INFORMACIÓN GENERAL

DE LA EMPRESA

Confirmar su participación enviando el Voucher y la Declaración Jurada de inscripción a su analista asignada.

No eliminar ni aumentar ninguna columna de la presente plataforma.

(*) Datos obligatorios

DATOS GENERALES

Razón Social * POLINDUSTRIA S.A.

Dirección * AV. SEPARADORA INDUSTRIAL 2605 URB. SANTA RAQUEL II ETAPA DISTRITO DE ATE

Teléfono * (01) 348-1001

RUC * 20100401160

Contacto de su representada
encargado del proceso de Paul Ernesto Pacheco Santana / Roger Mariño Asayag
Homologación *

(*) Datos obligatorios

(**) Se usará este mail para las comunicaciones relacionadas al proceso de homologación.

seguridad.industrial@polindustria.com.pe
Email de su encargado**

Es importante entregar las declaraciones juradas, detalladas a continuación, debidamente llenados con firma y sello del representante legal.

Las declaraciones juradas son obligatorias si no se cumple con el envío se inhabilitará el proceso.

1. Declaración Jurada de Veracidad – Completar la plataforma según corresponda.

GDA-For-01 V.08 01/02/2018

 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA

DECLARACIÓN JURADA DE EVALUACIÓN - EMPRESA JURIDICA (RUC 20)

Quien suscribe,

(Apellidos y Nombres)

LEFEVRE GARCIA ÁNGEL MAURICIO

Identificado(a) con DNI N° 25680133

procedo en este acto en nombre y representación de la empresa (razón social de la empresa y N° de RUC)

POLINDUSTRIA SA RUC 20100401160

Firma y sello
con domicilio en:
Representante Legal o Gerente General

AV. SEPARADORA INDUSTRIAL 2605 URB. SANTA RAQUEL II ETAPA DISTRITO DE ATE

en mi condición de:

GERENTE GENERAL

Declaro bajo juramento que la información presentada para el Proceso de Homologación de Proveedores por nuestra empresa es
exacta y verdadera.

Fecha: 2/19/2020

GDA-For-01 V.08 01/02/2018

 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA

DECLARACIÓN JURADA DE EVALUACIÓN - PERSONA NATURAL (RUC 10)

Firma y sello
Quien suscribe,
Representante Legal o Gerente General

Apellidos y Nombres (persona natural):

LEFEVRE GARCIA ANGEL MAURICIO

Identificado(a) con DNI N° 25680133

con domicilio en:

AV. SEPARADORA INDUSTRIAL 2605 URB. SANTA RAQUEL II ETAPA DISTRITO DE ATE

Declaro bajo juramento que la información presentada para el Proceso de Homologación de Proveedores por nuestra empresa es
exacta y verdadera.

Fecha: 2/19/2020

GDA-For-01 V.08 01/02/2018

 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA

2. Declaración Jurada de Antisoborno.

DECLARACIÓN JURADA DE ANTISOBORNO

Quien suscribe,

Apellidos y Nombres (persona natural):

LEFEVRE GARCIA ANGEL MAURICIO

Identificado(a) con DNI N° 25680133 Firma y sello

Representante Legal o Gerente General

procedo en este acto en nombre y representación de la empresa (razón social de la empresa y N° de RUC)

POLINDUSTRIA SA RUC 20100401160

con domicilio en:

AV. SEPARADORA INDUSTRIAL 2605 URB. SANTA RAQUEL II ETAPA DISTRITO DE ATE

en mi condición de:

GERENTE GENERAL

Declaro bajo juramento lo siguiente:

1. No estar involucrado actos de corrupción y/o soborno que brindan un beneficio ilegítimo a las partes interesadas.
2. No estar involucrado delito de lavado de activos como lavado de dinero, con actos de conversión, transferencia y ocultamiento de bienes o a
través del sistema financiero, etc.
3. No estoy involucrado en procesos judiciales por tráfico ilícito de drogas y / o arma.
4. Contar con una política de debida diligencia e investigación de mis accionistas, directores, trabajadores, proveedores y / o gerencias para
evitar que mi representada se vea implicada en los delitos antes mencionados.
5. A realizar la debida investigación para evitar estar involucrado en los delitos antes mencionados.

Fecha: 2/19/2020

GDA-For-01 V.08 01/02/2018

 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA

3. Declaración Jurada de Conflicto de Interés.

Firma y sello
Representante Legal o Gerente General

DECLARACIÓN JURADA DE CONFLICTO DE INTERÉS

Quien suscribe,

Apellidos y Nombres (persona natural):

LEFEVRE GARCIA ANGEL MAURICIO

Identificado(a) con DNI N°

25680133

procedo en este acto en nombre y representación de la empresa (razón social de la empresa y N° de RUC)

POLINDUSTRIA SA RUC 20100401160

con domicilio en:

AV. SEPARADORA INDUSTRIAL 2605 URB. SANTA RAQUEL II ETAPA DISTRITO DE ATE

en mi condición de:

GERENTE GENERAL

Declaro bajo juramento lo siguiente: (Elegir la opción que le corresponda y eliminar la opción no utilizada).

No tengo:

1. Parentesco con ningún trabajador de la empresa ALICORP.

2. Controlantes y/o controladas, algún director, accionista o socio con participación que tenga parentesco
con ningún trabajador de la empresa

Cuento

1. Con parentesco por consanguinidad dentro del cuarto grado, y segundo de afinidad con (PUESTO DE
Firma yTRABAJO)
sello de la empresa
(COLOCAR NOMBRE DE SU CLIENTE). Representante Legal o Gerente General

2. Con un (director, accionista, socio y/o trabajador) con parentesco por consanguinidad dentro del cuarto grado, con
(PUESTO DE TRABAJO) de la empresa (COLOCAR NOMBRE DE SU CLIENTE).

Fecha: 2/19/2020

GDA-For-01 V.08 01/02/2018

 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA

4. Declaración Jurada de Vinculación Política.

DECLARACIÓN JURADA DE VINCULACIÓN POLÍTICA

Quien suscribe,

Apellidos y Nombres (persona natural):

LEFEVRE GARCIA ANGEL MAURICIO

Identificado(a) con DNI N° 25680133

procedo en este acto en nombre y representación de la empresa (razón social de la empresa y N° de RUC)

POLINDUSTRIA SA RUC 20100401160

con domicilio en: Firma y sello

Representante Legal o Gerente General
AV. SEPARADORA INDUSTRIAL 2605 URB. SANTA RAQUEL II ETAPA DISTRITO DE ATE

en mi condición de:

GERENTE GENERAL

Declaro bajo juramento lo siguiente: (Elegir la opción que le corresponda y eliminar la opción no utilizada).

1. Que los representantes legales y los accionistas de la empresa no tienen vinculación con la política, ni se encuentra dentro de la
definición de personas políticamente expuestas (PEP)

2. Los siguientes accionistas y/o socios tienen vinculaciones políticas.

-
-
-
-
-

Los que representa en porcentaje el % de participación en mi representada.

Fecha: 2/19/2020

4. Declaración Jurada de Antecedentes Penales y Policiales.

DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES.

Quien suscribe,

Apellidos y Nombres (persona natural):

LEFEVRE GARCIA ANGEL MAURICIO

Identificado(a) con DNI N° 25680133

procedo en este acto en nombre y representación de la empresa (razón social de la empresa y N° de RUC)

POLINDUSTRIA SA RUC 20100401160

con domicilio en:

AV. SEPARADORA INDUSTRIAL 2605 URB. SANTA RAQUEL II ETAPA DISTRITO DE ATE

en mi condición de:

GERENTE GENERAL

Declaro bajo juramento lo siguiente:

1. No tener antecedentes policiales ni penales.

2. Realizar la verificación de mis accionistas, directores, trabajadores, proveedores y / o gerencias para no trabajar con personal con
antecedentes.

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 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA

Fecha: 2/19/2020

GDA-For-01 V.08 01/02/2018

 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA

Datos Empresa Proveedora.

Tipo de Persona:

Natural * Jurídica* X

Código CIIU * 3312

Actividad según REPARACION DE MAQUINARIA

su registro de
SUNAT*

Nombre Comercial POLINDUSTRIA S.A.

Fecha de inicio de actividades * 01/07/1977

Rubro OBRAS DE INGENIERIA MECANICA

Actividad económica * REPARACION DE MAQUINARIA

Actividad
económica INSTALACION DE MAQUINARIA Y EQUIPOS INDUSTRIALES
brindado al
cliente *

Dirección AV. SEPARADORA INDUSTRIAL 2605 URB. SANTA RAQUEL II ETAPA DISTRITO DE ATE

Distrito ATE

Provincia LIMA País PERU

Teléfono (01) 348-1001 Fax 348-0321

Celular 961758312 RPM / RPC

Nro. Trabajadores *

Área terreno 1,291.52 m2 Área Construida 2,156.03 m2

E -Mail seguridadindustrial@polindustria.com.pe /mmarotta@polindustria.com.pe

Web www.polindustria.com.pe

GDA-For-01 V.08 01/02/2018

 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA

Constitución de la Empresa.

Partida Electrónica / Registral * 70002526

Fecha de Constitución * 6/13/1974

Lugar * CALLAO

Notario * OSCAR A. VALLEJO YAÑEZ

Capital Social Inscrito S/. * 1´100,000

Indicar los Representantes Legales.

Representante legal Cargo Fecha de Inicio de Cargo DNI

LEFEVRE GARCIA ANGEL MAURICIO GERENTE GENERAL 6/15/1979 25680133

LEFEVRE SANGIAO JUAN CARLOS APODERADO 8/25/2009 40326002

LEFEVRE SANGIAO MAURICE ANDRE APODERADO 1/13/2014 45379494

Indicar los Accionistas.

Accionistas Nacionalidad DNI % Participación Fecha Inscripción

LEFEVRE GARCIA ANGEL MAURICIO PERUANO 25680133 99% 4/16/1974

LEFEVRE SANGIAO MAURICE ANDRE PERUANO 45379494 1% 8/26/2009

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 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA

Empresas Afiliadas.

Nombre Actividad

ALTA BEVERAGE SYSTEMS INC S.A. OBRAS DE INGENIERIA MECANICA

BARRANCO BEER COMPANY SAC BAR RESTAURANT

Indicar las personas que conforman el directorio.

Director Cargo Fecha Inicio en el Cargo

LEFEVRE GARCIA ANGEL MAURICIO GERENTE GENERAL 6/15/1979

LEFEVRE SANGIAO JUAN CARLOS APODERADO 8/25/2009

LEFEVRE SANGIAO MAURICE ANDRE APODERADO 1/13/2014

Indicar las personas que ocupan cargos gerenciales en la empresa.

Gerente Cargo Fecha Inicio en el Cargo

LEFEVRE GARCIA ANGEL MAURICIO GERENTE GENERAL 6/15/1979

LEFEVRE SANGIAO JUAN CARLOS APODERADO 8/25/2009

LEFEVRE SANGIAO MAURICE ANDRE APODERADO 1/13/2014

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 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA
ÁMBITO COMERCIAL

1) Indicar los principales productos o servicios que comercializa. (Enviar el catálogo de productos y/o servicios) *

Producto y/o Servicio Actividad

Fabricacion de equipos de transporte maquinarias /
tanques
( X) Servicios ( X) Fabricante ( ) Representante ( ) Distribuidor

Montajes mecánicos de equipos plantas industriales ( X) Servicios ( ) Fabricante ( ) Representante ( ) Distribuidor

Instalaciones eléctricas y automatizacion de equipos /
plantas industriales
( X) Servicios ( X) Fabricante ( ) Representante ( ) Distribuidor

Servicios de ingeniería básica y detalle ( X) Servicios ( ) Fabricante ( ) Representante ( ) Distribuidor

Instalacion de tuberías acero a carbono e inoxidable
sanitarias
( X) Servicios ( ) Fabricante ( ) Representante ( ) Distribuidor

1.1 Indicar que productos y/o servicios brindan al Cliente que ha solicitado su homologación. *

Servicio de ingenieria, fabricacion de equipos y montaje de plantas industriales

2) ¿Realiza Comercio Exterior (Importa/Exporta)?

SI NO NO APLICA
X

Llenar los datos subsiguientes, si es afirmativo

Nombre de Compañía Aduanera con la que trabaja JORGE RIVVA LOPEZ S.A.

Indicar importes de Importación / exportación x Año de las actividades de comercio exterior.

Porcentaje de exportaciones respecto a las

AÑO Importaciones (US$ CIF) Exportaciones (US$ FOB)
ventas
2019 125,212.35 57,965.62 3.56%
2018 283,860.99
2017
2016
2015
2014
2013

3) ¿Trabaja con alguna Compañía Aseguradora de Créditos a las Importaciones / exportaciones?

SI NO
X

Nombre de la Aseguradora RIMAC

Indicar el tipo de seguro DEL IMPORTADOR

Indicar monto de cobertura del seguro

US$.

EVIDENCIAR CONTRATO.

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 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA
4) Indique las maquinarias, equipos y medios de transporte (Vehículos) que posee la empresa. * - Ejem. Laptops, impresoras y/o maquinarias industriales.

Equipo/Maquinaria/Vehículo Año Propiedad Observación

MAQUINA CORTADORA 2012 Propio (X) Alquilado ( )
MAQUINA FRESADORA TORNO 2010 Propio (X) Alquilado ( )
MONTACARGA 2011 Propio (X) Alquilado ( )
MAQUINA PUNZONADORA 2010 Propio (X) Alquilado ( )
MAQUINA TORNO CNC 2010 Propio (X) Alquilado ( )
CAMION HYUNDAI 2007 Propio (X) Alquilado ( )
VEHICULO HYUNDAI 2010 Propio (X) Alquilado ( )
AUTOMOVIL 2012 Propio (X) Alquilado ( )
AUTOMOVIL 2012 Propio (X) Alquilado ( )
AUTOMOVIL 2012 Propio (X) Alquilado ( )
AUTOMOVIL 2015 Propio (X) Alquilado ( )

4.1) Sobre los sistemas de comunicación.(Marcar con x)

SI NO NO APLICA
Celular x
Lan / Intranet x
Red Wan / Extranet x
Internet vía MODEM x
Internet con línea dedicada x
Correo electrónico x

5) ¿Cuántos competidores considera tiene en su mercado local?

Ninguno Marca
1-3 x
4 - 10
Mas

6) ¿Requiere de un pago anticipado para ofrecer sus servicios o productos? (Afirmativa detalle).

SI NO
x
Si su respuesta es afirmativa detallar.

En ciertas ocasiones trabajamos con adelantos

7) ¿Qué tipo de garantías está dispuesto a ofrecer?

Garantías Bancarias x
Póliza de fiel cumplimiento
Contrato Notariado
Otro x

Si su respuesta es Otro, especificar.

CARTA FIANZA

8) ¿Se comprometería a realizar un contrato por año para fijar precios con el cliente?

SI NO
X

9) ¿A partir de que monto considera el otorgamiento de crédito a sus clientes por el servicio y/o bienes brindados? S/.: US$:

US $50,000.00

GDA-For-01 V.08 01/02/2018

 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA
10) ¿A partir de que monto ó volumen de venta se considera el otorgamiento de descuentos?

Superior a US$250,000.00 (se revisa dependiendo de cada situación)

11) ¿Aplica descuentos por pronto pago?

SI NO NO APLICA
X

Observaciones:

Si su respuesta es afirmativa, responda

Porcentajes % Plazos

12) Listado de Establecimientos/o sucursales.*

El tipo de establecimientos puede ser: Oficinas, Local Comercial, Depósito, Almacén, Stand, Bodega, etc.

Porcentaje de bienes inmuebles que posee ¿es propio o en leasing?

Tipo Establecimiento Propio /Alquilado Dirección Ciudad País

OFICINA ALQUILADO AV. SEPARADORA INDUSTRIAL 2605 URB. SANTA RAQUEL II ETAPA ATE LIMA PERU
TALLER ALQUILADO AV. SEPARADORA INDUSTRIAL 2605 URB. SANTA RAQUEL II ETAPA ATE LIMA PERU
ALMACEN ALQUILADO AV. SEPARADORA INDUSTRIAL 2621 URB. SANTA RAQUEL II ETAPA ATE LIMA PERU

12.1) Infraestructura de sus locales.

SI NO NO APLICA
Con techo x
Parcialmente techado
Con losa de concreto x
Parcialmente pavimentado
Parcialmente compactado

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DE LA EMPRESA
13) Indique los principales proveedores con los que trabaja. *(Minimo 3 proveedores)

RUC 20471133770

Nombre SEW EURODRIVE DEL PERU SAC

Rubro FABRICACION DE MOTORES, GENERADORES ELECTRICOS

Dirección CALLE LOS CALDEROS 122 ATE VITARTE

Ciudad LIMA

País PERU

Teléfonos 349-5280

Contactos JAN CARLOS MORALES

Desde

Línea de Crédito S/.( )-US$. ( ) S/50,000.00

Monto utilizado S/.( )-US$.( )

Forma Pago 30 DIAS

Fecha última de compra DICIEMBRE

Monto último de compra S/. S/28,966.32

RUC 20507821660

Nombre FESTO S.R.L.

Rubro VTA. MIN. OTROS PRODUCTOS EN ALMACEN

Dirección Av. Elmer Faucett Nro. 3350

Ciudad CALLAO

País PERU

Teléfonos 219-6960

Contactos

Desde

Línea de Crédito S/.( )-US$. ( ) S/60,000.00

Monto utilizado S/.( )-US$.( )

Forma Pago 30 DIAS

Fecha última de compra OCTUBRE

Monto último de compra S/. S/24,144.56

RUC 20513510617

Nombre HIGH TECHS SOLUTIONS SCRL

Rubro VTA. MIN. OTROS PRODUCTOS EN ALMACEN

Dirección Av. Asturias N° 481 Of. 301 - Ate - Lima 03, Peru

Ciudad LIMA

País PERU

Teléfonos 340-1179

Contactos

Desde 2011

Línea de Crédito S/.( )-US$. ( ) S/10,000

Monto utilizado S/.( )-US$.( )

Forma Pago 30 DIAS

Fecha última de compra DICIEMBRE

Monto último de compra S/. S/8,282.58

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 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA
14) Referencias Bancarias. * (Mínimo 2 referencias bancarias)

Banco SCOTIABANK

Sucursal SAN ISIDRO 2

Dirección CAMINO REAL Nº 815 SAN ISIDRO

Ciudad LIMA

País PERU

Teléfonos 211-6000

Sectorista SHEYLA MEDINA CASTILLO

Desde 2005

Nro. de Cuenta S/. 000-1600249

US$. 000-231623

Línea de Crédito S/.

Monto utilizado S/.

Línea de Crédito US$. 1´500,000.00

Monto utilizado US$.

Saldo acreedor S/. 138,301.83

US$. 11,249.79

Banco BANCO DE CREDITO DEL PERU S.A.

Sucursal SAN ISIDRO

Dirección Esq. Av. R. Rivera Navarrete, Av Juan de Arona Lima, San Isidro 15046

Ciudad LIMA

País PERU

Teléfonos (01) 311-9999

Sectorista Katia Gisela López Ramírez

Desde 2018

Nro. de Cuenta S/. 191-2543173-0-15

US$. 191-2543184-1-36

Línea de Crédito S/.

Monto utilizado S/.

Línea de Crédito US$. 3´772,000.00

Monto utilizado US$.

Saldo acreedor S/. 87,243.31

US$. 512,356.91

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 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA
15) Principales Clientes (indicar mínimo 6).*

% de las ventas que

representa el cliente en
Razón Social RUC Dirección Contacto Desde Teléfono la facturación del
último ejercicio
concluido

CORPORACION LINDLEY SA 20101024645 JR. CAJAMARCA Nº 371 - RIMAC FIORELLA ALEJANDRIA GLORIA 319-4000 22%

AV. ARGENTINA Nº 4793- CARMEN DE ALFONSO GREGORIO MATTOS

ALICORP SAA 20100055237
LA LEGUA -CALLAO PALOMO
315-0800 15%
AV. VENEZUELA NRO. 2470 LIMA - LIMA
MONDELEZ PERU SA 20100164010 - LIMA CLAUDIA DIAZ 315-3000 28%
AV. REPUBLICA DE PANAMA Nº 2461 -
LECHE GLORIA SA 20100190797 LA VICTORIA YUDI GAVILANO RAMIREZ 470-7170 14%
AV. PASEO DE LA REPUBLICA NRO.
KIMBERLY-CLARK PERU S.R.L. 20100152941
5895 INT. 301 URB. MIRAFLORES
MARCO ESPINOZA ROJAS 618-1800 3%
AV. GERARDO UNGER NRO. 5339 URB.
JUAN JOSE VILLARROEL
FORSAC PERU S.A. 20306219996 INDUSTRIAL INFANTAS LIMA - LOS FIGUEROA
614-1919 1%
OLIVOS

15.1) ¿Cuenta con una política de venta y/o servico?

SI NO
X
Describir

Se basa en la visita a nuestros clientes, a través de un seguimiento a nuestros servicios y controles de calidad, como parte de nuestro Planeamiento Estrategico

15.2) ¿Se evalúa la satisfacción del cliente, guardando y atendiendo los registros?

SI NO
X
Adjuntar Evidencias

15.3) ¿Realiza reuniones periódicas con sus clientes?

SI NO
X
Adjuntar Evidencias

15.4 ) ¿Brinda soporte técnico a sus clientes?

SI NO
X
Adjuntar Evidencias

15.5 ) ¿Tiene un servicio Post - venta?

SI NO
x
Adjuntar Evidencias

GDA-For-01 V.08 01/02/2018

 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA
16) Logística.

Si maneja inventarios: ¿Qué modelo utiliza?

MODELO
Ninguno
Mixto
Industrial X
Comercial
Otros

16.1) Factores que afectan los plazos de entrega estipulados para los productos.

Plazos de entrega.
días
Mínimo NA
Máximo NA

A partir de: (marcar opción)

Pago
Orden de compra X
Separación
Otro

Si la opción es otro, especificar.

16.2) Factores que afectan la entrega del producto (de menor a mayor).

Orden Factores Días

1 Demora en los Productos que se requieren importar (imprevistos o demora de travesía) 5

16.3) ¿Cómo realiza el control del stock de sus almacenes?

Kardex Manual
Sistema Informático X

17) Evaluación de proveedores.

17.1) ¿Realiza evaluación de proveedores?

SI NO
X

17.2) Bajo que parámetros los evalúa.

Procedimiento escrito X
Procedimiento no documentado

17.3) Principales criterios de evaluación que usa (si es el caso se pueden marcar todos).

Referencias Bancarias X
Referencias Comerciales X
Visita a sus instalaciones X
Evaluación de terceros X
Certificación ISO 9000 X
Precios X
Por línea de crédito o financiamiento X
Otros.

Si la opción es otro, especificar.

GDA-For-01 V.08 01/02/2018

 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA
18) Licitaciones y Concursos público.

Señale las licitaciones o concursos que haya ganado su empresa en los últimos dos años, además si participó solo en el proceso o si lo hizo conjuntamente con otra empresa. (de menos antigua
a más antigua).

Duración Fecha Monto Tota.

Orden Entidad licitante Solo/ Conjunto
(meses) inicio (US $)
1
2
3
4
5

18.1 Indique si su empresa trabaja con el estado

SI NO

De ser afirmativa la respuesta, adjuntar

Constancia de Inscripción RNP (Registro Nacional de Proveedores)

19) Contratos vigentes

Señale las Contratos vigente con la empresa que ha solicitado su homologación.

Duración Fecha
Orden Descripción Monto mensual (US $)
(meses) inicio
1
2
3
4
5

GDA-For-01 V.08 01/02/2018

 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA
ÁMBITO FINANCIERO

Rellenar los cuadros a que se detallan a continuación en soles S/.

De no llenar uno de los cuadros no se podrá realizar la evaluación de este ámbito.

1) Estado de Ganancias y Pérdidas. (es de carácter obligatorio el llenado de los cuadros a continuación)

2019 2018
Ingresos Operacionales
Ventas Netas (Ingresos Operacionales) 7,684,631.32 13,868,797.00
Otros ingresos operacionales
Total de Ingresos Brutos 7,684,631.32 13,868,797.00
Costo de ventas (Operacionales) -2,527,457.56 -10,014,868.00
Total Costos Operacionales -2,527,457.56 -10,014,868.00
Utilidad Bruta 5,157,174 3,853,929
Gastos de Ventas -866,388.67 -1,879,061.00
Gastos de Administración -1,398,358.06 -2,227,037.00
Ganancia (Pérdida) por Ventas de Activos
Otros ingresos operacionales 337,358.82 249,063.00
Otros Gastos
Utilidad Operativa 3,229,786 -3,106
Ingresos Financieros 48674.00
Gastos Financieros -165917.24 -40588.00
Participación en los Resultados de Partes Relacionadas por el
Método de Participación
Ganancia (Pérdida) por Instrumentos Financieros Derivados
Resultado antes de Participaciones 3,063,869 4,980
Participación de los trabajadores en la utilidad 0.00 0.00
Resultado antes de Impuesto a la Renta 3,063,869 4,980
Impuesto a la Renta 0.00 -11106.00
Utilidad (Pérdida) Neta de Actividades Continuas 3,063,869 -6,126
Ingreso (Gastos) Neto de Operaciones Discontinuas 0.00 0.00
Utilidad (Pérdida) Neta del Ejercicio 3,063,869 -6,126

GDA-For-01 V.08 01/02/2018

 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA

2) Balance General

Activos 2019 2018

Activos Corrientes
Efectivo y Equivalentes de Efectivo 458,766.37 563,956.00
*Inversiones Financieras
Activos Financieros a Valor Razonable con cambios en
Ganancias y Pérdidas
* Activos Financieros Disponibles para la venta
* Activos Financieros Mantenidos hasta el Vencimiento
* Activos por Instrumentos Financieros Derivados
Cuentas por Cobrar Comerciales (neto) 5,042,550.37 1,846,015.00
Otras Cuentas por Cobrar a Partes Relacionadas
Otras Cuentas por Cobrar (neto) 594,112.00 418,953.00
Existencias (neto) 3,197,436.17 1,925,961.00
Activos Biológicos
Gastos Contratados por Anticipado 207,259.04 7,964.00
Otros Activos 1,880,303.00 1,271,544.00
Total Activos Corrientes 11,380,426.95 6,034,393
Activos No Corrientes
Inversiones Financieras
* Activos Financieros Disponibles para la venta
* Activos Financieros Mantenidos hasta el Vencimiento
* Activos por Instrumentos Financieros Derivados
* Inversiones al Método de Participación
* Otras Inversiones Financieras
Cuentas por Cobrar Comerciales
Otras Cuentas por Cobrar a Partes Relacionadas
Otras Cuentas por Cobrar
Existencias
Inversiones Inmobiliarias
Inmuebles, Maquinarias y Equipo (neto de depreciación y
deterioro acumulado) 1,180,674.47 1,374,885.00
Activos Intangibles (neto de amortización y deterioro acumulado) 23,732.02 21,359.00
Activo Impuesto a la Renta Diferido
Activos Biológicos
Otros activos 34,780.90 34,781.00
Total Activos no Corrientes 1,239,187 1,431,025

TOTAL ACTIVO 12,619,614 7,465,418

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 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA
Pasivo y Patrimonio 2019 2018
Pasivos Corrientes
Sobregiros Bancarios 141,334 142,587
Cuentas por pagar Comerciales 419,931 112,487
Otras Cuentas por Pagar a Partes Relacionadas
Otras Cuentas por Pagar y provisiones 4,399,599 2,615,463
Ingresos Diferidos (netos) 6,301 6,301
Parte Corriente de la Deuda a Largo Plazo
Total Pasivos Corrientes 4,967,165 2,876,838
Pasivo No Corriente
Deudas a Largo Plazo
Cuentas por pagar Comerciales
Otras Cuentas por Pagar a Partes Relacionadas
Pasivo por Impuesto a la Renta Diferido
Otras Cuentas por Pagar
Provisiones
Ingresos Diferidos (netos)
Total Pasivo No Corriente
Total Pasivo
Patrimonio Neto
Capital 1,100,000 1,100,000
Acciones de Inversión
Capital Adicional
Resultados no Realizados
Excedente de Revaluación
Reservas Legales 220,000 220,000
Otras Reservas
Resultados Acumulados 6,332,449 3,268,580
Total Patrimonio Neto 7,652,449 4,588,580
TOTAL PASIVOS Y PATRIMONIO NETO 12,619,614 7,465,418

3) Ventas y compras al crédito y al contado.

2019 2018
Ventas Netas al Crédito (sin I.G.V.) 10,127,618 13,868,797
Ventas Netas al Contado (sin I.G.V.)
Total Ventas Netas 10,127,618 13,868,797
Compras Netas al Crédito 5,528,041 5,492,011
Compras Netas al Contado 290,950 610,223
Total Compras Netas 5,818,990 6,102,234

4) Nº de MATRICULA del contador de la empresa según COLEGIO DE CONTADORES PUBLICOS DE LIMA.

13660

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 ÁMBITO LEGAL

1) Recursos Humanos - Personal

1.1 Forma de Contrato de Personal (De no contar con personal señalar el tipo de forma de pago del propietario)

Planilla X
Recibo por honorarios X
Service
Otros

En caso elegir la opción otros, detallar

1.2) Nº de empleados fijos

Año Cantidad
2019 11
2018 12
2017 11
2016 11
2015 15

1.3) Nº de empleados eventuales

Año Cantidad
2019 43
2018 95
2017 112
2016 122
2015 48

ADJUNTAR EVIDENCIA

1.4) ¿Realiza Encuestas de Clima Laboral?

SI NO
X

Indique la frecuencia.

1.5) ¿Realiza Capacitaciones continuas para el personal?

SI NO
X

Indique la frecuencia. Diaria

Inducción de Seguridad 100%

Indicar el tipo de capacitación y % Asistencia.

1.6) Tienen un procedimiento, de selección de personal para evaluar el cumplimiento del perfil requerido.

SI NO
X
Enviar el procedimiento.

1.7) En los Perfiles Se Considera la Educación, Formación, Habilidades y Experiencia.

SI NO
X
Enviar los perfiles de los ejecutivos y trabajadores implicados en el servicio y/o producto brindado a su cliente

1.8) La Empresa Tiene un Manual de Funciones.

SI NO
X
Adjuntar el Manual.

1.9) ¿Tiene un Programa de Incentivos para su personal?

SI NO
X
Enviar el programa del año concluido

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 1.10) ¿Existe una Línea de Carrera definida?

SI NO
X

Evidenciar un caso efectuado los últimos dos años

1.11) ¿Posee algún convenio con algún Instituto o Universidad?

SI NO
X

Indicar con cual o cuales.

SENATI

2) Pólizas de seguro vigentes. Según aplique

2.1) Póliza daño contra terceros

SI NO
X

De ser la respuesta afirmativa llenar

Número de Empresa
Fecha de Vigencia
Pólizas Aseguradora
1201-538431 RIMAC 3/15/2020

33.2) Pólizas de sus activos.

SI NO
X

De ser la respuesta afirmativa llenar

Número de Empresa
Fecha de Vigencia
Pólizas Aseguradora
2401912500114 RIMAC 3/4/2020

33.3) Pólizas de transporte.

SI NO
X
De ser la respuesta afirmativa llenar

Número de Empresa
Fecha de Vigencia
Pólizas Aseguradora

33.4) Póliza vehicular

SI NO
X
De ser la respuesta afirmativa llenar

Número de Empresa
Fecha de Vigencia
Pólizas Aseguradora
2101-772757 RIMAC 3/20/2020

33.5) Póliza de carga terrestre

SI NO
X

De ser la respuesta afirmativa llenar

Número de Empresa
Fecha de Vigencia
Pólizas Aseguradora

3) ¿La empresa ha cumplido en los tres últimos meses, con los siguientes pagos?*

SI NO
SUNAT x
ESSALUD x
AFP / SNP x
PLANILLA DEL PERSONAL x
PLAME R15 x
CTS (ULTIMO PERIODO) x
ADJUNTAR EVIDENCIA

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 INFORMACIÓN GENERAL
DE LA EMPRESA

N° LISTA DE DOCUMENTOS ADICIONALES

1 Evidenciar Carta de Representación y/o hojas de seguridad de representantes de marca o distribuidores.

2 Enviar copia del DNI o Carnet de Extranjería del representante legal de la empresa.

3 Enviar los antecedentes policiales y penales de los representantes legales de la empresa.

Adjuntar mínimo 2 cartas de referencia de los bancos indicados en la plataforma, máximo con 3 meses de antigüedad.
4 (carta simple y membretada donde el banco de constancia de la cuenta bancaria que tiene la empresa, con firma y sello
del sectorista.

5 Adjuntar carta de referencia de sus proveedores (mínimo 3 cartas) indicados en la plataforma.

6 Adjuntar carta de referencia de sus clientes (mínimo 6 clientes) indicados en la plataforma.

7 Remitir Estados Financieros con sello y firma del contador.

8 Remitir Notas de Estados Financieros internos de la empresa – Balance General, año 2017, 2018 y 2019 con corte a la
fecha – emitido por su contador con firma y sello.

9 Remitir Constancia de Habilitación del Contador vigente.

10 Enviar copia de la Ficha de Constitución de la Empresa en Registros Públicos. (máximo con 3 meses de antigüedad)

11 Enviar copia de la Ficha de Vigencia de Poder de persona jurídica. (máximo con 3 meses de antigüedad)

12 Enviar copia de ficha R.U.C. con fecha de impresión no mayor a los tres meses. (no consulta web).

13 Enviar copia de Certificado INDECI.

14 Enviar copia de la Licencia de Funcionamiento.

15 Enviar copia de la Declaración Jurada (PDT) de los dos últimos años. (constancia de presentación y detalle)

16 Enviar la carta de presentación de la CTS y voucher de pago del último año.

17 Adjuntar evidencia de pólizas, según corresponda. (contrato y prima).

18 Adjuntar voucher de pago y constancia de presentación de pago de la SUNAT. (IGV – 0621) de los 3 últimos meses.

19 Adjuntar voucher de pago y constancia de presentación de pago de ESSALUD. (3 últimos meses)

20 Adjuntar voucher de pago y constancia de presentación de pago de la AFP / SNP . (3 últimos meses)

21 Adjuntar la Plame R15. (3 últimos meses)

22 Enviar carta de presentación de la empresa, catálogo y/o Brochure.

23 Evidenciar los reconocimientos y/o premios obtenidos.

24 Evidenciar el registro de evaluación que realizan a sus proveedores.

25 Evidenciar las dos últimas encuestas de satisfacción del cliente, que realizó a la empresa que solicitó su homologación..

26 Evidenciar las dos últimas actas de visita que hizo a la empresa que solicito su homologación.

27 Evidenciar la última incidencia, presentada por su cliente y la medida correctiva realizada.

28 Enviar un registro del número de colaboradores en planilla, recibos por honorarios y/o terceros.

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