Manual  básico  de  
Epidemiologia  en  alimentación  
y  nutrición  
Autor  :  Ivana  Olivero
ÍNDICE  
 
 
 
   
 
CAPITULO    1  –  Epidemiología:  Concepto  y  aplicaciones    
 
CAPITULO    2  –  Medidas  y  diseños  metodológicos    
 
CAPITULO    3  –  De  la  causalidad  a  la  determinación    
 
CAPITULO    4  –  Metodología  de  la  investigación    
 
CAPITULO    5  –  Métodos  cualitativos    
 
CAPITULO  6  –  Vigilancia  Epidemiológica    
 
CAPITULO  7  –  Transición  Epidemiológica      
 
CAPITULO  8  -­‐    Epidemiologia  en  alimentación  y  nutrición    
 
BIBLIOGRAFIA    
 
GLOSARIO    
 
 
 
 
 
 
 

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PRÓLOGO  

La  epidemiologia  ,  como  ciencia,  se  ocupa  del  estudio  de  la  salud  de  las  poblaciones,  en  
un   sentido   social   y   acologico.   Se   ocupa   de   estudiar   los   cambios   d   los   patrones   de   salud   de   las  
poblaciones,   la   distribucion   de   los   procesos   salud   –enfermedad,   asi   como   de   su   bienestar,   al  
interior  de  cada  sociedad  y  entre  sociedade,  a  traves  del  tiempo,  espacio  y  lugares.  

Este   manual   es   basico   para   la   aplicacion   de   los   licenciados   en   nutricion   de   la  

epidemiologia  a  su  campo  de  estudio  ,  la  epidemiologia  permite  tener  un  panorama  global  de  la  
situacion  alimentaria  nutricional  a  nivel  de  las  poblaciones,  y  su  estudio  es  de  especial  importancia  
para  el  desarrollo  de  este  campo  disciplinar.  

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CAPITULO  1  
   
CONCEPTO  Y  APLICACIONES  DE  LA  EPIDEMIOLOGÍA  
 
 
1.1 INTRODUCCIÓN  

La  Epidemiología  como  disciplina  es  un  campo  no  exento  de  controversias,  por  lo  tanto  
diferentes  profesionales  pueden  sostener  distintos  puntos  de  vista  acerca  de  su  objeto  de  estudio,  
su  metodología  y  sus  aplicaciones.  Podría  decirse  que  muchas  de  las  controversias  se  presentan  a  
partir   de   las   diferentes   posiciones   epistemológicas   y   de   la   evolución   histórica   respecto   de   estos  
conceptos.    
Respecto  de  la  Epidemiología  podría  decirse  que:    
 No  posee  una  única  definición.    
 Las  concepciones  acerca  de  ella  han  ido  variado  a  lo  largo  de  la  historia  en  función  
de  aspectos  ligados  a  los  discursos  y  las  prácticas  de  la  salud  pública,  pero  estos  cambios  fueron  
también  efecto  de  las  condiciones,  externas  a  la  propia  disciplina,  que  la  atraviesan.  
 
Sucede   con   la   Epidemiología,   así   como   con   muchas   otras   disciplinas,   que   resulta   difícil  
proponer  una  definición  unívoca  que  permita  dar  cuenta  de  toda  la  complejidad  de  este  campo  de  
estudio,   además   de   aclarar   que   estas   se   encuentran   articuladas   con   el   contexto   en   el   cual  
surgieron.  
Se  podría  decir  en  una  sola  frase  que  la  epidemiología  es  el  estudio  que  se  efectúa  sobre  
el  pueblo  o  la  comunidad,  en  lo  referente  a  los  procesos  de  salud/enfermedad/atención.  

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1.2 PERSPECTIVA  HISTÓRICA    DEL  CONCEPTO  DE  EPIDEMIOLOGIA  

¿Por  qué  es  importante  conocer  la  historia  de  la  epidemiología?  
Para  rastrear  los  orígenes  de  la  epidemiología  habría  que  remontarse  hasta  hace  ya  más  
de  2000  años:  Hipócrates,  entre  otros,  en  “De  Aires,  Aguas  y  Lugares”  planteaba  la  importancia  de  
los  factores  ambientales  y  su  influencia  en  la  aparición  de  la  enfermedad.  Sin  embargo,  sus  orígenes  
se  describen  como  muy  posteriores  a  esa  época.  

Es   hacia   los   siglos   XVIII   y   XIX   que   se   reconoce   el   inicio,   cuando   el   término  
epidemiología  nace  relacionado  con  la  palabra  “epidemia”.  

Su  surgimiento  estuvo  ligado  a  la  necesidad  de  estudiar  las  grandes  epidemias  europeas  
del   siglo   pasado.   El   desarrollo   acelerado   de   las   ciudades   con   la   Revolución   Industrial,   produce  
transformaciones   en   la   organización   social   motivadas   en   las   nuevas   formas   que   adquiere   la  
producción  y  el  comercio.  Las  migraciones  desde  ámbitos  rurales  hacia  los  urbanos  en  búsqueda  
de   trabajo,   determinaron   la   aparición   de   problemas   de   hacinamiento,   basurales,   falta   de   agua  
potable   y   de   cloacas.   Estas   condiciones   de   vida   y   trabajo   se   relacionaban   con   altísimas   tasas   de  
mortalidad  infantil.  
En  1839,  William  Farr,  realizó  el  “Registro  Anual  de  Mortalidad  y  Morbilidad  para  Inglaterra  
y  Gales”.    
La   concepción   dominante   en   el   estudio   de   las   enfermedades   era   la   teoría   miasmática,  
que   postulaba   que   las   dolencias   eran   causadas   por   las   emanaciones   provenientes   de   los   desechos  
o  de  otras  materias  putrefactas  de  la  tierra.  
En   este   sentido,   a   lo   largo   del   período   se   sucedieron   distintos   tipos   de   intervención  
estatal   sobre   la   cuestión   de   la   salud   de   la   población.   En   Inglaterra,   el   Estado   proporciona   servicios  
de  atención  médica.  En  Francia,  se  desarrolla  una  medicina  "urbana"  con  el  fin  de  sanear  los  es-­‐
pacios  de  las  ciudades.  En  Alemania,  se  imponen  reglas  de  higiene  individual  para  el  pueblo.  
A   partir   del   interés   por   conocer   la   relación   entre   condiciones   de   vida   y   salud,   surge   la  
corriente   denominada,   por   Guérin   (médico   alemán)   en   1838,   como   "Medicina   Social".   Esta  
disciplina  ligada  a  la  intervención  estatal  se  ocupaba  de  la  salud  de  las  poblaciones  a  través  de  su  
preocupación  por  el  saneamiento,  la  organización  de  los  espacios  urbanos,  la  reglamentación  de  la  
jornada   de   trabajo   y   de   las   condiciones   mínimas   de   higiene   que   debían   cumplir   los   espacios  
laborales.    

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 En   1854,   John   Snow,   considerado   el   padre   de   la   epidemiología   moderna,   realizó   un  
importante   y   fundacional   trabajo   sobre   el   riesgo   de   contraer   cólera   en   Londres,   a   partir   del  
consumo  de  agua  que  suministraba  cierta  empresa  privada.  Elaboró  una  teoría  sobre  el  contagio  
de   enfermedades   infecciosas   en   general   y   propuso   que   la   propagación   del   cólera   se   daba   a   través  
del  agua  contaminada.      

Este  trabajo  de  Snow  es  considerado  la  “Primera  Revolución  de  la  Epidemiología”,  
en  la  medida  en  que  se  pudo  predecir  las  características  del  agente  aún  antes  de  que  se  
desarrollara  la  Microbiología.    

Los   avances   logrados   a   partir   de   los   descubrimientos   bactereológicos   superaron   los  

alcances   de   la   teoría   miasmática   y   las   condiciones   del   ambiente   dejaron   de   ser   consideradas  
determinantes   en   de   la   teoría   miasmática   y   las   condiciones   del   ambiente   dejaron   de   ser  
consideradas   determinantes   en   la   producción   de   la   enfermedad.   Por   lo   tanto,   de   un   período  
basado  en  los  avances  logrados  en  el  control  de  las  enfermedades  por  las  políticas  de  saneamiento  
ambiental,  se  sucede  otro  en  el  que  se  impone  la  teoría  bacteriológica  a  partir  del  descubrimiento  
de   los   gérmenes   productores   de   enfermedad,   y   en   consecuencia,   las   medidas   para   enfrentar   la  
enfermedad  se  dirigieron  específicamente  a  combatir  los  gérmenes.  

Las   bacterias   fueron   consideradas   como   las   únicas   causas   en   la   producción   de   las  
enfermedades.   De   esta   manera,   surgió   la   visión   unicausal.   Para   cada   enfermedad   existe  
un  único  agente  capaz  de  producirla.    
Esta   concepción   fortaleció   la   interpretación   de   la   enfermedad   como   fenómeno  
individual  suplantando  el  abordaje  colectivo  en  el  tema  salud.    

En   relación   a   este   concepto   entonces:   el   bacilo   de   Koch   es   la   única   causa   de   la  

tuberculosis,   la   enfermedad   es   tratada   y   estudiada   a   partir   del   individuo   enfermo   sin   tener   en  
cuenta  el  contexto  socioeconómico  y  social  que  también  hacen  posible  su  aparición.  Se  dejan  de  
lado,  por  lo  tanto,  las  condiciones  de  pobreza,  hacinamiento,  ausencia  de  higiene  en  las  viviendas  
(socioeconómico),  las  condiciones  de  vida  y  trabajo  (social).    
Este   modelo   unicausal   fue   reformulado   hacia   1950   y   como   resultado   emerge   la  
tendencia  ecológica  en  epidemiología  que  proporcionó  nuevos  elementos  en  la  interpretación  de  
las  enfermedades.    
La  teoría  ecológica  plantea  la  interacción  del  agente,  el  huésped  y  el  ambiente.  

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  Los   agentes   comprenden   a   los   organismos   infecciosos   (virus,   bacterias,   hongos,  
parásitos,   entre   otros),   agentes   físicos   (radiaciones,   por   ejemplo)   y   agentes   químicos   (productos  
tóxicos,  ácidos,  etc.).    
 El   huésped   toma   en   cuenta   las   características   de   los   individuos   como   edad,   sexo,  
raza,  hábitos.  También  se  debe  tener  en  cuenta  la  susceptibilidad  del  individuo  cuando  se  trata  de  
enfermedades  infecciosas.  ¿Está  vacunado?  ¿Ya  ha  tenido  la  enfermedad?  
 Entre  los  factores  ambientales  se  presentan  aquellos  que  afectan  la  exposición  del  
huésped   al   agente.   Pueden   identificarse   factores   físicos   (clima,   temperatura,   humedad,   presión,  
luminosidad,   etc.),   biológicos   (vegetales   y   animales,   adquiriendo   una   importancia   fundamental   los  
piojos,  pulgas  y  mosquitos)  y  los  sociales  (económicos,  culturales,  etc.).    

A   partir   de   estas   concepciones,   se   plantea   la   multicausalidad   en   la   producción   de  

las   enfermedades,   es   decir,   se   propone   la   existencia   de   un   agente   causal   (ya   no   solo  
microbio)   y   variables   relacionadas   con   la   transmisión   del   agente   (ambiente)   y   la  
predisposición  del  huésped  a  enfermar.  

Un   hito   a   destacar   es   que   en   1948   se   creó   la   Organización   Mundial   de   la   Salud   cuyo  

objetivo   inicial   fue   llevar   los   beneficios   de   los   desarrollos   médicos   y   científicos   a   las   zonas   más  
postergadas  del  mundo.  Posteriormente  a  la  Segunda  Guerra  Mundial,  el  impacto  de  la  medicina  
científica   y   de   la   administración   de   la   salud   pública   sobre   las   condiciones   de   vida   humana,  
contribuyó  a  que  la  asistencia  de  la  salud  y  enfermedad  de  las  poblaciones  se  integre  a  las  políticas  
sociales  de  los  llamados  “Estados  de  Bienestar”.  
Si   bien   se   observó   una   disminución   relativa   de   las   enfermedades   infecciosas   en   los   países  
industrializados,   comenzaron   a   llamar   la   atención   aquellas   enfermedades   no   infecciosas   que  
alcanzaban  las  tasas  más  altas  de  morbilidad  y  mortalidad,  motivo  por  el  cual  las  enfermedades  
crónicas   (reumatismo,   enfermedades   cardíacas,   arteriosclerosis,   hipertensión,   asma,   bronquitis  
crónica,  e  inclusive  los  traumas  producidos  por  accidentes  e  intentos  de  suicidio),  adquieren  una  
importancia   primordial   para   la   investigación   epidemiológica.   Paralelamente,   los   problemas   de  
salud   atribuidos   al   medio   ambiente   (radiaciones,   la   contaminación   atmosférica,   las   nuevas   sus-­‐
tancias  químicas  industriales,  etc.)  también  adquieren  relevancia  epidemiológica.  
Entre   1951   y   1961,   Richard   Doll   y   Austin   Bradford   Hill,   realizaron   “estudios   de   casos   y  
controles”  para  evaluar  la  relación  entre  el  consumo  de  tabaco  y  el  cáncer  de  pulmón  y  entre  1948  
y   1974,   William   B.   Kannel   y   otros   trabajaron   en   el   estudio   de   cohorte   para   analizar   factores   de  
riesgo  para  las  enfermedades  cardiovasculares:  “The  Framingham  heart  study”.  

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 Además,   Richard   Doll   y   Austin   Bradford   Hill   incorporan   el   método   experimental  
propiamente   dicho   y   la   asignación   aleatoria   de   individuos.   Estos   trabajos   conforman   uno   de   los  
más   importantes   avances   de   la   disciplina.   Hasta   entonces   los   estudios   epidemiológicos   podían  
calificarse   de   “experimentos   naturales”,   en   la   medida   en   que   no   se   efectuaba   un   control  
manipulado  de  variables,  sino  que  se  aprovechaba  a  “observar”  la  realidad  tal  como  se  daba.    

Algunos   consideran   el   aporte   de   Doll   y   Hill   como   la   “Segunda   Revolución   y   el  

Renacimiento  de  la  Epidemiología”.    

La  producción  científica  en  esta  etapa  creció  considerablemente  igual  que  la  aplicación  de  
metodologías  estadísticas  cada  vez  más  elaboradas.  
Los   numerosos   estudios   mostraban   que   las   enfermedades   no   se   distribuían   de   manera  
homogénea   o   perfectamente   al   azar   en   la   población,   sino   que   su   ocurrencia   parecía   estar   ligada   a  
la  condición  socioeconómica  de  los  sujetos  o  grupos  bajo  análisis.    
A  partir  de  la  década  del  setenta,  se  desarrollaron  corrientes  que  cuestionaron  la  tríada  
ecológica   por   considerar   a   la   salud   como   un   proceso   natural,   y   se   preocuparon   por   estudiar   su  
desarrollo  en  distintos  períodos  históricos  teniendo  en  cuenta  el  carácter  económico  y  social  de  su  
producción.   Estas   corrientes   no   niegan   la   predisposición   biológica   a   enfermar   que   puede   tener   un  
sujeto,   pero   a   través   de   múltiples   estudios   han   mostrado   que   esa   predisposición,   aún   la   de  
carácter   genético,   actúa   estimulada   por   factores   relacionados   con   la   manera   de   producir   y   de  
distribuir  los  bienes  y  servicios  en  las  sociedades.  
Se   organiza   posteriormente   el   movimiento   de   “salud   comunitaria”   también   conocido  
como   “medicina   comunitaria”   basado   en   la   implementación   de   centros   comunitarios   destinados   a  
efectuar   acciones   preventivas   y   proporcionar   cuidados   básicos   de   salud   a   la   población   residente  
en  áreas  geográficamente  delimitadas.  
Con   la   denominada   la   “crisis”   de   la   salud   pública   y   la   construcción   de   las   ideas   de  
complejidad  en  el  campo  de  la  salud  se  hizo  necesario  una  profundización  disciplinar  y  revisar  los  
paradigmas   y   las   propuestas   de   acción   procurando   establecer   la   salud   en   el   ámbito   de   lo  
“colectivo”  y  estrechar  lazos  interdisciplinares.  De  esta  forma  surge  la  “salud  colectiva”  como  un  
campo   científico1   donde   se   procura   comprender   las   formas   en   que   la   sociedad   identifica   sus  
necesidades  y  problemas;  y  además  como  un  campo  de  práctica  centrada  en  las  acciones  de  salud  
como  la  promoción,  protección,  recuperación  y  rehabilitación.  

1
La definición de campo se remite a BOURDIEU P.

9
 Al  incorporar  la  concepción  de  la  Salud  Colectiva  para  el  avance  de  los  conocimientos  y  
prácticas   comunitarias   se   torna   como   desafío   para   enriquecer   las   miradas   y   abordar   las  
problemáticas  desde  las  categorías  de  género,  de  etnia,  de  equidad  entre  otras.  
PARADIG  

10
  

1.3 DEFINICIONES  DE  EPIDEMIOLOGÍA  

El  término  Epidemiología  se  utiliza  ya  desde  1870,  aunque  algunos  autores  afirman  que  ya  
hacia  1850,  con  Snow,  se  había  organizado  una  Sociedad  de  Epidemiología  en  Londres.    

Actualmente,   se   dispone   de   una   abundante   cantidad   de   definiciones   que  

intentan   conceptualizarla.   A   pesar   de   ello,   y,   en   función   del   breve   recorrido   histórico  
realizado,  se  comenzará  por  decir  lo  que  la  Epidemiología:    
-­‐ no  es  únicamente  la  ciencia  de  las  grandes  epidemias    
-­‐ no  se  interesa  únicamente  por  las  enfermedades  infecciosas    
-­‐ no  es  ni  microbiología  ni  estadística  aplicada  
-­‐ no  es  ni  política  de  salud  ni  una  denuncia  de  la  medicina  
Se   presenta   inicialmente   lo   que   puede   considerarse   una   clásica   definición   de  
epidemiología:2    

Definición clásica de la epidemiología

2
El estudio de la distribución de las enfermedades y de sus determinantes en las poblaciones.

 
  Si   bien   esta   definición   está   lo   suficientemente   aceptada   para   que   se   la   considere  
clásica,   algunos   epidemiólogos   prefieren   otras   que   incluyen   además   la   salud   y   el   control   de  
problemas  sanitarios:  

El estudio de la distribución y los determinantes de los estados o fenómenos relacionados con

la salud y su aplicación para el control de problemas sanitarios.

 
Esta  última  alternativa  desenfoca  el  tema  de  la  muerte  y  la  enfermedad  para  hacer  eje  en  
el  estado  de  salud  de  la  población,  aportando  una  visión  más  positiva  y  más  ligada  a  la  prevención.    

En   ambas   propuestas   es   necesario   advertir   que   el   enfoque   epidemiológico   está  

referido   siempre   a   una   población   humana   determinada.   Puede   tratarse   de   una   región  
geográfica,  de  un  grupo  de  personas,  por  ejemplo:  los  trabajadores  de  una  determinada  
empresa,  o  bien  un  país,  en  un  momento  dado;  pero  esa  sería  la  base  a  partir  de  la  cual  se  

2
MCMAHON B., PUGH T.F.: “Epidemiology, principles and methods”. Brown and Co., Boston, 1970. Citado en TERRIS
M.: “La Revolución Epidemiológica y la Medicina Social”. Siglo XXI editores, México, 1980.

11
podrían  definir  subgrupos  en  función  de  distintas  variables  (características)  como  sexo  y  
edad,  entre  otras.    
 

La   epidemiología   es   la   disciplina   científica   que   estudia   la   frecuencia   y   distribución   de  

fenómenos   relacionados   con   la   salud   y   sus   determinantes   en   poblaciones   específicas,   y   la  
aplicación  de  este  estudio  al  control  de  problemas  de  salud.  

El   término   disciplina   alude   a   un   cuerpo   de   conocimientos   que   han   sido   recogidos   en  

libros.  

El  término  científico  se  refiere  a  que  dichos  conocimientos  fueron  obtenidos  a  través  de  
un  camino  sistemático  o  método,  que  pretende  garantizar  cierta  validez  y  fiabilidad.    

El   estudio   incluye   las   investigaciones   caracterizadas   por   la   simple   vigilancia   y   observación  

de   fenómenos   para   medir   su   magnitud   y   sugerir   hipótesis   sobre   su   origen.   Este   tipo   de  
investigaciones   reciben   el   calificativo   de   descriptivas.   Pero   también   incluye   las   investigaciones  
dirigidas   a   contrastar   estas   hipótesis   mediante   estudios   observacionales   y   experimentales.   Estas  
investigaciones  reciben  el  nombre  de  analíticas.    

Distribución  significa  la  medida  de  la  frecuencia  y  variación  de  un  fenómeno  en  grupos  de  
población  a  lo  largo  del  tiempo,  en  diferentes  lugares  o  formados  por  diferentes  tipos  de  personas.  

La   epidemiología   no   sólo   estudia   enfermedades   sino   todo   tipo   de   fenómenos  

relacionados  con  la  salud,  entre  los  que  se  encuentran  causas  de  muerte  como  los  accidentes  o  
suicidios,   hábitos   de   vida   como   el   consumo   de   tabaco   o   la   dieta   y   el   uso   de   servicios   de   salud   o   la  
calidad  de  vida  relacionada  con  la  salud,  entre  otros.  Los  determinantes  de  estos  fenómenos  son  
todos  los  factores  físicos,  biológicos,  sociales,  culturales  y  de  comportamiento  que  influyen  sobre  
la  salud.    

Los  fenómenos  relacionados  con  la  salud  y  sus  posibles  determinantes  dan  lugar  a  algunas  
de  las  clasificaciones  de  las  ramas  de  la  epidemiología.  Así,  cuando  el  eje  de  clasificación  son  los  
fenómenos   sanitarios   surgen   ramas   como   la   epidemiología   cardiovascular,   del   cáncer,   o   de   los  
servicios  sanitarios.    

12
 Cuando  el  eje  son  los  determinantes,  surgen  la  epidemiología  nutricional,  laboral,  o  social.  

La   epidemiología   es   una   disciplina   básica   de   la   salud   pública   y   de   la   medicina   clínica,  

porque   sus   conocimientos   pueden   y   deben   ser   aplicados   al   control   de   problemas   de   salud   en  
ambos  campos.    

La   distinción   entre   ambas   ramas   no   estriba   tanto   en   las   técnicas   utilizadas   como   en   la  
porción  de  la  historia  natural  de  la  enfermedad  que  es  estudiada  por  cada  una  de  ellas.    

La   historia   natural   de   una   enfermedad   es   el   conjunto   de   sucesos   que   van   desde   que   un  
sujeto  o  grupo  de  sujetos  resulta  expuesto  a  las  primeras  causas  de  una  enfermedad  hasta  que  
ésta   se   desarrolla   y   finalmente   se   resuelve   con   la   curación   total,   la   curación   con   secuelas   o   la  
muerte    

La  epidemiología  de  salud  pública  estudia  la  primera  parte  de  esta  cadena  de  sucesos,  es  
decir,   la   frecuencia   y   distribución   de   la   enfermedad   y   sus   determinantes,   factores   de   riesgo   o  
protección.  Para  ello  se  fija  en  sujetos  sanos,  generalmente  viviendo  en  la  comunidad,  a  los  que  
sigue  para  observar  como  enferman.    

La   epidemiología   clínica   estudia   la   frecuencia   y   distribución   de   las   consecuencias   de   la  

enfermedad   y   sus   determinantes,   los   factores   pronósticos.   Para   ello,   suele   fijarse   en   sujetos  
enfermos  en  los  que  mide  posibles  factores  pronósticos  y  los  sigue  para  observar  la  evolución  de  la  
enfermedad.  
 

1.3.    Epidemiología:  ¿es  ciencia?    

Como   ya   fuera   planteado,   en   este   campo,   como   en   tantos   otros,   hay   temas   en   debate:  
existen  posturas  que  la  consideran  como  ciencia,  en  todo  el  sentido  de  la  palabra,  porque  tiene  un  
objeto  de  conocimiento  como  es  el  proceso  salud/enfermedad/atención  (SEA)  de  las  poblaciones;  
cuenta  con  un  paradigma3  y  por  tanto  dispone  de  un  método  propio,  premisas  y  categorías.    

3
El concepto de paradigma ha sido acuñado en la década del ’60 por Thomas Khun, quien puede ser considerado un
sociólogo de la ciencia. Este concepto permite advertir el importante papel de la historia en el desarrollo científico.
Puede sintetizarse como un modelo o patrón aceptado dentro de una comunidad científica –por un determinado
tiempo– para plantearse problemas y buscar soluciones. Si bien se instala este criterio sociológico de la ciencia hacia
la década del ’60, tiene gran vigencia aún en la actualidad

13
 En   esta   perspectiva,   se   trataría   de   una   ciencia   médica   básica   para   mejorar   la   salud  
de  la  población.  Para  otros,  en  cambio,  sólo  se  trataría  de  una  herramienta  auxiliar.    

El  objeto  de  estudio  de  la  Epidemiología  es  el  proceso  de  salud/enfermedad/atención  que  
se  sucede  en  las  poblaciones,  para  lo  que  resulta  indispensable  conocer  y  analizar  el  contexto  en  el  
que  se  producen.    
A  partir  de  esta  concepción  –que  no  puede  ser  otra  más  que  la  social–  acerca  del  proceso  
de  salud/enfermedad/atención,  es  posible  avanzar  un  poco  más  y  plantear  que  la  Epidemiología  
estudia   la   frecuencia   y   las   tendencias   de   exposición   a   ciertos   factores   o   marcadores   que   están  
relacionados  con  la  posibilidad  de  producir  daño  o  enfermedad.    
Entre   estos   factores   o   marcadores,   algunos   pueden   considerarse   de   “riesgo”   porque  
estarían  vinculados  con  una  posibilidad  mayor  de  que  ocurra  cierta  enfermedad.  Muchas  veces  no  
existe   el   modo   de   variar   ciertos   factores,   por   ejemplo:   la   edad,   el   sexo,   el   nivel   de   ingresos,  
entre  otros.  No    
obstante,   podría   ser   factible   controlar   factores   de   riesgo   para   la   prevención   de  
enfermedades.    
A   modo   de   ejemplo,   puede   citarse   el   hábito   de   fumar   y   su   relación   con   el   cáncer   de  
pulmón;  la  exposición  no  controlada  a  los  rayos  del  sol  y  el  cáncer  de  piel.  Sintéticamente,  podría  
afirmarse  que  los  fumadores  o  bien  los  que  se  exponen  a  los  rayos  del  sol  en  horarios  peligrosos  
tienen  un  riesgo  mayor  de  contraer  cáncer,  ya  sea  de  pulmón  o  de  piel,  en  uno  y  otro  caso.  

No   toda   persona   expuesta   a   factores   de   riesgo   necesariamente   desarrollará   la  

enfermedad.   Deberá   considerarse   de   modo   simultáneo   la   denominada   susceptibilidad   de  
cada  individuo  para  que  la  contraiga.  Es  decir  entonces  que  no  todos  los  fumadores  tendrán  
cáncer  de  pulmón,  ni  todas  las  personas  que  no  tomen  precauciones  a  la  hora  de  exponerse  
a  los  rayos  del  sol  contraerán  cáncer  de  piel.    

Deben   considerarse   entonces   distintos   tipos   de   determinantes   en   el   proceso   de   salud   y  

enfermedad:   algunos   están   vinculados   con   el   pensamiento   epidemiológico   centrado   en   los  
determinantes,   la   población   y   el   espacio.   Por   ejemplo,   para   la   aparición   de   determinada  
enfermedad   puede   ser   determinante   el   estado   nutricional   de   un   individuo,   pero   también   las  
características   climáticas   de   la   región   que   habita,   así   como   la   accesibilidad   a   los   alimentos,   las  
condiciones  sociales  y  las  representaciones  sociales  entre  otras.  

14
 Así   como   se   fue   modificando   el   modelo   para   abordar   el   proceso   de  
salud/enfermedad/atención,  la  epidemiología  fue  sufriendo  las  mismas  crisis  y  debió  replantearse  
tanto  el  objeto  de  estudio,  los  marcos  teóricos  y  los  métodos  de  investigación:  
 

15
 Cuadro  1.  Construcción  histórica  de  la  epidemiología  

  Desde   Hacia  

Enfermedad   Salud  
Objeto   de  
Determinantes   de   Estilos   de   vida.   Modos   de  
estudio  
enfermedad   vida  
Enfermedades   Problemas  sociales  
transmisibles  
Teoría  unicausal   Multicausalidad   /  
Marco  teórico   Complejidad  
Agente  etiológico  único   Determinantes   biológicos,  
sociales,  culturales,  ambientales...  
Biología   y,   especialmente,   Interdisciplina   (biología,  
la  medicina   antropología,   sociología,  
psicología...)  
Reduccionismo  (limitado  a   Comprensión   y   análisis  
Campo  
variables  “medibles”)   interpretativo.  
metodológico  
Complejidad  
Métodos   cuantitativos   Métodos   cualitativos.  
(estadística).   Triangulación.  
 

Si  bien  el  objeto  de  la  epidemiología  en  sus  orígenes,  se  constituyó  subordinado  
al   saber   clínico,   puede   apreciarse,   no   obstante   que   se   trata   de   un   objeto   de   estudio  
complejo   y,   por   lo   tanto,   su   abordaje   requerirá   del   aporte   de   diferentes   disciplinas:  
Sociología,   Psicología,   Biología,   Antropología,   Economía,   entre   otras.   Este   proceso   es  
dinámico   y   en   la   práctica   epidemiológica   persisten   elementos   de   ambas   columnas.   Es   así  
como   en   la   actualidad   se   utilizan   en   forma   complementaria   métodos   cuantitativos   que  
informan   la   extensión   de   un   problema   de   salud   con   métodos   cualitativos   que   permiten  
analizar  la  profundidad  de  dicha  problemática.  Actualmente,   algunos   centros   privilegian   los  
estudios   interdisciplinarios   para   poder   tener   una   mejor   comprensión   del   contexto   en   el  
que  se  despliega  el  proceso  social  de  salud-­‐enfermedad  que  aporte  a  la  construcción  de  
los  Servicios  de  Salud  y  mejorar  así  las  condiciones  sanitarias  de  la  población.    

16
  
 
1.4.   APLICACIONES  DE  LA  EPIDEMIOLOGÍA    

1.4.1.    Recorrido  Histórico  

En   el   campo   de   la   salud   pública   existen   modos   diversos   de   aplicar   enfoques  

epidemiológicos.  Ya  se  ha  señalado  que  los  estudios  pioneros  estaban  vinculados  a  la  causa  de  las  
enfermedades   transmisibles.   Se   trataba   de   buscar   el   agente   etiológico   para   aplicar   métodos  
preventivos.   Trabajos   similares   al   de   Snow   siguen   teniendo   utilidad   en   la   medida   en   que  
coadyuvan  a  mejorar  la  salud  de  la  población.  Sin  embargo,  los  estudios  lineales  de  la  causalidad  
tendieron   a   complejizarse   porque   los   factores   etiológicos   se   activarían   en   interacción   con   el  
ambiente.  Por  otro  lado,  también  la  concepción  de  ambiente  fue  ampliándose,  hasta  llegar  a  aludir  
a   cualquier   tipo   de   factor   que   pudiera   alterar   la   salud.   Fue   así   que,   paulatinamente,   la  
Epidemiología   comenzó   a   utilizarse,   cada   vez   más,   para   realizar   intervenciones   preventivas   y   de  
promoción  de  la  salud.    
Otra   de   sus   aplicaciones   se   dirigió   al   estudio   de   la   evolución   de   las   enfermedades   en  
grupos   e   individuos,   desarrollándose   así   la   denominada   epidemiología   clínica.   Aplicando   métodos  
epidemiológicos   para   ayudar   a   los   profesionales   a   decidir   la   mejor   conducta   con   un   paciente   en  
particular.  
El  estado  de  salud  de  determinadas  poblaciones  fue  también  otro  de  sus  intereses.  De  ese  
modo  se  dedicó  a  desarrollar  programas  sanitarios  de  prioridad  para  la  prevención  y  atención  de  
la   salud.   En   este   marco,   tanto   la   Epidemiología   Ambiental   como   la   Ocupacional   estudian  
poblaciones  en  las  que  habría  alguna  exposición  ambiental  específica.    
Últimamente,   ha   cambiado   la   orientación   de   los   estudios,   los   que   ahora   se   dirigen   a  
investigar  y  actuar  sobre  los  determinantes  sociales  del  proceso  de  salud/enfermedad/atención.  
Finalmente,  una  de  sus  últimas  aplicaciones  es  la  evaluación  de  la  efectividad  y  eficacia  
de  los  servicios  de  salud.    
Para   comprender   el   modo   en   que   las   aplicaciones   de   la   Epidemiología   se   han   ido  
ampliando   habría   que   incluir   en   este   relato   el   entrecruzamiento   que   se   produce   con   lo   que   –
especialmente   en   América   Latina–   se   denomina   Medicina   Social.   Tomaron   el   nombre   de   Guérin  
pero  se  trata  de  un  movimiento  diferente,  en  otra  época  y  en  otro  continente.  Este  movimiento,  
que   en   Brasil   recibe   el   nombre   de   Salud   Comunitaria,   surge   a   fines   de   la   década   del   ’60   como  
respuesta  a  la  crisis  de  la  salud  pública  y  al  agotamiento  del  modelo  económico  desarrollista.  En  

17
ese   momento   histórico,   las   expectativas   centradas   en   que   un   desarrollo   de   la   economía   traería  
aparejado  un  desarrollo  de  la  salud  comenzaron  a  perderse,  en  función  de  que  –a  la  inversa–  los  
indicadores   de   la   salud   colectiva   se   iban   deteriorando.   La   desigualdad   y   la   injusticia   social   eran  
cada  vez  más  evidentes,  así  como  la  inequidad  en  el  acceso  al  sistema  de  salud  y  comenzaron  a  
detectarse   las   enfermedades   típicas   de   la   pobreza.   No   es   de   extrañar   que   este   movimiento  
justamente  haya  surgido  en  América  Latina,  continente  en  el  que  las  desigualdades  son,  tal  vez,  las  
más  marcadas  y  dramáticas  del  mundo.    
Así,  Almeida  Filho4  (1992)  propone  un  claro  cuestionamiento  de  los  modelos  positivistas.  
Su  “epidemiología  sin  números”  se  inspira  en  la  lógica  de  las  ciencias  sociales.  
El  discurso  y  las  prácticas  de  la  Medicina  Social  o  Salud  Colectiva  fueron  incorporados  en  
la  Epidemiología  Crítica,  la  que  fue  apartándose  de  los  modelos  tradicionales  o  hegemónicos  de  
investigar   e   intervenir   en   salud   pública.   Estudia   el   proceso   de   salud   enfermedad   en   el   contexto  
socio-­‐histórico,  tomando  en  cuenta  los  efectos  de  los  cambios  a  lo  largo  del  tiempo.    
Jaime  Breilh5  (2003)  plantea  en  el  mismo  marco  una  visión  emancipadora  de  la  ciencia  y  la  
epidemiología,  propia  de  los  grupos  democráticos  y  progresistas,  que  no  puede  ser  compatible  con  
puntos   de   vista   conservadores.   Estas   perspectivas,   claramente   en   debate,   en   el   campo   de   la  
disciplina,  responden  a  diferentes  supuestos  sobre  la  salud  así  como  sobre  aspectos  conceptuales  y  
metodológicos.    
Según   las   nuevas   corrientes   latinoamericanas,   a   la   Epidemiología   le   cabe   el   rol   de  
identificar   las   prioridades   del   sistema   de   atención   sanitaria,   sin   dejar   de   lado   la   preocupación  
predominante  por  la  relación  médico-­‐paciente,  pero  motivando  el  interés  por  lo  colectivo.  Tendría  
como  objetivo  estimular,  en  los  trabajadores  de  la  salud  y  en  la  comunidad,  la  conciencia  de  las  
necesidades  sociales  en  materia  salud  así  como  la  preparación  para  responder  a  las  exigencias  que  
se  expresarán  en  el  ámbito  de  lo  político,  para  esto  cabe  la  definición  “el  estudio  de  lo  que  está  
sobre  el  pueblo”.  

En  síntesis,  la  Epidemiología  permite  identificar  necesidades  o  problemas  relevantes  

en   salud,   las   causas   de   un   nuevo   síndrome;   medir   los   riesgos   asociados   con   exposiciones  
peligrosas;   determinar   la   efectividad   de   una   medida   de   prevención   o   un   tratamiento;  
identificar  las  necesidades  y  las  tendencias  en  la  utilización  de  los  servicios  de  salud;  evaluar  
el  impacto  de  los  servicios  de  salud  y  otras  actividades  en  el  individuo,  el  medio  ambiente  y  

4
ALMEIDA FILHO N.: “Epidemiología sin números”. Serie Paltex OPS/OMS, 1992.
5
BREILH J.: “Epidemiología Crítica”. Buenos Aires, 2003.

18
las  condiciones  de  vida  y  aportar  metodología  que  permita  obtener  información  útil  para  otras  
ciencias  y  áreas  de  la  salud.    

1.4.2  Aplicaciones  de  la  Epidemiologia  

El   desarrollo   permanente   del   método   epidemiológico   y   su   cuerpo   de   conocimientos   ha  

permitido  diversificar  sus  usos  y  aplicaciones,  algunos  de  los  cuales  se  detallan  a  continuación  

1.4.2.1.  Medición  del  nivel  de  salud  de  poblaciones    

• Determinar  la  carga  de  enfermedad  para  planificar  los  requerimientos  de  servicios  y  
la  prioridad  para  la  asignación  de  recursos.    
• Detección  de  tendencias  en  la  incidencia  o  prevalencia  de  enfermedades.    
• Identificación  de  cambios  en  los  patrones  de  una  enfermedad  y  sus  consecuencias.    
• Identificación  de  grupos  de  riesgo  en  la  población.    
• Determinación  del  estado  de  salud,  la  magnitud  de  capacidad  o  de  la  discapacidad.    

1.4.2.2.  Descripción  de  la  historia  natural  del  proceso  salud-­‐    enfermedad  

• Definición  de  rangos  de  normalidad  y/o  valores  esperados.    

• Completar   el   cuadro   clínico   de   una   enfermedad   e   identificar   condiciones  
predisponentes.  Identificar  extensión  de  periodos  de  etapa  pre-­‐sintomática.    
• Ayudar  en  la  predicción  (pronóstico)  en  la  mejoría  clínica  con  y  sin  intervenciones.    

1.4.2.3.   Identificación   de   los   determinantes   del   proceso   salud-­‐enfermedades  

Este   objetivo   de   investigación   busca   establecer   la   relación   entre   determinantes   y   condiciones  
relacionadas  con  la  salud.  Esto  debiera  permitir  distinguir  entre:    

• Asociaciones  de  dependencia  estadística  -­‐  entre  dos  o  más  eventos,  características  o  
variables.  Estas  asociaciones  pueden  o  no  estar  en  relación  causal  y,    
• Determinantes,  vale  decir,  factores  que  pueden  producir  cambios  en  las  condiciones  
de  salud.  Estos  son  factores  que  tienen  una  relación  causal  directa  con  problemas  de  salud.    

1.4.2.4.  Control  y  prevención  de  la  enfermedad  

19
 • Removiendo   o   eliminando   agentes   primarios,   dependiendo   del   reservorio   natural,  
modo  de  diseminación  y  sitio  de  acción    
• Protección   del   ser   humano   mejorando   las   condiciones   del   medio   (higiene)   "  
Incrementando  la  resistencia  del  huésped  (inmunización,  incremento  de  la  resistencia  biológica)    
• Modificación   del   comportamiento   humano   para   impedir   riesgos   o   promover  
acciones  saludables.    

1.4.2.5.  En  la  selección  de  métodos  de  control  y  prevención:  

• Identificando  (estudios  descriptivos),  grupos  de  mayor  riesgo.    

• Identificando  factores  cuantitativamente  importantes  (epidemiología  analítica)    
• Métodos  efectivos  para  el  control  y  prevención  (estudios  experimentales).    

1.4.2.6.   Planificación   y   evaluación   de   servicios   de   salud    

En  el  pasado  los  servicios  eran  planificados  y  los  recursos  asignados  sobre  la  base  de  la  utilización  
histórica.   La   planificación   lógica   y   la   efectiva   administración   de   los   servicios   de   salud   dependen   de  
la  estimación  de  las  necesidades  y  de  las  demandas  estimadas.  Para  esto  se  requiere  información  
referente  a  :    

• Identificación  de  los  principales  riesgos  para  la  salud  de  la  comunidad    
• Conocimiento  de  la  eficacia  de  las  intervenciones    
• Evaluación  de  la  eficacia  y  efectividad  de  las  intervenciones  propuestas    

1.4.2.7.  Otras  

• Lectura  crítica  de  información  científica    

• Predicción  de  escenarios  sanitarios    
• Estudio   de   la   forma   en   que   se   distribuyen   los   recursos   de   acuerdo   con   las  
necesidades  de  la  población    
• Aplicación  de  sus  métodos  al  escenario  clínico.    

20
  

1.4.3  Campos  de  Acción  de  la  Epidemiología    

Susser  (1991)  establece  que  la  epidemiología  puede  ser  utilizada  en  casi  todos  los  campos  
de   la   salud   humana,   incluyéndola   en   la   evaluación   de   las   acciones,   servicios,   programas   y   políticas  
de  salud.  Esto  a  conducido  a  la  epidemiología  a  campos  de  saber  en  los  cuales  con  anterioridad  no  
era   concebible   su   presencia,   como   la   economía   y   las   ciencias   políticas,   adquiriendo   una   legitima  
proximidad  a  las  ciencias  sociales.  
Existe   un   amplio   consenso   sobre   la   identificación   de   4   grandes   campos   de   acción   de   la  
Epidemiología:  
 Estudios   de   la   situación   de   salud   en   diferentes   grupos   de   población   y   de   sus  
determinantes.  
 Vigilancia   epidemiológica   de   las   enfermedades   y   otros   problemas   de   salud   o  
eventos  positivos  de  salud.  
 Investigación   de   los   determinantes   de   la   salud   y   explicación   de   los   problemas  
prioritarios.  
 Evaluación   de   los   servicios   de   salud   y   de   las   acciones   o   intervenciones   en   las  
poblaciones,   así   como   también   la   valoración   del   ambiente,   de   las   condiciones   de   vida   y   de   la  
tecnología  en  la  salud.  

21
 1.4.4    Epidemiología  y  APS  

Los  estudios  epidemiológicos  permiten  llevar  registro  de  las  enfermedades  más  comunes,  
de  los  factores  que  determinan  su  incidencia  o  prevalencia,  las  medidas  que  podrían  tomarse  para  
prevenirlos.   A   la   vez   aportan   información   relevante   para   determinar   el   tipo   de   servicio   de   salud  
necesario  en  cada  comunidad  y  para  evaluar  la  utilidad  de  los  programas  existentes  en  la  atención  
de  la  salud.    

El  trabajador  de  atención  primaria  de  la  salud  es  quien  obtiene  información  sobre  los  
estados   de   salud   y   enfermedad   de   la   comunidad.   Los   métodos   epidemiológicos   permiten  
organizar,  analizar  e  interpretar  esos  datos  siguiendo  cierto  tipo  de  patrón  o  modelo.    

Para   conocer   el   estado   de   salud   o   el   perfil   epidemiológico   de   la   comunidad   en   la   que  

interviene,   el   trabajador   de   APS   podrá   construir   indicadores   que   den   cuenta   de   procesos  
saludables  o  destructivos  en  la  comunidad  utilizando  las  herramientas  que  se  desarrollarán  en  la  
unidad  de  “análisis  de  situación  de  salud”.  
Los  diseños  epidemiológicos  le  permitirán  identificar  determinantes  de  salud/enfermedad/  
atención.   En   la   medida   en   que   conozca,   por   ejemplo,   los   determinantes   principales   de   mortalidad  
infantil  en  su  propia  población  es  que  podrá  encarar  un  programa  para  su  prevención  o  control:  
puede   tratarse   del   hambre   pero   también   de   la   contaminación   ambiental   o   de   enfermedades  
trasmitidas  por  animales,  como  las  zoonosis.    
Podrá   preparar,   junto   con   la   comunidad,   una   planificación   estratégica   en   promoción   o  
prevención.   Así   plantear   una   intervención   basada   en   educación   sanitaria   respecto   de   hábitos   de  
higiene,   pero   será   conveniente   evaluar   posteriormente   el   posible   cambio   de   la   incidencia   de  
enfermedades  gastrointestinales.  Los  métodos  epidemiológicos  permiten  la  evaluación  de  intervenciones  
sanitarias  así  como  la  evaluación  de  sistemas  y  servicios  de  salud.  
 
 
 
 
 
 
 
 

22
  
 
CAPITULO  2  
   
MEDIDAS  Y  DISEÑOS  METODOLÓGICOS  
 
2.1  INTRODUCCIÓN  

Se   reconoce   que,   si   bien   en   la   actualidad,   coexisten   diferentes   marcos   epistemológicos  

aceptados,   en   términos   generales   la   Investigación   en   Epidemiología   posee   los   siguientes   usos  
principales:  
 Servir  para  el  diagnóstico,  es  decir  pueden  efectuar  un  diagnóstico  de  la  comunidad  
o   de   grupo.   Provee   la   información   requerida   acerca   de   los   determinantes   de   la   salud   de   la  
población.  
 Ayudar  a  identificar  la  etiología,  contribuir  a  conocer  la  enfermedad,  su  desarrollo,  
etc.  para  predecir  el  número  de  casos  y  su  distribución  en  las  poblaciones  para  poder  controlar  o  
mitigar  esta  distribución.  
 Contribuir  a  la  evaluación  de  la  atención  de  la  salud,  a  monitorear  acciones,  evaluar  
servicios,  etc.  
 

2.1.       MEDIDAS  DE  FRECUENCIA  

Las  medidas  de  frecuencia  son  necesarias  para:  

 evaluar  la  situación  de  salud  de  una  población    
 evaluar  las  necesidades  de  cuidado  de  la  salud  de  una  población    
 proveer   información   para   la   toma   de   decisiones   y   planificación   de   servicios   de  
salud,  y  en  programas  de  prevención  y  promoción  de  la  salud    

La   medición   que   se   hace   con   este   propósito   se   expresa   casi   siempre   por   tres   formas  
básicas:    
 Razón  
 Proporción  
 Tasa  

23
 En   un   sentido   amplio,   una   razón   es   un   cociente   entre   dos   magnitudes   de   naturaleza  
diferente,   o   dos   magnitudes   de   un   mismo   suceso,   con   el   propósito   de   expresar   una   relación  
existente  entre  ellas:        
R  =  a  /  b  

Lo  principal  es  que  el  numerador  y  el  denominador  no  se  superponen;  un  ejemplo  típico  
es  la  razón  Varón  /  Mujer.  
La  proporción  en  sentido  estricto  es  una  medida  que  señala  la  relación  de  una  parte  con  
el  todo.  Es  un  cociente  cuya  característica  es  que  el  denominador  contiene  al  numerador:  

P  =  a  /  a  +  b  

Se   puede   decir   que   relaciona   el   número   de   observaciones   con   una   característica  

respecto  al    
total  de  observaciones.  
Un   porcentaje   es   una   proporción   multiplicada   por   100,   que   es   la   forma   más   frecuente   de  
informar  este  tipo  de  datos.  
La  tasa  en  el  campo  de  la  salud  es  una  medida  relativa  que  expresa  en  el  numerador  el  
número   de   eventos   ocurridos,   y   en   el   denominador   la   población   expuesta   a   experimentar   dicho  
evento  en  un  determinado  lapso  de  tiempo.    
Para  el  correcto  cálculo  de  una  tasa  es  necesario  definir  con  precisión  el  caso  o  evento  de  
interés  que  se  incorpora  al  numerador,  la  población  bajo  estudio  que  se  halla  en  el  denominador,  
y  el  periodo  de  tiempo  involucrado.  En  el  cálculo  de  una  tasa  el  denominador  puede  o  no  contener  
al  numerador.    
Por  ejemplo:  la  tasa  de  mortalidad  infantil  es  igual  al  número  de  muertes  en  menores  de  
un  año  en  un  lugar  y  período  de  tiempo  determinados  sobre  el  número  de  nacidos  vivos  en  igual  
tiempo  y  espacio.    

Ahora  bien:   ¿A  qué  llamamos  indicador?  

¿Qué  es  un  índice?  

Para  responder  a  estos  interrogantes  lo  invitamos  a  leer  la  adaptación  del  texto  de:    
ORTIZ  Z.,  ESANDI  M.E.,  BORTMAN  M.:  “Módulos  de  epidemiología  básica  y  vigilancia  de  la  
salud”.  Módulo  2:  Tipos  de  estudios  epidemiológicos.  Programa  Vigi+a-­‐OPS-­‐OMS,  2001.  
 

Indicadores  e  Índices  de  Salud  

24
 ¿Qué  es  un  indicador?  

Es  una  expresión  que  resume  o  refleja  un  determinado  aspecto  de  una  población  en  lugar  
y  tiempo  determinado.  Existen  indicadores  cualitativos  y  cuantitativos.  Los  primeros  son  difíciles  
de   objetivar   y   medir,   pero   que   en   algunas   situaciones   son   los   únicos   que   se   pueden   utilizar,   como  
por  ejemplo  los  indicadores  de  nivel  cultural.  
Los  indicadores  cuantitativos  son  una  expresión  matemática  que  busca  reflejar  en  forma  
resumida,  oportuna,  sensible  y  especifica  las  características  de  un  factor  de  riesgo,  de  un  factor  de  
protección,   o   de   un   problema   de   salud   específico   en   una   población   en   lugar   y   tiempo  
determinado.   Las   medidas   que   más   frecuentemente   se   utilizan   como   indicador:   tasa,   razón,  
proporción,  etc.    
 
¿Qué  es  un  índice?  

Algunas   veces   se   toma   a   los   indicadores   e   índices   como   sinónimos.   Algunos   autores  
reservan  este  último  término  para  una  expresión  matemática  resumen  elaborado  en  base  a  dos  o  
más  indicadores.  
Por  ejemplo,  el  Índice  de  Nivel  Económico-­‐Social  (NES)  se  basa  en  tres  indicadores:  nivel  
educacional,  ingresos  y  ocupación.  

Lo   invitamos   a   leer   algunas   consideraciones   extraídas   del   capítulo   2:   “Medición   de   la  

salud   y   la   enfermedad”   del   libro   “Epidemiología   Básica”   de   Beaglehole,   Bonita   y   Kjellströn   (2003,  
reimpresión  actualizada,  OPS).  
Encontrará   intercalado   en   el   texto   ejemplos   con   datos   de   nuestro   país   que   no  
corresponden  al  libro:  
 

Medición  de  la  frecuencia  de  la  enfermedad  

Población  expuesta  al  riesgo  

Se   usan   diversas   medidas   de   frecuencia   de   enfermedad   basadas   en   los   conceptos  

fundamentales  de  prevalencia  e  incidencia.    
La   parte   de   la   población   que   puede   contraer   una   enfermedad   se   denomina   población  
expuesta  al  riesgo  (fig.  2.1)  y  puede  definirse  según  factores  demográficos  o  ambientales.  Así,  las  
lesiones   y   enfermedades   profesionales   solo   afectan   a   las   personas   que   trabajan   en   el   medio  
correspondiente,   por   lo   que   la   población   expuesta   al   riesgo   es   la   población   activa.   En   algunos  

25
países,  la  brucelosis  solo  afecta  a  las  personas  que  manipulan  animales  infectados,  por  lo  que  la  
población  expuesta  al  riesgo  está  formada  por  quienes  trabajan  en  granjas  o  mataderos.  
 
Fig.  2.1.    Población  expuesta  al  riesgo  en  un  estudio  de  carcinoma  de  cuello  uterino  

 
 
 
Prevalencia  e  incidencia  

La  prevalencia  de  una  enfermedad  es  el  número  de  casos  de  la  misma  en  una  población  y  
en  un  momento  dados,  mientras  que  su  incidencia  es  el  número  de  casos  nuevos  que  se  producen  
durante  un  periodo  determinado  en  una  población  especificada.  

La   prevalencia   informa   sobre   la   probabilidad   de   un   individuo   de   tener   una  

enfermedad   o   condición   en   un   momento   dado   por   el   solo   hecho   de   pertenecer   a   dicha  
población.  La  incidencia  le  informa  sobre  la  probabilidad  que  una  persona  hoy  libre  de  la  
enfermedad   o   condición   la   desarrolle   en   el   curso   de   cierto   tiempo   por   el   hecho   de  
pertenecer  a  esa  población.  

Se  trata  de  medidas  esencialmente  distintas  de  la  frecuencia  de  enfermedad,  y  la  relación  
entre   ellas   varía   de   unas   enfermedades   a   otras.   Hay   enfermedades   de   alta   prevalencia   y   baja  
incidencia,  como  la  diabetes,  o  de  baja  prevalencia  y  alta  incidencia,  como  el  resfriado  común.  El  
resfriado   común   se   produce   más   frecuentemente   que   la   diabetes,   pero   dura   solo   unos   días,  
mientras  que  la  diabetes,  una  vez  que  aparece,  es  permanente.  
Determinar   la   prevalencia   y   la   incidencia   implica   básicamente   contar   los   casos   en   una  
población   determinada   expuesta   al   riesgo.   El   número   de   casos   por   sí   solo,   sin   referencia   a   la  

26
población  expuesta  al  riesgo,  puede  dar  a  veces  una  idea  de  la  magnitud  general  de  un  problema  
sanitario,  o  de  las  tendencias  a  corto  plazo  en  una  población.    
Los   datos   de   prevalencia   e   incidencia   son   mucho   más   útiles   cuando   se   convierten   en  
tasas.   La   tasa   se   calcula   dividiendo   el   número   de   casos   por   la   población   correspondiente   expuesta  
al  riesgo  y  se  expresa  en  casos  por  10n  personas.    
 
Tasa  de  prevalencia  

La  tasa  de  prevalencia  (P)  de  una  enfermedad  se  calcula  de  la  siguiente  manera:  
 

 
 
El   número   de   integrantes   de   la   población   expuesta   al   riesgo   a   menudo   no   se   conoce   y  
entonces  se  utiliza  como  aproximación  la  población  total  de  la  zona  estudiada.  
La  tasa  de  prevalencia  P  a  menudo  se  expresa  en  casos  por  1000  o  por  100  personas.  Para  
ello  la  fracción  se  multiplica  por  el  factor  apropiado  10n.  Si  los  datos  corresponden  a  un  punto  en  
el  tiempo,  P  es  la  "tasa  de  prevalencia  puntual"  (o  "instantánea"  o  "momentánea").  A  veces  es  más  
conveniente   usar   la   "tasa   de   prevalencia   de   periodo",   que   es   el   total   de   personas   que   se   sabe  
tuvieron   la   enfermedad   o   el   atributo   en   cuestión   durante   un   periodo   determinado,   dividido   por   la  
población  a  riesgo  de  tener  la  enfermedad  o  el  atributo  que  fuere  en  el  punto  medio  del  periodo  
que  se  considera.  
Varios  factores  influyen  en  la  tasa  de  prevalencia.  En  concreto:  
• la  gravedad  de  la  enfermedad  (porque  la  prevalencia  disminuye  si  mueren  muchos  
de  los  que  contraen  la  enfermedad);  
• la  duración  de  la  enfermedad  (porque  cuando  una  enfermedad  dura  poco,  su  tasa  
de  prevalencia  será  menor  que  si  persiste  durante  más  tiempo);  
• el   número   de   casos   nuevos   (si   son   muchos   quienes   desarrollan   la   enfermedad,   su  
tasa  de  prevalencia  será  mayor  que  si  son  pocas  las  personas  que  la  contraen).  

La  figura  2.2.  resume  los  factores  que  influyen  sobre  las  tasas  de  prevalencia.    
 
Fig. 2.2. Factores que influyen sobre la tasa de prevalencia

27
  
 
Como   las   tasas   de   prevalencia   dependen   de   tantos   factores   no   relacionados   con   el  
proceso   de   causación   de   la   enfermedad,   los   estudios   de   prevalencia   no   suelen   proporcionar  
pruebas   claras   de   causalidad.   Sin   embargo,   las   tasas   de   prevalencia   son   útiles   para   valorar   la  
necesidad  de  atención  sanitaria  y  planificar  los  servicios  de  salud.    

Si   conoce   la   prevalencia   de   una   condición   en   la   población,   podrá   saber   cuántas  

personas  tienen  dicha  condición  en  un  momento  dado  y,  por  lo  tanto,  podrá  calcular  cuántos  
recursos  necesita  para  atenderlos  correctamente.    
En  la  práctica  diaria,  el  personal  de  salud,  a  través  de  la  experiencia,  generalmente  
conoce  si  las  patologías  son  prevalentes  (frecuentes)  en  la  población  que  asiste  habitualmente.  
 
Tasa  de  incidencia  

En  la  tasa  de  incidencia,  el  numerador  es  el  número  de  casos  o  "episodios"  nuevos  que  se  
producen  en  un  periodo  temporal  definido  y  el  denominador  es  la  población  expuesta  al  riesgo  de  
sufrir  la  enfermedad  o  fenómeno  correspondiente  durante  dicho  periodo.  La  forma  más  exacta  de  
calcular  la  tasa  de  incidencia  consiste  en  calcular  lo  que  Last  (1995)  llama  "tasa  de  incidencia  por  
personas-­‐tiempo"6.   Cada   persona   de   la   población   en   estudio   contribuye   un   año-­‐persona   al  

6
Person-time incidence rate en inglés. En castellano suele hablarse de incidencia por "personas-tiempo", aunque a
veces se ve también la expresión "tiempo-personas" (N. del T.).

28
denominador  por  cada  año  de  observación  hasta  que  se  inicia  la  enfermedad  o  se  deja  de  tener  
constancia  de  la  evolución  de  la  persona  (pérdida  de  seguimiento).  
La  tasa  de  incidencia  (I)  se  calcula  de  la  forma  siguiente:  

El   numerador   se   refiere   estrictamente   a   los   episodios   nuevos   de   enfermedad.   Las  

unidades  de  la  tasa  de  incidencia  deben  expresar  siempre  una  dimensión  temporal  (día,  mes,  año,  
según  la  tasa  sea  de  incidencia  diaria,  mensual,  anual,  etc.).  
Cada  persona  de  la  población  se  considera  expuesta  al  riesgo  durante  el  periodo  en  el  que  
está  en  observación  y  sin  enfermedad.  El  denominador  para  el  cálculo  de  la  tasa  de  incidencia  es  la  
suma  de  todos  los  periodos  libres  de  enfermedad  durante  el  periodo  definido  en  el  estudio.  
La  tasa  de  incidencia  toma  en  consideración  los  periodos  variables  durante  los  cuales  las  
personas  no  tienen  la  enfermedad  y,  por  tanto,  están  expuestas  al  riesgo  de  desarrollarla.  Como  
muchas  veces  no  es  posible  medir  con  precisión  los  periodos  libres  de  enfermedad,  a  menudo  el  
denominador  se  calcula  de  forma  aproximada,  multiplicando  el  tamaño  medio  de  la  población  en  
estudio   por   la   longitud   del   periodo   observado.   Esta   opción   es   razonablemente   exacta   cuando   el  
tamaño  de  la  población  es  estable  y  la  tasa  de  incidencia  es  baja.  
 
Tasa  de  incidencia  acumulada  o  riesgo  acumulado  

La   tasa   de   incidencia   acumulada   es   una   medida   más   sencilla   de   la   frecuencia   con   que  
ocurre   una   enfermedad   o   estado   de   salud.   A   diferencia   de   la   tasa   de   incidencia,   en   la   tasa   de  
incidencia  acumulada  el  denominador  solo  se  mide  al  iniciar  el  estudio.  
La  tasa  de  incidencia  acumulada  (IA)  puede  calcularse  de  la  forma  siguiente:  

La  tasa  de  incidencia  acumulada  suele  darse  en  casos  por  1000  personas.  Desde  un  punto  
de  vista  estadístico,  la  incidencia  acumulada  es  la  probabilidad  o  riesgo  que  tienen  las  personas  de  
la  población  estudiada  de  contraer  la  enfermedad  durante  el  periodo  especificado.  
El   periodo   considerado   puede   ser   de   cualquier   duración,   pero   suelen   ser   varios   años   o,  
incluso,  toda  la  vida.  Por  tanto,  la  tasa  de  incidencia  acumulada  es  similar  al  "riesgo  de  muerte"  
que   se   usa   en   los   cálculos   actuariales   y   en   las   tablas   de   mortalidad.   Las   tasas   de   incidencia  

29
acumulada  son  tan  simples  que  resultan  adecuadas  para  comunicar  la  información  sanitaria  a  las  
autoridades  encargadas  de  tomar  decisiones.    
La   tasa   de   mortalidad   acumulada   o   riesgo   de   muerte,   es   una   medida   simple   y   útil   para  
comparar  los  riesgos  sanitarios  de  distintas  poblaciones.  
 
Letalidad  
La   letalidad   es   una   medida   de   la   gravedad   de   una   enfermedad   y   se   define   como   la  
proporción  de  casos  de  una  enfermedad  o  evento  determinado  que  resultan  mortales  en  un  periodo  
especificado.  

En   sentido   estricto,   la   letalidad   es   realmente   la   cociente   defunciones/casos,   pero   a   me-­‐

nudo  se  denomina  "tasa  de  letalidad".  
Interrelaciones  de  las  distintas  medidas  

La  tasa  de  prevalencia  (P)  depende  de  la  tasa  de  incidencia  (I)  y  de  la  duración  (D)  de  la  
enfermedad.  Siempre  que  la  tasa  de  prevalencia  sea  baja  y  no  varíe  considerablemente  a  lo  largo  
del   tiempo,   puede   calcularse   de   forma   aproximada   mediante   la   ecuación   P   =   I   x   D,   que   significa  
que  la  tasa  de  prevalencia  es  igual  a  la  tasa  de  incidencia  multiplicada  por  la  duración  promedio  de  
la  enfermedad.  
La   tasa   de   incidencia   acumulada   de   una   enfermedad   depende   tanto   de   la   tasa   de   in-­‐
cidencia  como  de  la  duración  del  periodo  de  estudio.  Como  la  tasa  de  incidencia  suele  variar  con  la  
edad,   a   menudo   hay   que   considerar   tasas   de   incidencia   específicas   para   cada   edad.   La   tasa   de  
incidencia   acumulada   es   una   aproximación   conveniente   a   la   tasa   de   incidencia   cuando   se   trata   de  
tasas  pequeñas  o  el  periodo  de  estudio  es  corto.  

Ejemplo:   Consideremos   ahora   las   diversas   medidas   de   frecuencia   de   enfermedad   en  

un  ejemplo  hipotético  de  siete  personas  estudiadas  durante  siete  años.    
 

30
 Fig.  2.3.    Ejemplo  de  cálculo  de  medidas  de  frecuencia  de  una  enfermedad  

 
En  la  figura  2.3  puede  verse  que:  

• la   tasa   de   incidencia   de   la   enfermedad   durante   el   periodo   de   siete   años   es   el   nú-­‐

mero   de   casos   nuevos   (3)   dividido   por   la   suma   de   los   periodos   de   riesgo   de   contraer   la  
enfermedad  en  toda  la  población  (33  personas-­‐  año),  es  decir,  9,1  por  100  personas-­‐años;  

• la  tasa  de  incidencia  acumulada  son  los  casos  nuevos  (3)  divididos  por  la  población  
expuesta   al   riesgo   y   sin   enfermedad   al   inicio   del   periodo   de   estudio   (7),   es   decir,   43   casos   por   100  
personas  durante  los  siete  años;  

• la  duración  media  de  la  enfermedad  es  el  total  de  años  de  enfermedad  dividido  por  
el  número  de  casos,  es  decir,  10/3  =  3,3  años;  

• la  tasa  de  prevalencia  es  distinta  según  cuándo  se  determine;  a  los  cuatro  años  del  
inicio  del  estudio,  por  ejemplo,  es  la  razón  entre  el  número  de  personas  con  enfermedad  (2)  y  el  
número  de  personas  observadas  en  ese  momento  (6),  es  decir  33%  o  33  casos  por  100  personas;  

• la  fórmula  para  la  tasa  de  prevalencia  daría  una  prevalencia  promedio  de  30  casos  
por  100  personas  (9,1  x  3,3).  
Uso  de  la  información  disponible  

Mortalidad  

31
 A   menudo,   los   epidemiólogos   comienzan   su   investigación   del   estado   de   salud   de   una  
población   a   partir   de   la   información   de   la   que   habitualmente   se   dispone.   En   muchos   países,   la  
defunción   y   su   causa   se   registran   en   un   certificado   de   defunción   normalizado   que   también  
contiene   información   sobre   la   edad,   el   sexo,   la   fecha   de   nacimiento   y   el   lugar   de   residencia   del  
difunto.   Esta   información   puede   contener   errores   de   distintas   causas   pero,   desde   una   perspectiva  
epidemiológica,  suele  proporcionar  información  valiosa  sobre  las  tendencias  del  estado  de  salud  
de   la   población.   La   utilidad   de   estos   datos   depende   de   muchos   factores,   entre   ellos   el   grado   de  
cobertura  de  los  registros  y  la  exactitud  con  que  se  asignan  las  causas  de  muerte.  
Para  codificar  las  causas  de  muerte  se  utilizan  procedimientos  de  clasificación  acordados  
internacionalmente,   recogidos   en   la   Clasificación   Internacional   de   Enfermedades   y   Problemas  
Relacionados  con  la  Salud  (WHO,  1992),  y  revisados  periódicamente  para  tomar  en  consideración  
la  aparición  de  nuevas  enfermedades  y  las  modificaciones  de  criterios  para  las  ya  establecidas.  Los  
datos  se  expresan  en  forma  de  tasas  de  mortalidad.    

En  Argentina  la  Dirección  de  Estadísticas  e  Información  de  Salud  del  Ministerio  de  
Salud  y  Ambiente  de  la  Nación  utiliza  la  Clasificación  Internacional  de  Enfermedades  y  Problemas  
Relacionados  con  la  Salud  CIE-­‐10.  

La  mortalidad  bruta  o  tasa  bruta  de  mortalidad  se  calcula  de  la  forma  siguiente:  

Las  tasas  crudas  de  mortalidad  se  calcularon  por  1000  habitantes.  
Los  datos  de  población  utilizados  en  el  cálculo  de  las  tasas  fueron  proporcionados  por  la  
Dirección  de  Estadísticas  Poblacionales  del  Instituto  Nacional  de  Estadística  y  Censos  (INDEC).  
El  inconveniente  principal  de  la  tasa  bruta  de  mortalidad  es  que  no  tiene  en  cuenta  que  
las   posibilidades   de   que   una   persona   muera   varían   según   su   edad,   sexo,   raza,   clase  
socioeconómica  y  otros   factores.   En   general,   no   es   adecuado   comparar   la   tasa   bruta   de   mortalidad  
de  distintos  periodos  temporales  o  zonas  geográficas.    
Por   ejemplo,   es   probable   que   los   patrones   de   mortalidad   en   urbanizaciones   nuevas  
donde  residen  muchas  familias  jóvenes  sean  muy  diferentes  de  los  de  zonas  residenciales  costeras  
a   las   que   van   a   vivir   muchas   personas   jubiladas.   Las   comparaciones   de   las   tasas   de   mortalidad  
entre  grupos  de  distinta  estructura  de  edades  suelen  basarse  en  tasas  estandarizadas  para  la  edad.  

32
 Pueden  calcularse  tasas  específicas  de  mortalidad  de  grupos  concretos  de  una  población  
definidos   por   su   edad,   raza,   sexo,   ocupación   o   localización   geográfica,   o   tasas   específicas   de  
mortalidad  debida  a  una  causa  de  muerte.    
Por   ejemplo,   una   tasa   de   mortalidad   específica   por   edad   y   sexo   se   define   de   la   siguiente  
forma:  

   Total   de   defunciones   en   un   grupo   específico,   según   edad   y   sexo,   de  

 
la  población  de  una  zona      determinada  durante  un  período  especificado  
(x10n)  
Población  total  a  mitad  del  período  de  ese  grupo  específico  de  edad  
y  sexo  en  esa  misma  zona  
 
Una   manera   alternativa   a   las   tasas   específicas   y   que   permite   hacer   comparables  
tasas  de  diferentes  poblaciones  (tenga  en  cuenta  que  pueden  ser  de  hospitales  o  centros  de  
salud)   es   la   estandarización.   Hay   dos   maneras   la   estandarización   directa   e   indirecta   que   no  
van   a   desarrollarse   en   este   módulo   pero   que,   si   lo   desea,   puede   consultar   en   el   libro   de  
Riegelman:  “Cómo  estudiar  un  estudio  y  probar  una  prueba”,  de  la  OPS.  

A   veces   la   mortalidad   de   una   población   se   describe   utilizando   la   mortalidad  

proporcional,    
proporción  que  realmente  es  el  número  de  muertes  debidas  a  una  causa  determinada  por  
cada  100  o  1000  muertes  ocurridas  en  el  mismo  periodo.  
La   mortalidad   proporcional   no   expresa   el   riesgo   que   corren   los   miembros   de   una   po-­‐
blación   de   contraer   una   enfermedad   o   morir   por   ella.   Las   comparaciones   de   mortalidad  
proporcional   entre   grupos   pueden   hacer   aflorar   interesantes   diferencias.   Sin   embargo,   a   menos  
que  se  conozca  la  tasa  de  mortalidad  bruta  o  específica  del  grupo,  no  será  posible  dilucidar  si  la  
diferencia   entre   los   grupos   se   debe   a   las   variaciones   en   los   numeradores   o   en   los   denominadores.  
Por  ejemplo,  en  los  países  desarrollados  típicos  en  los  que  gran  parte  de  la  población  es  de  edad  
avanzada,  la  mortalidad  proporcional  por  cáncer  es  mucho  mayor  que  en  los  países  en  desarrollo  
en  los  que  hay  pocos  ancianos,  aunque  el  riesgo  real  de  contraer  cáncer  a  lo  largo  de  la  vida  sea  el  
mismo.  
 

Mortalidad  antes  e  inmediatamente  después  del  nacimiento  

33
 La  tasa  de  mortalidad  infantil  se  utiliza  habitualmente  como  indicador  del  nivel  de  salud  
de   la   comunidad.   La   tasa   de   mortalidad   infantil   mide   la   frecuencia   de   muerte   durante   el   primer  
año  de  vida,  siendo  su  denominador  el  número  de  nacidos  vivos  en  el  mismo  año.  
Se  calcula  así:  

Tasa   de   Número  de  defunciones  de  menores  de  un  año  de  edad   x
=  
mortalidad  infantil   durante  un  año  determinado   1000  
Número  de  nacidos  vivos  ese  mismo  año  
 
El   uso   de   la   tasa   de   mortalidad   infantil   como   índice   del   estado   de   salud   global   de   una  
población   se   basa   en   que   se   supone   que   es   un   dato   especialmente   sensible   a   los   cambios  
socioeconómicos   y   a   las   intervenciones   de   atención   sanitaria.   Una   mortalidad   infantil   elevada  
debe  alertar  a  los  profesionales  de  la  salud  sobre  la  necesidad  de  investigar  y  emprender  acciones  
preventivas  en  diversos  terrenos.  

La  tasa  de  mortalidad  neonatal,  se  calcula  como  sigue:  

Tasa   de   Número   de   defunciones   de   menores   de   28   días   de   x

=  
mortalidad  neonatal   edad  durante  un  año  determinado   1000  
Número  de  nacidos  vivos  ese  mismo  año  
 
La  tasa  de  mortalidad  perinatal,  se  calcula  como  sigue:  

Número   de   defunciones   de   menores   de   28   días   de  

Tasa   de   edad  +  =  
nacidos  muertos              durante  un  año  determinado   x
mortalidad  perinatal   1000  
Número  de  nacidos  vivos  ese  mismo  año  
 
La   tasa   de   mortalidad   materna   es   un   dato   estadístico   importante   que   a   menudo   no   se  
hace  constar  por  ser  difícil  su  cálculo  exacto.  Se  calcula  de  la  forma  siguiente:  

Número   de   defunciones   de   mujeres   por   causas  

Tasa   de   =   (
relacionadas   con   el   embarazo,   parto   y   puerperio   durante   un  
mortalidad  materna   x10n)  
año  determinado  
Número  de  nacidos  vivos  ese  mismo  año  
 

34
 La   tasa   de   mortalidad   materna   varía   enormemente,   de   alrededor   de   10   por   100.000   en  
Europa   a   más   de   500   por   100.000   en   África.   Ni   siquiera   esta   comparación   refleja   fielmente   el  
riesgo   de   muerte   por   causas   relacionadas   con   la   gestación,   que   es   mucho   mayor   en   África.   El  
número  medio  de  nacimientos  por  mujer  es  mucho  mayor  en  África,  por  lo  que  el  riesgo  de  que  
una   mujer   muera   por   causas   relacionadas   con   el   embarazo   puede   ser   en   algunos   países   en  
desarrollo  400  veces  mayor  que  en  países  desarrollados.  
Las   tasas   de   natalidad   son   por   1.000   habitantes,   las   de   mortalidad   infantil   por   1.000  
nacidos  vivos  y  las  de  mortalidad  materna  por  10.000  nacidos  vivos.  
 
Esperanza  de  vida  

La   esperanza   de   vida 7   es   otra   de   las   estadísticas   descriptivas   del   estado   de   salud  

de   l a  
población.  Se  utiliza  muy  a  menudo  y  se  define  como  el  número  de  años  que  cabe  esperar  
que  viva  una  persona  de  una  edad  determinada  si  se  mantienen  las  tasas  de  mortalidad  actuales.  
No   siempre   es   fácil   interpretar   las   razones   que   subyacen   a   las   diferencias   de   esperanza   de   vida  
entre  unos  países  y  otros;  según  las  medidas  que  se  utilicen,  pueden  surgir  patrones  diferentes.  La  
esperanza   de   vida   al   nacer,   como   medida   general   del   estado   de   salud,   da   mayor   importancia   a   las  
muertes  infantiles  que  a  las  que  se  producen  en  etapas  posteriores  de  la  vida.    
Se   han   propuesto   otras   medidas   del   estado   de   salud   elaboradas   a   partir   de   datos   de  
mortalidad.  Los  años  potenciales  de  vida  perdidos  son  los  años  de  vida  que  se  pierden  a  causa  de  
muerte   prematura   (antes   de   una   edad   arbitrariamente   establecida).   En   otras   medidas   más  
complejas   -­‐como   la   esperanza   de   vida   sin   discapacidad,   los   años   de   vida   ajustados   por   calidad  
(AVAC)  y  los  años  de  vida  ajustados  por  discapacidad  (AVAD)-­‐  no  solo  se  considera  la  duración  de  
la  vida  sino  que  se  tiene  también  en  cuenta  cierta  noción  de  su  calidad.  Los  AVAD  se  utilizan  cada  
vez  más  para  calcular  la  efectividad  en  función  de  los  costos  de  distintos  procedimientos.  
 
Morbilidad  

Las   tasas   de   mortalidad   son   particularmente   útiles   para   investigar   enfermedades   con   una  
tasa   de   letalidad   elevada.   Sin   embargo,   muchas   enfermedades   tienen   una   letalidad   baja.   Si   se  
trata   de   varices   venosas,   artritis   reumatoide,   sarampión   o   paperas,   los   datos   de   morbilidad,   es  
decir,  de  frecuencia  de  la  enfermedad,  son  mucho  más  útiles  que  los  de  mortalidad.  

7
A veces se usa "longevidad" con este mismo sentido equivalente al inglés life expectancy (N. del T.).

35
 Piense  además  que  puede  hablar  de  incidencia  o  prevalencia  de  “condiciones”,  además  
de  enfermedades.  Ejemplos:  incidencia  de  embarazo  adolescente  -­‐  prevalencia  de  conductas  de  
riesgo.  

En   muchos   países   se   recopilan   algunos   datos   de   morbilidad   para   cumplir   con   dis-­‐
posiciones  legales,   por   ejemplo   en   lo   que   respecta   a   enfermedades   de   notificación   obligatoria.   Que  
la  notificación   tenga   lugar   depende   de   que   el   paciente   busque   atención   médica,   de   que   se   haga   el  
diagnóstico   correcto   y   de   que   la   notificación   se   registre   y   se   envíe   a   las   autoridades   sanitarias.  
Muchos  casos  nunca  se  notifican.  
Las   enfermedades   de   notificación   obligatoria   en   Argentina   son   numerosas   y   las  
definiciones  de  caso  y  las  normas  de  procedimiento  para  la  notificación  y  control  se  encuentran  en  
el   Manual   de   Normas   y   Procedimientos   del   Sistema   Nacional   de   Vigilancia   Epidemiológica.   La  
información   resultante   se   publica   en   boletines   semanales,   periódicos,   anuales   desde   las  
Direcciones  de  Epidemiología  de  diferentes  niveles:  nacional,  provincial  o  local  (municipal).  
Otras   fuentes   de   información   sobre   morbilidad   son   los   datos   sobre   ingresos   y   altas  
hospitalarias,   consultas   en   centros   de   atención   ambulatoria   o   atención   primaria   y   servicios  
especializados   (por   ejemplo,   centros   de   tratamiento   de   accidentes)   y   registros   de   fenómenos  
patológicos  como  cánceres  y  malformaciones  congénitas.  Para  que  sean  útiles  en  la  investigación  
epidemiológica  los  datos  deben  ser  relevantes  y  fácilmente  accesibles.    
 

Comparaciones  de  la  frecuencia  de  enfermedad  

Medir   la   frecuencia   de   enfermedades   u   otros   estados   de   salud   es   solo   el   comienzo   del  

proceso   epidemiológico.   El   paso   esencial   siguiente   es   comparar   la   frecuencia   en   dos   o   más   grupos  
de   personas   que   hayan   tenido   distintas   exposiciones.   En   sentido   cualitativo,   una   persona   puede  
haber  estado  o  no  expuesta  a  un  factor  que  se  quiere  investigar.  A  menudo  se  utiliza  como  grupo  
de  referencia  un  grupo  de  no  expuestos.    
La  comparación  de  las  frecuencias  de  enfermedad  puede  utilizarse  para  calcular  el  riesgo  
de   que   una   exposición   dé   lugar   a   un   efecto   sobre   la   salud.   Pueden   establecerse   comparaciones  
absolutas   o   relativas;   las   medidas   resultantes   describen   la   fuerza   con   la   que   se   asocia   una  
exposición  a  una  determinada  evolución.  
 
 

36
 Comparación  absoluta    

Diferencia  de  riesgos  

La   diferencia   de   riesgos,   también   llamada   exceso   de   riesgo   –denominación   esta   última  

que  no  es  apropiada–,  es  la  diferencia  entre  la  frecuencia  en  el  grupo  expuesto  y  en  el  grupo  de  no  
expuestos.  Es  una  medida  útil  de  la  magnitud  del  problema  de  salud  pública  que  causa  la  exposición.    

Ejemplo:   En  un  estudio  se  determinó  la  tasa  de  incidencia  de  accidente  cerebrovascular  
en  118.539  mujeres  que  en  1976  tenían  edades  comprendidas  entre  30  y  55  años  y  no  padecían  
cardiopatía  isquémica,  ni  tenían  antecedentes  de  accidente  cerebrovascular  o  cáncer.    
Se  detectaron  un  total  de  274  accidentes  cerebrovasculares  en  ocho  años  de  seguimiento  
(908.447  personas-­‐año).    

Cuadro   2.3.     Relación   entre   el   consumo   de   tabaco   y   la   tasa   de   incidencia   de  

accidente  cerebrovascular  en  una  cohorte  de  118.539  mujeres  

Cat Nº   de   Años-­‐ Tasa   de   incidencia  

egoría   casos   de   persona   de   de  accidente  cerebrovascular  
accidente   observación   (más   de   (por  100.000  años-­‐persona)  
cerebrovascular   8  años)  

No   70   395.594   17,7  
fumadoras   65   232.712   27,9  
Ex   – 139   280.141   49,6  
fumadoras   274   906.447   30,2  
Fum
adoras  
Tota
l  

Fuente:  Colditz  et  al.,  1988.  Reproducido  con  autorización.  

La   tasa   de   incidencia   global   de   accidente   cerebrovascular   fue   de   30,2   por   100.000  

personas-­‐año   de   observación.   La   incidencia   fue   mayor   en   las   fumadoras   que   en   las   no   fumadoras   e  
intermedia  en  las  ex-­‐fumadoras.  

37
 Se   deduce   que   la   diferencia   de   riesgo   correspondiente   a   las   tasas   de   incidencia   de  
accidente   cerebrovascular   en   fumadoras   y   mujeres   que   nunca   fumaron   es   de   31,9   por   100.000  
personas-­‐años  (o  sea,  la  diferencia  49,6  -­‐  17,7).  
 
Fracción  atribuible  (en  los  expuestos)  

La   fracción   atribuible   (en   los   expuestos)   o   fracción   etiológica   (en   los   expuestos)   se  
determina  dividiendo  la  diferencia  de  riesgo  por  la  frecuencia  en  la  población  expuesta.    

Ejemplo:   Del  cuadro  2.3  se  deduce  que  la  fracción  atribuible  al  consumo  de  tabaco  para  
el  accidente  cerebrovascular  en  las  mujeres  fumadoras  es  (49,6  -­‐  17,7)/49,6  x  100  =  64%.  

Cuando  se  considera  que  una  exposición  es  la  causa  de  una  enfermedad  determinada,  la  
fracción  atribuible  es  la  proporción  de  la  enfermedad  en  la  población  específica  que  se  eliminaría  
si  no  existiera  exposición.  En  el  ejemplo  anterior,  partiendo  de  los  supuestos  que  el  tabaco  es  un  
factor   causal   y   a   la   vez   un   factor   prevenible,   sería   de   esperar   que   el   riesgo   de   accidente  
cerebrovascular  en  fumadoras  se  redujera  en  un  64%  si  dejaran  de  fumar.  La  fracción  atribuible  es  
útil  para  valorar  las  prioridades  de  acción  en  salud  pública.  Por  ejemplo,  tanto  el  tabaco  como  la  
contaminación  atmosférica  son  causas  de  cáncer  de  pulmón,  pero  la  fracción  atribuible  al  tabaco  
suele   ser   mucho   mayor   que   la   fracción   atribuible   a   la   contaminación   atmosférica.   Solo   en  
comunidades   con   muy   baja   prevalencia   de   hábito   de   fumar   y   una   grave   contaminación  
atmosférica,   tanto   del   aire   libre   como   del   aire   de   los   lugares   cerrados,   es   probable   que   los  
contaminantes  aéreos  sean  una  causa  importante  de  cáncer  de  pulmón.    
En   la   mayoría   de   los   países,   el   control   del   hábito   de   fumar   debe   ser   prioritario   en   los  
programas  de  prevención  del  cáncer  de  pulmón.  
 
 
Riesgo  atribuible  poblacional  

El   riesgo   atribuible   poblacional   de   una   enfermedad   es   la   incidencia   asociada   con   (o  

atribuible  a)  la  exposición  al  factor  de  riesgo  (Last,  1995).  Esta  medida  es  útil  para  determinar  la  
importancia   relativa   de   la   exposición   para   la   población   en   conjunto   y   puede   definirse   como   la  
proporción   en   la   que   se   reduciría   la   tasa   de   incidencia   de   la   enfermedad   en   el   conjunto   de   la  
población   si   se   eliminara   la   exposición.   Suele   expresarse   en   porcentaje   y   se   calcula   mediante   la  
fórmula:  

38
 Riesgo   atribuible   I
=  
poblacional   p  -­‐  In  
I
p  
 
en  la  que  Ip  es  la  tasa  de,  incidencia  de  enfermedad  en  el  conjunto  de  la  población  e  In  es  
la  tasa  de  incidencia  de  enfermedad  en  el  grupo  de  no  expuestos.  

Ejemplo:   A   partir   de   los   datos   del   cuadro   2.3   puede   calcularse   el   riesgo   atribuible  
poblacional   o   fracción   atribuible   (en   la   población),   que   será   (30,2   -­‐   17,7)/30,2   =   0,414,   o   sea,  
41,4%.  
 

Comparación  relativa  

La  razón  de  riesgos  o  riesgo  relativo  es  la  razón  de  riesgo  en  expuestos  a  riesgos  y  en  no  
expuestos,  o  sea,  el  cociente  entre  los  riesgos  de  que  ocurra  una  enfermedad  en  el  grupo  expuesto  
y  en  el  no  expuesto.    

Ejemplo:   El   riesgo   relativo   de   accidente   cerebrovascular   en   las   mujeres   fumadoras   en  

comparación  con  las  no  fumadoras  es  2,8  (=  49,6/17,7).  

El  riesgo  relativo  o  razón  de  riesgos  es  mejor  indicador  de  la  fuerza  de  una  asociación  que  
la   diferencia   de   riesgos,   ya   que   se   expresa   en   relación   con   un   nivel   basal   de   frecuencia.   Se  
relaciona  así  con  la  magnitud  de  la  tasa  de  incidencia  basal,  cosa  que  no  ocurre  en  la  diferencia  de  
riesgos.   En   poblaciones   en   las   que   las   diferencias   de   riesgo   son   similares   los   riesgos   relativos  
pueden  ser  muy  distintos,  dependiendo  de  la  magnitud  de  las  tasas  basales.  El  riesgo  relativo  se  
utiliza  para  evaluar  la  verosimilitud  de  que  una  asociación  represente  una  relación  causal.    
Por   ejemplo,   el   riesgo   relativo   de   cáncer   de   pulmón   en   grandes   fumadores   con   mucho  
tiempo  de  exposición  es,  en  comparación  con  los  no  fumadores,  de  alrededor  de  20.  Esta  es  una  
cifra   muy   alta,   que   indica   que   no   es   probable   que   la   asociación   sea   un   hallazgo   casual.   Por  
supuesto   que   riesgos   relativos   menores   pueden   ser   también   indicativos   de   una   relación   causal,  
pero  en  ese  caso  hay  que  prestar  mucha  atención  a  otras  posibles  explicaciones.  

Recuerde  la  diferencia  entre  el”  Riesgo  o  Incidencia  Acumulada”  y  “Tasa  de  Incidencia  o  
Densidad  de  Incidencia”.  En  las  dos  medidas,  Riesgo  y  Tasa  tienen  como  numerador  al  número  

39
de   casos   nuevos   ocurridos   en   una   población,   pero   diferentes   denominadores.   En   el   Riesgo   los  
casos   están   relacionados   a   la   población   al   comienzo   del   periodo.   En   la   Tasa   los   casos   se  
relacionan  a  una  medida  mas  precisa  del  tamaño  de  la  población  expuesta  durante  el  periodo  
estudiado,   expresada   en   unidades   persona-­‐tiempo.   La   diferencia   entre   riesgo   y   tasa   de  
incidencia  se  hace  más  evidente,  cuanto  más  frecuente  ocurre  el  evento,  y  cuanto  más  frecuente  
son   los   cambios   en   la   población.   Pero   cuando   estudiamos   poblaciones   estables,   donde   los  
cambios  en  la  población  expuesta  son  pequeños,  y  particularmente  si  el  evento  es  raro,  la  Tasa  y  
el  Riesgo  para  el  mismo  periodo  de  tiempo  tienden  a  ser  numéricamente  similares.  En  este  caso  
el  uso  de  una  u  otra  medida  es  casi  indiferente.  
 

40
 2.2.   MEDIDAS  DE  ASOCIACIÓN  

Para   poder   cuantificar   el   riesgo   de   un   determinado   daño   en   presencia   de   un   factor   de  

exposición   se   utilizan   las   medidas   de   efecto   o   de   asociación   que,   como   su   nombre   lo   indica,  
permiten  determinar  la  magnitud  o  la  fuerza  de  la  relación  existente  entre  el  factor  y  el  daño.    

La   principal   ventaja   de   estas   medidas   es   que   permiten   describir   en   un   solo  

parámetro   la   asociación   existente   entre   una   particular   exposición   y   el   riesgo   de  
desarrollar  un  determinado  evento.    

A   pesar   que   clásicamente   se   describe   una   relación   entre   un   factor   y   un   daño,   es  

importante   remarcar   que   el   evento   o   desenlace   puede   tratarse   de   un   hecho   deseado   o  
esperado.   Por   ejemplo:   un   embarazo   en   población   de   parejas   con   problemas   de   fecundidad   es  
un  evento  deseado.  Las  medidas  utilizadas  para  identificar  los  factores  posiblemente  asociados  
al  evento  son  las  mismas.  

Las  medidas  de  Efecto  o  Asociación  clásicas  son:           Riesgo  Relativo  (RR)  
        Odds  Ratio  (OR)  
        Riesgo  Atribuible  (RA)  

Riesgo relativo, Odds Ratio y Riesgo atribuible

El RR es la incidencia en los expuestos a un factor sobre la incidencia en los no expuestos a
dicho factor.
El OR es un estimador del RR que se utiliza cuando no es posible calcular incidencias.
El RA, que recibe también el nombre de “diferencia de riesgos”, es diferencia de la incidencia
del daño en la población expuesta a un factor de riesgo y la incidencia en la población no
expuesta a dicho factor.

 
En   casos   donde   se   espera   que   los   expuestos   presenten   más   eventos   el   RR   será  
mayor  que  1  y  se  intentará  identificar  un  factor  de  riesgo  (FR).    
 
En   los   estudios   en   los   que   se   espera   que   los   expuestos   presenten   menos   eventos  
el  RR  será  menor  que  1  y  se  estará  buscando  un  factor  de  protección  (FP).  
 
En  síntesis:  
RR  >  1:  indica  que  la  exposición  es  un  FR  para  el  evento.  
RR  <  1:  indica  que  la  exposición  es  un  FP  para  el  evento.  

41
 RR  =  1:  indica  que  no  hay  relación  entre  la  exposición  y  el  evento.  

Para   comprender   mejor   los   conceptos   de   estas   medidas   es   indispensable  

relacionarlos  con  los  diseños  de  investigación.  Usted  verá  que  el  RR  se  puede  utilizar  cuando  
el  diseño  permite  calcular  incidencias  como  en  estudios  de  cohorte  y  ensayos  clínicos.  El  OR  
se   utiliza   en   estudios   donde   no   es   posible   calcular   incidencias   como   en   los   estudios  
transversales  y  en  estudios  de  casos  y  controles.  

El   RA   (diferencia   de   riesgos)   nos   da   información   sobre   el   posible   impacto   que   se  

obtendría  si  se  puede  controlar  la  exposición.    

Ejemplo:   El   riesgo   atribuible   calculado   como   la   diferencia   de   incidencia   de   enfermedad  

coronaria   en   expuestos   a   tabaquismos   menos   la   incidencia   de   enfermedad   coronaria   en   no  
expuestos:  nos  informa  la  magnitud  de  reducción  de  la  enfermedad  coronaria  si  se  lograra  que  no  
hubiera  más  fumadores.  
 
 

42
 CAPITULO  3  
 
DE  LA  CAUSALIDAD  A  LA  DETERMINACIÓN  
 
 
3.1.  INTRODUCCIÓN  

El  recorrido  histórico  de  las  distintas  concepciones  de  la  Epidemiología  ha  mostrado  una  
etapa  temprana  en  la  que  fue  caracterizada  como  la  ciencia  de  las  epidemias.  Las  enfermedades  
de  naturaleza  infectocontagiosas  eran  las  de  mayor  morbi-­‐mortalidad  en  la  época  y  se  acentuaban  
entonces  aspectos  individuales  y  modelos  unicausalistas.    
Esta  concepción  fue  cambiando  a  través  del  tiempo  no  sólo  porque  se  produjo  un  mayor  
conocimiento  acerca  de  las  enfermedades  transmisibles  sino  porque  se  comenzaron  a  cuestionar  
los   enfoques   teóricos   y   metodológicos   de   la   disciplina.   Estos   cambios   ocurrían   paralelamente   a  
otros  que  se  daban  sobre  las  diferentes  miradas  respecto  del  proceso  social  y  cultural  de  la  salud  y  
la   enfermedad.   De   este   modo,   el   estudio   de   las   causas   de   enfermedad   fue   dejando   lugar   al  
estudio   de   los   determinantes   de   enfermedad   y   de   salud,   y   para   complejizar   aún   más,   en   el  
proceso  salud/enfermedad/atención  (SEA).    
El  peso  que  las  tradiciones  filosóficas  tienen  en  nuestra  cultura  produce  efectos  difíciles  
de  modificar  y  algo  así  sucede  con  la  cultura  positivista  que  –si  bien  está  cuestionada  por  los  más  
importantes   y   actuales   filósofos   de   la   ciencia–   sin   embargo,   permanece   internalizada   en   los  
sujetos  sociales  y  por  la  tanto,  puede  evidenciarse  en  las  prácticas  profesionales  y  científicas  de  los  
distintos  actores  sociales  del  sistema  de  salud.  Pero  lo  que  se  pretende  es  alcanzar  la  comprensión  
del   sistema   de   salud   y   de   las   necesidades   poblacionales   de   una   manera   más   abarcativa   y   desde  
epistemologías  alternativas.  

43
  
 
3.2. EL  CONCEPTO  DE  CAUSALIDAD    

Desde   que   la   Filosofía   utiliza   el   concepto   de   “causa”   se   refiere   a   la   producción   de   algo   (el  
efecto)   en   función   de   ciertas   normas.   La   causa   explicaría   entonces   el   motivo   por   el   que   se   ha  
producido  cierto  efecto.    

La   causalidad   es   uno   de   los   principios   fundamentales   del   pensamiento   científico,   en  

cuanto  tiene  por  objeto  identificar  las  causas  primarias  de  los  acontecimientos  naturales.    

En   este   sentido,   dice   Martinez   Navarro8,   "la   búsqueda   de   las   causas   productoras   de  
enfermedades  es  el  objetivo  fundamental  de  la  epidemiología".  
  Es  decir  que  la  cuestión  a  considerar  en  la  Epidemiología  es  la  conceptualización  u  
operacionalización  metodológica  de  la  causalidad.  
Identificar   las   causas,   entonces   es   una   de   las   formas   en   que   el   pensamiento   científico  
aborda  la  explicación  de  los  fundamentos  que  originan  la  aparición  de  los  fenómenos.  

Una  “causa”  sería  un  agente  eficaz,  cuyo  análisis  garantizaría  un  mayor  conocimiento  
del  fenómeno  estudiado.  Esto  significa  la  posibilidad  de  intervención  sobre  las  causas  antes  
de  que  ocurran  los  hechos.  

La   primera   operación   lógica,   para   pensar   la   causalidad,   es   la   de   establecer   diferencias  

entre  la  causa  y  el  efecto.    

Es   decir   si   llamamos   C   a   la   causa   y   E   al   efecto   estos   deben   ser   diferentes   (C≠E)   y  

además    

se  deberá  asumir  el  principio  de  la  identidad:  la  causa  debe  ser  diferente  de  la  no  causa    
(C≠C)  e  igualmente  el  efecto  debe  ser  diferente  al  no  efecto  (E≠E).  

Otro  punto  a  destacar  es  tomar  en  cuenta  el  “nexo”:  la  reunión  del  antecedente  “causa”  
con  el  consecuente  “efecto”.    
Este   nexo   es   un   lazo,   relación,   conexión,   vínculo   entre   los   eventos.   El   nexo   causal   es  
pensado  como  una  conexión  lineal,  no  compleja,  unívoca  y  dimensionable.  
Matemáticamente,  la  ocurrencia  del  E  es  función  de  la  causa  o  sea:  

8
MARTINEZ NAVARRO J.F.: “La causalidad en Epidemiología” Rev. San. Hig. Púb. 56: 1139, 1982.

44
 E  =  f  (c)  

La   aplicación   de   los   métodos   epidemiológicos   permite   estudiar   la   asociación   que   existe  

entre  un  factor  de  exposición  y  la  enfermedad.  Reflexionar  acerca  de  los  factores  de  exposición  es  
remitirse  a  los  factores  ambientales  –en  general–  que  pueden  provenir  de  alimentos,  de  factores  
climáticos,  radiaciones,  factores  químicos,  etc.  
Ahora   bien,   al   analizar   estas   asociaciones   surgen   preguntas   como   ¿Esta   asociación   es  
verdadera  o  falsa?  Generalmente  solo  es  posible  contestarla  a  luz  del  “diseño”  o  de  la  mirada  de  la  
“metodología  del  estudio”  aplicado.  
Las   relaciones   causales   pueden   ser   directas   o   indirectas.   En   las   primeras   el   factor  
“directamente”  causa  la  enfermedad  sin  ningún  paso  intermedio:  

 
FACTOR ENFERMEDAD
   
     
Mientras  que  los  indirectos  son  necesarios  pasos  intermedios:  
 
FACTOR
  PASO 1 PASO 2 …PASO n ENFERMEDAD

 
 
                             3.2.1  EPISTEMOLOGÍA  Y  CAUSALIDAD    

Para   interpretar   los   diferentes   modelos   propuestos   para   el   estudio   de   las   causas   es  
necesario  conocer  básicamente  el  marco  epistemológico  en  el  que  fueron  formulados.  
El   discurso   científico   (positivista)   fue   cobrando   hegemonía   y   fue   dominante   en   el   siglo  
pasado.    
Repasemos  los  rasgos  más  importantes  del  positivismo:    
• La  proscripción  de  toda  metafísica.    
• La  exigencia  rigurosa  de  atenerse  a  los  hechos.    
• Los   “hechos”   son   cosas   o   acontecimientos   accesibles   a   la   observación   o   son  
fenómenos  u  objetos  de  experiencia.  
• Todo   presunto   conocimiento   debe   responder   a   la   “normalidad   metodológica”(un  
único  método).  
• Propone  la  precisión  frente  a  la  vaguedad:  el  conocimiento  no  puede  ser  arbitrario.    
• Fue  y  es  considerado  como  un  “ideal”  de  lo  objetivo,  de  la  unidad,  del  progreso.    

45
 • La  verdad  científica  considerada  como  un  bien  social.  
• No  hay  más  saber  que  el  científico.  

El   positivismo   “está   incorporado”   en   la   cultura   y,   si   usted   presta   atención,   puede  

reconocerlo   cuando   percibe   que   se   prioriza   la   neutralidad,   cuando   la   idea   de   subjetividad   es  
considerada   anticientífica,   aun   cuando   el   objeto   que   se   estudie   esté   inserto   en   el   campo   de   las  
ciencias  sociales.    
El   discurso   de   la   epistemología   fue   cambiando   en   la   medida   en   que   el   siglo   XX   fue  
transcurriendo;  sin  embargo,  estos  cambios  no  pueden  ser  atribuidos  de  modo  exclusivo  a  razones  
científicas.    
En   el   análisis   del   campo   de   la   salud   se   hizo   indispensable   integrar   otras   formas   de  
determinación   que   contemplen   los   procesos   de   diferentes   esferas   de   la   realidad   permitiendo  
incorporar   elementos   de   marcos   epistemológicos   distintos   al   positivismo   que   se   adaptan   mejor  
para  el  estudio  de  determinantes  sociales  y  culturales  de  este  campo.  
El   surgimiento   de   lo   “social”   en   la   explicación   de   la   enfermedad,   que   ya   había   estado  
presente  en  los  análisis  de  la  disminución  de  la  mortalidad  y  morbilidad  que  ocurrieron  en  ciertos  
grupos   sociales   europeos   con   la   acción   del   Estado   sobre   la   dinámica   de   la   población,   toma   un  
nuevo  protagonismo.    
Es   interesante   introducir   aquí   a   Enrique   Nájera   que   en   1988   propuso   utilizar   a   una   obra  
teatral  como  metáfora  para  de  comprender  el  concepto  de  red  de  causalidad.  El  autor  expresó:  en  
algunas  como  metáfora  para  de  comprender  el  concepto  de  red  de  causalidad.  El  autor  expresó:  
en  algunas  obras,  un  actor  es  el  personaje  principal  y  lleva  el  desarrollo  de  toda  la  obra  –pensando  
en  un  agente  causal–;  mientras  que  en  otras  existen  numerosos  actores  con  papeles  igualmente  
importantes   y   se   requiere   de   todos   para   que   la   obra   se   cumpla   con   el   objetivo.   Esta   última  
situación  sería  comparable  a  pensar  la  causalidad  en  términos  de  una  red  o  trama  complicada.      
 

3.2.1.1.    La  unicausalidad  

Desde  la  Epidemiología  es  posible  analizar  la  asociación  que  existe  entre  una  “exposición”  
y  una  “enfermedad”.    
CAUSA                                                        EFECTO  

La   “unicausalidad”   tuvo   gran   desarrollo   especialmente   en   la   transmisión   de   las  

enfermedades  infecciosas.  

46
 La  expresión  de  la  unicausalidad  la  encontramos  en  los  Postulados  de  Koch:  

Un  agente  es  la  causa  de  la  enfermedad  si:    

 Está  presente  en  todos  los  casos  de  la  enfermedad.  
 No  aparece  en  otra  enfermedad  como  agente  parásito  fortuito  y  no  patógeno.  
 Se  aísla  en  cultivo  puro  a  partir  de  un  animal,  puede  ser  pasado  repetidamente  por  
cultivos.  
 Induce  la  misma  enfermedad  en  otros  animales  al  ser  inoculado.    

Si  lo  anterior  se  revisa  según  conceptos  más  actuales,  se  pueden  modificar  de  la  siguiente  
manera:  

Un  agente  es  la  causa  de  la  enfermedad  si:    

 Está   presente   en   todos   los   casos   de   la   enfermedad:   Podría   ser   detectable   por  
amplificación  de  DNA  (PCR).  Puede  ser  identificada  la  homología  de  su  secuencia  de  DNA.  
 No   aparece   en   otra   enfermedad   como   agente   parásito   fortuito   y   no   patógeno:  
Excepto  caso  de  portadores  asintomáticos.  
 Se  aísla  en  cultivo  puro  a  partir  de  un  animal,  puede  ser  pasado  repetidamente  por  
cultivos.    
 Induce  la  misma  enfermedad  en  otros  animales  al  ser  inoculado:  Si  son  susceptibles.  
 Se  presenta  una  respuesta  específica  al  tratamiento  con  antimicrobianos.    

Estos  postulados  implican  la  identificación  de  "microorganismos”.    

El  abordaje  “unicausal”  tuvo  gran  desarrollo  especialmente  en  la  transmisión  de  las  
enfermedades  infecciosas.  Mientras  que  la  “ignorancia”  respecto  de  los  procesos  causales   de  
las   enfermedades   llamadas   no   transmisibles   o   crónicas   –degenerativas–   llevó   a   la  
cuantificación  probabilística  del  riesgo.  

Ahora  bien,  cuando  se  encuentra  una  asociación  entre  la  exposición  a  un  factor  y  el  
desarrollo  de  una  enfermedad  cabe  efectuar  la  pregunta:  ¿esta  asociación  es  causal?  O  dicho  
de  otra  forma,  ¿estos  factores  podrían  considerarse  como  etiológicos  de  la  enfermedad?  

Hulley   y   Cummings9   describen   cinco   explicaciones   posibles   para   el   hallazgo   de   una  

asociación  entre  una  supuesta  causa  y  un  efecto:  

9
En su libro “Diseño de la investigación clínica. Un enfoque epidemiológico”. Editorial Doyma. 1993.

47
 1. El  azar:  cuando  los  estudios  epidemiológicos  utilizan  estadística,  los  investigadores  
aceptan  una  probabilidad  de  error  por  azar.  Se  entiende  que  la  probabilidad  de  ocurrencia  es  baja  
(generalmente   menos   del   5%)   pero   no   es   imposible.   Piense   que   5%   implica   que   5   de   cada   100  
estudios   –que   es   equivalente   a   decir   que   1   de   cada   20–   darán   una   asociación   estadísticamente  
significativa  sólo  por  azar.  

2. Sesgo:   un   mal   diseño   de   un   estudio   con   errores   metodológicos   puede   llevar   a   un  

resultado  espurio.  

3. Relación   efecto-­‐causa:   una   relación   real   pero   inversa   en   el   tiempo.   Por   ejemplo:   si  
estudiamos    
en  un  mismo  momento  un  marcador  tumoral  que  consideramos  causa  y  la  presencia  de  
un   tumor   (efecto),   podemos   concluir   que   existe   asociación   pero:   ¿el   marcador   será   la   causa   o   la  
consecuencia  del  tumor?  Este  tipo  de  error  es  más  frecuente  en  estudios  transversales  donde  el  
supuesto  factor  de  exposición  y  el  supuesto  evento  se  miden  en  un  mismo  momento  en  el  tiempo.  

4. Relación  efecto-­‐efecto:  pueden  existir  interferencias  entre  diferentes  causas  que  den  
por  resultados  asociaciones  reales  pero  no  debidas  a  relaciones  de  causa-­‐efecto.  Se  ha  definido  a  

Fenómeno de confusión
Un Confundidor (confounding) se puede definir como que dada una relación entre una exposición
–posible factor de riesgo (FR)– y un evento (E), se considera factor de confusión (FC) a un
tercer elemento que se asocia con la exposición en la población seleccionada al mismo tiempo
que se comporta como factor de riesgo para el evento.

estos  factores  como  intervinientes  y  el  más  frecuente  es  el  fenómeno  de  confusión.    
 
Veamos  como  se  representa  este  concepto  gráficamente:  
 
 
 
 
 
 
 
 

Figura  1:  El  Confundidor  (FC)  se  asocia  al  factor  de  riesgo  (FR)  y  al  Evento  (E)  

48
  
Por   ejemplo:   En   un   estudio   donde   se   intenta   evaluar   si   el   tomar   café   (FR)   se   asocia   en  
enfermedad   coronaria  (E)  el  tabaquismo  se  comportaría  como  un  factor  de  confusión,  dado  que  hay  
una   relación   entre   tabaquismo   y   enfermedad   coronaria   (Relación   FC-­‐E)   y   es   posible   que   las  
personas  que  fuman  tomen  más  café  (relación  FC-­‐FR).  Si  no  se  controla  tabaquismo,  puede  resultar  
que  las  conclusiones  no  sean  válidas.  
 
5. Relación   causa-­‐efecto:   en   este   caso   se   trata   del   tipo   de   asociación   que   se   está  
estudiando.  
 
Dada   la   dificultad   para   establecer   relaciones   etiológicas   con   estos   modelos,   se   han  
establecido  una  serie  de  criterios  que  fortalecen  la  hipótesis  de  una  asociación  causal:  

 Relación   temporal:   la   relación   temporal   correcta   es   encontrar   que   la   supuesta  

causa  estaba  presente  antes  que  se  desarrollara  el  efecto.  No  todos  los  estudios  epidemiológicos  
permiten   afirmar   que   se   observó   una   secuencia   correcta.   Se   puede   saber   que   la   exposición   fue  
previa  al  evento  en  ensayos  clínicos  y  estudios  de  cohorte  prospectivas,  pero  no  pasa  lo  mismo  en  
estudios   de   casos   y   controles,   por   ejemplo.   Esta   relación   temporal   de   exposición   y   enfermedad   es  
importante  y  no  solo  para  clarificar  el  orden  en  que  ocurren  sino  también  al  observar  el  intervalo  
de  tiempo  en  que  estos  fenómenos  suceden.  Este  criterio  evita  considerar  como  causa  a  un  efecto  
de   la   enfermedad.   Por   ejemplo:   no   podemos   considerar   la   causa   de   un   evento   a   una   determinada  
exposición   si   el   evento   aparece   mucho   antes   o   mucho   después   que   período   de   incubación   o  
latencia  conocido  para  la  afección.  

 Fuerza   de   asociación:   puede   ser   estimada   mediante   las   medidas   de   asociación.  

Cuando  los  valores  de  riesgo  relativo  o  de  odds  ratio  son  muy  altos  es  más  probable  que  se  deba  a  
una   relación   causal.   Este   criterio   disminuye   la   probabilidad   que   la   asociación   sea   por   azar   o   por  
sesgo.  

 Relación  dosis-­‐respuesta:  si  el  incremento  de  la  respuesta  se  encuentra  asociada  a  
la  “dosis”.  Si    
se   estudia   una   exposición   como   que   incrementa   el   riesgo   de   una   enfermedad,   es   lógico  
observar   que   a   mayor   tiempo   o   dosis   de   exposición,   mayor   probabilidad   de   enfermar.   Por  
ejemplo:  si  se  establece  una  relación  entre  número  de  cigarrillos  fumados  y  probabilidad  de  cáncer  
de  pulmón.  

49
  Replicación:  es  importante  observar  la  relación  en  diferentes  grupos  o  poblaciones  
con  la  finalidad  de  conocer  si  se  encuentran  los  mismos  resultados.  Un  único  estudio  que  muestre  
una   asociación   pudo   haber   sido   producto   del   azar   pero   si   varios   estudios   en   diferentes  
poblaciones   y   ámbitos   logran   similares   resultados,   es   más   probable   que   detrás   de   ellos   se  
encuentre  una  relación  causal.    

 Biológicamente  plausible:  este  aspecto  se  refiere  a  la  coherencia  con  que  ocurre  y  
de  acuerdo  al  “cuerpo  del  conocimiento”  que  se  disponga.  Este  punto  es  el  que  explica  por  qué  es  
importante  realizar  el  marco  teórico  antes  de  cualquier  investigación.  Las  teorías  o  explicaciones  
de  por  qué  se  considera  como  posible  “causa”  hacen  posible  la  interpretación  de  los  resultados  de  
un  estudio.  
 

1.2.    La  Multicausalidad  

La  teoría  multicausal  de  la  enfermedad  se  consolidó  en  la  década  del  60  y  sustituyó  a  la  
teoría  unicausal.    

La  teoría  multicausal  se  sustenta  en  que  la  causa  de  la  enfermedad  no  es  única  sino  
que  coexiste  con  varias  causas.  Quienes  sostienen  esta  teoría  plantean  que  la  epidemiología  
persigue  el  propósito  de  descubrir  relaciones  que  ofrezcan  posibilidades  para  la  prevención   de   la  
enfermedad.    

Profundicemos   ahora   las   clasificaciones   de   las   CAUSAS.   Estas   pueden   ser   en   directas   o  
indirectas  y  suficientes  o  necesarias.    

Una  causa  es  directa  si  un  cambio  en  el  factor  causal  es  capaz  de  producir  un  cambio  
en  el  efecto  con  la  condición  que  no  haya  factores  intervinientes  conocidos  y  un  mismo  nivel  de  
organización   en   el   sistema.   Es   decir,   por   ejemplo,   factores   individuales   y   enfermos   (nivel  
individual)  o  contaminación  ambiental  y  probabilidad  de  enfermedad  en  el  grupo  (nivel  grupal).  

Una  causa  es  indirecta  cuando  entre  la  causa  estudiada  y  su  resultado  se  intercala  una  
secuencia  de  factores  encadenados  en  diferentes  niveles  de  organización.  Ejemplo:  numerosos  
autores   han   descrito   la   relación   entre   nivel   socioeconómico   y   mortalidad,   al   momento   de  
hipotetizar   sobre   los   vínculos   entre   clase   social   (nivel   de   organización   grupal)   y   las   causas   de  
muerte   en   cada   individuo   (nivel   individual)   seguramente   se   identificarán   una   cadena   de  
relaciones  que  expliquen  la  relación.  

50
 Las  causas  necesarias  son  aquellas  que  deben  estar  presentes  para  que  se  presente  un  
evento.  Es  decir,  cuando  la  enfermedad  no  puede  desarrollarse  en  su  ausencia.  

Las   causas   suficientes   son   aquellas   que   por   sí   solas   pueden   causar   un   evento.   Es   decir  
que  inevitablemente  producen  o  inician  la  enfermedad.  

Entonces  se  plantea  que,  con  diferentes  combinaciones,  las  relaciones  causales  pueden  ser:  
 Necesarias  y  suficientes.  
 Necesarias  y  no  suficientes.  
 Suficientes  pero  no  necesarias.    
 Ni  necesarias  ni  suficientes.  
 
Necesaria  y  suficiente    

En   este   tipo   de   relación   sin   el   factor   presente   no   es   posible   el   desarrollo   de   la  

enfermedad.  Situación  que  raramente  ocurre.  

FACTOR                                                         ENFERMEDAD  
Por  ejemplo:  para  enfermar  de  rabia  es  necesario  y  suficiente  el  contacto  con  el  agente  (vía  
un  animal  infectado).  
Este  esquema  prácticamente  es  idéntico  al  modelo  unicausal.    
 
Necesaria  pero  no  suficiente  

Así,  múltiples  factores  se  requieren  para  que  ocurra  la  enfermedad  y  en  una  secuencia  de  
tiempo  específica.  
 
Factor A
  +
Factor
  B ENFERMEDAD
+
 
Factor C
 
 
 

Un   ejemplo   muy   simple   y   conocido   sería   que   el   bacilo   de   Koch   es   un   factor   necesario   para  
que  se  produzca  la  enfermedad  tuberculosa,  esto  es  que  sin  la  presencia  del  bacilo  no  puede  haber  
enfermedad,   pero   este   germen   no   es   suficiente   pues   no   siempre   que   exista   la   presencia   del  

51
Mycobacterium  tuberculosis  implica  la  presencia  de  la  enfermedad.  Se  necesita  la  presencia  de  una  
serie   de   factores   que   coadyuven   para   que   ésta   se   produzca:   el   hambre,   la   desnutrición,   el  
hacinamiento,  entre  otros  factores.  Estos  últimos  revisten  casi  mayor  importancia  para  la  producción  
de  la  enfermedad  que  el  bacilo  mismo.  Por  ello  se  ha  comprobado  la  presencia  de  la  enfermedad  
en  capas  sociales  donde  predominan  estos  factores  que  coadyuvan.  
 
Suficiente  pero  no  necesario    

En   este   modelo   un   factor   único   puede   producir   la   enfermedad   pero   la   misma   puede  
producirse  por  otros  factores.  
Factor A
 
 

                 O  

 
Factor B
                 O  
 
 

En  resumen,  podríamos  decir  que  una  misma  enfermedad  puede  tener  diferentes  causas.    

Por  ejemplo:  un  daño  genético  puede  producirse  por  radiaciones,  químicos,  etc...  

Factor   C + Factor D ENFERMEDAD

Ni  suficiente  ni  necesario      
FactorUn  factor  por  sí  mismo  no  es  suficiente  ni  necesario.  Es  el  modelo  más  complejo  pero  es  
E + Factor F

el  más  frecuente.  

Factor        A        +
       Factor
                            B

               O  
 

               O  
 
   

Este  modelo  se  aplica  frecuentemente  a  las  enfermedades  no  transmisibles.    

52
 Por   ejemplo,   en   la   enfermedad   coronaria   donde   se   identifican   factores   de   riesgo   que  
aumentan   la   probabilidad   de   desarrollarla   pero   el   evento   puede   estar   presente   con   cualquier  
combinación  de  ellos  y  aún  en  ausencia  de  todos  aquellos  conocidos.  

El  esquema  para  estudiarlo  se  puede  denominar  inferencia  y  predicción  ya  que  se  basa  
en   estimar   riesgos   mediante   el   uso   de   medidas   de   asociación   “ajustadas”   e   identificar   con   análisis  
estadísticos  sofisticados  (multivariables)  a  todos  los  predictores  independientes  del  evento.  

Este  modelo  no  busca  solamente  las  causas  necesarias  y  suficientes  sino  persigue  
brindar   una   respuesta   práctica,   para   cortar   la   cadena   causal   mediante   la   intervención   en  
alguna  variable.  

Una   variante   más   dinámica   y   desarrollada   del   modelo   multicausal   es   el   esquema  

propuesto   por   Leavell   –   Clark,   denominado   la   Historia   Natural   de   la   Enfermedad,   donde   se  
distinguen  tres  períodos  definidos  como:  período  prepatogénico,  patogénico  y  de  resultados.  
 
El   período   prepatogénico   o   de   susceptibilidad   se   caracteriza   por   la   presencia   de   factores  
que  favorecen  o  determinan  el  desarrollo  de  la  enfermedad.  Las  causas  se  ordenan  dentro  de  tres  
posibilidades:   el   agente,   el   huésped   y   el   ambiente   que   se   hallan   interrelacionados   en   constante  
equilibrio.  Al  romperse  este  equilibrio  se  produciría  la  enfermedad.  
En  esta  propuesta  se  reduce  el  elemento  “hombre  o  huésped”  a  una  dimensión  animal  y  
las   condiciones   ambientales   significan   la   inserción   del   hombre   en   la   naturaleza.   Las   condiciones  
ambientales  y  los  factores  del  agente  solo  establecen  conexiones  externas  con  el  factor  humano,  
según  las  concepciones  del  modelo  ecológico.  
 
En   el   período   patogénico   se   presentan   dos   estadíos:   el   presintomático   y   el   de  
enfermedad   clínica.   Durante   el   primero,   no   hay   signos   clínicos   de   la   enfermedad,   pero   como  
consecuencia  del  estímulo  causal  se  han  iniciado  ya  cambios  anatomopatológicos  responsables  de  
la  enfermedad.  En  el  estadio  clínico  los  cambios  en  los  órganos  y  tejidos  son  ya  importantes  como  
para  que  se  produzcan  los  signos  y  síntomas  de  la  enfermedad.  
 
En   el   período   de   resultado   se   refleja   cómo   puede   desencadenarse   o   finalizar   esta  
historia:   por   la   muerte,   la   recuperación   de   la   salud   o   la   incapacidad   permanente   o   transitoria  
producida  por  las  secuelas.  A  partir  de  este  modelo  se  proponen  acciones  de  prevención  primaria,  

53
secundaria   y   terciaria   para   el   período   prepatogénico,   patogénico   y   de   resultados,  
respectivamente.  
 
Se  grafica  de  la  siguiente  manera:  
 
 
 
 
 
Estado   No   Pre   Pato Res  
de   la   enfermedad   Patogénico   génico   ultado  
enfermedad  

           
enferm         MUERTE  
edad            
           
          CRONICID
          AD  
horizon          
te            
clínico            
          DISCAPAC
enferm   IDAD  
edad     RESIDUAL  
inapare  
nte   NUEVO  
NIVEL  DE  SALUD  
cambio pre   Patogénico   Res  

54
 s  en   patogénico   olución  
el  
organismo  
NIVELE PRIM SECU TERCIARIA  
S  DE   ARIA   NDARIA  
PREVEN
CIÓN  
PROM DIAG
MODOS   OCIÓNde   la   NÓSTICO     TRATAMIENTO   Y   REHABILITACIÓN   O  
DE   Salud   PRE LIMITACIÓN  DE  LA  INCAPACIDAD  
INTERVE   COZ  
NCIÓN   PROTE  
CCIÓN   TRAT
especí AMIENTO    
fica   OPORTUNO  
 
En   este   modelo   la   idea   de   "condición   social"   está   ubicada   en   la   red   pero   con   la   misma  
relevancia  que  las  demás  condiciones  (reducida  a  una  variable  más),  en  tanto  que  puede  pensarse  
como  desdibujada  en  el  terreno  de  las  explicaciones  causales.  
El   lugar   para   lo   social,   en   las   investigaciones   epidemiológicas,   se   produjo   a   partir   de   la  
incorporación   de   variables   sociales,   comprendidas   como   nivel   socio   económico   y   este   concepto  
fue   operado  a  través  de  los  indicadores  de  ingreso  familiar,  nivel  de  instrucción,  lugar  de  residencia,  
entre  otros.  
 

3.2.2.    De  la  causa  a  la  determinación  

Se   ha   comentado   que   la   postura   positivista   y   el   causalismo   fueron   y   son   objeto   de  

numerosas  críticas.  
Las   principales   críticas   a   la   Epidemiología   clásica   se   pueden   resumir   en   los   siguientes  
puntos:    
 Interpretación   causalista   -­‐   reduccionista   del   proceso   de  
salud/enfermedad/atención.  

55
  Reducir   la   mirada   del   Proceso   de   salud/enfemedad/atención   al   estudio   de   las  
enfermedades  se  limita  al  plano  empírico  o  a  lo  directamente  observable.    
 La  enfermedad  se  reduce  a  lo  individual  biológico.  

En   este   sentido,   el   reduccionismo   causalista   no   permitiría   conocer   un   mundo  

caracterizado  por  la  transformación,  por  la  diversidad,  por  la  ausencia  de  regularidades  absolutas  
en  donde  las  asociaciones  sólo  son  un  parte  menor  y  no  permanente  de  la  realidad.  

Si   entendemos   que   el   proceso   de   Salud   –   enfermedad   –   atención   (SEA)   como   un  

proceso   biológico,   psicológico   y   social,   y   si   se   acepta   el   presupuesto   de   que   los   procesos  
sociales   son   históricos,   complejos,   fragmentados,   conflictivos,   dependientes   e   inciertos  
entonces   los   modelos   causales   no   son   los   dispositivos   más   adecuados   para   enfrentar   tales  
objetos.    
 
  El   surgimiento   de   lo   “social”   en   la   explicación   de   la   enfermedad     a   partir   de   los  
análisis   de   la   disminución   de   la   mortalidad   y   morbilidad   que   ocurren   en   los   grupos   sociales  
europeos  permitieron  definir  la  acción  del  Estado  sobre  la  dinámica  de  la  población.  Así  lo  social  es  
es  momento  significaba  “condiciones  ambientales,  sociales  y  económicas  y  la  enfermedad  quedó  
determinada  por  esas  condiciones  y  en  particular  las  epidemias  eran  también  consecuencia  de  la  
desorganización   social,   de   los   excesos   y   hábitos   de   vida   desordenados,   en   los   momentos   de  
conflicto.   El   lugar   de   lo   social,   en   las   investigaciones   epidemiológicas   se   dio   a   partir   de   la  
incorporación   de   variables   sociales,   comprendidas   como   nivel   socio   económico   y   este   concepto  
fue   operado   a   través   de   los   indicadores   de   ingreso   familiar,   nivel   de   instrucción,   lugar   de  
residencia,  etc.  
  En   este   contexto   Enrique   Nájera   propone   utilizar   a   una   obra   teatral   como   metáfora  
de   manera   de   comprender   el   concepto   de   red   de   causalidad.   En   algunas   obras   un   actor   –por  
ejemplo-­‐   es   el   personaje   principal   y   lleva   el   desarrollo   de   toda   la   obra   –pensando   en   un   agente  
causal-­‐  mientras  que  en  otras  existen  numerosos  papeles  igualmente  importantes  y  se  requiere  de  
todos  para  que  la  obra  cumpla  con  el  objetivo.  Esta  última  situación  sería  comparable  a  pensar  la  
causalidad  en  términos  de  una  red  o  trama  complicada.  
  Para   superar   la   reducción   “causalista”   que   solo   correlaciona   exteriormente   los  
factores,   se   hizo   indispensable   integrar   otras   formas   de   determinación   que   contemple   los  
procesos   de   diferentes   esferas   de   la   realidad   en   un   movimiento   dialéctico   en   los   que   los  
componentes  esenciales  de  la  determinación  se  sometan  a  los  diferentes  vínculos  posibles  

56
 Esta   postura   permitió   explicar   como:   los   determinantes   pueden   constituirse   en   factores,  
cualquiera  sea  el  evento,  característica  u  otra  categoría  definible,  siempre  que  traiga  aparejado  
un   cambio   de   las   condiciones   de   salud   /   enfermedad   /   atención   en   las   poblaciones,   ya   sea  
favorable  o  no.  
La  determinación,  entonces,  no  tiene  por  qué  verse  limitada  a  variaciones  cuantitativas;  
todo   lo   que   hace   falta   para   sostener   la   determinación,   en   sentido   general   es   admitir   que   los  
acontecimientos   ocurren   en   una   o   más   formas   definidas   (determinadas),   que   tales   formas   de  
devenir  no  son  arbitrarias   sino   legales   y   que   los   procesos   a   través   de   los   cuales   todo   objeto   adquiere  
sus  características  se  desarrollan  a  partir  de  condiciones  pre-­‐existentes  (Bunge,  M)  .    
La   determinación   acepta   la   posibilidad   de   tratar   a   la   realidad   como   compleja,   implica  
considerar  la  incertidumbre,  la  pluridimensionalidad  de  tal  forma  que  incorpore  todas  las  posibilidades  
y  ninguna  de  ellas  se  asuma  como  un  principio  absoluto.  

La   crítica   al   causalismo   fue   necesaria   para   plantear   la   teoría   de   determinación   que  

integra   la   visión   de   la   “distribución   epidemiológica”   basada   en   el   concepto   dialéctico   de  
equidad   /   inequidad   que   condiciona   el   derecho   al   acceso   de   los   bienes   de   los   que   depende   la  
calidad  de  vida  de  los  ciudadanos.  

Para  ello  se  torna  necesario  la  comprensión  de  la  triple  inequidad  de  la  que  forman  parte  
los  fenómenos  de  clase  social,  género  y  etnia.  
 
Desde  la  epidemiología  crítica  

En   la   epidemiología   crítica   la   concepción   de   la   realidad   como   proceso   es   como   un  

movimiento   organizador   alrededor   de   los   modos   de   vida   o   de   la   reproducción   social,   con   sus  
contradicciones   y   relaciones   entendiendo   esto   como   un   recurso   teórico   para   comprender   el  
proceso  de  determinación  epidemiológica.  Esta  concepción  dialéctica  de  que  esos  son  modos  de  
devenir   o   determinaciones   de   las   condiciones   de   vida   y   de   las   confrontaciones   que   finalmente  
ocurren  en  nuestros  genotipos  y  fenotipos  constituyen  una  proyección  de  la  acción  en  salud  como  
una  ruptura  contra  los  procesos  que  tanto  destruyen  nuestra  salud  como  se  comportan  a  favor  de  
los  procesos  que  nos  protegen  y  perfeccionan  a  nivel  de  lo  colectivo  o  individualmente.  

La  principal  crítica  que  se  hace  al  modelo  tradicional  desde  la  Epidemiología  Crítica  es  
que   se   privilegia   un   tipo   de   método,   un   tipo   de   determinación   y   un   modo   particular   de  
interpretar   la   realidad   social.   Modelos   unicausales   y   multicausales   no   tendrían   en   esta  

57
perspectiva  grandes  diferencias  entre  sí.  El  punto  en  discusión  es  que  la  Epidemiología  Clásica  no  
quiere  alejarse  del  ideal  de  las  ciencias  naturales  y,  en  esta  perspectiva,  rechaza  la  incorporación  
del  de  las  ciencias  sociales  (Almeida  Filho,  2003).    

Los  modos  de  vida  pertenecen  a  una  dimensión  particular  e  intransferible  de  cada  uno  de  
los  grupos  que  se  mueven  como  “sujetos  colectivos”  históricos  y  en  una  cotidianeidad  que  le  es  
propia.  
Por   otra   parte,   la   reproducción   social   permite   desprender   la   categoría   de   “perfil  
epidemiológico”    
como   fundamento   de   la   salud   colectiva.   También   puede   ser   considerada   como   un  
movimiento   de   producción   y   consumo   de   forma   tal   que   permita   establecer   un   movimiento  
interdependiente  entre  las  dimensiones  de  la  vida  económica  y  las  dimensiones  de  la  vida  cultural,  
de  la  vida  organizativa  política  y  de  la  vida  ecológica  de  los  grupos.  
Es  decir  que  es  necesario  recuperar  y  desarrollar  diseños  complejos  de  investigación  que  
den   cuenta   de   que   la   situación   de   salud   no   se   encuentra   determinada   sólo   por   los   procesos  
biológicos   que   se   expresan   a   nivel   de   lo   individual   sino   que   se   torna   imprescindible   conocer   los  
procesos   sociales   y   culturales   –modos   de   vida–   que   concretamente   determinan   de   manera  
compleja  los  procesos  de  salud  colectiva  en  la  cotidianeidad  de  los  grupos  sociales.  

El   proceso   de   la   salud,   enfermedad   y   atención   como   objeto   de   análisis   de   la  

epidemiología   sería   la   aproximación   al   conocimiento   de   un   proceso   tanto   individual   como  
colectivo  que  se  determina  mutuamente.    

Por  ejemplo:  para  la  epidemiología  crítica,  analizar  el  proceso  de  una  infección  respiratoria  
aguda   (IRA)   o   un   Síndrome   obstructivo   bronquial   infantil   permitiría   en   primera   instancia   la  
descripción   de   los   cuadros   clínicos:   cuándo   estos   cuadros   son   más   frecuentes,   por   ejemplo.   Pero   es  
necesario   además   buscar   explicaciones   tanto   en   las   formas   culturales   –en   los   modos   de   vida  
“colectivos”  en  el  marco  de  los  estilos  de  vida  “individuales”  –que  acumulan  la  historia  de  un  grupo  
social  en  un  momento  para  comprender  los  determinantes  estructurales  de  los  procesos  específicos  
que   lo   producen.   Este   conocimiento   permitiría   avanzar   sobre   las   acciones   de   atención   así   como  
también  planear  estrategias  para  la  promoción  y  prevención  de  la  enfermedad.                  
Por  lo  tanto  se  debe  tener  en  cuenta  que  la  epidemiología  crítica,  es  una  interdisciplina  
que   dispone   de   un   arsenal   conceptual   y   práctico   que   nos   lleva   a   una   complejidad   para   actuar   a  
favor  de  la  equidad  y  que  se  coloque  al  servicio  del  robustecimiento  o  “empoderamiento”  de  la  

58
población,  para  que  esta  se  apropie  de  los  determinantes  de  su  estado  (situación)  de  salud  para  
fortalecer  la  acción  comunitaria  y  fijar  sus  propias  prioridades.    
De   esta   forma,   se   propone   además   trabajar   hacia   un   esfuerzo   más   que   es   la  
conceptualización   “positiva”   de   la   salud   es   decir   hablar   de   salud   en   sentido   positivo   (no   de  
mortalidad  y  morbilidad)  tanto  en  el  campo  de  la  formación  de  recursos  como  de  los  derechos  a  la  
salud  de  los  ciudadanos.    

En   síntesis:   la   epidemiología   crítica   plantea   que   el   conocimiento   epidemiológico   no  

puede  reducirse  a  la  selección  de  variables  y  a  la  búsqueda  de  sus  asociaciones  ya  que  este  
pensamiento   implica   un   reduccionismo   de   los   fenómenos.   No   es   ver,   entonces,   la   “salud   –  
enfermedad   -­‐   directamente   observable”:   paciente   con   signos   y   síntomas,   sino   es   pensar   la  
salud  como  una  dimensión  que  abarca  tanto  los  modos  de  vida  de  las  clases  sociales  como  los  
determinantes  más  generales  o  macro.  
 

 
 
 
 

59
  
 
 
CAPITULO  4  
 
METODOLOGÍA  DE  LA  INVESTIGACIÓN  
 
 

4.1  INTRODUCCIÓN  

Si  bien  no  hay  recetas  que  digan  cómo  investigar  y  a  investigar  se  aprende  investigando,  
puede   decirse   que   la   “investigación   es   la   transformación   controlada   o   dirigida   de   una   situación  
indeterminada  en  otra  que  es  tan  determinada  en  sus  distinciones  y  relaciones  constitutivas  que  
convierte  a  los  elementos  de  la  situación  original  en  un  todo  unificado”.    
 
• Una  pregunta  posible  a  efectuarse  es:  
¿Cuántas  variables  deben  considerarse  en  un  estudio  en  particular?  

La  única  respuesta  a  esta  pregunta  es:  “tantas  como  sean  necesarias”.  No  hay  un  número  
de   variables   a   considerar   en   una   investigación.   Sin   embargo,   es   útil   que   recuerde   que   en   principio  
suele   seleccionarse   una   lista   enorme   de   variables,   a   la   que   de   a   poco   debemos   acotar   con   sentido  
común  y  determinando  la  relevancia  que  podría  tener  la  información  aportada  por  cada  variable  
seleccionada.  Por  otra  parte,  recuerde  que  siempre  deberá  también  tener  en  cuenta  la  factibilidad  
para   la   recolección   y   el   procesamiento   de   los   datos   en   el   momento   de   seleccionar   las   variables   de  
su  investigación.  
 
¿Cómo  se  miden  las  variables?  10  

Para   poder   “medir”,   cuantificar   o   clasificar   las   variables   que   seleccionamos   en   nuestra  
investigación  debemos  tener  en  cuenta  que  existen  diferentes  escalas  de  medición.    
Así   por   ejemplo,   si   estamos   evaluando   el   sexo   de   las   personas   y   su   edad,   rápidamente  
percibiremos   que   ambas   variables   son   diferentes:   mientras   que   la   edad   puede   expresarse   en  
números,  el  sexo  sólo  puede  medirse  en  dos  alternativas,  masculino  y  femenino.    

10
Puede consultar con la bibliografía presentada en la instrumental “Metodología de la Investigación”.

60
 Se  reconocen  tres  tipos  de  escalas  de  medición:  nominal,  ordinal,  intervalo  y  por  razón.    
 
• Otro  aspecto  importante  a  destacar  es:  
¿Dónde  y  cómo  obtener  los  datos  para  la  investigación?    

Se  reconocen  dos  tipos  de  fuentes  de  datos:    

-­‐ fuentes   secundarias   o   documentales,   de   las   que   obtendremos   datos   ya  

“existentes”   y   que   son   elaboradas   por   otras   personas   o   instituciones   con   fines   diferentes   a   los  
planteados  para  una  determinada  investigación.  Como  ejemplo  pueden  citarse  los  certificados  de  
defunción,  publicaciones  del  censo,  registros  personales,  clínicos  y  de  otros  tipos  

-­‐ fuentes   primarias   o   de   recolección   directa,   constituidas   por   el   conjunto   de   datos  

obtenidos  por  medio  de  diferentes  métodos  “planeados  y  provocados  por  el  mismo  investigador  
de  acuerdo  a  los  fines  de  su  estudio”.  Como  ejemplo  pueden  citarse  los  datos  obtenidos  por  medio  
de  observaciones,  encuestas  personales  y  encuestas  auto  administradas.  
 
Diseño  de  un  cuestionario  

El  cuestionario  se  elabora  sobre  la  base  de  las  variables  que  fueron  seleccionadas.  Cada  
pregunta   o   grupos   de   preguntas   deben   dirigirse   a   captar   los   correspondientes   “valores”   de   la  
variable.  
El  vocabulario  debe  ser  seleccionado,  es  decir  buscando  la  claridad  de  las  expresiones  y  su  
verdadera  comprensión.  Se  debe  evitar  utilizar  un  vocabulario  que  el  común  de  las  personas  o  a  
quienes  se  dirija  el  cuestionario  no  comprendan.  
Las  preguntas  pueden  ser  clasificadas  como:  
-­‐ Cerradas:  cuando  se  brindan  las  opciones  de  respuesta  como:  si  y  no,  bueno,  regular  
y  malo,  etc.    
Poseen  la  ventaja  de  ser  fáciles  de  codificar  mientras  que  la  respuesta  es  limitada  y  sólo  
es  una  de  las  alternativas  ofrecidas  por  el  investigador.    

Ejemplo:              SI                          NO      

Cuando   en   este   tipo   de   preguntas   pueden   seleccionarse   más   de   una   de   las   propuestas,   la  
codificación  es  diferente  dado  que,  en  algunos  casos,  debería  considerarse  a  cada  respuesta  como  
una  variable.    

61
 Por   ejemplo:   ¿Cuáles   son,   a   su   criterio,   los   elementos   más   importantes   que   posee   el  
Centro  de  Salud  X?  Marque  todas  las  que  correspondan:  

-­‐ su  atención   SI                          
NO      
-­‐ su  ubicación   SI                          
NO      
-­‐ su  estructura     SI                          
NO      
-­‐ su  horario  de  atención   SI                          
NO      
-­‐ su  eficacia   SI                          
NO      
-­‐ la   cordialidad   del   equipo   de   SI                          
salud   NO      
-­‐ la  limpieza   SI                          
NO      
-­‐ la   diversidad   de   especialistas   SI                          
que  posee   NO      
 
-­‐ Semicerradas:   se   utilizan   cuando   no   se   está   seguro   si   lo   que   se   ofrece   como  
alternativa   son   “todas”,  cabe  entonces  dejar  lugar  para  aquellas  que  se  hallen  poco  frecuentes  o  no  
contempladas  a  priori.  Se  describen  opciones.  

Por  ejemplo:     ¿Cuál  es  su  profesión?  (marque  sólo  una)  

     médico/a  
     enfermero/a    
     cientista  social  
     otros  (especificar)………………  
 
-­‐ Abiertas:  en  el  caso  de  que  se  le  permita  al  encuestado  hablar  sobre  el  tema.  Son  
las   más   ricas   en   cuanto   a   su   respuesta   porque   surgen   de   lo   que   el   encuestado   desea   decir   o  
ponderar   en   la   entrevista,   pero   requieren   un   tratamiento   más   detallado   y   que   el   entrevistador  
refleje  textualmente  la  respuesta  del  entrevistado,  lo  que  implica  mayor  tiempo  en  la  entrevista.    

62
 Ejemplo:  ¿En  cuál/es  situación/es  Ud.  se  sintió  mejor  atendido?  

  Debe   tenerse   en   cuenta   que   para   construir   el   cuestionario   pueden   existir,   en   lo  

posible,   preguntas   control.   Es   decir,   para   determinar   si   existe   falsedad   en   alguna   respuesta   o  
asegurarse  que  el  sentido  de  ésta  sea  correcto.    

Por  ejemplo:     Edad:  .........…..        Fecha  de  nacimiento:  .........…..        Fecha  de  encuesta:  
...........…..    

Podrá   calcular   la   edad   haciendo   la   diferencia   de   la   fecha   actual   con   la   fecha   de  

nacimiento.  

A  las  preguntas  control  es  posible  colocarlas  intercaladas  con  otros  temas  permitiendo  así  
una  mejor  calidad  en  las  respuestas.  
Además   existen   preguntas   que   pueden   ser   consecuencias   de   otras.   En   estos   casos,   el  
diseño  del  cuestionario  debe  ayudar  a  relacionarlas:  

Por  ejemplo:  
1.  ¿Participa  de  actividades  en  la  comunidad?        SI                          NO      
                                               
      ¿Cómo?  ...........................  
Otra  forma  de  efectuarlo  es:    
1.  ¿Participa  de  actividades  en  la  comunidad?        SI                          NO                (pasar  a  preg.  3)  
 
2.  ¿Cómo?......................................................................  
3.  ……….  
   
Se  deben  evitar  preguntas:  

 que  puedan  interpretarse  desde  diferentes  lugares.    

Por   ejemplo:   ¿Qué   otra   actividad   realiza?,   las   respuestas   pueden   ser   dentro   del   propio  
trabajo,  cuando  sale  del  ámbito  laboral,  las  que  son  puramente  recreativas,  etc.  

 que  posean  dos  preguntas  simultáneas.    

Ej.:  En  el  ocio,  ¿le  gusta  leer  o  pintar?        SI                          NO      

 que  induzcan  las  respuestas.    

Ej.:  ¿Los  anticonceptivos  son  adecuados  para  controlar  la  natalidad?          SI                          NO      

63
  que  molesten  o  incomoden  a  los  informantes.  
Ej.:  ¿Es  Ud.  homosexual?          SI                          NO      
 
La   modalidad   de   la   “no   respuesta”:   aunque   estas   expresiones   pueden   querer   decir  
diferentes   situaciones,   la   “no   repuesta”,   en   determinadas   oportunidades,   puede   considerarse  
también   como   una   “forma   de   respuesta”.   Es   recomendable   colocarla   como   una   categoría   de  
respuesta  –no  sabe  /  no  responde–.  
Las  formas  de  administrar  un  cuestionario  pueden  ser:  

 autoadministrada:   que   el   entrevistado   complete   el   formulario.   El   cuestionario  

puede   enviarse   por   correo   pero   cabe   pensar   que   responde   sólo   un   50%   de   los   entrevistados,  
aproximadamente.  

 por   encuestador:   cuando   otra   persona,   que   debe   estar   entrenada,   lee   el  
cuestionario  y  anota  las  respuestas.  La  entrevista  puede  realizarse  por  teléfono  o  cara  a  cara.  

La   utilización   de   diferentes   tipos   de   preguntas   y   formas   de   administración   del   cuestionario  

depende  de  la  naturaleza  del  problema  a  tratar  y  el  grupo  al  cual  está  dirigido.  
 

3.     MÉTODOS  DE  INVESTIGACIÓN  EN  EPIDEMIOLOGÍA  

Clásicamente,  la  Epidemiología  CUANTITATIVA  utiliza  tres  métodos  de  investigación:  

 Epidemiología  descriptiva  
 Epidemiología  analítica  observacional  
 Epidemiología  analítica  experimental  
 

3.1.    Epidemiología  descriptiva    

Su   función   es   describir   cómo   se   distribuye   una   enfermedad   o   evento   en   cierta   población,  

en  un  lugar  y  durante  un  período  de  tiempo  determinado.  
La   estrategia   descriptiva   tiene   por   objetivo   observar,   describir   e   interpretar  
minuciosamente  un  hecho  o  fenómeno  tal  como  es.  Un  ejemplo  de  indagación  descriptiva  a  nivel  
individual   es   la   historia   clínica   que   se   efectúa   a   un   paciente,   obteniendo   información   desde   su  
nacimiento  hasta  el  momento  de  la  consulta.  

64
 La   epidemiología   descriptiva   considera   qué   población   o   subgrupos   desarrollan   la  
enfermedad  o  lo  hacen  con  más  frecuencia  (persona),  cómo  la  frecuencia  de  ésta  varía  a  lo  
largo   del   tiempo   y   /o   en   poblaciones   con   diferentes   características   (tiempo),   en   qué  
localización  geográfica  es  más  o  menos  frecuente  dicha  enfermedad  (lugar).  

Las   variables   de   persona   son   la   edad,   ocupación,   sexo,   grupos   éticos,   susceptibilidad  
genética  (aspectos  genéticos,  antígenos  de  histocompatibilidad,  HLA,  etc.),  estado  fisiológico,  clase  
social,  historia  familiar,  estado  civil,  representaciones,  prácticas  sociales,  etc.    
 
Algunos  autores,  en  lugar  de  describir  a  las  personas,  introducen  el  concepto  de  “sujeto”.  
Los   sujetos   transforman   y   a   su   vez   son   transformados   por   los   procesos   de   investigación.   Por  
ejemplo,  si  se  le  pregunta  a  un  sujeto:  ¿cuál  es  su  fuente  de  agua  para  beber?.  Cuando  éste  realiza  
su  respuesta  también  piensa  que  existen  otras  fuentes,  que  pueden  ser  de  diferente  calidad,  ¿se  
preguntará  si  la  de  él  será  buena?,  etc.    
La   variable   clase   social,   atribuida   a   los   sujetos,   puede   ser   analizada   desde   diversas  
perspectivas  tales  como  inserción  en  la  estructura  productiva,  nivel  de  instrucción,  ingresos,  vivienda  
(su  construcción,  su  pertenencia,  número  de  cuartos,  etc.).  Así  como  también  indagar  la  categoría  
“inequidad”   o   “genero”   que   no   significa   sólo   clasificar   a   un   individuo   por   su   sexo   sino   como   una  
categoría   relacional   con   el   otro.   Se   puede   tomar   como   unidad   a   las   familias.   Definiendo   como  
“familia”  al  grupo  que  vive  bajo  el  mismo  techo,  compartiendo  las  mismas  conductas  alimenticias  y  
educacionales.  Puede  tener  importancia  el  orden  del  nacimiento,  la  inestabilidad  familiar,  etc.  
Cuando   se   analiza   el   lugar,   interesa   el   área   geográfica,   la   ciudad,   o   aspectos   relacionados  
al  micro-­‐ambiente  como  el  acceso  al  abastecimiento  de  agua  potable,  de  red  cloacal,  obtención  de  
alimentos,   etc.   La   distribución   espacial   de   las   enfermedades   puede   ser   atribuida   a   factores  
demográficos,   genéticos,   ambientales   o   socio   culturales.   En   un   principio   estos   factores   eran   de  
naturaleza   biológica   o   natural   (clima,   vegetación,   latitud,   topografía,   etc.),   luego   se   definieron  
otros  como  la  polución  ambiental  y  factores  físicos  como  la  cantidad  de  radiación.  Se  incorporan  
las   relaciones   sociales   comprendiendo   entonces   al   proceso   de   organización   y   las   necesidades  
económicas.  
En  la  actualidad  en  esta  categoría,  especialmente  en  las  enfermedades  emergentes  y  re-­‐
emergentes,   y   algunos   autores   sugieren   el   concepto   de   “geografía”   que   se   la   define   como   una  
ciencia   de   la   tierra,   de   la   naturaleza,   de   la   mineralogía,   etc.   El   espacio   geográfico   surge,   entonces,  
como  un  sistema  de  relaciones,  algunas  determinadas  a  partir  del  espacio  físico  (clima,  vegetación,  

65
topografía)   otras   provenientes   de   las   sociedades   humanas   responsables   por   la   organización   del  
espacio   (densidad   demográfica,   la   organización   social   y   económica),   fijada   en   una   dimensión  
histórica  que  damos  el  nombre  de  civilización.    
En   relación   al   tiempo,   interesa   conocer   si   determinada   enfermedad   ha   acaecido   en   un  
tiempo  limitado  (corto)  o  describir  si  existen  ritmos  o  ciclos  anuales  (estacionales,  cada  3  o  5  años,  
(seculares),   etc.   Lo   temporal   puede   ser   remitido   también   a   patrones   estacionales,   endémicos   o  
epidémicos,   que   pueden   contribuir   al   esclarecimiento   de   mecanismos   responsables   de   la  
generación  de  casos  de  enfermedades.  También,  en  la  actualidad  es  posible  analizar  el  tiempo  no  
solamente  en  forma  cronológica  sino  atravesado  por  la  historia,  es  decir  efectuar  una  periodicidad  
diferente.  
Es  importante  establecer  además,  relaciones  entre  el  lugar  y  el  tiempo  a  fin  de  describir  el  
patrón  de  enfermedad  en  su  expresión  témporo-­‐espacial.  Establecer  este  nexo  entre  eventos  es  
un   análisis   esencial   para   la   investigación   de   procesos   tan   dinámicos   como   las   enfermedades  
infecciosas   aunque   el   mayor   énfasis   en   este   término   se   sugiere   en   el   estudio   de   las   enfermedades  
crónicas.    

La   estrategia   descriptiva   posibilita   resumir,   en   forma   sistemática,   los   datos   básicos  

de  salud  y  las  principales  causas  de  la  enfermedad  o  muerte  y  permite:  
-­‐ una  valoración  de  las  tendencias  en  salud  
-­‐ proporciona  la  base  para  planificar,  prestar  y  valorar  servicios  de  salud.  
-­‐ identifica  problemas  que  van  a  ser  estudiados  por  una  estrategia  analítica.  

Es  importante  destacar  que  esta  estrategia  no  se  limita  a  una  simple  recolección  de  datos,  
sino   que   supone   además   un   elemento   interpretativo   del   significado   e   importancia   de   lo   que   se  
describe.   Con   frecuencia   se   interpreta   que   esta   estrategia   posee   un   nivel   bajo   de   abstracción  
haciendo   notar   su   importancia   menor,   pero   se   comete   un   gran   error   en   el   sentido   de   que   permite  
surgir  preguntas  que  pueden  ser  respondidas  a  través  de  la  estrategia  Analítica.  
Algunos   autores   señalan,   como   una   característica   de   esta   estrategia,   que   carece   de  
hipótesis.  Otros  autores  afirman  que  cualquier  proceso  de  investigación  está  dirigido  o  guiado  por  
una   hipótesis   implícita   o   explícita.   Por   lo   tanto,   no   acordamos   que   esta   sea   una   característica  
esencial  de  estos  estudios.  
Los  estudios  descriptivos  pueden  estimar  incidencia  o  prevalencia.  
3.2.    Epidemiología  analítica  observacional  

66
 La   o   las   hipótesis   identificadas   pueden   ser   analizadas   para   fortalecerlas   o   rechazarlas   con  
el  uso  de  diferentes  técnicas.  
La   labor   en   epidemiología   no   termina   con   la   descripción   del   fenómeno   sino   que   es  
necesario  analizar  sus  causas–determinaciones.  El  conocimiento  en  un  sentido  positivista  tiene  
su   eje   en   la   búsqueda   de   éstas   causas,   así   la   estrategia   analítica   tiene   por   objetivo   demostrar   la  
relación  existente  entre  la  enfermedad  o  condiciones  de  salud-­‐enfermedad  y  factores  supuestamente  
causales.   Tiene   una   tendencia   a   explicar:   ¿Por   qué   la   enfermedad   ocurre   en   esas   personas?,   o  
¿por  qué  ciertas  personas  hacen  uso  de  determinados  servicios  de  salud?,  o  ¿puede  la  incidencia  
de  una  enfermedad  decaer  con  la  introducción  de  ciertas  medidas  preventivas?,  etc.    

Los   estudios   analíticos   observacionales   analizan,   en   diferentes   grupos,   la   relación  

existente   entre   la   ocurrencia   de   una   enfermedad   o   evento,   por   un   lado,   y   la   exposición   a  
determinados   factores   de   protección   o   de   riesgo,   por   el   otro.   En   los   estudios   analíticos   se  
comparan  al  menos  dos  grupos:  ingresando  por  el  factor  de  riesgo  los  grupos  serían  “expuestos  
y   no   expuestos”;   ingresando   por   evento,   los   grupos   serían   “con   la   enfermedad   y   sin   la  
enfermedad”.  

Se  describen  los  siguientes  estudios  dentro  de  la  estrategia  analítica:  

1. Estudios  ecológicos  
En   los   estudios   ecológicos   o   de   correlación   las   unidades   de   análisis   son   poblaciones   o  
grupos  de  personas  en  vez  de  individuos.    
Por   ejemplo,   en   un   país   se   demostró   una   relación   entre   el   promedio   de   ventas   de   un  
fármaco  antiasmático  y  la  aparición  de  un  número  anormalmente  alto  de  defunciones  por  asma  
(Pearce   et   al.,   1998).   Para   investigar   este   tipo   de   relaciones   pueden   compararse   poblaciones   de  
distintos   países   en   un   mismo   periodo   o   la   misma   población   en   distintos   periodos.   Este   último  
procedimiento   puede   evitar   algunos   de   los   factores   de   confusión   de   orden   socioeconómico   que  
siempre  constituyen  un  problema  potencial  en  los  estudios  ecológicos.  
Aunque  son  fáciles  de  llevar  a  cabo  y,  por  tanto,  atractivos,  los  estudios  ecológicos  suelen  
ser   de   difícil   interpretación,   ya   que   rara   vez   es   posible   analizar   directamente   todas   las   posibles  
explicaciones  de  los  datos.  Los  estudios  ecológicos  se  basan  generalmente  en  datos  recogidos  para  
otros   fines;   es   posible   que   no   se   disponga   de   datos   sobre   otras   exposiciones   o   factores  
socioeconómicos   que   pudieran   ser   pertinentes.   Además,   como   la   unidad   de   análisis   es   una  
población  o  un  grupo,  no  puede  establecerse  el  vínculo  individual  entre  la  exposición  y  el  efecto.    

67
 2. Estudios  transversales  
En  un  estudio  transversal  la  exposición  y  el  efecto  que  se  miden  corresponden  al  mismo  
periodo   temporal.   No   resulta   fácil   decir   qué   razones   podrían   justificar   las   asociaciones  
demostradas   en   estudios   transversales.   La   cuestión   clave   es   si   la   exposición   precede   o   sigue   al  
efecto.    
La  realización  de  estudios  transversales  es  relativamente  fácil  y  económica  y  es  útil  para  
investigar   exposiciones   que   constituyen   características   fijas   de   los   individuos,   como   el   grupo  
étnico,  el  nivel  socioeconómico  o  el  grupo  sanguíneo.  En  los  brotes  repentinos  de  una  enfermedad  
un  estudio  transversal  en  el  que  se  miden  varias  exposiciones  constituye  a  menudo  el  primer  paso  
que  se  da  para  investigar  la  causa.  

3. Estudios  de  casos  y  controles  

68
 Los  estudios  de  casos  y  controles  son  relativamente  sencillos  y  económicos  y  cada  vez  se  
usan   más   para   investigar   las   causas   de   enfermedad,   en   especial   enfermedades   infrecuentes.   En  
este   tipo   de   investigación   se   estudian   un   grupo   de   personas   que   tiene   la   enfermedad   u   otra  
característica   evolutiva   (los   "casos")   y   un   grupo   de   "controles"   o   "testigos"   adecuados   (grupo  
control,  testigo,  de  comparación  o  de  referencia)  que  no  tienen  la  enfermedad  o  la  característica  

que   se   quiere   estudiar.   Se   compara   la   frecuencia   con   la   que   una   posible   causa   estuvo   presente   en  
los  casos  por  una  parte  y  en  los  controles  por  otra.  Los  datos  que  se  utilizan  corresponden  a  varios  
periodos   anteriores   y   posteriores   en   el   tiempo.   Los   estudios   de   casos   y   controles   son,   pues,  
longitudinales,   no   transversales.   Se   han   llamado   también   "estudios   retrospectivos",   ya   que   el  
investigador  busca  "hacia  atrás",  a  partir  de  una  enfermedad,  la  posible  causa  de  la  misma.  Esta  
denominación  induce  a  confusión,  ya  que  los  términos  "retrospectivo"  y  "prospectivo"  se  utilizan  
cada   vez   más   para   describir   el   periodo   de   recogida   de   datos   respecto   a   la   fecha   actual.   En   este  
sentido,  un  estudio  de  casos  y  controles  puede  ser  tanto  retrospectivo,  cuando  todos  los  datos  se  
toman   del   pasado,   como   prospectivo,   cuando   la   recogida   de   datos   continúa   a   medida   que   el  
tiempo  va  pasando.  

Los  estudios  de  casos  y  controles  comienzan  con  la  selección  de  los  casos,  que  deben  ser  
representativos   de   todos   los   casos   de   una   población   determinada.   Lo   más   difícil   es   seleccionar   los  
controles  de  manera  que  en  cuanto  a  prevalencia  de  exposición  sean  una  muestra  de  la  población  
que  generó  los  casos.  Además,  en  la  elección  de  los  controles  y  de  los  casos  no  debe  influir  que  
hayan  estado  o  no  expuestos  al  factor  en  estudio.  El  estado  de  exposición  o  no  exposición  debe  
investigarse  con  los  mismos  métodos  en  los  casos  y  en  los  controles.  No  es  necesario  que  los  casos  

69
y  los  controles  sean  una  muestra  del  conjunto  de  la  población;  de  hecho,  pueden  limitarse  a  un  
subgrupo  predeterminado,  por  ejemplo  ancianos,  varones  o  mujeres.  
Los  controles  deben  ser  personas  que  podrían  haber  sido  designadas  casos  del  estudio  si  
hubieran  desarrollado  la  enfermedad.    
Un   aspecto   importante   de   los   estudios   de   casos   y   controles   es   la   determinación   del  
comienzo  y  de  la  duración  de  la  exposición,  tanto  en  los  casos  como  en  los  controles.  Por  el  diseño  
de   estos   estudios,   el   estado   de   exposición   de   los   casos   suele   determinarse   después   de   que   la  
enfermedad  se  ha  desarrollado  (datos  retrospectivos),  en  general,  mediante  entrevista  directa  a  la  
persona  en  cuestión  o  a  un  familiar  o  conocido.  En  las  respuestas  del  informante  puede  influir  su  
conocimiento  de  la  hipótesis  que  se  investiga  o  la  propia  experiencia  de  la  enfermedad.    
En  los  estudios  de  casos  y  controles,  la  asociación  de  una  exposición  y  una  enfermedad  se  
mide   mediante   el   cálculo   de   la   razón   de   posibilidades   (Odds   Ratio),   que   es   el   cociente   entre   las  
posibilidades  de  exposición  en  los  casos  y  las  posibilidades  de  exposición  en  los  controles.  La  razón  
de  posibilidades  es  muy  similar  al  riesgo  relativo,  en  especial  cuando  se  trata  de  una  enfermedad  
infrecuente.  

4. Estudios  de  cohortes  

Los   estudios   de   cohorte,   también   llamados   estudios   de   seguimiento   o   de   incidencia,   se  
inician  con  un  grupo  de  personas  (una  cohorte)  que  están  inicialmente  sanas  y  que  se  clasifican  en  
subgrupos  según  la  exposición  a  una  causa  potencial  de  enfermedad  o  de  otro  resultado  final.    

Se  especifican  y  se  miden  las  variables  de  interés  y  se  sigue  la  evolución  de  la  totalidad  de  
la   cohorte   para   ver   cómo   la   aparición   posterior   de   nuevos   casos   de   enfermedad   (o   el   resultado  
que   se   esté   estudiando)   difiere   entre   los   grupos   con   y   sin   exposición.   Como   los   datos   recogidos  

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hacen  referencia  a  distintos  periodos  temporales,  los  estudios  de  cohorte,  al  igual  que  los  de  casos  
y  controles,  son  longitudinales.  
Los   estudios   de   cohorte   se   llaman   a   veces   "estudios   prospectivos",   denominación   que  
resulta   confusa   y   debe   evitarse.   Como   ya   se   dijo,   el   término   "prospectivo"   hace   referencia   al  
periodo   de   recogida   de   datos,   no   a   la   relación   entre   la   exposición   y   el   efecto.   Por   tanto,   los  
estudios  de  cohorte  pueden  ser  tanto  prospectivos  como  retrospectivos.  
Los   estudios   de   cohorte   son   los   que   proporcionan   mejor   información   para   estudiar   la  
causación   de   la   enfermedad   y   medir   directamente   el   riesgo   de   desarrollo   de   la   misma.  
Conceptualmente   son   sencillos,   pero   en   la   práctica   representan   una   tarea   enorme   y   a   menudo  
precisan   largos   periodos   de   seguimiento,   ya   que   la   enfermedad   puede   aparecer   mucho   tiempo  
después  de  la  exposición.    
Por   ejemplo,   el   periodo   de   inducción   de   la   leucemia   provocada   por   radiación   (es   decir,   el  
tiempo   necesario   para   que   la   causa   específica   produzca   su   resultado   final)   son   muchos   años,   lo  
que  obliga  a  seguir  la  evolución  de  los  participantes  durante  un  periodo  igualmente  largo.  Muchas  
de   las   exposiciones   que   se   investigan   son   por   su   propia   naturaleza   prolongadas   y   obtener  
información  adecuada  obliga  a  recopilar  datos  durante  años  o  decenios.  Sin  embargo,  en  el  caso  
del   consumo   de   tabaco,   por   ejemplo,   muchas   personas   tienen   hábitos   estables   que   permiten  
recoger   la   información   sobre   la   exposición   previa   en   el   mismo   momento   en   que   se   define   la  
cohorte.  
En  situaciones  en  las  que  la  exposición  es  aguda  y  brusca,  la  relación  causa-­‐efecto  en  lo  
que  respecta  a  resultados  agudos  puede  resultar  evidente,  pero  los  estudios  de  cohorte  también  
se  utilizan  para  investigar  efectos  crónicos  o  tardíos.    
Como   los   estudios   de   cohorte   comienzan   con   personas   expuestas   y   no   expuestas,   es  
importante  establecer  en  qué  medida  es  difícil  medir  la  exposición  o  conseguir  datos  ya  existentes  
de   exposición   individual   para   determinar   si   será   fácil   o   difícil   llevar   a   cabo   el   estudio.   Si   la  
enfermedad   es   rara,   tanto  en  el  grupo  expuesto  como  en  el  no  expuesto  puede  resultar  también  
difícil  conseguir  un  grupo  de  estudio  de  tamaño  suficiente.  
El   costo   de   un   estudio   de   cohorte   puede   reducirse   utilizando   fuentes   habituales   de  
información   para   conseguir   datos   de   mortalidad   o   morbilidad,   por   ejemplo   registros   de  
enfermedades  o  registros  nacionales  de  defunciones.  
En   los   estudios   de   cohorte,   lo   ideal   sería   seguir   directamente   la   evolución   de   todos   los  
sujetos,  pero  esto  no  siempre  es  posible.    

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 En  ocasiones  es  posible  reducir  los  gastos  utilizando  lo  que  se  llama  "cohorte  histórica",  
que  es  la  que  se  forma  a  partir  de  registros  de  exposición  previa.    
Como   en   los   estudios   de   cohorte   el   punto   de   partida   son   personas   sanas,   es   posible  
examinar   diversas   variables   finales   (cosa   que   no   puede   hacerse   en   los   estudios   de   casos   y  
controles).    
Por   ejemplo,   en   el   estudio   de   cohorte   de   Framingham,   que   se   inició   en   1948,   se   han  
investigado   los   factores   de   riesgo   no   solo   de   trastornos   cardiovasculares,   sino   también   de   otras  
enfermedades,  por  ejemplo  del  sistema  respiratorio  y  del  aparato  locomotor.  

Para  que  le  resulte  más  fácil  recordar  le  presentamos  una  analogía  entre  los  diseños  
epidemiológicos  y  distintas  formas  de  mostrar  imágenes:  
-­‐ Estudio   Transversal:   Fotografía,   ya   que   es   una   imagen   fija   en   el   tiempo   de   lo  
que  ocurre.  Se  valoran  todas  las  variables  en  un  mismo  momento.  
-­‐ Estudio  de  Cohorte:  Video  mostrando  las  imágenes  en  la  misma  secuencia  en  la  
que   ocurrieron:   hacia   delante.   Así   partimos   de   la   exposición   y   vamos   hacia   delante   en   el  
tiempo  para  valorar  la  presencia  del  evento.  
-­‐ Estudio   de   Casos   y   Controles:   Video   mostrando   las   imágenes   en   secuencia  
inversa   a   la   que   ocurrieron:   hacia   atrás.   Así   partimos   del   evento   y   vamos   hacia   atrás   en   el  
tiempo  para  valoración.  
 

3.3.    Epidemiología  analítica  experimental  

Este   método   también   examina   hipótesis,   pero   lo   hace   de   un   modo   más   “estricto”   aún.   Es  
analítica   porque   también   utiliza   grupos   de   comparación   pero,   en   este   caso,   el   investigador   no  
solo   observa   y   analiza   los   datos   sino   que   interviene   activamente   en   el   manejo   y   control   del  
evento,   especificando   las   condiciones   del   estudio,   seleccionando   los   grupos   de   tratamiento,   la  
naturaleza   de   las   intervenciones,   el   manejo   de   los   pacientes   durante   el   seguimiento,   etc.   En  
cierto  sentido  “controla”  el  proceso  de  la  investigación  e  introduce  modificaciones  necesarias  para  
su  realización.  
 
 
 

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 CAPITULO  5  
 
INVESTIGACIÓN  CUALITATIVA  
 
Introducción    

Einstein  decía  que  para  alcanzar  nuevas  preguntas,  nuevas  posibilidades  y  para  considerar  
viejos  problemas  desde  un  nuevo  ángulo  y  así  poder  marcar  nuevos  avances  en  la  ciencia  se  requiere  
de  creatividad  e  imaginación.  En  el  mismo  sentido  se  propone  para  la  epidemiología  la  creatividad  
como  tarea  fundamental.  
  Es  posible  distinguir  entre  las  estrategias  metodológicas  cuantitativa  y  cualitativa.  La  
primera  se  basa  en  el  carácter  de  la  medición,  y  en  la  necesidad  de  generalizar  es  por  ello  que  las  
unidades   de   análisis   deben   ser   elegidas   en   forma   aleatoria   y   poseer   la   característica   de  
representación.  Se  considera  a  la  medición  como  el  intento  de  especificar  el  tipo  y/o  nivel  de  ciertos  
objetos,  propiedades  o  comportamientos  según  una  escala  de  medición.  
  En   la   segunda   estrategia   es   posible   pensar   a   los   hechos   como   una   narración   –  
discurso,  es  decir  existe  una  relación  diferente  entre  el  investigador  y  el  investigado  y  el  objetivo  
de   la   investigación   es   fundamentalmente   alcanzar   la   explicación   de   los   fenómenos   para  
transformar   una   situación   determinada.   En   esta   se   enhebran   las   representaciones   de   los   sujetos   y  
sus  dimensiones  (general,  particular  y  singular).    
Los  métodos  cualitativos,  por  lo  tanto,  permiten  considerar  dimensiones  de  la  interacción  
social   que   difícilmente   pueden   ser   abordadas   por   otros   métodos.   Además   son   adecuados   para  
identificar   elementos   que   influyen   de   manera   importante   en   las   concepciones   y   prácticas   de  
quienes   intervienen   en   el   proceso   de   planeación,   otorgamiento   y   recepción   de   los   servicios  
médicos.    
 

1. LOS  MÉTODOS  CUALITATIVOS    

Los  métodos  cualitativos  dentro  del  campo  de  la  salud  no  han  sido  utilizados.  
Las   críticas   a   los   métodos   cualitativos   surgen,   desde   la   perspectiva   positivista,  
fundamentalmente   porque   el   investigador   puede   introducir   su   propia   mirada   (subjetividad).   Sin  
embargo,  este  problema  no  es  privativo  del  método  sino  del  “conocimiento”;  ya  que  este  posee  el  

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carácter   de   “intersubjetivo”.  Esto  es  la  comunidad  científica  “acuerda”  en  decir  que  un  evento  “es  
lo  que  es”.  

La   relación   de   predominio   que   tienen   los   métodos   cuantitativos   sobre   los   cualitativos  
no   tiene   un   sustento   epistemológico.   Más   aún,   de   acuerdo   con   Agar   el   problema   es   que   existen  
diferentes  estilos  de  hacer  investigación.    
Desde  el  positivismo  se  estableció  la  necesidad  de  un  lenguaje  dominante  que  es  lo  que  
se   podría   llamar   la   "visión   aceptada"   de   la   ciencia,   que   se   centra   en   la   prueba   sistemática   de  
hipótesis  explícitas,  es  decir,  establece  el  predominio  de  una  forma  de  análisis  deductivo,  como  
si  fuera  la  única  forma  que  se  apega  al  método  científico.    

Ahora  bien,  es  común  observar  que  el  investigador,  en  el  campo  de  la  salud,  se  enfrenta  a  
problemas   cuya   naturaleza   y   complejidad   no   pueden   ser   resueltos   a   partir   de   un   pensamiento  
lineal.    
Por  ejemplo,  cuando  uno  lee  una  nota  sobre  el  descontento  de  los  jóvenes  médicos  con  
su   profesión,   se   pregunta:   ¿qué   sucede?   Para   muchos   investigadores   el   primer   impulso   es  
establecer   hipótesis,   obtener   muestras   representativas,   diseñar   instrumentos   para   cuantificar   el  
fenómeno  y  proceder  a  su  medición.  Otros  autores  sostienen  que  esta  secuencia  de  pasos  no  es  
necesariamente  la  correcta  para  comprender  el  problema  y  propone  que  es  necesario  "aprender  
acerca   de   un   mundo   que   no   se   entiende,   a   partir   de   “introducirse   en   el   campo”,   es   decir  
etnográficamente,   y   tratando   de   dar   a   esta   experiencia   algún   sentido".   Dicho   de   otra   manera,  
cuantificar   no   es   necesariamente   el   primer   paso   para   acceder   al   conocimiento   de   un   fenómeno  
que  no  se  conoce.    
 
 
A  modo  de  ejemplo  

El   descubrimiento   del   mecanismo   de   transmisión   del   virus   del   Kuru   entre   los   Fore   de  
Nueva  Guinea  

Esta  enfermedad  letal,  producida  por  un  virus  de  desarrollo  lento,  es  transmitida  por  la  
ingestión  de  carne  humana.  La  aplicación  de  métodos  cualitativos  permitió  desarrollar  la  hipótesis  
de   la   transmisión   vía   canibalismo   que   sustituyó   a   la   desarrollada   anteriormente   por   científicos  
biomédicos  basada  en  patrones  de  transmisión  genética.  

74
 La   antropóloga   S.   Lindenbaum,   y   antes   que   ella   el   antropólogo   australiano   J.   Berndt,  
habían  estudiado  retrospectivamente  la  conformación  de  los  patrones  de  estructura  familiar  entre  
los   Fore.   Encontraron   que   la   enfermedad   se   distribuía   principalmente   entre   mujeres   y   niños  
quienes  además  eran  los  únicos  a  los  que  se  les  permitía  ingerir,  en  festividades  rituales,  la  carne  
de  familiares  muertos.  
    Al  relacionar  estos  hechos  se  desarrolló  la  hipótesis  de  la  transmisión  por  ingestión  
de  carne  humana.  Más  tarde,  macerados  de  cerebro  de  personas  muertas  por  Kuru  se  inocularon  
en  animales  de  experimentación,  que  meses  después  desarrollaron  la  enfermedad.    
De   estas   experiencias   se   deriva   como   una   de   las   enseñanzas   más   importantes   en   el  
campo  de  la  salud  que  los  métodos  cualitativos  contribuyen  a  entender  e  interpretar  fenómenos  
complejos.  
Otro  ejemplo  de  aplicación  de  estos  métodos  serían  el  análisis  de  la  interacción  entre  el  
médico   y   el   paciente,   o   las   conductas   de   la   población   ante   el   riesgo   de   adquirir   ciertas  
enfermedades,  o  los  factores  que  intervienen  en  la  búsqueda  de  atención  médica,  son  todavía  muy  
poco  conocidos.  Sería  necesario  establecer  cuál  es  su  naturaleza  y  para  ello,  el  uso  de  los  métodos  
cualitativos  es  posible.  
 

2. CUANTITATIVO  -­‐  CUALITATIVO  

La   investigación   cuantitativa   es   aquella   en   la   que   se   recogen   y   analizan   datos  

cuantitativos  sobre  variables.    
La   investigación   cualitativa   no   necesita   la   cuantificación.   Los   investigadores   cualitativos  
hacen   registros   narrativos   de   los   fenómenos   que   son   estudiados   mediante   técnicas   como   la  
observación  participante  y  las  entrevistas  semiestructuradas  o  no  estructuradas.  
La   diferencia   fundamental   entre   ambas   metodologías   es   que   la   cuantitativa   estudia   la  
asociación   o   relación   entre   variables   cuantificadas   y   la   cualitativa   lo   hace   en   contextos  
estructurales  y  situacionales.  
La  investigación  cualitativa  fundamentalmente  trata  de  identificar  la  naturaleza  profunda  
de  las  realidades,  su  sistema  de  relaciones,  su  estructura  dinámica.  
 

3. EL  INFORMANTE  Y  SU  ENTORNO  SOCIAL,  UN  MUNDO  POR  DESCUBRIR    

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 Los   métodos   cualitativos   mantienen   como   una   de   sus   premisas   fundamentales   que   la  
investigación  sólo  podrá  acceder  al  conocimiento  de  la  realidad  comprendiendo  el  punto  de  vista  
del  informante.  
Como   Stein   señala.   "uno   intenta   ver   cómo   los   miembros   de   un   grupo   ven,   sienten,  
experimentan   y   construyen   su   mundo   cognitivamente,   esto   es,   comprender   el   punto   de   vista  
(del   otro).   Esta   construcción   cultural   de   la   realidad   comúnmente   difiere   de   manera   muy  
marcada  del  punto  de  vista  externo  del  observador".    
Dentro  del  marco  de  las  investigaciones  sociales  se  entiende  por  Etnografía  el  uso  de  la  
observación   directa   y   de   la   investigación   detallada   en   el   lugar   donde   los   hechos   se   producen,   a   fin  
de   realizar   una   descripción   naturalista   y   "densa"   de   la   gente   y   su   cultura.   La   etnografía   intenta  
descubrir  los  símbolos  y  categorías  que  una  cultura  dada  usa  para  interpretar  el  mundo,  por  lo  que  
preserva   así   la   integridad   y   las   propiedades   inherentes   a   un   fenómeno   cultural.   Representa,   pues,  
una   forma   de   conocer   la   realidad   construida   por   una   sociedad   de   acuerdo   con   sus   propias  
normas  y  una  manera  de  entender  cómo  las  formas  de  pensamiento  y  la  conducta  se  ajustan  a  
esta  construcción.  
El  etnógrafo,  al  realizar  este  trabajo,  inevitablemente  pone  en  juego  sus  propias  normas  y  
valores  por  lo  que  debe  diferenciar  claramente  ambos  universos.  De  hecho,  Giddens  señala  que  en  
esencia  la  etnografía  permite  arribar  a  una  "mediación  entre  marcos  de  significados".    
Una   meta   del   trabajo   etnográfico   es   obtener   cúmulos   de   información   de   gran   riqueza  
derivados   de   los   informantes,   para   desarrollar   una   teoría   que   explique   las   características   de   las  
culturas  y  las  variaciones  que  existen  entre  ellas.  
Idealmente,   estos   métodos   y   modelos   nos   deben   ayudar   a   reconocer   lo   que   es   específico  
de  una  cultura  y  lo  que  es  “lo  común”  a  algunas  de  ellas.    
Entre   los   problemas   más   importantes   de   la   aplicación   de   los   métodos   cualitativos,   se  
encuentran  la  capacidad  de  interpretación  por  parte  del  investigador,  su  formación  profesional,  su  
experiencia  y  la  proyección  de  ciertos  valores  raciales,  sociales,  familiares,  entre  otros.  
Investigadores   como   Eisenberg   y   Fábrega,   ampliamente   familiarizados   con   el   campo   de  
las   ciencias   biomédicas,   han   logrado   incorporar   a   sus   esquemas   de   trabajo   los   métodos  
cualitativos,   y   han   sido   capaces   de   establecer   las   diferencias   entre   la   enfermedad   y   el  
padecimiento  -­‐sickness  and  illness  tal  como  han  sido  denominados  en  inglés.  
La   enfermedad   encuentra   su   fundamento   en   el   modelo   biomédico   occidental   que  
construye   sus   entidades   u   objetos   de   estudio   a   partir   de   la   definición   de   estados   anatomo-­‐

76
fisiológicos  que  entran  o  salen  de  las  normas.  Es  decir,  con  este  acercamiento  la  enfermedad  se  
define   a   través   del   uso   de   escalas   de   medición   y   de   instrumentos   que   establecen   los   valores  
independientemente  de  la  opinión  del  enfermo.  
El   segundo   concepto   encuentra   su   fundamento   en   lo   que   Fábrega   denomina   la   "teoría  
etnomédica   del   padecimiento".   Así,   el   concepto   de   padecimiento   se   basa   en   la   definición   de   la  
persona   que   lo   sufre,   rebasando   los   límites   de   lo   biológico   y   penetrando   en   el   campo   de   lo   social,  
cultural  y  del  psiquismo.  
La  teoría  etnomédica  del  padecimiento  se  puede  definir  como  un  conjunto  de  creencias  
interrelacionadas  en  una  estructura  lógica  y  cuya  función  es  la  de  proveer  su  entendimiento  y  de  
los  problemas  que  lo  rodean.  Así,  esta  teoría  se  puede  separar  de  los  factores  sociales  y  culturales  
que  le  dan  contexto.    
A   partir   de   este   análisis   se   hace   necesario   identificar   las   concepciones   de   salud-­‐
enfermedad-­‐atención  (SEA)  de  las  poblaciones.  Establecer  la  red  de  estrategias  que  la  población  
posee   para   hacer   frente   a   sus   padecimientos,   conocer   cuál   es   la   accesibilidad   y   respuestas   que  
posee   en   sistema   de   salud   local   en   función   de   las   demandas,   como   así   también   analizar   la  
construcción  “colectiva”  de  “salud”  y  el  grado  de  participación  de  los  ciudadanos  para  hacer  uso  
de  sus  “derechos”  a  la  salud.  
 

4. VENTAJAS  E  INCONVENIENTES  DE  LOS  MÉTODOS  

En  general,  los  métodos  cuantitativos  son  muy  potentes  en  términos  de  validez  externa  
ya   que   con   una   muestra   representativa   de   la   población   es   posible   efectuar   inferencias   a   dicha  
población   con   una   seguridad   y   precisión   definida.   En   tanto   una   limitación   de   los   métodos  
cualitativos  es  su  dificultad  para  generalizar.    
La  investigación  cuantitativa  con  los  test  de  hipótesis  no  sólo  permite  eliminar  el  papel  del  
azar  para  descartar  o  rechazar  una  hipótesis,  sino  que  permite  cuantificar  la  relevancia  clínica  de  
un   fenómeno   midiendo   la   reducción   relativa   del   riesgo,   la   reducción   absoluta   del   riesgo   y   el  
número  necesario  de  pacientes  a  tratar  para  evitar  un  evento.  
Sin  embargo,  la  pregunta  que  evidentemente  hacen  los  investigadores  cualitativos  a  los  
cuantitativos  es:  ¿cuán  particularizables  son  sus  generalidades...?  
 

5. TÉCNICAS  CUALITATIVAS    

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   Cabe  recordar  que  la  introducción  del  concepto  de  metodologías  cualitativas  nos  
inducen  a    

pensarlas  no  solo  como  una  alternativa  ideológica  de  los  abordajes  cuantitativos  sino  para  
profundizar   el   conocimiento   que   se   da   en   forma   parcial   e   inacabado   del   carácter   social   de   los  
problemas  de  salud.  En  éstas  deben  distinguirse  dos  momentos  del  proceso  de  investigación:  
• uno  que  es  la  recolección  y  producción  del  dato  científico,  y    
• otro  que  es  la  interpretación  o  construcción  de  una  teoría  o  contrastación  de  una  
hipótesis,  esta  última  debe  captar  el  sentido  de  acción  de  los  participantes  y  supone  el  paso  de  la  
observación  a  la  comprensión.  

  La   concepción   de   las   metodologías   cualitativas   es,   entonces,   que   la   investigación  

tiene   que   ser   "más   fiel   al   fenómeno   que   se   estudia   que   a   un   conjunto   de   principios  
metodológicos",   depende   de   la   observación   de   los   actores   en   su   escenario   y   de   la   interacción   con  
ellos  en  su  lenguaje.  

  Así,  las  técnicas  más  utilizadas  son:  

a-­‐ la   Entrevista:   es   una   forma   clásica   de   investigación   social   y   posee   diferentes  

antecedentes.   No   debe   ser   confundida   por   la   Encuesta11   que   es   una   técnica   que   consiste   en  
recopilar  información  de  una  parte  de  la  población,  denominada  muestra.  Se  efectúa  a  través  de  
un   instrumento   (cuestionario)   que   puede   ser   creado   con   estructura   fija   es   decir   diseñado   con  
preguntas   totalmente   cerradas,   y   es   posible   efectuar   una   pre   codificación   o   por   un   cuestionario  
semi  estructurado.  Este  último  es  cuando  además  se  incorporan  preguntas  abiertas  que  deben  ser  
codificadas  o  analizadas  a  posteriori.  
Autores  afirman  que  la  entrevista  no  estructurada  es  un  "proceso  de  interacción  social",  
donde  es  importante  el  entendimiento  o  la  sensibilidad  del  entrevistador,  para  lograr  respuestas  
francas   a   las   preguntas   del   estudio.   Es   por   ello   que   se   requieren   algunas   características   del  
entrevistador   para   hacer   de   ésta   un   instrumento   de   confiabilidad   y   validez,   como   por   ejemplo  
prepararlo  en  el  manejo  interpersonal,  para  que  pueda  conocer  el  mayor  número  de  situaciones  o  
dificultades  que  se  le  pueden  presentar.    
Aparentemente,   en   esta   técnica,   todo   parece   que   se   desarrolla   sin   determinaciones  
precisas,  cada  entrevista  es  un  caso  en  particular.  La  hipótesis  que  está  en  juego  es  que  en  toda  
conducta   improvisada,   por   ser   ignorada   por   el   autor,   éstos   dejan   de   ser   los   verdaderos   dueños.  

11
La confección de un cuestionario ya fue tratado anteriormente.

78
A.Banchet   propone   una   metodología   para   analizar   las   intervenciones   del   entrevistador   y   el  
discurso  del  entrevistado  para  conocer  el  modo  de  intervención  de  cada  entrevistador.  

b-­‐ Estudios  de  Casos:  Es  el  análisis  de  los  "casos"  que  se  hallan  bajo  la  necesidad  de  
producir   conocimientos   sobre   ellos.   Es   el   estudio   de   unidades   concretas   en   un   tiempo   y   en   un  
espacio  determinado.  
Tanto  las  entrevistas  como  los  estudios  se  casos  pueden  efectuarse  a  través  de  debate  de  
grupos  (en  el  caso  de  organizaciones,  áreas  de  trabajo,  etc.).  Se  requiere  establecer  previamente  
los   temas   de   discusión   y   la   dinámica   más   adecuada   para   lograr   el   consenso,   se   puede   requerir,  
además,  de  varias  sesiones.  

c-­‐ Observación  participante:  Puede  ser  comprendida  "como  un  proceso  en  el  que  se  
mantiene   la   presencia   del   observador   en   una   situación   social”,   este   se   halla   como   en   una   relación  
de   iguales   recogiendo   datos   al   participar   con   ellos   dentro   del   marco   de   su   vida   natural.   Así,   el  
observador   se   convierte   en   parte   del   contexto   que   observa,   y   éste   es   modificado   y   a   su   vez  
influencia  al  observador.  
Según  se  establezca  la  relación  entre  el  observador  y  el  grupo  pueden  existir  diferentes  
grados   en   que   el   observador   participe   dentro   de   éste.   Desde   ser   una   participación   pasiva   hasta  
activa,   de   acuerdo   al   grado   de   aceptación   o   interacción   e   interés   para   conocer   las   experiencias  
grupales,  ya  que  esta  participación  posee  ventajas  y  desventajas  a  la  hora  de  efectuar  los  análisis  e  
interpretar  el  medio.  

d-­‐ Grupos   focales   o   entrevistas   con   grupos:   consiste   en   discusiones   abiertas   guiadas  
con  grupos  de    
informantes   pequeños   y   homogéneos.   El   investigador   debe   asegurarse   que   todos   los  
integrantes   del   grupo   sean   capaces   de   responder   a   la   guía   de   preguntas   buscando   que   la  
conversación  grupal  facilite  la  emisión  de  información.    

e-­‐ Trabajo  de  Campo:  Un  trabajo  de  campo  contempla  las  siguientes  actividades:  
 la  elección  del  espacio  de  investigación  o  continente.  
 la  elección  del  grupo  de  investigación  o  lugar.  
 establecer  los  criterio  de  abordaje.  
 establecer  la  estrategia  de  entrada  en  el  campo.  

Es  la  actividad  central  del  trabajo  etnográfico  y  requiere  de  una  fuerte  codificación  para  
"aprender  todo  sobre  una  cultura"  y  es  una  excelente  oportunidad  para  recoger  hechos  específicos  y  

79
profundizar  la  comprensión  de  un  grupo  social.  Para  los  etnógrafos  este  trabajo  está  interpretado  
como  el  período  anterior  a  los  datos.  
Su  interpretación  se  efectúa,  mientras  se  acumula  la  evidencia  y  una  vez  finalizado  este  
momento  se  debe  dejar  el  campo,  para  comenzar  la  fase  de  explicación  del  proceso  etnográfico.  
En   cuanto   al   momento   de   interpretación,   explicación   o   construcción   de   una   teoría  
existirían   distintas   técnicas   o   posibilidades.   Cabe   destacar   que   estos   momentos   pueden   darse  
simultáneamente.  

f-­‐ Método  Etnográfico:  

Clásicamente,   este   método   se   utilizó   para   el   estudio   y   análisis   de   las   culturas,  
posteriormente   esta   perspectiva   se   transfirió   al   estudio   de   sectores   urbanos,   de   sociedades  
complejas,   de   subculturas   (drogadicción,   alcoholismo,   etc.),   en   el   ámbito   educativo   por   enumerar  
algunos  espacios.  
La  palabra  etnografía  tanto  se  refiere  a  la  forma  de  proceder  en  la  investigación  de  campo  
(trabajo   de   campo)   como   al   producto   final   de   la   investigación.   Es   por   ello   que   se   insiste   que   es   un  
"enfoque"  o  una  "perspectiva".  
Como   rasgo   esencial   de   la   etnografía   podría   plantearse   que   como   meta   tiene   al   de  
"conocer  el  mundo  tal  como  lo  conocen  los  sujetos  que  lo  experimentan  cotidianamente".  
Autores  debaten  si  la  etnografía  es  un  proceso  de  recolección  de  información  o  materia  
prima  únicamente  es  decir  que  se  la  interpreta  como  una  simple  técnica  o  si  además  se  establecen  
relaciones,   estructuras   o   leyes   produciendo   un   conocimiento   científico,   considerarla   como   un  
método.  
Los  estudios  etnográficos  posen  las  siguientes  características:  
 posibilitan  abordar  fenómenos  a  partir  de  sus  relaciones.  
 permiten   la   construcción   de   un   presente   histórico,   en   lugar   de   un   presente  
sistémico.  Un  presente  donde  se  reconozcan  las  huellas  y  las  contradicciones  de  los  procesos  de  
construcción  histórica.  
 se  asienta  en  la  "concepción  de  categorías  sociales",  explícitas  e  implícitas,  definidas  
dentro   de   un   marco   teórico   y   se   debe   tener   en   cuenta   que   pueden   revelar   u   ocultar   relaciones  
sociales  existentes.  
 no   requiere   de   la   definición   inicial   de   un   modelo   teórico   acabado   que   funcione  
como   marco,   es   decir   que   se   delimite   el   proceso   de   observación,   como   lo   necesitan   otras  
metodologías  en  las  cuales  es  imprescindible  la  definición  de  variables.  En  el  enfoque  etnográfico  

80
las   categorías   se   van   construyendo   en   un   proceso   abierto   y   artesanal;   se   observa   e   interpreta  
paralelamente.    

Sin   embargo,   cabría   analizar   que   los   procesos   histórico   -­‐   sociales,   lejos   de   determinar   "en  
alguna   medida"   al   fenómeno   particular   observado,   lo   determinan   múltiples   y   diversos   niveles  
entrelazados   dialécticamente   que   resulta   necesario   circunscribir   y   analizar   a   los   fines   investigativos.12  
Por  lo  tanto,  se  considera  que  no  basta  con  ubicar  la  información  sobre  otros  órdenes  sociales  en  
el  lugar  de  un  complemento,  pues  constituye  el  sustrato  esencial  en  cuya  trama  adquieren  significación  
los  hechos  particulares.    
Estos   niveles,   no   pueden   observarse,   además,   como   elementos   externos,   pues   la  
dimensión  histórico-­‐social  no  se  puede  situar  como  una  relación  de  exterioridad,  esto  conlleva  al  
serio   riesgo   de   quedar   atrapados   en   una   simple   lectura   fenomenológica   de   los   acontecimientos  
que  en  apariencia  se  encuentran  aislados  sin  poder  analizar  sus  particularidades  significativas.    

g-­‐ Investigación  Acción:    

Llamado,   también,   método   de   Estudio-­‐Acción.   Se   basa   en   que   tanto   los   investigadores  
como   la   población   participan   a   un   mismo   nivel,   como   agentes   de   cambio.   Se   debe   confrontar  
constantemente  el  modelo  teórico  o  metodológico  con  la  práctica  a  fin  de  ajustarlo  a  la  realidad  
que  se  quiere  transformar  y  pueda  servir  para  orientar  programas  de  acción.  
El  investigador  es,  además  de  investigador  propiamente  dicho,  actor  de  lo  que  estudia.  Su  
función  aparece  como  la  de  iniciador  de  un  proceso.  
Se  distingue  de  la  observación  participante  porque  el  investigador  no  hace  una  simulación  
con  su  acción  para  observar  la  comunidad,  sino  una  identificación,  una  fusión  de  participantes  que  
permita   dar   a   la   investigación   el   papel   de   la   racionalización   conjunta   con   la   práctica.   La  
investigación  así  planteada  toma  el  carácter  de  experimento;  pero  no  de  experimento  en  sentido  
clásico,  sino  más  flexible  a  la  comunicación.  
En  resumen,  los  "principales  objetivos  de  la  investigación  acción  son:  
 remarcar   la   relevancia   del   conocimiento   científico   como   generador   de   una  
conciencia  crítica  de  la  realidad.  
 preservar   el   carácter   de   totalidad   concreta   de   la   realidad   y   sus   rasgos   dinámicos,  
cualquiera  sea  la  dimensión  analítica  desde  donde  se  aborde.  

12
Cabe repensar en este aspecto a los niveles de Pl. Castellanos.

81
  asegurar   la   unidad   esencial   de   teoría   y   praxis,   en   el   proceso   generador   de   un  
conocimiento  transformador".    

h-­‐ Historia  de  Vida:    

Denzin  define  a  "la  historia  de  vida"  como  aquella  que  "se  presenta  como  las  experiencias  
vividas  por  una  persona,  un  grupo  o  una  organización  o  cómo  ésta  persona,  ésta  organización  o  
éste  grupo  interpretan  su  experiencia".  
Se  pueden  encontrar  tres  perspectivas,  al  menos,  de  esta  metodología.  
Daniel   Bertaux,   es   un   autor   que   investiga   esta   técnica,   desde   una   perspectiva   dialéctica  
las  sociedades  industriales.  Las  historias  de  vida  son  su  instrumento  con  el  objetivo  de  establecer  
las  relaciones  socioestructurales  y  su  movimiento  histórico.  
Este   autor   no   plantea   muestras   representativas   sino   reúne   relatos   de   vida   en   una  
estrategia  que  denomina  "estrategia  en  bola  de  nieve".  El  primer  relato  enseña  mucho,  el  segundo  
también   y   así   sucesivamente.   Si   nuevos   relatos   confirman   lo   que   se   comprende,   aportando   sólo  
pequeñas  variaciones  individuales,  se  detiene  la  recolección.  Alcanzando  de  este  modo  un  proceso  
de   "saturación   del   conocimiento".   Este   proceso   el   autor   lo   plantea   como   una   idea   de  
representatividad,  diferente  a  la  concepción  estadística  de  este  término.  
En   cuanto   a   las   entrevistas,   prácticamente   el   informante   es   el   que   toma   control   de   la  
situación  de  entrevista  y  habla  libremente.  Sin  embargo  es  útil  que  el  entrevistador  tenga  una  guía  
en  su  mente  para  dirigir  al  entrevistado.  
Las  historias  de  vida  se  convierten  en  la  mejor  herramienta  para  "expresar  lo  que  la  gente  
ya  sabe  acerca  de  la  vida  social".  
En   cambio,   Ferrarotti   plantea   las   historias   de   vida   como   expresión   de   situaciones   de  
involucramiento   colectivo,   vincula   la   historia   oral   con   la   memoria   colectiva,   es   por   ello   que   su  
estrategia   es   la   "biografía   grupal",   unidos   por   una   praxis   y   una   historia   de   situaciones  
estructurales.  
Otro   autor   estudioso   de   esta   metodología   es   Balán,   quien   plantea   que   "las   historias  
vitales  ofrecen  riqueza  y  sentido  concreto  de  detalle  y,  sobre  todo,  la  oportunidad  de  examinar  la  
secuencia   de   comportamiento   dentro   del   más   amplio   contexto   de   la   vida   de   la   persona".   Pero  
propone   una   modificación   "historias   parciales"   es   decir   focalizar   el   interés   en   algunos   aspectos   de  
la  vida  o  parte  del  período  vital.  

i-­‐ Triangulación:  

82
 Denzin   la   define   como   la   "combinación   metodológica   para   el   estudio   de   un   mismo  
fenómeno".   Además   es   donde   se   combinan   en   un   mismo   proceso   de   investigación   varias  
observaciones,  perspectivas  teóricas,  fuentes  de  datos  y  metodologías,  lo  que  se  trata  de  lograr  es  
una  integración.    
La   triangulación   también   es   llamada   "convergencia   metodológica",   "método   múltiple"   o  
"validación   convergente"   pero   en   todas   estas   denominaciones   se   consideran   a   los   métodos  
cualitativos  y  cuantitativos  no  como  rivales  sino  como  metodologías  complementarias.  
Cuando  se  utiliza  la  triangulación  uno  de  los  objetivos  es  para  confrontar  desde  distintas  
metodologías  la  medición  de  algún  fenómeno,  así  se  puede  establecer  la  "validez"  de  un  método  
determinado  de  medición  a  la  luz  de  otros  métodos.  etc.  
Se  podrían  observar  distintos  tipos  básicos  de  triangulación:    
 Triangulación  de  datos:  que  comprende  la  combinación  de  diseños,  transversales  y  
longitudinales,  por  ejemplo,  en  este  sentido  se  utilizaría  con  la  premisa  de  que  existen  debilidades  
en  cada  método  en  particular.  
 Triangulación   de   investigadores:   que   consiste   en   la   observación   de   un   mismo  
fenómeno  por  más  de  un  investigador.  
 Triangulación   metodológica:   que   implica   la   utilización   de   distintas   estrategias  
metodológicas.   Por   ejemplo,   el   uso   de   la   metodología   cuali   y   cuantitativa.   Esta   última   puede   ser  
usada  en  el  proceso  de  validación  para  reflejar  que  la  variancia  reflejada  sea  la  del  rasgo  estudiado  
y  no  la  del  método,  este  es  el  uso  más  popular  del  método.  

Esta   estrategia   metodológica   permite   al   investigador   tomar   una   posición   crítica   de   su  

material,   identificar   debilidades,   incrementar   confianza,   estimular   la   creación   de   métodos  
inventivos,   ayudar   a   descubrir   nuevas   dimensiones   del   fenómeno,   etc.   También   posee   algunas  
limitaciones,   entre   ellas   que   la   posibilidad   de   replicación   es   difícil   y   no   debe   ser   utilizada   para  
legitimar  un  método  dominante.  
Esta  estrategia  no  requeriría  ser  implementada  cuando  el  investigador  reconoce  la  validez  
y  confiabilidad  del  método  elegido.    
En   cuanto   al   análisis   de   material   o   de   la   materia   prima   recolectada   a   través   de   las   técnicas  
cualitativas,  pueden  efectuarse,  por  ejemplo,  a  través  de  un  análisis  del  contenido  o  un  análisis  del  
discurso.  Este  último  se  lo  considera  como  el  punto  de  intersección  entre  la  lingüística  y  otras  ciencias.    
El   análisis   del   discurso   es   interdisciplinario,   es   una   comprensión   del   texto   y   se   lo  
considera  un  acto  del  habla.  Por  lo  tanto  se  requiere  recurrir  a  examinar  otras  disciplinas  como  la  

83
psicología   social.   El   propósito   es   "lograr   construir   procedimientos   que   puedan   desarrollar   los  
hablantes   para   detectar   la   acción   estratégica   de   los   sujetos   productores   del   discurso   y   para  
descubrir  en  lo  dicho  los  implícitos  (lo  no  dicho)”.  

84
  

 
CAPITULO  6  
 
VIGILANCIA  EPIDEMIOLÓGICA  
 
1.1  ¿Qué  es  la  Vigilancia  Epidemiológica?  
Desde  una  perspectiva  individual  y  clínica,  el  término  vigilancia  se  refiere  a  una  actitud  de  
alerta  responsable  sobre  el  estado  de  salud  de  un  individuo  por  parte  de  los  agentes  de  salud.  Esta  
actitud   requiere   de   observaciones   sistemáticas   orientadas   a   la   toma   de   decisiones   sobre   las  
medidas   concretas   que   se   deben   implementar,   en   cada   caso   en   particular,   para   la   prevención,  
atención  y  mejoramiento  del  estado  de  salud.  
En  cambio,  para  aludir  al  interés  por  vigilar  el  estado  de  salud  de  la  población,  y  no  el  de  
un  individuo  en  particular,  se  utiliza  el  término  Vigilancia  Epidemiológica.    
La  Vigilancia  Epidemiológica  implica  la  producción  sistemática  de  información  sobre  el  
comportamiento   de   eventos   de   salud-­‐enfermedad   de   la   población   y   los   factores   que   los  
condicionan,  para  orientar  el  proceso  de  toma  de  decisiones  dirigidas  a  mejorar  la  calidad  de  la  
salud  de  la  población.    
Si  bien  el  concepto  de  Vigilancia  Epidemiológica  originalmente  se  aplicó  a  la  observación  y  
control  de  las  enfermedades  transmisibles,  en  la  actualidad  su  uso  se  ha  extendido  al  estudio  de  
otros  problemas  sanitarios  tales  como  el  deterioro  del  medio  por  la  contaminación  ambiental,  las  
radiaciones   ionizantes,   las   adicciones,   los   accidentes   de   tránsito   y   las   enfermedades   no  
transmisibles  (cáncer,  enfermedades  crónicas  degenerativas,  obesidad,  etcétera).  
 
La  Vigilancia  Epidemiológica  se  ocupa  de  recopilar  datos  en  forma  oportuna,  sistemática  
y   ordenada;   los   analiza   e   interpreta   para   observar   o   registrar   cambios   en   la   tendencia   o  
distribución   de   los   problemas   de   salud   y   sus   factores   asociados,   con   el   fin   de   recomendar  
medidas   de   prevención   y   control   de   las   enfermedades   o   de   promoción   de   la   salud   para   una  
población.  
 
En  síntesis,  la  Vigilancia  Epidemiológica  es  un  sistema  que  produce  información  para  la  
acción.    

85
  
En  este  sentido  presenta  diferencias  con  la  investigación  epidemiológica.    Les  ofrecemos  
un  cuadro  comparativo  al  respecto.  
 
Tabla  1.  Comparación  entre  Vigilancia  Epidemiológica  e  Investigación  Epidemiológica  
 
Características   Vigilancia   Investigación  
Tiempo   de   Continua   Limitada  
recolección  de  datos  
Método   de   Rutinario   con   Especialmente  
Recolección  de  datos   muchos  participantes   diseñado,   pocas   personas  
involucradas  
Cantidad   de   datos   Mínimos   Detallados  
requerida  por  caso  
Difusión   de   la   Continua,   Esporádica  
Información   permite   la   toma   de  
decisiones  rápidamente  
Uso  de  los  datos   Genera   hipótesis,   Genera   o   verifica  
define   problemas,   hipótesis,   describe   problemas  
monitorea  tendencias   en  detalle,  
monitorea  tendencias  
 
En  la  Argentina,  la  vigilancia  epidemiológica  se  viene  desarrollando  desde  1960.  Ese  año,  
se   promulgó   la   Ley   15.465   “De   Notificaciones   Médicas   Obligatorias”   a   través   del   decreto   del  
Poder   Ejecutivo   número   12.833   del   31/10/60   para   promover   la   notificación   de   eventos   bajo  
vigilancia.  En  1966,  se  modificó  esta  Ley  y  su  reglamento,  realizándose  en  1979  el  último  cambio  a  
través   del   decreto   Nº   2.771   referente   a   un   nuevo   agrupamiento   de   enfermedades,   no  
interfiriendo  en  el  espíritu  de  la  Ley.  En  1993,  se  establecen  acuerdos  sobre  conceptos  generales  e  
instrumentos   de   la   vigilancia,   dando   lugar   a   la   Resolución   Ministerial   Nº   394   que   incorpora   las  
“Normas  del  Sistema  Nacional  de  Vigilancia  Epidemiológica”  al  Programa  Nacional  de  Garantía  de  
Calidad  de  la  Atención  Médica.  En  mayo  de  1995,  mediante  la  Resolución  del  Secretario  de  Salud  
Nº  88,  se  constituye  la  “Comisión  Asesora  sobre  Vigilancia  Epidemiológica”,  la  que  debe  orientar  

86
acerca  de  aspectos  operativos  y  de  procedimiento.  A  fines  de  ese  mismo  año,  se  publica  la  primera  
edición   del   Manual   de   Normas   y   Procedimientos   para   la   Vigilancia   Epidemiológica,   que   se   revisa   y  
actualiza  cinco  años  más  tarde.  
 
1.2   El   Sistema   Nacional   de   Vigilancia   Epidemiológica   (SI.NA.V.E.)   dependiente   de   la  
Dirección   de   Epidemiología   del   Ministerio   de   Salud   de   la   Nación,   está   conformado   por   un  
subsistema  general  y  algunos  subsistemas  específicos.    
 
El  subsistema  general  corresponde  a  la  consolidación  semanal  de  la  información  de  todas  
las  enfermedades  de  notificación  obligatoria  con  datos  de  laboratorio  según  corresponda.    
Los   subsistemas   específicos   comprenden   la   notificación   de   algunas   enfermedades   a  
través  de  fichas  especificas  que  incluye  información  de  laboratorio.    
Cada   subsistema   tiene   sus   propios   objetivos   específicos   y   necesidades   de   información  
particular,  por  lo  tanto  requieren  de  estrategias  de  vigilancia  diferentes.    
El  SI.NA.V.E  recibe,  además,  de  manera  anual  consolidada,  la  información  remitida  por  los  
Programas   Específicos   de   Lepra,   Chagas,   TBC   (tuberculosis),   SIDA   (Síndrome   de   Inmunodeficiencia  
Adquirida),  FHA  (Fiebre  Hemorrágica  Argentina)  y  Rabia.  
 
El   sistema   de   vigilancia   está   organizado   en   tres   niveles   (local,   jurisdiccional   o   central  
provincial   y   nacional)   y   ejerce   acciones   sobre   la   población   del   país   (toda   persona   que   habita   en  
territorio  argentino).  
Nivel  local:  comprende  a  los  profesionales  de  la  salud  que  están  en  contacto  directo  con  
la   población   atendida.   Se   corresponde   con   la   atención   primaria   y   es   un   nivel   de   la   vigilancia   no  
especializado,   que   actúa   sobre   los   individuos.   Genera   la   información   a   través   del   diagnóstico,   la  
notificación   y   el   control   de   los   casos.   En   algunas   jurisdicciones   existen   niveles   intermedios   que  
engloban   varios   niveles   locales.   Este   nivel   envía   datos   en   formato   de   planillas   C2     y   fichas  
especificas  de  acuerdo  a  las  enfermedades  de  notificación  obligatoria  y,  mediante  un  proceso  de  
análisis  primario  de  la  información  cuantitativa,  produce  la  primera  síntesis  informativa.  En  el  nivel  
local,  la  intervención  es  de  tipo  individual  cuando  se  asiste  médicamente  al  enfermo  y  se  notifica  
su  patología  y  es  de  tipo  familiar  (o  grupal),  sobre  todo,  cuando  se  está  en  presencia  de  brotes.  
Nivel   central   provincial   o   jurisdiccional:   comprende   a   los   integrantes   de   la   Dirección  
Provincial   de   Epidemiología.   Este   nivel   remite   la   información   consolidada   en   planillas   y   fichas  

87
específicas   de   acuerdo   a   la   enfermedad   de   notificación   obligatoria   y,   mediante   la   agregación   de   la  
información,   puede   identificar   y   estudiar   brotes,   realizar   análisis   de   situación   y   tendencias   en  
materia  de  salud,  así  como  la  construcción  de  mapas  de  riesgo.  Le  corresponde  la  realización  de  
encuestas   epidemiológicas,   estudios   etiológicos,   y   el   seguimiento   de   las   medidas   de   control   de   las  
enfermedades  y  los  casos.    
El  flujo  de  la  información  se  dirige  hacia  el  nivel  central  nacional  para  su  consolidación  y  
hacia  el  nivel  local  para  su  difusión,  aplicación  e  interpretación.  Al  igual  que  en  el  nivel  local,  en  
este  nivel  la  intervención  es  del  tipo  individual  y  poblacional.    
Nivel  central  nacional:  este  nivel  de  organización  se  encuentra  dentro  de  la  estructura  del  
Ministerio   de   Salud   de   la   Nación   con   el   nombre   de   Dirección   de   Epidemiología.   El   nivel   central  
remite   información   a   organismos   internacionales,   según   lo   establecido   por   las   Normas   y  
Procedimientos   del   Sistema   Nacional   de   Vigilancia   Epidemiológica.   Su   intervención   es   del   tipo  
poblacional  y  normativo  pues  establece  las  formas  de  notificación  y  las  recomendaciones  para  la  
prevención  y  el  control  de  eventos.  

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2.  Atributos  que  deben  reunir  los  sistemas  de  Vigilancia  Epidemiológica  
Para   poder   cumplir   sus   objetivos   el   sistema   de   vigilancia   debe   disponer   de   estos  
atributos:  
• Simplicidad:  Facilidad  con  que  funciona  un  sistema  de  vigilancia.  
• Sensibilidad:   Capacidad   del   sistema   para   detectar   brotes   y   epidemias   a   nivel  
comunitario.    
• Representatividad:  Posibilidad  de  aplicar  a  la  población  las  observaciones  obtenidas  
de  una  muestra  de  la  misma.  
• Oportunidad   de   la   información:   Está   en   relación   con   los   tiempos   requeridos   para  
realizar  intervenciones.  
• Difusión   de   la   información   por   él   generada:   Fundamental   para   la   prevención   y  
control;   estimula   a   mejorar   la   recolección   de   datos   en   los   niveles   locales   (retroalimentación)   y  
sirve  de  fuente  de  datos  de  otras  investigaciones.  
• Aceptabilidad:   Hace   referencia   a   la   actitud   que   los   trabajadores   de   salud   puedan  
tener   con   relación   a   las   tareas   de   vigilancia,   y   el   grado   de   participación   que   la   población   pueda  
mostrar  ante  diferentes  estudios  epidemiológicos.  
• Adaptabilidad:  Capacidad  de  adaptarse  a  nuevos  requerimientos.  
• Predicción   positiva:     Capacidad   del   sistema   de   captar   verdaderos   casos   positivos  
entre  los  casos  notificados.    Refleja  la  sensibilidad  del  sistema  y  especificidad  del  diagnóstico  del  
caso  definido  y  depende  de  su  prevalencia.  

89
  
3.  Usos  de  la  Vigilancia  Epidemiológica    
Los  principales  usos  de  la  Vigilancia  Epidemiológica  en  la  Salud  Pública  son:.  
• Cuantificar  y  calificar  en  cuanto  a  su  gravedad  a  los  problemas  de  salud:  determinar  
la  frecuencia  y  la  tendencia  de  eventos  no  deseados:  morbilidad,  mortalidad  y  discapacidad.  
• Conocer   la   historia   natural   de   las   enfermedades:   sus   causas,   formas   de  
presentación,   evolución   y   pronóstico   para   establecer   las   etapas   necesarias   para   prevenirlas   o  
controlarlas  con  mayor  eficacia:  cuantificar  y  calificar  los  factores,  marcadores  y  grupos  de  riesgo  
• Determinar   la   frecuencia   y   las   tendencias   de   exposición   a   factores   o   marcadores   de  
riesgo  que  se  asocian  con  una  enfermedad  o  daño,  pues  existen  ciertos  atributos  que  se  asocian  
con   una   mayor   ocurrencia   a   una   enfermedad:   identificar   grupos   o   población   de   riesgo   -­‐   población  
o  grupos  de  personas  expuestos  a  un  determinado  factor  de  riesgo,  con  mayor  susceptibilidad  de  
presentar  una  determinada  enfermedad  o  evento-­‐.  
• Identificar  factores  favorables  al  estado  de  salud:  esta  identificación  de  los  factores  
favorables  al  estado  de  salud  (lactancia  materna,  agua  potable,  etc.)  está  orientada  a  calificarlos  
como  protectores  y  a  promover  su  presencia.  
• Determinar   prioridades   para   Salud   Pública   respecto   de     los   eventos   que   vigila   :la  
vigilancia   proporciona   un   fundamento   científico   para   la   determinación   de   los   principales  
problemas  de  una  zona  determinada  (prioridades).  Contar  con  información  o  “evidencia”  permite  
tomar  decisiones  fundamentadas  en  hechos  que  avalan  la  decisión.  
• Establecer   políticas   y   programas   de   prevención   y   control   :a   través   de   la   Vigilancia  
Epidemiológica   se   pueden   organizar   programas   de   prevención   de   eventos   (accidentes   de   tránsito)  
o   de   enfermedades   no   deseadas.   También,   se   pueden   instaurar   mecanismos   de   control   para  
evaluar  el  cumplimiento  de  las  acciones,  y  la  eficacia,  seguridad  e  impacto  de  las  intervenciones  de  
un  programa.    
• Determinar   cambios   en   la   frecuencia   de   enfermedad   o   eventos     no   deseadas:a  
través  de  la  observación  sistemática  se  puede  conocer  el  comportamiento  de  eventos  no  deseados  
o   enfermedades   en   el   tiempo,   lo   que   permite   hacer   predicciones   sobre   su   presentación   en   el    
futuro.  
• Detección   y   control   de   brotes   epidémicos:   se   está   en   presencia   de   un   brote   o  
epidemia,      cuando  se  presentan  un  número  de  eventos  o  casos  de  una  enfermedad  por  encima  de  
lo  habitual  o  esperado,  en  un  tiempo  y  en  un  lugar  determinado.      

90
 • Evaluar  los  Servicios  de  Salud:  la  vigilancia  permite  conocer  acerca  de  los  procesos  y  
resultados   que   se   logran   en   los   servicios   de   salud,   y   a   partir   de   este   conocimiento   evaluar   su  
desempeño.  Este  sistema  es  muy  utilizado  para  detectar  lo  que  se  conoce  como  la  epidemiología  
del  error  médico,  los  accidentes  de  trabajo  o  las  tasas  de  infecciones  nosocomiales.  
• Proveer   de   información   y   generar   hipótesis   para   realizar   investigaciones   especiales:  
el  Sistema  de  Vigilancia  Epidemiológica  aporta,  por  lo  general,  estudios  descriptivos.  A  partir  de  los  
resultados   del   análisis   de   la   información   recolectada   surgen   ideas   o   hipótesis   que   pueden   ser  
demostradas  en  investigaciones  particulares.  Habitualmente,  se  utilizan  estudios  analíticos  del  tipo  
de  casos  y  controles,  y  menos  frecuentemente  de  cohorte.    

91
  
4.  Etapas  de  la  organización  de  los  sistemas  de  Vigilancia  Epidemiológica  
Es   importante   comprender   que   la   organización   de   un   sistema   de   vigilancia,   en   una  
población   determinada,   implica   la   concreción   de   una   serie   de   etapas   que   se   inician   con   la  
determinación  de  prioridades.    
Tabla  2  Etapas  de  organización  de  los  Sistemas  de  Vigilancia  Epidemiológica.  
 
   
  Determinación  de  prioridades.  
Etapas   en   la    
organización   Formulación  de  objetivos.  
De  los  Sistemas      
De  Vigilancia    
Epidemiológica  
 
   
  Determinación  de  prioridades.  
Etapas   en   la    
organización   Formulación  de  objetivos.  
De  los  Sistemas      
De  Vigilancia     Determinación   de   las   necesidades   de  
Epidemiológica   información  para  el  logro  de  los  objetivos.  
   
Determinación  de  estrategias.  
Fuentes  de  información.  
Estrategias   de   Vigilancia  
Epidemiológica.  
 
Análisis   e   Interpretación   de   la  
información.  
 
Difusión  de  la  información.  

92
    
Evaluación   de   los   sistemas   de  
Vigilancia  Epidemiológica.  
 
 

93
 4.1.  Determinación  de  Prioridades  
Fundamentalmente,   en   esta   etapa   se   trata   de   seleccionar   los   eventos   de   mayor  
relevancia  en  Salud  Pública.    
En  la  tabla  siguiente,  enumeramos  algunos  criterios  de  importancia  para  la  determinación  
de  prioridades  acompañados  por  una  serie  de  indicadores  que  reflejan  la  dimensión  del  problema.  
 
Tabla  3  .   Criterios  para  la  inclusión  de  eventos  en  la  Vigilancia  en  Salud  Pública  
   
CRITERIOS   INDICADORES  
 
MAGNITUD   DEL   PROBLEMA   Número   absoluto   de  
DE  SALUD   personas  afectadas.  
  Tasas   de   incidencia   y  
prevalencia    
 
POTENCIALIDAD     Número  de  susceptibles.  
DEL  PROBLEMA  DE  SALUD   Tendencia  y  proyecciones  
   
  Morbilidad    
GRAVEDAD  DEL  DAÑO   Mortalidad    
  AVPP   (Años   de   Vida  
Potencial  Perdidos)  
Mortalidad  proporcional  
Letalidad  
Discapacidad    
 
  Posibilidad   de   prevención  
POSIBILIDAD  DE   primaria,   secundaria   y   de   las  
 INTERVENCIÓN   eventuales  secuelas.    
(VULNERABILIDAD)   Tecnología   adecuada  
  disponible.  
 

94
 IMPACTO  ECONÓMICO   Costos   de   tratamiento,  
  pérdida   de   capacidad   laboral,  
afectación  del  turismo.  
 
IMPACTO  SOCIAL   Percepción   y   efectos  
  sociales  del  problema.  
   
Todos  estos  criterios  son  relevantes  al  momento  de  decidir  las  necesidades  prioritarias  en  
Salud   Pública.   Sin   embargo,   tres   de   ellos   son   claves   en   esta   etapa   de   la   organización   de   los  
sistemas  de  vigilancia    
 
(Tabla  4).  
Tabla  4.  Criterios  Clave  para  priorizar  
 
Magnitud  real  o  potencial  de  un  daño.  
Criterios  
Gravedad.  
 Claves  
Posibilidad  de  intervención.    
 
 
¿Qué  sucede  en  la  Argentina  respecto  a  la  notificación  de  enfermedades?  
En   nuestro   país,   como   en   la   mayoría   de   los   países   que   poseen   un   sistema   de   Vigilancia  
Epidemiológica,   se   cuenta   con   un   Manual   de   Normas   y   Procedimientos   para   la   Vigilancia  
Epidemiológica  en  el  cual  se  establece  la  justificación  de  la  vigilancia,  se  describe  la  enfermedad,  el  
agente,   la   transmisión,   el   reservorio,   la   distribución,   la   definición   de   caso,   la   modalidad   de  
vigilancia,   las   medidas   de   control   y   las   medidas   a   tomar   en   caso   de   epidemias.   Es   importante  
reconocer  que  los  eventos  bajo  vigilancia  pueden  cambiar:  un  evento  que  hoy  se  notifica,  mañana  
puede  resultar  innecesario  hacerlo;  al  mismo  tiempo,  otros  eventos  que  no  figuran  en  este  listado  
pueden  ser  incluidos  si  el  comportamiento  epidemiológico  lo  define  como  una  prioridad  para  ser  
controlado.   Esto   se   conoce   como   adaptabilidad   o   flexibilidad   del   sistema   de   Vigilancia  
Epidemiológica.    
 
4.1.1.  Magnitud  real  o  potencial  de  un  daño  

95
  
La  magnitud  real  de  un  evento  está  dada  por  el  número  de  personas  que  son  afectadas  
por   el   problema   con   relación   a   la   población   general   de   ese   lugar,   en   una   unidad   de   tiempo  
determinada  (por  ejemplo,  en  un  año).    Las  medidas  más  utilizadas  para  determinar  la  magnitud  
del   daño   son   las   medidas   de   frecuencia.   Entre   ellas   se   hallan   la   frecuencia   absoluta,   relativa,  
acumulada,  razón  y  tasa.    
La  magnitud  real  del  daño  cobra  importancia  cuando  se  puede  establecer  la  incidencia  de  
la  enfermedad  de  una  población  dada,  más  que  la  prevalencia,  pues  la  incidencia  posibilita  estimar  
la   población   susceptible   de   padecer   el   daño   o   enfermedad.   La   incidencia   permite   discernir   que,  
aún   cuando   un   evento   presenta   baja   letalidad   y   baja   discapacidad   temporaria   o   permanente,   si   se  
trata   de   un   problema   de   alta   incidencia,   afectará   a   una   alta   proporción   de   los   individuos   y   el  
impacto  final  del  problema  será  importante  (gripe,  diarreas,  etc.).    
 
La   magnitud   potencial   está   dada   por   el   impacto   hipotético   que   se   prevé   que   este   daño  
ocasionará  de  no  mediar  cambios  en  los  escenarios  donde  el  problema  se  desarrolla.  Depende  del  
número  de  susceptibles  y  la  capacidad  de  propagarse  del  evento  
 
 
4.2.  Formulación  de  Objetivos  
El  objetivo  fundamental  de  todo  sistema  de  Vigilancia  Epidemiológica  es:  
Actualizar   permanentemente   el   conocimiento   del   comportamiento   de   las  
enfermedades  de  una  zona  geográfica  (país,  región  o  localidad)  con  el  fin  último  de  controlar  y  
prevenir  enfermedades.  
 
La  información  recolectada  permite:  
• Apoyar  la  planificación  y  prestación  de  los  servicios  de  salud  
• Evaluar  el  impacto  de  las  intervenciones  en  salud  
• Establecer  la  susceptibilidad  y  el  riesgo  de  la  población  para  contraer  enfermedades  
bajo  vigilancia  
• Conocer  los  eventos  que  requieren  de  investigación  epidemiológica  
 

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 El  sistema  de  Vigilancia  está  formado  por  subsistemas  que  vigilan  y  controlan  uno  o  varios  
eventos   o   patologías.   Para   ello,   estos   susbsistemas   generalmente   definen   objetivos   adicionales  
propios.   Por   ejemplo,   para   la   erradicación   de   la   Poliomielitis,   el   subsistema   debe   conocer   y  
estudiar   todos   los   casos   sospechosos   de   la   enfermedad   hasta   establecer   la   etiología   del   cuadro  
paralítico;   de   igual   manera,   para   la   eliminación   del   sarampión   se   debe   establecer   la   etiología   de   la  
enfermedad  febril  eruptiva.  En  otras  palabras,  el  /los  objetivo/s  específico/s  de  la  vigilancia  está/n  
relacionado/s  con  las  características  de  la  enfermedad  y  con  las  medidas  de  control.    
 
4.3.  Necesidades  de  Información  para  el  logro  de  los  Objetivos  
De  acuerdo  con  los  objetivos  del  sistema  o  subsistema  de  vigilancia  correspondiente,  éste  
tendrá  requerimientos  de  información  específicos.    
En   el   planeamiento   de   los   sistemas   de   vigilancia   es   esencial   establecer   con   claridad   y  
precisión   las   necesidades   de   información   específicas,   a   partir   de   los   cuales   se   diseñará   el  
subsistema  de  vigilancia  
A   continuación,   presentamos   en   la   tabla   siguiente,   a   modo   de   ejemplo,   los   datos  
requeridos  para  la  vigilancia  de  accidentes  de  tránsito  
Tabla  5:  Datos  necesarios  para  la  vigilancia  de  accidentes  de  tránsito  
CATEGORÍA  
DATOS  REQUERIDOS:  
TIEMPO:  Fecha  y  hora  del  accidente  
LUGAR:  Calle,  ruta,  autopista,  zona  rural,  etc.  
PERSONA:  Características  demográficas  de  las  personas  accidentadas  y  no  accidentadas:  
edad,  sexo,  raza,  nivel  socioeconómico,  características  físicas,  ocupación,  lugar  de  residencia,  etc.  
EVENTO   VIGILADO:   Tipo   y   gravedad   de   los   accidentes   clasificados   de   acuerdo   a   CIE   10.  
por  ejemplo:  peatón  lesionado  en  accidente  de  transporte  por  motociclista.  
FACTORES  DE  RIESGO:  Persona:  pericia  en  la  conducción,  consumo  de  alcohol  
Tiempo:  hora,  factores  climáticos  
Lugar:  estado  de  caminos,  señales  viales  
Otros:  condiciones  del  vehículo  
MEDIDAS  DE  PREVENCIÓN  Y  CONTROL  
Resucitación,   servicios   de   urgencia   médica,   hospitalización,   rehabilitación,   cuidados   a  
largo  plazo,  etc.  

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 CONSECUENCIAS  DEL  EVENTO  
Clínicas:   muerte,   amputación,   incapacidad   permanente,   traumatismo   superficial   de   la  
cabeza.  Económicas:  días  de  incapacidad,  costes,  etc.  

98
  
4.4.  Determinación  de  Estrategias    
Una  vez  establecidos  los  objetivos  del  sistema  o  subsistema  de  Vigilancia  Epidemiológica  y  
los  requerimientos  de  información,  es  necesario  definir  la  estrategia  que  se  adoptará  para  el  logro  
de   los   objetivos   de   Vigilancia   Epidemiológica   propuestos.   Esto   implica   definir   de   dónde   se  
obtendrá  la  información  (fuentes  de  información)  y  cómo  se  recolectará  y  analizará  la  información    
de  los  casos  que  presentan  el  evento  (procedimientos).      
4.4.1.  Fuentes  de  información  en  los  sistemas  de  Vigilancia  Epidemiológica  
La   recolección   de   información   implica   un   proceso   de   notificación,   la   existencia   de   canales  
de  comunicación  y  un  sistema  continuo  y  sistemático  de  registro  de  datos.    
Debe  considerarse  no  sólo  la  información  proveniente  del  propio  sistema  de  salud,  sino  
también   aquella   proveniente   de   otras   fuentes   o   instituciones   que   potencialmente   podrían  
utilizarse  a  los  fines  de  la  vigilancia.  En  este  sentido,  debe  destacarse  que  si  bien  existe  un  marco  
legal   que   obliga   a   los   profesionales   a   denunciar   una   serie   de   enfermedades   incluidas   en   los  
sistemas  de  vigilancia,  las  fuentes  de  información  utilizadas  en  un  Sistema  de  Vigilancia  en  Salud  
Pública  exceden  este  marco.    
¿Cuáles  son  las  fuentes  de  datos  que  se  pueden  utilizar?    
• Unidades  de  salud  de  los  sectores  público,  social  y  privado:  Planillas  de  consultorio  
externo,   guardia   e   internación,   farmacia,   medicina   por   imágenes,   registros   administrativos,  
servicio  social,  libros  de  partos,  otros.  
• Estadísticas   vitales:   Comprenden,   entre   otras,   las   tasas   de   mortalidad   y   natalidad  
elaboradas   por   el   Ministerio   de   Salud.   Se   encuentran   publicadas   en   la   página   web  
(www.msal.gov.ar).   Allí   se   presentan   las   tasas   de   mortalidad   cruda,   infantil,   materna,   globales   y  
por  provincia.  Además  se  encuentran  las  tasas  de  natalidad  global  y  por  provincia  y  los  porcentajes  
de  recién  nacidos  de  bajo  peso  y  de  madres  adolescentes  entre  otros  datos.  
• Datos  administrativos:  Registros  de  obras  sociales,  compañías  de  seguro,  registros  
de  ausencia  de  personal  o  escolares,  exámenes  prelaborales  y  prenupciales,  otros.  
• Laboratorios.   Registros   de   los   resultados   de   análisis   bacteriológicos   o   de   pruebas  
serológicas  especiales.  
• Bancos   de   sangre.   Registro   de   donantes   con   pruebas   serológicas   positivas   para   el  
VIH,  Chagas,  Sífilis,  etc.  

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 • Registros   especiales:   realizados   por   sociedades   científicas,   clínicas   y   hospitales  
sobre  tumores,  diabetes,  malformaciones,  etcétera.  
• Otras  fuentes:  Encuestas  especiales,  medios  de  difusión,  rumores,  etcétera.  
 
El  objetivo  de  la  vigilancia  condiciona  la    elección  de  las  fuentes  de  datos.  Se  trata  de  
buscar  la  fuente  más  apropiada  de  acuerdo  a  la  estrategia  de  vigilancia  utilizada.  
 
Con  el  fin  de  poder  comparar  la  información,  es  necesario  aplicar  criterios  homogéneos.  
Esto  se  logra  con  la  definición  de  caso  (Tabla  6).  Ésta  debe  ser  clara  y  fácil  de  aplicar  en  cualquiera  
de   los   niveles   del   sistema   asistencial   (central   y   local).   La   definición   de   caso   debe   incluir  
información  sobre  los  determinantes  de  persona  (no  sólo  acerca  de  las  variables  universales,  sino  
también  sobre  otras  tales  como  los  riesgos  de  padecer  el  evento  en  una  determinada  población;  el  
uso   de   los   servicios   asistenciales   por   parte   de   la   población;   etcétera.),   lugar,   tiempo   y   al   menos  
dos  tipos  de  diagnóstico:  el  clínico  y  el  de  laboratorio.  Cuando  no  se  tiene  certeza,  el  diagnóstico  
debe  ser  considerado  sospechoso  o  probable.    
La   definición   adoptada,   dependerá   (entre   otras   cosas)   de   la   sensibilidad   que   queremos  
del   subsistema.   Por   ejemplo   en   el   momento   que   se   intenta   lograr   el   control   de   un   foco   de  
enfermedad   meningocóccica,   la   definición   de   caso   sospechoso     puede   ser:   toda   aquella   persona  
contacto   del   caso   primario,   que   presente   fiebre   y   cefalea.   Esto   implica   que   en   estos   casos   se  
efectuarán  pruebas  para  descartar  enfermedad.  La  idea  es  que  los  criterios  clínicos,  de  laboratorio  
y  epidemiológico  se  modifican  de  acuerdo  al  propósito  u  objetivo  fundamental  del  subsistema  
Tabla  6    Diferentes  tipos  de  casos.  
 
 
 
Casos   sospechosos:   aquellos   que   presentan   únicamente  
evidencia  clínica  
Casos   probables:   aquellos   que   presentan   una   evidencia   clínica  
más  un  indicativo  de  laboratorio  no  confirmatorio.  Ej.  dengue,  psitacosis,  
rabia.  
 Casos   confirmados   por   laboratorio:   aquellos   que   presentan  
evidencia  clínica  y  con  confirmación  de  laboratorio.  

100
 Casos   confirmados   criterios   clínico   -­‐   epidemiológicos:   aquellos  
con  evidencia  clínica  y  nexo  con  casos  confirmados  por  laboratorio.    
 
 
Los   datos   primarios   de   la   vigilancia   proceden   de   los   diagnósticos   clínicos   y   etiológicos  
generados  por  las  actividades  médicas.      
 
Para  tener  en  cuenta  en  el  proceso  de  notificación  de  un  evento    
 
El   sistema   de   vigilancia   epidemiológica   debe   ser   mantenido   con   la  
colaboración  de  todos  los  profesionales  de  la  salud.  El  proceso  de  notificación  es  
simple,   y   sólo   requiere   de   voluntad   y   conciencia   de   la   importancia   que   tiene   el  
poder   contar   con   datos   en   forma   oportuna   y   sistemática   para   la   toma   de  
decisiones  en  salud.  Según  cuál  sea  el  evento,  la  modalidad  de  notificación  puede  
ser:   numérica   (cantidad   de   casos)   o   individualizada   (con   los   datos   del   paciente),  
puede  ser  necesario  la  notificación  negativa  (esto  es  informar  que  no  hubo  casos  
de   enfermedad)   .   Del   mismo   modo,   los   intervalos   de   notificación   varían   siendo  
algunas   patologías   de   notificación   inmediata,   telefónica   y   otras   semanal.   La  
aplicación   de   estas   modalidades,   según   el   evento   están   dictadas   por   las  
prioridades  del  sistema  y  el  sentido  común.  A  continuación,  se  describe  en  forma  
sintética  el  proceso  de  notificación.  

101
  
PROCESO  DE  NOTIFICACIÓN  
¿Quién  notifica?  
El  médico  que  atiende  al  paciente  o  reconoce  el  cadáver.  También  debe  
notificarlo   el   laboratorista   o   el   anatomopatólogo   al   lograr   el   diagnóstico   de  
certeza.  En  casos  animales  el  veterinario  es  quien  debe  notificar.  Están  obligados  
a   comunicar   casos   sospechosos:   odontólogos,   obstétricas,   kinesiólogos   y   en  
general  cualquier  auxiliar  del  arte  de  curar  que  tenga  acceso  a  los  mismos    
¿Qué  se  notifica?  
Cualquier  enfermedad  con  sospecha  clínica  o  con  certeza  de  laboratorio  
que   se   encuentre   en   la   lista   de   eventos   bajo   Vigilancia   en   el   Manual   de   Normas   y  
Procedimientos    
¿Cuándo  se  notifica?  
Ante  la  sospecha  que  se  origina  en  la  clínica  o  ante  la  certeza  diagnóstica  
que  se  origina  en  el  laboratorio.  
¿Cómo  se  notifica?  
En  los  formatos  disponibles  (planillas  C2  y  L2);  por  teléfono  o  por  fax  si  la  
declaración   es   urgente   y   así   es   requerida   por   la   autoridad   sanitaria;   también  
podrá     hacerse   en   un   futuro   por   correo   electrónico   o   Internet  
(www.direpivigia.org.ar)  
¿A  quién  se  notifica?  
A  la  autoridad  sanitaria  inmediata  superior  local  más  próxima.  
¿Por  qué  se  notifica?  
Para   tomar   las   medidas   sanitarias   apropiadas,   investigar   y   controlar   la  
transmisión  de  las  enfermedades  y  suministrar  datos  a  los  niveles  superiores  de  
vigilancia.  
 
 
 
 

102
  
4.4.2.  Diferentes  tipos  de  procedimientos  de  Vigilancia  Epidemiológica  
Algunas   de   las   fuentes   de   información   epidemiológica,   antes   enumeradas,   pueden   ser  
utilizadas   en   sí   mismas   como   estrategias   o   procedimientos   de   vigilancia,   según   sean   los  
mecanismos  de  obtención  y  utilización  de  datos.  
   
MODALIDAD  DE  NOTIFICACION  
PERIODICIDAD   TIPOS     FORMAS    
Inmediata   Individualizado   Notif  Positiva  
Semanal   Numérico   Notif.  Negativa  
  Por  Brotes    
 
Es   evidente   que   resulta   prácticamente   inviable   que   un   sistema   de   Vigilancia   en   Salud  
Pública   abarque   con   profundidad   y   detalle   todos   los   aspectos   vinculados   a   la   salud   de   las  
poblaciones.    
La  estructura  y  el  funcionamiento  de  estos  sistemas  o  subsistemas  deberán  ajustarse  a  las  
características   de   los   eventos   que   se   desean   vigilar   y   así   optimizar   los   atributos   propios   de   un  
sistema   de   vigilancia.   Estos   atributos   están   vinculados   entre   sí,   y   mejorar   uno   de   ellos   puede  
resultar   en   un   menor   cumplimiento   del   otro.   Lo   importante   es   lograr   un   equilibrio   entre   todos  
ellos,   para   poder   cumplir   con   los   objetivos   del   sistema   adoptando   la   estrategia   de   vigilancia  
adecuada  para  cada  situación  en  particular.    
Las   estrategias   de   los   sistemas   de   vigilancia   son   muy   variadas,   aunque   básicamente  
pueden  agruparse  de  acuerdo  a  su  principal  propósito:  simplificar  procedimientos  y  aumentar  la  
eficiencia  del  sistema,  aumentar  la  cobertura  del  sistema  o  investigar  en  profundidad  un  evento  
en  la  población.    
 
4.5.  Análisis  e  Interpretación  de  los  datos  
Dentro   del   planeamiento   y   diseño   de   un   sistema   de   vigilancia   en   salud   es   necesario  
prever  el  tipo  de  análisis  que  se  hará  de  los  datos  y,  por  lo  tanto,  los  recursos  necesarios  para  este  
propósito,  evitando  recolectar  datos  que  no  serán  utilizados.    
El  análisis  de  los  datos    obtenidos  dependerá  de  los  objetivos  del  sistema  de  vigilancia,  las  
fuentes  de  información  y  las  estrategias  (procedimientos).    

103
 La  esencia  del  análisis  de  los  sistemas  de  vigilancia  es  la  descripción  en  tiempo,  espacio  
(lugar)   y   población   de   los   eventos   bajo   vigilancia.   Este   simple   ejercicio   permite   establecer  
comparaciones  entre  los  grupos  observados  y  el  cálculo  de  tasas,  como  indicador  básico  de  riesgo.  
Análisis  más  elaborados  pueden  determinar  fuerza  de  asociación,  causalidad  y  potencial  impacto  
de  las  diferentes  medidas  de  acción.    Los  datos  deben  ser  sometidos  a  un  proceso  de  control  de  
calidad   que   asegure   su   validez,   esto   es   si   representan   el   evento   tal   cual   ocurrió   o   existen  
inconsistencias  internas.    
Un  estudio  adecuado  del  espacio,  debe  permitir  efectuar  comparaciones  entre  zonas  Es  
muy  práctico  utilizar  técnicas  de  georeferenciamiento  o  representación  con  mapas  de  punto  con  
referencias   semanales,   trimestrales   y   anuales.   Para   que   las   comparaciones   sean   válidas   es  
necesario   utilizar   tasas   estandarizadas   o   ajustadas   a   variables   de   confusión,   como   la   edad,   tiempo  
de   observación,   etcétera.   La   información   epidemiológica   referida   a   las   personas   incluye   la  
consideración  de:  características  de  género,  edad,  residencia,  profesión,  lugar  de  trabajo,  etcétera,  
siempre  en  función  de  los  criterios  de  riesgo.  El  análisis  de  estos  datos  debe  permitir  cumplir  con  
los   objetivos   de   la   vigilancia   epidemiológica   ya   señalados.   La   interpretación   de   la   información  
obtenida  debe  permitir  detectar  cualquier  “artefacto”  como  modificaciones  espurias  de  tasas  de  
incidencia  debido  a  modificación  de  definición  de  casos,  búsqueda  activa  de  los  mismos,  etc.  
Para  que  la  utilización  de  la  información  analizada  sea  útil,  es  indispensable  presentarla  
en  forma  adecuada,  en  el  momento  oportuno  y  a  las  personas  indicadas.  Esta  es,  tal  vez,  una  de  
las   deficiencias   más   generalizadas   de   los   sistemas   de   vigilancia.   Sin   duda,   las   autoridades   de   salud  
en  los  distintos  niveles  son  quienes  posibilitarán  responder  a  las  necesidades  que  surgen  a  partir  
de  la  información  analizada.  Los  responsables  de  la  información  están  a  nivel  local  y  son  los  que  
responden  en  situaciones  que  requieren  de  acciones  inmediatas.  
 
4.6.  Difusión  de  la  Información  
Este   punto   se   refiere   a   la   difusión   de   la   información,   cómo   se   presenta   su   análisis   y   las  
recomendaciones  derivadas.  Para  organizar  la  difusión  de  la  información  se  debe  tener  en  cuenta  
que  la  vigilancia  es  un  proceso  que  se  caracteriza  por  suministrar  “información  para  la  acción"  .  La  
información    debe  estar  disponibles  para:  
• las   fuentes   que   notifican   o   aportan   datos   primarios.   Los   datos   se   presentan   de  
forma  tal  que  resulten  fáciles  de  leer,  utilizando,  por  ejemplo,    tablas,  gráficos,  informes,  etcétera.  

104
El  objetivo  es  estimular  a  través  de  un  mecanismo  de  retroalimentación  la  participación  tanto  en  
el  control  de  problema  como  en  la  remisión  de  datos  futuros;  
• las  personas  e  instituciones  con  funciones  de  planificación;  ambos  requieren  de  un  
análisis  que  permita  la  interpretación  de  lo  que  ocurre  y  la  toma  de  decisiones;  
• los  investigadores  y    
• el  público  en  general.  
 
Los  medios  habituales  de  difusión  de  la  información  de  la  Vigilancia  Epidemiológica  son  el  
Boletín   de   Semanal   de   Notificaciones   y   el   Boletín   Epidemiológico   Anual,   elaborados   por   el  
SI.NA.V.E.,  que  actualmente  se  difunden  por  Internet.    
Su   objetivo   principal   es   la   difusión,   el   análisis,   y   la   consolidación   de   la   información   que   se  
recibe   de   los   niveles   centrales   provinciales.   Se   propone   para   el   nivel   provincial   o   jurisdiccional  
además  un  Boletín  Semanal  de  Notificaciones  y  Boletín  Epidemiológico  Provincial  con  distribución  
a  niveles  locales  y  provinciales  
 
4.7.  Evaluación  de  los  Sistemas  de  Vigilancia  Epidemiológica    
Como   en   todo   proceso   administrativo,   la   evaluación   de   las   actividades   -­‐de   su  
planeamiento,   de   su   operación   y   de   los   resultados   logrados   con   su   ejecución-­‐   es   una   parte  
fundamental   para   conocer   los   defectos   en   el   diseño,   las   dificultades   en   la   operación   y   las  
necesidades  de  apoyo  y  refuerzo  en  la  estructura  que  permitan  una  mayor  eficiencia  y  efectividad.  
Los   sistemas   de   vigilancia   no   están   exentos   de   esta   actividad:   la   supervisión   y   evaluación   como  
mecanismos   de   control   permiten   establecer   el   grado   de   cumplimiento   de   los   objetivos   y   las  
desviaciones   en   los   procedimientos   que   limitan   estos   logros,   dando   lugar   a   la   aplicación   de  
correcciones.    
La  evaluación  puede  ser  directa,  a  través  de  visitas,  o  indirecta,  a  través  de  la  información  
proporcionada  por  los  informes  de  actividades.    
Los   indicadores   de   vigilancia   son   parámetros   determinados   que   permiten   observar   y  
evaluar   de   manera   continua   el   funcionamiento   de   los   sistemas   de   vigilancia   y   pueden   ser  
construidos  y  utilizados  tanto  para  los  sistemas  generales  como  para  los  específicos.    
A   su   vez,   el   sistema   de   vigilancia   está   organizado   en   tres   niveles   (local,   jurisdiccional   o  
central   provincial   y   nacional)   que   actúan   sobre   la   población   de   nuestro   país   y   cada   uno   de   ellos  

105
tiene   responsabilidades   propias.   Su   consideración   es   un   criterio   básico   para   la   construcción   de  
indicadores  de  evaluación.  

106
  
VIGILANCIA  EPIDEMIOLOGICA  EN  ARGENTINA  
 
 
En  la  Argentina  la  notificación  de  las  enfermedades  transmisibles  está  reglada  por  la  ley  
nacional  15.465  (1960),  actualizada  por  el  Decreto  2771  (1979)4.  
Posteriormente  por  la  Resolución  del  Ministerio  de  Salud  y  Acción  Social  de  laNación  N0  
394   (1994),   se   incorporan   las   Normas   del   Sistema   Nacional   de   Vigilancia   Epidemiológica,   que  
clasifica  a  las  enfermedades  a  notificar  semanalmente  a  travésde  la  Planilla  de  consulta  diaria:  
€€Patologías   de   notificación   individual,   la   que   puede   ser   inmediata   osemanal.   La  
inmediata   se   hace   el   mismo   día   por   teléfono   o   fax   y   seconsigna   además   en   la   planilla  
semanal  con  todos  los  datos  completos  de  la  persona  enferma.  
€€Patologías  de  notificación  por  grupos  de  edad  y  de  las  que  solo  se  notifica  el  número  
de  casos.  
Los  casos  de  las  enfermedades  incluidas  son  publicadas  por  el  Ministerio  de  Salud  a  través  
del  Boletín  Epidemiológico,  que  es  actualizado  con  los  datos  de  cada  semana  epidemiológica.  
Las  semanas  epidemiológicas  empiezan  el  domingo  y  terminan  el  sábado.  La  división  de  
los  365  días  del  año  en  semanas  epidemiológicas  conforman  el  calendario  epidemiológico.  
El   Sistema   Nacional   de   Vigilancia   Epidemiológica,   se   forma   desde   el   registro   en   el   nivel  
local   de   aquellas   patologías   definidas   para   todo   el   país   bajo   vigilancia   pasando   a   los   distintos  
niveles  y  conformando  los  registros  locales,  provinciales  y  nacionales.  
Todas   las   semanas   del   año   (cada   una   corresponde   a   una   semana   epidemiológica   que  
tiene  un  número  definido  de  1  a  52  (desde  el  1  enero  al  31  de  diciembre)  se  recibe  información  de  
enfermedades  de  notificación  obligatoria  a  veces  con  datos  de  laboratorio  si  corresponde.  
Algunas  enfermedades  se  notifican  por  el  número  solo  y  el  grupo  de  edad  de  la  persona  y  
otras  por  registros  especiales  para  esa  patología  que  se  llaman  Fichas  Especificas.  
Algunas   enfermedades   como,   Sarampión,   Dengue,   Meningitis   requieren   de   acciones   del  
sistema   de   salud   tan   urgente   que   no   se   espera   la   finalización   de   la   semana   epidemiológica   para  
informarlas   sino   que   se   debe   llamar   de   manera   urgente   a   la   Autoridad   Sanitaria   del   Nivel   superior  
al  Centro  de  Salud  que  trabaja  con  ese  sistema.  
En  el  Centro  de  Salud  muchas  veces  lo  que  se  obtiene  después  de  una  buenaevaluación  
clínica   de   una   persona   es   la   sospecha   de   un   diagnostico   sin   posibilidadde   confirmarlo,   esta  

107
sospecha   es   suficiente   para   poner   en   marcha   el   mecanismo   de   notificación   que   luego   se  
confirmará  o  descartará  de  acuerdo  a  los  estudios  que  se  sigan  haciendo.  
La   persona   que   tiene   una   sospecha   de   enfermedad   bajo   Vigilancia   debe   ser   informada  
como  así  también  registrado  en  la  ficha  que  corresponda  la  que  se  enviará  la  autoridad  sanitaria  
local.  
En   el   Centro   de   Salud   se   debe   actuar   de   acuerdo   a   las   acciones   que   requiera   esa  
enfermedad  para  intentar  que  los  de  alrededor  no  contraigan  la  misma  (acciones  de  bloqueo),  por  
lo   tanto   vamos   a   ir   a   los   domicilios   que   corresponda   para   junto   con   la   comunidad   disminuir   la  
posibilidad   de   ese   daño.   Dentro   de   las   acciones   de   bloqueo   se   encuentran   el   tratamiento   de   la  
enfermedad,   el   aislamiento   de   la   persona   cuando   la   situación   lo   requiera,   la   vacunación   de   los  
contactos  y  las  medidas  socioambientales  que  correspondan  a  la  misma.  

108
  
CAPITULO  7  
 
TRANSICIÓN  EPIDEMIOLÓGICA  
 
 
Introducción  
Transición   epidemiológica   es   una   expresión   acuñada   por   Omran   (1971)   para   explicar  
la   dinámica   del   cambio   de   las   causas   de   defunción   a   través   del   tiempo.   El   proceso   se  
desencadenó   en   el   siglo  XVIII    en    los    países     de    Europa    Occidental    por    la    reducción    de    la    
mortalidad     que    produjo     un  envejecimiento     de     la     población     y     cambios     en     las     causas     de    
muerte:     menor     incidencia     de     las  enfermedades   infecciosas   y   parasitarias   y   aumento    de   las  
tasas   de   morbilidad   y   mortalidad   de   la   enfermedades   crónicas,   degenerativas   y   por   causas  
externas.   Según   McKeown   (1976),   esta   primera   reducción   de   la   mortalidad   se   produjo   por   la  
modernización   agrícola   que     introdujo   mejoras   en   la   nutrición   tales   como   el   aumento   de   la  
cantidad   de   alimentos   disponibles   y   cambios   en   los   criterios  de  higiene  del  agua  y  la  leche,  así  
como  la  construcción  de  desagües.  
 
A  fines   del   siglo   XIX   y   primera   mitad   del   XX,   los   avances   de   la   medicina,   en   especial   el  
desarrollo  de   la    inmunología   y   la   quimioterapia   disminuyeron   substancialmente   la   mortalidad.  
Entre   1886   y   1890   la   antisepsis,   la   asepsis,   el   uso   de   guantes   y   de   máscaras   redujeron   la  
mortalidad   quirúrgica   del   50%   al   6%.   En   1890/92   la   inmunología   desarrolló   las   primeras  
antitoxinas   (tétanos   y   difteria)   y  abrió  la  posibilidad  a  la  posterior  elaboración  de  vacunas:  BCG  
en   1908,   la   difteria   en   1920,   fiebre   amarilla   y   tétanos   en   los   ′30,   gripe   en   los   ′40,   polio,  
sarampión  y  rubéola  en  los  ′60.  El  desarrollo  de   la   quimioterapia   en   los   ′30   y   la    aplicación   del  
salvarsan,   sulfamidas   y   penicilina   permitieron   el  tratamiento  de  enfermedades  como  la  sífilis  y  
la  septicemia;  el  DDT  y  los  antimaláricos,  los  sulfones  y  la  estreptomicina  en  los  ′40   redujeron  la  
mortalidad   por   malaria,   lepra   y   TBC   y   los   derivados   de   la   penicilina   en   los   ′50   controlaron   la  
mortalidad  postquirúrgica  por  infecciones.  
 
Modelos   de   Transición  
Epidemiológica  

109
 La   teoría   desarrollada   por   Omran   (1971)   reconoce   tres   modelos   (clásico,   acelerado,   y  
demorado)que  tienen  como  variable  el  tiempo  de  desarrollo.  
 
1)   El   modelo   Clásico   o   de   los   países   occidentales   que   ocurrió   a   lo   largo   de   200   años  
en   cuatro   fases:   1ª   fase   de   las   pestilencias   y   hambrunas,   2ª   fase   de   disminución   de   las  
pandemias,   3ª   fase   de   las   enfermedades   crónicas   y   degenerativas   y   por   último,   una   4ª   fase  
caracterizada  por  la  disminución  de   las  patologías  crónicas  y  degenerativas  y  un  aumento  de  las  
patologías  sociales,  accidentes  y  causas  violentas.  
 
2)   El   Modelo   Acelerado   en   el   que   la   transición   ocurrió   en   los   últimos   50   años   (Japón,  
países   del  Este  de  Europa  y  la  ex   Unión  Soviética)  y   fue  determinada  por  la  introducción  de  los  
adelantos  de  la  medicina  occidental.  
 
3)   El   Modelo   Demorado   que   corresponde   a   la   mayor   parte   de   los   países   del   tercer  
mundo   en   los  que   la   mortalidad   comenzó   a   disminuir   después   de   la   segunda   guerra   mundial  
influenciada   por   la  moderna     tecnología      médica,     el     uso     de     insecticidas,     la     quimioterapia,    
los     antibióticos     y     la  implementación   de   programas   de   erradicación   o   control   de   importantes  
patologías,  pero  en  los  que  
la   natalidad  
permanece  alta.  
 
Roger     &     Hackenberg,     (1988)     proponen     una     “etapa     híbrida”     para     aquellos     países    
donde     el  desarrollo  se  ha  interrumpido  o  ha  afectado  solo  a  ciertos  grupos,  sectores  o  áreas,  y  
en  consecuencia  existen  comunidades  que   se  encuentran   en   la  “4a  fase”   del   modelo   clásico  de  
Omran   aunque   aun   no  han   pasado   completamente   por   la    “tercera”.    Otro   caso   al   que   se   aplica  
esta   etapa   es   cuando   las   causas   de   muerte   presentan   características   de   retorno   hacia   fases  
anteriores   por   la   importancia   que   adquieren   enfermedades   emergentes   como   el   SIDA   o   el  
Ebola  y  las  reemergentes  como  el  cólera  o  el  dengue.  
 
4)   Existe   otro   modelo   denominado   por   Frenk   et   al   (1989)   Modelo   prolongado-­‐
polarizado   para  países  de  ingresos  medios  en  los  que  la  declinación  de  la  mortalidad  ocurrió  en  
periodos  menores   de  

110
 70     años     (desde     mediados     hasta     el     final     del     siglo     XX).     En     ellos     se     produjeron    
reducciones   significativas      de     las     enfermedades     infecciosas,     pero     aun     no     están     bajo    
control     y     sus     tasas  permanecen   relativamente    altas.   También   se   producen   numerosos   casos  
de   patologías   que   en   los  países  desarrollados   ya  han  sido  erradicadas.   Este   modelo   describiría  la  
situación   de   América   Latina  donde   las   cuatro   fases   que   en   el   modelo    clásico   de   Omran   son  
secuenciales,   aquí   coexisten   en   tiempo   y   espacio.   En   algunos   países   la   mortalidad   por  
enfermedades   infecciosas   y   parasitarias   ya   no   es   la   dominante,   aunque   persiste   como   efecto  
residual   de   los   rápidos   cambios   sociales   económicos   y   políticos   (Curto   de   Casas,   1994).   El  
predominio   de   la   mortalidad   por    enfermedades   crónicas   y   degenerativas   (Fase   3   del   modelo  
clásico   de   Omran)   caracteriza   a   aquellos   países   del    continente  donde     se     está     produciendo    
un     envejecimiento     de     la     población     y     un     acelerado     proceso     de   urbanización.   Los  
accidentes   y   causas   violentas,   (Fase   4   del   modelo   clásico   de   Omran,   asociada   a   sociedades  
postindustriales)   constituyen   la   primera   causa   de   muerte   para   los   grupos   de  5   a   44   años   en   21  
países   latinoamericanos.   Además,   se   han   incrementado   las   enfermedades   sociopatógenas;   el  
alcohol,   el   tabaco   y   las    drogas   están   en   aumento   entre   los   jóvenes   y   los   adultos;   la   cocaína  
es   consumida  por  muchos  estudiantes,  por  los  adultos  de  los  estratos  sociales  medios  y  altos,  y  
por   las   personas   entre   12   y   45   años   en   los   barrios    marginales.    La   inhalación   de   pinturas,  
pegamentos   y   solventes   industriales   como   el   nitrato   de   amilo   están   en    aumento   entre   los  
preadolescentes   y   los  niños  (OPS,  1990).  
 
 
TRANSICIÓN  EPIDEMIOLÓGICA  EN  LA  ARGENTINA    
 
En   relación   a   la   duración   de   la   Fase   1   (pestilencia   y   hambre).no   hay     información  
correspondiente  al  siglo  XIX.  
 

111
  
Fase   2:   (disminución   de   pandemias)    
La   mortalidad   por   enfermedades   crónicas   y   degenerativas   comienza   a   aumentar   en  
1916   hasta   llegar   al   50%   de   todas   las   muertes   en   1956   (50%   de   crónicas   y   degenerativas  
contra   8%   de   infecciosas   y   parasitarias.   Podría   considerarse   que   esta   fase   tiene   una   duración  
de  por  lo  menos  40  años.  
 
Consolidada   al   comienzo   por   un   modelo   de   salud   pública   basado   en   la   ingeniería  
sanitaria   y   la   vacunación.   Mas   tarde,   en   1946,   se   crea   la   Secretaría   de   Salud   Pública   de   la  
Nación,   a    cargo   del   Dr.   Ramón   Carrillo   quien   se   fijó   como   meta   insertar   la   Salud  Pública  en  el  
contexto   de   la   Previsión,   Seguridad   y   Bienestar   Social.   Los   objetivos   fueron:   dotar   al  país   de   1  
cama/100   habitantes,   organizar   la     profesión     medica,   realizar   campañas   integrales   para  
erradicar   las   enfermedades   endémicas   y   perfeccionar   el   Código   Sanitario.   Se   creó   el   Ministerio  
de   Salud   a   partir   de   la   reforma   constitucional   de   1948,   se   dotó   a   las   provincias   con   modernas  
unidades   hospitalarias   y   se   logró   el   control   del   paludismo   en   1949.   Al   mismo   tiempo   se  
controló   también   la   fiebre   amarilla,   la   anquilostomiasis   y   el   bocio.   Mas   tarde,   en   1950,   la  
introducción  del  DDT  aceleró  la   reducción   de   las   áreas   endémicas   de   malaria   y   fiebre   amarilla.  
Estas   acciones   disminuyeron   la   mortalidad   de   los   adultos   pero   las   tasas   de   mortalidad   infantil  
permanecieron  elevadas.  
 
Fase  3:  (predominio  de  crónicas  y   degenerativas)    
 
A   partir   de   1956   la   tendencia   de   la   curva   de   infecciosas   y   parasitarias   se   mantiene  
con   menos   del   10%   y   las   crónicas   y   degenerativas   aumentan   hasta   un   82%   en   1982.   Esta   fase  
tendría  una  duración  aproximada  de  32  años.  
 
En   los   ′60   comenzó   la   inmunización   masiva   para   el   control   de     la     poliomielitis,   la  
difteria   y   el   tétanos   y   en   la   década   de   los   ′70   se   desarrollaron   campañas   masivas   de  
inmunización  en   niños   que   posibilitaron   la   reducción  de   la  mortalidad   infantil  por  infecciosas.   Las  
acciones   de   protección   específica   (prevención   primaria)   sobre   las   enfermedades   infecciosas  
como  son  las  inmunizaciones  contribuyeron  a  la  disminución  de  la  mortalidad  por   esta  causa.  
 

112
 El   predominio   de   crónicas   y   degenerativas   está   asociado   al   aumento   de   la   esperanza  
de   vida   (67,7   años   en   1980,   70,6   años   en   el   período   1985-­‐90   y   73.1   en   el   95-­‐2000).   La   vida  
sedentaria  (75%  de  la  población)     y     el     tabaquismo     (afecta     al     40-­‐50%     de     los     hombres     y     el    
25-­‐35%     de     las     mujeres)   constituyen   factores   de   riesgo   para     enfermedades   como   las  
cardiovasculares,   cerebrovasculares   y   cáncer   de   vías   respiratorias.   Sin   embargo,   no   podríamos  
dilucidar  cuán  importantes  son  dado  que  el   aire  suele  estar  contaminado  6  veces  mas  de  lo  que  
las  normas  permiten.   Los   tumores  constituyen  la  
2da   causa   de   muerte   con   prevalencia   de   los   de   las   vías   respiratorias   para   los   varones  
(OPS,1998).  El   predominio   de     las     enfermedades     cardiovasculares,     el     cáncer   y     los     accidentes  
cerebrovasculares  necesita  de  la  decisión  individual  como  instrumento  de  prevención.  
 
Fase   4:   (disminución   de   las   crónicas   y   degenerativas   y   aumento   de   las  
sociopatógenas).    
 
A   partir   de   1982   las   crónicas   disminuyen   llegando   a   un   72%   en   el   año   1999.   Por   otra  
parte   las   sociopatógenas   registran   altas   tasas   desde   comienzos   del   siglo   (4%   en   1916)   y  
aumentan  al  doble  al  final  del  mismo  (7.5%  en  1999).  Esta  fase  tendría  una  duración  de  17  años.  
 
Las  enfermedades  de  carencia  se  mantienen  bajas  a  lo  largo  de  todo  el  proceso  aunque  
muestran  una  disminución  desde  el  siglo  pasado.  
 
En   la   última   década   los   nuevos   medicamentos   así   como   estilos   de   vida   más   “sanos”  
popularizados   por   las   revistas   y   los   periódicos,   la   moda   de   las   dietas   y   los   deportes,   los  
alimentos   y   bebidas   “light   o   diet”   probablemente   sean   la   causa   de   la   disminución   de   los  
porcentajes   correspondientes   a   enfermedades   crónicas   y   degenerativas   (80,2%   en   1992,   75%  
en   1999).   Por   otra   parte,   la   urbanización   acelerada  ocurrida  a  partir  de  1947  creó  un  patrón  de  
crecimiento   caótico   y  desorganizado  de   las  ciudades  que  contribuyó  al  deterioro  del  hábitat  y  de  
la  calidad  de  vida.  El  fenómeno  de  urbanización  continúa  y  se   estima   que   en   el   2003   llegará   al  
90%   (CELADE,     1997).   La   infraestructura   urbana     no   pudo   afrontar     el     aumento     de     la    
demanda     y     así     el     déficit     de     vivienda     condujo     al     hacinamiento,     la   segregación   y  
marginalidad  de  grandes  sectores  de  la  población  con  el  consecuente  aumento  de  las  patologías  
sociales.   Los   accidentes,   en   especial   los   de   tránsito   se   han   transformado   en   la   1ª   causa   de  

113
muerte  en  el  grupo  de  edad  de  1  a  44  años  (OPS  1990)  y  se  incrementó  en  forma  notable  entre  
los   menores   de   1   a   9   años.   Lo   mismo   ocurre   con   los   jóvenes   (10   a   19   años)   pero   con   un  
incremento  de  los  suicidios  y  homicidios  (OPS,1998).  Las   afecciones  psicológicas  afectan  al  grupo  
de   30  a  55   años  con   elevada   incidencia   entre   los   trabajadores   del    transporte.   El   alcoholismo   es  
importante   en   los  varones   económicamente   activos   (30-­‐59%)   y   en   los   adolescentes,   ya   que   el  
70%   consumen   cerveza   diariamente   (OPS,1998).   Los   cambios   en   la   prevalencia   de   trastornos  
neuropsiquiátricos   como   las   neurosis   y   el   aumento   del   número   de   suicidios   podrían   atribuirse  
con  cierta  razón  a  la  persistencia  de  la  crisis  económica.  
 
No  debe  esperarse  una  mayor  disminución  de  la   proporción  de  infecciosas  y  parasitarias  
debido   a   la   aparición   de   nuevas   enfermedades   como   el   cólera   (1992)   y   el   dengue   (1998).   La  
aparición   del   HIV   inició   una   epidemia   en     1982   que   a   la   actualidad   lleva   18824   casos  
denunciados   al   31/12/2000  (Ministerio   de   Salud,   2001b).   Representa   la   3ª   causa   de   muerte   en  
el   grupo   de   15   a   44   años   en   el  país,   la   1ª   en  la   Ciudad  de   Buenos   Aires   y   la   2ª   en   la   provincia   de  
Buenos   Aires,   aunque   allí   el   70%   de   los     casos     corresponden     al     Gran     Buenos     Aires     (OPS,    
1998).     La     infección   con     HIV     además   interactúa   con   enfermedades   “viejas”   produciendo  
manifestaciones   clínicas    variadas,   como   ocurre  con   la   tuberculosis   (forma   pulmonar   activa   con  
farmacoresistencia   múltiple),   con   la   enfermedad   de   Chagas   (compromiso   cerebral)   y   algunas  
micosis   como   las   criptococosis   e   histoplasmosis   (mayor   incidencia   y   cambio   de   su   aspecto  
clínico).   Además   otros   virus   nuevos   como   el   virus   Junín,   causante   de   la   fiebre    hemorrágica  
argentina   o   mal   de   los   rastrojos   y   el   virus   Andes   causante   del   síndrome  pulmonar   por   hanta  
virus    han   entrado   en   contacto   con   el   hombre   por   la   expansión   de   la   frontera   agrícola   y   la  
deforestación,   así   como   por    alteraciones   en   los   ecosistemas   producidas   por   cambios  climáticos    
o     incendios.     También     hay     que     considerar     los     altos     porcentajes     de     defunciones     por  
infecciones     y     neumonía     (4,7%)     e     infecciones     intestinales     (3,7%)     en     los     menores     de     1    
año  
(OPS
,1998).  
 
Una   causa  de  muerte  que  no  es  mencionada  en  los  modelos  propuestos  por  los  Omran.  
Freenk   et   al   y   Rogers   &   Hackenberg   es   la   alta   mortalidad   materna   (en   un   80%   ocurrida   por  
causas  evitables  como  el  aborto  y   las  causas  obstétricas  directas)   que  pone  bajo  mayor  riesgo  a  

114
las   madres   menores   de   15  años   y   mayores   de   35   y   de   clase   social   baja.   En   el   periodo   1985-­‐93  
el  aumento  de  hijos  de  madres  menores  de  19  años  fue  de  13.3%  al  15,7%  (OPS,1998).  
 
Una   peculiar   característica   es   la   virtual   ausencia   de   enfermedades   de   carencia  
probablemente   debido   a   la    abundancia    de   alimentos   y   productos   agrícolas   disponibles   para  
una   población   relativamente  escasa.  
 
El   modelo   de   transición   epidemiológica   de   la   Argentina   presenta   (que   posee   grandes  
diferencias  sanitarias  que  presentan  sus  regiones)  responde   al   modelo    europeo   clásico   con   sus  
4   fases,    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

115
  
CAPITULO  8  
 
TRANSICION  ALIMENTARIA  NUTRICIONAL  
 

Entendemos  por  proceso  de  transición  epidemiológica  a  aquel  caracterizado  por  cambios  
en  los  patrones  de  morbimortalidad  de  las  poblaciones,  que  progresivamente  pasan  de  presentar  
perfiles   con   preeminencia   de   causas   agudas,   –fundamentalmente   infecciosas–   a   situaciones   en   las  
que   prevalecen   enfermedades   crónicas   no   transmisibles.  
Las   características   epidemiológicas   de   las   poblaciones,   si   bien   más   homogéneas   en   las   etapas  
extremas  del  proceso,  tienden  a  ser  mucho  más  complejas  en  las  etapas  intermedias,  donde  más  
que  en"blanco  y  negro",  la  realidad  se  presenta  en  una  "escala  de  grises"..  

EN  EL  MUNDO  

La Transición Nutricional (TN) está acompañada o es precedida por la Transición

Demográfica (el cambio de un patrón de una alta fertilidad y una alta mortalidad a un patrón
de baja fertilidad y baja mortalidad) y por la Transición Epidemiológica, descrita por primera
vez por Omran en 1971: el cambio de un patrón en el cual la insalubridad y las hambrunas
llevaban a una alta prevalencia de enfermedades infecciosas y de desnutrición, a un patrón de
altas prevalencias de las llamadas Enfermedades Crónicas No Transmisibles—ECNT— (( Popkin,
BM. 1994)

ETAPAS .

En términos generales se ha producido una confluencia mundial hacia la "dieta

occidental", un patrón dietético alto en grasas, en especial grasas saturadas y colesterol,
azúcares y carbohidratos refinados y bajo en cereales, en fibra dietética, en grasas poli
insaturadas y en micronutrientes.

PATRONES. En la TN se observan cinco patrones:

1. Recolectores y cazadores: dieta alta en carbohidratos, fibra y hierro y baja en

grasas en particular las saturadas (debido al contenido ácidos grasas poli-insaturados de los
animales salvajes en contraste con los domesticados).

116
 2. Hambrunas debido a que la comida escaseó—acompañando la "revolución
agrícola" y persistieron en Europa hasta el Siglo XVIII—actualmente, solo se producen en
África.
3. El final de las hambrunas—dieta alta en proteínas, frutas y vegetales y baja en
carbohidratos
4. Dieta de tipo "occidental" que resulta en las Enfermedades Crónicas No
Transmisibles (ECNT),—además de hábitos inadecuados, como el sedentarismo
5. Toma de conciencia y cambio de comportamiento que se asemeja más al patrón
1 que el patrón 4, además de un aumento en la actividad física ( Popkin, BM. 1994)
6.

MODELOS. En la TN se observan dos modelos:

1. El modelo occidental en países de alto ingreso (Europa, USA) el cual se

caracteriza por una transición gradual.

El modelo de países con mediano y bajo ingreso (Asia, América Latina) que se
caracteriza por una transición acelerada. Además, porque coexisten el sobrepeso y el déficit de
peso ( Popkin, BM. 1994)

2.

Recientemente Doak, Adair, Monteiro y Popkin, estudiaron esta coexistencia de

sobrepeso y déficit de peso a nivel nacional, de la comunidad y del hogar. Se definió un hogar
con Sobrepeso y Bajo Peso (SP/BP) tomando en cuenta a todos los miembros de la familia
menos a las embarazadas y a los menores de 2 años. La prevalencia fue mayor en Brasil
(11%) donde está ocurriendo una TN acelerada y es más baja en Rusia y China: 9 y 6 %,
respectivamente. La epidemia de sobrepeso y obesidad es pues un fenómeno mundial y más
que una transición, es una superposición alimentaria y nutricional por cuanto coexisten tanto el
exceso como el déficit (Doak CM, Adair L, Monteiro C, Popkin BM, 2000)

La transición alimentaria y nutricional comenzó en los países desarrollados y fue más

notoria en USA y en Inglaterra en la última mitad del siglo XX. Sin embargo, en Brasil, en 15
años, el sobrepeso se duplicó en los hombres y aumentó en un 200% en las mujeres. Entre los
factores causales, además de los cambios acelerados en el patrón de consumo, está la
disminución en la actividad física como resultado de la urbanización: mejoras en el transporte
para el colegio y para el trabajo, mejoras en la tecnología del hogar y una recreación más
pasiva (TV, computadoras y videojuegos) . (Popkin,BM, Doak,C . 1998)

117
 En los países en desarrollo, donde se observa una transición acelerada, existen
diferencias urbano-rurales en el consumo: en el área urbana hay mayor diversidad, mayor
penetración de comidas procesadas, mayor número de personas que comen fuera del hogar,
mayor número de mujeres que trabajan dificultando la preparación de comidas a niños y
adultos mayores; además, se consume más azúcar, grasas y alimentos de origen animal. Este
patrón, unido a una menor actividad física, explica porqué la TN es mayor en el área urbana (
Popkin,BM 2001)

¿Qué es lo especial de la TN en países con mediano-bajo ingreso y menos

industrializados con relación a los más industrializados?

1. La velocidad en el cambio: es mayor y está ocurriendo en 10 a 20 años cuando

en Europa tomó varias décadas. Los cambios en los patrones de consumo están ocurriendo
más rápidamente, así como los cambios en la actividad física. Igualmente los cambios
demográficos, en especial la urbanización y los cambios en la pirámide poblacional. Un hallazgo
de importancia es que, al mismo nivel de ingreso, la adquisición de alimentos altos en grasa y
azúcares y muy refinados, es mucho mayor.
2. La coexistencia de sobrepeso y bajo peso a nivel de la comunidad y del hogar
traduce la presencia de inseguridad alimentaria además de un desbalance energético.

La posibilidad de diferencias biológicas entre poblaciones, con diferencias en la

respuesta; por ejemplo, la edad de comienzo de la Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente
DMNIN o DM2 es más baja en poblaciones susceptibles en los países en desarrollo. Las
diferencias biológicas entre poblaciones también implica lo inadecuado que pueden ser algunos
puntos de corte de indicadores que miden riesgo (Popkin, BM, 2002)

Los factores que contribuyen a la transición nutricional, los cambios propiamente

dietéticos y sus consecuencias han sido resumidos por un grupo de investigadores de Sur
África . Como se puede apreciar, no se trata de un simple cambio alimentario; son procesos
multifactoriales, a menudo interconectados, que reflejan cambios socioculturales, económicos y
de comportamiento individual y estilos de vida. Por ejemplo, un factor contribuyente
importante es el mayor acceso a grasas vegetales relativamente económicas y a la comida
rápida, lo cual ha aumentado el consumo de grasas en países en desarrollo con ingresos
moderados y bajos y que se acelera por la urbanización; además, los medios de comunicación
refuerzan ese comportamiento. Entre las consecuencias hay que destacar que en países
desarrollados y en los estratos altos de los países en desarrollo, se está produciendo una toma
de conciencia y un cambio de estilo de vida reemplazando el consumo de una dieta adecuada

118
pero imprudente (la dieta opulenta, moderna, "occidental") por una dieta adecuada pero
prudente y que contiene muchas de las características de la dieta tradicional, lo cual puede
resultar en un estado nutricional óptimo (Vorster H, Bourne LT, Venter CH, Oosthuizen W.
1999)

119
 TRANSICIÓN  ALIMENTARIA  NUTRICIONAL  EN  AMERICA  LATINA  

La Transición Alimentaria en América Latina.

La transición demográfica y nutricional en América Latina ha sido muy rápida, para el año 2001
Guatemala estaba iniciando la transición, México estaba en el medio del proceso, Chile se
encontraba al final de la transición y Uruguay estaba ya en la post-transición (Uauy, R, Albala,
C, Kain J 2001)

Igual que en resto del mundo, al aumentar el ingreso, aumenta el consumo total, la grasa
total, las grasas saturadas y los alimentos procesados. La urbanización y los medios de
comunicación promueven estos cambios. En especial en los estratos más bajos al aumentar su
ingreso comienzan a consumir más grasas, azúcares y carbohidratos mas procesados. En estas
circunstancias desarrollan obesidad, resistencia a la insulina y, eventualmente, Diabetes
Mellitus No Insulino Dependiente (DMNID) o DM2.

Las más afectadas son las mujeres urbanas, aunque afecta los dos géneros. Además de las
causas conocidas, es importante considerar que niños con una talla edad normal o baja a los
cuales se les suplementa con una ingesta adicional pueden volverse obesos (Uauy, R, Albala,
C, Kain J 2001)

La TN en América Latina, en forma similar a otros países en vías de desarrollo, tiene como
ventaja una reducción en las formas graves de desnutrición y en la mortalidad por esta causa
aunque persisten las deficiencias por micronutrientes, en especial los déficit de hierro y
Vitamina A. Por otro lado, aumentan las prevalencias de sobrepeso y obesidad en especial en
el sexo femenino mayores de 14 años, como se observa a continuación en el cuadro 1 (Uauy,
R, Albala, C, Kain J 2001)

Cuadro 1. Prevalencias de sobrepeso y obesidad en mujeres de 15 a 49 años en América

Latina y el Caribe

País/año "n" SP (25-29,9 kg/m2) OB (+30kg/m2)

Bolivia/1994 2347 26.2 7.6

Brasil/1996 3158 25.0 9.7

Colombia/1995 3319 31.4 9.2

Guatemala/1995 4978 26.2 8.0

México/1987 3681 23.1 10.4

120
Perú/1996 10747 35.5 9.4

Rep Domi/1996 7356 26.0 12.1

Fuente: Martorell et al citado por Peña y Bacallao, 2000

Peña y Bacallao afirman que las asociaciones de la desnutrición y las enfermedades infecciosas
con la pobreza y, por otro lado, de la obesidad y las ECNT con el bienestar económico, ya no
son verdad en los países desarrollados y que, además estas asociaciones se reducen cada día
en los países en desarrollo. En las áreas marginales de las grandes ciudades puede hallarse un
padre hipertenso, posiblemente obeso, de talla baja y con antecedentes de desnutrición, una
madre anémica de talla baja e hijos con retraso del crecimiento. En las sociedades
desarrolladas la prevalencia de obesidad es más alta en los ESE bajos y más baja en los ESE
altos. En las sociedades en desarrollo, la prevalencia de obesidad es más baja en los ESE bajos
y más alta en los ESE altos, aunque esto está cambiando (Peña y Bacallao, 2000).

Entre los factores que podrían explicar la existencia y el aumento de los "obesos pobres"
están:

1. Los genético-adaptativos. El llamado "fenotipo de ahorro o adaptativo" que implica una

adaptación metabólica al déficit nutricional temprano, fetal o infantil, que a la larga
puede ser perjudicial para el individuo, ya que estas carencias nutricionales, seguidas
de una relativa prosperidad, aumentan el riesgo de enfermedades crónicas en el adulto.
2. Alimentarios. La tendencia hacia la "dieta "occidental" con la aparición de alimentos
procesados de alta densidad muy gustosos y de bajo costo.
3. Socioculturales. La disminución de la actividad física como resultado de la urbanización,
la dificultad de practicar deportes por la inseguridad y la falta de infraestructura.
4. La llamada "aculturación a distancia": el progreso en los sistemas de comunicación y la
manipulación de la publicidad promueven estilos de vida como ideales que al final
resultan en hábitos inadecuados. Esto tiene su mayor efecto en los pobres.
5. Diferencias de género. Las mayores prevalencias en las mujeres encontradas en la
población general, son aún más altas en relación al sexo masculino en los ESE bajos y
se explica por la mayor carga social, por la baja autoestima y porque tienen
oportunidades más limitadas que los hombres.

Aguirre nos recuerda que los pobres no comen lo que quieren sino lo que pueden; están
desnutridos porque no tienen suficiente y están obesos porque se alimentan mal.
Tienen a su alcance alimentos procesados de producción masiva y bajo costo. Ellos
seleccionan alimentos altos en carbohidratos y grasas y la industria alimentaria favorece
ese comportamiento. La mujer pobre no se cuida, tiene una baja autoestima, está
cansada, tiene tendencia a la depresión y se satisface con féculas y alimentos ricos en

121
azúcares y además, tienen menos actividad física que los hombres de su mismo nivel
social. (Aguirre,2003)

122
  

 Evolución  del  estado  nutricional    

                                 El  déficit  nutricional  

 
                                 La   tendencia   del   bajo   peso   al   nacer   (BPN)   ha   mostrado   diferente   patrón   de  
comportamiento   en   los   quinquenios   comprendidos   entre   1990   y   2002.   Entre   1990   y   1995   se  
observaron  discretas  disminuciones  en  Chile,  Costa  Rica,  Venezuela  y  Trinidad  y  Tobago  mientras  
Cuba  y  Nicaragua  permanecieron  estables.  La  reducción  del  BPN  se  ha  observado  para  la  mayoría  
de  los  países  en  el  periodo  1995-­‐2002  destacando  la  mostrada  por  Colombia  y  Venezuela  mientras  
aumentó   en   Costa   Rica,   Trinidad   y   Tobago   y   Nicaragua;   los   dos   primeros   habían   evidenciado  
disminución  en  el  periodo  anterior  (Figura  1).    

FIGURA  1  
Tendencia  de  bajo  peso  de  nacimiento  en  países  de  Latinoamérica  y  el  Caribe(27)  
 

Fuente:  Barría    Mauricio.,  Amigo  Hugo  ,  2006  

123
Entre  los  países  que  poseen  al  menos  2  mediciones  en  el  tiempo,  se  destacan  las  altas  prevalencias  
de   emaciación   para   Guatemala   y   Haití   y   una   importante   disminución   de   un   54%   mostró   Brasil,  
República  Dominicana  también  mostró  una  fuerte  reducción.  De  manera  global,  todos  los  países  
analizados   presentaron   una   disminución   (Tabla   1).   El   déficit   de   crecimiento   (talla)   también  
disminuyó,   siendo   República   Dominicana   y   Brasil   los   que   evidenciaron   las   mayores   variaciones.  
Datos   de   encuestas   nacionales   desde   1986   a   1999   publicados   en   el   trabajo   de   Rivera   et   al.   (9)  
muestran  como  la  prevalencia  de  retardo  en  el  crecimiento  en  menores  de  3  años  ha  disminuido  
en  la  mayoría  de  los  países  a  excepción  de  El  Salvador  que  muestra  un  leve  incremento  (dato  no  
mostrado).  Sin  embargo,  esta  condición  sigue  siendo  un  problema  de  Salud  Pública  en  vista  de  que  
los  últimos  datos  disponibles  muestran  prevalencias  no  inferiores  a  8%  y  llegando  a  más  del  40%  
en   Guatemala.  
 
Para   los   países   con   información   disponible   de   bajo   peso   en   mujeres   adultas   (IMC   =   18,5)   se  
observó   para   la   mayoría   (7   de   9)   una   reducción   de   la   prevalencia   mientras   Perú   y   Bolivia  
mostraron   leves   incrementos.   Haití   mostró   la   reducción   más   significativa   evidenciando   una  
variación  de  36%  en  el  periodo  (Figura  2).  

TABLA  1  
Prevalencia  y  variación  de  bajo  peso  y  déficit  de  crecimiento  en  niños  menores  
de  5  años  en  algunos  países  latinoamericanos  y  del  Caribe(28)  

 
Déficit  de  crecimiento  
País       Bajo  Peso  
(Talla)  
        Prevalencia   Variación   Prevalencia   Variación  
Año   (%)   (%)   (%)   (%)    
 
Bolivia   1989   13,2   -­‐44   37,9   -­‐30  
1998   7,6   26,8  
2003   7,4   26,4  
Brasil   1986   12,4   -­‐54   29,8   -­‐65  
1996   5,7   10,5  
Colombia   1986   12   -­‐44   25,4   -­‐47  

124
 1995   8,4   15  
2000   6,7   13,5  
Guatemala   1987   33,2   -­‐27   57,8   -­‐20  
1995   26,6   49,7  
1998/99   24,2   46,4  
Perú   1992   10,7   -­‐34   31,8   -­‐20  
1996   7,8   25,8  
2000   7,1   25,4  
Haití   1994/95   27,5   -­‐39   31,9   -­‐31  
2000   16,8   21,9  
Nicaragua   1997/98   12,2   -­‐20   24,9   -­‐19  
2001   9,7   20,1  
Republica   1991   10,3   -­‐50   16,5   -­‐47  
Dominicana   1996   5,9   10,7  
2002   5,1   8,8  
 

Fuente:  Barría    Mauricio.,  Amigo  Hugo  ,  2006  

FIGURA  2  
Prevalencia  y  variación  de  bajo  peso  en  mujeres  de  países  latinoamericanos  

125
 seleccionados  (10,11,13-­‐26,29,30)  

Fuente:  Barría    Mauricio.,  Amigo  Hugo  ,  2006  

Exceso  de  peso  

En  las  mujeres  mayores  de  15  años  se  observaron  altas  prevalencias  de  sobrepeso  y  obesidad.  Las  
informaciones  analizadas  de  8  países  muestran  que  existe  una  alta  prevalencia  de  exceso  de  peso  
en  mujeres  en  edad  fértil  superando  el  30%  en  los  países  analizados,  llamando  la  atención  que  en  
Paraguay  éste  supera  el  70%.  En  este  país,  Chile,  y  México  sólo  la  condición  de  obesidad  supera  el  
20%  (Barría    Mauricio.,  Amigo  Hugo  ,  2006).    
 
En  los  casos  en  que  se  contó  con  al  menos  dos  mediciones  se  observó  una  tendencia  al  aumento  
en  la  mayoría  de  los  países  (Figura  3).  En  México  la  obesidad  se  duplicó  en  10  años  mientras  en  
Chile,  hay  una  tendencia  ascendente  pasando  desde  un  14%  a  un  27,3%  aunque  el  incremento  en  
la  última  década  ha  sido  menor  (  Barría    Mauricio.,  Amigo  Hugo  ,  2006).  

FIGURA  3  
Tendencia  de  la  obesidad  en  mujeres  latinoamericanas  de  
países  seleccionados    

126
  

Respecto  a  la  población  infantil,  los  datos  dan  cuenta  de  que  Argentina,  Chile,  Perú,  República  
Dominicana  y  Uruguay  superan  el  6%  de  obesidad.  Los  países  que  disponían  de  dos  mediciones  en  
el  tiempo  mostraron  un  aumento  en  las  prevalencias  de  obesidad  salvo  Uruguay  que  permaneció  
estable  (Figura  4).  

FIGURA  4  
Prevalencia  de  obesidad  en  niños  latinoamericanos  de  0-­‐5  años  
y  variación  para  países  seleccionados  (27,36)  
 

 
 
*  Fuente:  Ministerio  de  Salud  de  Chile,  DEIS.  http://deis.minsal.cl/deis/nutricion/tot1A.asp  

127
Condicionantes  del  estado  nutricional  
Disponibilidad  de  calorías  
Basado  en  la  información  publicada  por  la  FAO  (37)  para  los  periodos  1990-­‐992  al  2000-­‐2002  se  
observó  un  aumento  de  la  disponibilidad  de  calorías.  Las  mayores  alzas  ocurrieron  en  Perú,  Haití  y  
Cuba  con  un  30,  17  y  10%  respectivamente.  Argentina,  Brasil  y  México  por  su  parte  superan  las  
3000  Kcal/día/persona.  Venezuela  y  Guatemala  mostraron  reducción  (Tabla  2).  Hasta  1986  la  
disponibilidad  de  calorías  basada  en  hidratos  de  carbono  era  variable  para  los  distintos  países.  Sin  
embargo  a  partir  de  este  año  y  hasta  1998  la  tendencia  fue  decreciente  para  la  mayoría  de  los  
países  exceptuando  Argentina,  Venezuela  y  Perú,  este  último  quien  presenta  la  mayor  
disponibilidad  de  carbohidratos.  Al  contrario,  el  caso  de  la  disponibilidad  de  calorías  por  grasas  
aumentó  en  la  mayoría  de  los  países  salvo  discretos  descensos  en  Venezuela  y  Brasil.  Por  último,  la  
tendencia  del  aporte  de  proteína  fue  creciente  pero  de  menor  variación  (Figura  5).  

TABLA  2  
Disponibilidad  de  calorías  y  variación  período  1990-­‐  1992  /  2000-­‐2002  
en  países  latinoamericanos  y  del  Caribe  (37)  

 
  Disponibilidad  de  Alimentos  
Variación  
País   SEA*  Kcal./d/persona  
Periodo  
  1990/92   2000/2002   Relativa  (%)  
 
Argentina   2990   3070   2,7  
Bolivia   2110   2250   6,6  
Brasil   2810   3010   7,1  
Chile   2610   2850   9,2  
Colombia   2440   2580   5,7  
Costa  Rica   2710   2860   5,5  
Cuba   2720   3000   10,3  
R.  Dominicana   2260   2320   2,7  
Ecuador   2510   2740   9,2  
El  Salvador   2490   2550   2,4  

128
Guatemala   2350   2190   -­‐6,8  
Haití   1780   2080   16,9  
Honduras   2310   2350   1,7  
Jamaica   2500   2670   6,8  
México   3100   3160   1,9  
Nicaragua   2220   2280   2,7  
Panamá   2320   2240   -­‐3,4  
Paraguay   2400   2560   6,7  
Perú   1960   2550   30,1  
Trinidad  y   2640   2730   3,4  
Tobago   2660   2830   6,4  
Uruguay   2460   2350   -­‐4,5  
Venezuela  
 
*Suministro  de  Energía  Alimentaria  

Fuente:  Barría    Mauricio.,  Amigo  Hugo  ,  2006  

FIGURA  5  
Tendencia  del  porcentaje  de  suministro  de  energía  aportado  
por  carbohidratos,  lípidos  y  proteínas  (38)  

129
  
 

 
 

130
  
 

Fuente:  Barría    Mauricio.,  Amigo  Hugo  ,  2006  

Contexto  socioeconómico  y  demográfico  

Indicadores  como  el  ingreso  económico  per  capita,  nivel  de  pobreza  e  indigencia,  urbanización  y  
tasa  de  fecundidad,  entre  otros,  son  considerados  reflejo  de  la  condición  de  un  país  en  el  contexto  
de  los  determinantes  de  salud,  nutrición  y  estilos  de  vida.  El  último  informe  del  Banco  Mundial  (39)  
indica  que  los  países  mejor  posicionados  en  el  contexto  latinoamericano  corresponden  a  México,  
Chile,  Venezuela,  Argentina  y  Uruguay  que  se  encuentran  en  el  rango  de  ingreso  medio  alto,  es  
decir  entre  U$3.256  y  U$10.065.  El  resto  de  países  se  encuentran  en  el  rango  de  ingreso  medio  
bajo  (U$826  -­‐  U$3.255)  siendo  los  de  menor  ingreso  en  este  grupo  Colombia,  Bolivia  y  Paraguay.  
Haití  por  su  parte  corresponde  a  la  economía  de  menor  ingreso  en  la  región  siendo  este  inferior  a  
U$  826.  La  variación  de  la  población  bajo  línea  de  pobreza  y  de  indigencia  se  muestra  en  la  Tabla  3  
para  aquellos  países  que  disponían  de  al  menos  dos  mediciones  en  el  tiempo.  La  población  en  
condición  de  pobreza  supera  el  60%  en  Honduras,  Nicaragua  y  Guatemala,  siendo  los  dos  primeros  

131
quienes  presentan  también  el  mayor  porcentaje  de  indigencia.  En  Sudamérica,  Perú  y  Colombia  
superan  el  50%  de  población  pobre.  La  reducción  más  importante  a  pesar  de  mantener  más  de  un  
30%  de  indigencia  se  observó  en  Guatemala.  Los  menores  niveles  se  presentan  en  Chile  y  Costa  
Rica.  

TABLA  3  
Proporción  de  población  bajo  línea  de  pobreza  y  de  indigencia  (40)  

 
Línea  de   Línea  de  
País   Año  
pobreza   indigencia  
 
Brasil   1996   35,8   13,9  
  2001   37,5   13,2  
Chile   1994   27,5   7,6  
  2003   18,8   4,7  
Colombia   1991   56,1   26,1  
  2002   51,1   24,6  
Costa  Rica   1990   26,3   9,9  
  2002   20,3   8,2  
El  Salvador   1997   55,5   23,3  
  2001   48,9   22,1  
Guatemala   1986   73,2   48,5  
  2002   60,2   30,9  
Honduras   1997   79,1   54,4  
  2002   77,3   54,4  
México   1994   45,1   16,8  
  2002   39,4   12,6  
Nicaragua   1998   69,9   44,6  
  2001   69,4   42,4  
Panamá   1991   43,1   19,4  
  2002   34   17,4  
Perú   1997   47,6   25,1  

132
   2001   54,8   24,4  
R.  Dominicana   1997   37,2   14,4  
  2002   44,9   20,3  
Venezuela   1992   37,1   13  
2002   48,6   22,2  
 

Fuente:  Barría    Mauricio.,  Amigo  Hugo  ,  2006  

La  urbanización  ha  sido  un  factor  que  se  ha  vinculado  a  la  transformación  de  hábitos  y  estilos  de  
vida.  La  proporción  de  población  que  vive  en  grandes  centros  urbanos  ha  aumentado  en  todos  los  
países  de  la  región.  Estimaciones  para  el  año  2010  muestran  que  países  como  Argentina,  Chile,  
Uruguay  y  Venezuela  superarían  el  85%  de  población  urbana.  La  mayor  variación  relativa  desde  
1990  hasta  la  estimación  a  2010  la  evidencian  Haití,  Honduras,  Paraguay  y  Bolivia  (Tabla  4).  

TABLA  4  
Urbanización  y  variación  período  1990/2010  en  
países  latinoamericanos  y  del  Caribe  (40)  

 
Variación  
País   Año  
periodo  
  1990   1995   2000   2005   2010   (%)  
 
Argentina   86,9   88,3   89,6   90,6   91,4   5,2  
Bolivia   55,6   60,4   64,6   68,2   71   27,7  
Brasil   74,7   77,5   79,9   81,7   83,1   11,2  
Chile   82,8   84,4   85,7   86,9   87,9   6,2  
Colombia   69,4   71,7   74,5   76,6   78,4   13,0  
Costa  Rica   46,7   48,5   50,4   52,3   54,2   16,1  
Ecuador   55,4   59,2   62,7   65,8   68,5   23,6  
El  Salvador   49,8   52,5   55,2   57,8   60,3   21,1  
Guatemala   38   38,6   39,4   39,9   40,5   6,6  

133
 Haití   30,5   34,3   38,1   41,8   45,3   48,5  
Honduras   40,8   44,4   48,2   52,1   55,9   37,0  
México   71,4   73,4   75,4   77,2   78,8   10,4  
Nicaragua   52,5   53,9   55,3   56,7   58,1   10,7  
Panamá   53,8   55,7   57,6   59,5   61,2   13,8  
Paraguay   48,6   52,4   56,1   59,6   62,9   29,4  
Perú   68,7   71,2   72,3   73,5   74,6   8,6  
Trinidad  y  Tobago   69,1   71,7   74,1   76,2   78,1   13,0  
Uruguay   90,5   91,7   92,6   93,1   93,7   3,5  
Venezuela   83,9   85,8   87,4   88,8   89,9   7,2  
 

Fuente:  Barría    Mauricio.,  Amigo  Hugo  ,  2006  

La   tasa   global   de   fecundidad   (TGF)   aporta   información   relevante   por   sus   repercusiones   en   el  
tamaño   de   la   familia   y   en   los   espacios   intergenésicos   entre   los   hijos   (a   través   de   ello   podría   haber  
un  potencial  efecto  sobre  el  estado  nutricional).  En  este  sentido,  se  observó  una  reducción  de  la  
TGF  en  todos  los  países  pero  con  ritmo  diferente  para  los  quinquenios  comprendidos  entre  1990  y  
2005  (40).  La  TGF  más  baja  para  el  quinquenio  2000  –  2005  la  presentan  Cuba  y  Trinidad  y  Tobago  
(1.6),  Chile  (2.0),  Brasil  y  Uruguay  (2.3).  Por  el  contrario  Bolivia,  Paraguay  y  Guatemala  superan  una  
TGF  de  3.5.  Las  reducciones  más  significativas  para  el  periodo  1990  -­‐  2005  la  presentan  Nicaragua  
(-­‐1.3),   Guatemala   (-­‐0.9),   Bolivia,   Paraguay   y   Perú   (-­‐0.8).  
 
Variación   en   el   gasto   energético  
Dado   que   no   se   dispone   de   información   directa   del   nivel   de   sedentarismo,   se   analizó   la  
información  referida  a  condiciones  que  favorecen  la  disminución  del  gasto  energético.  El  análisis  
se   basó   en   la   información   sobre   uso   de   automóvil   a   través   de   datos   de   parque   automotriz,  
televisores   y   computadores.  
 
Para   los   países   que   contaban   con   información   sobre   parque   automotriz   se   observó   un   incremento  
en   todos   ellos,   destacándose   que   éste   supera   el   50%   en   Bolivia,   Colombia   y   Perú   (41).  
 
El  número  de  televisores  para  el  periodo  1996  –  2003  también  aumentó,  solo  un  país  disminuyó  el  

134
número  de  ellos  y  en  Chile  se  evidenció  un  alza  relativa  de  87%.  Además,  Brasil,  Colombia,  Jamaica  
y  Trinidad  y  Tobago  superan  los  300  televisores  por  mil  personas.  Todos  los  países  aumentaron  el  
uso   de   computadores   personales,   siendo   Chile   y   Trinidad   y   Tobago   quienes   presentan   el   mayor  
número  de  estos  equipos  con  119  y  79,5  computadores  por  mil  personas  respectivamente  (Figura  
6).  

FIGURA  6  
Televisores  (TV)  en  uso  y  Computadores  personales  (PC)  
por  mil  personas  en  países  seleccionados  de  
Latinoamérica  y  el  Caribe  periodo  1996  –  2003  (39,42)  
Transición  nutricional:  una  revisión  del  perfil  latinoamericano  
 
 
 
 
.Fuente:  Barría    Mauricio.,  Amigo  Hugo  ,  2006

 
 

135
  

 
TRANSICION  ALIMENTARIA  NUTRICIONAL  EN  LA  ARGENTINA  

En   Argentina,   los   diferentes   estudios   epidemiológicos   desarrollados   dan   cuenta   de   un  

patrón  común  en  términos  de  los  principales  problemas  nutricionales  en  la  población  infantil.  Baja  
prevalencia   de   desnutrición   aguda,   moderada   prevalencia   de   retardo   del   crecimiento   lineal,  
aunque   con   importante   variabilidad   entre   las   poblaciones   estudiadas,   prevalencias   crecientes   de  
sobrepeso   y   obesidad   y   deficiencias   de   micronutrientes,   constituyen   las   condiciones   más  
prevalentes.  
Orden   y   colaboradores   presentan   información   sobre   el   estado   nutricional   de   niños   escolares   de   la  
Ciudad   de   Brandsen   que   permite   identificar   un   perfil   nutricional   en   el   contexto   del   proceso   de  
transición.  Si  bien  algunas  de  las  frecuencias  observadas  son  llamativamente  bajas  con  respecto  a  
lo   esperado,   como   es   el   caso   de   la   frecuencia   de   baja   talla,   los   resultados   presentados   dan   cuenta  
de   una   situación   que   es   observable   en   otras   poblaciones   similares.   (   Orden   A,   Torres   MF,   Luis   MA.  
2005;  )  

Por   su   magnitud,   complejidad   y   consecuencias   a   mediano   y   largo   plazo,   las   condiciones  

que   caracterizan   el   proceso   de   transición   requieren   de   un   tratamiento   complejo   y   específico.   Si   se  
considera   una   prevalencia   promedio   de   10%,   en   Argentina   existirían   alrededor   de   un   millón   de  
niños   entre   5   y   19   años   obesos.   Desde   el   punto   de   vista   de   las   consecuencias,   considerando  
exclusivamente  la  mortalidad,  en  Argentina  algo  más  de  50%  de  las  defunciones  corresponden  a  
tumores,  enfermedad  cardiovascular  o  diabetes,  que  en  términos  absolutos  representan  160.000  
defunciones.  
¿Qué  ponen  de  manifiesto  estas  consideraciones  y  qué  implican  desde  el  punto  de  vista  de  la  salud  
pública?   Si   valoráramos   la   evolución   histórica   de   los   problemas   y   enfoques,   podríamos   decir   en  
forma  simplificada  que  durante  los  años  '70  el  enfoque  se  centró  en  el  déficit  de  macronutrientes;  
en  los  '80  y  '90  en  la  relación  entre  déficit  de  micronutrientes  y  condiciones  de  salud,  crecimiento  y  
desarrollo.  Progresivamente,  a  partir  de  los  años  '90,  se  ha  ido  incorporando  una  mirada  integral  
en   la   que   la   complejidad   en   los   condicionantes   y   consecuencias   y   la   coexistencia   de   situaciones   de  
déficit  y  exceso  implican  un  desafío  en  términos  del  planteo  de  intervenciones  para  la  prevención  
o   resolución   de   los   problemas   observados.  
¿Los   programas   de   complementación   alimentaria   tienen   en   cuenta   al   mismo   tiempo   las  
prevalencias  crecientes  de  obesidad?  Si  se  considera  la  coexistencia  déficit-­‐exceso  en  los  mismos  

136
hogares,  ¿las  intervenciones  deben  orientarse  a  nivel  individual  o  familiar?  Estas  y  otras  preguntas  
son   hacia   donde   deberían   orientarse   los   esfuerzos,   sobre   la   base   de   la   información   disponible.  
Si   bien   el   proceso   de   transición   epidemiológica   nutricional   involucra   a   toda   la   población,   las  
intervenciones   tempranas   y   oportunas   permitirán   reducir   el   impacto   que   la   situación   actual  
significará  a  futuro.  En  tal  sentido,  un  "leve  aleteo"  en  los  primeros  años  de  la  vida  significará  un  
importante   impacto   en   la   edad   adulta,   al   igual   que   las   consecuencias   de   las   intervenciones   que   se  
puedan  implementar  en  forma  precoz.  

137
  
 
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150
ENLACES  RECOMENDADOS  

http://www.llanchipal.cl/Medicina_Social/desigualdades.htm  

http://www.paho.org/Spanish/SHA/be_v20n3-­‐cover.htm.  

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GLOSARIO  

La   historia   natural   de   una   enfermedad:    es   el   conjunto   de   sucesos   que   van   desde   que   un  
sujeto   o   grupo   de   sujetos   resulta   expuesto   a   las   primeras   causas   de   una   enfermedad   hasta   que  
ésta   se   desarrolla   y   finalmente   se   resuelve   con   la   curación   total,   la   curación   con   secuelas   o   la  
muerte    

Distribución  significa  la  medida  de  la  frecuencia  y  variación  de  un  fenómeno  en  grupos  de  
población  a  lo  largo  del  tiempo,  en  diferentes  lugares  o  formados  por  diferentes  tipos  de  personas.  

La  epidemiología  de  salud  pública  estudia  la  primera  parte  de  esta  cadena  de  sucesos,  es  
decir,   la   frecuencia   y   distribución   de   la   enfermedad   y   sus   determinantes,   factores   de   riesgo   o  
protección.  Para  ello  se  fija  en  sujetos  sanos,  generalmente  viviendo  en  la  comunidad,  a  los  que  
sigue  para  observar  como  enferman.    

La   epidemiología   clínica   estudia   la   frecuencia   y   distribución   de   las   consecuencias   de   la  

enfermedad   y   sus   determinantes,   los   factores   pronósticos.   Para   ello,   suele   fijarse   en   sujetos  
enfermos  en  los  que  mide  posibles  factores  pronósticos  y  los  sigue  para  observar  la  evolución  de  la  
enfermedad.  
Tendencias  de  exposición  nos  referimos  a  cuánto-­‐  más  o  menos  seencuentra  una  persona  
expuesta  a  determinado  factor,  por  ejemplola  exposición  de  un  niño  al  humo  del  cigarrillo,  si  este  
vive  en  unambiente  de  fumadores,  de  aquel  que  sólo  se  expone  al  humo  decigarrillo  casualmente.  
Marcadores  de  riesgo  a  aquellas  condiciones  que  se  asocian  con  un  riesgo  mayor  de  que  
aparezca  de  una  determinada  enfermedad  y  que  no  pueden  ser  modificados  (sexo,  edad,  etnia).    
Factores   de   riesgo   a   toda   circunstancia   o   situación   que   aumenta   las   probabilidades   de  
una  persona  de  contraer  una  enfermedad.  
 

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Manual básico de epidemiología