VERSIÓN: 01

CODIGO SGSST-XX - FO 01
Factores de Riesgo a COVID-19 FECHA:
PAGINA: 1
DECLARACIÓN JURADA

Entidad Pública: Ejército Peruano RUC N°: 20131369124

Gran Unidad : IV DE

Unidad : BS N° 31

Apellidos y Nombres: Meza Yauri Nadya

Documento Nacional de Identificación (DNI): 45789230

Dirección: Jiron La Union N°381 Ahuac

Numero de contacto o celular: 902916222

¿Usted se encuentra en alguno(s) de los siguientes factores de riesgo?

PRESENTO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES DE SI NO
SALUD*
Edad mayor de 65 años X
Hipertensión arterial refractaria X
Enfermedades cardiovasculares graves X
Cáncer X
Diabetes Mellitus X
Asma moderada o grave X
Enfermedad pulmonar crónica X
Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis X
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor X
Obesidad con IMC de 40 a más X
Ninguno X
*Factores de Riesgos de acuerdo con la información documentada aprobada por la mediante la R.M 4482020 - MINSA y
el Plan para la Vigilancia, Prevención y Control del COVID-19 en el Ejército.

Así mismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que
cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:
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Huancayo 11 de setiembre del 2020.

Huella digital
Firma:

Apellidos y nombres: Meza Yauri Nadya

DNI: 45789230