-ecuatoriana, con el
objeto de celebrar el aniversario de la independencia de su país,
solicitud que es correspondida por dicho equipo, creando y afianzando

232
 el vínculo terapéutico.

4.4.3. Competencias culturales del terapeuta

Las principales competencias culturales de un terapeuta familiar que trabaja

con inmigrantes y en temas transculturales son:

•Poseer una formación en psicoterapia transcultural amplia que le permita

abordar los distintos problemas transculturales que se presentan en la
práctica clínica.

•Incorporar las terapias de la psicología autóctona de cada cultura al

modelo transcultural.

•Pensar culturalmente no significa sólo explorar funcionalidad y

disfuncionalidad de la familia.

•Diferenciar situaciones familiares en las que los aspectos culturales tienen

relevancia de aquellas que no la tienen.

•Conocer y manejar las diferencias culturales, lo que significa ni estar

obsesionado por ellas ni ignorarlas.

•Sentirse cómodo con la tolerancia.

•Sentirse cómodo con su propia identidad cultural.

•Admitir la existencia de prejuicios y estereotipos acerca de la cultura del

otro y plantear la necesaria modificación.

•No hacer generalizaciones de la cultura del otro, "todos los ecuatorianos y

marroquíes son vagos".

•Adquirir conocimientos sobre el grupo cultural asistido para ayudarle

desde el ámbito de su cultura. Reconocer las diferentes reacciones

233
 emocionales y relacionales vinculadas a la cultura.

•Respetar y apreciar los valores, las creencias y las prácticas de las otras
culturas en un plano de igualdad, siempre que respeten los derechos
humanos.

•Reconocer que el pensamiento cultural propio no es la única forma de

abordar los problemas y, por lo tanto, no asumir una postura
etnocéntrica.

•Revelar el sí mismo cultural del terapeuta como estrategia útil, para

facilitar la construcción de la relación terapéutica, por ejemplo, "yo
conozco el sufrimiento que estás pasando porque también fui
inmigrante" "yo conozco su país", "he conocido gente de su comunidad"
o comentar algunas palabras o expresiones de su cultura, siendo el
objetivo lograr una resonancia con la cultura del asistido.

•Conocer a fondo los problemas de género en las distintas culturas y cómo

influye en las relaciones de pareja y familiares.

•Tener presente los cambios culturales experimentados por los inmigrantes

en la reagrupación familiar en relación a los familiares que quedaron en
sus países de origen.

•Tener presente la importancia cultural de los ritos de calendario

(cumpleaños, aniversarios, fiestas civiles y religiosas) y los ritos de
pasaje (nacimiento, inicio de la pubertad, boda, divorcio, segunda pareja,
retiro, etc.).

•Tener presente que las respuestas de los inmigrantes a los problemas

psíquicos y a los equipos profesionales están directamente relacionadas
con las experiencias y modelos adquiridos tanto en su país de origen
como los experimentados en las sociedades de acogida.

234
4.5. Terapia familiar en problemas transculturales no vinculados a la
migración

La terapia familiar también aborda los problemas transculturales que

aparecen en el curso de la terapia que pueden ser diversos y no específicos de
la migración, sino pertenecientes a las diferencias y cambios culturales que
existen y se producen en los miembros de una comunidad, país, nación,
religión o etnia.

•Problemas vinculados a la clase social

La idea de clase social o económica que tienen los habitantes de una

comunidad o país depende de la estructura de la sociedad, de los cambios
económicos que se producen en ella y de la movilidad social que esta
sociedad ofrece. En países desarrollados, democráticos, donde existe una
gran mayoría de sectores medios, la diferencia de clase está menos acentuada
que en países emergentes o subdesarrollados, donde una minoría puede
concentrar toda la riqueza mientras que la mayoría vive en condiciones de
pobreza, mayor o menor, y por lo tanto la movilidad de clase puede estar más
restringida a un sector reducido.

En las sociedades emergentes o desarrolladas, la percepción que cada uno

tiene sobre la clase puede ser diversa. Así mientras que unos piensan que si se
estudia, trabaja y se es competitivo se puede ascender en la clase social, otros
piensan que a pesar de la formación académica profesional o universitaria las
posibilidades de ascenso social de clase están restringidas porque el mercado
y los mecanismos de producción están monopolizados por grandes
corporaciones que no permiten el desarrollo de las pequeñas empresas o
limitan la promoción de sus propios trabajadores. Cada situación de clase
debe ser analizada en un contexto social, económico, político y familiar
determinado y no es extrapolable a otras, aunque la gran crisis económica
mundial ha producido comportamientos de clase parecidos en muchos países.

235
 En relación con esta temática, los problemas observados más frecuentes en
el contexto terapéutico se pueden resumir en los siguientes:

•Hijo proveniente de un hogar pobre que tiene acceso a estudios,

formación profesional, lo que le permite un ascenso social de clase.
Puede mirar con desprecio, indiferencia o distanciamiento a sus
antecedentes culturales y su familia de origen, lo que provoca un
conflicto familiar. No quiere llevar amigos a la casa, no presenta a los
padres, ni les hace partícipes de su bonanza económica. Cambia su
identidad de clase, se muda a un barrio mejor, se compra un coche caro y
ostentoso, y adquiere estilos de vida propios de los "nuevos ricos", los
que a los ojos de un observador externo parece extraño. Sus padres se
preguntan en la terapia "¿qué hemos hecho mal para que nos trate así
cuando en definitiva le hemos dado lo mejor?".

•Casos de matrimonio en los que él pertenece a una familia distinguida

cultural y profesionalmente y ella es originaria de pueblo pequeño, con
estudios básicos, y cumple el rol de ama de casa. El marido, con sus
antecedentes familiares y su poder económico y social, impone las
normas y el funcionamiento de la familia en una estructura típicamente
machista. La familia de origen de él, que se considera de clase superior,
no acepta la inclusión de alguien de clase social inferior, lo que origina
un conflicto cultural-familiar, de muy difícil resolución y con un intenso
sufrimiento para la pareja, que puede colocar a cualquiera de los dos
miembros en una postura "o conmigo o contra mí".

•Casos de familias que se han enriquecido y adquieren el estilo de vida

aristocrático, con una idea de familia, en relación a los hijos, que
consiste en que éstos sean cuida dos y criados por niñeras. Su entrega a
ellos está basada fundamentalmente en la compra de bienes materiales
para compensar su ausencia como padres. Los fines de semana, cuando

236
 están juntos, les permiten hacer lo que ellos quieran, dificultando en
éstos la incorporación de límites y de normas sociales. Los problemas de
estos hijos surgen especialmente en la escuela y cuando estén obligados
a afrontar mayores responsabilidades, dado que han incorporado que
todo es posible sin ningún tipo de consideración interpersonal hacia el
otro.

•Casos de familias en sectores medios que debido a situaciones sociales o

económicas de su país, de la migración, de la economía global, por temas
de divorcio, por cuestiones de paro crónico han perdido su estatus, el
cual ven como irrecuperable, quedan en situaciones individuales y
familiares de precariedad que precipitan crisis psicológicas, con intenso
sufrimiento, ansiedad, depresión, incremento de las desavenencias de la
pareja, estrés, alcoholismo, drogadicción y otro tipo de enfermedades. El
grado de adaptación a estas nuevas situaciones sociales y de precariedad
en sus diferentes variables es un fenómeno complejo, conflictivo y
destructivo especialmente en individuos y familias que nunca han pasado
por estas situaciones.

Las terapias familiares no son suficientes para asistir en estas cuestiones

sino que, en forma aislada, se pueden tornar ineficaces. Se requiere de un
profesional con formación transcultural que desarrolle las habilidades para
abordar las diferentes cuestiones en forma específica, integral y
multidisciplinar, ampliando el espectro de intervención: al sistema de la
familia extensa, los servicios sociales, servicios de atención médica y, en el
caso de que el problema esté vinculado con dificultades o quejas escolares, al
sistema escolar. La necesidad de diferenciar contextos es clave en cada caso.
Por ejemplo, es diferente abordar problemas de delincuencia de un hijo,
alcoholismo del padre o violencia entre los familiares, vinculados a
situaciones de pobreza. La coordinación de servicios y la necesidad de un
liderazgo de uno de los servicios implicados es clave en la ayuda de estos
problemas.

237
 Estas familias necesitan un gran apoyo y entrega por parte del terapeuta y
de los servicios, y de igual forma la información necesaria acerca de la
disponibilidad de recursos asistenciales económicos y sociales que ofrece la
comunidad, como ayudarles a entender y aceptar su situación actual a fin de
que puedan afrontar de forma realista y esperanzadora sus dificultades.

Los modelos de las escuelas estructural y estratégica, que incluyen

técnicas directivas, redefinición de los problemas, delimitación de los
subsistemas, son de gran utilidad.

Para el trabajo con familias con dificultades económicas y situadas en una

clase social baja es necesario apartarse de los esquemas y programas
asistenciales tradicionales de la consulta, o un centro de salud mental o
servicio social, donde la familia acude al despacho; hay que ofrecer un
amplio abanico de programas específicos de atención para familias en
exclusión social, para familias con problemáticas monoparentales, para
familias en proceso de separación y divorcio y otros. Estos servicios con
frecuencia disponen de programas de intervención en crisis, visitas
domiciliarias, disposición de una línea telefónica 24 horas, oferta de
acompañantes terapéuticos como parte del servicio de atención, entre otros.
La necesi dad de interiorización por parte de las familias de la nueva
situación de pobreza o disminución de los recursos es un punto clave a
trabajar para su adaptación o mejora en su estado psíquico y social.

• Problemas vinculados a la política

Si bien la política y los políticos están desprestigiados como disciplina y

profesión en las sociedades democráticas, por la corrupción observada, por
los escándalos económicos, y por la distorsión de sus cometidos, a pesar de
ello cada persona mantiene ciertos valores adheridos a una ideología política.
Este pensamiento político se activa cuando se acude a votar o incluso cuando
no se vota, así como cuando se participa en cualquier otra actividad que la

238
democracia política ofrece.

Toda sociedad democrática está expuesta a que sus ciudadanos cambien

sus valores o posiciones políticas debido a cambios económicos, políticos o
sociales, a la inserción socioeconómica y cultural de sus ciudadanos, y por la
defensa y respeto que se hace de sus derechos. Determinados colectivos
calibran su voto en función de cómo son reconocidas y apoyadas sus
reivindicaciones.

Dentro de las familias este proceso de cambio también va a estar presente.

En terapia familiar se han observado diferentes problemas que surgen
vinculados a diferencias políticas dentro del sistema.

Algunos ejemplos de esta problemática son:

•Familias que acuden a consulta por problemas de comportamiento en

adolescentes que expresan un cuestionamiento y un cambio radical en las
formas, estilos y educación que recibieron de sus padres.

Acude a consulta una pareja de padres de 50 años, aproximadamente,

ambos profesores de universidad, cuya preocupación actual es que su
hijo de 22 años no ha querido continuar sus estudios universitarios y
se ha adherido a un grupo vinculado al movimiento "okupa". Los
padres están sorprendidos, dado que su hijo ha dejado el hogar
familiar y hace dos meses vive en una casa "okupa". Ha tomado una
conducta de distanciamiento considerable con la familia y los padres
no saben qué hacer ni cómo actuar. Expresan "si nos oponemos
frontalmente a sus ideas nos ataca verbalmente y se va, pero si no le
decimos nada nos sentimos mal nosotros". Los padres admiten haber
educado a su hijo único con mucha rigidez, lo que obviamente no
funcionó como ellos esperaban. No pueden entender cómo, teniendo
toda la casa, el chico se ha marchado y ha decidido ese estilo de vida.

239
 El terapeuta familiar, con un enfoque cultural, revisa con los padres
tanto la relación y la educación que le dieron a su hijo como las
expectativas que depositaron en él. De igual forma detecta dónde están
los puntos conflictivos en la interacción entre ambas partes y diseña con
ellos una nueva forma de relacionarse con su hijo. Se redefine el
fenómeno de los "okupas" y los diferentes porqués de la inclusión de su
hijo en ese contexto.

Se emplea la narrativa, se avanza en la deconstrucción de esquemas

aparentemente inamovibles y finalmente se ensaya con los padres con
técnicas de role playing posibles diálogos a establecer con el hijo. Los
padres incorporan otra forma de comunicarse desde una alternativa
constructiva y no sólo de crítica, tal como estaban haciendo hasta el
momento.

•Familias que acuden a consulta a causa de problemas relacionales

originados por una diferencia de opinión política dentro del sistema
familiar.

Pareja de padres con ideas socialistas que descubren que su hijo

adolescente de 18 años está vinculado a jóvenes con ideología
neonazi, hecho que el chico niega y argumenta que él no pertenece a
ningún grupo de ese tipo, pero sí conoce a algunas de estas personas y
en algunos aspectos simpatiza con ellos. El padre, ante este hecho,
reacciona de forma brusca, hiriente, insultando y despreciándole, no
intentando dialogar con él acerca del asunto. Ambos padres preguntan
en terapia qué actitud han de tener con su hijo. La madre propone
dialogar con él, explicarle las consecuencias de estas ideas y que ellos
no las comparten; el padre plantea una actitud más punitiva y
restrictiva para el chico, limitándole las salidas, el dinero, etc. Desde
la terapia se observa que previamente los padres no habían sido un
modelo de autoridad con el hijo ni tampoco en su educación le habían
explicado suficientemente en qué consistían sus valores socialistas y

240
qué aplicación tenía eso en las prácticas sociales. La madre es una
persona hiperactiva muy entregada a los hijos y a la familia, pero que
no les había exigido ningún tipo de responsabilidades. El padre valora
en sus hijos como algo fundamental el tema académico, si éstos no
responden a sus expectativas se enfada de forma inadecuada, con
críticas y descalificaciones.

Este ejemplo muestra la conexión entre la dificultad de los aspectos

relacionales y el ejercicio de la paternidad social de padres a hijos cuando
surgen diferencias político-culturales.

El terapeuta hace una valoración de las relaciones familiares al mismo

tiempo que la significación de las ideologías políticas en la familia y
señala estrategias que permitan un diálogo con el hijo, no desde la
imposición o el ataque, sino desde el cuestionamiento mediante preguntas
circulares acerca de los valores sociales y cuestiones relacionadas con
esto, ya que las preguntas son cuestionamientos que favorecen la
reflexión y permiten la búsqueda de nuevas alternativas.

•Parejas que acuden a consulta por deterioro en su relación a causa de sus

discrepancias en relación a sus ideas políticas.

Pareja de 40 años casados desde hace 15 y padres de dos hijos,

consultan por el deterioro de la vida de la pareja por discusiones
permanentes y continuas, especialmente en torno a valores e ideas
políticas diferentes, siendo él de una ideología más conservadora y
ella más progresista. Los dos defienden con mucho énfasis sus
posiciones políticas, lo que termina finalmente en enfados.

Lo que se observa en la exploración es que uno de ellos quiere

convencer al otro de sus ideas y no acepta la diferencia. La intolerancia a
la diferencia es la nota dominante en la relación de esta pareja, de tal
forma que impide ver los elementos gratificantes y satisfactorios que les

241
 unen. El terapeuta valora con la pareja qué capacidades pueden
desarrollar para admitir al otro con sus diferencias sin que ello suponga
un enfrentamiento continuo, también valora si los problemas son las
diferencias político-culturales entre ambos o lo que está en juego es el
problema del poder en la relación, que se manifiesta a través de la
discusión sobre esta temática, o simplemente existe una conexión ente
ambas cuestiones.

• Problemas vinculados a la religión

Los temas religiosos y espirituales en individuos, parejas y familias son

temas culturalmente muy sensibles que todo terapeuta familiar debe
considerar en la medida que suponga un conflicto, discusión, enfriamiento o
ruptura de una relación.

Con cierta frecuencia acuden a consulta casos de parejas en conflicto por

controversia religiosa bien sea a causa de que no comparten las mismas ideas
religiosas, bien uno es creyente y otro agnóstico o ateo, bien porque una de
las familias de origen presiona para mantener celebraciones o rituales que
uno de los miembros de la pareja no está dispuesto a realizar.

En algunos casos esto se constituye en una discusión donde el sufrimiento

de uno o de ambos es intenso, dado que ninguna de las partes quiere ceder
posiciones. Se evalúa en qué medida uno de ellos puede acceder al otro
cediendo su parte desde una postura de amor y generosidad sin que ello
suponga un derrumbe psíquico de la persona.

Mujer de 20 años nacida en España, con padres inmigrantes

musulmanes de origen marroquí, ella no está de acuerdo en seguir las
pautas religiosas de sus padres. Se niega a acudir a la mezquita a
rezar, a seguir las normas religiosas, generando una gran tensión en la
casa. Se vincula a grupos de jóvenes del barrio con quienes sale los
fines de semana, acudiendo a discotecas y otras actividades de ocio,

242
 situación que critica y prohíbe la familia. En una ocasión, un hermano
suyo va a buscarla a una discoteca y le propina una paliza. Por la
influencia de sus amigos y por decisión propia denuncia al hermano,
motivo por el cual su familia decide alejarla de su entorno,
encontrándose ella sola sin ninguna otra protección que sus amigos y
los servicios de atención social y de protección a la mujer.

La intervención familiar y cultural se lleva a distintos niveles inicialmente

convocando a los padres, luego convocándola a ella y posteriormente se
intenta una mediación en el plano cultural familiar para alcanzar otro tipo de
vinculación cultural con los problemas planteados.

-PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

•¿A qué se denomina "estrés de aculturación"?

•¿Cuáles son los cinco modelos de integración que se definen en

inmigración?

•¿Cuáles son los factores de riesgo para la salud mental de un inmigrante?

•¿Qué "aspectos culturales" se evalúan al trabajar con inmigrantes?

•¿Qué competencias culturales debe poseer un terapeuta sistémico?

243
244
 Las familias felices son todas iguales, las familias infelices,
por el contrario, son infelices cada una a su modo (Anna
Karenina. León Tolstoi)

¿Qué es una familia sana? Trabajar con familias en el ámbito clínico puede
hacer pensar que no existe la familia sana, sobre todo, si esto lleva a
equiparar salud con ausencia de enfermedad. Todas las familias han
tenido, tienen o tendrán un miembro enfermo, momentos de crisis,
dificultades, pérdidas, etc. Esto no tiene por qué indicar disfuncionalidad,
sino cambio, transformación e incluso crecimiento si obtienen un
aprendizaje de la experiencia.

Durante años se ha hablado, siguiendo el modelo médico, de normalidad y

patología en el ámbito de las relaciones familiares. Sin embargo, desde el
paradigma sistémico, se prefirió el planteamiento de familia funcional o
disfuncional, refiriéndose la funcionalidad a "la apreciación de la utilidad de
un modelo comportamental contingente con el objetivo prefijado y con el
contexto" (Salem, 1990: 65). Posteriormente, se da un paso más y se aborda
esta cuestión denominando áreas disfuncionales en la familia, según su
momento del proceso vital, la situación en la que está inmersa y para unos
miembros determinados. Esta perspectiva permite sustraerse de las ideas de
totalidad, permanencia e inmutabilidad; abordando las dificultades y los
problemas como disfunciones que la familia presenta en el momento que
acude a consulta, siendo aspectos tratables y resolubles.

245
 Al llegar a consulta, las familias muestran su "lado oscuro", todo lo que les
hace sufrir, y el clínico suele quedarse con ese mismo enfoque. Sin embargo,
el mejor modo de ayudar a lograr un cambio es enfocar en otra dirección, es
decir, mirar hacia el lado sano que toda familia posee. El terapeuta tiene la
labor de indagar y descubrir ese lado, ya que las familias tienen grandes
dificultades para ver su parte saludable. Virginia Satir comenzaba sus
sesiones solicitando a sus pacientes que resaltaran sus aspectos sanos y de
unión.

Los conceptos de funcionalidad y disfuncionalidad se modifican y se

adaptan a los cambios sociales que se producen especialmente en las últimas
décadas debido, entre otros factores, a la incorporación de la mujer al ámbito
laboral y académico, a la influencia de las nuevas tecnologías en la vida
relacional y familiar y a la pluralidad intercultural, generándose nuevos
modelos de familia. Lo que hace unas décadas era disfuncional pasa, pos
teriormente, al ámbito de lo "normal" y viceversa. Los cambios sociales
generan nuevos modelos de familia que antes se podían considerar desviados
y, por consiguiente, disfuncionales y que, con el avance social, se integran y
se normalizan dentro del entramado relacional.

Para poder estudiar la disfuncionalidad en la familia desde el ámbito

terapéutico hay que tener presente el contexto sociológico en el que ésta se
enmarca. El conocimiento de dicho contexto conduce a la comprensión y
profundización del tipo de estructura, comunicación y grado de adaptación de
la familia a las etapas del ciclo vital. De esta manera se pueden entender el
sentido de identidad y las diversas pertenencias socio-culturales de la familia.

Al igual que cada persona es un mundo, cada familia es un mundo. Al

evaluarla, el terapeuta se basa en la norma, es decir, en lo que socialmente
está establecido, valorado y reconocido. Esto puede llevar a no ver las
particularidades de cada familia porque sólo se pretenda comprobar si sigue

246
la norma o no; "porque se vea el bosque y no el árbol". Pero lo normativo
cambia. Así, por ejemplo, se está produciendo una separación entre identidad
sexual y paternidad; cada vez es más común encontrar padres que ejercen
muy bien un rol materno o madres que ejercen un rol paterno sin ninguna
dificultad. Se pueden encontrar familias que tienen dos figuras maternas,
como en el caso de una madre soltera que vive con su hijo y su propia madre,
o dos padres, como el caso de una pareja homosexual con un hijo. Son
familias matrifocales o patrifocales. No reconocer estas transformaciones
sociales lleva a cometer errores como confundir el concepto de "padre de
familia" con el padre simbólico que, para la norma y la ideología subyacente
a ésta, es la ley y el orden. Las familias lo expresan en frases como "en esta
casa lo que hace falta es un hombre que ponga orden". Ahora se pueden
encontrar familias en las que este rol de "padre de familia' es ejercido por una
mujer sin que sea, necesariamente, fuente de conflictos.

La funcionalidad en la familia viene definida por el cumplimiento de las

funciones básicas necesarias para generar individuos válidos para la sociedad
en la que viven, respetando la estructura creada y siendo capaces de superar
con éxito las diferentes etapas del ciclo vital, a través de una comunicación
abierta en la que prevalezca el respeto y el manejo adecuado de las
emociones.

Para Walsh (1993) la clave para definir la funcionalidad familiar reside en

la flexibilidad y el movimiento que permiten sus patrones característicos en
respuesta al estrés. Este autor describe una serie de procesos que caracterizan
a las familias funcionales, recogidos en el cuadro 5.1.

Según el momento histórico y social en el que se encuentre la familia se

pone más énfasis en un proceso o en otro. Así, por ejemplo, en lo que se
refiere a la pareja, hace cuarenta años la idea de reparto de poder y
responsabilidad no se planteaba como en la actualidad, desde la igualdad y el

247
equilibrio.

Lo más importante que hace una familia con una buena funcionalidad es
dar sentido de pertenencia a un sistema único, diferente a todos los demás y
vivir esta experiencia de una forma plena, con lo que esto implica:
dedicación, compromiso y generosidad entre cada uno de sus miembros.

Cuadro 5.1. Procesos característicos de funcionalidad familiar (Walsh, 1993)

La disfuncionalidad en una familia viene determinada por un

funcionamiento que está mediatizado por el síntoma o problema, no
permitiendo un cambio. A su vez, el síntoma es la expresión de la necesidad
de una ruptura de la homeostasis familiar para lograr dicho cambio. El
sistema está atascado en su proceso de crecimiento, ha habido una parada y el
síntoma es la voz de alarma que indica que "hay que hacer una revisión antes
de continuar viaje".

Cada escuela tiene su propia explicación de qué es el síntoma, en función

248
de sus principios básicos y su forma de abordar los problemas. De esta
manera, el síntoma puede explicarse como:

•La manifestación de una organización y estructura inadecuada.

•La metáfora de una comunicación disfuncional.

•La expresión de una dificultad en la transición de etapas del ciclo vital.

•Un intento poco hábil de resolver otros problemas.

•Una forma de negar ciertos hechos de la historia familiar.

•Una manera de denunciar la falta de cumplimiento de funciones por parte

de miembros de la familia.

Barroso (1995) define una serie de características propias de la

disfuncionalidad en la familia que se exponen en el siguiente cuadro.

Cuadro 5.2. Características de la disfuncionalidad en la familia

A modo de resumen, las diferencias fundamentales entre las dos maneras

249
de actuar se recogen en el cuadro 5.3.

Cuadro 5.3. Diferencias fundamentales entre funcionalidad y

disfuncionalidad en las familias

Aunque estas clasificaciones ayudan a la hora de organizar el trabajo

terapéutico, también pueden convertirse en obstáculos para avanzar en el
proceso, puesto que no permiten "ver" lo positivo de cada familia. Por ello,
tal como se explica al principio del capítulo, es importante no trabajar con la
familia en términos globales, sino en términos específicos como, por ejemplo,
esta familia presenta disfunciones a la hora de comunicarse.

Hay cuatro áreas fundamentales para evaluar la funcionalidad o

disfuncionalidad en la familia: sus funciones, la estructura, el ciclo vital y la
comunicación. El análisis de estos cuatro aspectos permiten al terapeuta tener
una visión panorámica de cuáles son los procesos de las relaciones, las
acciones comunicativas, las características de sus interacciones y los
significados atribuidos de la familia que viene a consulta. De esta manera, el
terapeuta va desengranando cada pieza de esta construcción, conociendo sus
mecanismos y su forma de funcionar. Una vez hecho este análisis y sabiendo
qué piezas hay que sustituir o arreglar, es necesario establecer una plan de

250
acción con la familia de modo que, al final del tratamiento, "la máquina
vuelva a moverse".

Además de estas cuatro áreas es imprescindible valorar el clima

emocional. El mensaje de afecto de una familia tiene que ser espontáneo,
coherente y auténtico. El individuo necesita sentirse querido, valorado y,
sobre todo, aceptado en su totalidad. De este modo, se puede permitir la
crítica y el conflicto porque esto no cuestiona la seguridad afectiva construida
en el tiempo y que se transmite con un mensaje del tipo "te queremos seas
como seas y pase lo que pase". Esta incondicionalidad hace que el individuo
también se quiera pase lo que pase, siendo reflexivo y queriendo superarse,
en definitiva, creciendo sin miedo.

Los miembros de la familia no tienen miedo a mostrarse vulnerables

porque han sabido incorporar que la vulnerabilidad es humanidad; esta
actitud les libera de tensiones y recelos. Todo ello no implica que las cosas
que se sientan se tengan que expresar en ese momento tal y como se perciben,
sino que hay que desarrollar la habilidad de elegir el momento adecuado para
ello. La alta expresividad de la emoción nunca ha sido una buena compañera
en las relaciones familiares, hay que tener el don de la oportunidad y calibrar
si la otra persona está preparada para asumir lo que uno quiere expresar y
cómo quiere hacerlo. En terapia, esto se trabaja ensayando formas adecuadas
de expresión emocional, por ejemplo, en una pareja se le pide a él que mire a
su mujer mientras le está diciendo lo que siente, que se acerque más a ella o
que modere el tono de voz. A una adolescente se le pide que les diga a sus
padres cómo se siente sin gritar, sin buscar culpables, sin el empleo de
amenazas.

S.r. Funciones familiares

La familia se transforma y se adapta a los distintos cambios y realidades

sociales teniendo siempre como objetivo lograr el crecimiento y el equilibrio

251
emocional de cada individuo. La familia se mantiene como grupo de relación
y de referencia fundamental para cada uno de sus miembros. Lo que
desaparece es la idea clásica de familia, la concepción de que "la familia
nuclear es la familia". Los modelos actuales desmienten esta idea y el
terapeuta tiene que intervenir en consecuencia, despojándose de prejuicios
ideológicos y teniendo una actitud abierta, humilde y respetuosa con cada
tipo de familia que se va a encontrar en su práctica clínica.

Lluís Flaquer (1998: 36) afirma que "la importancia de la familia en el

mundo actual radica en que de ella depende la fijación de las aspiraciones,
valores y motivaciones de los individuos y en que, por otra parte, resulta
responsable, en gran medida, de su estabilidad emocional, tanto en la infancia
como en la vida adulta". Siguiendo la afirmación de este sociólogo, la familia
es fundamental como fuente generadora de la identidad del individuo, como
primer contexto relacional donde éste puede aprender a desarrollar sus
habilidades sociales, como uno de los agentes con más peso en el desarrollo
de la autoestima y como transmisora de cultura, valores y creencias.

Desde un enfoque sociológico, las funciones de la familia se resumen en:

•Función educativa, transmitiendo los valores sociales y siendo, de este

modo, una fuente de orden social.

•Función socializadora, junto con la escuela, los medios de comunicación

y otros sistemas sociales que acompañan al individuo a lo largo de su
desarrollo.

•Función económica, pasando de ser una fuente de producción (sociedad

industrial) a una fuente de consumo (sociedad capitalista).

•Función reproductora, ya que para el crecimiento económico de una

sociedad es necesario el capital humano y éste, hoy por hoy, está en la

252
 familia.

Desde una aproximación psicológica, Rodrigo y Palacios (1998) hacen una

clasificación de las funciones de la familia en los siguientes términos:

•Funciones como agente de crianza y socialización de los hijos, los roles

de padre y madre. Los padres desarrollan un proyecto vital educativo que
abarca todas las etapas del ciclo vital del hijo, desde nacimiento,
adolescencia, edad adulta y los hijos como padres, a través de la figura
de los nietos. Este proyecto tiene que tener un contenido que se irá
gestando a lo largo de los años y se adaptará a las etapas del ciclo vital,
en función de las demandas de cada hijo, de su personalidad y de sus
circunstancias vitales.

•Funciones de la familia cuando se considera a los padres como sujetos

que están en proceso de desarrollo. En este caso la familia es:

-Escenario donde se desarrollan personas adultas, con autoestima,

seguridad y recursos para enfrentarse a situaciones de crisis y
conflictos. La calidad del vínculo de apego desarrollado en la niñez
es fundamental en el logro de esta función, ya que permite que el
adulto se enfrente a las diferentes demandas de la vida con la
confianza en uno mismo generada a través de la aceptación de sus
progenitores.

-Escenario donde se ensayan el afrontamiento a desafíos, la asunción

de responsabilidades y compromisos, además del lugar donde se
encuentra la motivación para llevarlos a cabo.

-Escenario de intercambio entre generaciones, basado en una

educación afectiva y de valores, en conexión con el pasado, a través
de la generación de los abuelos y orientado hacia el futuro, con la
contribución que aporta la generación de los hijos y nietos.

253
 -Escenario donde se establece la red de apoyo necesaria para poder
superar las distintas etapas del ciclo vital.

•Funciones básicas de la familia en relación con los hijos:

-Asegurar su crianza, atendiendo lo nutricional y lo económico;

haciendo que se sientan protegidos, orientándoles en sus decisiones
y educándoles para generar habilidades de socialización, a través de
la comunicación y el diálogo.

-Aportar la estimulación necesaria para enfrentarse a las demandas del

entorno social. La aceptación de la diferencia: el otro, distinto,
también existe. Esto implica que el hijo incorpore que el otro
también tiene derechos, que no hay una verdad única, que hay que
negociar para llegar a acuerdos.

-Negociar y tomar decisiones en relación a la participación de otras

figuras educativas para compartir esta tarea: abuelos, tíos, amigos...
Las lealtades familiares pueden tener relevancia en esta cuestión.
Por ejemplo, cuando el padre insiste en que su padre le enseñó a leer
con una determinada lectura y él quiere hacerlo así con su hijo.

-Ser fuente generadora de autoestima. Los padres tienen que

reconocer a su hijo en su totalidad, compartir actividades con ellos y
los demás miembros de la familia, establecer una comunicación
abierta y clara, enseñarles a valorarse y manejar la frustración,
enseñarles a aprender de sus errores, a divertirse y a
responsabilizarse de sus decisiones. Todo ello con el sentido del
humor y la desdramatización como dos grandes herramientas para
mejorar la autoestima.

En definitiva, desde el punto de vista psicológico, la familia tiene unas

funciones básicas: dotar al individuo de un sentido de identidad, dar
seguridad a sus miembros y proveer a cada miembro de recursos de

254
socialización.

Dar un sentido de identidad a cada miembro de la familia significa hacer

que se sienta un ser único e irrepetible. Las personas que se sienten valoradas,
aceptadas e integradas en el núcleo familiar presentan un nivel alto de
autoestima, además de una buena integración social. En el caso de niños y
adolescentes, éste es un factor preventivo de fracaso escolar, de consumo de
drogas y de conductas disruptivas. La falta de identidad supone para los hijos
una pérdida de orientación. La identidad que da la familia es como el espejo
en el que el individuo se refleja y se reconoce. Cuando no hay espejo en el
que mirarse, la persona se siente perdida, entonces busca otros espejos como
el grupo de pares, se adapta masivamente a ellos, generando relaciones de
dependencia y está dispuesto a pagar cualquier precio por no perder ese
sensación de pertenencia. Un ejemplo es el adolescente que mitifica a un
amigo, generalmente mayor que él, viviéndolo como un "padre sustituto" al
que adora y admira y por el que estaría dispuesto a hacer cualquier cosa.

Otra de las funciones fundamentales de la familia es dar seguridad a sus

miembros. Para que el individuo se sienta seguro tiene que sentir y vivir este
núcleo como estable, abierto y adaptable a cambios. De este modo puede salir
a explorar el mundo teniendo un "campamento base" al que volver siempre
que lo necesite. Esto hace que haya menos temor, más confianza y curiosidad
en esta aventura que supone salir al exterior, en definitiva, crecer y madurar.
Cuando los padres dan un mensaje de inseguridad e incertidumbre del tipo "el
mundo es muy peligroso, no hay que fiarse de nadie", el hijo puede
reaccionar de dos formas contrapuestas: bien quedándose pegado a sus padres
o bien intentando desafiar este mensaje a través de conductas disruptivas
como huidas del hogar o consumo de drogas. En ambos casos, tiene miedo y
no sabe cómo manejarlo.

La seguridad también la da una definición clara de los roles dentro de la

255
familia, entiendo por rol como la función que cada uno ejerce dentro del
sistema familiar. Cuando estos roles están bien definidos y reconocidos por
todos los miembros, cada uno tiene seguridad en cómo debe comportarse y
qué se espera de él. Además de ser clara la definición de estos roles, también
tiene que ser flexible para poder adaptarse a las diferentes demandas de las
etapas del ciclo vital y a las circunstancias que puedan aparecer. Por ejemplo,
un padre no va a ejercer su liderazgo familiar de la misma manera cuando los
hijos son pequeños que cuando son adolescentes o adultos. Desde otro punto
de vista, el que un hijo siempre se porte bien y sea "un hijo perfecto" no es un
indicativo de salud, sino de rigidez en los roles, que hace pensar que la
circunstancia familiar no permite que este niño también desarrolle su parte
traviesa o desafiante, algo natural y necesario.

Una tercera función primordial de la familia es dotar a cada miembro de

recursos de socialización, respetando la individualidad. En la familia, las
personas van a adquirir valores, creencias y modos de relacionarse con los
demás. Los padres transmiten formas de socialización que vienen marcadas
por las diferentes construcciones culturales que han ido incorporando y
modificando a lo largo de su vida. A su vez, los hijos reciben estos mensajes
que, a veces, entran en contradicción con la poderosa influencia del entorno
social dominado por las nuevas tecnologías, la televisión y el ambiente
escolar. La falta de recursos de socialización hace que los individuos no
sepan responder a las demandas relacionales que les va a exigir su entorno.
Presentan una excesiva dependencia de la aprobación de los demás para su
propio reconocimiento, conductas desproporcionadas como forma de
autoafirmación, aislamiento social y abuso o adicción a sustancias creyendo
que así se pueden superar estas dificultades.

La familia es el primer taller donde se ponen en práctica todas las

estrategias para una adecuada adaptación social, si en este taller no se realiza
este período de prueba; el individuo sale al contexto social con inseguridad,

256
torpeza y recelo. Todo esto también repercute negativamente en el desarrollo
de la familia, puesto que no hay una salida natural de los miembros de ese
núcleo, generando tensiones y conflictos, estancamientos en etapas del ciclo
vital, dependencia familiar, aislamiento y demandas exageradas a la familia.

5.2. Estructura familiar

Como se define en el capítulo 2, la estructura es "un conjunto invisible de

demandas funcionales que organizan los modos en que interactúan los
miembros de una familia". (Minuchin, 2005: 86). La familia funciona a través
de pautas transaccionales que se reiteran llegando a generar patrones estables
de relación, lo que conforma la estructura familiar. Esta estructura va
cambiando con el tiempo, a medida que cambian las demandas a la familia
según avanza en su ciclo vital.

Mientras no hay hijos, la estructura viene determinada por los tipos de

interacción establecidos entre la pareja. El modo de relacionarse de este
sistema marca la posterior estructura que se genera cuando aparecen los hijos.

En las parejas que funcionan bien hay una flexibilidad en la interacción, lo

que permite una adaptación a las diferentes demandas que van a enfrentar.
Estas demandas vienen generadas por factores como la familia de origen de
cada uno, las expectativas propias, presión social y necesidades personales,
entre otros. Cuando la pareja es capaz de reconocer dichos factores y
abordarlos conjuntamente, sin criticarse, sin despreciarse, y respetándose, se
fortalece como sistema, logrando unión, intimidad y complicidad. Por el
contrario, las parejas con una pobre funcionalidad se caracterizan por una
rigidez en la interacción que les lleva al establecimiento de patrones
complementarios o simétricos inmutables, a juegos de poder peligrosos, a
desafíos, a autoengaños para justificar actuaciones propias y del otro y otras
formas inadecuadas de manejar la diferencia. Esto debilita el sistema
conyugal y, en ocasiones, la solución para manejar esa debilidad es incluir a

257
un "tercero" que ejerza de "viga de contención" en esta construcción, la
pareja, que se puede caer en cualquier momento. Este tercero puede ser el
cuerpo (con quejas somáticas u otras enfermedades como alcoholismo,
depresión, etc.), un amante, un hijo e, incluso, un terapeuta.

Con la llegada de los hijos, la pareja tiene que ejercer el rol parental, hasta
ahora inexistente. Para el buen funcionamiento familiar, la jerarquía tiene que
estar claramente establecida y los límites entre los subsistemas parental y
filial bien marcados. Los padres tienen un acuerdo en cuestiones básicas
como normas, valores, prioridades, etc., aunque puedan tener diferencias en
otros temas menos relevantes. La transmisión de este acuerdo es básica para
que los hijos sientan seguridad y sepan hacia dónde tienen que dirigirse en su
camino de crecimiento. A medida que el hijo crece, la frontera entre ambos
subsistemas es más permeable, aunque es fundamental para su buen
desarrollo que dicha frontera se mantenga, ya que marca la diferencia
generacional, entendida como diferencia en el proceso de crecimiento, de
experiencias, de funciones, en definitiva, de madurez.

Cuando hay problemas en la relación de pareja el hijo puede ser "el

tercero" que antes se comentaba, a través de cuatro patrones de interacción:

•Triangulación: inclusión del hijo en la relación conyugal como forma de

evitar, mitigar o encubrir los problemas que hay entre ellos. El hijo está
ante un conflicto de lealtades puesto que, cubrir la demanda de un padre
supone, automáticamente, rechazar al otro.

Adolescente de 17 años que sufre un trastorno de la conducta

alimentaria desde hace dos años. Avanzado el tratamiento, una vez
que el síntoma está controlado, se trabaja, a través del dibujo, cómo se
sentía antes de darse un atracón y vomitar. Se dibuja en medio de sus
padres, con dos brazos largos, cada uno tirando hacia un lado. Las
únicas formas de conseguir soltar su tensión o lograr que sus padres

258
dejen de tirar de sus brazos es mediante el atracón y el vómito.
Cuando ocurre, (ella, inconscientemente, provoca que se den cuenta),
los padres se acercan a ella, se preocupan, la cuidan. De esta forma,
consigue que ellos se unan y dejen de ponerla en medio de todos sus
conflictos.

•Desviación: evitación del conflicto por parte de los padres, centrándose

en el hijo bien porque está enfermo y hay que cuidarlo, bien porque se
porta mal y hay que corregirlo.

El caso de un joven de 21 años que acude a consulta traído por sus

padres. Los motivos de consulta son sus malas calificaciones
académicas y su comportamiento, llegando a tener escapadas de la
casa, volviendo al cabo de dos días. Después de varias sesiones en las
que se trabaja el vínculo con el chico, éste expone en una sesión
familiar que nunca ha sentido que sus padres se quisieran y que sólo
les ve unidos para castigarle, criticarle o estar encima de él y esto le
llena de tensión porque siente que hay un complot de sus padres
contra él. Cuando no puede más, se marcha de casa, algo que vive
como una liberación.

•Coalición estable: alianza entre un padre y un hijo en contra del otro

progenitor. El hijo funciona como sistema de apoyo para uno de los
padres, lo que desequilibra el sistema parental.

El caso de una joven de 23 años que desde los 15 es la confidente de

su madre. Ésta le cuenta los problemas con el padre en el terreno
sexual, relaciona¡, manejo del dinero, etc. Ella siente que tiene que
proteger a la madre de tanto dolor; cada vez que ve triste a su madre o
los padres discuten, ella se enfrenta al padre, llegando a la violencia
verbal entre ellos.

•Parentalización: asignación de funciones parentales a un hijo ante la

259
 incapacidad de los padres de ejercerlas, bien porque no aprendieron de
sus propios padres o bien porque están tan invadidos por el conflicto
marital que no son capaces de ejercer su función parental.

Chico de 14 años que, desde los 10 años, recuerda cómo se encarga de

su hermano menor, de tareas de la casa, de reuniones del colegio, etc.
Siempre recuerda a sus padres enfadados, llegando a haber
separaciones temporales con posteriores reconciliaciones que él
denomina la vuelta al amor. Estos períodos se caracterizaban por
explícitas expresiones afectivas de sus padres, salidas y escapadas
mientras ellos se quedaban solos en casa. A él no le importaba porque
sabía que esto significaba una temporada de relativa calma familiar.

Respecto al exterior, el límite también tiene que estar bien definido. En las
familias funcionales, los límites son lo suficientemente permeables como para
permitir un flujo de entrada y salida de otros individuos, otros sistemas,
información, etc. y lo suficientemente consistente como para generar en sus
miembros la sensación de contención, pertenencia e identidad. Si el límite
con el exterior es demasiado rígido, la familia se aísla socialmente, lo que
provoca una acumulación de tensión, una falta de apoyo en momentos
críticos y no poder enriquecerse a través de otros sistemas de relación. Si el
límite es demasiado difuso, la familia se expone a cualquier tipo de amenaza
en su equilibrio, a la entrada indiscriminada de otros sistemas y de influencias
negativas que ponen en peligro la intimidad familiar.

Como se apunta en el capítulo 2, en función de los límites tanto hacia el

exterior como dentro del sistema familiar, Minuchin establece dos tipos de
familias con dificultades para funcionar adecuadamente:

•Familias aglutinadas, que se caracterizan por unos límites rígidos hacia el

exterior, pero difusos entre los distintos subsistemas dentro de la familia.
Son familias en las que el problema de un miembro se vive con la misma

260
 intensidad por parte de los demás, como si el problema fuera de todos.
La entrada de un nuevo miembro a la familia es difícil, tal como lo
definió una paciente "la familia de mi marido es una piña y yo nunca
conseguí un hueco para entrar en ella". Estas familias no permiten
relaciones significativas fuera del "clan familiar". Así, los hijos
comentan que no pueden llevar amigos a casa, los padres no establecen
relaciones de intimidad con amigos, vecinos o compañeros... llevando al
sistema familiar a un aislamiento, a dificultades en el crecimiento y a
grandes problemas a la hora de enfrentar separaciones naturales, como
puede ser la independización de un hijo.

•Familias desligados, que se caracterizan por unos límites difusos hacia el

exterior y rígidos entre los distintos subsistemas. Son familias en las que
sólo una situación extrema, por ejemplo, un intento de suicidio, puede
moverlas y ser un apoyo. Desde el punto de vista clínico, son familias
que les cuesta participar en los tratamientos, piensan que el problema es
de uno y que los demás no tienen por qué intervenir. El hijo no siente el
apoyo familiar, no hay control y, en muchas ocasiones, son los sistemas
del exterior los que ejercen esas funciones, bien sea un profesor, un
vecino, o los servicios sociales. Una adolescente cuya madre murió
cuando tenía 8 años, vive con su padre y cuatro hermanos mayores que
ella. Manifiesta en una sesión "me dan envidia mis amigas, yo nunca
tuve hora para llegar a casa, de hecho cuando llego nunca hay nadie para
recibirme o esperando a oír la puerta, siento que mi casa es una pensión".

Toda familia necesita una organización en sus roles y su reparto de poder,

lo que determina la estructura. Si esto se da de manera inadecuada surge el
síntoma, como resultado de una homeostasis o equilibrio disfuncional; como
en el caso de hijos que ejercen una función parental. Como afirman
Boszormenyi-Nagy y Spark (1983: 182) "hasta cierto punto todo hijo debe
ser parentalizado por sus propios padres en determinados momentos; en caso
contrario, no aprendería a identificarse con roles responsables para su

261
existencia futura. La interiorización de la imagen del sí mismo como
progenitor que puede dar algo de sí constituye un importante paso en
dirección al crecimiento personal".

La aparición del síntoma puede ser una manera de ejercer esta

parentalización de forma continuada y sin posibilidad de cambio, como en el
caso de un chico que presenta fobia escolar, un modo de quedarse en casa
protegiendo o cuidando a una madre que no supera la separación
matrimonial. También puede darse una rebelión contra este rol parental,
como en el caso de niños exitosos académicamente, responsables en las
tareas del hogar y de sus propios padres que en la adolescencia comienzan a
tener problemas de fracaso escolar o consumo de drogas como una vía de
escape de ese rol que les ahoga y no pueden seguir asumiendo. Éste es el caso
del protagonista de la película inglesa Pure (2002) dirigida por Gillies
MacKinnon, en la que un niño ejerce todas las funciones parentales tanto con
su hermano menor como con su madre, una joven heroinómana. El niño
termina rebelándose, escapándose de su casa y consumiendo heroína.

5.3. La comunicación en la familia

El lenguaje es la herramienta relacional por excelencia, el ser humano es un

"arquitecto del lenguaje". A través de él establece contacto se y genera
vínculos, creando, poco a poco, junto con el otro, "una gran obra
arquitectónica' que es la relación humana. Esta relación es circular, lo que
supone que entre el emisor y el receptor haya un intercambio comunicacional
recíproco, a través de un constante flujo simultáneo de feedbacks entre
ambos.

Como se ha explicado en el capítulo 2, el lenguaje presenta dos niveles: un

nivel de contenido y un nivel relacional. El contenido se transmite a través
del lenguaje verbal, mientras que la relación se expresa mediante la
comunicación no verbal. De este modo, para valorar cómo es la relación entre

262
dos personas hay que observar cuestiones como los gestos, las expresiones
faciales, el manejo de la distancia física, la postura corporal, el tono y el
volumen de voz, la velocidad al hablar, las inflexiones, etc. Cuando una
familia acude a consulta, solamente observando en qué lugar se sienta cada
uno y quién se sienta al lado de quién, qué postura toma o cómo se miran, ya
se tiene una gran información sobre cómo es la relación entre esos miembros.
Además, también se puede valorar cómo es la comunicación en una familia
observando quién comienza a hablar, quién interrumpe a quién, quién está de
acuerdo con quién... Toda esta manera de comunicar da información sobre
cómo el sistema familiar se relaciona.

Para el establecimiento de una adecuada comunicación hay que tener en

cuenta las premisas de las que parte Satir (1991:14): la forma de comunicarse
del ser humano puede afectar lo que siente respecto de él mismo, de los
demás y de la situación en que está; el ser humano reacciona ante la forma en
que los demás expresan sus pensamientos, sentimientos y sensaciones
corporales y los sentimientos afectan la comunicación.

Las familias con un buen funcionamiento en la comunicación se

caracterizan por:

•La expresión abierta de sentimientos. Esto implica la creación de un clima

emocional que favorezca dicha expresión. En estas familias no hay
miedo a la emoción, sea posi tiva o negativa; sus miembros sienten que,
pase lo que pase, van a recibir la contención necesaria a la hora de
expresar lo que deseen.

•La escucha empática de lo que el otro transmite. Cada miembro siente

que "tiene su importancia', es decir, todo lo que pueda decir va a ser
recogido y tenido en cuenta. En estas familias, los padres saben
adaptarse a las edades de sus hijos para manejar un tipo de comunicación
u otro. En todos los casos, habrá un mensaje de aceptación.

263
 •La asunción de responsabilidad del mensaje transmitido. Cada uno se
hace cargo de lo que dice y cómo lo dice, no se busca justificar la
actuación de uno por el comportamiento del otro. Hay una comunicación
directa sobre lo que pasa entre las personas, por ejemplo, entre dos
hermanos con un problema, no se busca un tercero que medie, sino que
se fomenta que ellos mismos resuelvan su conflicto.

•La aceptación de la diferencia. En estas familias, que se manifiesten

opiniones o planteamientos diferentes es algo que se asume, se valora y
se intenta incorporar como expresión de la normalidad y la salud de la
familia. La diferencia es vivida como crecimiento, como apertura, no
como traición o deslealtad.

•La transmisión de mensajes coherentes. Éste es un aspecto básico en

cualquier relación: la congruencia entre el contenido verbal de un
mensaje y su correspondiente mensaje no verbal. En las familias, esto
genera seguridad y confianza: cuando un padre le dice a su hijo que le
quiere, éste siente que es así, también cuando le dice que está enfadado.
De esta forma, el hijo puede responder adecuadamente a dicho mensaje.
Si hay confusión, la emoción es de desconcierto y el hijo se queda
bloqueado ante su incapacidad de responder a un mensaje que no
entiende.

Watzlawick y otros (1995) hablan de patología en la comunicación para

describir una serie de patrones comunicacionales que son disfuncionales. En
las familias en las que la dimensión comunicativa falla se pueden encontrar
dichos patrones. Uno de ellos es el rechazo que, como su nombre indica,
supone el rechazo de la definición que el otro hace de sí mismo a partir de sus
comunicaciones, pero no la negación de su existencia, como se da en la
desconfirmación. Sería la diferencia entre "no estoy de acuerdo en cómo
eres" y "no existes".

264
 Otro modo de comunicar de manera no funcional es mediante las
descalificaciones, como pueden ser la incongruencia entre el mensaje verbal
y no verbal, las contradicciones, los cambios de tema, malentendidos, empleo
de un lenguaje poco claro, interpretar metafóricamente un mensaje literal o
viceversa, etc.

En estas familias también es característico el uso abusivo de etiquetas para

denominar a las personas como forma de sostener argumentaciones, de
justificar posturas, algo que imposibilita un sano desarrollo de la
comunicación, por ejemplo, "ya sabemos todos que tú eres el cabezota de la
familia así que nunca me vas a dar la razón".

De igual modo, formas de comunicar como el uso del imperativo, los

mensajes formulados en negativo, las generalizaciones, los términos
absolutos (siempre y nunca) son formas de comunicar propias de estas
familias.

La funcionalidad familiar se caracteriza por un modo de comunicarse

abierto, que permite afrontar los conflictos, abordar las diferencias libremente
y alcanzar un grado de intimi dad que favorece la unidad del sistema. No hay
miedo a manifestarse porque está creada la red de confianza necesaria para
saber que "si me caigo ellos me van a recoger". Esto es algo que se trabaja
con frecuencia en familias con hijos adolescentes, cuyo temor a las
consecuencias o posibles reacciones de los padres les llevan a mentir u
ocultar. En estos casos se trabaja con los padres para que aprendan a escuchar
sin convertirse en jueces, y con el hijo para que vea en esos padres unos
aliados, no unos enemigos. Esto supone, en definitiva, un trabajo de
aceptación mutua y reconocimiento de que todos ellos "están en el mismo
barco y quieren llegar al mismo puerto". En muchas ocasiones, lo que
dificulta esta apertura es el temor al cambio, como cuando los padres tienen
miedo a no saber responder a las demandas que el hijo pueda plantear o se

265
encuentren con situaciones que no saben cómo abordar. Por parte del hijo, el
temor viene dado por no querer defraudar a los padres o no asumir las
consecuencias de sus actos. Es curioso como, en tantas ocasiones, cuando se
trabaja en estos casos, lo único que necesitan es un mediador que les
transmita confianza y seguridad. El adolescente busca a esa persona para no
sentirse solo frente a los padres y éstos buscan a ese mediador para que les
ayude a tener la mejor reacción, ya que se sienten desorientados y
confundidos.

5.4• Ciclo vital familiar y su relación con la funcionalidad y disfuncionalidad

en la familia

El individuo es un sistema vivo que está en un proceso constante de cambio y

evolución, se va transformando a través de las diferentes etapas por las que
pasa, adaptándose a las demandas que cada etapa requiere. Al igual que el
individuo, la familia también es un sistema vivo que evoluciona a través de
su ciclo vital. Los procesos de ambos sistemas se unen, se solapan y encajan
como piezas de una máquina gigante que es la sociedad. Al trabajar desde
una perspectiva de ciclo vital hay que tener en cuenta ambos sistemas y sus
relativos procesos.

El término ciclo vital proviene del campo de la Sociología y hace

referencia a una serie de etapas por las que pasa una persona desde el
nacimiento hasta su muerte. Desde el punto de vista familiar se definen una
serie de acontecimientos por los que la mayoría de las familias van a pasar a
lo largo de su existencia de una forma más o menos secuencial. Estos
acontecimientos se pueden categorizar en una serie de fases que Haley (1980)
enumera de la siguiente manera: período de galanteo (noviazgo), matrimonio,
nacimiento de los hijos y el trato con ellos, dificultades matrimoniales en el
período intermedio, destete de los padres y retiro de la vida activa y vejez.

Producto de los cambios que se dan en las familias, esta clasificación se

266
queda obsoleta y da paso a una categorización mucho más amplia, variada y
flexible. Por ejemplo, se pueden encontrar familias en las que nacen hijos sin
que los padres se hayan ido de la casa familiar, en las que los abuelos lleguen
a serlo sin que se hayan retirado de su vida laboral, hijos que se marchan de
la casa sin que haya un matrimonio por medio, etc.

El ciclo vital de la familia sucede a través de períodos de adaptación al

cambio espontáneo y de aprendizaje de nuevas tareas y roles, seguido de
desequilibrios que resultan de mayor complejidad al integrar nuevas crisis y
adaptaciones (Minuchin y Fishman, 1992).

Para tener una visión más amplia, el ciclo vital se analiza en función de
tres dimensiones:

•Dimensión sociocultural. Hace referencia a la cultura y el momento social

en los que están inmersos los miembros de esa familia. Los valores
culturales y la influencia de los sistemas sociales más amplios influyen
directamente en el modo y el tiempo de desarrollo de cada etapa. Por
ejemplo, la etapa de de salida de los hijos del hogar no se da en el mismo
momento ni circunstancia en un país como España, donde no es raro que
haya hijos mayores de 25 años en la casa, como en otros países europeos,
donde esto es impensable.

•Dimensión psicológica. Hace referencia a cuestiones como la madurez

que se va adquiriendo a medida que el individuo crece, cambios en el
modo de reconocerse uno mismo y reconocer al otro o diferentes modos
de vinculación entre los individuos en función de su momento vital, por
ejemplo, cómo se vincula un adolescente con su padre y cómo lo hace
cuando ese hijo es adulto y el padre es un anciano.

•Dimensión biológica. Hace referencia a los cambios biológicos que se

dan en el individuo, como en la adolescencia o la vejez, por ejemplo.

267
 Estos cambios repercuten en la organización familiar, en la necesidad de
generar nuevos recursos de afrontamiento y capacidad de adaptación.

El interés por el estudio del ciclo vital en Terapia de Familia data de los
años 70. Autores tan influyentes como Carter, Mc Goldrick, Haley o Stierlin
empezaron a estudiarlo como factor fundamental para evaluar y analizar las
dificultades de las familias y los recursos que presentan.

Desde el paradigma sistémico se plantea la hipótesis según la cual una

familia presenta un problema como resultado de un estancamiento en la etapa
del ciclo vital en la que está a causa del estrés que le supone pasar al siguiente
estadio. Cambios como el nacimiento de un hijo, la jubilación de un padre o
la marcha de los hijos suponen a la familia una reacomodación a una nueva
estructura, a un cambio en los roles familiares y al ejercicio de nuevas
funciones. Todo ello genera un estrés que, en algunos casos, la familia no
maneja adecuadamente dejándola paralizada.

Partiendo de esta perspectiva, las familias que funcionan de manera

adecuada en esta dimensión son aquellas que son capaces de generar los
recursos necesarios para llevar a cabo las tareas que requiere cada etapa del
ciclo vital, mientras que la disfuncionalidad viene marcada por esa falta de
habilidades, que se va poner de manifiesto a través de un síntoma o
problemas.

Los cambios sociales están produciendo una mayor complejidad en el

desarrollo del ciclo vital tanto individual como familiar. Desde el ámbito
clínico, el análisis de la familia va a ser incompleto y sesgado si no se tienen
en cuenta otros aspectos tan importantes como la cultura de la que proviene la
familia, la religión o el contexto socioeconómico, que van a influir
directamente en cómo se avanza a lo largo del camino que supone el ciclo de
vida.

268
Un hombre de 30 años, nacionalidad argentina, acude a consulta
después de ser abandonado por su mujer tras diez años de matrimonio,
no han tenido hijos. Lle garon a España hace tres años por motivos
laborales. Él refiere bloqueo, tristeza y frustración por haber perdido a
su mujer y por haber fallado a sus padres. Analizando el fallo, refiere
que para su familia y su entorno, a su edad y tras esos años de
matrimonio, debería tener hijos, era algo que se esperaba de él y no ha
cumplido. Aunque es consciente de que en España su situación es
muy habitual, él siente que va con retraso e, incluso, se siente inferior
frente a los suyos. Para él, es sorprendente tener tantos compañeros de
trabajo que, a la misma edad que él, siguen viviendo con sus padres,
no tienen pareja estable, incluso algunos refieren no querer tenerla por
ahora. En su país, los jóvenes se van de casa mucho antes, no esperan
a tener un piso para casarse o irse de casa y, normalmente, quieren
tener hijos antes de los treinta. Para trabajar con él, no se pueden
emplear los mismos parámetros de ciclo vital que se emplean con
alguien de nacionalidad española, ya que él tiene una interiorización
de su proceso vital diferente y, pese a vivir en otro contexto cultural,
se sigue rigiendo por él.

Como afirma Celia Falicov:

Existe una gran diversidad de posibilidades de construcciones válidas

del ciclo de vida, que pueden diferir de las concepciones aprendidas por
el terapeuta entrenado a usar parámetros de diagnóstico tales como "la
edad apropiada" para cada tarea evolutiva ya que las atribuciones de
dicha edad están en la escuela estadounidense de terapia familiar,
generalmente basadas en la ideología del prototipo social de la clase
media anglosajona que a su vez coincide con las normas de la "cultura"
terapéutica. (Falicov, 2006: 145)

La autora aclara que, aunque en todas las culturas el desarrollo del ciclo

269
vital puede ser más o menos paralelo, los significados atribuidos, los
mecanismos y marcadores de cambios, las edades de paso de etapa y los
rituales que marcan dicho paso varían en los diferentes contextos culturales,
dando lugar a múltiples narrativas locales del ciclo vital. Los 15 años en
España no son los mismos 15 años en países de Latino América. Si un
terapeuta no tiene en cuenta esta variable puede resultarle difícil entender, por
ejemplo, por qué una familia peruana es capaz de endeudarse para celebrar la
fiesta de los 15 (mayoría de edad) de su hija.

El ciclo vital es un parámetro fundamental para evaluar la funcionalidad de

una familia y también para no cometer errores a la hora de etiquetarla como
disfuncional. Estudiar el ciclo vital desde una perspectiva ecosistémica va a
permitir al terapeuta:

•Exhibir un acercamiento más empático a la realidad familiar, entendiendo

su circunstancia, sus temores y sus recelos al cambio. La familia tiene
que sentir la comprensión del terapeuta en su proceso, si éste envía un
mensaje de "normalidad", la familia bajará sus defensas y aceptará la
ayuda del terapeuta, aun sabiendo que eso les puede hacer daño.

•Tener una actitud menos patologizante hacia la familia. Si el terapeuta es

capaz de enmarcar el síntoma o el problema en la realidad familiar
transforma la idea de disfuncionalidad por la idea de una dificultad que
tienen todos los miembros. El sínto ma es fruto de la dificultad de
transitar de una etapa a otra, es la expresión del miedo de una familia al
cambio, algo que le ocurre a la mayoría de los seres humanos, en mayor
o menor medida.

•Realizar una intervención más constructiva, desde una óptica de

crecimiento, de aprendizaje y de oportunidad. El terapeuta ayuda a la
familia a identificar los recursos que tiene. En la parálisis en la que están
tienen dificultades para verlos, pero eso no significa que no existan. Hay

270
 que ayudarles a romper el discurso negativo, centrado en la enfermedad,
para pasar a un discurso abierto, en el que todos tienen la capacidad de
intervenir para lograr el cambio.

El terapeuta también reflexiona sobre su ciclo vital, la etapa en la que se

encuentra, las dificultades que puede tener y los recursos que puede emplear.
Las resonancias que puede sentir un terapeuta ante un paciente en su misma
situación vital pueden ser un obstáculo a superar en el tratamiento o un
puente de empatía y entendimiento que favorezca el proceso de la terapia.

De igual forma, el paciente también puede sentir esas resonancias ante

cambios en el ciclo vital del terapeuta que, por distintos motivos, se
manifiestan en la terapia.

En una ocasión, una paciente, al observar que su terapeuta llevaba una

alianza, que hasta entonces no tenía, le pregunta si se ha casado, ante
lo que ésta responde afirmativamente. A raíz de este hecho, la
paciente plantea la dificultad que podría tener si la terapeuta se
quedara embarazada, ya que era algo que ella deseaba pero no era
compartido por su pareja. Este hecho permitió trabajar cómo esto
podría afectar a la alianza terapéutica, qué tipo de emociones le
generaba a la paciente y qué alternativas había. La paciente manifestó
que pensar en ello le provocaba enfado y rabia hacia la terapeuta. Esto
permitió que sacara esas emociones y pudiera recolocarlas, ya que
ella, hasta ese momento, no había sido consciente de que eso mismo
es lo que llevaba sintiendo hacia su pareja hace tiempo y no había
podido expresar. Esta paciente tenía un acuerdo con su pareja,
bastante mayor que ella, de no tener hijos, ya que él estaba en otro
momento de su ciclo vital, en el que la procreación no tenía cabida,
puesto que ya era padre de dos hijos jóvenes. Ella había aceptado este
acuerdo, sin embargo, al ver que se acercaba la edad límite para
plantearse la maternidad, empieza a dudar de querer renunciar a la

271
 misma.

El siguiente cuadro desarrolla las etapas del ciclo vital familiar, con los
cambios emocionales que se dan en cada una de ellas y las diferentes tareas a
realizar para poder avanzar en las mismas.

Cuadro 5.4. Ciclo vital de la familia. Adaptación de Ochoa de Alda (1995)

272
273
 PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

•¿Cómo es la comunicación en una familia con un adecuado

funcionamiento?

•En función de la estructura de la familia, ¿qué dos tipos de familias

describe Minuchin?

•Desde una perspectiva psicológica, ¿cuáles son las funciones que ha de

cumplir una familia?

274
•¿Qué tres patrones de interacción no funcional se dan en la familia en la
que participan tres miembros de la misma?

•Desde el punto de vista del ciclo vital, ¿qué tareas debe realizar una
pareja que decide separarse?

275
 Siempre la respuesta más hermosa a quien inquiere la pregunta más
dificil (E.E.Cummings)

La evaluación en Terapia Familiar Sistémica es un proceso continuo que se

inicia desde la primera entrevista, va ligada a la intervención y abarca varias
sesiones, no habiendo un número determinado; se va realizando a medida que
el terapeuta trabaja con la familia.

Cuando la familia llega a consulta trae consigo sufrimiento, miedo y

expectativas que el terapeuta tiene que escuchar y atender, precisando cuál es
la demanda más acuciante. Frecuentemente, el profesional tiene una idea
clara de cómo abordar el problema o problemas, sobre qué focalizarse y en
qué orden. Pero si el clínico se olvida de lo que la familia espera viniendo a
consulta, aunque su criterio sea el adecuado, no puede trabajar con ella,
puesto que ésta no se siente ni escuchada ni atendida. Esto es algo que se
observa, por ejemplo, en casos de alcoholismo y drogodependencias, en los
que el terapeuta tiene claro que el primer objetivo es la abstinencia y, sin
embargo, en muchas ocasiones, tendrá que esperar a que el paciente y la
familia estén preparados para ello. Es ahí cuando hay que negociar una serie
de objetivos intermedios para lograr, finalmente, el objetivo de la
interrupción del consumo.

Las familias vienen con la idea ayúdanos a cambiar sin cambiarnos. Hay

276
un miedo a ese cambio porque piensan que les va a generar más sufrimiento,
que van a perder identidad, pueden creer que sólo uno tiene que cambiar o,
simplemente, porque el cambio siempre produce vértigo. El mensaje del
terapeuta es no estáis solos, os voy a escuchar y respetaré vuestro ritmo. Cada
familia necesita un tiempo para confiar y dejarse ayudar. La creencia en el
poder terapéutico, la confianza en las habilidades y la experiencia del
terapeuta familiar permite a la familia desnudarse ante este desconocido,
enseñarle lo más íntimo y, juntos, poder trabajar para dejar de sufrir.

Para poder llevar a cabo este trabajo en equipo, familia y terapeuta tienen
que crear la alianza o vínculo terapéutico. Ya Freud destaca la importancia de
este concepto a través del desarrollo de la transferencia y contratransferencia.

Bordin (1976) define la alianza como el encaje y colaboración entre el

paciente y el terapeuta, identificando tres elementos que la generan: acuerdo
en las tareas, vínculo posi tivo y acuerdo en los objetivos. Las tareas hacen
referencia a los pensamientos y acciones que se abordan a lo largo del
proceso terapéutico, que son relevantes tanto para el paciente como para el
terapeuta. El vínculo positivo está relacionado con la confianza y el respeto
que se da entre ambos. Por último, el acuerdo en los objetivos a alcanzar es
fundamental, ya que éste se convierte en una guía para llegar al final del
camino que representa el proceso de terapia.

Corbella y Botella (2003) consideran que la alianza terapéutica es una

construcción conjunta entre paciente y terapeuta. Las expectativas, opiniones
y construcciones que ambos desarrollan respecto a la labor terapéutica, a la
relación que establecen y a la visión del otro resultan relevantes para el
establecimiento de la alianza terapéutica. De igual modo, la alianza modula la
relación.

Existen una serie de características y factores del terapeuta que favorecen

el establecimiento del vínculo terapéutico. La empatía y calidez son dos de

277
las cualidades fundamentales que destacan la mayoría de las investigaciones
sobre el tema (Bachelor y Hovarth, 1999). Las representaciones internas de
las relaciones pasadas del terapeuta también tienen un gran impacto en la
calidad de la alianza terapéutica con algunos pacientes (Henry y Strupp,
1994). Igualmente, la capacidad de escucha y otras habilidades de
comunicación, como ser directo, claro y preciso en el mensaje, adaptándose a
las circunstancias de la familia y del momento, y ser genuino y auténtico,
favorecen la creación del sistema terapéutico.

El terapeuta ha de ser capaz de reconocer sus valores, sus prejuicios, sus

limitaciones, sus temores, además de sus recursos personales y profesionales.
Esta exploración y autoconocimiento son imprescindibles para el buen hacer
terapéutico y se consiguen a través de diferentes vías: el diálogo interno
durante la sesión, la reflexión después de cada sesión, la supervisión grupal o
individual sistémica, y un trabajo de análisis y reconocimiento de su propia
familia de origen, conocido como "FOT" (Familia de Origen del Terapeuta) o
denominado por algunos profesionales de manera metafórica como "ruta de
los orígenes".

En cuanto a los factores del paciente que favorecen el establecimiento de

la alianza, se ha comprobado que las personas con una riqueza en sus
relaciones interpersonales tienen mayor probabilidad de desarrollar una buena
alianza (Luborsky, 1994). Estudios revisados por Corbella y Botella (2003)
demuestran que la defensividad, la desgana, la hostilidad y la dominancia del
paciente se han relacionado con su dificultad para crear una buena alianza. La
rigidez y el perfeccionismo van a dificultar el establecimiento del vínculo.
Sin embargo, una actitud abierta, buena disposición al cambio, deseos de
dejarse ayudar y tener confianza en el trabajo terapéutico van a ser elementos
que favorezcan dicho vínculo.

Cuando se trabaja con familias, lograr establecer el vínculo es más

278
complejo, ya que hay que conseguirlo con cada uno de los miembros del
grupo familiar. Cada uno tiene sus características, sus prejuicios, sus temores
y trae sus expectativas, sus objetivos y sus deseos, que no necesariamente son
comunes. Debido a ello, el terapeuta de familia se convierte en un
"malabarista que tiene que mantener varios platos en el aire y no permitir que
ninguno caiga al suelo". Al salir de la consulta, cada integrante de la familia
tiene que sentir que ha sido escuchado, comprendido, contenido y con deseos
de volver.

Minuchin (2005) denomina la alianza como unión. Esta unión está basada
en la experimentación, por parte del terapeuta, de la realidad de la familia y la
necesidad de su implicación en las interacciones repetidas que muestra la
misma. Desde esta perspectiva, el terapeuta se une a la familia para resolver
un problema. Sin embargo, con la incorporación de la Cibernética de
Segundo Orden al estudio de las familias, se va aún más lejos y se habla de la
formación de un "sistema terapéutico", no sólo como esa unión terapeuta-
familia, sino como la creación de un nuevo sistema que surge del encuentro
de la familia y el terapeuta, pero va más allá de la suma de esos dos
elementos, cumpliendo una de las propiedades de los sistemas: la ley de la
totalidad (un sistema es más que la suma de sus partes). Juntos construyen
una nueva realidad que no existe hasta que no se da el encuentro entre ambos
sistemas (terapeuta y familia).

Si se logra establecer el vínculo, el sistema terapéutico se crea. A partir de

ahí, hay que trabajar para obtener la información necesaria que permita llegar
a un acuerdo sobre cuál es el problema y el cambio que hay que hacer para
que éste desaparezca.

En los últimos años, el concepto de problema se ha ido modificando,

reorientándose hacia una dirección más solucionable. Desde la Primera
Cibernética, período de inicio de la Terapia Familiar, los problemas se ven

279
como la expresión de una disfunción en el sistema familiar, es decir, el
sistema crea el problema. Por ejemplo, en el caso de la anorexia nerviosa,
durante muchos años se explica el síntoma como el resultado de un tipo de
familia que Minuchin (1978) define como "familia psicosomática', aquella
caracterizada por roles poco definidos, sobreprotección, rigidez, excesiva
implicación y ausencia de resolución de conflictos debido a la evitación de
los mismos, por lo tanto, las características del sistema son las que originan
los problemas. Sin embargo, investigaciones posteriores no han podido
demostrar esta correlación entre tipo de familia y aparición del problema. Sin
embargo, sí se ha comprobado que la anorexia nerviosa origina en la familia
aislamiento, tensión, culpa, ira y otras reacciones que determinan su forma de
relacionarse tanto dentro como fuera del sistema familiar. Es decir, el
problema dispone la forma de interactuar del sistema. El problema crea y
organiza el sistema. Desde esta perspectiva, la familia es partícipe de una
situación e interacción problemática, pero no es el problema.

Von Schlippe y Schweitzer (2003: 116) explican claramente esta nueva

visión con una definición novedosa de lo que es un problema: "El problema
es algo que alguien considera, por un lado, como un estado no deseado que
requiere un cambio y, por otro, como un estado que, en principio, es
modificable".

Partiendo de los elementos básicos que constituyen la definición, se

pueden encontrar indicios para llegar a una solución:

•Estado modificable: todo estado se define como una situación en la que

alguien se encuentra. Como tal es modificable, se puede cambiar. Habrá
personas que quieran cambiarlo, otras no. Llegar a un acuerdo sobre la
necesidad de un cambio es un primer paso para lograr una solución.

•Alguien: no siempre ese alguien es el portador del problema, en cualquier

caso, sí es el que sufre por el problema. Por ejemplo, la mujer de un

280
 depresivo no tiene la depre sión, pero sí la sufre, tiene un problema con
el manejo de los comportamientos depresivos de su pareja. No es
suficiente con que haya sufrimiento, además alguien tiene que
expresarlo. Es preciso un intercambio comunicacional para que exista el
problema. Lo que no se dice no existe. La necesidad de esta
comunicación ya es un modo de querer iniciar un camino hacia la
solución, se transmite el sufrimiento porque alguien quiere erradicarlo.

•No deseado y requiere un cambio: llegar a un estado diferente supone un

cambio y alguien tiene que estar motivado para ello. Desde una
perspectiva sistémica, en el momento que un miembro de la familia hace
un cambio, todo el sistema queda afectado por el mismo. Por
consiguiente, lo fundamental es que alguien desee ese cambio; con esa
persona es con la que se empieza a trabajar.

De lo anteriormente expuesto, a la hora de evaluar queda claro que

síntoma no es sinónimo de problema. Este último va más lejos y es más
complejo. Desde una concepción sistémica, el síntoma no es lo único que
trabajar y la desaparición del síntoma no es el único cambio a lograr. Tal
como describe Boeckhorst (1988), un síntoma puede tener varios
significados: una solución ineficaz a un problema, una función protectora de
estabilización de las relaciones familiares ante conflictos, un elemento que da
poder, ya que el portador del síntoma consigue organizar las relaciones entre
los miembros del sistema, a través del síntoma, sin responsabilizarse de ello,
y una forma simbólica de denuncia o llamada de atención de que hay otros
problemas en la familia. En la evaluación es importante el significado del
síntoma en el sistema y lo que simboliza para cada uno.

El terapeuta se pregunta qué significa el síntoma en las familias que

acuden a consulta, de este modo se puede deducir la manera para llegar a un
cambio que es diferente en función del significado del síntoma:

281
 •Si el síntoma es una solución ineficaz se indica no hacer más de lo
mismo. El próximo intento de solución tiene que ser un giro de 1800
respecto a la solución intentada.

•Si el síntoma tiene una función protectora, se trabaja, en primer lugar,

sobre el miedo al cambio que tiene la familia. También hay que
identificar qué es lo que protege el síntoma.

•Si el síntoma es un elemento de poder, hay que lograr distribuir el mismo

en los diferentes miembros de la familia para que el síntoma
desaparezca. Por ejemplo, en el caso de familias con adolescentes
sintomáticos, los padres tienen que volver a tener su rol de reyes de la
casa, en el sentido de que sean ellos los que tomen las decisiones
importantes, establezcan las pautas educativas y ejerzan su función
protectora hacia los hijos. Cuando la jerarquía está adecuadamente
establecida, entonces el síntoma no tiene cabida porque deja de tener
poder para el paciente identificado, en este caso, el adolescente.

•Si el síntoma es la expresión de una denuncia o llamada de atención, hay

que lograr un acuerdo en la interpretación del fenómeno para,
posteriormente, enseñara comunicar los problemas de una forma abierta,
de modo que no sea necesario recurrir al síntoma.

6.r. La primera entrevista

La primera entrevista es el instrumento por excelencia en la evaluación.

El proceso de interrogar sistémicamente es un arte clave a desarrollar por

el terapeuta y constituye una forma de intervención desde el comienzo. El
torrente de información que surge en la entrevista va a dar la pista al clínico
para la elección posterior de los distintos pasos a dar. "El acto terapéutico
empieza por la manera de examinar el problema' (Haley, 1980: 13).

282
 Desde el enfoque sistémico se pretende que la familia nuclear y otras
personas significativas para el sistema familiar acudan a la primera entrevista.
Cuando se incorpora desde el principio a todos estos miembros, la
probabilidad de que continúen interviniendo a lo largo del proceso de terapia
es mayor que si no se les incluye. Aún así, pueden darse situaciones en las
que no es conveniente incorporar a todo el sistema familiar como, por
ejemplo, en el caso de trabajar una infidelidad en una pareja, donde la
presencia de los hijos no tiene cabida.

En los casos en los que es importante que todos acudan y no es posible,

bien por causas ajenas a la persona (como un miembro de la familia que viva
en otro país) o bien por no desear participar en el tratamiento, se puede
trabajar con la persona ausente trayéndola en forma de silla vacía u objeto
que la represente e incluyéndola a través de preguntas circulares. También se
puede establecer contacto a través de intercambio de correspondencia,
correos electrónicos o llamadas telefónicas siempre y cuando el resto de la
familia esté de acuerdo y sepa la información que se está manejando. Si un
miembro de la familia no quiere acudir y es importante su participación en el
tratamiento, se puede trabajar con la familia para que haga cambios
interaccionales que favorezcan que la persona venga. Esto suele darse en
casos en los que el paciente identificado, portador del síntoma, no piensa que
tiene un problema o no cree que sea el único que lo tiene. En este caso, el
resto de la familia le pide que acuda con ellos porque le necesitan para
resolver "el problema familiar que todos tienen". Si aún así no se le
convence, se trabajan diferentes pautas, persuasivas o más disuasorias, con el
fin de lograr su participación.

En casos graves se puede llevar a cabo una visita domiciliaria, que suele
tener un gran impacto sobre la persona porque valora como una gran muestra
de interés el hecho de que el terapeuta esté dispuesto a ir "a su terreno". En
estos casos, como pueden ser alcoholismo o psicosis, se puede llegar a

283
indicar el ingreso hospitalario.

Sean quienes sean los que acuden a la primera entrevista, una vez que el
terapeuta y la familia están en la consulta, comienza la entrevista. Desde este
momento, el clínico ya tiene una serie de labores importantes que efectuar:
observar, escuchar, dirigir la conversación, recopilar información. Además de
éstas, hay otros cometidos aún más importantes: empatizar, valorar,
confirmar y dar confianza y esperanza. Sin estos últimos, las labores
anteriormente citadas no sirven y, sobre todo, la familia no va a volver a
consulta.

El terapeuta comienza observando una serie de cuestiones fundamentales

para empezar a construir el "mapa familiar": cómo se sitúan en la sala, quién
se sienta al lado de quién, qué persona comienza a hablar, qué actitudes
toman los demás mientras uno habla, quién interrumpe a quién, qué
incongruencias se dan entre el lenguaje verbal y no verbal, entre otras.

A medida que observa, va generando un proceso de "acomodación"

(Minuchin, 2005) que se define como "el conjunto de acciones llevadas a
cabo por el terapeuta para relacionarse con la familia y la adaptación a la
misma que permite lograr la alianza". Es la aceptación y adaptación por parte
del terapeuta a la organización, al estilo y al mundo de la familia. Esto supone
la incorporación de su lenguaje, su estilo comunicacional, su jerarquía, sus
valores y todo lo que hace que esa familia sea única.

Estas dos cuestiones, la observación y la acomodación, son claves a lo

largo de todo el proceso y fundamentales en el primer encuentro con la
familia.

6.1.1. Objetivos

La experiencia, tanto en la práctica clínica como en la supervisión de casos en

284
Terapia Familiar, muestra que hay fallos que se cometen en la primera
entrevista que pueden determinar todo el curso de la terapia. Cuestiones
como no hacer una adecuada convocatoria, no respetar el tiempo que necesita
cada miembro de la familia para abordar situaciones con alta carga emocional
o no brindar un espacio específico para cada uno pueden provocar no sentirse
escuchado ni comprendido y determinar que la familia decida no comenzar el
tratamiento. Para manejar adecuadamente dichas cuestiones y otras es
importante tener muy claro qué es lo que se pretende lograr en este primer
encuentro.

Los objetivos de la primera entrevista son:

•Generar el vínculo terapéutico. Como se explica al inicio del capítulo, de

este objetivo depende la formación del sistema terapéutico. Haley (1980)
afirma que "el terapeuta es el buen anfitrión que se preocupa por el
bienestar de los individuos". El anfitrión está pendiente de lo que sus
convidados puedan necesitar, de que se sientan cómodos y relajados, de
que disfruten de la velada y el éxito está asegurado cuando se despiden
diciendo "tenemos que repetir". En su caso, el terapeuta trata de
adaptarse al lenguaje de la familia, respetar su jerarquía, dar espacio a
cada uno, hacer que todos se sientan escuchados, y dar confianza y
esperanza. También espera que se vayan con ganas de "repetir".

La formación de la alianza terapéutica implica que el sistema familiar

entre al mundo del terapeuta y los dos sistemas constituyen, en forma
interdependiente, las bases de confianza y cooperación necesarias para
trabajar juntos en el esfuerzo de lograr el cambio deseado (Nichols, 2006:
94).

La alianza terapéutica no es un vínculo estático, sino que cambia y

progresa a medida que el tratamiento avanza, manteniendo siempre una
estabilidad. La permanencia del vínculo la da la confianza que se genera
entre terapeuta y familia.

285
•Definir cuál es el problema y el cambio que hay que hacer. El uso del
término "problemá' va a depender de cómo el terapeuta quiera orientar el
trabajo terapéutico. Haley (1980) hace cuatro propuestas a la hora de
definir el motivo de la consulta:

-¿Cuál es el problema? La pregunta ya anticipa que se va a hablar de

problemas. En las familias suele haber un miembro "experto" en el
mismo, por lo tanto, es el que da más información, pero es
importante escuchar la opinión de todos los demás al respecto.

-¿En qué puedo serles útil? Esta pregunta acorta la distancia entre el
terapeuta y el paciente, es más personal. Hay que valorar si la
familia está preparada para esa cercanía o es necesaria una postura
más distante, desde un rol más profesional. A su vez, con esta
pregunta ya se está indicando a la familia que el terapeuta está
dispuesto a hacer algo, él va a trabajar para que ellos estén mejor.

-¿Qué cambios desean lograr? Con esta pregunta el tratamiento se está

orientando hacia las soluciones, hay que hacer algo diferente, se
deja de lado la idea de problema.

-¿Por qué motivo han venido a verme? De esta manera la familia

puede centrarse en el problema y también en el cambio. Por
ejemplo, pueden contestar que han venido a consulta porque su hijo
tiene un problema o para ver si se puede hacer algo con su hijo.

El terapeuta tiene que tener claro que la forma y el tipo de pregunta

que formula para comenzar la exploración orienta tanto la evaluación
como la intervención posterior, ya que determina estos dos aspectos.

•Conocer la motivación para el cambio. No se puede caer en el error de

pensar que toda persona que acude a consulta está motivada para trabajar
y, sobre todo, para cambiar. Berg y Miller llegaron a la conclusión de

286
que, para lograr los objetivos terapéuticos, es fundamental la
cooperación entre el terapeuta y el paciente. Para estos autores, "la
cooperación es inherente a las diversas maneras de personalizar el
tratamiento en un modelo centrado en la solución" (1996: 51). La
personalización del tratamiento comienza con la identificación del tipo
de relación que se establece entre el terapeuta y el paciente. Ser
conscientes de ello permite determinar la intervención que se va a llevar
a cabo para conducir el tratamiento al cambio. Los autores definen tres
tipos de relación:

-Relación tipo comprador: en este tipo de relación, el paciente se

reconoce como parte del problema y parte de la solución. Hay una
alta motivación al cambio, lo que permite que ambos, terapeuta y
paciente, establezcan los objetivos. Sería el caso del "paciente ideal"
que todo terapeuta desea: motivado, dispuesto a trabajar y
asumiendo su responsabilidad tanto en la dolencia o problema como
en la solución.

-Relación tipo demandante: en este caso, el paciente se reconoce

como parte del problema, pero no parte de la solución como, por
ejemplo, el caso de la mujer de un alcohólico, que sufre el
alcoholismo del marido, pero piensa que ella no puede hacer nada al
respecto. En muchas ocasiones, esta persona intuye lo que tiene que
hacer, pero no parece dispuesta a hacerlo o no está preparada para
ello.

- Relación tipo visitante: es la relación que se establece con el

paciente que no se reconoce ni como parte del problema ni como
parte de la solución. Son los pacientes que acuden obligados a
consulta, bien presionados por la familia, Servicios Sociales o por
alguna causa penal. En este caso, el paciente no suele ver ningún
problema, al contrario que la persona o institución que lo deriva.

287
 Tanto en el segundo tipo de relación como en el tercero, donde la
motivación para el cambio es escasa o inexistente, el objetivo es
encontrar el comprador oculto, es decir, tal vez el paciente "no compre"
el tratamiento para trabajar los problemas que se han planteado, pero sí
esté dispuesto a trabajar sobre otros que le pueden preocupar. Por
ejemplo, en el caso de una relación demandante, se le puede plantear a la
mujer del alcohólico que, aunque ella no sea la que tiene el problema del
alcohol, sí puede tomar ciertas medidas para que el marido deje de beber,
como dejar de excusarle en el trabajo por sus ausencias, no salir con él a
los bares o plantearle que va a hablar con sus padres y hermanos si no se
pone en tratamiento. En el caso de una relación tipo visitante, se puede
plantear al paciente que ya que está obligado a acudir a consulta, puede
"aprovechar" para trabajar otras cuestiones que sí le puedan preocupar.

Determinar el tipo de relación que se establece con el paciente va a

suponer un primer paso en el avance del proceso de terapia. En el caso de
trabajar con una familia hay que explorar la relación establecida con cada
uno de ellos. En todos los casos, lo que se busca es lograr una relación de
tipo comprador.

•Establecer los objetivos del tratamiento. La aceptación del tratamiento

aumenta drásticamente cuando el terapeuta coopera con el paciente
permitiéndole establecer sus propios objetivos de tratamiento y trabajar
para alcanzarlos. (Berg y Miller, 1996: 50).

Según estos autores, para que el tratamiento tenga éxito, los objetivos
que se establezcan deben poseer una serie de cualidades:

-Tener importancia para el paciente: esta característica tiene una

relación directa con la motivación. Si el paciente no vive dicho
objetivo como algo relevante, nunca trabajará para lograrlo.

-Ser limitados, concretos y específicos: de esta manera es más fácil

cumplirlos y, sobre todo, darse cuenta de que se han alcanzado.

288
-Estar definidos en términos positivos: es mucho más fácil "hacer
algo" que "no hacer algo". El cerebro humano responde mucho
mejor a planteamientos positivos que implican una actitud y
conducta activa, dirigida a una meta, al contrario que un enunciado
negativo como puede ser "no vomitar más", en el caso de una
bulimia.

-Estar planteados como un comienzo y no un fin: así el paciente

percibe el objetivo como alcanzable, posible. Normalmente, los
pacientes traen "objetivos finales", es decir, a largo plazo, por
ejemplo, tener mejor relación con el hijo, dejar de beber, aprender a
comunicarse con su pareja. Lograr estos objetivos requiere andar un
camino previo, por eso, será más fácil comenzar con los primeros
pasos a dar en ese camino para llegar a la meta.

-Ser realistas: los objetivos tienen que estar ubicados dentro del marco
de pertenencia del sujeto, el cual tiene que vivirlos como propios, no
ajenos a su realidad, y plausibles. Por ejemplo, una paciente acude a
consulta porque su novio "se ha cansado de sus arranques de ira y
sus cambios de humor" y hace dos meses ha terminado la relación.
Ella viene con el objetivo de recuperarlo. En este caso, el objetivo
de la paciente no es realista, ya que hacer una terapia no le asegura
recuperar a su pareja. En otro caso, un paciente que lleva veinte
años trabajando como cocinero en un restaurante acude por
problemas de alcoholismo. La mujer quiere que deje de trabajar en
la hostelería, el paciente plantea que no sabe hacer otra cosa y que,
con 48 años, no está dispuesto a hacer ese cambio. En este caso el
objetivo realista es dejar de beber sin dejar su puesto de trabajo.

-Ser percibidos como un trabajo duro": esta cualidad tiene que ver con
la valoración que se hace de algo que ha supuesto un esfuerzo lograr
en contraposición con algo que "te ha sido regalado"; (no se gasta
igual el dinero ganado en la lotería que el ganado con el esfuerzo de

289
 un año de trabajo). Al paciente hay que transmitirle la idea de que el
trabajo terapéutico no es un trabajo fácil; de este modo se le está
diciendo que tiene que implicarse, esforzarse y superar
contratiempos. El paciente se implica más en el tratamiento y, una
vez alcanzado el objetivo, siendo consciente del trabajo que ha
supuesto, es difícil que esté dispuesto a perderlo.

•Explicar las condiciones de trabajo que se van a seguir. En función del

contexto en el que se trabaje, sea público o privado, las condiciones van
a variar. En el ámbito público, dichas condiciones vienen marcadas por
la normativa de organización general que está establecida dentro del área
de salud que corresponda. En el ámbito privado, hay que informar de la
duración aproximada del tratamiento, los precios de las sesiones, los
horarios de las mismas, la frecuencia de las visitas, la normativa del
centro en relación con la cancelación de citas, las llamadas al terapeuta
fuera del horario de consulta, si hay atención médica, empleo del espejo
unidireccional, grabación de sesiones y todas las cuestiones relacionadas
con el método de trabajo. Es importante que el paciente y la familia se
marchen de la primera entrevista con una idea clara sobre todas estas
cuestiones, ya que les permite crear un mapa cognitivo que les guiará a
lo largo del proceso terapéutico. La aceptación de las condiciones del
proceso terapéutico es el primer paso para el comprometerse en dicho
proceso.

Finalmente, lo más importante es que tanto el paciente como la familia

acudan a la siguiente sesión. Para ello, hay que conocer cuáles son las
expectativas que tenían antes de venir y evaluar si las mismas se han
cumplido, al finalizar la primera entrevista.

6.1.2. Recogida de datos

Antes de que la familia llegue a consulta, ya se ha hecho un primer contacto a

través del teléfono, con lo que hay una serie de datos previos que están

290
disponibles. El siguiente cuadro recoge los principales datos que se obtienen
en la entrevista telefónica.

Cuadro 6.1. Datos de la entrevista telefónica

El terapeuta conoce estos datos antes del primer encuentro con la familia y
empieza a desarrollar alguna idea respecto a cómo orientar la primera
entrevista. Hay autores que no comparten esta idea y creen que no es
conveniente tener mucha información de la familia, ya que puede condicionar
la postura del terapeuta. Es importante que el terapeuta llegue lo más "virgen"
posible al contacto con este nuevo sistema; liberándole de presunciones y
prejuicios y teniendo la humildad necesaria ante "un nuevo mundo que se
abre a sus ojos", una nueva familia. Es como no querer saber mucho de un
libro que uno comienza a leer o una película que va a ver. Esto mantiene la
curiosidad, el interés y la humildad; cuestiones fundamentales para el
genuino contacto con la familia.

El siguiente cuadro resume las áreas a explorar en la primera entrevista

Cuadro 6.2. Áreas a explorar en la primera entrevista

291
•Datos biográficos: datos de identificación como edad, lugar de
nacimiento, ocupación, estado civil, dirección, teléfono de contacto,
otros teléfonos de interés, dirección de correo electrónico, entre otros.

•Datos del derivante: en caso de que el servicio sea privado, es interesante

saber cómo llegaron a él y a través de quién entran en contacto con el
centro. Si se considera necesario, se piden los datos del derivante para
poder contactar él, como en el caso de que sea otro profesional el que ha
atendido a la familia.

•Motivo de consulta: se explora si el motivo de consulta es el que se

planteó en la entrevista telefónica o hay otro u otros motivos importantes
que abordar. En algunos casos, el primer motivo de consulta planteado
no es el único ni el principal.

Una mujer de 40 años llama para pedir cita, derivada por un amigo
que estuvo anteriormente en tratamiento en ese centro. En la
entrevista telefónica comenta que no está bien en su relación de
pareja; no sabe si quiere continuar, tiene dudas sobre sus sentimientos
hacia su marido. Está casada desde hace diez años y es madre de dos
hijos, de 8 y 5 años, respectivamente. Explorando la familia de origen,
comenta que desde hace un año se siente mal, a raíz de que su padre
(que vivía en otra ciudad) enfermó de cáncer de estómago. Por esta
causa las visitas a la casa familiar se han incrementado y esto le ha

292
hecho revivir una serie de emociones y conflictos que "enterró" con
25 años, cuando se marchó por motivos laborales a vivir fuera de su
ciudad natal. A medida que se evalúa empieza a relacionar los
conflictos no resueltos con su familia de origen con los problemas que
tiene con su pareja.

•Situación actual y evaluación de la crisis: la crisis se produce cuando una

tensión afecta a un sistema y requiere un cambio que se aparta del
funcionamiento usual del sistema. (Pittman, 1987: 25). Este autor
distingue cuatro tipos de crisis:

-Desgracias inesperadas: caracterizadas por una tensión manifiesta,

aislada, real, específica y extrínseca a la familia, como una muerte
imprevisible o la pérdida de un empleo. Normalmente, las familias
no acuden a terapia en estos casos, sino que estas crisis se trabajan
porque se dan cuando la familia, por otros motivos, ya está en
tratamiento. Estas crisis pueden ayudar a resolver problemas
estructurales que presenta el sistema familiar.

-Crisis de desarrollo: a diferencia de las anteriores, las crisis de

desarrollo son previsibles, también universales. No surgen por la
estructura familiar, sino que vienen dadas por factores biológicos y
sociales. Ejemplos de estas crisis son el nacimiento de un hijo, la
independización de un hijo o la jubilación. En cada etapa del ciclo
evolutivo es prácticamente inevitable algún tipo de crisis. La familia
suele reaccionar intentando impedir el cambio. La crisis surge
entonces, cuando parte de la familia trata de evitarla en lugar de
enfrentarse a ella y adaptarse. También puede suceder que parte de
la familia quiera que estos cambios normales en el desarrollo sean
más rápidos. Hay que hacer ver a la familia que estas crisis no se
pueden impedir, adelantar o retrasar; hay que comprenderlas,
adaptarse y salir de ellas fortalecidos.

293
 -Crisis estructurales: las define el autor como "aquellas crisis en las
que se exacerban de manera regular determinadas fuerzas dentro de
la familia' (Pittman, 1987: 37). Son crisis que se pueden producir
por tensiones extrínsecas aunque, en esencia, son una intensificación
de una pauta intrínseca. Son las familias más complejas para
trabajar, puesto que la forma de relacionarse en la crisis es su forma
habitual de funcionamiento; las crisis aparecen de manera repetida a
lo largo del desarrollo del sistema familiar. Se dan, por ejemplo, en
familias donde la pareja está en una constante amenaza de
separación que nunca llevan a término, donde hay un continuo
cambio de empleo con la consiguiente inestabilidad o donde se dan
intentos de suicidio reiterados por parte de uno o más miembros de
la familia. Es como si estas familias dedicaran todos sus esfuerzos a
impedir que se produzca el avance a través del ciclo vital familiar
normal.

-Crisis de desvalimiento: este tipo de crisis ocurre en familias con uno

o más miembros dependientes, con alguna patología o, en general,
disfuncionales. Este miembro genera una dependencia crónica del
sistema familiar a causa de su discapacidad o disfuncionalidad.
Estas crisis pueden producirse por diversos motivos: por
agotamiento del cuidador primario que se encarga del miembro
discapacitado, por la toma de decisiones del cuidador sin tener en
cuenta a los demás o cuando se produce algún cambio en el sistema
que requiere una negociación de la organización actual. La crisis de
desvalimiento más típica es la que se produce por la falta de
aceptación por parte de la familia de la discapacidad o
disfuncionalidad de ese miembro del sistema. Por ejemplo, en el
caso de un padre diagnosticado de Alzheimer o el nacimiento de un
hijo con una discapacidad intelectual.

•Antecedentes de la situación actual que causa la demanda de consulta: se

le pide a cada miembro de la familia que haga una breve descripción del

294
 motivo que les ha traído a consulta y cómo se ha llegado a esta situación.
Puede que expliquen un hecho familiar concreto, por ejemplo, problemas
de alimentación de un hijo o un problema relaciona) como un problema
de relación con la madre. En esta exploración hay que hacer una
valoración del curso de lo que explican, con preguntas como ¿en algún
momento la relación con tu madre estuvo mejor? ¿qué factores
influyeron para que la relación empeorara? ¿cómo se dieron cuenta de
que su hija tenía un problema con la comida? ¿qué han hecho hasta ahora
para intentar resolver el problema?

•Sistemas implicados en la situación actual.- se pregunta sobre las

personas u otros sistemas que participan, de alguna manera, en la
dinámica familiar. Esto da información sobre qué personas significativas
participan en la interacción para valorar si hay posibilidades de que se
impliquen en el tratamiento.

En el caso de una hija con problemas con la madre, en la exploración,

la hija comenta que la relación entre ellas empezó a deteriorarse a raíz
de que la madre conociera al que hoy es su segundo marido (el padre
de la paciente murió siendo ella pequeña). Se intentará incluir en
algunas sesiones al padrastro.

•Intentos anteriores de resolver la situación: hacer una valoración de los

esfuerzos anteriores para resolver la situación, solicitar información
sobre qué caminos hacia la solución comenzó la familia y no
funcionaron, qué otras personas participaron y en qué "trampas" tiene
que tener cuidado el terapeuta de no caer, dentro de los procesos llevados
a cabo por la familia. Aquí también se exploran tratamientos anteriores,
lo que brinda información sobre cómo la familia puede vivir la
experiencia de una terapia familiar.

•Recursos y `datos funcionales" de la familia: es muy importante que el

terapeuta sea capaz de "rescatar" los recursos que toda familia tiene, ya

295
 que ahora ella no es capaz de valorarlos. Minuchin y Fishman, (1992:
266) afirman que:

La familia es un organismo que posee un repertorio de maneras de

organizar la experiencia más amplio del que utiliza de ordinario. En
consecuencia, una estrategia consiste en soslayar la investigación de los
orígenes históricos de la interacción disfuncional y tomar el atajo de
ensayar otras modalidades, más complejas, que prometan un
funcionamiento más sano.

Estos autores denominan dichos recursos como "los lados fuertes" de la

familia.

Respecto a los "datos funcionales" es interesante conocer los sistemas de

apoyo significativos (amigos, familiares, vecinos), cómo han resuelto otras
situaciones críticas anteriores, y en qué momentos y ante qué situaciones se
han sentido fuertes y unidos como familia. Para esta exploración, se puede
trabajar con la metáfora de "la receto': de manera circular, cada miembro
dice qué "ingrediente" cree que puede aportar el otro para que el nuevo
plato que esta familia va a cocinar sea una exquisitez. Así, cada uno
expresa qué es lo que más valora del otro. En caso de que tengan
dificultades para identificar dichos ingredientes, se le pide a cada uno que
diga qué ingredientes cree que necesitan como familia para que puedan
cocinar un buen plato.

Una pareja acude a terapia porque el nivel de discusión cada vez es

mayor y han llegado a niveles que ellos mismos reconocen como
intolerables, como amenazas de agresión física, insultos, gritos... Al
plantearles qué puede aportar cada uno para que la situación cambie,
la mujer destaca el buen humor que siempre ha tenido su marido y él
destaca la paciencia que tiene ella. Juntos también apuntan que no se
guardan respeto, ingrediente principal que perdieron hace tiempo.

296
 •Expectativas sobre el tratamiento: cada miembro de la familia acude a
tratamiento con diferentes expectativas sobre el mismo. Hay que
abordarlas de una manera explícita, de este modo el terapeuta sabe lo que
cada uno espera y tiene que hacer todo lo posible por cubrir parte de
dichas expectativas, para que ningún miembro boicotee el tratamiento.
Tanto la familia como el profesional tienen que ser conscientes de que
no se van a cumplir todas las expectativas que cada uno tiene a la hora
del encuentro terapéutico.

En el siguiente cuadro se recogen algunas de las preguntas fundamentales

que se plantean en la primera entrevista.

Cuadro 6.3. Preguntas clave en una primera entrevista

6.1.3. Fases

En la primera entrevista, el terapeuta realiza tres funciones fundamentales

que se solapan: establecer el vínculo, evaluar e intervenir. A diferencia de
otros paradigmas, desde un enfoque sistémico, la intervención se realiza
desde el comienzo, no está separada de la evaluación. La intervención tiene
una finalidad clara, por ejemplo, si una madre está intentando entretener a su
hijo de cinco años mientras el padre toma una actitud pasiva, se le pide a éste
si puede colaborar con su mujer para contener al niño. El objetivo de la
intervención es comenzar a introducir un cambio en la implicación del padre
en el sistema familiar desde su función parental y enseñar a la madre a dejar

297
un espacio relacional entre el padre y el hijo.

Se diferencian cuatro fases en la entrevista:

1.Fase de acogida: la familia llega a un espacio desconocido, con temores

y expectativas. El "anfitrión" se muestra cercano, cálido y, a la vez,
profesional. Es muy importante que quede patente la profesionalidad del
terapeuta, algo que se pone de manifiesto a través de la transmisión de
seguridad y firmeza. El mensaje implícito es yo llevo las riendas de la
situación, sé hacerlo, no os preocupéis. De esta manera, la familia puede
empezar a relajarse y confiar.

En esta fase se incluyen los aspectos sociales: se pregunta cómo han

llegado hasta la consulta, si han tenido alguna dificultad y se les pregunta
por los datos demográficos. Antes de abordar el tema por el que vienen,
el terapeuta establece un primer contacto con cada miembro de la familia,
sabe algo de cada uno. Hasta que esto no se ha producido no se pasa a la
siguiente fase.

2.Fase de émpape": en esta fase, el terapeuta entra en contacto con la

realidad que la familia trae. Se formula la primera pregunta en relación
con el motivo de consulta, observando quién contesta en primer lugar, ya
que es una pregunta abierta dirigida al grupo en general. Esta actitud
permite respetar la jerarquía de la familia, desco nocida por el terapeuta.
Hay que manejarse sin ideas preconcebidas, marcadas por roles sociales,
como pensar que el padre es el más alto en esa jerarquía o que la madre
va a ser la más colaboradora.

El terapeuta escucha la exposición de cada miembro de la familia,

prestando atención a las semejanzas y diferencias entre los distintos
discursos. También observa las reacciones de los demás miembros de la
familia mientras cada uno da su opinión sobre el motivo por el que
acuden a terapia. Esta observación ya supone una fuente de información

298
 fundamental en relación con aspectos tan importantes como alianzas,
coaliciones, límites, posicionamientos de la familia ante el conflicto,
tipos de comunicación y jerarquía, entre otros.

En esta etapa, el terapeuta observa, recoge información tanto de lo

verbal como de lo no verbal que trae la familia y da el feedback de lo que
va recibiendo, con el objetivo de que la familia se sienta escuchada,
confirmada y comprendida.

En caso de realizar alguna intervención, tiene que ser con una

finalidad clara, para ir introduciendo cambios en la interacción familiar.

El terapeuta determina el tiempo de intervención de cada miembro de

la familia, no permitiendo exposiciones prolongadas que impidan que los
demás no tengan oportunidad para manifestarse.

Antes de pasar a la siguiente fase, el terapeuta tiene una idea

aproximada del motivo por el que la familia acude a consulta, y tiene una
idea aproximada de cómo es "el mapa interaccional" de la familia, en
cuanto a alianzas, jerarquía, roles, límites y clima emocional familiar y,
en especial, la detección de los patrones interaccionales repetitivos y
disfuncionales.

El terapeuta crea "un boceto" utilizando dos materiales: el nivel de

contenido del mensaje y el nivel relacional del mismo. A medida que la
evaluación avanza, va "pintando" el cuadro familiar.

3.Fase de devolución: en esta fase, el terapeuta elabora una breve

exposición resumida de lo que él ha recogido a lo largo de la fase
anterior, respecto al motivo de consulta y, si lo valora como terapéutico,
de sus observaciones en relación a la interacción. A través de la
devolución dada a la familia sobre los problemas que se observan en la
interacción, el terapeuta ya está plasmando una idea sobre el cambio que
se pretende conseguir. Por ejemplo, después de una primera entrevista en

299
 la que el padre ha intervenido poco, pese a la insistencia del terapeuta,
éste puede comentarlo y dejar claro a la familia que, para él, todos los
miembros son importantes y que le gustará, el próximo día, escucharle
más.

Se observa la reacción de cada miembro de la familia ante la

exposición del terapeuta. De esta manera, se da cuenta de si hay gestos de
confirmación o desacuerdo sobre lo que está planteando.

En este momento, el terapeuta ya tiene una idea de qué persona es la

que tiene la capacidad de hacer que vuelvan a la siguiente sesión. Así, da
mensajes a cada uno sobre lo evaluado, acercándose y reforzando a los
que más resistencias presentan y apoyando y confirmando a la persona
que tenga capacidad de convocatoria.

4.Fase de compromiso: se pide a cada miembro de la familia que exponga

de manera breve y concreta lo que le gustaría que cambiara y lo que
espera viniendo a consulta.

El terapeuta hace un breve resumen de su evaluación a lo largo de la

sesión a modo de conclusión y plantea los objetivos inmediatos y
posibles a lograr, preguntando a la familia si está de acuerdo tanto con la
conclusión como con el camino a emprender. En caso de desacuerdo u
otras observaciones la familia tiene la capacidad de sugerir, ampliar su
mira o rectificar al terapeuta.

A continuación, se explican todos los aspectos relacionados con las

condiciones del tratamiento, en relación con la frecuencia y duración de las
sesiones, los miembros a convocar, las cuestiones relacionadas con el método
de trabajo (empleo de espejo unidireccional, grabación de las sesiones, etc.),
y el aspecto económico (precio de las sesiones, forma de pago, cuándo hacer
el abono, quién hace el abono).

300
 Finalmente, se pregunta si hay alguna duda o comentario sobre lo
expuesto.

Es muy importante que el clínico cierre la sesión con un mensaje de

esperanza y de aliento. El empleo de frases como "lo importante es que hayan
venido", "viniendo están demostrando que están dispuestos a hacer algo
diferente y eso es un gran paso", o "han transmitido mucho dolor, pero el
hecho de venir significa que quieren dejar de sufrir y quieren hacer algo para
conseguirlo", siempre que se digan de una manera auténtica y sincera, van a
ser una forma de transmitir esa esperanza.

Una vez que la primera entrevista finaliza, es aconsejable que el terapeuta

dedique un tiempo para reflexionar sobre:

•Cómo se ha sentido a lo largo de la sesión, en qué momentos se ha

sentido más cómodo o menos cómodo.

•Cómo ha manejado su posición de liderazgo; si ha sido capaz de

transmitir la profesionalidad sin dejar de ser cercano.

•Qué datos importantes no se han recogido.

•Cuáles son los aspectos a rescatar en la familia sobre los que hay que
incidir.

•Cómo es la visión que tiene la familia sobre su mundo, su problemática y

su idea de cambio.

•Cómo es el lenguaje, el estilo y la interacción de la familia.

•Qué importancia tiene el derivante en el tratamiento.

6.2. Instrumentos de evaluación

301
Aunque el "instrumento" por excelencia en la evaluación es la primera
entrevista, se emplean otros que permiten acceder a gran cantidad de
información de manera sencilla y rápida, tenerla sistematizada y ser fuente de
elaboración de hipótesis y posterior intervención.

6.2.1. Genograma

El genograma es el instrumento de evaluación prototípico de la Terapia

Familiar Sistémica. Su gran ventaja radica en que permite tener recopilada la
información familiar más importante de una manera gráfica, visual, clara y
sencilla, de modo que el clínico, con una rápida observación, obtiene una
visión general y completa de la constitución de la familia con sus datos
biográficos básicos, los acontecimientos más relevantes y los vínculos
relacionales desarrollados por los distintos miembros de la misma. Además,
al ser una herramienta de uso común entre los profesionales que trabajan en
este campo, se convierte en un lenguaje compartido que permite una
transmisión de información de manera concisa y rápida. Esto se aplica
también en el ámbito de la formación, a la hora de aprender a estudiar y
analizar las familias.

Monica McGoldrick y Randy Gerson publican en 1985 Genograms in

FamilyAssessment (W.W.Norton & Company, Inc., New York). Desde
entonces, esta obra ha sido una referencia constante en la evaluación en
terapia sistémica. A lo largo de estos años, se han ido haciendo
modificaciones sobre el genograma en función de las modificaciones en la
estructura familiar que se han producido como resultado de los cambios
sociales.

Estas autoras definen el genograma de la siguiente manera:

Un formato para dibujar un árbol familiar que registra información

sobre los miembros de una familia y sus relaciones durante, por lo

302
 menos, tres generaciones. Presenta la información en forma gráfica de
manera tal que proporciona un rápido gestalt de complejas normas
familiares y una rica fuente de hipótesis sobre cómo un problema clínico
puede estar relacionado con el contexto familiar y la evolución tanto del
problema como del contexto a través del tiempo. (Mc Goldrick y Gerson,
1985: 17).

Desde el momento en que se inicia su elaboración con el paciente o con la

familia, no sólo se aplica una técnica de evaluación, sino también de
intervención ya que, al transmitir cómo se ha ido construyendo la familia, la
persona, con ayuda del terapeuta, empieza a entender por qué se dan ciertos
vínculos, qué ocurre a nivel relacional, cómo se heredan distintas maneras de
comunicar o cómo ciertos acontecimientos pueden marcar toda una dinámica
familiar a lo largo de varias generaciones. A medida que el individuo
empieza a pensar con cierta distancia y comienza a escucharse hablar sobre
su propia familia y su historia descubre una realidad relacional hasta ahora
escondida entre datos, informaciones confusas y hechos incuestionables.

El genograma se elabora en tres pasos, fundamentalmente:

1. El diseño de la estructura simbólica de la familia. La base del

genograma es el esquema gráfico de las diferentes generaciones a través
de un conjunto de símbolos que se establecen por convención, de manera
que todo profesional puede compartir su uso.

Los cuadros 6.4, 6.5, 6.6 recogen los símbolos que se emplean en el
trazado del genograma, los símbolos relacionales y un ejemplo de
genograma, respectivamente.

Cuadro 6.4. Símbolos del genograma

303
Cuadro 6.5. Símbolos relacionales

304
Cuadro 6.6. Ejemplo de genograma (realizado con el programa Genopro)

305
2.El registro de la información más significativa. Esta información abarca
tres generaciones. Se comienza recogiendo la información demográfica,
que incluye edades, fechas de nacimiento y fallecimiento, profesión o
formación y nivel educacional. Dicha información se completa con
fechas de noviazgos, inicios de convivencia, matrimonios, separaciones,
divorcios y nuevos emparejamientos, en caso de que se den.

También se incluyen datos en referencia al estado físico y emocional

de cada individuo y enfermedades significativas que han sufrido. Es
importante tener una noción de cómo ha sido el desarrollo de cada

306
individuo a nivel médico, emocional y de comportamiento. Para ello no
sólo se recogen datos significativos negativos, como puede ser una
enfermedad o la pérdida de un trabajo, sino también positivos, como un
logro laboral o funcionamientos exitosos.

De igual manera, se obtiene información sobre sucesos significativos,

como pueden ser migraciones, cambios en las relaciones, separaciones
familiares temporales, muertes, inicio de una enfermedad y preguntas
sobre el funcionamiento familiar e individual. Respecto a esto último,
hay que explorar sobre hechos que pueden resultar incómodos o
dolorosos para la familia. Entre ellos, cuestiones como maltrato, abuso
sexual, desempleo prolongado, problemas legales o adicción al alcohol y
drogas, intentos de suicidio o ingresos hospitalarios. En caso de que la
familia se muestre reticente a responder, no se insiste, se espera a que se
haya generado la confianza suficiente para que ellos mismos lo comenten
de manera espontánea.

La información recogida tiene que darse de tal modo que el terapeuta

tenga una idea cronológica del desarrollo de esta familia, con los datos
más significativos, lo que le permite tener una visión general de cómo se
ha ido gestando el grupo familiar.

Toda esta información tiene que estar enmarcada en el contexto

histórico-cultural en el que ha acontecido. Así, por ejemplo, se pueden
encontrar familias cuyo funcionamiento ha estado determinado por el
contexto rural en el que han vivido, familias marcadas por la inmigración
y la falta de adaptación al país al que llegan o determinadas por una
situación política determinada.

También se recogen datos respecto a la situación actual, en relación a

quiénes conocen el problema por el que se acude a consulta, cuáles son
las reacciones ante el mismo, qué intentos de solución se han llevado a
cabo, qué cambios significativos se han producido últimamente en la
familia. Toda esta información hay que enmarcarla en el contexto actual

307
 con preguntas sobre dónde viven y qué relaciones significativas, más allá
de los vínculos familiares, se dan en este momento, como amigos,
vecinos, profesores o compañeros de trabajo, y qué papel juegan estas
personas en la dinámica familiar actual.

Para organizar bien toda la información McGoldrick y Gerson

emplean la metáfora de una red de información en círculos concéntricos
que van de mayor a menor:

•Del problema actual al contexto más amplio del mismo.

•De la familia de procreación a la familia de origen, la familia extensa

y las relaciones sociales más significativas.

•Del contexto sociocultural actual al marco histórico en el que ha

crecido esta familia.

•De preguntas sencillas, como datos biográficos, a comprometidas que

requieren más cuidado.

•De datos objetivos a hipótesis relacionales a partir de dichos datos.

3. Representación de las relaciones familiares. Esta información es más

subjetiva, ya que está basada en las percepciones de los diferentes
miembros de la familia; no siempre hay un acuerdo al respecto. El
terapeuta también recoge esta información a través de la observación
directa de la interacción de los miembros que acuden a consulta.

Para recoger dicha información se pueden hacer preguntas como ¿hay

miembros de la familia que han estado tiempo sin hablarse o que no se
hablan en la actualidad?, ¿qué conflictos han marcado las relaciones entre
sus padres?, ¿qué miembros de la familia son los más allegados?, ¿en qué
personas de su familia tu padre confía más?, ¿cómo se llevan los
hermanos de tu madre entre ellos?, etc.

308
 Se valora la adaptación de las generaciones a los cambios
correspondientes a las diferentes etapas del ciclo vital y se observa la
coincidencia de fechas con la aparición de dificultades, problemas o
síntomas, y la repetición de determinados funcionamientos y modos de
relación a través de las generaciones.

6.2.2. Escalas de evaluación

Las ventajas del empleo de estos instrumentos de evaluación son la obtención

de una información rápida, concisa y fiable sobre las distintas dimensiones de
la familia y su fácil aplicación. En algunos casos es la propia familia la que
los cumplimenta, en otros es necesaria la presencia de un profesional
entrenado para ello. También son la base necesaria para la realización de
investigaciones, ya que aportan los datos validados necesarios para poder
desarrollar el campo experimental.

Aunque no son de un empleo muy frecuente en el ámbito clínico, conviene

conocer alguna de estas escalas:

•Escala de Familia de Origen (FOS). Es una escala diseñada por Hovestadt

y otros (1985) compuesta por 40 ítems que mide procesos familiares, en
relación con la autonomía y la intimidad familiares.

•Escala de Evaluación de Me Master (FAD). Escala autoadministrada

compuesta por 53 ítems que evalúa aspectos como resolución de
conflictos, comunicación, roles, respuestas, compromiso afectivo y
control conductual.

•Escala de Ambiente Familiar (FES). Diseñado por Moos y Moos, este

cuestionario está compuesto por 90 ítems que evalúan el clima familiar
en tres dimensiones: las relaciones interpersonales, el crecimiento
personal y el cambio o no cambio del sistema familiar. Está compuesto
por diez subescalas: cohesión, expresividad, conflicto, independencia,

309
 orientación al logro, orientación intelectual-cultural, orientación activo-
recreacional, énfasis moral-religioso y orientación y control. Se emplea
tanto para medir cómo se ve la familia en la actualidad como para saber
cómo les gustaría verse en el futuro.

•Escala de Ajuste Diádico. Diseñada por Spainer (1976), está compuesta

por 76 ítems que evalúan cuatro aspectos: satisfacción, cohesión,
consenso y expresión de afecto.

•Escala de Felicidad Matrimonial. Diseñada por Azrin, Master y Jones

(1973) y modificada por Bornstein y sus colaboradores (1985), evalúa, a
través de una sencilla tabla de fácil respuesta, 11 áreas importantes en la
relación de pareja: responsabilidades en la casa, educación de los hijos,
actividades sociales, manejo de la economía, comunicación, sexualidad,
promoción académica y laboral, independencia personal, independencia
del cónyuge, cariño y felicidad, en general.

6.2.3. Tarea

Otra técnica de evaluación sencilla y fácil de aplicar es la prescripción de

tareas familiares. Dichas tareas pueden efectuarse dentro del contexto de la
sesión o como una actividad a realizar fuera de ella.

La tarea se diseña en función de los objetivos que se quieran alcanzar; va a

ser útil para conocer el grado de implicación de los miembros de la familia al
proceso terapéutico que se inicia, para recoger más información sobre
aspectos en los que el terapeuta quiera profundizar y para orientar la
intervención posterior que se llevará a cabo.

Ya en la primera entrevista es interesante que el terapeuta pueda pedir una

tarea a la familia para la siguiente sesión. De esta manera, se da una
continuidad a las primeras intervenciones que se efectúan y se puede emplear
como una recogida de más información que el terapeuta necesita para

310
continuar la evaluación. También permite conocer qué miembros de la
familia tienen una actitud colaboradora, cuáles pueden estar más reticentes,
qué dificultades presentan a la hora de hacer una actividad conjunta y cómo
es la interacción cuando se presenta esa situación. Por ejemplo, una pareja
acude a consulta por problemas de comunicación, discusiones y faltas de
acuerdo. Se le pide a cada uno que, para la siguiente sesión, traiga un registro
de las situaciones del pasado en las que, según su opinión, lograron hacer
algo diferente que funcionó, bien porque no llegaron a discutir o porque
fueron capaces de conseguir un acuerdo. Gracias a esta tarea se puede obtener
más información sobre cuáles son los recursos que la pareja ya tiene, aunque
no los habían reconocido todavía, saber si están dispuestos a implicarse en el
trabajo terapéutico, valorar qué significa para cada uno "algo que funcionó',
ver si hay acuerdo respecto a esto, y orientarles en la búsqueda de soluciones.

6.3. La construcción de hipótesis

Como define el diccionario de la Real Academia Española, una hipótesis, en

el ámbito del trabajo, es "una suposición que se establece provisionalmente
como base de una investigación que puede confirmar o negar la validez de
aquella". En el marco de la Terapia Familiar Sistémica, son Selvini Palazzoli
y el resto del grupo de la Escuela de Milán (Selvini Palazzoli y otros, 1980)
los que introdujeron el empleo de este instrumento de trabajo, pero con un
significado bien distinto. Para estos autores, la finalidad de una hipótesis es
que sea útil; no importa si es verdadera o falsa, sino que se pretende que
ayude a orientar al terapeuta en la organización de la información dada por la
familia, la formulación de preguntas, el plan teamiento de intervenciones, y el
descubrimiento de formas de funcionamiento relacional hasta ahora
ignoradas.

La hipótesis formulada por el clínico es una guía de trabajo; es un mapa

que se va confeccionando para conocer el terreno, pero es un mapa que no

311
está diseñado, así que se va pisando el terreno y se van dibujando los
diferentes caminos que se encuentran, los altos, las llanuras, los ríos, las
montañas, hasta que el terapeuta logra construir una imagen mental de cómo
es la familia que tiene delante, sin olvidar que un mapa representa el terreno,
pero nunca es el terreno.

Para elaborar dicho mapa, hay que tener en cuenta las siguientes
cuestiones:

•La información previa de la familia que se recoge en la entrevista

telefónica: quién hace la llamada, cuál es el motivo de la misma, quién
va a acudir a la primera entrevista y quién les deriva a consulta.

•La información no verbal que recoge el terapeuta en el primer contacto

con la familia: cómo se sientan en la sala, qué posturas, gestos o
expresiones se observan, quién se dirige a quién, quién participa más o
menos, cuál es la emoción que se "siente" en los diferentes miembros de
la familia (agresividad, nerviosismo, tristeza, desconcierto, angustia...),
entre otros.

•La formación del terapeuta en relación con el enfoque sistémico, su

experiencia clínica en casos similares y bagaje profesional que le permite
tener cierta pericia a la hora de establecer la hipótesis.

La hipótesis que se formule tiene que incluir a todos los miembros de la

familia que estén, de una manera u otra, influidos por el problema o que
influyan en el mismo. Además se debe formular como una suposición que se
refiere al conjunto de las relaciones familiares (Selvini Palazzoli y otros,
1980). Es interesante también que esta hipótesis sea diferente a las que trae la
familia como explicación de lo que les sucede. Con ello no se pretende
buscar una verdad que ellos no han encontrado, sino abrir un marco de
interpretaciones diferentes de las contempladas hasta ahora. Para ello, antes

312
hay que preguntar a todos los miembros de la familia, ya que cada uno tiene
una idea diferente o, tal vez, compartida con otro, sobre el problema que les
trae a consulta.

La hipótesis tiene que tener en cuenta aspectos tan importantes como la

etapa del ciclo vital en la que está la familia, el manejo por parte de ésta de
situaciones similares a la actual o crisis anteriores, y todo lo relacionado con
la dimensión cultural; cuestiones como el origen, las creencias religiosas o el
contexto socio-cultural en el que está inmersa. Este contexto determina el
discurso de la familia sobre la pertenencia a la comunidad, las cuestiones de
género o las tradiciones y, por tanto, va a tener una influencia directa en los
discursos dominantes de dicha familia.

Una vez que esté formulada la hipótesis, se confirma o se desecha, en

función de su utilidad de cara a lograr un cambio en el sistema relacional. Las
intervenciones que se realicen con la familia se diseñan basándose en la
hipótesis que haya sido confirmada.

Las escuelas enmarcadas en la Cibernética de Primer Orden, con

frecuencia, parten de una hipótesis relacional que ofrece una explicación a la
aparición de un problema, una enfermedad o una disfunción. Es decir, el
marco en el que se sitúa la aparición del problema es el marco de las
interacciones entre los diferentes miembros de la familia. Sin embargo, se
produce un cambio con la incorporación de la Cibernética de Segundo Orden
al ámbito de la terapia familiar. Dicho cambio se caracteriza por la
elaboración de hipótesis que parten no sólo de variables interaccionales, sino
también individuales, como pueden ser experiencias del pasado del individuo
o aspectos caracterológicos.

6.4. El diagnóstico

En terapia familiar el significado del término diagnóstico difiere

313
considerablemente de la concepción médica clásica que se tiene del mismo.
Desde un enfoque lineal y causal, el diagnóstico es el nombre que se asigna
para definir la patología que presenta un individuo; desde un planteamiento
circular, este término adquiere una dimensión más aperturista porque no sólo
va a implicar a un individuo, sino a todo un sistema familiar.

La clasificación aportada por manuales diagnósticos como el DSM IV o el

CIE-10 permite organizar los datos recogidos a lo largo de la evaluación, es
decir, a partir de la información recopilada, el clínico intenta ver cómo dichos
datos encajan en una nomenclatura específica. Una vez puesta la etiqueta,
ésta se convierte en la guía orientadora de la intervención. Desde una
concepción sistémica, no se habla de una etiqueta, sino de un conjunto de
características familiares que no llegan a ser consideradas categorías
diagnósticas, tal y como se concibe desde un enfoque clásico.

El denominado "diagnóstico relacional" presenta una serie de diferencias

respecto al concepto proveniente del ámbito médico:

•Se basa en variables interrelacionales y socioculturales, no intrapsíquicas.

Minuchin define este diagnóstico como la hipótesis de trabajo que el
terapeuta desarrolla a partir de sus experiencias y observaciones
relacionadas con su proceso de unión con la familia (2005: 191). Desde
esta concepción se valoran aspectos como las interacciones, la
organización familiar, los valores culturales, los mitos familiares o el
contexto social, entre otros.

•No se centra en el individuo que sufre el síntoma, sino que abarca todo el
sistema familiar y otros sistemas significativos. La familia suele acudir a
consulta con la idea clásica de paciente como portador del síntoma.
Desde la perspectiva sistémica, esta conceptualización del problema se
amplía, siendo toda la familia la que participa, de una manera directa o
indirecta, en el síntoma y va a ser toda la familia la que va a participar en

314
 la desaparición del mismo.

•El diagnóstico relacional requiere la formación del sistema terapéutico, el

cual se logra a través de un proceso interaccional de acomodación mutua
de terapeuta y familia. No hay una denominación objetiva del problema,
independiente del terapeuta, sino que el impacto del terapeuta sobre la
familia forma parte del diagnóstico (Minuchin, 2005). En el momento
que ambos elementos, familia y terapeuta, entran en contacto, ya se
produce una influencia mutua, con lo cual el clínico no puede estar fuera
de la definición del problema.

•El diagnóstico relacional cambia a lo largo del proceso terapéutico, no es

algo estático e inmutable. La evaluación y la intervención van unidas, no
son dos etapas consecutivas. Ambas se interrelacionan desde el
comienzo de la terapia, de manera que son dos procesos inseparables. El
diagnóstico familiar es una guía provisional que ayuda en la generación
de hipótesis, es algo dinámico y modificable en función de la
información que se va recopilando a medida que la familia y el terapeuta
se acomodan y se reestructuran, formando el sistema terapéutico.

Desde un enfoque sistémico se pretende evitar las clasificaciones

diagnósticas que refuerzan la idea que trae la familia sobre paciente como
enfermo y el resto de la familia como sana. El paciente identificado viene con
la carga que supone sobrellevar el cartel de enfermo y no se quiere añadir
más peso poniendo un nombre en ese cartel. Los diagnósticos clásicos no son
los elementos centrales de la intervención, aunque se puedan tener en cuenta
como dato informativo y orientativo. El diagnóstico relacional trasciende esas
categorías nosológicas, siendo éste una descripción de la familia basada en
una amplia gama de variables. El siguiente cuadro recoge algunas de ellas.

Cuadro 6.7. Variables que valorar en el diagnóstico familiar

315
6.5. La planificación del tratamiento

Como se ha dicho anteriormente, la evaluación es un proceso continuo del

que se sabe su comienzo pero no se puede especificar su final, puesto que no
hay un número determinado de sesiones para realizarla. Aunque ésta no se
haya finalizado es necesario establecer un "plan de acción" que guíe los pasos
a dar en la intervención. Este plan de acción tiene que ser consensuado con la
familia teniendo en cuenta los siguientes aspectos: la demanda de ayuda que
se ha manifestado, las necesidades y las expectativas de cada miembro del
sistema, la etapa del ciclo vital en la que se encuentran y la información
recogida hasta ahora en el proceso de evaluación. De igual modo, el plan de
tratamiento que se diseña está en función de toda la información recogida
hasta el momento a lo largo de la evaluación. A partir de esa información se
elaboran las hipótesis, siendo el primer paso de un camino que continúa con
el establecimiento de los objetivos, que son los que guían la intervención.

El cuadro 6.8 representa el esquema organizacional de un tratamiento.

Cuadro 6.8. Diagrama organizacional de un tratamiento

316
6.5.z. El establecimiento de objetivos

El establecimiento de los objetivos es un trabajo conjunto que lleva a cabo

terapeuta y familia, considerando el propósito que para cada uno tiene el
trabajo terapéutico. Los objetivos del terapeuta y la familia no siempre son
coincidentes, de igual modo que no lo son los de los distintos miembros que
componen el sistema familiar. Para llegar a un acuerdo, hay que comenzar
sabiendo qué es lo que la familia pretende lograr acudiendo a consulta, ya
que la disposición para el cambio depende de si las metas a alcanzar tienen
importancia para cada uno de ellos. Por lo tanto, el terapeuta tiene que
conocer las expectativas de cada uno y conseguir un consenso sobre lo que se
va a trabajar.

Acude a consulta una familia compuesta por un padre de cuarenta y

cinco años, una madre de cuarenta y dos años y una hija de catorce
años. La madre llama al centro a raíz de encontrarse unos
preservativos en la habitación de la hija, esto le asusta mucho porque
piensa que su hija no tiene edad para tener relaciones sexuales, no
sabe si está con algún chico y se angustia mucho al pensarlo. A la
primera entrevista acuden los tres: la madre muy angustiada, el padre
sorprendido por la situación y sin saber cómo reaccionar y la hija muy
enfadada porque la madre le registra su habitación y, por eso,
encontró los profilácticos. Cuando se les pregunta qué esperan lograr
acudiendo a consulta las respuestas son: la madre espera que el
terapeuta convenza a la hija de que es muy pequeña para tener
relaciones y le explique todos los riesgos que eso conlleva, el padre
pide que la madre se tranquilice y la hija, enfadada, dice que ella no
quiere venir y si acude es porque su madre no la deja tranquila (no la

317
 deja salir con sus amigas, va todos los días a buscarla al colegio, le
sigue registrando la habitación, etc.), no aguanta más. Ante la
disparidad de expectativas en relación con la terapia, el terapeuta
plantea a la familia que habrá que consensuar los deseos de cada uno,
de manera que todos estén satisfechos con las propuestas. Para ello, se
le pide a la hija que piense qué está dispuesta a hacer ella para que la
madre se tranquilice y a los padres se les plantea qué creen ellos que
pueden hacer para que la hija confíe en ellos y puedan hablar de lo
ocurrido y otras cuestiones que les preocupan de su hija sin que esto
sea un motivo de conflicto.

Cada miembro de la familia tiene que sentir que, al menos, parte de sus
expectativas se van a cumplir, ya que esto es lo que les motiva para trabajar
en terapia. En caso de que el terapeuta se plantee unos objetivos diferentes a
los de la familia, los expone y explica la importancia de lograr dichos
objetivos para el bienestar del grupo familiar.

En el caso anteriormente expuesto, una vez que el terapeuta logra que

cada uno vea que para estar bien, los demás también tienen que
estarlo, plantea la importancia de lograr una mayor comunicación
entre los padres, más acuerdos en relación con asuntos relacionados
con la hija y a ésta se le plantea la importancia de aprender a negociar
con sus padres las normas y otros asuntos relacionados con ella, de un
modo que no suponga una pelea constante entre todos. El terapeuta
sugiere dejar un espacio de las sesiones para la hija, un espacio para
los padres y un espacio para los tres. En cada espacio se irá trabajando
para ir consiguiendo los diferentes objetivos.

El terapeuta está atento a las reacciones de los miembros de la familia ante

sus propuestas, para conocer si están de acuerdo con lo que plantea o, por el
contrario, no lo comparten. En este caso, habrá que intentar negociar un
objetivo intermedio o en caso de que no sea posible, posponer dicho objetivo

318
ya que, si el terapeuta es demasiado insistente en mantener su objetivo y la
familia no lo comparte, es probable que ésta no acuda de nuevo a consulta.

Acude a terapia un joven de veintisiete años acompañado por su

madre, el motivo de consulta es el consumo de alcohol y cocaína del
chico; la madre piensa que es un adicto, el hijo cree que la madre es
una exagerada y que puede controlar el consumo. El terapeuta le dice
al paciente que el programa de tratamiento está basado en la
abstinencia absoluta y para ello se tendrá que hacer una
desintoxicación con prescripción de medicación para tal fin y se le
dan las pautas propias del protocolo de actuación que sigue el centro.
Una semana después, la madre llama al centro para cancelar la
segunda entrevista; comenta que su hijo salió disgustado de la sesión
anterior porque él no estaba dispuesto a tomar la medicación, además
no quería dejar de consumir de manera absoluta, tal como le dijo el
terapeuta. En este caso, el joven no estaba preparado para llevar a
cabo ese cambio que plantea el terapeuta.

En el caso de que haya varios temas que abordar o problemas que resolver,
el terapeuta establece prioridad en función de criterios como las
consecuencias negativas de cada uno de los problemas, la facilidad o
dificultad con que se pueden resolver, el grado de importancia que tiene cada
problema para la familia y el grado de competencia que la familia valora que
tiene para afrontarlos. Para conocer cómo la familia se percibe en relación al
grado de competencia, importancia que le da a cada problema, motivación
para su resolución, etc., se puede hacer una "pregunta de escala", por
ejemplo, "En una escala del 0 al 10, si 0 corresponde a nada y 10 a todo ¿cuál
el grado de importancia que dan a cada problema?, ¿cuánto se ven preparados
para afrontar cada uno de ellos?". "Sitúen, en un orden de menor a mayor, el
problema que menos les preocupa al problema que más les angustia". De esta
manera, el terapeuta tiene una información más precisa de cómo la familia

319
percibe los problemas.

Habitualmente, los pacientes formulan los objetivos que quieren alcanzar

de forma vaga y abstracta, por ejemplo, "quiero que me hijo se porte bien",
"quiero que mi marido me trate mejor", "quiero estar tranquila". El terapeuta,
una vez escuchada la demanda del paciente, ayuda a formularla de una
manera concreta y, sobre todo, alcanzable. Con este fin se formulan
preguntas como: "cuando usted dice que quiere que su hijo se porte bien,
¿qué espera que haga él?", "¿qué significa para usted que su marido la trate
mejor?", "¿qué tendría que hacer él para que usted me dijera que está siendo
mejor tratada por su marido?", "¿cómo se traduciría en su día a día el hecho
de estar más tranquila?". Juntos "construyen" una nueva definición del
objetivo y establecen acciones específicas para lograrlo. Es muy importante
que tanto el profesional como el paciente compartan la definición del
problema, de la solución y de los pasos que dan para alcanzarla, de esta
manera se logra que todos "sigan el mismo rumbo para llegar al mismo
puerto".

Aunque es importante tener clara la definición del problema, más

importante aún es determinar cuál es la solución, lo deseado, lo esperado.
Trabajar con un enfoque orientado a la solución y no al problema permite que
el paciente salga del discurso saturado que trae a consulta, dirigiendo la
mirada hacia una dirección diferente, no tenida en cuenta hasta ahora. Como
afirma De Shazer "[...] el objetivo de la terapia no consiste en la eliminación
del síntoma, sino en ayudar al paciente a establecer las condiciones que
permitan el logro de la meta enunciada o implícita." (1986: 31). Se logra
mediante preguntas como: "¿recuerda, en el pasado, haber hecho algo
diferente a lo que me está contando para resolver el problema?", "¿qué cosas
ha hecho para intentar cambiar su situación?", "de estos intentos de cambio,
¿alguno dio algún tipo de resultado, aunque fuera mínimo?", "¿cómo lo
hizo?", "¿qué condiciones diferentes a las actuales se dieron?". Al situarle en

320
esta nueva dimensión de cambio, el paciente es capaz de reconocer, por
ejemplo, intentos anteriores de solución que no tuvieron resultados positivos
y otros que sí los tuvieron y quedaron olvidados. Al identificar soluciones
llevadas a cabo por él y no tenidas en cuenta, el paciente recupera el sentido
de competencia, es decir, valora su capacidad para salir del problema, un
potencial omitido hasta ahora.

La familia acude a consulta "vencida" por el problema y con una pérdida

de credibilidad sobre sus capacidades. Plantear los objetivos enfocándolos
desde la competencia en lugar de los fracasos hace que la familia se haga
responsable de su cambio, sin esperar que sea el terapeuta quien resuelva el
problema "porque que nosotros no hemos podido". Midori y Brown (1998)
establecen unas estrategias para ayudar a la familia a identificar sus
competencias:

•Subrayar las afirmaciones positivas manifestadas por los miembros de la

familia. "Me parece importante valorar lo que ha comentado en relación
a que en los momentos difíciles su marido siempre ha estado a la altura'.

•Motivar a los miembros de la familia a que relaten su historia, prestando

atención sobre los problemas que han tenido y sus soluciones. "Lo que
me estás contando de tu padre me hace pensar que ha sido un
superviviente, ¿cómo consiguió sobrevivir a una madre como esa?,
¿cómo lo ves tú?"

•Advertir de las interacciones familiares que reflejen puntos fuertes.

"Ustedes vinieron aquí porque no estaban bien como pareja. Sin
embargo, ahora que su marido está mal por la muerte de su hermano veo
cómo son capaces de unirse, apoyarse y dejar los problemas a un lado.
Creo que esto es importante destacarlo".

•Hacer hincapié sobre aquellos momentos en que la familia disfruta de la

321
 compañía mutua. "Veo cómo habéis disfrutado con la excursión que
habéis hecho este fin de semana todos juntos".

•Reformular los problemas o afirmaciones negativas de modo positivo.

"Tu padre no está enfadado, está desesperado ante tu adicción porque no
sabe cómo ayudarte".

•Destacar las cosas que la familia hace bien. "Observo que el humor es
algo que nunca falta en esta familia y esto es muy sano".

Siempre se va a lograr un mayor compromiso y participación por parte de

la familia cuando el trabajo terapéutico está enmarcado en los logros
anteriores, las capacidades y la genuina creencia de que las personas hacen lo
mejor que saben y pueden. Desde un enfoque basado en la "benevolencia de
la intención" del individuo y la familia se obtienen mejores resultados que
desde sus dificultades, sus problemas y sus malas intenciones.

Una vez que los objetivos están aclarados y consensuados, terapeuta y

familia los ordenan de modo que cada uno de ellos represente un paso a dar
hasta llegar al final del camino, los objetivos a largo plazo. Esta idea está
avalada por lo descubierto por De Shazer:

He descubierto que la idea de que sólo se necesita un cambio pequeño

y de que, por lo tanto, sólo es necesaria una meta pequeña y razonable,
facilita el desarrollo de una relación cooperativa entre terapeuta y
paciente. Tanto la experiencia clínica como la investigación parecen
confirmar que un pequeño cambio puede conducir a otros cambios y, por
lo tanto, a una mejoría adicional. Además, se diría que, cuanto mayor sea
la meta o el cambio deseado, más probable es que fracasen terapeuta y
paciente (1986: 34).

6.5.2. El establecimiento del contrato

322
La fase de evaluación, dentro del proceso terapéutico, culmina con el
establecimiento de un contrato terapéutico. Dicho contrato se puede
comunicar de manera verbal o por escrito, pero ambas modalidades tienen
que incluir una serie de cuestiones bien definidas y aceptadas tanto por los
pacientes como por el terapeuta. En caso de que no sea así, es importante
llegar a un acuerdo, puesto que el contrato es el punto de partida en el que se
sitúan paciente y terapeuta para hacer un trabajo conjunto, el trabajo
terapéutico. El contrato terapéutico permite que ambos se sitúen en la misma
"parrilla de salida", que sigan el mismo "circuito de carrera' para, finalmente,
llegar a la misma meta.

En el siguiente cuadro se incluyen los aspectos que contiene el contrato.

Cuadro 6.9. Aspectos a incluir en el contrato terapéutico

Una vez que se ha escuchado lo que la familia quería transmitir y se ha

recogido la información que, en este momento, se ha considerado más
relevante, el terapeuta comparte con la familia un breve resumen de lo que él
considera que es lo que hay que abordar y ofrece una explicación razonada

323
para argumentar dicha exposición. De este modo, la familia conoce dónde
está ubicado el profesional respecto a lo que ella ha comentado y puede
manifestar su acuerdo o desacuerdo al respecto.

Seguidamente a esta exposición se transmite una breve previsión estimada

sobre lo que puede suceder a partir de ahora, de modo que sirve como
justificación para el establecimiento de los objetivos. Si no se da un acuerdo
entre la familia y el terapeuta respecto a lo que éste plantea, es inviable que se
llegue a un convenio sobre lo que se quiere lograr en este proceso
terapéutico.

Los objetivos por establecer en este momento se encuadran en un corto

plazo, hay que ver cómo evoluciona el tratamiento para poder ir más lejos,
planteándose logros a medio y largo plazo. Aunque el terapeuta tenga una
idea bastante aproximada sobre "el final del camino" al que pretende llegar,
no se precipita a la hora de trasmitirlo con el fin de acomodarse al ritmo de la
familia, no generar excesivas expectativas sin haber comenzado a trabajar y
para no crear ansiedad en ellos por el camino que queda por recorrer. Como
se explicó ante riormente, los objetivos tienen que ser formulados de forma
precisa y realista, de manera que la familia los perciba como alcanzables. En
función de estos objetivos se establece un encuadre terapéutico, es decir, qué
personas van a acudir a las sesiones y cómo se van a organizar éstas en
tiempo y abordaje.

Cuando se ha llegado a un acuerdo sobre lo que se pretende lograr en esta

etapa inicial del tratamiento, el terapeuta detalla los aspectos organizativos,
de manera que no haya ninguna duda al respecto.

A continuación se relata un caso que expone cómo se lleva a cabo todo

este proceso, a través de los variables recogidas en el cuadro anterior.

Acuden a una primera entrevista un matrimonio, él de 45 años de

324
edad, ella de 43 años. Viene con su hijo de 14 años, también tienen
otro hijo de diez años que no acude a esta entrevista. La mujer llamó
al centro porque su hijo está teniendo problemas de comportamiento
en el colegio y en casa, además de muy bajo rendimiento académico.
Refiere que el año anterior no había presentado ninguno de estos
problemas pero, durante el verano, ha estado saliendo con unos chicos
que conoció en el barrio y ha ido cambiando su conducta. El motivo
que le hace pedir ayuda es que la semana anterior a la llamada, el
chico ha sido expulsado del colegio por haber tenido una pelea con un
compañero de clase: le rompió una ceja de un golpe. Ya habían
recibido alguna queja por parte del colegio en relación a su
comportamiento, los padres habían tomado medidas como castigarle,
intentar hablar con él, hablar con los profesores, pero no habían
obtenido cambios. En el colegio les dijeron que había cambiado
mucho este año, comenzaba una nueva etapa en sus estudios, siendo
éste un año difícil y tendrían que estar más pendientes de él.

Al comienzo de la primera entrevista se ve al chico a solas,

posteriormente a los padres y, finalmente, se les reúne a los tres. El
chico manifiesta arrepentimiento por lo sucedido; comenta que en la
clase hay dos grupos enfrentados y él entró a defender a uno de su
grupo y terminó sin poder manejar la situación. Por otro lado, refiere
estar angustiado por los estudios, este año el nivel de exigencia es
mayor y está muy desorientado. Comenta que no consume ninguna
droga pero, de alguna manera, se siente presionado porque el grupo de
chicos con los que va fuman hachís con frecuencia, él es el único que
no fuma (comenta que lo ha probado). Esto le hace sentirse diferente
y, en muchas ocasiones, desplazado del resto. Respecto a la relación
con sus padres, refiere haber sido buena hasta este año que, por causa
de sus malos resultados académicos y las compañías, está teniendo
problemas con ellos. Él quiere salir los fines de semana, sus padres le
dan pocos permisos y esto les lleva a discusiones y enfrentamientos.

325
Los padres, por su parte, refieren estar muy preocupados por su hijo.
Le definen como un chico tranquilo, sociable, buen estudiante,
aficionado a deportes que este año ha abandonado y cariñoso, tanto
con ellos como con su hermano menor. No entienden bien qué está
ocurriendo, pero ya no pueden hablar con él porque se enfada, se
altera, se encierra en su habitación y sólo está pendiente del
Messenger. Les preocupa que pueda estar tomando algún tipo de
droga y que esté yendo con chicos que le metan en problemas.

Reunidos con los tres, después de haberlos escuchado, el terapeuta

comenta que "tanto para Rubén (el chico) como para Ana y Luis (los
padres) la situación no es fácil puesto que todos estáis sufriendo.
Parece que se ha llegado a un punto en el que, después de intentarlo
por parte de todos, no se consigue llegar a acuerdos sobre diferentes
aspectos, además de que cada parte tiene sus propias preocupaciones.
Rubén, por un lado, se siente agobiado por los estudios y poco
comprendido por sus padres respecto a sus ganas de salir y estar con
sus amigos. Ana y Luis, por su parte, están muy preocupados porque
piensan que Rubén puede estar tomando alguna droga (ya que le
observan reacciones que antes no tenía), además de que no le ven
centrado en los estudios y muy irascible con ellos" (Exposición por
parte del terapeuta). "Por todo ello, y tal como se están desarrollando
los acontecimientos es importante que nos reunamos, de modo que
podamos hacer un trabajo conjunto: por un lado, veré a Rubén a solas
como he hecho hoy para que él tenga un espacio propio (ya se va
haciendo mayor y es bueno que se lo demos) en el que pueda hablar
de sus preocupaciones, miedos, intereses... Sí dejo claro que ese
espacio no sirve para mantener secretos que puedan perjudicarte, si
considero que hay cuestiones que tus padres tienen que conocer te lo
transmitiré y, juntos, las hablaremos con ellos. Habrá otras que son
tuyas y quedarán en ese espacio. Por otro lado, con vosotros (los
padres) también tendré espacios para que podáis transmitir vuestras

326
preocupaciones y otras cuestiones relacionadas con Rubén. También
tendremos un espacio conjunto en el que llegaréis a acuerdos sobre las
cuestiones que queráis trabajar, después de poder abordarlas y
negociarlas (Previsión estimada).

"Lo que se pretende lograr en estas reuniones y con la implicación y

el trabajo de todos es, en principio, lograr que Rubén hable con sus
padres sin gritarles, les pida permiso cuando quiera hacer algo y
cumpla lo que ellos le pauten. Ana y Luis, por su parte, tampoco
gritarán a Rubén, escucharán las peticiones de Rubén y, una vez
hecho, ambos se pondrán de acuerdo sobre lo que quieren hacer,
valorando la importancia que pueda tener para Rubén y valorando la
actitud positiva que se compromete a intentar mantener. Le
transmitirán a Rubén las decisiones que tomen y los motivos que les
han llevado a tomarlas. Por otro lado, y ya que Rubén asegura que no
consume ninguna droga, para tranquilizar a los padres, se le tomarán
muestras de orina, de manera que se analizará y se comprobará lo
dicho por él, así sus padres podrán confiar en él" (Establecimiento de
objetivos a corto plazo).

"Para trabajar sobre todo ello es importante que acudáis a sesión los
tres, más adelante (en dos o tres sesiones) incorporaremos al hermano
pequeño de Rubén que, como otro miembro más de esta familia, tiene
derecho a ser escuchado y también me interesa saber cómo lleva toda
esta situación" (Establecimiento del encuadre terapéutico).

"Por último, para poder hacer todo esto, estableceremos un horario

semanal que nos venga a todos bien, intentaremos que siempre sea el
mismo, con el fin de que no haya confusiones. La duración de la
sesión es de 60 minutos. En caso de tener que cancelar la sesión o
cambiar el día os pido, por favor, que lo hagáis con 48 horas de
antelación ya que, en caso contrario, se tendrá que abonar dicha

327
 sesión. En caso de tener que hacerme alguna pregunta, aclarar alguna
duda o comentarme algo, prefiero que se haga en el espacio de las
sesiones. Si es algo más urgente podéis llamar por teléfono, pero
quiero que sepáis que yo decidiré si comunicar o no a los demás si he
hablado con alguno de vosotros por teléfono en el intervalo de tiempo
entre sesión y sesión y en relación a qué versó esa conversación. Los
honorarios por cada entrevista son X y se abonan al final de cada
sesión" (Establecimiento de los aspectos organizativos).

En el caso de que se trabaje con un equipo que está detrás de un espejo

bidireccional, se explica a la familia este modo de trabajo y se hace hincapié
sobre la ventaja de poder contar con un equipo como una fuente de
enriquecimiento para el proceso terapéutico ya que "tendrán varios terapeutas
para trabajar con ellos, por el precio de uno", como una forma de explicar,
con humor, que ellos son los grandes beneficiarios, a todos los niveles, de la
presencia de estos profesionales. En cualquier caso, la familia tiene que
firmar un consentimiento para que el equipo esté detrás del espejo
observando y participando en la misma, al igual que firma una autorización
en el caso de que se hagan grabaciones de las sesiones.

Los siguientes cuadros recogen dos ejemplos de formularios que los

pacientes firman para dar el consentimiento para ser observados tras el espejo
y para ser grabados.

Cuadro 6.10. Formulario de consentimiento para la observación de la

entrevista detrás del espejo

328
Cuadro 6.11. Formulario de consentimiento para la grabación de la entrevista

329
 PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

•¿Cuáles son los objetivos de la primera entrevista?

•¿Cuáles son las principales áreas a explorar en una primera entrevista?

•Realiza el genograma de tu familia, teniendo en cuenta los pasos

explicados en el capítulo.

•¿Qué estrategias se emplean para destacar las potencialidades de las

familias?

•¿Qué aspectos terapéuticos debe incluir un contrato con la familia y en

qué consisten dichos aspectos?

330
 El más grande descubrimiento de mi generación es que un ser humano
puede cambiar su vida si cambia su actitud (William James)

En toda actividad organizada los seres humanos desarrollan estrategias y

técnicas para lograr sus objetivos. La gestión empresarial, los juegos, las
competiciones, la seducción, la actividad creativa, entre otras, requieren
aprendizaje de estrategias y técnicas para conseguir los fines buscados.
También es verdad que el logro de dichos fines dependerá de igual forma de
otras variables, independientemente de la capacitación que tenga el sujeto. En
las teorías sistémicas las otras variables a considerar en este juego de
interacción son los otros contextos (grupales, familiares, sociales) y las
personas, que no son elementos pasivos, sino que reaccionan de forma
diversa y activa según la atribución de significados de los discursos propios y
ajenos.

En el trabajo con familias, el terapeuta es como el entrenador de un equipo

de fútbol. Él es el responsable de elaborar la jugada y decir a sus jugadores
cómo poder llevarla a cabo, pero éstos son los que tendrán que salir al campo
y jugar. Los unos sin el otro no tienen cabida y viceversa.

El terapeuta es el técnico y experto en preparar estrategias y elaborar

331
técnicas. Esto supone conocimiento, imaginación, intuición y práctica. Para
llegar a ser entrenador de primera división, hay que practicar y también haber
salido al campo a jugar.

En la práctica clínica, el conocimiento del terapeuta de un amplio espectro

de estrategias y técnicas va a estar validado por su capacidad de construir,
junto con la familia, una nueva formulación sistémica del problema que les
trajo a consulta, es decir, una nueva realidad. Para ello es fundamental
derribar los muros de lo correcto y lo incorrecto, de los prejuicios, tabúes,
prohibiciones y todo tipo de dogmatismos que obstaculizan el avance de la
terapia.

El clínico diseña una estrategia global del tratamiento, que valida en cada
caso y en cada sesión. Tan importante es la aplicación de ésta como la
experiencia cognitiva y emocional que emana de la relación entre el terapeuta
y la familia.

Glick y otros (2003) afirman que, para elegir una estrategia, hay que
considerar tanto la motivación de la familia como su estilo. Si la motivación
es escasa, el terapeuta comenzará su andadura con técnicas sencillas y breves,
siguiendo el refrán de Baltasar Gracián "lo bueno, si breve, dos veces bueno".
Si la motivación es alta, la familia va a estar dispuesta a seguir sus pasos. En
relación al estilo, existen familias más comunicativas, con intención de
profundizar en sus problemas y otras más pragmáticas, donde la acción es lo
habitual. Para trabajar con las primeras, se elegirán estrategias que les
introduzcan en sus dinámicas, llegando a una comprensión y
autoconocimiento, mientras que el trabajo con las segundas requerirá el uso
de estrategias que prescriban técnicas activas con tareas específicas.

Hoberman y Lewinson (1985: 39-81) afirman que "la mayoría de las

investigaciones terapéuticas han hallado pocos efectos diferenciales entre las
distintas estrategias y técnicas terapéuticas, argumentando que los elementos

332
comunes a las diferentes estrategias son los más importantes". Estos
elementos son:

•Una evaluación detallada.

•Un foco de atención negociado por el terapeuta.

•Una base lógica razonable de procedimiento.

•Una orientación hacia el objetivo.

•La creación de esperanzas de que la intervención será útil.

Partiendo de estos resultados, se concluye que un enfoque claro centrado

en los problemas principales de la familia, con una combinación limitada de
estrategias, es lo más eficaz y menos confuso para el tratamiento con el
sistema familiar.

7.1. La estrategia y la técnica en Terapia Familiar

La estrategia es un plan de acción que diseña el psicoterapeuta para

situaciones relativamente predecibles, permitiéndole tomar decisiones que le
facilitarán el logro de sus objetivos. De acuerdo con la Segunda Cibernética,
no se puede anticipar qué va a suceder exactamente entre sesión y sesión,
porque la actividad humana es cambiante y sujeta a diferentes variables. Sin
embargo, cuando se dice que la estrategia que aplica el profesional es
"relativamente predecible" se señala que el plan de acción frente a un caso se
basa tanto en la experiencia previa de su intervención en casos similares
como en la formación teórico-práctica que posee.

La necesidad del conocimiento de las estrategias está relacionada con la

pregunta que todo terapeuta debe responder: ¿Qué es hacer psicoterapia?

333
 De acuerdo con Golfried y Padawer (1982), las estrategias están
vinculadas tanto a un nivel teórico como práctico. Son principios clínicos que
guían, implícitamente, los esfuerzos del terapeuta durante la terapia.

El concepto de estrategia, tal como se utiliza en el lenguaje habitual, se ha

definido en la teoría del juego. Neumann y Morgenstern (1944) señalaron que
todo participante en un juego no toma una decisión de cómo mover una pieza
en el momento que es necesario hacer lo, sino que ha elaborado de antemano
la manera de proceder en cualquier situación dada. Cualquier contexto
interaccional puede ser visto como un juego en el cual los miembros
interactuantes tratan de obtener puntos para alcanzar dichas metas.

Las reglas familiares son las reglas de un juego. En todo individuo y

familia pueden existir estrategias adecuadas e inadecuadas; precisamente los
que acuden a consulta aplican estrategias inadecuadas como, por ejemplo, la
rigidez, la inconsistencia de los mensajes, la ausencia de límites, entre otras,
que al ser dominantes y continuas originan un sistema de interacción
disfuncional.

El clínico diseña un plan con métodos estratégicos eficaces de acuerdo con

el juego particular que cada sistema ha creado, con el fin de lograr objetivos a
corto, medio y largo plazo.

En Terapia Sistémica las estrategias aparecen frecuentemente como

sinónimo de objetivos. Sin embargo, hay dos diferencias fundamentales que
distinguen unas de otros: las estrategias no se consensúan con la familia y
dependerán de los objetivos además.

Las técnicas están directamente ligadas a las estrategias. Son los

instrumentos necesarios e imprescindibles para alcanzar los objetivos. Las
técnicas comunes utilizadas en las distintas formas de practicar la
psicoterapia desde diferentes modelos teóricos son numerosas. En el

334
siguiente cuadro se nombran algunas de ellas.

Cuadro 7.1. Técnicas comunes en distintos modelos de Psicoterapia

7.2. Elementos comunes en los distintos modelos de Psicoterapia

A pesar de la diversidad de contextos en los que se aplica la psicoterapia,

existe un común denominador en su aplicación, que se concreta en los
siguientes aspectos:

•Presentación del encuadre o del contexto terapéutico. El terapeuta se

presenta, comenta su titulación, explica su método de trabajo, muestra el
contexto físico donde se va a realizar la psicoterapia y aclara los puntos
centrales que se van a abordar.

•Construcción del vínculo terapéutico. La alianza con el paciente está

sostenida por una comunicación clara, empática y libre de prejuicios, que
genere confianza y respeto mutuo. Es una disposición al diálogo
intercultural que promueve el intercambio de posibles diferencias de
valores, creencias, posturas ideológicas, concepto de enferme dad y
curación, aparte de las diferencias que puede haber en cuanto a religión,
lengua y nacionalidad. En este diálogo, yo aprendo del otro, el otro
aprende de mí.

•Planteamiento de objetivos. Los objetivos se establecen de acuerdo con

cinco variables: modelo teórico de formación del terapeuta y su

335
 experiencia, la demanda del paciente, la situación clínica del caso, la
motivación y las posibilidades y recursos del paciente.

•Contención. Disponibilidad del terapeuta para hacerse cargo del paciente

en distintas situaciones emocionales (tristeza, euforia, desesperación,
ansiedad, enfado, conducta impulsiva, etc.). Por ejemplo, ante una
situación que un paciente no soporta, se levanta y se marcha de la sesión.
Es tarea del terapeuta permitir que salga, hablar con él, tranquilizarlo e
intentar que vuelva a la consulta con otra actitud, si la situación lo
permite.

•Creación de expectativas de solución. Se da esperanza, mostrando al

paciente sus recursos, reforzando los cambios realizados y los logros
obtenidos en su vida. "Si usted pudo formar una familia y afrontar las
dificultades de la pobreza en su juventud, saldrá adelante", "Si fuiste
capaz de dejar el alcohol, eres capaz de dejar la adicción al juego".

•Cambio en la percepción del problema. Se trabaja para que el paciente

tenga una actitud más flexible que le permita cambiar el discurso sobre sí
mismo, sobre sus relaciones y los esquemas cognitivos que le impiden
favorecer dicho cambio, mediante técnicas de señalamiento,
confrontación, redefinición, construcción de una nueva narrativa, entre
otras.

•Promoción de los recursos personales y relacionales del paciente. Toda

persona tiene recursos que el terapeuta rescata y "pone encima de la
mesa". Las soluciones intentadas con éxito en otros momentos de su vida
van a ser de utilidad hoy, como el caso del ejercicio de habilidades
parentales o la capacidad de resolver conflictos.

•Preparación para la finalización del tratamiento. Se acuerdan con el

paciente los criterios de alta terapéutica y se elabora conjuntamente la
separación entre el paciente y el terapeuta. Se realiza un trabajo de

336
 reflexión común con el fin de destacar los logros obtenidos en la terapia
y se hace un seguimiento a través de sesiones que se distancian en el
tiempo hasta que se da el alta definitiva.

7.3. Estrategias y técnicas según las escuelas

En la evolución y desarrollo de todo sistema familiar existe una influencia

recíproca de los factores biológicos y psicosociales, y no se puede caer en los
tópicos de pensar de forma un¡causal, "esto se atribuye a lo biológico o a lo
psicosocia". Gabbard (1998), en respuesta a la pregunta ¿puede una
psicoterapia, como la psicoterapia familiar, cambiar el cerebro? que, con
frecuencia, se hacen los profesionales de la salud mental, señaló que "el
cerebro se caracteriza por una plasticidad considerable y los genes no son
estáticos, sino que responden a factores ambientales, los cuales sólo estamos
empezando a entender".

Todos los cambios que se producen en la terapia no dependen sólo de la

aplicación de estrategias y técnicas, sino también de una gran variedad de
factores que, incluso, pueden modificarse de una sesión a otra, como los
recursos propios del sistema que el terapeuta desconoce hasta ese momento,
una situación inesperada o la llegada de un nuevo miembro al sistema
familiar. La plasticidad en la sinapsis neuronal que se produce en cada
individuo, como consecuencia del cambio, tiene que ser correspondida con la
plasticidad del terapeuta a la hora de adaptarse a nuevas situaciones, que
pueden hacer variar sus objetivos iniciales y su diseño estratégico.

En el siguiente cuadro se recogen diversas estrategias básicas, comunes a

todas las escuelas, no excluyentes entre sí, que el terapeuta elige según la
situación planteada.

Cuadro 7.2. Estrategias comunes en distintos modelos de Psicoterapia

337
•Alentar y ampliar la expresión de emociones, como hablar de situaciones
traumáticas pasadas o de tabúes familiares que han obstaculizado la
unión del sistema familiar.

•Evitar cualquier tipo de interacción repetitiva que conduzca a la

disgregación del sistema. Por ejemplo, violencia verbal y falta de respeto
en la pareja en el contexto de la sesión.

•Aprender a relacionarse deforma sana sin mantener díadas y tríadas

disfuncionales como la simbiosis o la coalición. Por ejemplo, ser capaz
de establecer una relación directa entre dos hermanos sin tener que
recurrir a la crítica de un tercero ausente.

•Suministrar información. Se da información al paciente y los familiares

sobre enfermedades como: trastorno límite de personalidad,
esquizofrenia, trastorno bipolar o el trastorno de hiperactividad, y otros
que marcan las dinámicas relacionales de la familia.

•Desarrollar habilidades de comunicación. Se trabaja para que cada

individuo aprenda a desarrollar una relación empática con el otro
mediante la expresión asertiva de intenciones, deseos y emociones, y la
escucha activa, fomentando una actitud de diálogo.

•Ayudar a conectar cómo se organizó la interacción del sistema familiar

338
 con la aparición del problema y cómo se llega a modificar en el curso del
tratamiento. En una pareja con un miembro alcohólico, la pareja asume
toda la responsabilidad y roles que antes eran compartidos. Cuando se
logra la abstinencia, se trabaja para que el miembro alcohólico
rehabilitado recupere esas funciones que antes había abandonado y su
pareja lo permita.

•Modificar la estructura familiar, mediante el abordaje de los roles, los

límites y la jerarquía. En un sistema familiar dominado por la tiranía de
los hijos, con padres permisivos y poco asertivos, es necesario instaurar
y poner en práctica la idea de padres como "figuras fuertes" en la familia,
recuperando la autoridad.

•Construir una nueva narrativa que permita encender una luz sobre el
discurso repetitivo, sin aparente solución, que trae la familia. Ante el
discurso de una madre que afirma "mi hijo siempre va a ser un
dependiente emocional porque es muy sensible y es el que más sufrió el
problema entre mi marido y yo", es necesario mostrar los recursos y los
logros del hijo para ofrecer a la madre "pruebas de realidad" que
cuestionen esa narrativa determinista.

7.3.1. Enfoque intergeneracional

Es el primer enfoque en Terapia Familiar que se interesa por temas tan

importantes como las creencias, las lealtades, los valores, los secretos y su
conexión con la situación familiar actual.

Las contribuciones más destacadas son las de Murray Bowen, Iván

Boszormenyi-Nagy y James Framo. Cada uno de ellos hace un abordaje
diferente, pero todos "rescatan" a las generaciones anteriores, como foco
principal de tratamiento, para abordar los problemas actuales, individuales y
familiares. Bowen aborda la diferenciación de la familia de origen

339
focalizándose en el individuo; Framo, basándose en la Teoría de las
Relaciones Objetales de Melanie Klein, comienza con el análisis de los
problemas de pareja, convocando a cada uno de sus miembros por separado,
con sus respectivas familias de origen, y Boszormenyi-Nagy desarrolla la
Terapia Contextual, convocando también a diferentes generaciones,
enfatizando las problemáticas de lealtad, equilibrio y justicia relacional.

El cuadro 7.3 recoge las estrategias y las técnicas empleadas por los
autores principales de este enfoque.

Cuadro 7.3. Estrategias y técnicas del enfoque intergeneracional

Aunque cada autor tiene un método de trabajo, hay un denominador

340
común: el empleo del genograma. Las estrategias básicas comunes son:

•Lograr la diferenciación de la familia de origen.

•Llamar la atención sobre obligaciones y responsabilidades que existen

entre las diferentes generaciones.

•Poner el énfasis en la ética de las relaciones, basada en la equidad entre

las personas.

Cada autor va a emplear diferentes técnicas para trabajar con las diversas
generaciones.

A) Técnicas planteadas según Bowen

•Ampliación de la exploración más allá del motivo de consulta.

•Transmisión de que las posibilidades de cambio, responsabilidad y

autonomía dependen de cada uno.

•Atenuación de la ansiedad para permitir una reflexión y posible

diferenciación. El proceso de diferenciación provoca ansiedad en la
familia y en la propia persona aunque, a largo plazo, causará mayor
bienestar, sin llegar a una diferenciación completa ya que "el proceso de
diferenciación no es nunca completo. La psicoterapia procura que la
familia aprenda la naturaleza del problema y decida cuándo está
preparada para terminar el esfuerzo formal". (Bowen, 1989). En su
aplicación al ámbito marital, pretende lograr que cada uno pueda
diferenciar su propio self, focalizándose en la parte intrapsíquica e
individual de cada uno de ellos durante un tiempo, mientras el otro
escucha lo que su pareja dice sobre sí mismo; el terapeuta forma el tercer
vértice del triángulo.

•Destriangulación, dando a conocer a la familia los diferentes triángulos

341
 que existen en ella y cómo utilizarlos para obtener una mayor
diferenciación.

•Explicación a la familia de cómo funciona y qué posición tiene cada uno

en el sistema, con el objetivo de que puedan diferenciar sus dinámicas
emocionales.

B) Técnicas propuestas según Framo

•Convocar a la familia de origen en un marco de terapia de pareja. Cuando

acude una pareja a consulta, una vez realizada la evaluación, el autor
propone convocar a cada uno con sus familias de origen por separado, a
fin de evaluar la conexión entre los problemas actuales que presenta la
pareja con las dinámicas relacionales y emocionales que pudieron existir
o existen con la familia de origen.

Una vez realizadas estas entrevistas, el autor convoca nuevamente a

ambos y continúa la terapia de pareja desde una perspectiva
intergeneracional. Se observan cambios significativos y notables a partir
de este enfoque, abreviando el tiempo de tratamiento y logrando una
mayor eficacia en sus resultados en comparación con otras técnicas de
terapia de pareja.

•Convocar a la familia de origen en un marco de problemas familiares

intergeneracionales. La intervención se realiza en tres fases:

-Fase preparatoria. Los objetivos son reducir la angustia y lograr un

conocimiento mutuo. Previamente se trabaja con cada susbsistema o
generación por separado con el fin de prepararlos para el encuentro
familiar. Los objetivos de esta fase son: "elaborar los recelos",
disipar dudas, aclarar los objetivos, diluir miedos, etc.; utilizar la
influencia de personas que pueden alentar y ayudar a la preparación,
como los hermanos, el esposo o esposa; preparar los temas que se
han de tratar en las sesiones; obtener una historia familiar detallada.

342
 Se realizan estas sesiones de preparación con un intervalo de dos
sesiones.

-Fase intermedia. Se pretende: utilizar el humor y el concepto de

"padres humanos" para combatir la ira y las imágenes negativas;
abordar la relación conyugal de los padres; lograr un clima donde se
puedan realizar revelaciones familiares; provocar el anuncio de
noticias impactantes; animar a realizar conductas novedosas;
fomentar las interacciones positivas y la aclaración de los
equívocos.

-Fase Final. Se concluye la intervención, abordando los siguientes

aspectos: dialogar sobre el vínculo y destacar los rasgos sanos de la
familia.

C) Técnicas de la "Terapia Contextual" de Boszormenyi-Nagy

•Parcialidad multidirigida. El terapeuta se vincula sucesivamente con cada

miembro de la familia, creando una atmósfera en la que pueda tomar
conciencia y expresar las injusticias intergeneracionales cometidas y las
deudas que cada uno tiene con el otro. Se pretende lograr el perdón y la
reconciliación.

•Eliciting. Se alienta a la familia para que plantee, de manera constructiva,

sus propuestas para mejorar las relaciones familiares, haciendo hincapié
en la necesidad de justicia o igualdad entre los individuos.

•Moratoria. Propuesta de cambio planteada por el terapeuta que se lleva a

cabo en el momento que la familia decida cuándo se siente preparada
para ello. Se explican los beneficios de dicho cambio, pero sin presionar
para que lo realicen hasta que ellos no lo consideren pertinente.

•Reconexión. Se reúne a miembros de la familia cuyo diálogo ha estado

muy afectado o interrumpido. Este encuentro se prepara cuidadosamente

343
 para minimizar el riesgo de un fracaso anticipándoles que, difícilmente,
se podrán cubrir todas las expectativas.

•Técnica del perdón. Hacer comprender, de una forma más humana y

relacionada con el contexto, aquellos comportamientos de los padres y
abuelos que pueden generar en sus hijos sentimientos de vergüenza,
acusación, connotaciones negativas.

7.3.2. Enfoque simbólico-experiencia)

Este modelo, creado por Carl Whitaker y Virginia Satir, busca potenciar la
capacidad de los miembros de la familia para experimentar sus vidas de
forma más completa. Se genera una experiencia mutua, en el aquí y ahora,
compartida con el terapeuta, cuya finalidad es lograr el crecimiento personal
y familiar.

El proceso terapéutico pretende incrementar el sentido de responsabilidad

y trabajo en equipo entre terapeuta y familia. Whitaker describió este proceso
de la siguiente manera:

El viaje de la terapia familiar empieza con una cita a ciegas y termina

con un nido vacío. Como sucede con cualquier otro tipo de relación, pasa
a través de una serie de fases y luchas. Mientras que muchas de las cosas
que sucederán son predecibles, respecto al resultado final siempre hay
incertidumbre. Nunca se sabe realmente si uno va a lograr entenderse
bien con una persona desconocida. (Whitaker y Bumberry, 1988: 61).

Las preguntas ayudan a la familia a penetrar en lo simbólico y lo

inconsciente dejando de lado la idea de "paciente identificado" y acercándose
a la experiencia subjetiva de las relaciones familiares.

La familia aprecia que tiene un terapeuta cercano y profundo que comparte

con ella este "trabajo" tan especial y le ayuda a experimentar una nueva

344
forma de sentir y reaccionar. El terapeuta, por su parte, de forma espontánea
y provocadora, trata de eliminar las creencias previas de la familia. Para ello,
utiliza elementos inconscientes como las fantasías, los sueños, las emociones,
los comportamientos absurdos o las intuiciones, con el fin de sacar a la luz
aspectos que las personas tienden a ocultar y, de esta manera, bajar el telón de
la estructura defensiva que cada familia tiene.

El siguiente cuadro resume las estrategias y técnicas de este innovador

enfoque.

Cuadro 7.4. Estrategias y técnicas del enfoque simbólico-experiencia)

Las estrategias propias de este modelo son:

•Buscar una relación personal con la familia, enfatizando el compromiso

con cada uno de ellos, compartiendo sus convicciones y transmitiendo
sus sentimientos.

•Incrementar la capacidad de jugar y divertirse en familia, ser libres,

345
 espontáneos y no racionales. Para Whitaker la terapia es una "danza' en
la que todos bailan, siendo el terapeuta quien marca el compás.

•Promover fa tolerancia a la ambigüedad y la complejidad.

•Introducir a la familia en el mundo de la reciprocidad, considerándola

como base de toda relación humana.

•Fomentar la habilidad creativa en la búsqueda de soluciones en

situaciones adversas.

•Alentar las relaciones familiares, fomentando el nosotros y el yo, a través

de la expresión de emociones y sentimientos.

•Potenciar la influencia de los padres como maestros de los hijos a través

del amor, la guía y la protección que requieren tiempo, atención y
compromiso.

•Desarrollar la habilidad para expresar la propia ambivalencia respecto al

sí mismo de cada uno y de los demás.

Las técnicas básicas empleadas por Whitaker son:

•La confusión. El objetivo es la desprogramación o "desaprendizaje". El

terapeuta corrige o modifica lo que dice un miembro de la familia con el
fin de introducir nuevos caminos a explorar. Si no hay confusión, no hay
aprendizaje ni progreso. La confusión se logra a través de tres vías:

-Confusión de roles. Por ejemplo, en una familia formada por los

padres y dos hijas, de veinticinco y veinte años, respectivamente, la
hija mayor se presenta en la terapia afirmando: "En esta casa la
única que pone orden soy yo". El terapeuta, dirigiéndose a los
padres, comenta: "Bueno, parece que ustedes tienen más de una
madre, ya que su hija es una madre que les ha adoptado a todos".

346
 -Soluciones ridículas. Se emplean cuando la familia acude a consulta
esperando una "receta mágica' o una solución dada por el terapeuta.
Para cuestionar esta idea se recurre a palabras con doble significado,
lenguaje metafórico en lugar de literal y viceversa y frases
originales. Ante una persona con un trastorno obsesivo-compulsivo,
que no admite, se le dice que es una persona insistente que se
amarga con problemas que otros no ven.

-Uso de palabras explosivas de una forma afectiva, como forma de

hacer reaccionar a la familia. El terapeuta le dice a un padre: "Me
interesa saber en qué universidad se graduó como maleducado cum
laude".

•El crecimiento. Descrito por Whitaker (1988: 85) como "el modo de
lograr un estado de equilibrio entre la pertenencia y la individuación". El
terapeuta transmite que el crecimiento es un proceso que dura toda la
vida y que es necesario incluir en el mismo la presencia del dolor.
Cuando las personas incorporan que el sufrimiento es parte de la vida,
entonces aprenden a vivir.

•La experiencia. El terapeuta comparte con la familia algunas experiencias

personales, muestra su imperfección, sus temores, sus posibles
dependencias. De esta manera, permite a la familia mirar en su interior,
convirtiéndose así en un espejo en el cual ellos se pueden mirar.

7.3.3. Enfoque del Mental Research Institute (MRI) de Palo Alto

En este enfoque, la intervención va a estar centrada en el problema que la

familia trae a consulta. Los intentos de solución que ésta ha llevado a cabo no
han funcionado y el terapeuta intentará modificar la secuencia interaccional
en la que se manifiesta el síntoma para alcanzar el cambio esperado.

Es necesario evaluar los factores que inciden en la aparición y el

347
mantenimiento del síntoma. En esta etapa, el terapeuta conseguirá,
conjuntamente con la familia, la definición del problema, qué intentos de
solución se han llevado a cabo y qué factores han incidido para consultar
ahora y no antes. El terapeuta necesita respuestas precisas de la familia e
indagará hasta obtenerlas.

La duración del tratamiento puede oscilar entre diez y veinte sesiones,

según el caso, a razón de una vez por semana.

El siguiente cuadro recoge las estrategias y técnicas propias de este

modelo.

Cuadro 7.5. Estrategias y técnicas del enfoque del Mental Research Institute
(MRI) de Palo Alto

Las estrategias básicas son:

•Determinar los objetivos, estableciendo unos criterios para evaluar los

cambios esperados.

En un conflicto de pareja, definido por la discusión permanente, uno

de los objetivos intermedios sería aprender a disentir y dialogar sin
recurrir a insultos, gritos, amenazas y sarcasmos. Uno de los objetivos
finales será conocer la vinculación del síntoma con la forma de

348
interaccionar.

•Elegir un cambio mínimo. Es la elección de una nueva conducta que se

acuerda con la familia para iniciar los cambios esperados.

El terapeuta pregunta: ¿cuál sería el cambio más leve que tendría que
ocurrir para que usted se percatara de ello?, ¿qué es lo mínimo que
esperan para reconocer que algo distinto está pasando?

•Hacer lo opuesto a lo que se estaba haciendo hasta ahora.

Los padres de un chico de 16 años adicto a la cocaína comentan, en la

primera entrevista, que siempre le dan dinero y le dejan llevarse cosas
de valor de la casa, para evitar que cometa algún delito. Se trabaja con
ellos para reforzar su función parental, no perdiendo el que le den
dinero y se lleve cosas, con el fin de que el chico empiece a darse
cuenta de los nuevos límites.

•Adaptarse y comprender la idiosincrasia del paciente y su actitud ante la

dificultad planteada. De esta forma aceptará de mejor grado las diversas
indicaciones o sugerencias del terapeuta.

Acude a consulta una mujer de 50 años porque su marido tiene un

problema de ludopatía grave que éste no reconoce. El terapeuta le
plantea que se marche de casa para que el marido reaccione. La mujer,
sin embargo, comenta que es creyente y jamás podrá "abandonar" a su
marido por una cuestión de ética. Hay que tener en cuenta los valores
de cada familia para no hacer propuestas inviables. La pregunta ¿se
imagina usted haciendo...? es clave, ya que lo que uno no es capaz de
imaginar menos será capaz de realizarlo.

•Evitar la confrontación con el paciente, asumiendo una posición

igualitaria y no de superioridad. El terapeuta puede implementar esta

349
 estrategia diciendo, por ejemplo, que "yo soy el experto en técnicas y
estrategias, pero ustedes son los expertos en su familia, así que haremos
un trabajo en común, en el que yo estaré dispuesto a escuchar propuestas
y objeciones a mis intervenciones en caso de que piensen que no se
pueden llevar a cabo".

En este modelo, las técnicas tienen el objetivo de lograr el cambio, aunque

no exista una comprensión inicial total de lo que sucede ni un insight al
respecto. Las principales técnicas son:

•Definición del problema desde un patrón interaccionaly no desde una

posible patología individual. Las preguntas que abren el diálogo son:
cómo, dónde, cuándo, con quién, para qué y su relación con el síntoma.
A nivel de interacción, son más importantes estas preguntas que el
porqué, dado que éste implica unicausalidad y no circularidad.

Acude a consulta una mujer de 30 años por un cuadro de vómitos no

provocados, una vez descartada una causa física y un trastorno de la
conducta alimentaria, se le pregunta cuándo, dónde y cómo se
producen los vómitos, a lo que ella responde que suceden desde que
murió su abuelo hace dos años, ocurren en la casa de sus padres y
nunca si está sola. La paciente refiere que vivía con su abuelo desde
los 19 años para "liberarse" de las discusiones constantes entre sus
padres.

• Clarificación de las soluciones intentadas por la familia, con el fin de

hacerles ver que estas soluciones no han funcionado.

Se le pide a la mujer de un paciente alcohólico que elabore un listado

con las medidas que ha tomado para "controlar" el consumo de
alcohol de su marido. Ella refiere: enfadarse con él cuando llega a
casa ebrio, tener relaciones sexuales para que no se marche a beber,
amenazar con hablar a su familia del problema, amenazar con

350
 marcharse de la casa, no hablarle durante días, acompañarle al bar
para intentar llevarle a casa antes de que se emborrache. El
tratamiento va a ir encaminado ahora a buscar a soluciones que no
tengan nada que ver con las anteriores.

•Redefinición-reframing. Técnica cognitiva que modifica la idea de la

familia sobre el problema. Por ejemplo, quitar el cartel de "paciente
identificado" explicando la conducta de manera tal que no genere culpa
ni se relacione con una patología. Esta técnica sirve también para
explicar una enfermedad o síntoma como algo externo al paciente. A una
madre se le redefine la depresión de su hijo como "agotamiento" por
todo lo que ha tenido que vivir con su padre esquizofrénico.

•Prescripción de tareas para casa. Esta técnica es común en diversos

enfoques en Terapia Familiar. Su objetivo es lograr una continuidad de
lo que se trabaja en la sesión.

En una sesión de pareja, se les pide a ambos miembros que se miren

mientras se hablan, que bajen el tono de voz y que no interrumpan el
turno de palabra. Una vez hecho esto, se les prescribe que lo hagan
dos veces por semana en casa; cada uno elegirá un tema trivial del que
hablar, siguiendo las pautas indicadas.

7.3.4. Enfoque estructural

Minuchin y Fishman (1992) afirman que los problemas aparecen en las

familias en forma de síntomas cuando la estructura familiar está alterada en
relación con la jerarquía (padres incompetentes o negligentes con sus hijos),
los límites (demasiado rígidos o difusos) o las coaliciones de dos contra uno.

Según este enfoque, los síntomas también aparecen cuando la familia se

vuelve rígida en la manera de actuar ante circunstancias cambiantes, como en
el desarrollo del ciclo vital de sus miembros (crisis de la pareja ante el

351
nacimiento del primer hijo, dificultad en la aceptación de la jubilación, etc.).

En el siguiente cuadro se presentan las estrategias y técnicas más

características de este enfoque.

Cuadro 7.6. Estrategias y técnicas del enfoque estructural

Las estrategias más destacadas en este enfoque son:

•Coparticipar con la familia (acoplamiento). El terapeuta ha de trabajar en

colaboración con la familia y debe lograr que cada miembro de ésta sea
responsable del logro terapéutico. Para ello infundirá confianza,
seguridad y apoyo en la exploración de nuevas alternativas de cambio
por parte de la familia. El terapeuta puede adoptar tres posiciones, en
función de sus objetivos:

-Posición de cercanía: el terapeuta es una fuente de reconocimiento y

soporte ante estados emocionales, se te ve triste, e interacciones
familiares, cuando tu madre llora parece que tú te enfadas.

-Posición intermedia: el terapeuta toma cierta distancia que le permite

352
 tener una escucha activa y neutral sobre lo que le transmite la
familia.

-Posición distante: se toma una actitud más lejana aún, de observador

experto, trasladando así a la familia la idea de que son competentes
para lograr el cambio. Ellos tienen los recursos, ellos lo pueden
conseguir.

•Crear el mapa relacional (mapeo): el terapeuta elabora un mapa que

permita ver, de forma gráfica, los datos relevantes de la familia como
composición, edades o relaciones de parentesco.

El mapa familiar indica las posiciones respectivas de los miembros de

la familia. Revela las coaliciones, afiliaciones, conflictos explícitos e
implícitos, y la forma como los miembros se agrupan a la hora de
resolver conflictos. Identifica a los miembros que operan como
desviadores del conflicto y a los que funcionan como central telefónica.
Registra quiénes son los que "nutren", los que "sanan" y los chivos
emisarios. Al delinear las fronteras entre subsistemas, indica las zonas
donde hay movimiento y sugiere posibles áreas de fortaleza o de
disfunción (Minuchin y Fishman, 1992).

Las técnicas más características de este enfoque se pueden dividir en dos

grandes bloques: técnicas basadas en el síntoma y técnicas basadas en la
estructura familiar.

A) Técnicas basadas en el síntoma

•Escenificación. El terapeuta pide a la familia que "actúe" en su presencia,

es decir, que interactúen entre ellos, en el contexto de la sesión. La
ventaja de esta técnica es que el terapeuta capta una idea más clara y
veraz de lo que ocurre, ya que no es lo mismo narrar algo que vivirlo.
Esta técnica se lleva a cabo en tres movimientos:

353
 -El terapeuta observa las interacciones espontáneas y decide en qué
áreas relacionales hay que intervenir.

-El terapeuta organiza "escenas interaccionales" para que la familia las

"interprete" frente a él.

-El terapeuta propone formas de "interpretar" más sanas desde el

punto de vista de la interacción.

Esta técnica implica el bloqueo activo de las pautas habituales y se

pretende un cambio en la propia sesión que se mantenga más allá de la
misma. En 2003, Minuchin, en una conferencia en Barcelona, afirmó que
"toda sesión en la que no se consiga un cambio es una sesión perdida".

Acude a consulta una familia compuesta por cuatro miembros: la

madre de 37 años, el padre de 40 años y dos hijos varones, de 6 y 5
años, respectivamente. En el primer movimiento, el terapeuta empieza
a preguntarles a los padres por datos demográficos, trabajos, edades
de los niños, etc., mientras observa cómo los padres se manejan con
los chicos. En el segundo movimiento, les pide a los padres que
jueguen con sus hijos. Observa que la madre está tensa, reprende a los
niños constantemente, y está muy pendiente del padre; éste se muestra
más relajado y pendiente de la decoración del despacho. En el tercer
movimiento, el terapeuta propone al padre que invente un juego con
los chicos y juegue con ellos y pide a la madre que los observe,
dejando que sea el padre el que "lleve la batuta".

•Logro de intensidad. Técnica que se utiliza para traspasar la sordera de la

familia cuando un mensaje no es comprendido o captado por ella. El
terapeuta valora el nivel de umbral que tiene la familia para captar el
mensaje a fin de regular la amplificación del mismo. Puede estar seguro
de que la familia recibió el mensaje sólo cuando empiezan a manifestarse
patrones relacionales diferentes. Hay varias maneras de lograr

354
 intensidad: repetir literalmente el mensaje, subiendo el tono de voz;
manejar las distancias físicas, por ejemplo, acercándose a una madre
para decirle que su hijo crecerá el día que ella tome distancia respecto a
él o alentar a la familia a que siga interactuando, pese a que la familia
esté dando señales de que no quiere continuar, ya que esto permite que
experimenten nuevas formas de relacionarse.

Un joven comenta a su terapeuta que quiere que él les diga a sus

padres que ha decidido dejar de estudiar. El terapeuta le comenta que
es mejor que sea él mismo quien lo hable y, después de tranquilizarlo,
invita a los padres a entrar en el despacho comunicándoles que su hijo
quiere decirles algo (aumento de la intensidad). El chico, en un
principio, le pide al terapeuta dejarlo para otro momento, pero éste le
comenta que esté tranquilo, es un buen momento para hablar, los
padres le van a escuchar y no va a pasar nada.

•Enfoque. Ante la diversidad de problemas que se pueden plantear en las

primeras sesiones, se decide comenzar ("enfocar") por uno de ellos.
Priorizar un tema sobre los otros depende de variables como la
motivación de la familia para trabajar ese problema, el sufrimiento o
malestar que causa, las posibilidades de lograr cambios al abordarlo y las
perspectivas de éxito que hay, con el fin de que aumente en la familia la
confianza en su competencia.

B) Técnicas basadas en la estructura familiar

•Establecimiento de límites. Aspecto central de la terapia estructural. El

terapeuta maneja la inclusión o exclusión de miembros de la familia en
función de los objetivos que quiera alcanzar. Lo consigue de diferentes
maneras:

-A través de los indicadores cognitivos en los que Minuchin era un

experto: "usted es el ventrílocuo y ella es el títere", "si tu padre hace

355
 las cosas por ti, nunca dejarás de ser una persona torpe", "si tus
padres saben cuándo necesitas la insulina, nunca serás dueña de tu
propio cuerpo" (Minuchin y Fishman, 1992: 153).

-Empleando maniobras espaciales, como cambiar a los padres y los

hijos de lugar en la sala, sentando juntos a los padres por un lado y a
los hijos por el otro.

-Utilizando la figura del terapeuta como marcador de fronteras, por

ejemplo, situándose entre un padre y un hijo.

-Eligiendo qué miembros de la familia van a participar en las sesiones

y cómo realizar sesiones de hermanos y de padres, por separado.

•Desequilibramiento. El terapeuta cuestiona y cambia la organización

familiar a través de cambios en el vínculo jerárquico entre los miembros
de la familia. Se lleva a cabo de tres formas distintas:

-Aliándose con miembros de una familia, por ejemplo, mostrando el

apoyo y el acuerdo con unos padres desesperados ante una hija
adolescente que les desafía. Esta alianza hace que los padres se
sientan más fuertes y empiecen a cuestionar su debilidad frente a la
hija, lo que les movilizará para empezar a ponerse más firmes y
asumir su posición en la jerarquía familiar.

-Ignorando a miembros de una familia, como en el caso de una madre

que responde siempre a las preguntas que se le hacen a su hijo. El
terapeuta se acerca al hijo y empieza a hablar con él, dejando de
lado a la madre, como una manera clara de hacerle ver que su hijo es
una persona autónoma.

-Coaligándose contra un miembro de la familia. El terapeuta se

coaliga con un padre en contra del otro, con el fin de "salvar" al hijo
de la triangulación en la que está inmerso. Es una técnica eficaz para

356
 alterar las alianzas de poder de un sistema, se rompe con la tradición
y se toma partido, sin llegar a ser cómplice de nadie. Es una
intervención arriesgada en la que el profesional tiene que calibrar
qué efecto puede producir esa coalición en la sesión una vez que la
familia se vaya a su casa.

•Cuestionamiento. Lo que se pretende con esta técnica es que cada

miembro de la familia se sienta como un ser individual y como parte de
una entidad más amplia, que es la familia. Desde la perspectiva
sistémica, se cuestiona lo que trae la familia, en relación con:

-La definición del problema. La familia trae a consulta la idea de que

hay un miembro enfermo y los demás son sanos. El terapeuta les
hace ver que todos son responsables del mantenimiento y solución
del problema y, a veces, incluso del origen. El terapeuta dice a unos
padres que es probable que no hayan prestado suficiente atención al
problema severo de conducta de su hijo, dado que aún no han
podido elaborar la pérdida de su hijo mayor (fallecido en accidente
de tráfico dos años atrás).

-La explicación lineal del problema. El terapeuta cuestiona que un

solo miembro puede controlar todo el sistema familiar con su
problema, más bien cada uno participa en el contexto donde aparece
el problema. El terapeuta le dice a un adolescente, "actúas como un
niño de cuatro años" y, dirigiéndose a los padres, pregunta "¿cómo
consiguen que se comporte así?".

-La forma de delimitar el problema. Se enmarca la conducta del

paciente identificado dentro de un todo relacional. El terapeuta
comenta a unos padres: "es curioso cómo cada vez que su hijo
empieza a portarse mal ustedes dejan de discutir".

•Búsqueda de los "lados fuertes" de la familia. Técnica que consiste en

buscar aquellos elementos positivos, "virtudes" o fortalezas que toda

357
 familia tiene. La familia acude a terapia con una "realidad inmutable" de
incompetencia, inutilidad y sufrimiento. Se trabajará con ellos para que
"rescaten" sus valores, creencias y competencias inadvertidas. El
terapeuta comenta a una familia que acude con un hijo esquizofrénico:
"Ustedes llevan media hora hablándome de lo cansados que están, de los
problemas que tienen, de lo mal que se sienten y yo, en esta media hora,
he descubierto una familia que funciona como un equipo de salvamento,
nunca falla al otro, se ríe en los malos momentos y se tocan cuando están
mal".

7.3.5. Enfoque estratégico

Tal como se avanza en el capítulo 2, hay una serie de particularidades que

caracterizan este enfoque:

•El terapeuta aparece ante la familia como "el experto" y único

responsable del éxito del tratamiento.

•El terapeuta hace uso y no abuso de su poder como experto.

•El terapeuta tiene una actitud activa y directiva.

•El terapeuta es un "estratega", crea una estrategia específica para cada

caso que consulta. En caso de que no obtenga los resultados esperados de
su estrategia, creará otra diferente hasta conseguir sus objetivos.

•Se establece una relación de colaboración con la familia y respeto hacia

los distintos tipos de interacción que ésta presenta. El terapeuta tiene que
conseguir que la familia confíe en él plenamente para seguir las
indicaciones, aunque no se las encuentre el sentido.

•No se pretende que la familia entienda lo que el terapeuta plantea,

tampoco que la terapia les lleve a un crecimiento personal, familiar y a

358
 un insight.

Es más fácil para un terapeuta experto que para un principiante lograr el

uso del poder, ya que el primero ha acumulado un bagaje profesional
suficiente que le permite transmitir una seguridad y una presencia sólida que
le ayuda a vencer más fácilmente los prejuicios, miedos y resistencias de los
pacientes. El neófito se ubica en una posición más igualitaria y empleará más
tiempo en la conversación antes de implementar la estrategia.

El siguiente cuadro recoge las estrategias y técnicas del enfoque

estratégico.

Cuadro 7.7. Estrategias y técnicas del enfoque estratégico

Las estrategias básicas en este enfoque son (Madanes, 1982; Haley y

Richeport-Haley, 2006):

•Descubrir el patrón interaccional y los juegos de poder que conforman el

359
 comportamiento disfuncional del grupo familiar.

•Detectar coaliciones, evidentes o "silenciosas", para su posterior

modificación.

•Desenmascarar problemas derivados del exceso de simetría o

complementariedad en las relaciones maritales o entre padres e hijos.

•Alterar el comportamiento sintomático familiar, ensayando conductas

nuevas.

•Cuestionar la jerarquía incongruente que se establece con el síntoma.

•Impedir la repetición de secuencias interaccionales e introducir mayor

número de alternativas.

El terapeuta activa técnicas vinculadas con la estrategia creada para cada

caso. Las técnicas más empleadas son:

•Definición del problema en términos resolubles. Eso implica "no

etiquetar" a la persona. Con las preguntas se pretende obtener
información sobre las personas y secuencias que mantienen el problema:
¿quiénes están involucrados en elproblema? ¿de qué manera?

•Directivas. Estas técnicas se denominan directivas porque el terapeuta

prescribe tareas que deben ser realizadas dentro y fuera del contexto
terapéutico. Las directivas son:

-Directas: se transmiten en forma de consejo, pruebas exigentes e, incluso,

"penitencias". Para lograr que se cumplan hay que motivar a la familia
para que las lleven a cabo, a través de las siguientes técnicas: convencer
de que la tarea contribuirá a la solución, demostrar a cada miembro la
ganancia de realizar la tarea y presentar el problema de forma dramática
para sugerir la urgencia de la necesidad de cambio.

360
Una mujer inmigrante de treinta y cinco años trabaja como empleada
de hogar durante diez horas al día y vive con su hija de quince años.
En la exploración se detectan problemas graves en la relación madre-
hija (discusiones frecuentes, amenazas, reproches por ambas partes).
Una vez detectado el problema, se implementa una directiva directa
que consiste en fijar unos horarios de llegada a la casa con un margen
de 15 minutos de demora, unos horarios de estudio y unas tareas
concretas a realizar en la casa. De parte de la madre se pauta como
tarea directa gratificar a la hija en las cosas que hace bien, no hacer
críticas demoledoras y no entrar en las provocaciones de la hija.

-Indirectas o paradójicas: tareas que se prescriben para no ser cumplidas.

Muchas familias buscan ayuda pero se resisten al cambio, ya que tienen
miedo al mismo. Estas tareas se indican para que las familias se rebelen.
Se emplean cuando el terapeuta no tiene poder en la situación. El
enfoque estratégico, a través de la paradoja, muestra las aportaciones del
enfoque hipnológico de Milton Erickson, que plantea un pensamiento
paradójico: "Haga lo que yo digo y al mismo tiempo no haga lo que yo
digo". Por una parte da un mandato directivo y por otro invita a un
comportamiento espontáneo. Estas directivas opuestas sobre un mismo
fenómeno llevan a un cambio en el sujeto que se llama conducta de
trance.

Un tipo de directivas paradójicas es impedir que el paciente mejore.

Pedir que se repita justamente lo que mantiene el problema.

El caso de una mujer de cincuenta años, casada desde hace treinta y

madre de dos hijos de 26 y 24 años, respectivamente. Durante cinco
años su marido le ha sido infiel en diversas ocasiones. Esto hace que
él se marche de casa durante períodos breves, regresando siempre a
petición suya (previa promesa de cambio) y con el beneplácito de ella,
pero en contra de la opinión de los hijos. Después de la última

361
 infidelidad, la mujer acude a consulta confusa y desesperada, no sabe
cómo actuar. El terapeuta interviene: "Creo que puedo ayudarla, pero
no considero que esté preparada para tomar una medida drástica; por
lo tanto, es mejor que por ahora acepte a su marido como es y acepte
que él seguirá yéndose con otras mujeres".

Otro tipo de directiva paradójica es pedir a la familia o al paciente

identificado que alienten la presencia del síntoma. Cuando hay una
mejoría rápida se pres cribe una "recaída", para identificar si la mejoría se
debe a un exceso de colaboración del paciente o a un desafío de la
intervención del terapeuta. Se presupone que si se mejora rápidamente,
puede haber una recaída, lo cual generaría desilusión y posible abandono
del tratamiento. Por lo tanto, a pesar de aceptar la mejoría se prescribe la
reaparición del síntoma, a fin de seguir mejorando y resistir la recaída.

Un terapeuta se dirige a un adicto a la cocaína, tras un año de

tratamiento y abstinencia, y lo desafía a irse a una fiesta con riesgo de
consumo. Si va y no consume, refuerza su mejoría. Si no va, refuerza
su mejoría porque admite sus limitaciones en relación al riesgo o,
simplemente, porque no le encuentra el sentido a ir. Si llega a recaer,
se puede observar que se debía a una colaboración en falso con la
terapia o a una pseudo mejoría.

-Metafóricas. Se puede intervenir a través de analogías o metáforas

(refranes, cuentos, dibujos, situaciones parecidas de otros pacientes,
etc.). La metáfora es transmitida sin interpretar su significado ya que se
la considera, en sí misma, un motor para el cambio. A través de la
metáfora se puede recoger información, se construyen otras metáforas de
todo el contenido emocional y relacional que trae el paciente.

Haley (1994) plantea otra serie de técnicas interesantes y de fácil

aplicación:

362
•Frustración de una respuesta para alentarla. Cuando en una entrevista un
miembro de la familia se niega a participar, se emplea la técnica de
impedir que la persona hable.

Una pareja acude a consulta por problemas de comunicación, el

marido se resiste a participar, respondiendo con monosílabos y
mostrando una actitud de desagrado y silencio. El terapeuta se dirige a
la mujer diciendo: "tengo claro que su marido no estará de acuerdo en
hablar sobre su silencio cuando se enfada y, por ello, sólo me dirijo a
usted". El marido comienza a hablar mostrando su desacuerdo con la
opinión del terapeuta y dando su versión sobre los enfados.

•Empleo del espacio y la posición. Dentro de la terapia, el terapeuta puede

jugar con los lugares que ocupan los miembros de la familia dentro de la
consulta, relacionándolo con el lugar que ocupan en su vida diaria.
Existe la posibilidad de modificar estos espacios durante la terapia para
facilitar el cambio.

•Énfasis en lo positivo. Destacar lo positivo que hay en la conducta de

cada persona, basándose en un deseo natural de crecimiento y bienestar.

Una adolescente con problemas graves de conducta acude obligada a

terapia. El terapeuta observa y destaca que es una joven con muchos
recursos para afrontar los problemas y las responsabilidades. Este
señalamiento que hace el terapeuta propicia que la joven colabore y
continúe acudiendo a tratamiento a pesar de las resistencias que
presenta al principio.

•Control de la información. Una manera de lograr dicho control es viendo

a miembros de la familia en entrevistas separadas. Cuando el terapeuta
los reúne organiza lo que se va a decir y cómo; de forma que las
secuencias se orientan hacia objetivos particulares. Por ejemplo, se
prescribe a los miembros de la familia que intercambien cierta

363
 información y no otra, controlando, paso a paso, esta información, hasta
que se alcance la meta buscada.

•Autonomía y separación. En casos en que exista una sobreimplicación,

por ejemplo, entre un padre y un hijo, se interviene haciéndoles ver que
la separación de un hijo no significa un "portazo" a la familia, sino
crecimiento, búsqueda de amor y afecto y vida independiente fuera de la
misma.

7.3.6. Escuela de Milán

La Escuela de Milán está basada en las teorías de Gregory Bateson. Aborda

no solamente los conceptos de la Cibernética de Primer Orden, la cual veía a
la familia como "una máquina en equilibrio" con averías que el terapeuta
debía reparar, sino que, con los aportes de la Cibernética de Segundo Orden,
centra su interés en la importancia del lenguaje y en el intercambio entre
terapeuta y familia de la información, de los significados y de las emociones.
Está más interesada en el proceso terapéutico como generador de cambio que
en la obtención inmediata del mismo.

El cuadro siguiente resume las estrategias y técnicas más características de

la Escuela de Milán.

Cuadro 7.8. Estrategias y técnicas de la Escuela de Milán

364
 Es una escuela abierta a la integración de otras variables fundamentales en
la terapia como la cultura, el género y la etnicidad, tanto del paciente como
del propio terapeuta. Las estrategias más distintivas de este enfoque son:

•Escuchar activamente a la familia. El terapeuta se pone en el lugar de la

familia, llegando a transmitir las emociones propias si lo considera
pertinente. Su actitud viene marcada por el sentido del humor, el
mostrarse positivo. También presta atención al diálogo interno de cada
uno de los miembros de la familia, que capta a través de las ideas y
emociones acerca de sí mismo, del sistema de pertenencia y del entorno
emocional significativo.

•Desarrollar la curiosidad. La actitud curiosa permite la construcción de

hipótesis y una indagación circular del problema. El terapeuta se
presenta ante la familia como un "curioso ignorante", que admite no
saber sobre ellos, pero sí querer hacerlo.

•Ser irreverente. Cecchin y otros (2003) recomiendan ser irrespetuosos con

cualquier tipo de certeza. La idea básica es no confiar ciegamente en
ninguna teoría, autoridad, verdad única. También significa ser parcial en
determinadas situaciones, culpabilizar y no ser neutral. En definitiva,
tener la flexibilidad de no aceptar como verdad absoluta todo lo que
dicen los pacientes y todo lo que dicen los libros.

365
 Las técnicas fundamentales de este enfoque se dividen en: preguntas,
intervenciones cognitivas, intervenciones conductuales y rituales.

A) Preguntas

Técnicas básicas de este enfoque que se han convertido en el instrumento

fundamental para cualquier terapeuta de familia. Su relevancia está basada en
el supuesto comunicacio nal de que las preguntas no sólo aportan
información, sino que también originan información escondida en las
interacciones entre los miembros del sistema familiar.

•Lineales. ¿Cuál es su explicación del problema?, ¿desde cuándo estáis

así?, ¿a qué atribuyes tu estado de ánimo?

•Circulares. ¿Qué hace tu madre cuándo tú gritas?, ¿qué hace tu padre

cuando tu madre y tú discutís?, ¿cómo reaccionan sus hijos mientras
ustedes se pelean?, ¿qué crees que estoy pensando yo (terapeuta) sobre
lo que me cuentas?

•De comparación y clasificación. ¿Quién se ríe más en tu casa?, ¿quién

tiene mejor humor, tu madre o tu padre?, ¿quién se preocupa más por los
demás?

•Orientadas al futuro. ¿Cómo crees que vais a estar tu pareja y tú dentro de

seis meses?, ¿cuándo piensas que tu hija va a mejorar?, ¿cuándo te
podrás poner en "madre-autoridad" y dejar de ser "amiga-madre"?

•Hipotéticas. Si hubieras aceptado el trabajo en el extranjero, ¿cómo habría

sido la relación con tus padres?, ¿qué pasaría si tu marido cambiase
como tú esperas?

B) Intervenciones cognitivas

366
 Son intervenciones que tienen como objetivo modificar las atribuciones
que hace la familia respecto a los síntomas, los problemas o la
intencionalidad de las acciones de los miembros del sistema.

•Redefinición o reinterpretación. Consiste en cambiar el significado de un

fenómeno u hecho, ubicándolo en un marco contextual diferente. La
redefinición cambia el pensamiento lineal de causa-efecto al abordar el
fenómeno desde una visión circular (véase también técnicas del MRI).

•Connotación positiva. Técnica desarrollada por Selvini consistente en

atribuir a causas positivas la aparición de la conducta sintomática o en
explicar dicha conducta como un intento de solución por parte del
individuo. Esta técnica fundamenta la aparición de la conducta problema
en el amor, la entrega y la generosidad. El terapeuta connota
positivamente a un niño, argumentando que no sufre fobia escolar, sino
que no quiere ir al colegio para cuidar a su madre, que se queda sola,
ahora que los padres se han separado.

C) Intervenciones conductuales

Tienen como objetivo lograr que la familia lleve a cabo conductas distintas
a las realizadas hasta ahora, ya que no han supuesto ningún bienestar.

•Intervenciones directas. Consiste en dar una pauta concreta a realizar. El

terapeuta pide a una pareja que cada uno organice una actividad de ocio
que cree que le gustará al otro y la lleven a cabo.

•Intervenciones paradójicas. La hipótesis subyacente a esta intervención es

que el paciente, al "provocar" el síntoma voluntariamente, logra tener un
control sobre el mismo, llegando a eliminarlo. La prescripción de esta
técnica en esta escuela es diferente a la del enfoque estratégico. Se
prescribe siguiendo cuatro pasos, que se ilustran a través de un ejemplo
clínico. Acuden a consulta un matrimonio con su hijo de veinte años, que

367
 presenta problemas de conducta. Tiene tres hijos más, de treinta,
veintiocho y veinticinco años, respectivamente, ya independizados. El
terapeuta aplica la técnica en sus cuatro pasos de la siguiente manera
(habla en plural porque es un mensaje apoyado por el equipo). 1.0
Connotar positivamente la conducta del paciente o la familia durante la
entrevista. "Por todo lo que nos han contado, nos damos cuenta que un
valor por excelencia en esta familia es la unión, siempre van a estar
juntos, nadie de esta familia va a fallar al otro. Esto es algo a
reconocerles a todos ustedes". 2.° Connotar positivamente la conducta
sintomática. "Por eso, no es de extrañar que el pequeño de la casa
empezara a tener problemas académicos y conductas disruptivas al
quedarse como `hijo único'. Es el único que queda en casa y es la mejor
manera de asegurarse y asegurar que la familia sigue siendo este bloque
que siempre está unido". 3.0 Se prescribe la conducta sintomática. "Así
que pensamos que es mejor que este chico siga sin estudiar y teniendo
ataques de ira ya que, con esta conducta, sigue quedando patente que el
valor por excelencia en esta familia sigue vigente, pese a que los demás
ya no están en casa, cada uno tiene su vida'. 4.° Se establece un tiempo
determinado en el que se realizará la conducta sintomática. "Durante un
mes vamos a seguir así; al cabo de este tiempo vendrán de nuevo a
consulta y nos comentarán cómo han ido las cosas". Se espera que la
familia, a lo largo de este mes tome medidas para interrumpir la
conducta sintomática, contradiciendo lo que había pedido el terapeuta.

D) Rituales

Es la prescripción de una serie de conductas de forma rígida y repetitiva,

en relación con personas, tiempo y conductas determinadas. Se emplea como
forma de introducir un orden ante un estado de confusión que sufre la familia.
Un ritual muy empleado es el llamado "días pares, días impares" (Selvini
Palazzoli y otros, 1978). Se prescribe cuando el paciente está muy dudoso a
la hora de decidirse por dos alternativas opuestas, cuando hay una escalada

368
simétrica en la pareja o cuando los padres no se ponen de acuerdo en el
modelo educativo.

Varón de treinta y cinco años, casado desde hace cinco años y

separado hace un año. Ahora su mujer le pide volver y él no sabe qué
hacer. Se le prescribe que en los días impares de la semana, lunes,
miércoles y viernes, piense y actúe como si hubiera decidido volver
con su mujer. Los días pares, martes, jueves y sábado, pensará y
actuará como si hubiera decidido separarse definitivamente. El
domingo actuará de manera espontánea. En la sesión, se trabajarán las
emociones que le han acompañado en unos días y otros, sus
reacciones, las reacciones que le han transmitido la mujer y sus
conclusiones.

La "prescripción invariable" (Selvini, 1990) es otra prescripción

ritualizada creada por este grupo, a partir de su trabajo con familias con un
miembro con esquizofrenia, que tiene como objetivo la separación de los
subsistemas parental y filial, ya que parte de la premisa de que, en estas
familias, hay una falta de separación entre dichos subsistemas. Se evita que
se desarrollen coaliciones entre miembros de un subsistema con miembros
del otro. La aplicación de la prescripción se lleva a cabo de la siguiente
manera:

•Una o varias entrevistas de evaluación con la familia nuclear y las

familias de origen (abuelos, hermanos de los padres...) en las que se
recoge la información más relevante y se establece el vínculo terapéutico
con todos ellos.

•En la primera sesión después de la evaluación se cita a la familia nuclear

y a las personas más significativas de las familias de origen y se
transmite que tanto el terapeuta como el equipo no están en condiciones
de llevar a cabo una intervención familiar. Se pide que, para la siguiente

369
 sesión, acuda sólo la familia nuclear.

•En la siguiente sesión se exploran las relaciones entre los padres y los
hijos y se les informa que a la siguiente sesión sólo acudirán los padres.
Sin esperar a que la familia haga preguntas sobre el motivo de esta
indicación se termina la sesión.

•En la sesión con los padres, se pregunta sobre las reacciones de los hijos y
de ellos mismos a raíz de lo dicho. A los padres se les prescribe el
secreto de no hablar con los hijos sobre lo que se trabaja en la sesión.
Mantener este secreto es una condición indispensable para continuar la
terapia. Los padres tendrán que anotar las reacciones de los hijos ante la
negativa a compartir lo que ocurre en las sesiones.

•Se trabaja con los padres sobre las reacciones de los hijos y se les
prescribe una salida juntos y solos durante una tarde, regresando a casa
para cenar. Los padres tienen que organizar dicha salida y dejarán una
nota anunciando que salen y que llegarán tarde. En caso de que los hijos
pregunten dónde van, a qué hora volverán, los padres contestarán que es
un asunto de ellos.

•De nuevo, se trabajan en sesión las reacciones de los hijos que los padres
han observado y se prescribe la siguiente salida, esta vez, una salida que
implique una noche fuera de casa.

•Después, en la siguiente sesión, se prescribe una salida de fin de semana.

•Se termina prescribiendo una salida de diez días a un mes, con el mensaje
escrito habitual indicando cuándo vuelven, pero sin dar información de
dónde están y cómo contactar con ellos. En caso de que se necesite dejar
un teléfono por alguna urgencia, se deja escrito en el mensaje.

Toda esta prescripción logra que los cónyuges se unan gracias al

370
 secreto, se establezca un límite con los hijos y se puedan analizar las
diferentes reacciones y estrategias que puede poner en juego cada
miembro para "boicotear" este límite.

7.3.7. Constructivismo y Construccionismo Social

El Constructivismo y el Construccionismo Social buscan un objetivo común:

crear un espacio conversacional terapéutico donde el lenguaje es el elemento
fundamental de comunicación a través del cual se organiza el discurso y la
negociación de significados.

En la conversación terapéutica, el clínico co-crea, junto con la familia, una

nueva narrativa amplia, coherente, que va a tener resonancias emocionales y
va a permitir una elaboración del problema inicial.

La terapia es una actividad lingüística en la que la conversación sobre un

problema genera nuevos significados que son abordados, desplazados,
cambiados o reexaminados dentro de dicha conversación. El tratamiento
consiste en disolver la forma en la que se creó el sistema a partir del
problema, antes que encontrar una solución para esos problemas.

El siguiente cuadro recoge las estrategias y técnicas propias de este

enfoque, teniendo en cuenta las diferentes dimensiones propias de un proceso
terapéutico.

Cuadro 7.9. Estrategias y técnicas en el Constructivismo. Adaptación de

Neimeyer y Mahoney (1998)

371
Tal como se expone en el cuadro, las técnicas empleadas son:

•Metáforas. Neimeyer (1998) describe cuatro tipos de metáforas:

-La terapia como una ciencia personal. Basada en la "Teoría de los

constructos personales" de Kelly, en la que plantea que el ser
humano es un científico que procede de una forma hipotética o
conjetural tratando de adecuar y validar sus hipótesis con la realidad
(Feixas, 2000). Terapeuta y paciente, como científicos, se unen para
analizar e interpretar el mundo, las relaciones, las emociones y
cuestionar las premisas de los problemas planteados que derivan de
todo ello.

372
 -Terapia como desarrollo del sí mismo. Se presta atención a los
problemas desadaptativos con una gran carga emocional que
provienen de las relaciones de apego. Se trabaja en la
intersubjetividad de las relaciones humanas, como base del
desarrollo del sí mismo.

-Terapia como reconstrucción narrativa. Se hace una relectura de la

biografía del paciente y de las historias significativas que han
obstaculizado su evolución cognitiva y emocional. La vida de los
seres humanos está determinada por la narración que hacen de sus
historias; para alterar los pensamientos distorsionados y las
creencias irracionales hay que contarse esas historias de otra
manera.

-Terapia como una elaboración conversacional. Se da significado a lo

que sucede a través del intercambio comunicacional, más que a
través de las "verdades únicas" del individuo.

•Materiales personales. Empleo de cartas, diarios, fotos y objetos que

permitan la vinculación emocional del paciente con su vida, ayudándole
a modificar la narrativa dominante, en la que aparecen los problemas
como "protagonistas indeseables" de su biografía.

•Flujo de conciencia. Mahoney (1991: 295) define esta técnica como "el
ejercicio en el que se invita al cliente a prestar atención y a informar, lo
mejor que pueda, de los pen samientos, sensaciones, imágenes,
recuerdos, sentimientos que fluyen continuamente", siendo el terapeuta
un guía cuidadoso que acompaña al paciente en este camino.

•Técnicas de imaginación. Ejercicio en el que se anima al paciente, a

través de diversas maneras de alentar la imaginación, a que descubra
constructos latentes propios para poder cuestionarlos y modificarlos.

•La auto-observación. Exploración de tres niveles:

373
 -La conciencia inmediata, es decir, los hechos ocurridos.

-Las explicaciones mediatas, las formas de auto-referir los hechos

para que sean comprensibles.

-La relación dinámica entre los anteriores.

El terapeuta juega entre los diferentes niveles, diferenciando cuál es la

experiencia inmediata, los hechos que sucedieron y la explicación más
reflexiva que el paciente da a estos hechos.

En una pelea marital, un nivel de análisis es conocer las percepciones

que cada uno tiene frente a los hechos y sentimientos generados; otro
nivel es cómo se explican lo que ocurrió, por ejemplo, las razones que
propiciaron la pelea, cómo creen que se sentía el otro, cuáles eran sus
intenciones, etc.

Un tipo de auto-observación es la técnica de la moviola, en la que el

terapeuta ayuda y enseña al paciente a reconstruir las escenas de los
acontecimientos que estén trabajando. Se entrena al paciente para que
pueda ver en panorámica las diferentes escenas, de forma detallada y
focalizando diferentes aspectos. Es útil para diferenciar la experiencia
inmediata y la explicación que se le da; así se comprende mejor cómo
surgen las emociones experimentadas en una situación concreta.

•La deconstrucción. Es el cuestionamiento de las verdades únicas o los

"relatos oficiales". Se cuestiona el discurso dominante describiendo un
hecho desde varias perspectivas, buscando los detalles secundarios o
preguntando por las excepciones. ¿Cuándo fue la última vez que te
negaste a seguir siendo "la superwoman" de tu familia?, ¿cómo lo encajó
tu familia?, ¿qué cambio alternativo te permitiste al respecto? Al alterar
la jerarquía de la descripción dominante se obtienen nuevas conexiones,
correlaciones y contextos, en definitiva, relatos alternativos. La
deconstrucción es permitir que la narración tome otro giro.

374
•Externalización del problema. Técnica creada por White y Epston (1993)
y piedra angular del enfoque constructivista. El problema llega a formar
parte de la vida del individuo hasta el punto que se integra como parte
inamovible de él. La consigna que se le da al paciente es, entre otras, que
le dé forma y nombre al problema, por ejemplo, una paciente denominó
a sus celos "la madrastra de Blancanieves", otra llamó "party" (virus
informático) a la anorexia restrictiva, un paciente llamó al alcoholismo
"mi debilidad". De esta forma, se ve el problema como algo externo, se
puede dialogar con él, hacerle preguntas por su origen, lo que busca, y
escuchar sus respuestas.

Una persona indecisa puede externalizar su problema y el terapeuta

propone un diálogo con su indecisión: ¿Por qué me dificultas tomar
decisiones?, ¿qué ganas conmigo? Y la misma persona responde
como si la indecisión fuera la que hablara.

Cuando se van construyendo las historias alternativas, el terapeuta

otorga "diplomas", "concede certificados" o escribe cartas que, en
definitiva, validan el dominio que tiene la persona sobre el problema.

•Acontecimientos excepcionales. Preguntar sobre las excepciones o

situaciones en las que no se manifiesta el problema.

Un hombre, en tratamiento por depresión tras su separación, comenta

en la sesión que lleva toda la semana sin hacer nada más que pensar
en su mujer. El terapeuta le pregunta: ¿en qué momento de la semana
has pensado algo diferente? Después de unos minutos de silencio, el
paciente comenta que ha ido a trabajar todos los días y ha resuelto
varios asuntos laborales importantes que tenía pendientes, con lo que
deduce que no todo el tiempo estuvo pensando en su mujer.

Es un modo de tomar conciencia sobre los propios recursos y posibles

soluciones y permite ver que el problema no es una constante en la vida

375
 del paciente.

•Testigos externos. Es una invitación a la terapia a una persona

significativa para el paciente. También pueden ser personas que han
estado en terapia o que han sufrido situaciones similares a las que
presenta el paciente. Son llamadas consultantes culturales que actúan
como un reflejo dado que muestran al paciente. A través de las historias
que cada uno comparte con el paciente se crea una realidad alternativa.

•Preguntas circulares. (Véase "Escuela de Milán").

•Postura del no saber. Posición de escucha activa desde la ignorancia del

terapeuta sobre el paciente o familia, que son los "expertos en ellos
mismos". Esta técnica promueve la detección de los significados de cada
miembro de la familia o sistema frente al problema. El papel del
terapeuta es escuchar sin introducir interpretaciones. Después, el
terapeuta añadirá otras posibles explicaciones o narrativas, siempre
considerando su aporte como una alternativa más.

•Posición simétrica y no jerárquica. Ayuda a crear un contexto terapéutico

donde se moviliza la comunicación, la creatividad y la espontaneidad.
Asimismo, se neutraliza la idea de verdad única y superioridad del
terapeuta.

•Preguntar o afirmar para sustituir significados inaceptables. Consiste en

que el terapeuta esté atento a la forma en que el paciente o familia usan
el lenguaje de manera inaceptable. El terapeuta le pregunta a una
paciente que se refiere a sí misma como la "tonta del bote": ¿de dónde te
viene esta forma de hablar tan mal de ti misma?, ¿cómo te influye esta
forma de hablarte? El cuestionamiento facilita la deconstrucción de un
diálogo inaceptable por otro tolerable.

La conversación acerca de la construcción de un yo-mismo relacional y

376
cultural es hoy una realidad al estar el ser humano integrado en diversos
contextos sociales. La persona ya no es sólo un constructo individual, sino
que es el resultado de su interacción con los distintos contextos de
pertenencia significativos, dependiendo de las relaciones que con ellos
establezca.

7.3.8. Terapia Breve Centrada en la Solución

Es un enfoque que no parte del problema planteado como el principio del

camino para llegar a la solución, tampoco busca los orígenes ni la naturaleza
del problema, ni indaga en la historia familiar ni en sus interacciones
disfuncionales. La estrategia es buscar y crear la expectativa de cambio
basada en los recursos que tiene el paciente, a partir de una postura positiva,
compartida y orientada a soluciones.

El terapeuta tiene que ser un hábil conversador que ayude a la familia a

conseguir los objetivos que ella desea, por medio de la co-construcción de
nuevas realidades orientadas a la solución. Explora los aspectos satisfactorios
del funcionamiento de los clientes en el área del problema y en otras áreas de
su vida.

La meta terapéutica es encontrar soluciones a problemas específicos. Se

establecen indicios concretos que permitan reconocer el avance hacia el logro
de las metas y se tiene en cuenta que las soluciones comienzan con cambios
mínimos.

El cuadro 7.10 recoge la estrategia y las técnicas empleadas desde la

Terapia Breve centrada en la solución.

Cuadro 7.10. Estrategias y técnicas de la Terapia Breve centrada en la

solución

377
Las técnicas empleadas en este modelo son:

•Preguntar por los cambios que se han producido en el intervalo de tiempo

desde que soli- citanla entrevista hasta que acuden a la primera sesión.
Weiner-Davis y otros (1987) comprobaron que, antes de la primera
entrevista, dos tercios de los clientes que habían pedido cita ya habían
percibido cambios que consideraban valorables en relación con los
problemas que habían detectado. Se pregunta: "¿qué cambios, en
relación con el motivo de consulta, han experimentado desde que
pidieron la cita hasta hoy?". Pueden darse dos respuestas:

-El cliente comenta que no ha percibido cambios. En este caso, el

terapeuta puede preguntar: "¿qué tiene que pasar para que esta
sesión le resulte útil?", "¿qué ha hecho para que las cosas no
empeoren?".

-El cliente comenta que las cosas han empezado a mejorar. En este
caso, el terapeuta resalta los recursos del cliente y pregunta: "den
qué dirección quiere que continúen los cambios?".

De esta forma, la terapia ya se encamina a una conversación-solución.

378
•Objetivos centrados en soluciones. Los objetivos se definen en términos
positivos y como soluciones, en lugar de hablar de ausencia de problema.
Trabajando con una pareja, se plantea el objetivo de "hablarnos con
respeto" en vez de "dejar de agredirnos".

•Focalización sobre el presente y el futuro. Hay dos técnicas para trabajar

sobre el futuro:

-La pregunta milagro (De Shazer, 1986). Técnica que invita a la

persona a imaginarse que se va a producir un milagro que va a hacer
desaparecer el problema. Se da una consigna, que efectivamente
ocurre un milagro y su problema está resuelto. Posteriormente se le
pregunta ¿cuál sería ese milagro?, ¿qué es lo que ha cambiado para
que su problema se resuelva? Esto generará diferentes respuestas
que, a su vez, se convertirán en los objetivos a conseguir en la
terapia. La consigna más empleada es: "Supongamos que esta
noche, mientras está durmiendo,sucede una especie de milagro y los
problemas que le han traído aquí terminan de resolverse del todo, no
como en la vida real, poco a poco y con esfuerzo, sino de repente, de
forma milagrosa. Como está durmiendo no se da cuenta de que este
milagro se produce. ¿Qué cosas va a notar diferentes mañana que le
hagan darse cuenta de que el milagro se ha producido?". También se
hacen otras preguntas del tipo: "¿cómo reaccionaría tu mujer ante tu
cambio?, ¿a quién le gustaría el cambio?, ¿quién preferiría que no se
produjera el cambio?".

Cuando se trabaja con familias, la "pregunta milagro" se puede

realizar a cada miembro y escuchar la reacción que tienen los demás,
intentando conseguir su apoyo para que el milagro se cumpla.

-Técnica de la bola de cristal. Técnica desarrollada por Erickson y

"versionada" por De Shazer en la que se pretende proyectar al
paciente en un futuro en el que tiene éxito, donde el motivo de

379
 consulta ha desaparecido (De Shazer, 1986).

•Búsqueda de soluciones previas. Consiste en recuperar soluciones a

problemas que en algún momento del pasado han funcionado, pero el
cliente no se ha percatado o se ha olvidado.

•Búsqueda de excepciones. De Shazer (1991) define las excepciones como

"las conductas, percepciones, ideas y sentimientos que contrastan con la
queja y tienen la potencialidad de llevar a una solución si son
adecuadamente ampliadas". El objetivo es descubrir qué cambios ya ha
hecho antes el cliente, aunque no sea consciente de ello. A partir de la
localización de la excepción, el objetivo es generalizar el cambio a través
de preguntas. Un paciente refiere que todas las Navidades se deprime,
salvo las últimas. El terapeuta pregunta: "¿qué fue diferente para que no
te deprimieras?, ¿qué dependió de ti para lograrlo?".

•Preguntas de escala. Estas preguntas se hacen en aquellos casos en que

los problemas y los objetivos que tenían los clientes son ambiguos o
vagos. El terapeuta hace uso de la escala a fin de ver si el tratamiento o
el problema están avanzando hacia la dirección deseada. "De todo lo que
le preocupa, ¿qué le genera más angustia?", "en una escala del uno al
diez, siendo el uno lo peor y diez lo mejor, ¿en qué número te colocarías
esta semana?".

•Las tareas. A diferencia de las otras escuelas, en este enfoque son los
propios clientes los que plantean las tareas, a partir de lo que esperan
conseguir. Para ayudar al cliente a diseñar su tarea, Rodríguez Morejón y
Beyebach (1994) describen tres criterios: pedir algo que sea coherente
con lo hablado durante la entrevista, sugerir sólo aquello que se
considere que los clientes pueden hacer y plantear la sugerencia más
sencilla posible.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

380
•¿Cuál es la diferencia entre la estrategia y la técnica en Terapia Familiar
Sistémica?

•¿En qué consiste la técnica de la redefinición o reframing y a qué escuela

pertenece?

•¿Cuáles son las estrategias características del modelo estructural?

•¿Qué tipo de preguntas plantea la Escuela de Milán?

•¿Qué caracteriza el original enfoque simbólico experiencia) de Whitaker?

381
 Quien procede injustamente es más desgraciado que la
víctima de su injusticia (Demócrito)

La Ética es una disciplina que trata los problemas fundamentales de la

conducta humana y está asociada a la idea de la moral. La diferencia entre
moral y ética radica en que la moral es un concepto con un significado
específico en cada cultura, mientras que la ética pretende construir una moral
universal y transcultural, aplicable a todos los seres humanos. Moral y cultura
incluyen valores, normas y costumbres que guían la conducta de un individuo
o grupo determinado; la ética aborda específicamente qué es lo bueno y lo
malo, lo correcto y lo incorrecto, lo permitido o prohibido, en las diversas
dimensiones del comportamiento. Por ejemplo, la prohibición del homicidio,
el incesto, la violación o el abuso son construcciones éticas universales
evolucionadas, aceptadas y aplicadas por casi todo grupo humano.

El término ética proviene del griego ethos, que significa refugio o morada,
donde el individuo hace su vida, y el lugar donde se pierde y se gana
constantemente en la tragedia humana. Este concepto está relacionado con la
costumbre y el hábito. El hábito es un elemento educador de ideas imperantes
en cualquier sociedad y genera una determinada moral que permite la
reproducción social de dichas ideas y de sus prácticas sociales. Los hábitos
son el sostén instrumental de la ética. Los cambios sociales y económicos en
la era postmoderna, acompañados de la revolución tecnológica, obligan a
repensar la ética, lo que implica la modificación de los hábitos.

382
 La historia del ser humano corre paralelamente al desarrollo de la ética, la
cual se basa en su evolución biológica y cultural. Dicho desarrollo ha estado
íntimamente conectado con las continuas construcciones culturales de la
especie humana, que le han permitido establecer unos valores y unos
principios que han asegurado su funcionalidad y supervivencia acorde a los
distintos períodos de su historia.

8.i. Ética y Psicoterapia

La formación ética permite al clínico disponer de herramientas básicas de

actuación para abordar adecuadamente los diversos conflictos éticos que se
presentan en el ejercicio profesional.

Kitchener (1984) describe cinco principios éticos para la psicoterapia:

•Principio de beneficencia: se refiere a conseguir en el tratamiento

terapéutico "lo bueno" para el paciente; poniendo por delante los
intereses de éste sobre los del terapeuta.

•Principio de no maleficencia: principio que defiende no hacer daño ni

provocar un dolor físico o psicológico, respetando los derechos de las
personas. Las buenas prácticas garantizan este principio, por ejemplo, en
el establecimientos de diagnósticos correctos que suponen tratamientos
acordes y, por lo tanto, no iatrogénicos.

•Principio de autonomía: principio que plantea la libertad de acción,

elección y pensamiento del individuo sin perjudicar los derechos del
otro. Reconoce la capacidad de cada persona de tomar decisiones. En
este sentido, la "terapia vertical', en la que el terapeuta sea siempre el que
diga lo que se tiene que hacer, se deja a un lado para darle al paciente
posibilidad de que, junto con el clínico, pueda encontrar soluciones y
experimentar con libertad sus propias acciones.

383
Paciente de 17 años con 43 kilos, amenorrea y alimentación
restrictiva. Gran preocupación familiar y exceso de control de las
comidas por parte de la madre. Si se implementa en la primera sesión
un tratamiento en el cual se le plantea que tiene que aumentar de peso,
es posible que se produzca el rechazo al tratamiento. La paciente
expresa que tiene que cuidar su alimentación y el terapeuta consensúa
con ella realizar un registro semanal de sus comidas y de su peso. La
madre pretende seguir controlándola como medio para que coma
regularmente pero, al demostrarse la inutilidad del método, se acuerda
con el terapeuta que, durante una semana, la madre va a tener
"vacaciones de control" de comidas.

Los casos extremos, en los cuales este principio se pone en entredicho,

son aquellos en los que está en peligro la integridad física y psíquica del
paciente, y del entorno, como en los casos de estados psicóticos, amenaza
de suicidio, violencia familiar o conductas perjudiciales graves.

•Principio de justicia: defiende el derecho de que las personas sean

tratadas con equidad, sin ser discriminadas, segregadas o marginadas.

Una joven terapeuta presenció malos tratos a su madre por parte de su

padre durante su infancia y adolescencia. Se observa en la supervisión
del caso que cuando atiende varones que acuden solos o en pareja los
trata como potenciales maltratadores o interpreta todo tipo de su
conducta como producto de una actitud machis ta y, por lo tanto, los
discrimina o hace alianza con las mujeres en contra de éstos. La
aplicación de este principio debe ser supervisada para ayudar a la
terapeuta a manejar su dificultad y así superar su historia personal aún
no resuelta.

•Principio de fidelidad: hace referencia a ser leal, cumplir lo que se

promete y respetar los derechos de los otros. La fidelidad permite
establecer vínculos significativos y promueve la alianza terapéutica que

384
 implica, entre otras cuestiones, el cumplimiento del encuadre (horarios,
respeto de los objetivos que persigue el tratamiento, confidencialidad,
etc.).

La ética en la psicoterapia aborda temas diversos como la

confidencialidad, los límites de la relación terapéutica, la relación del
profesional con los problemas legales (abuso, violencia, hospitalización,
informes, presentación en juicios, etc.), la actitud del profesional frente a la
mala práctica de otros profesionales y otros.

Además de estos temas, un aspecto ético a contemplar es el vinculado a la

relación entre profesionales en distintas áreas, como ante la necesidad de
derivación del paciente a un servicio especializado en caso de no tener
experiencia en el tratamiento de su trastorno. En las consultas se observan
infinidad de pacientes que acuden tras abandonar un tratamiento por la
ineficacia de la metodología o de la competencia técnica del profesional.

Paciente que acude a un centro de tratamiento de adicciones por un

problema de alcoholismo y depresión. Durante tres años ha estado en
terapia individual con otro profesional, con una frecuencia de dos
sesiones semanales, sin que dejara de beber más de un mes
continuadamente y sin que se vinculara la depresión a su adicción al
alcohol. El terapeuta la derivó a un centro especializado después de
que la paciente se presentara en la sesión en un estado de embriaguez.
¿Cuáles son los motivos por los que el profesional no derivó a la
paciente con anterioridad: falta de conocimiento, motivos
económicos, narcisismo del terapeuta, miedo a perder prestigio? En
definitiva, ¿falta de una educación ética?

La ética aplicada a los distintos modelos de psicoterapia (psicodinámico,

humanista, sistémico, cognitivo-conductual, etc.) debe especificar las
particularidades metodológicas que diferencian unos de otros como, por

385
ejemplo, el tiempo del tratamiento y los objetivos a conseguir.

La necesidad de una formación ética es más acuciante debido a los

cambios que han generado la globalización, la migración y la
interculturalidad. El reconocimiento de nuevos grupos cuya situación jurídica
y social eran impensables hasta el presente (familias multiculturales, parejas
transculturales, matrimonios homosexuales, hogares unipersonales, pare jas
infértiles, familias monoparentales, etc.) compromete a los profesionales a
sumergirse en la complejidad de las situaciones de carácter ético que se
plantean a diario.

El cuadro 8.1 recoge la Declaración de Derechos del paciente en

Psicoterapia elaborada por terapeutas, pacientes y otros profesionales de la
Salud Mental en el 40 aniversario de la "Declaración de los Derechos
Humanos" de Naciones Unidas.

Cuadro 8.1. Declaración de los Derechos del paciente en Psicoterapia (Peyru

y Brusca, 1992)

386
8.2. Ética en la familia

Para poder abordar la ética en el contexto de la terapia familiar es

imprescindible conocer cómo se gesta la ética en cada familia. La ética
familiar está fundada sobre la base de tres conceptos fundamentales: la
lealtad, la justicia y la equidad.

Boszormenyi-Nagy y Spark (2003: 56) afirman que "el concepto de lealtad

es fundamental para comprender la ética, es decir, la estructuración relacional
más profunda de la familia y otros grupos sociales". La lealtad familiar está
basada en el parentesco biológico y hereditario, mientras que otro tipo de
parentescos, como el político o el adoptivo, pueden suponer una menor
implicación. Además, está relacionada con los intereses compartidos entre
sus miembros y las expectativas que se tienen sobre ellos. La lealtad, en tanto
es reconocida y recompensada por medio de la gratitud, lleva a la asunción de
un sistema de valores que cada individuo interioriza y que, a posteriori, se
convierte en conjunto de obligaciones.

387
 Todo grupo cohesionado exige un compromiso de lealtad a sus miembros,
más aun cuando sus interrelaciones son intensas. El problema puede surgir
cuando uno de los miembros decide situar sus motivaciones por encima de la
lealtad familiar. El enfoque sistémico permite y demanda que los
profesionales atiendan tanto las motivaciones individuales y familiares como
las multipersonales, teniendo en cuenta la relación entre éstas. Lo que une a
las personas son las acciones comunes y las intenciones o proyectos
compartidos, más que los pensamientos y los sentimientos.

Mujer de 30 años, perteneciente a una familia católica practicante. Se

casa con un hombre ateo en una ceremonia civil dado que él no está
de acuerdo en celebrar el enlace mediante el ritual religioso. Ella
acude a consulta tras el nacimiento de su primer hijo, lo que ha
supuesto un conflicto con su marido puesto que él se niega a
bautizarle y los padres de ella la presionan para que lo haga. Ella
manifiesta que accedería a la petición de los padres, sin embargo el
marido no lo acepta, lo que hace que el conflicto de lealtades
continúe. Hay un doble conflicto: por una parte, ella siente la lealtad
hacia sus padres, por otro lado no quiere que este asunto suponga una
crisis mayor en la pareja que pueda conducir a una ruptura. También
ella se pregunta en qué medida sus padres pueden tolerar esa ruptura a
la lealtad familiar, marcada por la trascendencia del sentimiento
religioso en dicho sistema.

En la práctica clínica se observa que gran parte de los problemas de

lealtades que tiene el individuo con su familia de origen están relacionados
con el mantenimiento de los vínculos nacionales, culturales y religiosos, y de
la empresa familiar. Estos problemas se presentan ante la necesidad de
adaptación a los nuevos cambios, transiciones dentro del ciclo vital, y ante
situaciones sociales o económicas inesperadas.

En definitiva, lo que siempre está en juego es el manejo de las lealtades

388
interiorizadas, que se pueden poner en cuestionamiento ante el surgimiento
de los nuevos vínculos o situa ciones, como el establecimiento de nuevas
parejas, amigos de diferentes culturas, decisión de abandonar la empresa
familiar, etc.

El cumplimiento de las lealtades no siempre se mantiene a satisfacción de

todos. La virtud de los individuos y las familias consiste en aceptar las
nuevas lealtades de los otros miembros, no necesariamente como una
renuncia a los afectos y a los vínculos, sino como un cambio de posición
dentro de los sistemas. Para lograrlo, el terapeuta trabaja para que los
pacientes tomen conciencia del entramado de lealtades en las familias, que
puede abarcar incluso varias generaciones, de los legados que han sido
transmitidos y, por lo tanto, de las expectativas de su cumplimiento. El
afrontamiento de este entramado para "desmadejar la madeja de fidelidades"
es clave para crear nuevos vínculos libres de deudas pasadas. Esto supone
asumir que se pueden herir los sentimientos de los padres, enfrentar
conflictos no resueltos, sacar a la luz secretos y tabúes familiares, y desafiar
"verdades únicas".

El concepto de justicia que plantea Boszormenyi-Nagy está vinculado a la

posibilidad de reparar el daño infligido entre los individuos y, obviamente,
entre los miembros de la familia. Las obligaciones cumplidas en el contexto
de las relaciones familiares de forma efectiva son un sinónimo de la justicia
que se hace con cada uno de sus miembros. Si se cumplen las expectativas
generadas en las relaciones dentro del sistema familiar, se puede afirmar que
se está haciendo justicia. Un padre hace justicia si trata de forma igualitaria
en aspectos básicos a sus hijos, aunque no con igualdad absoluta, cuando
ejerce su paternidad o cuando alienta que cada subsistema familiar funcione
como tal y tenga una buena relación con los otros.

Las "injusticias crónicas" dentro de las relaciones se visualizan claramente

389
a partir de la falta de relaciones de reciprocidad, lo que va a dar lugar a un
conjunto de problemas individuales y relacionales.

El tercer y último concepto, la equidad, está directamente conectado con el

balance y la regulación entre los créditos y débitos de los distintos miembros
de la familia, por ejemplo, si el balance es positivo significa que el individuo
ha hecho algo por la familia y, por tanto, tiene derecho a ser recompensado
por ello. Si el individuo siente que ha dado a la familia y no recibe lo
esperado percibe que no hay equidad.

Para que exista equidad tiene que darse reciprocidad. La reciprocidad hace
referencia a la acción o sentimiento que se ejerce simultáneamente entre dos
personas; se interioriza en la trama interpersonal para tener, posteriormente,
una proyección como norma en el marco social. Los individuos que tienen
carencias emocionales por parte de sus progenitores pueden desarrollar dos
tipos de conducta diferentes caracterizadas por la falta de reciprocidad: o
bien, en las relaciones que establecen, dan muy poco o nada a nivel afectivo,
o bien establecen relaciones de dependencia donde el otro se constituye en un
objeto utilitario para cubrir las necesidades no cubiertas en la infancia, de tal
manera que hay una explotación afectiva del otro. La falta de reciprocidad
también puede llevar a la infidelidad, el incesto, a un conflicto crónico o a
conductas adictivas, entre otras.

La terapia familiar sirve, entre otros aspectos, para aclarar y reparar las
injusticias cometidas en caso de que sea posible o, simplemente, poder
asumir que el otro no está dispues to a reconocer su responsabilidad en lo
sucedido y así elaborar un duelo de lo que se denomina una "pérdida
ambigua" o, en casos extremos, admitir la inevitabilidad de la ruptura. Es
frecuente observar en las terapias que las interpretaciones del mismo
fenómeno son diferentes para los distintos miembros de la familia, lo que
obliga al terapeuta a ayudar a reconstruir la narrativa actual y co-construir

390
una nueva narrativa más saludable, que implique menos sufrimiento. Es muy
diferente pensar "mi madre me abandonó durante tres años porque tuvo que
emigrar a otro país para poder mantenerme económicamente" que pensar "mi
madre se marchó y no le importó dejarme con la abuela, no asumiendo su
responsabilidad de madre".

La lealtad, la equidad y la justicia, por tanto, la ética en cada sistema

familiar, se observa en su estilo de comunicación dado que en él es donde
aparece claramente el respeto mutuo, las consideraciones hacia el otro o las
descalificaciones. La necesidad de que cada miembro desarrolle un
sentimiento de ecuanimidad y justicia repercute en el desarrollo de la
autoestima que, a su vez, está mediada por las relaciones dentro de la familia.

8.3. Ética y Terapia Familiar

En terapia familiar, es éticamente diferente observar, analizar y operar sólo

en forma individual intrapsíquica, evitando cualquier reflexión relacional, que
hacerlo desde una visión sistémico-relacional, tomando en cuenta todo el
sistema familiar, sus subsistemas (conyugal, parental, filial, fraternal) y sus
relaciones e influencias recíprocas con los sistemas externos.

Mujer de 32 años, soltera, con estudios superiores; el motivo de

consulta inicial es consumo excesivo de alcohol. No consigue trabajo
en su profesión, aunque no busca de forma constante y tiene grandes
dificultades en aceptar que va a trabajar porque en su ámbito hay
escasez de ofertas. Desde los 18 hasta la actualidad ha tenido
sucesivas parejas que siempre le ayudaron económicamente, al igual
que su madre, lo que hizo que no tuviera necesidad de hacer grandes
esfuerzos por conseguir trabajo. En la actualidad expresa al terapeuta
que "se las va a apañar por sí sola". Sin embargo, la madre le sigue
dando dinero, lo que hace que ella continúe con una actitud pasiva
ante la búsqueda de trabajo. Éticamente es adecuado convocar a la

391
 madre para hablar de este tema relaciona) y no dejarlo en el plano
intrapsíquico de la paciente, dado que este planteamiento ayuda a
mantener su conducta habitual. En la terapia, la madre aparece como
la salvadora de su hija y, al mismo tiempo, la hija como salvadora de
la madre, ya que si no "crece" no la dejará sola (temor que la madre
reconoce). Ambas tienen necesidades intrapsíquicas que generan y
potencian la dependencia mutua. La posición de la madre es "mientras
te mantenga no voy a estar sola" y la posición de la hija es "no
necesito esforzarme por mantenerme porque tú lo haces por mi".
Éticamente, en la intervención, es diferente abordar este caso desde un
punto de vista dual, tanto intrapsíquico como relaciona), a observarlo
como algo exclusivamente intrapsíquico.

Woody (1990) desarrolla un modelo pragmático que consta de cinco

cuestiones que ayudan al terapeuta a tomar decisiones éticas equilibradas:

•Teorías de la ética: las decisiones tomadas en base a estas teorías están

sustentadas en los principios universales de la ética.

•Códigos de ética profesional: cada asociación profesional desarrolla

códigos deontológicos que, más que principios absolutos, son
recomendaciones, consideraciones, consejos o guías para la acción.

•Premisas teóricas profesionales: la terapia familiar tiene unas bases

propias, unos principios y definiciones que explican los
comportamientos humanos, los comportamientos terapéuticos, la forma
en que se generan los conflictos o las patologías relacionales y, de igual
forma, los elementos que permiten la salud del individuo y la familia.

•El contexto socio-legal: este apartado incluye los distintos aspectos

sociales y culturales en los cuales se desarrolla la psicoterapia, la
legislación vigente para el ejercicio de la misma y la atención de los
problemas legales que se presentan en la práctica clínica. Este contexto

392
 también incluye el sitio en que se lleva a cabo la terapia (en un despacho
privado, consulta externa de salud mental, un hospital, un domicilio,
etc.).

•La identidad personalprofesional del terapeuta: esta cuestión aborda cómo

se ha conformado la identidad del profesional que está basada en sus
valores, experiencias, creencias, prejuicios, tanto personales como
profesionales, al igual que su formación educativa ética en el seno
familiar. Sus decisiones ético-clínicas se llevan a cabo aplicando un
pensamiento intuitivo y racional, y están basadas en todas estas
variables.

A medida que un terapeuta va adquiriendo experiencia profesional va

"creando su propio código ético", es decir, se va afirmando en su postura
ética profesional. Para este fin es interesante tener en cuenta las dimensiones
propuestas por Woody.

La dimensión ética de la terapia familiar abarca dos campos

fundamentales: el campo asistencial y el campo formativo. El siguiente
cuadro recoge las variables a tener en cuenta en cada una de dichos campos,
que se desarrollan a continuación.

Cuadro 8.2. Campos que abarca la dimensión ética en Terapia Familiar

8.3.1. Ética en el ámbito asistencial

393
A la hora de trabajar con familias hay que tener en cuenta los siguientes
aspectos para no perder la vista la orientación ética que guía el trabajo
terapéutico.

A) A quién incluir en la terapia

Uno de los dilemas que encuentra el terapeuta familiar es definir quién es

el paciente (el individuo, la familia o un subsistema familiar) y, por tanto, si
hay que incidir más en el individuo, una díada o en toda la familia. Si el
terapeuta puede llegar a la conclusión de que tiene que involucrar a toda o
parte de la familia en el proceso es porque piensa que los convocados
participan en el problema y son parte de la solución. La toma de decisión del
terapeuta no origina, inicialmente, una respuesta colaboradora por parte de la
familia que se quiere convocar, ya que ella no tiene por qué verse como parte
de la solución y menos aún como parte del problema. En terapia familiar no
es infrecuente que la familia acuse al terapeuta de las consecuencias
negativas de esta convocatoria. Para que el dilema ético de la convocatoria se
resuelva satisfactoriamente, el terapeuta previamente hace lo indecible para
negociar las distintas posibilidades con los miembros de la familia,
exponiendo las ventajas de las mismas y los problemas que se pueden
originar en caso de no llevarse a cabo.

B) El manejo del secreto y de la confidencialidad

En la sociedad actual, el tratamiento y la decisión sobre la revelación de

los secretos originan situaciones contradictorias y paradójicas que llevan a
cuestiones como qué es lo que hay que revelar, qué hay que seguir ocultando
y por qué y, en caso de revelarse, a quién, cómo y cuándo, y qué
consecuencias acarrea dicha revelación. Esto que sucede en la sociedad
también tiene su repercusión en el ámbito de la terapia.

El secreto profesional es la obligación que tiene el terapeuta, de acuerdo

394
con los códigos deontológicos por los cuales se rige, de no revelar la
información que aparece en el proceso terapéutico. Desde el inicio de la
terapia hay que transmitir al paciente la garantía de la confidencialidad. Sin
embargo, también hay que explicar al paciente y a la familia una serie de
excepciones en torno al no cumplimiento de la confidencialidad, como
pueden ser la ideación o intento de suicidio, ideación o intento homicida,
abuso en cualquiera de sus formas, violencia y recaídas o consumos en
adicciones, entre otras.

La revelación del secreto depende del tipo de información que contiene y

de sus consecuencias. Si la información afecta directamente a las relaciones
familiares debe ser revelada, sin embargo, si pertenece al ámbito privado del
individuo y no influye en las relaciones no tiene por qué ser conocida por los
demás. Más concretamente, esta revelación se hace en las siguientes
circunstancias: que pongan en peligro a algún miembro de la familia (como
en el caso de abuso sexual), cuando el secreto crea alianzas y coaliciones
familiares, cuando un miembro del sistema sospecha el secreto, lo expresa y
es recriminado como loco, culpable, paranoico, exagerado o imaginativo, o
cuando el secreto hace que el sujeto portador del mismo se excluya o se aísle
en la relación con los demás.

En el ámbito familiar existen secretos individuales, familiares y familiares

compartidos (Karpel, 1980). En el primer caso, un miembro de la familia
oculta algo a los demás; en el segundo, dos o más miembros de la familia
ocultan un secreto al resto, por último, en el caso de secretos familiares
compartidos, toda la familia mantiene un secreto que no comparte con nadie
fuera del sistema. En el ámbito terapéutico, el clínico ayuda a abordar los
distintos tipos de situaciones que se presentan en torno a los tipos de secretos
que hay y el manejo de los mismos.

Hay secretos que los padres mantienen acerca de cuestiones relacionadas

395
con los hijos como, por ejemplo, ser adoptado o que alguno de los padres
haya tenido hijos fuera del matrimonio. También hay secretos de los hijos a
los padres, como su homosexualidad o haber sufrido abuso sexual. En el caso
del secreto sobre la identidad sexual, la revelación al terapeuta supone un
"paso intermedio" hasta que pueda transmitirlo a su familia. En el caso de
abuso sexual, a sabiendas que un alto porcentaje se produce en el ámbito de
la familia y el entorno próximo, la complejidad de la situación hace que su
revelación al terapeuta requiera tiempo. Una vez compartido con el terapeuta,
ambos evalúan la conveniencia de decirlo al resto de la familia.

Paciente de 38 años, acude a consulta por un trastorno de la conducta

alimentaria, anorexia purgativa. El problema comenzó cuando ella
tenía 14 años, lo recuerda bien porque fue al poco de tiempo de la
menarquia. En la actualidad, está casada y es madre de dos varones de
cuatro y dos años. Los embarazos han sido los únicos períodos en los
que la paciente ha dejado de vomitar y ha intentado cuidarse con la
comida. Aunque desde el principio del tratamiento el terapeuta ha
trabajado con la historia familiar es, al cabo de un año, cuando la
paciente le confiesa que sufrió abuso por parte de su hermano (once
años mayor que ella) desde los seis años (que ella recuerde) hasta los
14 años, aproximadamente. Recuerda cómo se asustó al tener la
menstruación, pensando que, a partir de ese momento se podría
quedar embarazada, entonces dejó de comer. El hermano le decía que
cada día estaba más fea y eso hacía que ella siguiera sin comer,
pensando que así la dejaría tranquila. Al cabo del tiempo empezó a
darse atracones con vómitos posteriores. En terapia fue la primera vez
que habló de este tema y nunca quiso revelarlo a su familia porque
sabía que si ésta se enteraba sería un drama familiar de tal dimensión
que ella no podría soportarlo. Sí quiso revelarlo a su marido.

En caso de que el paciente sea menor de edad, el terapeuta está obligado a

denunciarlo a las autoridades correspondientes.

396
 En terapia, el secreto en las parejas es uno de los asuntos éticos más
complejos de manejar para el terapeuta, ya que puede quedar enredado en
todo lo que se construye alrededor de "lo no sabido" y ubicarle en lugares en
los que le resulte muy difícil intervenir. Hay infinidad de situaciones en las
que el secreto marca la dinámica de una pareja, como son la infidelidad,
decisiones laborales, operaciones económicas, asuntos relacionados con las
familias de origen, diagnóstico de enfermedades como cáncer o sida... Frente
a cada una de ellas, la revelación del secreto por parte del terapeuta va a
depender de muchas variables, como son las consecuencias de dicha
revelación, la circunstancia en la que se ha dado esa situación, si es ocasional
o habitual, si es una circunstancia actual o pertenece al pasado, etc. En
cualquiera de los casos y como una forma de poder manejarse, el terapeuta
puede dejar claro desde el inicio de la terapia que, sea cual sea el secreto que
alguno de los miembros de la pareja le quisiera comunicar, en el momento
que le hacen depositario del mismo, él tiene la potestad de decidir qué hacer
con esa información, es decir, él decide si revelar el secreto o, por el
contrario, mantenerlo. Con ello evita entrar en juegos de alianzas con la
pareja y, de esa forma, alienta a que la pareja no emplee información como
modo de "controlar" la terapia.

El terapeuta familiar tiene interrogantes éticos acerca de cómo actuar, qué

información solicitar o transmitir cuando está en conexión con otros sistemas
asistenciales que están actuando con la familia, como pueden ser los servicios
sociales, servicios médicos, colegios, etc. Guiado por el "principio de
beneficencia', el terapeuta solicita y cede la información pertinente para el
bien de la familia.

El siguiente cuadro ofrece una guía de trabajo para que el paciente pueda
reflexionar sobre las consecuencias del mantenimiento del secreto sobre él
mismo y sus relaciones.

397
Cuadro 8.3. Revelación del secreto: ejercicio de reflexión para el portador del
secreto (Traducido y adaptado de Elia Asen, 1995)

C) El sistema de valores del terapeuta

Los valores están vinculados a las construcciones culturales o creencias

duraderas que guían aspectos específicos de la conducta o de la existencia
personal o social. Es imposible pensar en un terapeuta que esté libre de
valores y prejuicios. En las actuales sociedades multiculturales las
construcciones culturales son conceptos cambiantes que acontecen no
solamente en los terapeutas, sino en la sociedad en su conjunto. Dicho
fenómeno va a adquirir una dimensión más relevante cuando se trabaja con
familias que al hacerlo con individuos.

398
 El terapeuta familiar es libre de decidir no trabajar con pacientes cuyo
sistema de valores, atentan contra los de él, como en los casos de estafadores,
delincuentes u otros. En estos casos el terapeuta está obligado a explicar al
paciente o a la familia su propio sistema de valores, por cuyo motivo no
puede trabajar con ellos, ya que sería una dificultad insalvable. De igual
forma, un terapeuta puede ayudar a un paciente a plantearse su sistema de
valores, cuya influencia está incidiendo negativamente en la relación familiar
o de pareja. Por ejemplo, un paciente decide aceptar un traslado a otra ciudad
por motivos laborales, ya que gana más dinero y para él esto es muy
importante, sin tener en cuenta que esto va a repercutir negativamente en su
vida familiar con su mujer e hijos, ya que le supondrá poder verles sólo cada
quince días.

D) El consentimiento informado

Una de las primeras cuestiones ético-clínicas que un terapeuta debe

abordar es la información sobre los objetivos, el modelo de trabajo, la
metodología y el tiempo aproximado del tratamiento.

En cuanto a la metodología, en caso de trabajar con un equipo se explica la

participación del mismo, bien de forma indirecta, a través de reuniones de
supervisión, bien de mane ra directa, a través de la observación tras el espejo
unidireccional, o participando en el caso a través del visionado de sesiones
grabadas. Como se explica en el capítulo 6 es imprescindible que, en casos de
grabación u observación a través del espejo, la familia dé su permiso por
medio de un consentimiento escrito firmado.

En el consentimiento informado, el terapeuta debe aclarar si el paciente es

el individuo, un subsistema o la familia en su conjunto aunque,
posteriormente, haya cambios en la idea original, fruto de la evolución del
proceso.

399
 Se plantea una terapia de pareja para una mujer que se queja de que su
marido no hace otra cosa que trabajar, no se hace cargo de los hijos y
cuando se dirige a ellos tiene una conducta inadecuada de explosiones
de ira que causa que ella y los hijos se atemoricen. Después de varias
sesiones de pareja, sin avances efectivos, el terapeuta plantea un
abordaje individual con el marido, ya que considera que hay un
trastorno de personalidad y, por lo tanto, problemas a trabajar que
están dificultando el avance en la relación de pareja. En este caso,
inicialmente el tratamiento estaba focalizado en la pareja, pero se
logra, a través del consentimiento informado y consensuado con el
paciente, que el hombre acepte una terapia individual considerando
que, en ese momento, es el abordaje más adecuado. En este punto es
importante advertir las consecuencias o cambios de dicha decisión y
su posible incidencia en el sistema.

E) Finalización del tratamiento

¿Cuándo y de qué manera se finaliza el tratamiento?, ¿se da por concluido

una vez que se resuelve el problema o problemas que trajeron a consulta a los
pacientes?, ¿se continúa trabajando en otras áreas disfuncionales a fin de
aumentar la calidad de vida? Lo que se pretende lograr es una mejoría
funcional del sistema en su conjunto y, de igual forma, el crecimiento
individual, emocional y relacional de cada uno de los miembros del sistema
familiar.

Una vez que se han resuelto los problemas fundamentales de la familia,

éticamente, se les pregunta sobre su deseo de continuar con el tratamiento
con el fin de seguir trabajando en otros aspectos que quisieran mejorar o, por
el contrario, el terapeuta da paso a la finalización del tratamiento.

En este punto tiene que haber consenso entre la familia y el terapeuta,

manteniéndose éste alerta si la familia plantea el alta unilateralmente, en

400
contra del criterio profesional. En el caso de que exista peligro de deterioro
del funcionamiento individual o sistémico familiar o en caso de violencia,
maltrato, estado psíquico grave u otros riesgos, el terapeuta intenta, por todos
los medios a su alcance, que se continúe el tratamiento; si no lo logra, se
convoca a la familia (aquellos que deseen acudir) para una reunión final en la
que se explicitan las consecuencias de un abandono prematuro del
tratamiento y se extiende un documento escrito que incluye la evaluación, el
diagnóstico, el tratamiento llevado a cabo y las conse cuencias del alta
voluntaria, en contra del criterio facultativo, que es firmado por el paciente y
los miembros de la familia presentes. Si la familia no acude se envía el
documento por correo certificado. El alta voluntaria del tratamiento también
se puede dar cuando el paciente o la familia consideran que están mejor o
porque quieren buscar otra metodología; el terapeuta accede dejando abierta
la puerta para lo que necesiten.

El acercamiento hacia el final del tratamiento es progresivo, puesto que

antes se ha llevado a cabo una disminución gradual de las sesiones, es decir, a
medida que se avanza en el proceso terapéutico las sesiones se van
espaciando de manera que la finalización se vive como el siguiente paso
natural a dar. Al igual que se explica en el capítulo 3, en relación a la terapia
individual, cuando se trabaja con un sistema familiar hay que cuidar de igual
forma esta separación. El terapeuta tiene que hacerse cargo de lo que le
supone a cada miembro de la familia dar por concluida la terapia. Para ello
dedica varias sesiones en las que abordan temas como qué ha supuesto para
cada uno este proceso, qué ha aprendido de uno mismo y de los demás y
cómo se imagina su camino a partir de la finalización de la terapia. También
se consensúan qué circunstancias se tienen que dar para volver a pedir
consulta, en qué condiciones se haría y cómo se comunicaría a los demás.

Finalmente, es ético que el terapeuta haga algún tipo de ritual de despedida

con la familia, tarea que siempre va a facilitar esta separación.

401
 La familia F., compuesta por cinco miembros, padres y tres hijos de
25, 23 y 20 años, acuden a la última sesión de terapia, después de un
tratamiento familiar de cinco años. Acudieron a consulta porque la
hija mediana sufría un trastorno obsesivo-compulsivo grave. Después
de todo este tiempo, y habiendo trabajado diferentes dimensiones
familiares (con la paciente identificada individualmente,
familiarmente y en pareja, ya que los padres presentaban problemas
importantes que estuvieron de acuerdo en abordar), se ha estado
haciendo un seguimiento en el último año, con una frecuencia de una
sesión cada tres meses. Para la última sesión, el terapeuta les ha
pedido que cada uno traiga un objeto que represente lo que para cada
uno ha significado este largo proceso terapéutico. El padre trae un
mapa de carreteras, la madre una caja de pañuelos de papel vacía, el
hijo mayor unas llaves, la hija mediana una pastilla de jabón, el hijo
menor un libro de texto. En la sesión, el terapeuta pide que cada uno
explique a los demás qué representa cada objeto, los motivos por los
que ha elegido el objeto, y qué relación hay entre dicho objeto y la
terapia. Una vez que se ha hecho esto, cada uno expresa cómo cree
que van a ir las cosas a partir de ahora y, finalmente, se les pide que
piensen qué quieren hacer con estos objetos, se les da la consigna de
que tienen que hacer algo conjunto con ellos. Finalmente, acuerdan
que, tras finalizar la sesión, irán a comprar una caja grande en la que
van a meterlos todos y buscarán un sitio en la casa donde guardarla,
puesto que ninguno quiere tirarlos. Una vez hecho esto harán una
comida especial.

8.3.2. Ética en el ámbito formativo

Al igual que en el campo asistencial, la dimensión formativa abarca una serie

de factores.

A) La calidad formativa

402
 Para lograr una competencia profesional es necesaria una formación
adecuada, actualizada y continua en escuelas acreditadas en terapia familiar y
no sólo en la realización de cursos breves y aislados que, si bien contribuyen
a la especialización, no son suficientes. Ello permite al terapeuta tener un
bagaje amplio de conocimientos, estrategias y técnicas para poder "sacar de
la chistera' lo más adecuado a cada situación o circunstancia. De ahí la
necesidad de incorporar los conceptos fundamentales de la terapia familiar,
los diversos modelos de tratamiento y su combinación en función de las
distintas problemáticas, la gran amplitud de estrategias y técnicas a aplicar y
la metodología para la evaluación de resultados. Con todo este aprendizaje, el
terapeuta adquiere la competencia ética necesaria para situarse frente a los
diversos problemas clínicos que trae la familia y hacer un análisis de los
mismos en función del tipo de problema, la evolución y grado de afectación,
las soluciones intentadas por la familia, las soluciones intentadas por otros
colegas (en caso de que hubiere) y, de este modo, intervenir, considerando el
momento preciso para ello ("timing").

Otros parámetros que el terapeuta toma en cuenta para la toma de

decisiones es su experiencia en el empleo de determinadas técnicas y su
eficacia probada.

He aquí dos ejemplos que ilustran la necesidad ética formativa.

Ejemplo I.En una primera etapa de tratamiento de una familia con

"problemas estructurales" (límites, jerarquía, poder, otros) el terapeuta
puede emplear técnicas de la escuela estructural, mientras que en una
segunda fase puede aplicar técnicas de la escuela narrativa, donde
habrá que "externalizar" el discurso-problema, "deconstruir" el mismo
y "co-construir" con la familia una nueva narrativa más sana y más
funcional.

Ejemplo H.Un terapeuta especializado en terapia de pareja tiene que

403
 ser competente y estar formado en terapia familiar sistémica, dado que
en el transcurso de la terapia posiblemente tenga que convocar a los
hijos de la pareja o en otro tipo de casos requerirá de una
"intervención intergeneracional" con la familia de origen de cada uno
para, posteriormente, continuar con la terapia de pareja.

B) La supervisión

La supervisión ayuda al profesional a lograr mayor objetividad, enriquecer

sus hipótesis de trabajo, aprender técnicas e ideas de otros colegas y
visualizar dificultades técnicas, emocionales y culturales que, de alguna
manera, puedan impedir el avance terapéutico.

La supervisión no es sólo un medio para lograr un aprendizaje y

consolidación profesionales y humanos que le permitan ejercer
adecuadamente su labor y obtener una credibilidad en su ejercicio terapéutico
sino también una obligación ética.

Las modalidades de supervisión sistémica pueden ser individuales o

grupales, directas o indirectas. La modalidad individual se desarrolla en un
marco en el que supervisor y supervisado crean una relación particular de "a
dos", en la cual existe un tercero, que es siempre el caso a supervisar y la
relación que mantiene el supervisado con dicho caso. Cada uno de estos
elementos van a estar presentes en la supervisión, especialmente, las
expectativas de las distintas partes que intervienen y la relación transferencial
y contratransferencial que existe entre supervisor y supervisado, y éste con
sus pacientes.

La supervisión grupal indirecta, al igual que la individual, se lleva a cabo

mediante la presentación oral y gráfica de casos, a través del genograma
familiar, o el visionado de sesiones pregrabadas, mientras que la supervisión
grupal directa se realiza a través del espejo unidireccional y la aplicación del

404
equipo reflexivo o de la visualización de la sesión por medio de un circuito
cerrado.

La supervisión grupal es más enriquecedora que la individual gracias a la

contribución de los diferentes integrantes del grupo, cuya diversidad abre
distintos canales de pensamiento y de experiencia para comprender y resolver
el caso supervisado. Además, la emergencia de aspectos emocionales
individuales o familiares del supervisado vinculados al caso es contenida y
manejada no sólo por el supervisor, sino por todo el grupo, permitiendo la
formación de la matriz grupal, fundamental para que cualquier supervisado
pueda "saltar al vacío de la duda y la emoción" sabiendo que los demás le van
a sostener.

Lo que distingue una supervisión sistémica de otros modelos son los

siguientes aspectos:

•Se piensa esencialmente en términos de contextos relacionales actuales,

de lo que la familia está viviendo hoy, aunque también se explora el
pasado relacional, sirviéndose para ello del genograma.

•Se analiza la narrativa de cada uno, a través de sus creencias y sus

prácticas diarias y su influencia en el mantenimiento del problema, y se
alienta el diálogo entre los miembros de la familia.

•Se explora y detecta la forma en que los conflictos y los enredos se han
perpetuado a nivel interpersonal.

•Se observa cómo trascienden y repercuten los problemas en los diversos

contextos sistémicos externos a la familia.

•Se procura una comprensión y conexión entre cada uno de los diferentes
sistemas y subsistemas relacionales, a partir de las dificultades
existentes.

405
 •Se ayuda al terapeuta a resolver los diferentes dilemas éticos con los que
se pueda encontrar.

•Se implementan métodos y se desarrollan habilidades específicas para

resolver los diversos problemas planteados.

•Se promueve la reflexión como elemento central para entender y abordar

las diversas complejidades sistémicas y construir una nueva narrativa.

Los aspectos éticos destacados en supervisión sistémica tienen varias

particularidades:

•La supervisión sistémica grupal enriquece en forma intersubjetiva el

análisis de los problemas éticos en la terapia.

•La presentación de casos a través del espejo unidireccional permite al

grupo y al supervisado una puesta en vivo de los conflictos clínico-
éticos.

•La supervisión sistémica permite profundizar en los problemas éticos

culturales en la terapia.

•El supervisor debe tener presentes en todos los casos que supervise los
aspectos éticos, aunque no haya demanda explícita sobre esta cuestión.

•Se abordan específicamente los problemas emocionales del supervisado

derivados de la contratransferencia familiar y cultural.

C) La Familia de Origen del Terapeuta (FOT)

Dentro del área de formación de un terapeuta familiar es fundamental un

trabajo reflexivo sobre su familia de origen, lo que se denomina el FOT
(Familia de Origen del Terapeuta) o, como algunos profesionales denominan
metafóricamente, "ruta de los orígenes". La importancia de esta formación

406
radica en que el futuro terapeuta familiar necesita hacer una "lectura"
exhaustiva de su propia familia para poder acercarse a sus pacientes sin
"puntos ciegos" que le dificulten o lleguen a impedir una buena praxis
terapéutica. Esos "puntos ciegos" no tienen que ser traumas, secretos
inconfesables o aspectos negativos. En ocasiones son, simplemente, partes de
la narrativa de la historia familiar que no se han tenido en cuenta o que no se
han reconocido hasta que no se comparten en voz alta.

Un psicólogo estaba realizando su trabajo sobre su familia de origen,

dentro de un contexto de formación grupa¡. De repente, se queda
callado y comienza a llorar, ante el desconcierto de sus compañeros.
Al preguntarle qué le ocurría contesta: "contándoos mi historia acabo
de entender por qué es tan importante para mi madre que estemos
siempre juntos, llegando a agobiarnos a mí y a mis hermanos. Ella
siempre dice que cuando mejor se siente es cuando estamos todos en
casa y puede cerrar la puerta con llave, así no nos puede pasar nada.
Al preparar el genograma de mi familia, ella me contó cómo todavía
tiene la imagen clara de ver a su padre abrir la puerta de su casa,
despedirse de ella con un beso y no volver a verle nunca más,
entonces ella tenía ocho años. Este abandono le marcó la vida: la
relación con su madre, con el resto de la familia y las relaciones que
estableció con nosotros. Hasta ahora siempre la he visto como una
mujer angustiada y negativa; ahora veo a una niña abandonada y
temerosa".

Habitualmente, el trabajo sobre la familia de origen se hace en un contexto

grupal, ya que está enmarcado dentro de un programa formativo que suele
extenderse entre tres y cuatro años, dependiendo de cómo el centro de
formación tenga diseñado su programa lectivo.

El trabajo sobre la propia familia requiere un ejercicio de "acercamiento

emocional' que no es fácil de realizar, puesto que el individuo es parte

407
implicada de la narración que construye sobre su historia familiar. Por ello,
para realizarlo se tienen que dar una serie de condiciones:

•Capacidad de introspección y apertura del formando para poder acercarse

a su historia familiar y, posteriormente, poder compartirla con el resto
del grupo.

•Capacidad de creación de un clima de intimidad por parte del grupo. Esto

implica tener una actitud de respeto, empatía y solidaridad hacia la
persona que está trabajando su FOT. También es fundamental que el
grupo tenga capacidad para contener las emociones que surgirán a
medida que se exponga la historia personal.

•Capacidad de manejo de las emociones y contención por parte del

supervisor o docente que dirija y coordine este trabajo. Esto supone un
acompañamiento en el surgimiento de las emociones, ayudando en su
expresión, apoyando la misma, sin tener miedo a que la situación se
desborde.

La primera tarea que lleva a cabo un futuro terapeuta de familia en su

trabajo personal es elaborar su genograma familiar. Llama la atención cómo
este primer paso ya puede implicar grandes cambios en las relaciones
familiares.

Un alumno consiguió poder hablar de manera íntima con su madre a

partir de pedirle que le ayudara a realizar el genograma familiar. La
madre vivía en otro país y le dijo a su hijo que, al ser complicado
contar la historia familiar por teléfono, iba a hacer un relato de la
misma, de manera que cada semana le mandaría un capítulo de la
historia por correo electrónico. A partir de ahí el alumno conoció una
historia familiar hasta ahora desconocida llena de abandonos, rupturas
y recursos vitales para sobrevivir. Gracias a este trabajo su madre
pudo también elaborar parte de su historia con su propia madre, algo

408
 que no había logrado hasta que no empezó a escribir para su hijo.

Para favorecer el acercamiento a la historia familiar, el supervisor propone

el uso de fotografías, escritos familiares y objetos significativos como medios
vinculares que faciliten dicho acercamiento.

Llevar a cabo este trabajo de forma compartida supone un gran

enriquecimiento propio y grupal y una apertura a la historia familiar que
implica un mayor autoconocimiento tanto personal como profesional, ya que
va a permitir reconocer tanto los recursos como las posibles dificultades que
se puedan encontrar, fruto de una "herencia familiar" no resuelta.

En ocasiones, las personas que realizan este trabajo se plantean iniciar una
psicoterapia, bien familiar o individual, para poder abordar aspectos de los
que no eran conscientes o simplemente por hacer un análisis más profundo de
lo planteado en el trabajo con el FOT y ampliar su autoconocimiento. Aunque
desde la formación sistémica no se obliga a hacer una psicoterapia, a
diferencia de la orientación psicodinámica, sí es altamente recomendable
realizarla, como una manera de prevenir que los asuntos personales y
familiares no resueltos tengan un impacto negativo y hasta iatrogénico sobre
la relación terapéutica y el tratamiento con familias.

D) El reconocimiento de las limitaciones

Un terapeuta competente es aquel que conoce la dinámica de los

problemas más frecuentes de consulta en el contexto que interviene e
implementa la diversidad de modelos y técnicas y sus respectivas
combinaciones en distintas fases del tratamiento. Este terapeuta competente
reúne una serie de características personales como honestidad, humildad,
sensibilidad individual y familiar, empatía y empatía cultural, en particular,
sobre temas de género, de diversidad de clase, religión, entre otras, y
adaptación frente a la diversidad de situaciones que pueden darse en consulta.

409
 El reconocimiento de las limitaciones del terapeuta en la práctica clínica es
un signo ético de competencia profesional. Entre estas limitaciones se
encuentran:

•Falta de conocimiento, experiencia y complejidad de un caso. El terapeuta

tiene que estar preparado para intentar asistir la máxima gama de
familias y problemáticas desarrollando una empatía que le permita
adentrarse en su labor profesional. En el caso en que el terapeuta no
tenga la formación suficiente en un área determinada o el caso a tratar le
enfrente a conflictos personales sin resolver, debe hacer una derivación a
otro profesional y buscar el apoyo de un equipo o supervisor que le
ayude tanto en su formación como en la resolución de su dificultad
personal favoreciendo, así, el desarrollo de su competencia.

•Contratransferencia cultural o familiar que obstaculiza el trabajo

terapéutico. Por ejemplo, en el caso de un terapeuta que está atravesando
el duelo por la pérdida de su padre, que se ha suicidado recientemente, se
le hace imposible tratar un caso donde el suicidio es un tema central.
Otro caso sería el de un terapeuta que sufrió una agresión física cometida
por un grupo de inmigrantes de una comunidad determinada, a raíz de
este hecho le resulta muy difícil tratar a personas de dicha comunidad.

•Evaluación inicial y necesidad de derivación del caso o empleo de otros

servicios profesionales, ya que requiere una intervención médica, social
o jurídica.

Primer caso, derivación a medicina interna.

Paciente de 30 años con signos de adelgazamiento, falta de apetito,

tristeza, llanto, apatía, dolores de cabeza, entre otros, visita al médico
de Atención Primaria y al psiquiatra de área, quienes coinciden en el
diagnóstico de depresión, desde un enfoque individual, prescribiendo
un tratamiento con antidepresivos sin respuesta favorable. Al cabo de

410
dos meses, es derivada a terapia familiar, continuando el tratamiento
farmacológico. En la evaluación familiar se observan disfunciones no
graves en las relaciones familiares, que no explican la sintomatología
de la paciente identificada, motivo por el cual se decide enviarla a un
servicio de medicina interna a fin de evaluar posible patología
orgánica. Al finalizar la evaluación médica se concluye que la
paciente presenta una alteración tiroidea grave que requerirá
tratamiento hormonal.

Segundo caso, derivación a Servicios Sociales.

Madre soltera con hijo adolescente, ambos acuden a un tratamiento de

terapia familiar. Su terapeuta detecta graves problemas en las
relaciones interpersonales entre la madre y el hijo, alcoholismo de ésta
y falta de recursos para ejercer una maternidad adecuada, además de
violencia verbal hacia el hijo y dificultad grave para poner límites. El
hijo presenta respuestas impulsivas, baja tolerancia a la frustración y
fracaso escolar. Se entra en contacto con los Servicios Sociales de la
zona, con el fin de establecer un trabajo en red que permita que las
indicaciones del tratamiento puedan llevarse a cabo fuera de la sesión,
bajo la supervisión de un educador y con el seguimiento de una
trabajadora social, que intervenían "in situ".

Tercer caso, derivación a mediación familiar.

Pareja que inicia una terapia de pareja con el fin de que se les ayude
con sus problemas relacionales. Al cabo de varias sesiones, la mujer
plantea su deseo de separarse, a lo que el marido responde con gran
disgusto, reproche, y planteando que va a poner todas las trabas
posibles para impedir la separación. El terapeuta plantea la
imposibilidad de seguir con una terapia de pareja, dada la situación
actual, y les deriva a un servicio de mediación familiar, con el fin de

411
 que les ayuden a negociar una separación con el menor daño posible,
a lo que ambos muestran acuerdo.

Muchos terapeutas familiares son mediadores y pueden realizar esta

nueva tarea.

Es importante que el terapeuta sea ético a la hora de reconocer sus

limitaciones y no esperar a llegar a situaciones extremas para tomar las
medidas pertinentes, bien sea supervisión, derivación o trabajo con otros
profesionales. Además, los terapeutas aprenden y evo lucionan si son
abiertos, humildes, y están dispuestos a aprovechar todo lo que las familias
les enseñan sobre dinámicas relacionales, conflictos, secretos, valores,
recursos... El trabajo con familias es una gran fuente de aprendizaje y un
enfrentamiento diario con las limitaciones propias que hay que saber admitir
para poder resolver.

E) Los errores en la terapia

El terapeuta, cualquiera que sea su orientación o paradigma de

intervención, tiene la obligación ética de reflexionar sobre los errores que
puede cometer o está cometiendo en su práctica clínica, puesto que es algo
inevitable. Hay una serie de errores que todo terapeuta puede cometer. Los
más frecuentes los resumen Fernández Liria y Rodríguez Vega (2002) en el
siguiente cuadro.

Cuadro 8.4. Errores más frecuentes en psicoterapia

412
 Además de estos errores habituales, también se distinguen otros que se
cometen en el marco sistémico. Entre ellos, son de destacar errores como el
manejo incorrecto del secreto, perder la circularidad, dejarse arrastrar por la
dinámica familiar, olvidar la dimensión relacional que tiene todo problema y
olvidar la dimensión individual de toda problemática. Otros errores son creer
que se es neutral frente a una familia, no identificar cuándo una terapia es
individual o familiar, no desarrollar empatía cultural, no tener en cuenta los
"lados fuertes" de la familia, desequilibrar un sistema sin valorar las
consecuencias y ceñirse a una sola escuela teórica para intervenir con las
familias.

La ética del terapeuta sistémico se caracteriza por tener una visión circular
del sistema familiar, esto le permite "acercarse a la realidad familiar" desde
una perspectiva más amplia y completa. Es consciente de cómo participa en
la construcción de esa realidad en el momento que entra en contacto con la
familia, teniendo claro que no hay una realidad única que se acerca más a lo
supuestamente correcto. Desde esta perspectiva, es consciente de su "no
neutralidad", saber que inevitablemente va a sentir preferencias y empatía
hacia unos miembros de la familia, así como rechazo y disgusto frente a
otros. El problema de no ser neutral es no reconocerlo. La supervisión y el
trabajo personal es la mejor manera de manejar esta cuestión.

413
 Por último, hay que destacar la importancia ética que tiene para el buen
desarrollo de la terapia que el profesional no entre en la visión pesimista,
negativa y determinada que trae la familia de ella misma. Cuando una familia
acude a consulta es porque las soluciones intentadas por ella para resolver su
problema o dificultad no han funcionado y eso le genera una idea de
incompetencia e inutilidad. El terapeuta ético no se queda con esta imagen;
mira en otras direcciones y explora hasta encontrar la competencia que toda
familia tiene aunque, en este momento, no sea capaz de reconocerla. Además
de dicha competencia, todas las familias tienen valores, recursos y fortalezas
que el terapeuta tiene la obligación ética de reconocer, ya que son la materia
prima con la que se van a construir las respuestas y las salidas a sus
dificultades.

-PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

•¿Cuáles son los principios básicos de la ética aplicados a la psicoterapia?

•¿Sobre qué elementos está fundada la ética familiar?

•¿Cómo manejar el secreto desde una óptima sistémica?

•¿Sobre qué cuestiones puedes apoyarte para tomar decisiones éticas

equilibradas?

•¿Qué errores crees que cometes o cometerías con más probabilidad en

caso de dedicarte a la práctica clínica?

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Índice
Prólogo 11
Introducción 17
1. La familia desde la perspectiva histórica, sociológica y
23
psicológica
1.1. Bases teóricas de las diferentes disciplinas acerca de la
25
existencia de la familia
1.1.2. Bases culturales y antropológicas 27
1.1.3. Bases económicas 30
1.1.4. Bases sociológicas ypsicológicas 32
1.2. La familia y su evolución histórica 35
1.2.2. La familia en la Revolución Industrial 37
1.2.3. La familia en Occidente en el siglo X 41
1.3. Cambios sociológicos de la familia en el siglo XX 45
1.3.2. La igualdad de género 47
1.3.3. La pareja 49
1.3.4. La decisión de tener hijos 50
1.3.5. La llegada a la ancianidad 54
1.4. Los nuevos desafíos de la familia 57
1.4.1. La aceptación de nuevos modelos de familia 59
1.4.2. La conciliación de la vida laboral y familiar 61
1.4.3. El cambio de valores 64
2. La Terapia Familiar Sistémica 68
2.2. Bases teóricas 75
2.2.1. La Teoría General de los Sistemas 77
2.2.2. La Teoría de la Comunicación Humana 79

426
2.2.3. La Cibernética 84
2.3. Principales escuelas en Terapia Familiar Sistémica 87
2.3.2. Escuela Simbólico-Experiencial 95
2.3.3. Escuelas enmarcadas en la Cibernética de Primer
100
Orden
2.4. Escuelas enmarcadas en la Cibernética de Segundo
114
Orden
Preguntas de autoevaluación 127
3. La Psicoterapia Individual Sistémica 128
3.2. Indicaciones para una Terapia Individual Sistémica 137
3.3. La posición del terapeuta y la relación terapeuta-
145
paciente
3.4. El proceso terapéutico 155
3.5. Técnicas sistémicas aplicadas al abordaje individual 171
4. La perspectiva transcultural en Terapia Familiar
183
Sistémica
4.2. Migración, cambio cultural y salud mental 190
4.2.1. Estrés de aculturación 192
4.2.2. Duelo migratorio 193
4.2.3. Integración 195
4.2.4. Factores de riesgo para la salud mental del
201
inmigrante
4.3. Evaluación sistémica y transcultural en inmigrantes 205
4.4. Abordaje sistémico transcultural en familias
212
inmigrantes
4.4.1. Problemas frecuentes de consulta 216
4.4.2. Terapia familiar desde una perspectiva cultural 227

427
4.4.3. Competencias culturales del terapeuta 232
4.5. Terapia familiar en problemas transculturales no
233
vinculados a la migración
5. La funcionalidad y disfuncionalidad en la familia 244
5.1. Funciones familiares 250
5.2. Estructura familiar 255
5.3. La comunicación en la familia 262

428