Psicoeducación PEP y THC

PROGRAMA DE TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA PACIENTES CON

PRIMEROS EPISODIOS PSICÓTICOS Y ABUSO DE
CANNABIS
ÍNDICE
Programa de intervención……………………………………………………………..3
Sesiones del tratamiento………………………………………………………………..4

Fase I. Motivación y compromiso con el cambio…...…………………………………...4
1ª Sesión: Construir la motivación para el cambio………………………………7
2ª Sesión: Fortalecer el compromiso con el cambio (1)………………………..12
3ª Sesión: Fortalecer el compromiso con el cambio (2)…………..……………13
4ª Sesión: Fortalecer el compromiso con el cambio (3)………………………..23
Fase II. Tratamiento cognitivo-conductual……………………………………………..27
5ª Sesión: Modelo de vulnerabilidad-estrés de la psicosis……………………..27
6ª Sesión: Identificación de situaciones de riesgo……………………………...32
7ª Sesión: Desarrollo de conductas gratificantes. Afrontamiento de síntomas
depresivos………………………………………………………….38
8ª Sesión: Control y afrontamiento del craving………………………………...44
9ª Sesión: Afrontamiento de síntomas de ansiedad…………………………….49
10ª Sesión: Rechazo del consumo. Mejora de los síntomas negativos y del
funcionamiento psicosocial……………………………………….53
11ª Sesión: Exposición a las situaciones de riesgo……………………………..72
12ª Sesión: Identificación y manejo de pensamientos automáticos…………….75
13ª Sesión: Manejo de síntomas psicóticos positivos…………………………..82
14ª Sesión: Resolución de problemas…………………………………………..84
Fase III. Prevención de recaídas………………………………………………………..89
15ª Sesión: Prevenir la recaída………………………………………………….89
16ª Sesión: Plan de recaídas. Hábitos de vida saludables………………………94
Cuadros…………………………………………………………………………………...
Cuadro 1. Estrategias motivacionales para cada fase de cambio………………...5
Cuadro 2. Desencadenantes/situaciones de riesgo de consumo………………..34
Cuadro 3. Lista de actividades positivas…………………………………………39
Cuadro 4. Respiración abdominal o diafragmática…………………………….50
Cuadro 5. Ejercicios de relajación muscular……………………………………..51
Cuadro 6. Ejercicios de relajación mental……………………………………….52
Cuadro 7. Tipos de comportamientos……………………………………………59
Cuadro 8. Iniciar y mantener conversaciones…………………………………..60
Cuadro 9. Hacer y recibir críticas………………………………………………61
Cuadro 10. Recomendaciones para interpretar la interacción social…………...66
Cuadro 11. Procedimiento para exponerse a situaciones de riesgo…………….72
Cuadro 12. Principales distorsiones cognitivas…………………………………..77
Cuadro 13. Pasos para resolver un problema…………………………………….84
Cuadro 14. Autoinstrucciones para hacer frente a la recaída…………………….94
Cuadro 15. ¿Qué hacer si consumes cannabis en exceso después de un período
de consumo controlado?...................................................................95
Cuadro 16. ¿Qué hacer si detecto síntomas?............................................................96
Cuadro 17. Normas básicas de higiene del sueño………………………………..99
Anexos……………………………………………………………………………………
Anexo 1. Uso, abuso y dependencia……………………………………………..14
Anexo 2. Mitos y realidades sobre el cannabis…………………………………..16
1
Anexo 3. Efectos y consecuencias del consumo de cannabis…………………..17
Anexo 4. Patrón de consumo de cannabis en la población general…………….19
Anexo 5. Psicosis y cannabis…………………………………………………...20
Anexo 6. Habilidades para rechazar el consumo……………………………….54
Anexo 7. Reconocimiento de emociones……………………………………….62
Anexo 8. Comunicación verbal y no verbal……………………………………65
Anexo 9. Estrategias de regulación emocional adaptativas……………………68
Figuras……………………………………………………………………………………
Figura 1. Proceso de adicción……………………………………………………15
Figura 2. Prevalencia de consumo de cannabis entre la población de 15-64 años,
según sexo y edad. España, 1995-2007……………………………...19
Figura 3. Modelo de Vulnerabilidad-Estrés…………………………………….28
Figura 4. Afrontamiento emocional desadaptativo……………………………..67
Figura 5. Afrontamiento emocional adaptativo………………………………...67
Figura 6. Modelo A-B-C……………………………………………………….76
Figura 7. Proceso de recaída (Marlatt y Gordon, 1985)…………………………92
2
PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
El programa de tratamiento propuesto se trata de un programa de intervención para
pacientes con primeros episodios psicóticos que abusan de cannabis.
El tratamiento incluye un enfoque cognitivo-conductual que integra el tratamiento para

el trastorno por abuso de sustancias (tratamiento específico para la abstinencia del
consumo de cannabis) y el tratamiento para la psicosis. Es decir, consiste en un
programa de intervención integrado que combina estrategias terapéuticas dirigidas a
abordar tanto el trastorno mental como el adictivo, orientado para pacientes con
patología dual, concretamente, pacientes con primeros episodios de psicosis y
comorbilidad de abuso de cannabis.
El tratamiento consta de 3 fases: a) desarrollar una buena alianza terapéutica y

motivación para el cambio (sesiones 1-4); b) aplicar técnicas cognitivo-conductuales
específicas para la abstinencia del consumo de cannabis, el manejo de los síntomas y la
mejora del funcionamiento psicosocial (sesiones 5-14); y c) desarrollar estrategias para
el mantenimiento del cambio y la prevención de recaídas (sesiones 15-16).
Por último, el programa de intervención tiene un formato individual y está compuesto

por 16 sesiones de una hora de duración y una periodicidad semanal.
Estructura de las sesiones

La estructura general de las sesiones incluye los siguientes aspectos:
1. Revisar las tareas para casa programadas en la sesión anterior y analizar las
dificultades y preocupaciones encontradas por parte del paciente.
2. Presentar los contenidos a tratar en la sesión.
3. Iniciar la sesión definiendo y explicando los contenidos a tratar, desde una
perspectiva psicoeducativa, para posteriormente, enseñar al paciente las técnicas
correspondientes al bloque de la sesión.
4. Asignar y explicar las tareas para casa para la próxima semana.
5. Proporcionar al paciente el material necesario (contenidos aprendidos durante la
sesión, material para utilizar fuera de las sesiones como tareas para casa, etc.).
3
SESIONES DEL TRATAMIENTO
FASE 1: MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO (sesiones 1-4)
En la primera parte de la intervención (sesiones 1-4) se prestará atención a los aspectos

motivacionales del programa siguiendo los principios postulados por Miller y Rollnick
(2002), tales como la aceptación de compromiso y la motivación para el cambio en los
problemas de salud mental y de consumo de cannabis del paciente.
Se empleará la entrevista motivacional con el fin de promover la motivación para el

cambio y el compromiso con el tratamiento. Los principales objetivos de la entrevista
motivacional son los siguientes:
a) Establecer una buena relación terapéutica, expresando empatía, sin juzgar o
criticar la perspectiva del paciente.
b) Informar al paciente sobre su situación real y sobre los riesgos de su conducta, así
como sobre las ventajas de un cambio (ganar en agilidad mental; encontrarse
físicamente mejor; tener mejor apetito; disfrutar más de la vida; mejorar
económicamente; rendir más en el trabajo; conducir con más seguridad; y, sobre
todo, mejorar su autoestima y valoración social).
c) Posibilitar al paciente la elección de metas de tratamiento con arreglo a un análisis
realista de su salud. La posibilidad de elección aumenta la implicación personal en
el cambio.
d) Generar unas expectativas de autoeficacia realistas en el paciente: éste necesita
tener confianza en su posibilidad real de cambio.
e) Fijar el programa terapéutico clarificando los objetivos y la duración del mismo.
f) Mostrar una actitud de ayuda activa por parte del terapeuta que dé una
retroalimentación constante al paciente de los logros parciales obtenidos y que
puede hacer frente a la motivación fluctuante o a las caídas iniciales durante el
proceso.
Se utilizarán una serie de estrategias para facilitar la disposición al cambio y establecer

una buena alianza terapéutica, que estarán determinadas por la fase de compromiso con
el cambio (Prochaska y Di Clemente, 1983). El proceso de cambio, según el modelo
transteórico propuesto por Prochaska y DiClemente, incluye las siguientes fases:
a) Fase amotivacional: en esta fase el paciente no tiene conciencia del problema, se
encuentra en una fase amotivacional en que no se percata del alcance del problema
porque no lo vive como tal.
b) Fase de reflexión: el paciente está pensando en el cambio pero no está dispuesto
a hacerlo de momento, no hay un compromiso firme de cambio, En este caso no
se está interesado en modificar el estilo de vida arriesgado porque los
inconvenientes de la situación actual no los percibe tan fuertes como para justificar
el esfuerzo del cambio y de la búsqueda de un camino mejor.
c) Fase de determinación: el paciente está preparado para cambiar porque ha
percibido que los inconvenientes de la vida actual son claramente superiores a
los beneficios obtenidos. Es el momento adecuado para iniciar el tratamiento
propiamente dicho.
d) Fase de acción: el paciente está realizando cambios con arreglo a las
prescripciones terapéuticas.
4
e) Fase de mantenimiento: el paciente incorpora a su repertorio de conductas los
cambios aprendidos. Estas nuevas conductas pueden estabilizarse, lo cual lleva
un cierto período de tiempo (de 3 a 12 meses), o verse afectadas por recaídas.
El terapeuta valorará el grado de motivación para el cambio que tiene el paciente en

función de las diferentes fases del cambio en la que se encuentra el paciente en ambos
trastornos (psicótico y adictivo), con el objetivo de utilizar las estrategias más
adecuadas para incrementar la motivación y retenerlo en el tratamiento. El tipo de
estrategias motivacionales que se utilizarán dependerá de la fase en la que se encuentra
el paciente, para conseguir tanto el abandono de su conducta adictiva como la
conciencia sobre su trastorno psicótico (Cuadro 1).
CUADRO 1.
ESTRATEGIAS MOTIVACIONALES PARA CADA FASE DE CAMBIO
Etapa de cambio Estrategias motivacionales adecuadas

Precontemplación Identificar el problema.
Trabajar la ambivalencia.
El paciente no tiene conciencia del Evitar y trabajar las resistencias.
problema y no está considerando el Aumentar la autoeficacia y la automotivación.
cambio. Incrementar la percepción del paciente sobre los
riesgos y problemas de su comportamiento
actual
o Explorar las ventajas y desventajas del
uso de sustancias adictivas
o Proporcionar retroalimentación sobre los
resultados de la evaluación
o Examinar las discrepancias entre las
percepciones del paciente y los demás en
cuanto al uso de sustancias adictivas
Contemplación Normalizar la ambivalencia.
Ayudar al paciente a sopesar el “balance
El paciente reconoce el problema y está decisional” hacia el cambio:
considerando la posibilidad de cambiar, o Identificar las ventajas y desventajas del
pero es ambivalente e inseguro. uso de sustancias y del cambio.
o Cambiar la motivación extrínseca por
intrínseca.
o Examinar los valores personales del
paciente en relación al cambio.
o Enfatizar la libre elección,
responsabilidad y autoeficacia del
paciente para el cambio.
o Extraer planteamientos
automotivacionales en cuanto a la
intención y el compromiso del paciente.
o Extraer ideas acerca de la autoeficacia
que percibe el paciente y las expectativas
en cuanto al tratamiento.
o Resumir los planteamientos de auto-
motivación.
Preparación Ayudar al paciente a que verbalice el
compromiso de cambio.
El paciente está dispuesto a cambiar y Aclarar las metas y estrategias del paciente para
5
se compromete con el cambio en un el cambio.
futuro cercano, pero aún está Ofrecer opciones para el cambio o el
considerando qué hacer. tratamiento.
Con permiso, ofrecer información y asesorar.
Desarrollar un plan de cambio o tratamiento.
Considerar y reducir las barreras del cambio.
Ayudar al paciente a conseguir apoyo social.
Explorar expectativas del tratamiento y el papel
del paciente.
Acción Comprometer al paciente con el tratamiento y
reforzar la importancia de mantener la
El paciente ha iniciado el cambio y está recuperación.
tomando activamente medidas para Aumentar la autoeficacia del paciente.
cambiar, pero aún no ha alcanzado una Apoyar un punto de vista realista de cambio a
etapa estable. través de pequeños pasos.
Reconocer las dificultades para el paciente en
las etapas iniciales del cambio.
Valorar el apoyo familiar y social.
Mantenimiento Aumentar la autoeficacia y la automotivación.
Ayudar al paciente a identificar fuentes de
El paciente ha alcanzado las metas placer.
iniciales y está trabajando para Apoyar los cambios en el estilo de vida.
mantener los cambios. Ayudar al paciente a practicar estrategias para
evitar el consumo.
Identificar situaciones de riesgo y elaborar
estrategias para afrontarlas.
Prevenir las recaídas.
Desarrollar un plan de recaída por si el paciente
vuelve a consumir.
Repasar con el paciente las metas a largo plazo.
Recaída Ayudar al paciente a entrar en el ciclo de
cambio y reforzar cualquier disposición de
El paciente ha experimentado una cambio positivo.
recaída. Aumentar la autoeficacia y la automotivación.
Explorar el significado de una recaída como
una oportunidad de aprendizaje.
Ayudar al paciente a identificar alternativas a
las estrategias de manejo de las situaciones.
Mantener un contacto de apoyo.
6
1ª SESIÓN: Construir la motivación para el cambio
OBJETIVOS:
- Establecer rapport con el paciente.
- Promover la motivación y el compromiso con el tratamiento.
- Construir la motivación para el cambio.
TÉCNICA TERAPÉUTICA: entrevista motivacional
MATERIAL: Ejercicio “Balance decisional”, Ejercicio “Mirar hacia atrás, mirar hacia delante”
Establecer rapport
El objetivo principal de la primera sesión es motivar al paciente para implicarse en el

programa de tratamiento. Para ello será fundamental establecer una buena relación
terapéutica con el paciente. El terapeuta establecerá un ambiente cómodo, explicando al
paciente el objetivo del programa de tratamiento y el contenido de las actividades
propuestas para el desarrollo de cada la sesión. Es recomendable que el paciente haya
pasado por un período de abstinencia total de 2 o 3 semanas antes de comenzar con el
programa propiamente dicho. De este modo, el sujeto puede reexaminar su objetivo y
adquirir un nuevo control estimular sobre su consumo, que resulta más difícil de conseguir
si se reduce de forma gradual sin haber pasado previamente por un período de abstinencia.
Se considerarán los principios básicos de la entrevista motivacional: expresar empatía,

desarrollar discrepancia entre las metas del paciente y su comportamiento actual,
trabajar la resistencia y apoyar la autoeficacia para lograr el cambio.
Construir la motivación para el cambio
La primera fase de la entrevista motivacional implica la construcción de la motivación

para el cambio. Se utilizarán las siguientes estrategias para ayudar al paciente a avanzar
en el proceso de cambio y facilitar el incremento de la motivación:
1. Realizar preguntas abiertas
En la primera sesión se empleará la entrevista motivacional abordando cuestiones

generales tales como la salud y el estilo de vida, lo que permitirá al paciente identificar
y exponer los comportamientos que son motivo de cambio, fomentando la auto-
motivación. Por el contrario, si el terapeuta trata de persuadirle o si se centra desde el
principio en el consumo de sustancias, lo más probable es que obtenga resistencia por
parte del paciente, lo cual interferirá en el establecimiento de una buena relación
terapéutica. Se emplearán preguntas abiertas que permitan analizar la percepción y
preocupaciones del paciente, evitando el uso de preguntas con respuesta dicotómica
(sí/no) para facilitar la expresividad del paciente y lograr planteamientos
automotivacionales y de cambio de comportamiento:
- Háblame sobre un día típico en tu vida cotidiana, ¿puedes pensar en un día

reciente desde principio a fin? ... Te levantas ...
- ¿Dónde encaja el consumo?, Háblame de tu consumo en un día cualquiera...
- Explorar las creencias sobre su consumo: ¿Qué cosas te hacen pensar que el
consumo sea un problema? ¿cómo afecta el consumo a tus síntomas, a tu estado
de ánimo o a tu funcionamiento general?
7
2. Emplear la escucha reflexiva
El objetivo de la escucha reflexiva es mantenerse callado y demostrar que ha

escuchado con precisión y entendido lo que el paciente le ha comunicado, respondiendo
a lo que dice adecuadamente, planteándole su significado y reforzando algunos aspectos
u omitiendo otros. Es una herramienta útil para incrementar la motivación del paciente
para cambiar y ayudarle a reconocer sus problemas y preocupaciones.
Se tendrán en cuenta los siguientes ejemplos de respuestas que no son indicativas de la

escucha reflexiva (Gordon, 1970):
- Ordenar, dirigir o encargar.

- Alertar o amenazar.
- Dar consejo, realizar sugerencias.
- Persuadir con lógica, discusión o enseñanza.
- Moralizar, sermonear o decir al paciente lo que debería hacer.
- Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar.
- Estar de acuerdo, aprobar o rogar.
- Culpabilizar, ridiculizar o etiquetar.
- Interpretar o analizar.
- Reafirmar, simpatizar o consolar.
- Cuestionar o poner a prueba.
- Retirarse, distraerse, hacer broma o cambiar de tema.
3. Realizar afirmaciones
La afirmación y el apoyo por parte del terapeuta utilizando comentarios positivos y

frases de aprecio y comprensión servirán para incrementar la autoeficacia del paciente:
- Aprecio lo duro que debe haber sido para ti decidirte a venir a tratamiento. Has
dado un gran paso.
- Aprecio mucho que sigamos hablando de este tema.
- Esa es una buena idea.
4. Resumir
Resumir lo que ha dicho el paciente -incluyendo los aspectos positivos y negativos-

puede servir para trabajar la ambivalencia inicial y promover la discrepancia. Es
especialmente útil que el terapeuta ofrezca un resumen sobre lo que se está discutiendo
cuando se expresen frases automotivacionales o al finalizar la sesión.
5. Reforzar las frases automotivacionales
Un aspecto clave es que el terapeuta promueva y refuerce la expresión de

afirmaciones automotivacionales, con el fin de que sea el paciente quien presente sus
argumentos para cambiar (Miller, 1983). Estas afirmaciones pueden ser de carácter
cognitivo (reconocimiento del problema, optimismo sobre el cambio), afectivo o
emocional (preocupación) y conductual (intención de actuar/cambiar). Se emplearán las
siguientes técnicas para facilitar la expresión de afirmaciones automotivacionales por
parte del paciente (Miller y Rollnick, 2005):
8
Balance decisional
Una herramienta fundamental para identificar la ambivalencia e incrementar la

motivación y disposición al cambio (Prochaska & Diclemente, 1986) es trabajar los
pros y contras del consumo. Se propondrá al paciente que revise las ventajas y
desventajas de continuar consumiendo o de cambiar su patrón de consumo realizando
el ejercicio que se conoce como “balance decisional”. El objetivo de este ejercicio es
que el paciente sea su propio agente de cambio y que tome conciencia de ello (Ejercicio:
“Explorar los pros y contras de consumir cannabis”).
Ejercicio: Explorar los pros y contras de consumir cannabis
Identifica las ventajas y desventajas de consumir cannabis u otras drogas y los pros y
contras de no consumir. Revisa la lista y califica las razones mencionadas según la
importancia que tengan para ti desde (0) la menos importante hasta (10) la más importante.
Balanza del cambio

Pros de seguir Importancia Contras de seguir Importancia
consumiendo (0-10) consumiendo (0-10)
Pros de no consumir Importancia Contras de no consumir Importancia

(0-10) (0-10)
9
Tareas para casa:
Se propondrá al paciente que realice los siguientes ejercicios con el fin de reforzar la
motivación para el cambio:
Mirar hacia atrás
Mirar hacia delante
Ejercicio: “Mirar hacia atrás”.

Recuerda el período previo a la aparición del problema y compáralo con la
situación actual:
- ¿Cómo ha cambiado con el tiempo tu consumo? ¿Qué cosas te has dado cuenta que te
preocupan? ¿Qué piensas acerca del consumo en este momento? ¿Cómo te sientes
ahora fumando cannabis? ¿Cómo afecta el consumo en tu vida en este momento?
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- Escribe las cosas que te gustaban hacer antes de empezar a consumir y que el seguir
consumiendo no te permite hacer:
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Ejercicio: “Mirar hacia delante”.
Imagínate a ti mismo después de haber realizado un cambio y responde a las
siguientes preguntas:
- Si decides abandonar o cambiar tu consumo, ¿qué cosas crees que serían diferentes
en el futuro?, ¿qué te gustaría que ocurriera en el futuro?
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2ª SESIÓN: Fortalecer el compromiso con el cambio (1)
OBJETIVOS:
- Fortalecer la motivación para el cambio y el compromiso con el tratamiento.
- Desarrollar motivación intrínseca
MATERIAL: Ejercicio “Balance decisional”
Recapitulación
El terapeuta realizará un resumen sobre los puntos tratados en la sesión anterior y sobre
las preocupaciones expresadas por el paciente hasta el momento actual en relación al
cambio. Para ello se habrán revisado previamente los ejercicios realizados en casa y los
aspectos tratados en la sesión anterior.
Los objetivos serán: a) resumir la ambivalencia presente (incluyendo los aspectos que
siguen siendo positivos sobre continuar consumiendo), b) revisar la evidencia objetiva
sobre los riesgos y problemas de su uso continuado (las consecuencias percibidas de
cambiar o no cambiar), y c) resumir los planteamientos motivacionales del paciente
sobre su optimismo para el cambio.
Preguntas clave
Una vez que el paciente ha expresado afirmaciones automotivacionales relacionadas con

la intención de cambio, se analizarán las razones y preocupaciones en relación al
cambio. Una estrategia útil será realizar preguntas clave para reforzar y consolidar la
motivación para el cambio y hacer frente a las resistencias que puedan surgir. El tema
central de estas preguntas es aclarar el paso a seguir:
- ¿Qué piensas sobre tu consumo en este momento?

- ¿Qué crees que tiene que cambiar?
- ¿Cómo te gustaría que fueran las cosas a partir de ahora?, ¿qué puedes hacer
para lograrlo? …).
- ¿Qué es lo más importante en lo que debemos concentrarnos para mejorar tu
salud y estilo de vida en este momento?, ¿cuál crees que debe ser la prioridad?
12
OBJETIVOS:
- Dar retroalimentación.
- Proporcionar información y asesoramiento sobre la psicosis y el cannabis y sobre la
relación entre el consumo de cannabis y la psicosis.
MATERIAL: Anexos 1-5, Figura 1
Retroalimentación
Se le proporcionará información al paciente sobre los resultados de la evaluación previa en

relación con los síntomas y su patrón actual de consumo de cannabis (cantidad, frecuencia,
severidad, historia de consumo), lo cual servirá de indicador para establecer su meta inicial
de reducción de consumo, así como para establecer el plan de cambio.
Información y asesoramiento
Se explicará al paciente información sobre el cannabis y la psicosis, así como sobre la

relación entre el consumo de cannabis y la psicosis. Se puede empezar de la siguiente
manera:
- ¿Estarías interesado en saber más acerca de las consecuencias de consumir? ¿Qué

importancia tienen estas cuestiones para ti?
- ¿Me puedes decir algunas de las razones por las que consumir puede ser un riesgo
para la salud?
- Algunas personas experimentan que si no consumen cannabis pueden mejorar sus
síntomas. ¿De qué manera crees que el consumo de cannabis afecta a tu salud mental?
CONSUMO DE CANNABIS:
Se ofrecerá al paciente información sobre aspectos generales sobre el cannabis: a) las

diferencias entre uso, abuso y dependencia y el proceso de adicción (Anexo 1), b) los
mitos y realidades sobre el cannabis (Anexo 2), y c) los efectos del consumo de cannabis,
así como las consecuencias a corto y a largo plazo asociadas al consumo (Anexo 3).
Asimismo, el terapeuta mostrará al paciente una comparación entre su patrón de consumo
y el del grupo normativo, con el fin de aumentar la conciencia acerca de los problemas de
su conducta (Anexo 4).
PSICOSIS Y CANNABIS:
Se explicarán también al paciente contenidos generales sobre la psicosis, con el fin de

aumentar la conciencia de enfermedad y el conocimiento de síntomas. Además, se le
informará sobre la relación entre el consumo de cannabis y el riesgo de aparición de
síntomas o recaídas de su enfermedad (Anexo 5).
13
ANEXO 1.
USO, ABUSO Y DEPENDENCIA
Uso
Consumo de una sustancia que no produce consecuencias negativas
Consumo de forma esporádica
Abuso
Uso continuado a pesar de las consecuencias negativas (salud, trabajo o
estudios, familia, relaciones sociales, etc.)
No hay adicción
Dependencia
Uso compulsivo a pesar de las consecuencias adversas
Deseo intenso de consumir la sustancia
Preocupación por la adquisición de la sustancia
Disminución de la capacidad para controlar el consumo de la sustancia
Síndrome de abstinencia
Tolerancia
Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del
consumo de la sustancia
Patrón repetido de uso y recaídas
Tolerancia
Necesidad de aumentar la dosis para alcanzar el mismo efecto
Pérdida del efecto a una dosis concreta
Dependencia física
Cuadro estereotipado de signos y síntomas al cesar el consumo:
síndrome de abstinencia
El consumo de la sustancia provoca la desaparición del síndrome
de abstinencia
Dependencia psicológica
Sentimiento de satisfacción e impulso psíquico que exigen la
administración regular o continua de la sustancia para producir
placer o evitar el malestar
14
Figura 1. Proceso de adicción
15
ANEXO 2.
MITOS Y REALIDADES SOBRE EL CANNABIS
MITOS REALIDADES
• Es un producto inofensivo para la • Producto natural y producto inocuo
salud, ya que es un producto natural. no son sinónimos. El tabaco y el opio
Es una droga ecológica, es la también son naturales y nadie duda
sustancia de la paz y el relax. de sus riesgos. El consumo de
cannabis provoca alteraciones en el
funcionamiento normal del cerebro,
lo cual no es nada ecológico.
• Los jóvenes consumen cannabis • Las drogas que más se consumen
porque está prohibido: si se entre los jóvenes son el alcohol y el
legalizara se consumiría menos. tabaco, y éstas son legales. Además,
en el consumo, más que la
prohibición, influye la facilidad para
conseguir la sustancia y el grado de
aceptación social de la misma.
• El cannabis tiene efectos • Los usos médicos del cannabis se
terapéuticos, por lo que no debe ser realizan de manera controlada y no
malo fumarse un porro de vez en tienen nada que ver con su uso
cuando. recreativo. También existen
medicamentos derivados del opio y
nadie piensa que sea sano consumir
heroína.
• El consumo de cannabis puede • Existen estudios científicos que
controlarse ya que no produce demuestran que su consumo
adicción. continuado puede producir adicción,
especialmente cuando se consume en
la adolescencia.
• Fumar cannabis resulta menos • El cannabis contiene muchos de los
perjudicial que fumar tabaco. carcinógenos y mutágenos del tabaco
y en mayor cantidad (un 50% más).
Además, la forma de consumirlo
(fumada, sin filtro y con aspiraciones
profundas) aumenta los riesgos de
padecer cáncer. Tiene efecto
broncodilatador, lo que favorece la
absorción de las sustancias tóxicas, y
al igual que ocurre con el tabaco,
también es perjudicial para los
fumadores pasivos.
16
ANEXO 3.
EFECTOS Y CONSECUENCIAS DEL CONSUMO DE CANNABIS
EFECTOS INMEDIATOS
Sequedad de boca, enrojecimiento ocular, taquicardia, descoordinación de
movimientos, risa incontrolada, somnolencia, alteración de la memoria, de la
atención y de la concentración.
EFECTOS TRAS EL CONSUMO EFECTOS A LARGO PLAZO

• Relajación, somnolencia, • Problemas de memoria y
sensación de lentitud en el paso aprendizaje.
del tiempo. • Peores resultados académicos.
• Desinhibición, alegría desmedida, Abandono prematuro de los
enrojecimiento ocular. estudios.
• Aumento del ritmo cardiaco y la • Dependencia.
tensión arterial. • Trastornos emocionales
• Sequedad de boca. (ansiedad, depresión) y de la
• Percepción distorsionada. personalidad.
• Empeoramiento del tiempo de • Enfermedades bronco-
reacción y de la atención. pulmonares y determinados tipos
• Dificultades para pensar y de cáncer.
solucionar problemas. • Trastornos del ritmo cardiaco
• Dificultad de coordinación. (arritmias).
• Psicosis y esquizofrenia
(especialmente en individuos
predispuestos).
SISTEMA (efectos) CONSECUENCIAS CLÍNICAS

Sistema Nervioso Central
Psicológicos Euforia, bienestar, relajación, ansiedad, risa fácil,
locuacidad, síntomas paranoides, pánico.
Cognitivos Alteración de la memoria a corto plazo, dificultad en
la concentración, pero rendimiento en los estudios,
mayor conflictividad.
Rendimiento psicomotor Empeorqamiento del tiempo de atención y reacción
Función motora Relajante muscular, incremento de la actividad
motora, seguido de inercia e incoordinación, ataxia,
disartria, temblores, debilidad, espasmos
musculares.
Conducción de vehículos Empeoramiento en el manejo y conducción de
maquinaria, mayor riesgo de accidentes.
Sedativos Depresor generalizado del SNC, somnolencia.
Conducta alimentaria Aumento del apetito, antiemético.
Sensibilidad Disminución del dolor, aumento de la sensibilidad
térmica.
Percepción sensorial Aumento de la percepción visual, auditiva y táctil,
distorsión del espacio y tiempo, alucinaciones.
Cardiovascular Aumento de la frecuencia cardiaca, de la presión
17
arterial y del gasto cardíaco.
Respiratorio Exposición al humo y sustancias cancerígenas del

tabaco.
Ocular Enrojecimiento conjuntival, reducción de la presión
intraocular.
Digestivo Sequedad de boca, antiemético.
Inmunológico Alteración de la inmunidad celular.
Endocrino y reproductor Disminución de las hormonas sexuales, aumento de
la prolactina (galactorrea), aumento de riesgos
obstétricos y de tumor de testículo.
Embarazo y lactancia Mayor riesgo de bajo peso al nacer, paso de
cannabinoides a la leche materna.
Trastornos psiquiátricos
Trastornos por consumo de cannabis • Abuso
• Dependencia
Trastornos asociados al consumo de • Trastornos de ansiedad
cannabis • Trastornos depresivos
• Psicosis inducida y
esquizofrenia
Otros cuadros clínicos relacionados • Intoxicación
con el consumo de cannabis • Delirium
• Flashback
• Síndrome amotivacioanal o
intoxicación crónica
• Trastornos de personalidad
*Fuente: Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas (2009).
Ministerio de Sanidad y Política Social
18
ANEXO 4.
PATRÓN DE CONSUMO DE CANNABIS EN LA POBLACIÓN GENERAL

según sexo y edad. España 2007

según sexo y edad. España, 1995-2007
*Fuente: Encuesta sobre alcohol y drogas en España (1995-2007). Informe del Observatorio Español
sobre Drogas. Ministerio de Sanidad y Consumo.
19
ANEXO 5. PSICOSIS Y CANNABIS
¿Qué es la psicosis?
La psicosis es una enfermedad mental que se caracteriza por una pérdida de contacto con
la realidad. El órgano afectado es el cerebro, produciéndose cambios en el pensamiento, la
percepción, los sentimientos y el comportamiento de la persona.
Síntomas
• SÍNTOMAS POSITIVOS
o Alucinaciones: son percepciones sobre algo que no existe, que se producen sin
un estímulo externo. La persona percibe esa falsa percepción como real y no
reconoce que lo percibido surge únicamente de sus vivencias interiores y que no
está presente en el mundo externo. Pueden ser de varios tipos: auditivas,
táctiles, visuales, gustativas y olfativas, aunque las más comunes son las
auditivas a las que solemos referirnos como “voces”.
o Auditiva: percepción de sonidos, más frecuentemente de voces.
o Visual: imágenes estructuradas (ej. personas) o imágenes informales (ej.
destellos de luz).
o Olfativas y gustativas: percepción de olores (ej. a quemado, a podrido).
o Somática: sensación corporal extraña, percepción de una experiencia
física (ej. impulsos eléctricos, pinchazos)
o Táctiles: percepción de ser tocado o de tener algo bajo la propia piel (ej.
toques en la espalda como que le llaman, palmadas).
o Delirios: son creencias falsas sobre la realidad externa, basadas en inferencias o

deducciones incorrectas que se sostienen firmemente a pesar de que los demás
estén en desacuerdo y/o se obtengan pruebas en su contra. Tipos de ideas
delirantes:
o Perjuicio: la persona cree que está siendo perjudicada de alguna forma.
o Referencia: la persona cree que la miran, hablan de ella o le lanzan
mensajes o señales.
o Persecución: se siente perseguido o espiado.
o Difusión del pensamiento: por algún mecanismo, sus pensamientos son
conocidos inmediatamente por otras personas.
o Inserción o robo del pensamiento: sus pensamientos son introducidos en
su mente o sustraídos.
o Grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder,
conocimientos, identidad, o relación especial con una divinidad o una
persona famosa.
o Control: sensación subjetiva de estar bajo el control de alguien.
o Somático: la persona cree que tiene algún defecto físico o una
enfermedad médica.
o Erotomaníaco: otra persona está enamorada o siente atracción física del
sujeto.
o Celotípico: Ideas delirantes de que la pareja es infiel.
o Religiosos o místicos: la temática incide en Dios u otros personajes de la
Historia Sagrada.
20
o Nihilistas: sensación de que uno mismo o los demás no existen.
o Parasitosis: creencia de estar infectado por insectos u otros cuerpos
extraños bajo la piel.
o Alteraciones en la forma del pensamiento: pérdida de asociación entre una idea

y la siguiente, deslizamiento de un tema a otro distinto, falta de relación entre
una pregunta y la respuesta dada o exceso de detalles en esa respuesta, o
pobreza del pensamiento.
• SÍNTOMAS NEGATIVOS
Los síntomas negativos afectan al funcionamiento social y se manifiestan a través de:
a) cambios en el comportamiento habitual, aislamiento, falta de energía o motivación,
higiene personal insuficiente; b) dificultad para expresar emociones, disminución de
movimientos o de gestos expresivos, contacto pobre con la mirada, pobreza o bloqueo
del habla; c) aumento del tiempo de respuesta, dificultades para concentrarse o prestar
atención, tendencia a la distracción; d) pérdida de interés o de la capacidad de disfrutar
de ciertas cosas.
o Pobreza afectiva: empobrecimiento de la expresión de emociones y

sentimientos, disminución de la capacidad emocional, disminución de los
movimientos espontáneos, escaso contacto visual (mirada extraviada). También
se puede dar afecto inapropiado (ej. sonreír cuando se habla de temas serios) o
risas inmotivadas.
o Alogia: empobrecimiento del pensamiento y la cognición:
o Pobreza del lenguaje
o Restricción del lenguaje espontáneo
o Respuestas breves
o Contenido del lenguaje pobre: respuestas largas y contenido pobre.
o Lenguaje repetido y estereotipado.
o Bloqueos: interrupción del lenguaje.
o Latencia de respuesta incrementada: el paciente tarda más tiempo de lo
normal en responder la pregunta.
o Abulia: falta de voluntad, o disminución notable de su energía.
o Apatía: falta de interés, dejadez, falta de energía psíquica.
o Anhedonia: dificultad para experimentar interés o placer por las cosas que antes
le gustaba hacer o por las actividades normalmente consideradas placenteras. Se
manifiesta con el abandono de hobbies, descenso de la actividad sexual en
función de lo que sería normal según su edad, disminución o restricción del
contacto con amistades…
o Problemas cognitivos: problemas en la concentración y en la atención.
Diagnóstico y evolución del primer episodio psicótico
- Criterios diagnósticos (DSM-IV): Presencia de dos (o más) de los siguientes síntomas

(cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes, o
menos si ha sido tratado con éxito):
• Ideas delirantes
• Alucinaciones
• Lenguaje desorganizado (ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
21
• Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
• Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
- Evolución:
La psicosis puede desarrollarse de forma gradual a lo largo del tiempo, siendo posible que
los síntomas pasen inadvertidos, o aparecer bruscamente, con síntomas obvios tanto para
el paciente como para los que le rodean. En general, un episodio psicótico se desarrolla en
tres fases:
• Prodrómica: los síntomas son vagos y pueden pasar desapercibidos. Puede haber
cambios en la manera en que la persona describe sus sentimientos, pensamientos y
percepciones. Estos síntomas son señales de alarma o de recaída, de las que
hablaremos más adelante
• Aguda: los síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios o desorganización del
pensamiento) son claros.
• De recuperación o remisión: desaparición gradual de los síntomas, que se puede
dar en pocos días o meses, dependiendo de factores como el tiempo que lleva
enferma la persona, la aceptación de tomar medicación, el ambiente que le rodea,
etc. Un episodio psicotico puede ser una afectación puntual y la persona puede no
volver a experimentar otro episodio psicótico a lo largo de su vida, o derivar a un
trastorno mental mayor:
o trastorno psicótico breve (si los síntomas duran menos de un mes)
o trastorno esquizofreniforme (entre un mes y seis meses)
o esquizofrenia (más de seis meses)
o trastorno bipolar
Relación entre consumo de cannabis y psicosis
• Vulnerabilidad biológica y consumo de cannabis. Las personas vulnerables a la

psicosis tienen un mayor riesgo de padecerla si consumen cannabis (Smit et al.,
2004; Henquet et al., 2005).
• El consumo de cannabis es un factor de riesgo para la psicosis. El consumo de

cannabis es un factor de riesgo y precipitante para la psicosis, especialmente en
personas vulnerables. El riesgo se relaciona con la frecuencia del consumo, con la
dosis consumida y con la edad de inicio temprano del consumo (Veen et al., 2004;
van Os et al., 2002; Arseneault et al., 2004).
• El consumo de cannabis empeora el pronóstico de la enfermedad. El consumo

de cannabis se asocia con:
- Un peor cumplimiento terapéutico (Coldham, Addington y Addington, 2002).
- Un incremento de la gravedad y cronicidad de los síntomas (Kovasznay et al.,
1997).
o aumento de los síntomas positivos: delirios y alucinaciones
o aumento de los síntomas negativos
o pérdida de volumen cerebral
- Un incremento de recaídas y número de ingresos por psicosis.
- Un mayor riesgo de recaídas (Pencer, Addington y Addington, 2005).
- Una mejoría a largo plazo, en funcionalidad y sintomatología negativa en los
pacientes que abandonan el consumo (González-Pinto et al., 2009).
22
OBJETIVOS:
- Definir los objetivos terapéuticos.
- Establecer las metas de consumo.
- Negociar un plan de cambio.
MATERIAL: Ejercicio “Plan de cambio”, Ejercicio “Establecimiento de metas” Autorregistro
de consumo
Definición de objetivos terapéuticos
El objetivo general es que el paciente establezca su meta de tratamiento,

proporcionándole la oportunidad de establecer sus propios objetivos para lograr la
reducción del consumo y, en último término, la abstinencia. Teniendo en cuenta las
características de los pacientes (esto es, la juventud de las personas, el apoyo familiar y
social, la historia de consumo, y/o el grado de dependencia física y psicológica), se
determinará la abstinencia como objetivo terapéutico (Echeburúa, 1990; Becoña, 1998).
Establecimiento de metas
Una vez que se ha identificado el objetivo terapéutico, el terapeuta discutirá con el

paciente las alternativas para lograr el mismo. Una herramienta útil es emplear la
técnica de brainstorming, teniendo en cuenta todas las opciones posibles, y considerar
las más realistas y adecuadas en base a su situación actual de consumo.
Negociar un plan de cambio
Posteriormente se establecerá junto con el paciente un plan de cambio, para lo que se le

pedirá al paciente que identifique sus metas y que complete el ejercicio Plan de cambio.
META 1:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
META 2:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
META 3:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
23
Ejercicio: Plan de cambio
Señala las razones más importantes para lograr tus metas, las cosas que puedes hacer
para conseguirlas, los obstáculos posibles para lograr tu meta, así como las personas que
te pueden ayudar a alcanzarlas.
• Razones para lograr mis metas de cambio:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Posibles obstáculos que pueden impedir lograr mis metas:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• Personas que me pueden ayudar a lograr mis metas:

Persona: Cómo puede ayudarme:
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ _______________________________
¿Qué voy a hacer para lograr mis metas?:
Acción: Resultado:
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________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ _______________________________
24
Una vez que el paciente ha realizado el ejercicio Plan de Cambio se le propondrá que
establezca una meta de consumo para la próxima semana.
Ejercicio: Establecimiento de metas
META DE CONSUMO: □ NO CONSUMIR □ REDUCIR EL CONSUMO

DÍAS DE LA SEMANA CANTIDAD
□ Lunes □ ninguno
□ Martes □ 1 porro
□ Miércoles □ 2 porros
□ Jueves □ 3 porros
□ Viernes □ 4 o más
□ Sábado
□ Domingo
Tareas para casa
El paciente cumplimentará el autorregistro de consumo en la próxima semana.
25
AUTORREGISTRO DE CONSUMO
Meta para la semana:

No consumir □ Reducir mi consumo □
Día Cantidad Lugar Situación Solo/acompañado
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
26
FASE 2: TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL (sesiones 5-14)
La segunda parte del programa (sesiones 5-14) está determinada por la fase de
compromiso con el cambio (Prochaska y DiClemente, 1986). Desde una perspectiva
psicoeducativa se explicará al paciente la aparición y las causas de la psicosis, y se
aplicarán técnicas cognitivo-conductuales orientadas a la prevención de recaídas, para
tratar tanto el trastorno psicótico como el abuso de cannabis. El objetivo general es
ayudar al paciente a realizar y mantener los cambios planteados en las sesiones
anteriores mediante el aprendizaje de conductas alternativas al consumo y el
entrenamiento en habilidades de afrontamiento y estrategias de autocontrol.
Los objetivos específicos de esta fase son los siguientes: a) explicar las causas de la
psicosis y la relación entre la psicosis y el consumo de cannabis; b) identificar los
factores desencadenantes y las situaciones que contribuyen al consumo de cannabis y a
la exacerbación de los síntomas; c) enseñar habilidades de afrontamiento específicas
para el control y manejo del consumo de cannabis y de los síntomas; d) enseñar
habilidades para desarrollar un estilo de vida alternativo al consumo y mejorar el
funcionamiento psicosocial; y e) identificar y modificar las creencias irracionales que
mantienen los patrones problemáticos de pensamiento y de comportamiento, y
reemplazarlas por creencias más adaptativas que fortalezcan el cambio de conducta.
5ª SESIÓN: MODELO DE VULNERABILIDAD-ESTRÉS DE LA PSICOSIS
OBJETIVOS:
- Formular una explicación de la psicosis en base al modelo de vulnerabilidad-estrés.
- Explicar y dar sentido a la aparición de la psicosis y la experiencia de síntomas.
- Explicar los factores de riesgo y de protección haciendo hincapié en la relación entre el
consumo de cannabis y la psicosis.
- Aumentar la conciencia de enfermedad.
TÉCNICA TERAPÉUTICA: psicoeducación
MATERIAL: Registro consumo de cannabis, Registro de síntomas
Modelo de vulnerabilidad-estrés
Desde una perspectiva psicoeducativa y normalizadora de la psicosis, se explicará al
paciente la aparición y causas de la psicosis en base al modelo de vulnerabilidad-estrés,
con el objetivo de dar sentido a sus experiencias psicóticas y reducir la desesperanza y
las creencias catastrofistas acerca de los síntomas y las recaídas, y aumentar la
conciencia de enfermedad. Se formulará una explicación que facilite la identificación
por parte del paciente de los síntomas y los factores que pueden haber precipitado el
primer episodio psicótico, así como de los factores que pueden mantener los actuales
síntomas, para abordarlos en las sesiones posteriores. Se revisarán los factores de riesgo
y de protección, haciendo hincapié en la importancia de reducir los factores de riesgo -
destacando el papel del consumo de cannabis-, así como en la importancia del
cumplimiento terapéutico y la identificación de señales de alarma o desencadenantes de
los síntomas, para evitar futuras recaídas (Figura 3).
27
Vulnerabilidad Estrés socioambiental
Factores de riesgo/protectores
Riesgo de desarrollar psicosis

Riesgo de recurrencias de síntomas
Figura 3. Modelo de Vulnerabilidad-Estrés
El Modelo de Vulnerabilidad-Estrés plantea que algunas personas poseen una

vulnerabilidad genética que interactúa con factores ambientales estresantes que
contribuyen a la aparición del trastorno. Sin embargo, ninguno de los dos factores por sí
mismo es suficiente para desencadenar el primer episodio o una recaída.
La enfermedad, por tanto, puede tener un componente genético, heredable y un

componente ambiental. Sin embargo, una persona que es biológicamente vulnerable
necesariamente no tiene por qué desarrollar psicosis. La probabilidad de desarrollar un
episodio psicótico se verá afectada por la forma en que la persona hace frente a los
factores de estrés en su vida, así como por los factores de riesgo y protectores. Por
ejemplo, una persona que tiene antecedentes familiares de diabetes, no desarrollará
diabetes si tiene cuidado con lo que come y hace ejercicio.
Factores de vulnerabilidad
- Vulnerabilidad genética: poseer antecedentes familiares de psicosis o trastornos

mentales aumenta la probabilidad de sufrir un episodio psicótico.
- Vulnerabilidad biológica o del neurodesarrollo: la vulnerabilidad biológica está
determinada por factores prenatales (infecciones durante el embarazo,
complicaciones en el parto, deficiencias nutricionales), y/o posnatales
(traumatismos craneales durante la infancia, abuso de drogas durante la etapa
más importante del desarrollo del cerebro), que pueden tener un impacto en el
desarrollo del cerebro que hace que aumente la vulnerabilidad a desarrollar
psicosis en el futuro.
- Vulnerabilidad ambiental: determinados factores ambientales tales como el
sufrir acontecimientos traumáticos, poseer baja autoestima o baja tolerancia a la
frustración, y/o la edad (adolescencia, o edad adulta joven) se relacionan con el
riesgo de desarrollar psicosis.
28
Factores socioambientales
Algunos acontecimientos o experiencias vitales tanto negativas (conflictos familiares,

problemas económicos, problemas laborales, duelo, demandas o exigencias excesivas,
etc.) como positivas (tener un hijo, trasladarse de casa, comenzar una relación de pareja,
etc.), pueden producir un elevado nivel de estrés que a menudo conllevan emociones de
ansiedad, tristeza o ira, que se han asociado con la probabilidad de desarrollar síntomas
psicóticos.
Factores de riesgo
Un factor de riesgo es aquello que aumenta las posibilidades de desarrollar la

enfermedad en una persona que es vulnerable. Entre los factores de riesgo se encuentran
los siguientes:
- Vulnerabilidad al estrés
- Consumo de alcohol y drogas. Se hará hincapié en la relación entre el consumo
de cannabis y la psicosis. (Repasar el contenido de la sesión nº 3 sobre consumo
de cannabis y psicosis).
- Aislamiento social
- Conflictos interpersonales
- Acontecimientos estresantes
- Insatisfacción con la vida cotidiana
Factores de protección
Los factores de protección, sin embargo, pueden ayudar a prevenir que una persona
vulnerable enferme:
- Habilidades personales de afrontamiento y autoeficacia (comunicación y
resolución de problemas)
- Apoyo familiar y/o social e interacción con otros
- Cumplimiento de la medicación
- Identificación de pródromos y búsqueda de ayuda terapéutica
- Capacidad cognitiva
Tareas para casa
Se le pedirá al paciente que registre su patrón de consumo de cannabis durante la

próxima semana revisando la meta de consumo establecida la semana anterior.
Asimismo registrará la aparición de síntomas diariamente (Registro de
síntomas/Registro de consumo de cannabis).
29
AUTORREGISTRO DE CONSUMO
Meta para la semana:

No consumir □ Reducir mi consumo □
Día Cantidad Lugar Situación Solo/acompañado
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
30
6ª SESIÓN: IDENTIFICACIÓN DE SITUACIONES DE RIESGO
OBJETIVOS:
- Analizar la conducta de consumo. Análisis funcional
- Identificar desencadenantes/situaciones de riesgo de consumo.
- Identificar pródromos/señales de alarma de aparición de síntomas.
- Evitar situaciones de riesgo
TÉCNICA TERAPÉUTICA: control de estímulos
MATERIAL: Cuadro 2, Ejercicio “Identificación de situaciones de riesgo de consumo”,
Ejercicio “Identificación de pródromos”, Registro de consumo, Registro de
síntomas
Una vez que el paciente ha asumido un compromiso de cambio, el objetivo principal de

las siguientes sesiones será mantener y asentar la conducta de cambio. Para ello, en las
etapas iniciales de la TCC se tratará de que el paciente identifique los estímulos/
situaciones de riesgo que facilitan o desencadenan la conducta de consumo, con el fin
de que reduzca su exposición a los mismos o los evite. Asimismo, se le enseñará a
identificar las señales de alarma que indican la aparición de síntomas o recaídas, para
que posteriormente aprenda a controlarlos y manejarlos.
Identificación de desencadenantes/situaciones de riesgo de consumo. Análisis

funcional.
4
Se enseñará al paciente a que aprenda a identificar los estímulos/situaciones de riesgo
que facilitan o desencadenan la conducta de consumo, con el fin de que reduzca su
exposición a los mismos o los evite.
Para ello, en primer lugar, se le explicará desde la perspectiva del condicionamiento

cómo determinados estímulos neutros que preceden a la conducta de consumo
(situaciones, estados emocionales, lugares, personas, etc.), después de asociarse
repetidamente con la conducta de consumo, pueden provocar respuestas condicionadas
de consumo (deseo de consumir). Es decir, la exposición a estos estímulos asociados a
la conducta de consumo pueden desencadenar el deseo de consumir dicha sustancia y,
como consecuencia, la persona puede acabar consumiendo.
Se le explicará también que la conducta de consumo está controlada por reforzadores

positivos y negativos. Inicialmente el consumo se afianza por reforzadores positivos que
provienen de las propiedades farmacológicas de la droga (estado emocional placentero),
autoafirmación social, disfrute de una relación interpersonal, etc.; y cuando la persona se
vuelve adicta, el consumo de la sustancia se mantiene por reforzadores negativos
(reducir o evitar el malestar de la abstinencia, superación del aburrimiento, afrontamiento
del enfado, olvido de las preocupaciones, etc.). Es decir, las personas adictas no consumen
para estar bien, sino para no sentirse mal, y a diferencia de las personas que no tienen
problemas con la sustancia, buscan directamente el efecto psicoactivo de la droga, es decir,
buscan colocarse por encima de otros posibles reforzadores.
Por último, las consecuencias positivas y/o negativas del consumo serán el factor
determinante del abandono o mantenimiento de la conducta de consumo.
31
Se analizará la conducta de consumo del paciente, empleando las siguientes preguntas
básicas relacionadas con su patrón de consumo (se tendrán en cuenta al menos los tres
últimos episodios de consumo):
¿Cuándo? Los periodos o momentos en que el paciente consume.

¿Dónde? Los lugares/situaciones en las que consume.
¿Con quién? Las personas con quienes consume.
¿Por qué? Los estímulos (señales externas y/o estados emocionales) que pueden
desencadenar el deseo de consumir.
¿Para qué? Los efectos/consecuencias que producen las sustancias
(psicológicos y fisiológicos) que son mantenedoras de la conducta adictiva.
ANÁLISIS FUNCIONAL
Situación Pensamientos Sentimientos y Conducta Consecuencias

antecedente emociones
¿Qué ocurrió ¿Qué estaba ¿Cómo me ¿Qué hice ¿Qué ocurrió

antes de pensando? sentí? después? después?
consumir? ¿Qué ¿Qué consumí? ¿Qué cosas
¿Cuándo fue? emociones ¿Cuánto positivas
¿Dónde estaba? tuve? consumí? sucedieron?
¿Con quién ¿Qué cosas
estaba? negativas
sucedieron?
32
Se le pedirá al paciente que identifique cuáles son las situaciones de riesgo que pueden
desencadenar el consumo. Si el paciente tiene dificultades par identificar las situaciones
de riesgo, se pueden utilizar los siguientes ejemplos de desencadenantes/estímulos más
comunes que preceden a la conducta de consumo (Cuadro 2):
CUADRO 2.
DESENCADENANTES/SITUACIONES DE RIESGO DE CONSUMO
1. ESTÍMULOS INTRAPERSONALES
• Estados emocionales negativos

o Frustración, ira, miedo, ansiedad, tensión, depresión, soledad, tristeza,
aburrimiento, preocupación, culpabilidad, aprensión, pérdida, reacciones
de estrés (exámenes, hablar en público), dificultades económicas,
problemas laborales, etc.
• Estados físicos negativos

o Estado físico asociado al consumo: craving/ abstinencia.
o Estado físico negativo no asociado al consumo: dolor, enfermedad,
lesión, fatiga, etc.
• Estado emocional positivo

o Aumentar las sensaciones de bienestar, placer, alegría, euforia, deseo
sexual, libertad, celebraciones, etc.
• Control personal
o Poner a prueba la capacidad de mantener un consumo moderado
controlado ("probar una vez", “ver qué pasa”).
2. ESTÍMULOS INTERPERSONALES
• Conflictos interpersonales
o Conflictos con otras personas (desacuerdos, peleas, celos, culpa, etc.)
pueden desencadenar emociones de frustración, ira, ansiedad, miedo,
tensión, inquietud, preocupación, temor, etc.
• Presión social
o Presión social directa. Contacto directo con personas que ejercen
presión al consumo (por ejemplo, ofrecimiento de droga por parte de
una persona).
o Presión social indirecta. La observación de otra persona/grupo que está
consumiendo puede representar un estímulo al consumo.
3. ESTÍMULOS EXTERNOS
• Personas: amigos que consumen drogas, personas que venden la sustancia.

• Lugares: bares, fiestas, casas de consumidores, sitios de la ciudad donde se
consumen drogas.
• Periodos de tiempo: días festivos, ratos de ocio, salida del trabajo, momentos
33
de estrés, días de cobro.
• Otros estímulos asociados al consumo: otras sustancias, utensilios para usar
drogas, dinero, alcohol, películas que muestran consumo de sustancias.
Identificación de pródromos
El terapeuta enseñará al paciente a reconocer las señales de alarma que indican la
aparición de síntomas para prevenir una recaída de la enfermedad. El objetivo es que
aprenda a identificar sus propios pródromos y a detectar a tiempo sus recaídas, para
evitar futuros episodios. Para ello, un aspecto clave es explicar al paciente la diferencia
entre los pródromos y los síntomas.
- Los pródromos no son síntomas; son señales de alarma que preceden a la aparición de
los síntomas psicóticos. Son cambios afectivos, conductuales o cognitivos inespecíficos,
que preceden a la aparición de una crisis. Podemos decir que son el período previo a una
recaída.
- En ocasiones es difícil diferenciar los pródromos de los síntomas propiamente dichos.

La clave reside en la severidad de los mismos, de manera que los pródromos, a
diferencia de los síntomas, son manifestaciones clínicas más atenuadas.
- La importancia de detectar los pródromos y no los síntomas deriva de la necesidad de

intervenir tempranamente cuando los síntomas no son muy agudos, para poder
manejarlos y evitar nuevos episodios o nuevos ingresos; en definitiva, prevenir la
recaída.
- Los pródromos pueden variar mucho en función de la persona, e incluso pueden variar
según el momento en la misma persona, pero pueden identificarse por ser cambios en el
comportamiento habitual, que hacen pensar que la persona no se encuentra bien. Los
cambios pueden ser cuantitativos (aumento o disminución de la conducta habitual) o
cualitativos (aparición de conductas no habituales en el comportamiento de la persona).
- Para aprender a identificarlos se debe tener en cuenta los siguientes aspectos: a) el

comportamiento habitual de la persona previo a la descompensación; b) los síntomas del
primer episodio psicótico; y c) los desencadenantes que aumentan la probabilidad de
exacerbar los síntomas.
Los pródromos más comunes son los siguientes:
- Alteraciones afectivas: ansiedad, irritabilidad, apatía, pérdida de interés o

dificultad para disfrutar con las cosas, alteraciones en el sueño, inestabilidad
afectiva, fatiga, molestias físicas, alteraciones en la libido (aumento o
disminución del deseo sexual), sentimientos de culpabilidad, falta de confianza,
aislamiento social.
- Alteraciones conductuales: deterioro en el patrón de actividad (aumento o

disminución del nivel de actividad), cambios de conducta (cambios en la manera
34
de vestir, cambios en el gusto de música, aparición de nuevos intereses o
proyectos, cambio de hobbies, etc.), deterioro en la higiene personal.
- Alteraciones cognitivas: déficit de atención y concentración, pérdida de

capacidad de abstracción, bloqueos de pensamiento, excesiva preocupación por
las cosas, alteraciones en la percepción, deterioro en el desempeño de las
actividades habituales.
Ejercicio: Identifica cuáles son las situaciones de riesgo que habitualmente

preceden al consumo de cannabis.
ESTÍMULOS INTRAPERSONALES (estados emocionales, estados físicos, etc.):

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ESTÍMULOS INTERPERSONALES:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ESTÍMULOS EXTERNOS:
- Personas
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Lugares
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Periodos de tiempo
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Otros estímulos
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
35
Ejercicio: Identifica cuáles son los pródromos que indican el inicio de una
descompensación o recaída.
ALTERACIONES AFECTIVAS:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ALTERACIONES CONDUCTUALES:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ALTERACIONES COGNITIVAS:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tareas para casa
Se le explicará al paciente que, para que aprenda a manejar su vida cotidiana sin
necesidad de consumir cannabis, el primer paso será que identifique aquellas situaciones
en las que es más probable que consuma. Para ello, se le pedirá que registre su consumo
de cannabis durante la próxima semana y que identifique aquellas situaciones/estímulos
que desencadenan la conducta de consumo y las evite. Asimismo registrará el nivel de
síntomas diariamente (si los hubiera), identificando las situaciones en las que aparecen
los síntomas (Registro de síntomas/Registro de consumo de cannabis).
36
AUTORREGISTRO DE SÍNTOMAS
Día Síntoma Lugar Situación Severidad

(0-10)
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
37
7ª SESIÓN: AFRONTAMIENTO DE SÍNTOMAS DEPRESIVOS.
ACTIVIDADES ALTERNATIVAS AL CONSUMO
OBJETIVOS:
o Desarrollar actividades alternativas al consumo.
o Enseñar habilidades de afrontamiento para los síntomas depresivos y mejorar
el estado de ánimo.
Planificar actividades diarias.
Desarrollar conductas gratificantes.
Manejar los pensamientos automáticos relacionados con los síntomas
depresivos.
TÉCNICA TERAPÉUTICA: control de estímulos, planificación de actividades
MATERIAL: Cuadro 3, Ejercicio “Programación de actividades gratificantes”, Registro de
programación de actividades gratificantes, Registro de actividades positivas y
del estado del ánimo, Registro de consumo de cannabis, Registro de síntomas
Síntomas depresivos y consumo de cannabis
Una vez que el paciente ha identificado las situaciones o estímulos que preceden a la
conducta de consumo, el objetivo es que adquiera habilidades de afrontamiento para las
situaciones de riesgo de consumo. Los estados emocionales negativos se consideran un
factor de riesgo importante que contribuyen a aumentar el riesgo de recaída.
La presencia de sintomatología depresiva se ha relacionado con los efectos de

intoxicación crónica o subaguda mantenida del cannabis, considerada como el
“síndrome amotivacional” (anhedonia, apatía, pasividad, falta de interés, etc.). Sin
embargo, desde la perspectiva de la automedicación, se hipotetiza que entre las
motivaciones para el consumo de cannabis en pacientes psicóticos se encuentran el
aburrimiento, las dificultades sociales y el alivio del malestar psíquico relacionado con
los síntomas afectivos y los síntomas negativos (Schofield et al., 2006). Por tanto, si la
persona se encuentra triste o decaída, puede utilizar el cannabis como una forma de
superar el malestar emocional, aumentando el riesgo de recaída.
Programación de actividades y desarrollo de conductas gratificantes
La programación de actividades y el desarrollo de conductas gratificantes se consideran

una estrategia útil para afrontar los síntomas depresivos y mejorar el estado de ánimo.
En pacientes psicóticos consumidores de cannabis se considera una técnica
especialmente útil, puesto que a menudo este tipo de pacientes muestran un repertorio
pobre de conductas, con una falta de actividades gratificantes en su vida cotidiana, que
es el resultado de la presencia de síntomas depresivos o de los síntomas psicóticos
negativos, como por ejemplo la apatía o la falta de motivación. Además, cuando una
persona está implicada en una conducta adictiva, la mayor parte de las fuentes de
satisfacción en la vida cotidiana procede del consumo de dicha sustancia: el sabor de la
sustancia, el colocón conseguido, la ocupación del tiempo libre, la interacción social
con los amigos consumidores, etc. Precisamente un indicador del consumo abusivo es
cuando una persona limita drásticamente el ocio, las aficiones y las relaciones sociales -
incluso las obligaciones laborales- a conductas relacionadas, de una forma directa o
indirecta, con el consumo de la sustancia. No es, por ello, extraño que una persona
adicta se sienta vacía cuando deja de consumir la sustancia adictiva.
38
Se tratará por tanto, de enseñar al paciente nuevas pautas de conducta que le generen
una gratificación sustitutiva de la que hasta ahora experimentaba con el consumo
abusivo de cannabis. Estas nuevas conductas desempeñan un doble papel: a) ser
incompatibles con la adicción; y b) ofrecer al sujeto vías atractivas y diferentes de
obtener satisfacciones en la vida diaria.
Hay dos aspectos que son cruciales desde este punto de vista: ocupar el tiempo libre con
actividades gratificantes y establecer relaciones sociales con personas no consumidoras
de cannabis. La implicación en actividades lúdicas y sociales constituye un eje central
del programa terapéutico. La búsqueda de conductas gratificantes contribuirá a crear
expectativas positivas de futuro y a reducir, por tanto, la pérdida de motivación y el
temor a la recaída. Las actividades externas ayudarán asimismo al sujeto a encontrarse
en nuevas situaciones y a romper los hábitos de aislamiento, mejorando su estado de
ánimo.
Se trata de actividades que inicialmente resultan costosas, porque las personas tienen
que adquirir un hábito que generalmente requiere un esfuerzo, pero que a medio y largo
plazo pueden deparar un gran nivel de satisfacción. Las conductas satisfactorias pueden
referirse a la práctica del deporte, el desarrollo o la recuperación de alguna afición, la
participación en actividades de voluntariado en una ONG, la colaboración en
actividades políticas, religiosas o municipales, la mayor implicación en actividades
familiares, la participación en grupos de autoayuda, etc. (Cuadro 3).
CUADRO 3.
LISTA DE ACTIVIDADES POSITIVAS
• Planear algo agradable.

• Salir (de paseo, de compras, al campo).
• Ir a ver un espectáculo.
• Salir de viaje.
• Ir a una reunión, a clase, a una conferencia.
• Asistir a una reunión social.
• Hacer deporte o jugar a algo.
• Pasar tiempo con un "hobby" o un proyecto.
• Entretenerse en casa (leyendo, escuchando música, viendo televisión).
• Hacer algo para uno mismo (comprarse algo, cocinarse algo, vestirse bien).
• Pasar tiempo relajándose (pensando, soñando despierto, sentado sin hacer
nada, dormitando).
• Arreglarse, asearse. Ir a la peluquería.
• Insistir en una tarea difícil.
• Terminar una tarea rutinaria o desagradable.
• Hacer bien un trabajo.
• Cooperar con alguien en una tarea en común.
• Hacer algo especial para alguien, ser generoso.
• Buscar compañía de otras personas (llamarlas, acercarse a ellas).
39
• Iniciar una conversación (en una tienda, en una fiesta, en clase).
• Comentar una cuestión interesante o divertida.
• Expresarse de manera clara y abierta (por ejemplo, una opinión, una crítica).
• Jugar con niños o animales.
• Premiar o alabar a alguien.
• Demostrar amor o afecto a otras personas.
Una forma útil de identificar y seleccionar las actividades agradables en las que el paciente
se puede implicar es realizar una programación de actividades. La planificación de tareas
específicas para cada día le servirá para distraerse de pensar acerca del consumo de
cannabis. Además, mediante la realización de actividades gratificantes, el paciente se dará
cuenta de que puede disfrutar desde otra perspectiva que no sea el consumir cannabis.
El primer paso en la programación de actividades será recabar información concreta

sobre cómo la persona pasa actualmente su tiempo, identificando las situaciones de
riesgo (es decir, hora del día, día de la semana, etc.) donde puede haber más riesgo de
consumo. El objetivo es potenciar las actividades gratificantes en las situaciones de
máximo riesgo y hacerlas así incompatibles con las conductas adictivas. El siguiente
paso será identificar las actividades agradables y planificar cuándo las va a llevar a
cabo. Es importante que al menos realice una actividad agradable al día.
Por último, el paciente deberá autogratificarse por los logros obtenidos. Las
recompensas pueden ser materiales o mentales. Si se trata de objetos materiales, deben
ser cosas agradables que estén al alcance de uno y que pueda conseguirlas
inmediatamente después de los esfuerzos realizados (comprarse un disco, ir al cine con
su pareja, tener una comida especial, etc.). A nivel mental, el paciente puede premiarse
por los logros obtenidos de forma inmediata, sin que suponga ningún coste especial,
mediante el empleo de frases del tipo "¡qué bien lo estoy haciendo!, cada vez controlo
mejor mi conducta"; "hoy me han entrado ganas de fumar cannabis, pero he sabido
resistirme"; "voy de maravilla, he sido capaz de estar toda la semana sin consumir
cannabis", etc. Lo que uno se dice a sí mismo contribuye a controlar la conducta.
Pensamientos automáticos y síntomas depresivos
Los acontecimientos de la vida cotidiana pueden llevar también al paciente a un estado de

ánimo deprimido. Lo importante no son, sin embargo, los sucesos, sino los pensamientos -
los denominados pensamientos automáticos- que uno tiene sobre los sucesos. En realidad,
los sentimientos -en este caso la tristeza- provienen de lo que uno piensa y del sentido que
confiere a las cosas que pasan. Por ello, es importante que el paciente aprenda a manejar
los pensamientos negativos, que pueden llevarle a un estado de ánimo deprimido y que
contribuyen a aumentar el riesgo de recaída en el consumo. En la sesión nº 12 (“Manejo de
pensamientos automáticos”), se enseñará al paciente a manejar los pensamientos
automáticos y a corregir las distorsiones cognitivas.
Tareas para casa
Se le pedirá al paciente que planifique su tiempo y dedique al menos una actividad

agradable al día (identificada en la lista de actividades), incorporándola en su actividad
diaria (Registro de Programación de Actividades Gratificantes). Asimismo registrará las
actividades positivas que lleve a cabo y el nivel del estado del ánimo tras la realización de
40
las mismas (Registro de actividades positivas y del estado de ánimo). Continuará
registrando asimismo el consumo de cannabis y los síntomas.
Ejercicio: Programación de actividades gratificantes
• Identifica las situaciones de riesgo de consumo y los momentos (horas/días la

semana…) donde hay más riesgo de consumo.
• Haz una lista de las actividades que te gusta llevar a cabo o que te han
interesado en un pasado reciente.
• Haz una jerarquía de las actividades en función del grado de
facilidad/dificultad para llevarlas a cabo.
• Reserva tiempo para realizarlas al menos una vez al día.
• Prémiate por los logros conseguidos.
Actividades gratificantes Actividades obligatorias

(cosas que me gustan) (cosas que tengo que hacer)
41
REGISTRO DE PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES GRATIFICANTES
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Hora
Actividad Actividad Actividad Actividad Actividad Actividad Actividad
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
18-19
19-20
20-21
21-22
42
REGISTRO DE ACTIVIDADES POSITIVAS Y DEL ESTADO DE ÁNIMO
Día Actividad agradable Nivel de agrado (0-10) Lo que más me gustó Estado de ánimo al final
del día (0-10)
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
43
8ª SESIÓN: CONTROL Y AFRONTAMIENTO DEL CRAVING
OBJETIVOS:
- Explicar qué es el craving.
- Identificar los desencadenantes/situaciones asociados al craving.
- Enseñar habilidades para controlar y hacer frente el craving.
TÉCNICA TERAPÉUTICA: distracción cognitiva
MATERIAL: Ejercicio “Describir el craving”, Registro del craving, Registro de consumo,
Registro de síntomas
¿Qué es el craving?
El craving se refiere al estado subjetivo de deseo o necesidad de consumir la sustancia

adictiva. El ansia es la incapacidad para controlar el deseo apremiante de conductas
gratificantes (comida, tabaco, juego, alcohol, drogas, sexo, etc.). Este deseo se percibe
como algo tan potente que el sujeto no puede resistirlo, a pesar de que posteriormente
pueda arrepentirse de su conducta.
El ansia por consumir (craving) se experimentan en una variedad de formas en función de
las diferentes personas. El craving incluye: comportamientos/emociones (inquietud,
nerviosismo), pensamientos (“tengo que fumar”, “no puedo sacarlo de mi mente”) y
síntomas físicos (“mi corazón late a mil por hora”, “tengo sensación de malestar”).
Se pone el ejemplo de que el ansia de fumar es como una ola, que

empieza siendo pequeña y tiene cada vez más fuerza hasta llegar a la
cresta, pero que se va a romper en cuanto alcance la playa. La ola no
durará más de unos minutos. El deseo de consumir es igual. Empieza
siendo débil y va aumentando hasta que alcanza su punto máximo, y con
el tiempo desaparece. Este proceso por lo general no dura más de unos
10 minutos. Se trata, por tanto, de aguantar el tirón inicial, con la
seguridad de que el paciente va a ser capaz de superarlo.
El deseo de consumir generalmente aumenta en ausencia de la sustancia o durante la

abstinencia. En general, el ansia es más fuerte inmediatamente tras dejar de fumar, pero el
deseo puede seguir apareciendo en los meses siguientes o incluso años después de
abandonar su uso.
Desencadenantes/situaciones asociados al craving
El deseo de consumir puede aparecer repentinamente o ser desencadenado por una

situación determinada (al pasar delante de un bar, por ejemplo) o ante ciertos estímulos
internos (cuando se encuentra aburrido o deprimido o cuando le viene a la mente alguno de
los recuerdos agradables experimentados con la sustancia) (ver sesión nº 6: Identificación
de situaciones de riesgo).
44
Ejercicio: Describir el craving
¿Cómo experimentas el deseo de fumar? Anota los síntomas físicos, las conductas y los
pensamientos que experimentas:
Síntomas físicos: __________________________________________________________

Conductas: _______________________________________________________________
Pensamientos: ____________________________________________________________
¿Cuánto tiempo dura el deseo de consumir?

________________________________________________________________________
¿Con qué intensidad lo experimentas en una escala del 1-10?

________________________________________________________________________
Identifica los desencadenantes (situaciones, estímulos) principales asociados al deseo de

consumir:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
¿Qué estrategias has utilizado para hacer frente al craving?
Estrategia: _______________________________________________________________
Control y afrontamiento del craving
A menudo el deseo de consumir es tan fuerte que no puede ser evitado, y tan pronto como
la persona comienza a percibir el ansia de consumir, termina consumiendo. Sin embargo,
se explicará al paciente que se pueden poner en marcha algunas estrategias para hacer
frente a esta situación:
1. Surfear el ansia (surfing the urge) :
En ocasiones el ansia de consumir es demasiado fuerte como para ignorarla. Cuando esto
sucede, puede ser de utilidad aguantar el impulso hasta que se pase, siguiendo los
siguientes pasos. El propósito de este ejercicio no es hacer que el deseo desaparezca, sino
experimentar las sensaciones que surgen cuando aparece el ansia de consumir y hacerles
frente hasta que desaparezcan.
1. Colócate en una posición cómoda sentado, con los pies apoyados en el suelo y céntrate
en la experiencia del craving. Centra la atención en todo tu cuerpo e identifica las
sensaciones que experimentas.
45
2. Céntrate en el área del cuerpo en que está experimentando el impulso y describe las
sensaciones: por ejemplo, ¿sientes frío, calor, hormigueo, o entumecimiento?, ¿están
tus músculos tensos o relajados?, ¿qué área está involucrada?. Identifica los cambios
que se producen en la sensación: “mi boca está seca”, “noto tensión en los labios y la
lengua”, “tengo dificultad para tragar”, “imagino el olor y el sabor del cannabis”…
3. Vuelve a centrarte en cada parte de tu cuerpo que experimenta las sensaciones del
craving. Presta atención y describe los cambios que se producen en las sensaciones.
Observa cómo, pasados unos minutos, el deseo se desvanece.
2. Técnicas Conductuales:
• Aplazar el momento de consumir. Cuando experimentes el deseo, en lugar de

consumir inmediatamente o al poco de sentir el impulso, pospón la decisión durante
al menos una hora hasta que te encuentres más tranquilo y lo veas todo más claro.
Recuerda que algunos impulsos se desvanecen cuando se posponen.
• Buscar una distracción. Una vez que has tomado la decisión de aplazar el consumo,
distráete de los pensamientos e imágenes relacionados con el cannabis y realiza
alguna actividad agradable (ir a dar un paseo, llamar a un amigo o escuchar música),
o céntrate en pensamientos distractivos (un pensamiento agradable en relación con la
pareja) que puedan contrarrestar la fuerza del impulso en las primeras fases de su
aparición. Observa cómo al interesarte en otra cosa el deseo desaparece (ver técnicas
de distracción cognitiva).
• Otras estrategias: hacer ejercicio, comer algo, beber agua, masticar chicle o tomar un
caramelo, pueden ser también estrategias de utilidad.
3. Técnicas Cognitivas:
a) Pensar en positivo
• Piensa que se te ha pasado por la cabeza una idea tonta.
• Recuerda el proceso del craving (ejemplo de la ola). Reconoce que las sensaciones son
desagradables, pero que desaparecen en un período de tiempo relativamente corto.
• Recuerda que no necesitas fumar; simplemente te apetece hacerlo. Los deseos se

pueden controlar y las apetencias pueden rechazarse; las necesidades, no.
• Anticipa las consecuencias positivas de la conducta adecuada (si me abstengo de

fumar ahora, me encontraré luego mejor y no tendré nada de lo que arrepentirme).
• Recuerda la superación de otros impulsos habidos anteriormente y los motivos para

no consumir. Por un mero deseo no puedes tirar por la borda todo el progreso que has
hecho en estas últimas semanas.
• Cuestiona con lógica los pensamientos irracionales y los mecanismos de

autoengaño (por ejemplo, “el último porro y ya no más”, “casi todo el mundo que
conozco fuma más que yo y no le pasa nada malo”, “hoy puedo fumar algún porro
46
porque es fiesta”, etc.).
• Felicítate por no ceder al ansia de consumir y por los progresos que has conseguido.
b) Técnicas de distracción cognitiva
Las técnicas de distracción cognitiva tienen por objetivo desconectar los deseos o
pensamientos de consumir cannabis de las conductas que lleva a cabo la persona. Entre las
técnicas de distracción cognitiva se encuentran las siguientes:
TÉCNICA CONTENIDO
Orientación atencional a sucesos Lo que debe captar la atención del sujeto
externos no amenazantes puede ser la concentración en algún estímulo
ambiental neutro -por ejemplo, la
adivinación del lugar de origen de las
personas que pasan por la calle- o, en otros
casos, el recuerdo de una situación agradable
vivida recientemente.
Ocupación de la mente en una Contar hacia atrás de tres en tres, hacer un
actividad absorbente trabajo manual absorbente, jugar una partida
de ajedrez o resolver un crucigrama pueden
ser ejemplos de este tipo de actividad.
Ejercicio físico Mantenerse físicamente ocupado ayuda a uno
a distraerle de sus pensamientos
problemáticos. Ejemplos: practicar deporte
de forma habitual, lavar el coche, andar
sistemáticamente, etc.
Tareas para casa
El primer paso para hacer frente al craving es que el paciente tome conciencia de las
diferentes sensaciones, comportamientos y pensamientos que conforman la experiencia del
craving. Se le pedirá al paciente que describa su experiencia cuando aparezcan urgencias
de consumir y que lleve a cabo alguna de las estrategias de afrontamiento que ha aprendido
durante la sesión. Continuará asimismo registrando el nivel de consumo y los síntomas.
47
REGISTRO DEL CRAVING
Síntomas/ Intensidad
Día Situación Duración Estrategia
Conductas/ Pensamientos (1-10)
Ej. Viernes Discusión en el trabajo Enfado 8 20 minutos Llamar por teléfono a un amigo
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
48
9ª SESIÓN: AFRONTAMIENTO DE SÍNTOMAS DE ANSIEDAD
OBJETIVOS:
- Explicar qué es la ansiedad.
- Entrenamiento en habilidades específicas de afrontamiento de los síntomas de
ansiedad/craving
TÉCNICA TERAPÉUTICA: Respiración abdominal/Relajación muscular progresiva
MATERIAL: Cuadros 4-6
¿Qué es la ansiedad?
La ansiedad es una sensación normal que experimentamos en momentos de peligro o

preocupación y nos sirve para reaccionar en momentos difíciles. Sin embargo, cuando una
persona se encuentra ansiosa con mucha frecuencia, experimenta ansiedad sin que parezca
haber un motivo aparente para ello, o si la respuesta de ansiedad es desproporcionada en
comparación con el estímulo que la provoca, entonces la ansiedad se convierte en un
problema que produce sensaciones desagradables.
En personas consumidoras de cannabis los efectos del abuso de cannabis y la abstinencia

de dicha sustancia pueden ocasionar la aparición de síntomas de ansiedad. Además, la
tensión, la inquietud, el nerviosismo, etc., pueden descontrolar al sujeto y conducirle a
consumir cannabis; a menudo, algunas personas utilizan el consumo de cannabis como una
forma de hacer frente a su estado emocional negativo. Por otra parte, la tensión y los
síntomas de ansiedad han sido asociados con el origen y mantenimiento de los
síntomas psicóticos positivos.
Cuando una persona tiene ansiedad, se produce un estado de excitación en su Sistema

Nervioso, originándose una serie de síntomas. Los síntomas se pueden manifestar a nivel
fisiológico, cognitivo y/o conductual. Los más comunes son:
- Síntomas fisiológicos: tensión muscular, dificultades de respiración, visión
nublada, sofoco, mareo, taquicardia, opresión en el pecho, sensación de nudo en el
estómago, náuseas, sudoración, temblor, hormigueo en las manos, inestabilidad,
temblor, entumecimiento en las piernas.
- Síntomas cognitivos: pensamientos negativos o de preocupación.
- Síntomas conductuales: hiperactividad, conductas de evitación.
¿Cómo manejar la ansiedad?
El aprendizaje de técnicas para manejar la ansiedad será especialmente útil tanto para
abordar los síntomas psicóticos persistentes como para hacer frente al craving y las
situaciones de estrés. El control de la respiración y la relajación constituyen un medio
adecuado para reducir la ansiedad y controlar las respuestas de activación del organismo.
- Respiración
La respiración está estrechamente relacionada con las emociones. Cuando uno está
enfadado o nervioso, su respiración es más acelerada. En cambio, cuando uno está
tranquilo, su respiración es más lenta y pausada. Por ello, para controlar las emociones y
la ansiedad es fundamental respirar adecuadamente.
49
El terapeuta enseñará al paciente técnicas de respiración para que aprenda a controlar la
respiración en situaciones de nerviosismo o ansiedad, así como para afrontar el craving.
La respiración abdominal es una técnica útil que se puede emplear en este tipo de
situaciones y que ayuda a conseguir relajarse (Cuadro 4).
CUADRO 4.
RESPIRACIÓN ABDOMINAL O DIAFRAGMÁTICA
• Colócate en una postura cómoda, tumbado boca arriba o sentado.

• Pon una mano en el pecho y otra sobre el abdomen (por debajo del ombligo),
para asegurarte de que llevas aire a la parte de debajo de los pulmones, sin
mover el pecho.
• Inspira por la nariz y concéntrate en cómo el aire entra por tus pulmones.
• Al tomar aire, lentamente, llévalo a la parte de abajo de tus pulmones, hinchando
un poco el estómago y la barriga, sin mover el pecho.
• Mantén el aire en los pulmones unos 5 segundos en esa posición.
• Suelta el aire lentamente por la boca, hundiendo un poco el estómago y barriga;
sin mover el pecho. Nota cómo se desplazan las manos al expulsar el aire.
• Practica varias veces al día (al menos 2 sesiones, de 10 minutos cada una).
• Cuando ya domines la técnica en posición tumbado o sentado, practícala en
diferentes posiciones (de pie, andando) y en diferentes lugares, empezando por
los que te resulten más fáciles.
- Relajación
Se le enseñará al paciente la técnica de la relajación muscular progresiva, que tiene como

objetivo enseñar al sujeto a relajar los músculos a voluntad, de modo que pueda ser
consciente de las sensaciones de tensión y de laxitud de los mismos. De este modo, la
persona puede aprender a relajarse y a distinguir con precisión la relajación de la tensión,
así como a identificar los mayores puntos de tensión de su cuerpo (Cuadro 5).
50
CUADRO 5.
EJERCICIOS DE RELAJACIÓN MUSCULAR
Grupos Instrucciones
Musculares
Manos Cerrar, apretar y notar la tensión. Abrir, soltar poco a poco y distinguir
las diferentes sensaciones entre tensión y relajación.
Brazos (bíceps) Doblarlos, notar la tensión y soltarlos paulatinamente.
Brazos (tríceps) Estirarlos hacia delante, sentir la tensión, aflojarlos y relajarlos.
Frente Subir las cejas arrugando la frente, notar la tensión, soltar y relajar.
Entrecejo Fruncirlo y soltar despacio.
Ojos Desplazarlos a la derecha, arriba, a la izquierda, abajo; soltarlos y
relajarlos.
Mandíbulas Sonreír de manera forzada, soltar y relajar.
Labios Apretarlos, soltar y relajarlos.
Cuello Girar a la derecha, a la izquierda, adelante, atrás; soltar y relajar.
Hombros Subirlos hacia las orejas, llevarlos atrás, soltar y relajarlos.
Tórax Respirar lentamente.
Estómago Contraer hacia dentro y hacia fuera, soltar y relajar. Respirar lentamente.
Nalgas Contraerlas apretando hacia el asiento, soltar y relajar.
Piernas (1) Subirlas con las puntas de los pies hacia la cara; soltar y relajarlas.
Piernas (2) Subirlas con las puntas de los pies estiradas; soltar y relajarlas.
Respirar lentamente. Soltar todo el cuerpo. Notar las sensaciones agradables de la
relajación. Descansar.
Hay personas que son capaces de relajarse físicamente pero no mentalmente,

quizá porque están demasiado pendientes de sus inquietudes y preocupaciones. En estos
casos pueden ser de interés los ejercicios de relajación mental (Cuadro 6).
51
CUADRO 6.
EJERCICIOS DE RELAJACIÓN MENTAL
1. Escriba una lista de lugares o situaciones que le resulten relajantes. Por ejemplo:
tomar un baño en la playa, escuchar música grata, pasear por el campo, tomar algo en
una terraza acompañado de un grupo de amigos, etc.
2. Al relajarse muscularmente después de hacer los ejercicios, imagine de la forma más

realista posible que está en una de esas situaciones apacibles.
3. No se preocupe si no puede concentrarse durante mucho tiempo en una imagen. Si

tiene varias, puede imaginarlas una detrás de otra. Se trata de apartar de la mente los
pensamientos preocupantes durante períodos cada vez más largos.
4. Si no puede pensar en una imagen relajante, concéntrese en algo interesante o

divertido.
- Ejercicio físico
Por último, otras actividades, como el ejercicio físico (pasear, nadar, correr, jugar al tenis,
etc.), constituyen otra forma de relajación.
Tareas para casa
El objetivo es que el paciente practique los ejercicios de respiración y relajación de forma

regular, a ser posible diariamente, para conseguir el aprendizaje y efectividad de las
mismas.
Llevará a cabo también el registro del craving, el registro del nivel de consumo de
cannabis y el registro de síntomas.
52
10ª SESIÓN: RECHAZO DEL CONSUMO. MEJORA DE LOS SÍNTOMAS
NEGATIVOS Y DEL FUNCIONAMIENTO PSICOSOCIAL
OBJETIVOS:
o Enseñar habilidades sociales para rechazar el consumo de cannabis.
o Enseñar habilidades sociales para disminuir la repercusión de los síntomas
negativos y mejorar el funcionamiento psicosocial.
TÉCNICA TERAPÉUTICA: Entrenamiento en habilidades sociales
MATERIAL: Anexos 6-9, Cuadros 7-10, Ejercicio “Role-playing para rechazar el consumo,
Ejercicios “Identificación y reconocimiento de emociones”, Registro de
emociones
El objetivo de esta sesión es dotar al paciente de estrategias para afrontar tanto las
situaciones de riesgo de consumo (entrenamiento en habilidades para rechazar el
consumo de cannabis) como las situaciones de la vida cotidiana (habilidades de
comunicación, entrenamiento en asertividad, habilidades para mejorar la cognición
social).
a) Habilidades para rechazar el consumo
La presión social es una de las situaciones de riesgo más comunes para la recaída.
Principalmente, la presión ejercida por el grupo de iguales constituye un desencadenante
fundamental de riesgo de consumo, por lo que el paciente puede sentirse especialmente
vulnerable en situaciones de acontecimientos sociales y/o ante la presión del grupo. Una
de las situaciones más comunes es el ofrecimiento de la sustancia. A menudo, en estos
casos resulta difícil negarse, ya que el rechazar el consumo puede dificultar la
integración en el grupo (la persona necesita compartir las aficiones del grupo para
sentirse valorado y aceptado y el no hacerlo puede conllevar el riesgo de no ser
aceptado). La manera de responder a esta situación puede llevar a la persona a
consumir; por ello, es necesario que el paciente aprenda estrategias para rechazar el
ofrecimiento de cannabis y hacer frente a la presión social.
Se enseñarán al paciente estrategias para que adquiera habilidades que le permitan

mantener relaciones interpersonales y rechazar el cannabis, de forma que pueda
manejarse en las situaciones de riesgo de consumo. Entre las estrategias para rechazar el
cannabis/otras drogas se encuentran las siguientes (Monti et al., 1989) (Anexo 6):
53
ANEXO 6.
HABILIDADES PARA RECHAZAR EL CONSUMO
a) Habilidades no verbales
1. Utilizar un tono de voz claro y firme.

2. Mantener contacto visual directo con la otra persona para incrementar la efectividad
del mensaje que se quiere transmitir.
3. Crear un ambiente de confianza, manteniendo una distancia cercana con la otra
persona.
3. No sentirse culpable por el rechazo y recordar que por no consumir no se está
haciendo daño a nadie.
4. Retirarse de la situación. Si la otra persona insiste a pesar de haber expresado el
rechazo, lo más adecuado es retirarse de la situación.
b) Habilidades verbales:
1. Decir “NO”
Se trata de decir NO de manera directa, clara y firme (sin dudar o vacilar, sin titubeos).
Para ello, de manera asertiva, se utilizarán expresiones verbales adecuadas siendo firme
pero amable y respetuoso al mismo tiempo, sin ser autoritario y defendiendo nuestros
propios derechos.
Ejemplos:
• No, gracias.
• No. Lo siento, no quiero
• ¿No te has enterado? Lo he dejado.
• No, gracias, son órdenes del médico.
• Lo siento, pero estoy tosiendo bastante últimamente y no quiero seguir fumando.
• No, gracias, no me siento muy bien.
• No, ya no me interesa, no me divertido con ello.
• No, gracias. Me estoy tomando un descanso.
• Gracias, pero no. Estoy en el buen camino estos días.
2. Sugerir una alternativa
Proponer hacer otras actividades alternativas al consumo de cannabis también puede ser
útil.
Ejemplos:
• No, gracias. ¿Qué te parece si vemos una película?
• No, gracias. ¿Te apetece jugar un partido de baloncesto?
• No, gracias. ¿Qué tal si llamamos por teléfono a …. para ver qué está haciendo?
54
3. Solicitar un cambio de comportamiento
Pedirle a la persona que deje de insistir, de modo que no vuelva a ofrecer cannabis.
Ejemplo: Esto es bastante difícil para mí. Por favor, te agradecería que me ayudaras a
seguir mi propósito y que no me lo vuelvas a pedir.
4. Cambiar de tema
Cambiar de tema (no relacionado con el cannabis) es una estrategia útil para evitar
involucrarse en una discusión acerca de por qué no se quiere consumir.
Ejemplo: No, gracias. ¿Qué quieres hacer esta noche?
5. Evitar el empleo de excusas y respuestas vagas
Involucrarse en dar excusas o respuestas vagas puede ser inadecuado, puesto que puede
dar lugar a debates o discusiones acerca de los aspectos positivos del consumo de
cannabis, e implica que en una fecha posterior puedas aceptar un ofrecimiento.
6. Técnica del “Disco Rayado”
Consiste en repetir una y otra vez la idea principal de lo que queremos expresar,
independientemente de lo que diga la otra persona. Esta técnica permite evitar tener que
dar explicaciones o excusas; permite además insistir sin enfadarse, evitando el desgaste
emocional que supone discutir sobre el tema. Es una estrategia que se puede emplear
para conseguir que en una situación en la que la persona está siendo muy persistente se
resigne y acepte que no vas a cambiar de opinión:
Ejemplo: “es posible que....pero....”, “comprendo que....pero....”, no dudo de que tengas

razones para.....pero......”.
· “¡Venga, pruébalo!
“NO gracias”
· “ ¡ Venga, no seas gallina!”
“Perdona, pero ya sabes que NO”
· “Pero si no pasa nada, ¡anímate!
“Muy bien, pero NO quiero....”
· “ ¡Pero si lo vamos a pasar guay!”
“Lo siento. NO me interesa...”
· “ ¿Es que nos vas a dejar a todos colgados?”
· “¡Venga tío, enróllate!”
55
7. Técnica del “Banco de niebla”
Es una técnica que se emplea cuando, al manifestar nuestra negativa, podemos ser
objeto de presiones, agresiones verbales o críticas injustas para intentar manipularnos.
Consiste en reconocer que la otra persona puede tener razón, pero sin renunciar a tu
punto de vista, expresando la decisión de no cambiar nuestra conducta. Se trata de no
entrar en discusión y dar la razón a la otra persona, pero sin aceptar lo que propone.
Ejemplo:
· “Todo el mundo está fumando cannabis ¡venga pruébalo!”

Es posible que todo el mundo esté fumando, pero yo no”
· “Pero si no pasa nada, ¡anímate!
"Es posible que tengas razón y no pase nada, pero no gracias"
· “ ¡Pero si lo vamos a pasar bien!”
“Puede ser que lleves razón, pero prefiero no consumir”
· “ ¿Es que nos vas a dejar a todos colgados?”
“Puede que tengas razón, pero no me apetece”
56
Ejercicio: Role-playing para rechazar el consumo
El terapeuta explicará al paciente que, a través de la técnica del role-playing,

representarán una situación de la vida cotidiana en la que haya tenido dificultades para
rechazar el consumo, con el objetivo de analizar el modo de responder ante la situación
y practicar las estrategias de rechazo que ha aprendido durante la sesión.
Se simularán dos representaciones: a) empleando estrategias ineficaces de decir “NO”;

y b) empleando respuestas efectivas de rechazo:
1. Escoge una situación real que te haya ocurrido recientemente.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Identifica a la persona a la que se va a expresar la negativa de consumir.
______________________________________
3. Analiza las dificultades para el rechazo asertivo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
57
Mejora de los síntomas negativos y del funcionamiento psicosocial
Los síntomas psicóticos negativos, tales como la anhedonia y la apatía, contribuyen al

aislamiento social e influyen en la capacidad para mantener un funcionamiento
psicosocial adecuado a largo plazo en los primeros episodios psicóticos. En este
contexto se hipotetiza, desde la perspectiva de la automedicación, que entre las
motivaciones para el consumo de cannabis en pacientes psicóticos se encuentran el
aburrimiento, las dificultades sociales y el alivio del malestar psíquico relacionado con
los síntomas afectivos y los síntomas negativos (Schofield et al., 2006). De hecho,
diversos estudios han observado una asociación entre el consumo de cannabis y la
presencia de menos síntomas negativos, lo que sugiere que dicho consumo alivia
algunas de estas manifestaciones (Potvin et al., 2006; Talamo et al., 2006). Sin
embargo, existen controversias acerca del tipo de relación; es decir, si el consumo de
cannabis alivia los síntomas o, si por el contrario, los pacientes con mejor
funcionamiento psicosocial y mayores habilidades sociales son los que se implican más
en el consumo.
Por ello, el entrenamiento en habilidades sociales se considera una técnica fundamental

para remediar tanto las dificultades en el funcionamiento social como los síntomas
negativos de la psicosis, así como para mejorar el curso evolutivo de los pacientes. El
objetivo es mejorar el funcionamiento social y la autonomía del paciente, a través de
estrategias dirigidas a mejorar las dificultades en las relaciones interpersonales, el
funcionamiento laboral, el manejo de las finanzas o la participación en actividades
sociales y de ocio. En definitiva, se trata de conseguir mejorar el funcionamiento de las
actividades de la vida cotidiana y la calidad de vida de los pacientes.
El entrenamiento en habilidades sociales va dirigido a enseñar al paciente estrategias

que le permitan desarrollar habilidades de comunicación (asertividad, habilidades para
iniciar y mantener conversaciones, habilidades para aceptar y realizar críticas) y
habilidades que mejoren la cognición social (reconocimiento y expresión de emociones,
empatía, actitudes e interpretación de la interacción social). Se emplearán las siguientes
técnicas:
Habilidades de comunicación
a) El entrenamiento asertivo
Una manera de comunicarse eficazmente es a través del comportamiento asertivo. Para

comportarnos asertivamente es necesario identificar los otros dos estilos básicos del
comportamiento interpersonal: estilo agresivo y estilo pasivo. Las características del
estilo de respuesta pasiva, asertiva y agresiva se resumen en el Cuadro 7.
- Comportamiento asertivo
El comportamiento asertivo, que incluye tanto aspectos verbales como no verbales,
consiste en expresar los sentimientos, ideas u opiniones, defendiendo los propios
derechos y los de los demás, sin amenazar, herir, castigar o manipular a otros.
- Comportamiento pasivo
Esta forma de comportamiento implica que la persona no es capaz de expresar
abiertamente los sentimientos, opiniones y pensamientos, o se expresan de manera
58
ineficaz, negativa e inadecuada (con excusas, sin confianza, con temor...). Solo se tienen
en cuenta los derechos de los demás, no los propios.
La persona pasiva se sentirá incomprendida, no tomada en cuenta o manipulada, y a

menudo puede sentirse molesta respecto al resultado de la situación o volverse hostil o
irritada hacia los demás, lo que conlleva sentimientos de culpabilidad, ansiedad,
depresión y baja autoestima.
- Comportamiento agresivo
Este comportamiento implica la defensa de derechos personales, expresando
sentimientos, ideas y pensamientos, pero de modo inapropiado, sin respetar a los demás,
emitiendo normalmente conductas agresivas directas (insultos, agresión física) o
indirectas (comentarios o bromas sarcásticas, ridiculizaciones). Solo se tienen en cuenta
los propios derechos.
CUADRO 7.
TIPOS DE COMPORTAMIENTOS
PASIVO ASERTIVO AGRESIVO

Conducta verbal
Conducta verbal Conducta verbal
- Frases en primera
- Frases genéricas. - Frases en segunda
persona.
- No se dice nada o se persona
- Expresión de preferencias
utilizan expresiones - Acusaciones, críticas y
y ruegos.
indirectas. exigencias
- Verbalizaciones positivas.
- Mensajes impersonales.
“Quizás…”, “No tiene
“Pienso”, “Siento”,
importancia pero…”, “Deja de…”, “Harías mejor
“Quiero”, “Hagamos”,
“Supongo...”, “Te en…”. Ten cuidado”,
“Me gustaría”, “¿Qué
importaría mucho...?”, “No “Deberías”, “Si no lo
piensas?”, “¿Qué te
crees que...?”, “No te haces…”
parece?”
molestes...”
Conducta no verbal Conducta no verbal Conducta no verbal
- Tono de voz bajo. - Tono de voz firme y - Tono de voz elevado.

- Discurso dubitativo y audible. - Discurso rápido y
vacilante. - Discurso calmado. atropellado.
- Postura corporal hundida. - Postura corporal firme - Postura tensa e
- Gestos desvalidos. pero relajada. intimidatoria.
- Contacto visual escaso y - Gestos firmes. - Gestos de amenaza.
mirada hacia abajo. - Contacto visual directo. - Mirada fija y agresiva.
Consecuencias Consecuencias Consecuencias
- Conflictos - Resuelve problemas. - Conflictos

interpersonales. - Relajado. interpersonales.
- Depresión. - Se siente a gusto consigo - Culpa.
- Tensión. mismo y con los demás. - Tensión.
- Soledad. - Se siente satisfecho. - Soledad.
59
- Imagen pobre de sí - Crea las oportunidades. - Frustración.
mismo. - Se siente con control. - Imagen pobre de sí
- Pierde oportunidades. - Se siente satisfecho. mismo.
- Se siente sin control. - Se gusta a sí mismo y a - Hace daño a los demás.
- Se siente enfadado. los demás. - Pierde oportunidades
- No se gusta a sí mismo ni - Se siente sin control.
a los demás. - Se siente enfadado.
- No le gustan los demás.
Las siguientes pautas sirven para mantener un discurso asertivo:

Hable en primera persona, diciendo por ejemplo, “yo creo que….”.
Trate de no acusar al otro, es decir, evitar describir lo sucedido con frases como
“esto ha pasado por culpa tuya” o “esto ocurrió porque te equivocaste”. De esta
manera no entrará en descalificaciones.
Procure describir el hecho, comenzando por ejemplo con “lo que ha pasado es
que…..” y no negar que puedan existir otros puntos de vista sobre lo ocurrido.
Evite describir en base a “esto es así” y añada frases que den al otro la posibilidad
de explicarse, como por ejemplo “yo lo veo así: …”
Expresar lo que se quiere directamente con frases como “me gustaría que…” o
“preferiría que hicieras….”. No utilice un estilo que presuponga que el otro
imagina sus necesidades y deseos para poder sentirse mejor. Evite expresiones
como “ya me entenderás” o “tu ya sabrás lo que hacer”.
b) Iniciar y mantener conversaciones
En el Cuadro 8 se señalan algunos aspectos que pueden ayudar a iniciar y mantener

conversaciones.
CUADRO 8.
INICIAR Y MANTENER CONVERSACIONES
Cosas que ayudan a INICIAR una conversación:
• Hacer una pregunta o comentario sobre la situación común (sin caer en un

interrogatorio).
• Hacer un cumplido a la otra persona sobre su conducta, apariencia o algún otro
atributo (“¡Qué puntual has venido!”,”¡Qué vestido tan original!”)
• Hacer una observación o pregunta informal sobre lo que la otra persona está
haciendo.
• Preguntar si puede uno unirse a la otra persona o pedirle que se una a ti.
• Ofrecer algo a la otra persona.
• Dar la opinión o compartir la experiencia de lo que dice la otra persona.
• Saludar a la otra persona y presentarse a uno mismo
• Postura correcta, contacto visual, volumen de voz adecuado.
60
Cosas que ayudan a MANTENER una conversación:
• Mirar a la otra persona.

• Dar señales de que escuchas a la otra persona (“Ajá”, “hmm”, “¡Ah!,”claro”).
• Mostrar expresiones que den la sensación de que estamos recibiendo lo que la
otra persona dice sin indiferencia (“asentir con la cabeza”).
• Respetar el turno (no interrumpir sin dejar a la otra persona expresarse, a no ser
que se esté propasando).
• Hablar algo que esté relacionado con lo que la otra persona dice, o si no, avisar
de que cambiamos de tema (“cambiando de tema…”, “aunque no tenga nada
que ver…”).
• Usar información sobre uno mismo y sobre la que se ha obtenido en la
conversación, a base de preguntas y comentarios.
• Intercalar el escuchar a la otra persona con hablar uno mismo.
• Iniciar temas de conversación y cambiar cuando comience a ser aburrido.
• Responder de forma abierta -con algo más de un SÍ o un NO-.
• No pensar que las opiniones de uno mismo no son interesantes o que tus
conversaciones son aburridas. Cada cual debe cambiar la conversación si no le
resulta grata.
c) Manejo de las críticas
En el Cuadro 9 se describen algunas sugerencias para hacer y recibir críticas de manera

adecuada.
CUADRO 9.
HACER Y RECIBIR CRÍTICAS
HACER CRÍTICAS
- Describir la situación o la conducta que no nos ha gustado de la otra persona.

- Expresar los sentimientos en primera persona (“Me siento…”, “Pienso que…”).
- Reconocer los propios errores.
- Ponerse en el lugar del otro (“Entiendo que estés agobiado por el trabajo…”).
- Ofrecer y pedir alternativas para solucionar el problema (“¿Qué te parece
si…?”).
- Hacer comentarios positivos y reforzar a la otra persona (“Te agradezco…”)
RECIBIR CRÍTICAS
- Escuchar.
- Abordar la crítica de forma constructiva.
- Resolver la situación sin enfado o ira.
- Afrontar nuestro error y comprometernos a rectificar si estamos de acuerdo con
la crítica.
- Defendernos de forma adecuada si la crítica no es aceptada por ser inapropiada
e injusta
61
o Escuchar
o Pedir aclaración
o Expresar nuestros sentimientos
o Negar asertivamente
o Pedir o sugerir cambios en la forma de expresar la crítica
Ejercicio: “Role playing”
* Se le propondrá al paciente simular una situación de la vida cotidiana en la que tenga

que hacer y recibir una crítica aplicando las estrategias aprendidas.
Habilidades para mejorar la cognición social
Los pacientes con psicosis presentan dificultades en la cognición social, que hace
referencia a la habilidad para expresar y reconocer emociones, así como para construir
representaciones mentales de los demás, de uno mismo y de la relación entre ambos.
Estas dificultades pueden contribuir al empeoramiento del funcionamiento psicosocial
(Couture, Roberts y Penn, 2006) y a la aparición y mantenimiento de los delirios
(Vermissen et al., 2008).
a) Reconocimiento y expresión de emociones. Empatía
Los pacientes con psicosis a menudo presentan dificultades para expresar las
emociones, así como para detectar y reconocer las emociones de los demás (tristeza,
alegría, etc.). Estas dificultades pueden dar lugar a interpretar de manera inadecuada los
comportamientos o expresiones de otras personas, lo cual repercute de manera negativa
en las relaciones interpersonales.
Se ayudará al paciente a identificar y reconocer las emociones. Para ello, el primer paso
será explicarle cuáles son las emociones básicas y su función: alegría, tristeza, enfado y
miedo (Anexo 7).
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
PÓNGASE AQUÍ EL ANEXO 7
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
62
*Ejercicio. Reconocimiento de emociones
A continuación se presentan algunas fotografías de personas en las que se reflejan

sentimientos o emociones humanas básicas (alegría, miedo, tristeza, enfado).
Obsérvalas y trata de identificar las expresiones emocionales de las imágenes.
63
Fuente: (*Manual: Moritz, S., Vitzthum, F., Veckenstedt, R., Randjbar, S. & Woodward, T. S. (2010).
Metacognitive training in schizophrenia: from basic research to intervention. Versión en español:
Entrenamiento Metacognitivo para Pacientes con Esquizofrenia (EMC). Módulos 4 y 6: La empatía).
b) Interpretación de la interacción social
Se explicará al paciente que los problemas con el reconocimiento de las emociones

promueven interpretaciones erróneas en las relaciones interpersonales. A veces se tiende
a sobrevalorar la comunicación no verbal o a sacar conclusiones precipitadamente
acerca de los pensamientos o comportamientos de las personas. Sin embargo, es
necesario reunir más información y conocer a la persona para poder hacer un juicio
correcto.
Se proporcionará información al paciente sobre los componentes básicos de la

comunicación (Anexo 8).
64
ANEXO 8.
COMUNICACIÓN VERBAL Y NO VERBAL
Comunicación verbal y no verbal
La comunicación incluye tanto aspectos verbales como no verbales:

• Comunicación verbal. Se refiere al contenido del habla, las palabras que
utilizamos, el tono, el volumen y timbre de voz, el ritmo, la tasa de emisión
(velocidad, pausas, silencios), la entonación y la fluidez del habla.
Ejemplo: un volumen de voz bajo puede indicar sumisión o tristeza, mientras que
un tono alto puede indicar seguridad, dominio, ira, o brusquedad.
• Comunicación no verbal. Incluye el contacto visual, los gestos (expresiones

faciales), los movimientos corporales (de brazos, manos y piernas), la postura, la
distancia/proximidad corporal y la apariencia personal.
La comunicación no verbal es tan importante como la comunicación verbal. Cumple

varias funciones: reemplazar a las palabras (mirada amenazadora), repetir lo que se
esta diciendo (asentir con la cabeza), enfatizar un mensaje verbal (movimiento de las
manos) o incluso contradecir al mensaje verbal (la expresión facial indica que
estamos enfadados, mientras que el mensaje es positivo (¡qué contento!). El contacto
visual y la expresión facial son los componentes principales de la comunicación no
verbal:
1. Contacto visual.
El contacto visual es muy importante en la interacción con los demás. Se realiza a
través de la mirada y puede indicar mensajes diferentes:
- Si miramos a la otra persona indica que seguimos la conversación y que nos
interesa.
- Si retiramos la mirada estamos indicando desinterés, evitación, timidez,
sumisión o sentimientos de superioridad.
- Un exceso de contacto visual puede indicar agresión y resultar molesto a la
otra persona, mientras que mirar menos puede reflejar vergüenza o timidez.
2. La expresión facial.
La expresión de la cara muestra el estado emocional de una persona (alegría,
sorpresa, tristeza, miedo, ira, o desprecio) y proporciona una retroalimentación
continua sobre si se comprende, se está sorprendido, se está de acuerdo, etc., con lo
que se está diciendo. A continuación se describen algunos ejemplos:
POSICIÓN DE LAS CEJAS INTERPRETACIÓN

Completamente elevadas Incredulidad
Medio elevadas Sorpresa
Normales Sin comentarios
Medio fruncidas Confusión
Completamente fruncidas Enfado
POSICIÓN DE LA BOCA INTERPRETACIÓN
En forma de U Alegría, agrado
Recta Sin comentarios
En forma de arco Enfado, tristeza
65
En el Cuadro 10 aparecen algunas recomendaciones que deben considerarse para
interpretar la interacción social de manera adecuada:
CUADRO 10.
RECOMENDACIONES PARA INTERPRETAR LA INTERACCIÓN SOCIAL
• Trata de evaluar las situaciones sociales desde diferentes perspectivas.

• Examina toda la información disponible. Cuanta más información consideres,
más posibilidades tendrás de hacer un juicio correcto.
• Ten en cuenta que las expresiones faciales y los gestos son pistas importantes
sobre lo que una persona siente, pero pueden ser engañosos a veces.
• Solo debes sacar conclusiones firmes sobre otra persona si la conoces bien o si la
has observado atentamente.
• Recuerda que el estado de ánimo influye en cómo percibimos lo que nos rodea
(ej. cómo valorar a una persona). Especialmente cuando se tiene miedo o se está
bajo presión, nuestro ambiente puede parecer hostil o amenazante.
• Muchos malentendidos e incluso conflictos surgen por interpretar de manera
incorrecta las emociones o los comportamientos de las personas.
* Ejercicios: Interpretación de las emociones
1.- Observa las siguientes fotografías e interpreta lo que siente la persona.

2.- A continuación, se mostrará una secuencia de imágenes que cuentan una historia.
Las imágenes están acompañadas por una lista de 3 conclusiones posibles. Trata de
determinar cuál de las 3 conclusiones es la más probable para el final del cuento.
3.- A continuación, se presentan unas tiras cómicas. ¿Qué crees que piensan los
personajes de la historia, los unos sobre los otros?
Fuente: (*Manual: Moritz, S., Vitzthum, F., Veckenstedt, R., Randjbar, S. & Woodward, T. S. (2010).
Metacognitive training in schizophrenia: from basic research to intervention. Versión en español:
Entrenamiento Metacognitivo para Pacientes con Esquizofrenia (EMC). Módulos 4 y 6: La empatía).
c) Manejo de las emociones
Por último, la interacción social está determinada por el estado emocional y la forma de
reaccionar ante las emociones. Una forma inadecuada de manejar las emociones puede
dificultar las relaciones interpersonales y el funcionamiento general del paciente
(Figuras 4 y 5). Por tanto, es importante que el paciente aprenda algunas estrategias para
manejar las emociones adecuadamente (Anexo 9).
66
Ciclo:
suceso -evaluación -reacción emocional –respuesta
(Cuando no hay afrontamiento adaptativo)
Evaluación negativa
Evaluación de suceso causado por la
la situación acción controlable de otro
EMOCIÓN:
Llega cansada/o al trabajo
SUCESO
y los informes que tenía que ENFADO
(neutro)
hacer su compañero
están sin hacer.
Se reproduce
un ciclo de enfado
Nuevo Suceso Tendencia de Acción:

(Negativo) Herir a la
otra persona
Figura 4. Afrontamiento emocional desadaptativo
Ciclo:
suceso -evaluaci ón -reacci ón emocional –respuesta
(Cuando se da afrontamiento adaptativo)
Evaluación negativa
Evaluación de suceso causado por la
la situación acción controlable de otro
Llega cansada/o al trabajo EMOCIÓN:

SUCESO
(neutro)
y los informes que tenía que ENFADO
hacer su compañero
están sin hacer.
Se cambia el
ciclo de enfado
Nuevo Suceso Tendencia de Acción:

(Positivo) Herir a la
otra persona
Afrontamiento
ADAPTATIVO
Figura 5. Afrontamiento emocional adaptativo
67
ANEXO 9
ESTRATEGIAS DE REGULACIÓN EMOCIONAL ADAPTATIVAS
1. RESOLUCIÓN DIRECTA DE PROBLEMAS Y PLANIFICACIÓN
Una respuesta habitual ante la vivencia de situaciones que nos enfadan y/o entristecen es
pensar y actuar sobre el problema. Una estrategia útil es intentar regular nuestra afectividad
negativa mediante la resolución de problemas -poner énfasis en las acciones que
desarrollamos para solucionarlos-, ya que ayuda claramente a mejorar la situación. Se
repasará la técnica de resolución de problemas aprendida en la sesión nº 14.
Asimismo elaborar un plan para afrontar lo ocurrido se considera útil. Es importante que
el paciente comprenda qué tipo de situaciones provocan su emoción (enojo o tristeza) para
poder elaborar planes. Cuando la situación no se puede cambiar o la realidad no nos da
juego para hacer algo, esto nos deprime y conduce a la impotencia y esta estrategia se
considera ineficaz. El objetivo entonces es intentar modificar la situación dirigiendo el
esfuerzo a cambiar aquellos aspectos sobre los que podemos influir o ejercer nuestro
control, como cambiar nuestra manera de interactuar con ellos.
2. DISTRACCIÓN
Una buena forma para calmarse es hacer algo que nos impida centrarnos en los
sentimientos de enfado - tristeza, es decir, reorientar la atención hacia otras cosas. La
distracción interrumpe pensamientos repetitivos sobre lo negativo de la situación,
autocríticos o de ineficacia, y ayuda a prevenir la rumiación. Aunque sus efectos suelen
ser de corta duración, la reducción de la tensión emocional que ocasiona ayudará a poder
mejorar la comprensión de lo que nos sucede y a poder ver las cosas de otra manera.
Esta técnica es eficaz cuando se trata de actividades que nos proporcionan una
satisfacción y placer reales, y que no se realizan de manera impuesta, forzada, ni
compulsiva, ni para evitar o escapar de situaciones problemáticas.
Para que la distracción sea efectiva -además de ser placentera-, ha de ser absorbente y
atraer la atención; debe guardar poca relación con la situación que provocó nuestro
desasosiego y relajar o calmar más que activar. En el enfado estas acciones pueden
retrasar la respuesta emocional, lo que posibilita poder recuperar el auto-control.
Distraerse es eficaz y mejora el ánimo siempre y cuando no nos conduzca a abandonar la

situación problemática o a suprimir la vivencia emocional de manera constante.
3. AUTORRECONFORTARSE Y ORIENTARSE HACIA ÁREAS DE LA VIDA

QUE VAN BIEN
Reconfortarse a uno mismo implica reforzarnos permitiéndonos hacer algo especial que
nos gusta, darnos un “capricho”, “mimarnos”. Por ejemplo, una forma de reducir los
estados de tristeza es aumentar el número y la práctica de actividades que nos gustan,
68
permitirnos hacer cosas con las que disfrutamos, así como centrarnos en lo agradable que
nos han resultado dichos actos, auto–regalarse cosas.
Centrar nuestro pensamiento, la atención, en los aspectos positivos de nuestras

experiencias, fortalezas personales o en sucesos de la vida por los que uno se siente
agradecido, resulta una estrategia útil. Para autorreconfortarnos nos repetimos lo bien que
hemos hecho algo, pensamos en lo que nos va bien o en los éxitos que hemos tenido en el
trabajo, la familia, los amigos…. Pensar o incluso escribir sobre esas cosas por las que uno
se siente premiado ayuda a incrementar la afectividad positiva, además de generar
beneficios para la salud personal y la mejora de las relaciones interpersonales.
Esta manera de afrontar la respuesta emocional influye sobre la regulación emocional,

disminuyendo la afectividad negativa o prolongando la positiva.
4. AUTOCONTROL - AUTOACEPTACIÓN
Otra manera de afrontar la respuesta emocional es procurar minimizarla o postergarla -

contando hasta 10 antes de responder-, o aceptarla e intentar aguantar, lo que
habitualmente se denomina “tirar para adelante” con templanza y voluntad de encajar el
hecho. Estas estrategias posibilitan concentrarse en tratar de buscar soluciones alternativas
a nuestros problemas, facilitando igualmente la búsqueda de ayuda, al disminuir la
posibilidad de acabar saturando o “quemando” a los demás.
El autocontrol ayuda a no desbordarse emocionalmente. Esta manera de afrontar lo que

nos sucede deja espacio tanto al reconocimiento y aceptación de la emoción como a la
actuación. El autocontrol ayuda si va acompañado de la verbalización y expresión regulada
de las emociones, posibilitando una aceptación no desesperanzada de lo que nos ha pasado
y mejorando la calidad del apoyo social que podamos buscar y recibir. En caso contrario,
puede provocar una inhibición que refuerce el estrés o limite la búsqueda de apoyo
emocional.
Para auto-controlarnos resulta de gran ayuda la práctica de la relajación, así como

reconfortarse o gratificarse a uno mismo. Otra forma que puede ayudarnos a conseguir el
control de nuestras reacciones de enfado o tristeza es escribir un diario o redactar una carta
dirigida a la persona implicada -que no tenemos por qué enviársela-, centrándonos en los
aspectos de lo que nos ha pasado o en los de nuestras emociones que nos resultarían
difíciles de transmitir.
5. REINTERPRETACIÓN - REEVALUACIÓN POSITIVA
La reinterpretación o reevaluación positiva de lo ocurrido consiste en mejorar el

entendimiento de lo que nos ha sucedido, buscar y lograr comprenderlo desde diferentes
puntos de vista. Esta forma de afrontamiento es especialmente eficaz cuando los hechos
son graves o prácticamente irresolubles -cuando, por ejemplo, hemos de enfrentarnos a la
pérdida del trabajo o a una separación de pareja-.
69
Reinterpretar los elementos que acompañan al hecho que nos causa enfado o tristeza de
cara a abordarlo implica tomar en cuenta nuevos aspectos explicativos, poder mirarlo con
distancia, desde la perspectiva de una tercera persona, y ver lo que ha ocurrido,
centrándonos en sus aspectos favorables. Así, cuando nos suceden acontecimientos
desfavorables de los que resulta muy difícil sacar algo positivo, la reevaluación hará
posible dar un sentido a esta experiencia y apreciar que realmente podemos ejercer cierto
control sobre ella.
6. EXPRESIÓN EMOCIONAL REGULADA
Cuando intentamos expresar lo que sentimos sin manifestar de forma extremada nuestros
sentimientos, y sin confrontar o herir a los demás, estamos poniendo en práctica un
afrontamiento basado en la comunicación emocional regulada. Este estilo implicará lograr
dominar nuestra activación emocional mediante su aplazamiento o control, de modo que
podamos asimilar nuestros sentimientos expresándolos de una manera asertiva y
socialmente aceptable. Este hecho no supone inhibir nuestra vivencia afectiva, ni tampoco
hay que confundir la descarga emocional con la expresión clara no orientada hacia la
confrontación.
La expresión emocional regulada resulta eficaz al ayudar, en general, a lograr que se

modifique el comportamiento de los demás que nos disgusta. Aunque existan situaciones
que no se pueden cambiar, este hecho hace posible que percibamos una mejora en nuestras
relaciones sociales. Aunque el manejo voluntario de la respuesta expresiva ante hechos que
nos despiertan afectos negativos hace que nos sintamos competentes y con control sobre
nuestras emociones y la situación, es más fácil afrontar de esta manera cuando las
emociones son de baja intensidad, como es el caso de tristeza frente al enfado.
Teniendo todo en cuenta, resulta muy recomendable que, antes de comunicar sus
sentimientos -sobre todo los de enfado -, escriba o piense qué quiere decir, deje pasar un
tiempo y después repase lo que escribió o pensó. De esta manera podrá ajustar el mensaje
con el fin de favorecer su efectividad y no inducir una escalada del conflicto, es decir,
lograr que resulte socialmente aceptable y mantener unas relaciones positivas.
Estas formas de comunicar nuestras emociones sientan las bases para poder establecer
compromisos con los demás y relaciones que nos sirvan de apoyo a la hora de abordar
situaciones dificultosas (Revisar las características del comportamiento asertivo).
Tareas para casa
- Se solicitará al paciente que durante la próxima semana registre las situaciones en las
que ha podido malinterpretar las emociones o comportamientos de otras personas y que
las analice (Registro de Emociones).
Ejemplo: Mientras iba en el autobús un grupo de personas me miraban y se reían. Me
lo tomé personalmente y pensé que estaban hablando de mí, pero después de analizar la
situación me di cuenta de que no era sobre mí.
- Continuará practicando los ejercicios de relación y respiración abdominal.

- Registrará asimismo el consumo de cannabis y los síntomas.
70
REGISTRO DE EMOCIONES
Día Situación Pensamiento/Emoción Interpretación
71
11ª SESIÓN: EXPOSICIÓN A LAS SITUACIONES DE RISGO
OBJETIVOS:
- Exposición controlada al deseo de fumar y a las situaciones de riesgo de consumo
TÉCNICA TERAPÉUTICA: exposición con prevención de respuesta
MATERIAL: Cuadro 11, Registro de exposición
Exposición controlada a las situaciones de riesgo
En las primeras fases del tratamiento el objetivo es que el paciente evite los estímulos y las
situaciones asociados a la conducta de riesgo de consumo. Aunque esta estrategia de
evitación de riesgos es adecuada en las primeras fases del tratamiento, el paciente no puede
adoptar una estrategia de evitación indefinidamente porque aumenta el riesgo de recaída.
Cuando el sujeto evita los estímulos relacionados con el cannabis (no quedar con amigos
consumidores, no asistir a fiestas, etc.), consigue una recuperación objetiva (no
consumir/reducir el consumo de cannabis), pero puede manifestar una intranquilidad
subjetiva (pensar en el cannabis, no estar seguro de si va a ser capaz de controlarse en el
futuro, etc.). La recuperación total (objetiva y subjetiva) solo se produce cuando el sujeto
se expone, en una fase avanzada del tratamiento, a los indicios de riesgo de forma
progresiva y regular y es capaz de resistirse a ellos. Por ejemplo, el paciente puede quedar
con un amigo consumidor de cannabis o acudir a una fiesta y rechazar el ofrecimiento de
cannabis permaneciendo en esa situación sin consumir. Solo cuando se ha llegado a esta
fase decrece la intranquilidad subjetiva y el paciente adquiere una confianza en su
capacidad de autocontrol ante las diversas situaciones cotidianas. El riesgo de recaída en
estas circunstancias es menor (Edwards, 1986).
Esta técnica se denomina exposición con prevención de respuesta y está orientada a

reducir la reactividad a los estímulos asociados al consumo mediante procedimientos de
exposición y control de los estímulos. Se trata de conseguir que el paciente disminuya el
deseo de consumir a través de la exposición sistemática a los estímulos desencadenantes
o situaciones de riesgo (personas, ambientes, etc.) que antes le producían deseos de
consumir cannabis, de manera que el paciente experimente el deseo de consumir
cannabis y logre resistirlo. El objetivo, por tanto, es que el paciente se exponga a los
estímulos asociados a la conducta de consumo pero sin llegar al consumo (Cuadro 11).
CUADRO 11.
PROCEDIMIENTO PARA EXPONERSE A SITUACIONES DE RIESGO
La exposición a los estímulos desencadenantes o situaciones de riesgo debe ser

gradual, comenzando por las situaciones que producen un menor deseo de
consumo.
Se realizará un listado jerarquizado de tareas de exposición ordenándolas de
menor a mayor dificultad.
Se practicarán en primer lugar las situaciones que conllevan un menor nivel de
deseo de consumir y se irá avanzando hasta llegar a las situaciones que suponen
un mayor grado de dificultad.
El paciente permanecerá en la situación hasta que disminuya el malestar y
desparezca o se reduzca el deseo de consumir. Cada situación de la jerarquía se
repetirá varias veces hasta que esté dominada.
72
La exposición se hará inicialmente en compañía de alguna persona de confianza
(familiar, amigo, etc.). Hacerlo a solas es algo que debe intentarse solo cuando
ya se ha ensayado esta situación repetidas veces con otras personas y el
paciente se encuentra seguro de sí mismo.
La exposición se practicará a diario, al menos una hora, aunque se experimente
malestar o deseos de consumir. Se explicará al paciente que es normal que
experimente esas sensaciones durante la exposición y que es algo útil, ya que le
permitirá aprender a resistirse al impulso de consumir.
Si resulta imposible permanecer en la situación es aconsejable abandonarla,
poniendo en marcha las estrategias de afrontamiento aprendidas y volver a
afrontar la situación, preferiblemente a continuación o lo más pronto posible
(p.ej., en el mismo día o al día siguiente).
Se llevará a cabo un autorregistro de la exposición a las situaciones de riesgo
recogiendo la fecha, el tipo de situación de riesgo, lugar, compañía, tiempo,
deseo de consumir antes y después, y pensamientos asociados.
Tareas para casa
- Se le pedirá al paciente que se exponga a las situaciones de riesgo la próxima semana,

siguiendo el listado de situaciones que ha identificado con el terapeuta, y que registre
las exposiciones (Registro de actividades de exposición).
- Continuará practicando la relajación/respiración abdominal.
73
REGISTRO DE ACTIVIDADES DE EXPOSICIÓN
Día Situación de riesgo Hora Hora Deseo de consumir Solo o Estrategias utilizadas
(0-10) acompañado (respiración, relajación,
distracción, etc.)
Inicio fin antes durante después
74
12ª SESIÓN: IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE PENSAMIENTOS
AUTOMÁTICOS
OBJETIVOS:
- Explicar la relación entre los pensamientos, emociones y conductas.
- Detectar y manejar los pensamientos automáticos relacionados con el consumo de
cannabis y los síntomas.
TÉCNICA TERAPÉUTICA: Modelo A-B-C, reestructuración cognitiva
MATERIAL: Figura 6, Cuadro 12, Ejercicio (A-B-C) “Relación entre Pensamientos,
Emociones y Conductas”, Ejercicio “Disputar pensamientos automáticos,
Registro de pensamientos automáticos”, Registro de pensamientos automáticos
e interpretación social
El objetivo de esta sesión es enseñar al paciente a detectar los pensamientos automáticos

relacionados con su conducta de consumo y su estado emocional para que aprenda a
manejarlos y disminuya el riesgo de recaídas. Para ello, el primer paso será explicar al
paciente la relación existente entre los pensamientos, las emociones y las conductas, con
el objetivo de enseñarle a detectar los pensamientos automáticos que pueden aparecer
relacionados con su estado emocional y su conducta adictiva. De esta forma conseguirá
romper el círculo vicioso que se produce entre los desencadenantes (externos o internos)
que precipitan el ansia de consumir o la aparición de síntomas, los pensamientos y el
riesgo de recaídas.
Modelo A-B-C: relación entre pensamientos, emociones y conductas
Cuando una persona está tratando de abandonar el consumo de una droga, a menudo
tiene pensamientos relacionados con esa sustancia. Estos pensamientos pueden
contribuir a aumentar el deseo de consumir y, por tanto, el riesgo de recaída. Del mismo
modo, cuando se trata de manejar la psicosis, los pensamientos negativos también
pueden contribuir a la aparición o el empeoramiento de los síntomas. A menudo, los
pensamientos negativos surgen en respuesta a la situación de manera tan rápida que la
persona no se da cuenta de lo que está sucediendo. Por eso, estos pensamientos se
denominan "automáticos". Por lo general, lo que sucede es que, de repente, uno se da
cuenta de que se siente mal o de que tiene un deseo de consumir la sustancia adictiva.
Estas sensaciones son una señal del pensamiento automático relacionado con una
situación o un acontecimiento vivido, que se han traducido en el deseo de consumir o en
la aparición de síntomas.
Ante un acontecimiento/situación (A), se desencadenan ciertos pensamientos/ creencias

sobre el mismo (B), los cuales determinan nuestras emociones y nuestro
comportamiento (C=consecuencias) (Figura 6). De modo que nuestra manera de
reaccionar ante un acontecimiento consiste en la relación entre nuestros pensamientos,
nuestro estado emocional y nuestra conducta, y cada componente afectará y se verá
afectado por los otros dos.
75
A B C
Acontecimientos Creencias Consecuencias
(racionales/irracionales)
Situación pensamientos, interpretaciones sobre A Emocionales, conductuales
Estímulo activador cognitivas
Figura 6. Modelo A-B-C
Un determinado acontecimiento de la vida cotidiana puede llevar a una persona a un

estado de ánimo triste. Sin embargo, los acontecimientos o las situaciones por sí mismas
generalmente no causan nuestras emociones o comportamientos, sino que son nuestros
pensamientos, nuestra interpretación o respuesta a esa situación los que determinan
cómo nos sentimos y cómo nos comportamos.
Ejemplo:
SITUACION PENSAMIENTO AUTOMATICO CONSECUENCIAS

Voy por la calle y veo a un No me quiere hablar, se ha enfadado - Emocional: Tristeza, rabia
amigo que no me saluda conmigo - Conductual: No le digo nada.
- Cognitiva: Me preocupo y le
doy vueltas
- Resultado: me entristezco
PENSAMIENTO
OTRAS NUEVAS
SITUACION AUTOMATICO CONSECUENCIAS
INTERPRETACIONES CONSECUENCIAS
Voy por la No me quiere No le digo nada. • Quizás iba - Le llamo por
calle y veo a hablar, se ha Me preocupo y me despistado teléfono más tarde.
un amigo que enfadado entristezco. • No me habrá visto
no me saluda conmigo • Últimamente le veo - Me quedo
preocupado tranquilo.
Ejercicio (A-B-C): Relación entre pensamientos, emociones y conductas
Se le pedirá al paciente que imagine una situación en la que haya tenido deseos de
consumir o haya experimentado síntomas y que identifique a) los desencadenantes
asociados a la conducta de consumo/síntomas, b) las emociones y pensamientos en
relación a los mismos, y c) las consecuencias positivas y negativas (Registro A-B-C).
76
Identificación de pensamientos automáticos
Se enseñará al paciente a identificar los pensamientos automáticos que pueden aparecer

en respuesta a determinadas situaciones. El objetivo es que aprenda a identificar a) los
pensamientos que pueden contribuir a aumentar el riesgo de consumir cannabis como una
estrategia para superar el estado emocional negativo; y b) los pensamientos que
contribuyen a exacerbar los síntomas.
A menudo las personas con psicosis extraen conclusiones negativas sobre lo que otras
personas piensan sobre ellas, o incluso acerca de lo que ellas piensan de sí mismas. Se
enseñará al paciente a identificar los diferentes tipos de distorsiones cognitivas más
comunes para que aprenda a cuestionar los pensamientos automáticos que pueden aparecer
antes de consumir y que son determinantes para el riesgo de recaídas. Las distorsiones
cognitivas más comunes figuran en el Cuadro 12.
CUADRO 12.
PRINCIPALES DISTORSIONES COGNITIVAS
• PENSAMIENTO TODO-NADA: valorar los acontecimientos de forma extrema,

en términos absolutos, sin tener en cuenta los aspectos intermedios. Las cosas se
valoran como buenas o malas, blancas o negras, olvidando grados intermedios
Ejemplo: ("Siempre me pasan cosas malas”).
• SOBREGENERALIZACION: sacar una conclusión general de un solo hecho

particular sin base suficiente y generalizar su validez para todo (“Nunca
mejoraré”).
• ABSTRACCION SELECTIVA: centrarse en un aspecto negativo de una

situación percibiendo que todo es negativo, con exclusión de otras características
de la situación ("Es horrible", "Es insoportable").
• PERSONALIZACION: relacionar sin base suficiente los hechos del entorno con
uno mismo (“Sé que lo dice por mí”).
• DEBERIA: mantener reglas rígidas y exigentes sobre cómo tienen que suceder
las cosas sin importar el contexto emocional. ("Debería...", "No debería...”,
"Tengo que...”).
• VISION CATASTROFICA: adelantar acontecimientos de modo catastrofista

imaginando el peor resultado posible, sin tener en cuenta la probabilidad de su
ocurrencia. (" ¿Y si me ocurre a mí...?").
• SACAR CONCLUSIONES PRECIPITADAS: extraer conclusiones negativas

sin que haya apoyo empírico para ello. Presuponer las intenciones de otros o
predecir el resultado de eventos antes de que sucedan.
77
Manejo de pensamientos automáticos
Una vez que el paciente ha aprendido a identificar los distintos tipos de distorsiones
cognitivas, se le enseñará a cuestionar los pensamientos automáticos, modificarlos y
sustituirlos por pensamientos racionales que se ajusten a la realidad. Las estrategias para
manejar los pensamientos automáticos son las siguientes:
1. “Parada del pensamiento”

- Reconocer el pensamiento automático.
- Identificar la situación que ha llevado al pensamiento automático.
- Emplear la palabra (ALTO, STOP, BASTA) para detener el pensamiento.
- Desarrollar un pensamiento alternativo positivo.
2. Cuestionamiento de pensamientos
Consiste en analizar el pensamiento y comprobar si se ajusta a la realidad. Es decir,
determinar cuál es la evidencia para tener tal pensamiento. Se trata de buscar si existen
pruebas para mantener la seguridad en la creencia del pensamiento automático:
- ¿Qué pruebas tengo para creer esto?
- ¿Hay alguna prueba en contra de este pensamiento automático?
Pruebas a favor: Pruebas en contra:
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
3. Interpretaciones alternativas
Se trata de encontrar otra interpretación alternativa realista en relación con dicha situación.
- ¿De qué otra manera puedo interpretar la situación?
ESTADO PENSAMIENTO
CONDUCTA Y OTRAS NUEVAS
SITUACION EMOCIONAL AUTOMATICO
RESULTADO INTERPRETACIONES CONSECUENCIAS
Voy por la Tristeza, rabia No me quiere No le digo • Quizás iba • Me quedo
calle y veo a hablar, se ha nada. despistado tranquilo.
un amigo que enfadado Me preocupo y • No me habrá visto • Le llamo por
no me saluda conmigo me entristezco. • Últimamente le veo teléfono más
tarde.
78
Ejercicio: DISPUTAR PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS
Suceso activador: Antonio se entera de que la avería de su coche no tiene remedio

Consecuencia de los pensamientos automáticos: "me siento triste"
Posible pensamiento automático: "mi vida es un desastre"

Disputa: "¿es verdad que mi vida es un desastre?"
Respuesta racional: "existen muchos aspectos en los que mi vida es muy buena: he
conseguido formar una familia, mis hijos me quieren mucho, el año pasado me
promocionaron en el trabajo", etc.
Posible pensamiento automático: "no sirvo para nada, ni siquiera para poder comprarme
un coche"
Disputa: "¿realmente no sirvo para nada?"
Respuesta racional: "no poder comprarme un coche no significa que no sirva para nada. De
hecho, hay muchas cosas que puedo hacer bien. Soy bueno haciendo mi trabajo, los idiomas
se me dan muy bien, me propuse dejar de beber y lo he conseguido, creo que he educado bien
a mis hijos", etc.
Posible pensamiento automático: "mis compañeros de trabajo se reirán de mí cuando me

vean aparecer en el autobús"
Disputa: "¿ir a trabajar en autobús es motivo de risa?"
Respuesta racional: "muchas personas van a trabajar en autobús; además, eso significa que
ahorraré más dinero", "aunque tuviera coche, sería buena idea ir a trabajar en autobús para
evitar los atascos", etc.
Posible pensamiento automático: "soy un fracasado"

Disputa: "¿de verdad soy un fracasado?"
Respuesta racional: "no tener coche no significa que sea un fracasado", "he conseguido
mantener mi puesto de trabajo, a pesar del paro existente en la actualidad", "hay otros
aspectos de mi vida en los que he tenido éxito", etc.
Consecuencias de las disputas y de los pensamientos racionales: "me siento menos triste",
"me aprecio más a mí mismo", "he recuperado la confianza", "si trabajo duro y ahorro lo
suficiente, podré comprarme un coche en el futuro", etc.
Tareas para casa
Durante la próxima semana el paciente identificará sus pensamientos automáticos y

utilizará las estrategias aprendidas para sustituirlos por pensamientos racionales
(Registro de pensamientos automáticos). El objetivo es analizar el impacto de los
pensamientos automáticos sobre la conducta de consumo/síntomas.
79
REGISTRO DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS
ESTADO PENSAMIENTO CONDUCTA Y

SITUACION INTERPRETACIÓN REALISTA NUEVAS CONSECUENCIAS
EMOCIONAL AUTOMATICO RESULTADO
Describe la situación Especifica: Escribe los pensamientos Describe tu conducta Utiliza las pruebas de realidad y Especifica las nuevas
que conduce a la triste/ansioso, automáticos que ante esa situación: lo escribe los nuevos pensamientos a emociones
emoción irritado... acompañan a la emoción que hiciste o dijiste esas pruebas
desagradable
80
REGISTRO DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS E INTERPRETACIÓN RACIONAL
Situación Pensamiento automático Interpretación racional

(grado de creencia 0-10) Grado de creencia (0-10)
Argumentos y pruebas a Argumentos y pruebas Argumentos y pruebas a Argumentos y pruebas
favor en contra favor en contra
81
13ª SESIÓN: MANEJO DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS POSITIVOS
OBJETIVOS:
o Enseñar habilidades específicas de afrontamiento para el manejo de síntomas
psicóticos positivos (delirios/alucinaciones).
TÉCNICA TERAPÉUTICA: Distracción cognitiva, Técnicas de focalización,
Reestructuración cognitiva
MATERIAL: Registro de pensamientos automáticos
Los síntomas positivos (delirios y alucinaciones) son los síntomas más destacados en el
inicio de un primer episodio psicótico (Gaudiano, 2005). En los pacientes con
comorbilidad de abuso de cannabis, el riesgo de desarrollar síntomas psicóticos
positivos es mayor y el consumo de cannabis empeora el pronóstico de los pacientes. El
consumo de cannabis se relaciona con una mala adherencia al tratamiento
farmacológico (Coldham, Addington y Addington, 2002), con un aumento de la
gravedad y cronicidad de los síntomas (Kovasznay et al., 1997) y con el riesgo de
recaídas (Pencer, Addington y Addington, 2005).
El objetivo de esta sesión es, por tanto, enseñar al paciente estrategias de afrontamiento
para que aprenda a manejar los síntomas positivos (delirios y alucinaciones) residuales
y consiga reducir la frecuencia, la intensidad y la duración de los mismos; y aprenda
asimismo a identificar los síntomas prodrómicos y, por tanto, disminuya la probabilidad
de recaídas.
Manejo de las alucinaciones:
Se emplearán las siguientes técnicas:
a) Técnicas de distracción
Se enseñarán al paciente estrategias de afrontamiento que incluyen métodos para
desviar la atención de las alucinaciones. Este tipo de técnicas promueven la distracción
de las voces, que son el tipo de alucinaciones más frecuentes, e incluyen técnicas de
distracción como: ver la televisión, escuchar música, utilizar auriculares, practicar
relajación, tocar un instrumento, escribir, leer, caminar o realizar ejercicio físico.
b) Técnicas de focalización
- Se pedirá al paciente que dirija la atención a la forma y características de las
voces (número, intensidad, volumen, tono, sexo, localización), así como a su
contenido (lo que dicen las voces), y que lo escriba.
- Posteriormente, registrará las situaciones que anteceden a las voces, las voces en
sí mismas, así como los pensamientos y sentimientos asociados a las voces
(Modelo A-B-C). El objetivo es que tome conciencia de cómo los pensamientos
pueden contribuir a la aparición o el empeoramiento de las voces. El último paso
será identificar las creencias relacionadas con las voces e intentar modificar las
distorsiones cognitivas.
- Se revisará el contenido aprendido en la sesión anterior (“Manejo de
pensamientos automáticos”).
82
Manejo de los delirios
Se enseñará al paciente a modificar las creencias delirantes sobre sí mismo, el mundo y

los demás, de manera que comprenda que su delirio es una forma de dar sentido a
determinadas experiencias y que existen otras explicaciones alternativas de comprender
la realidad.
Modificación de las creencias irracionales
- Se pedirá al paciente que relacione los pensamientos, las emociones y la

conducta (Modelo A-B-C) e identifique los sesgos de pensamiento relacionados
con el delirio.
- El segundo paso será revisar las evidencias (a favor y en contra) que

fundamentan los pensamientos irracionales sobre sí mismo, sus experiencias
internas o el entorno, así como reevaluar las creencias.
- Por último, el objetivo es conseguir que reformule el delirio como una forma de
dar sentido a la experiencia psicótica, y comprenda los síntomas asociados.
Tareas para casa
Se pedirá al paciente que continúe registrando sus pensamientos, identificando las

creencias irracionales y sustituyéndolas por pensamientos racionales (Registro de
pensamientos automáticos).
83
14ª SESIÓN: RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
OBJETIVOS:
- Proporcionar herramientas para que el paciente aprenda a enfrentarse y resolver
situaciones problemáticas relacionadas con el manejo del consumo de cannabis.
- Proporcionar herramientas para que el paciente aprenda a enfrentarse y resolver
problemas personales e interpersonales de la vida cotidiana.
TÉCNICA TERAPÉUTICA: entrenamiento en resolución de problemas
MATERIAL: Cuadro 13, Ejercicio “Resolución de problemas”
El entrenamiento en resolución de problemas es una estrategia útil para hacer frente a los
acontecimientos estresantes de la vida cotidiana, que a menudo son considerados como un
factor de vulnerabilidad para la recaída en la psicosis. Además, en pacientes psicóticos con
comorbilidad de consumo de sustancias los conflictos personales o interpersonales pueden
afectar al proceso de recuperación y aumentar la probabilidad de sufrir una recaída. Por
ello, es necesario que el paciente aprenda a afrontar sus propias dificultades -y las que le
puedan surgir con otras personas- de una forma adecuada.
Se explicará al paciente que en los momentos en los que tenga que hacer frente a diversas
dificultades es posible que acuda al cannabis como refugio. Es importante recordarle que
“no se engañe”. El cannabis le ha traído problemas, pero nunca le ha ayudado ni le
ayudará a resolverlos. Para que aprenda a afrontar este tipo de situaciones, se le
proporcionarán unas estrategias básicas de solución de problemas que podrá utilizar
fácilmente en una gran variedad de situaciones de la vida cotidiana. Estas situaciones
incluyen: aquellas que puedan suponer una amenaza para el paciente en relación con sus
objetivos (mantener la abstinencia del consumo de cannabis), las que puedan derivarse de
pensamientos o emociones o de las interacción con otras personas o las que sean más
generales (preocupaciones laborales, económicas, etc.).
El objetivo de esta técnica es que el paciente aprenda a resolver los problemas que pueden
afectar a su capacidad para mantener la abstinencia y al funcionamiento general de su vida
cotidiana. El entrenamiento en solución de problemas incluye los siguientes pasos
(Cuadro 13):
CUADRO 13.
PASOS PARA RESOLVER UN PROBLEMA
1º.- Orientación hacia el problema. Las situaciones problemáticas son habituales en la

vida, pero es necesario hacerles frente buscando respuestas eficaces.
2º.- Definición y formulación del problema. Es necesario que la definición de la

situación sea clara; esto ayudará a encontrar una solución.
3º.- Generación de respuestas alternativas al problema. Incluye hacer una lista de

posibles formas de resolver el problema sin enjuiciar las alternativas que vayan
apareciendo.
4º.- Toma de decisiones. Una vez que se han identificado las diferentes alternativas, hay
que valorar cada una de ellas (pros, contras) y decidir cuál es la más conveniente.
84
5º.- Puesta en práctica de la alternativa elegida y verificación de la solución. Se trata
de valorar si la respuesta adoptada es tan eficaz como se juzgó y si consigue poner fin al
problema.
1º: Identificación y formulación del problema
En primer lugar es necesario identificar con la máxima claridad posible la dificultad que se
quiere resolver. El problema tiene que ser específico, realista (el paciente debe ser capaz de
afrontar el problema) y definirse en términos concretos. Para ello, escríbala. En un
principio redáctela aunque sea de una forma confusa. Después, lea de nuevo lo que ha
escrito y procure resumir el problema en una sola frase.
Ej. Decir “No me gusta mi vida” define el problema de una manera muy imprecisa - y
es casi imposible resolverlo. Especificar más el problema (“Me siento solo porque
no tengo muchos amigos”) y volver a redefinir el problema como una meta
alcanzable (“Me gustaría hacer más amigos”) ayuda a identificar aquellos aspectos
de la vida de la persona en los que no es feliz, haciéndolos más fácilmente
abordables.
2º: Orientación hacia el problema
El segundo paso consiste en identificar cómo la persona suele responder a las

situaciones problemáticas. La orientación que uno tenga hacia el problema influirá en la
manera de responder hacia dicho problema. Hay personas que resuelven los problemas
de manera impulsiva y rápida; otras, más perfeccionistas, tratan de buscar la mejor
solución y, al no encontrarla, dejan de buscarla. La orientación que favorece una
resolución eficaz de un problema incluye las siguientes actitudes: a) aceptar que los
problemas son parte de la vida cotidiana y que debemos sentirnos capaces de hacerles
frente; b) reconocer las situaciones problemáticas cuando se presentan; y c) procurar no
responder de manera impulsiva.
Una vez que el paciente ha identificado el problema, se analizarán sus pensamientos

automáticos, su respuesta emocional, su conducta y el resultado. La conducta y el
resultado reflejarán su manera habitual de responder hacia el problema. Este paso le
ayuda a identificar los pensamientos y sentimientos asociados a ese problema, así como
a concretar el tipo de problema que tiene que solucionar.
Ejemplo:
Problema Emociones Pensamientos Conducta y resultado

Me gustaría hacer Tristeza, “Soy tímido”,” esto no Me quedo en casa.
más amigos frustración tiene solución”, “no
puedo hacer nada” Sigo dándole vueltas al
problema y me siento
peor
85
3º: Generación de alternativas
El tercer paso consiste en hacer una lista de posibles alternativas para solucionar el
problema siguiendo la técnica de la “tormenta de ideas". Se trata de proponer el mayor
número posible de soluciones siguiendo las siguientes normas:
a. Vale cualquier idea que se le ocurra, no vale criticar las ideas que se le ocurran.
La valoración se hará en otra fase.
b. Todo vale. Aunque le parezca la posible solución un disparate, en principio es
válida.
c. Es deseable producir muchas ideas de soluciones alternativas. Cuantas más,
mejor.
Cuantas más ideas se produzcan, mayor es la probabilidad de contar con algunas buenas.
Solamente hay que escribirlas, una tras otra, sin pensar demasiado en cada una de ellas. No
hay que detenerse hasta tener una lista muy larga. A veces dos buenas ideas pueden
juntarse y formar una idea aún mejor.
Posibles alternativas para solucionar el problema:
1. "Apuntarme a alguna actividad donde pueda conocer a gente nueva”

2. "Utilizar las redes sociales para intentar hacer nuevas amistades a través de Internet”.
3. "Acercarme a la(s) personas con las que me gustaría hacer amistad y proponerle(s) hacer
un plan divertido".
4. "Conocer gente nueva a través de otros conocidos".
5. “Comenzar una conversación con alguien desconocido en una situación social”.
4º: Toma de decisiones
El siguiente paso consiste en seleccionar las alternativas más apropiadas. Para ello, se
evaluarán las consecuencias de poner en práctica cada una de las alternativas propuestas,
analizando la repercusión de las mismas y seleccionando la que pueda resolver mejor la
situación. Se trata de valorar las consecuencias positivas y negativas previstas para cada
alternativa, optando por aquella que suponga una mayor número de consecuencias
positivas.
Alternativa 1: "Apuntarme a alguna actividad donde pueda conocer a gente nueva”
Ventajas: Inconvenientes:
- -
- -
- -
Total positivo: Total negativo:
86
5º: Evaluación de los resultados
El último paso consiste en poner en práctica la alternativa seleccionada y valorar los

resultados, es decir, comprobar en qué medida se resuelve el problema. Esta fase
incluye los siguientes aspectos:
- Ejecución: Puesta en práctica de la alternativa.

- Autoobservación: observar nuestra conducta y las consecuencias obtenidas.
- Autoevaluación: comparar los resultados observados con los esperados.
- Autorrefuerzo: si se ha solucionado el problema, premiarnos por ello.
Si el problema se ha solucionado, finaliza el proceso. Si no es así, se analizará lo que ha

ocurrido y se valorará la posibilidad de emplear otra de las soluciones posibles y volver a
repetir el proceso.
Tareas para casa
El terapeuta le pedirá al paciente que identifique dos problemas recientes, uno de ellos
relacionado con una posible situación de alto riesgo donde puede verse tentado a consumir
cannabis. El terapeuta le ayudará al paciente a formular el problema con claridad, en
términos concretos, específicos, realistas y adecuados, para que, si es necesario, divida el
problema en "sub-problemas" para que sean más manejables.
Ejercicio: RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
1ª FASE: IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS
Mi problema es (redacción preliminar):
Resumen en una sola frase:
2ª FASE: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Y DE LA RESPUESTA EMOCIONAL
87
Objetivo que desea conseguir:
___________________________________________________________________
3ª FASE: LISTA DE ALTERNATIVAS
¿Cuáles son las posibles soluciones?
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
4ª FASE: TOMA DE DECISIONES
¿Cuáles son las consecuencias positivas y negativas de cada posible solución?
Posibles soluciones Consecuencias positivas Consecuencias negativas

_____________________ _____________________ ______________________
_____________________ _____________________ ______________________
_____________________ ______________________ ______________________
_____________________ ______________________ ______________________
_____________________ _____________________ _____________________
5ª FASE: PUESTA EN PRÁCTICA Y VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS
Pasos para llevar a cabo la alternativa elegida:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
¿Se ha solucionado el problema?:
Sí:
No: Volver al paso 3.
88
FASE 3: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS (sesiones 15-16)
La tercera parte del programa de tratamiento está orientada a la prevención de recaídas.

El objetivo es enseñar al paciente a anticipar y prevenir la ocurrencia de posibles
recaídas después de haber finalizado el tratamiento y enseñarle estrategias para afrontar
eficazmente la recaída en el caso de producirse. La prevención de recaídas irá orientada
a abordar las situaciones que representan alto riesgo de recaída tanto para el consumo de
cannabis como para la psicosis.
15ª SESIÓN: PREVENIR LA RECAÍDA
OBJETIVOS:
- Identificar los pródromos y las situaciones de alto riesgo de consumo.
- Analizar el proceso de recaída: caída/recaída. Efecto de violación de la abstinencia.
TÉCNICA TERAPÉUTICA: prevención de recaídas
MATERIAL: Ejercicio “Identificación de situaciones de alto riesgo”, Ejercicio “Identificación
de pródromos”, Ejercicio “Efecto de transgresión de la abstinencia”
Identificación de pródromos y de situaciones de alto riesgo de consumo
Prevenir la recaída implica enseñar al paciente a reconocer las situaciones específicas de

alto riesgo que aumentan la probabilidad de recaída. El objetivo es que identifique las
situaciones, pensamientos y/o emociones que pueden llevar al consumo de cannabis, así
como los signos o síntomas que anuncian una posible recaída y que pueden
desencadenar un futuro episodio psicótico. En la medida en que el paciente advierta las
situaciones de riesgo, podrá enfrentarse a ellas de forma apropiada, reduciendo el
empeoramiento del curso del trastorno psicótico y del trastorno adictivo.
Para que el paciente pueda anticipar cuáles son las situaciones de alto riesgo que pueden
desencadenar una posible recaída en el futuro, se tendrán en cuenta las situaciones de
riesgo identificadas durante la terapia, que incluyen tanto situaciones estresantes como
emociones o estímulos asociados al consumo o al síndrome de abstinencia. Se repasará
el contenido de la sesión nº 6 (“Identificación de situaciones de riesgo”).
89
Ejercicio: Identifica cuáles son las situaciones de alto riesgo de consumo
- ¿Qué situaciones consideras como de alto riesgo de recaída para el consumo de

cannabis?
ESTÍMULOS INTRAPERSONALES (estados emocionales, estados físicos, etc.)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ESTÍMULOS INTERPERSONALES:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ESTÍMULOS EXTERNOS:
- Personas
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Lugares
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Periodos de tiempo
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Otros estímulos
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
90
Ejercicio: Identifica cuáles son los pródromos que indican el inicio de una
descompensación o recaída.
- ¿Qué señales pueden indicarte que se va a producir una recaída?
ALTERACIONES AFECTIVAS
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ALTERACIONES CONDUCTUALES
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ALTERACIONES COGNITIVAS
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Proceso de recaída: caída y recaída. Efecto de transgresión de la abstinencia.
Se explicará al paciente que en los trastornos adictivos es habitual que durante el proceso
de recuperación se produzcan (re)caídas y que especialmente al terminar el tratamiento el
riesgo aumenta. Aproximadamente los dos tercios de las recaídas se producen en los tres
primeros meses después de la finalización del tratamiento y a los seis meses el riesgo
puede ascender al 60%-80% de los casos. Sin embargo, se hará hincapié en que, si se
mantiene el control del consumo controlado durante un período prolongado (1 o 2 años), la
probabilidad de recaída disminuye considerablemente. Para ello, es necesario que ponga en
práctica las estrategias de afrontamiento aprendidas durante la terapia para manejar las
situaciones de riesgo. A medida que el paciente sea capaz de afrontar las situaciones de
riesgo con éxito, experimentará una percepción de control y, como consecuencia,
aumentará su expectativa de autoeficacia y de éxito en el futuro, disminuyendo la
probabilidad de recaída.
Se tratará, por tanto, de ayudar al paciente a adoptar una actitud adecuada ante las posibles
(re)caídas, para evitar el llamado efecto de transgresión de la abstinencia. A menudo,
cuando se ha producido una (re)caída, la persona lo percibe como un fracaso. Por eso, es
importante que conozca la diferencia entre la caída y la recaída y que entienda la recaída
como un proceso de aprendizaje, identificando las situaciones de riesgo y las caídas para
poner en marcha las estrategias de afrontamiento adecuadas y mantener los objetivos
propuestos.
Una caída es un episodio de consumo descontrolado aislado (un solo error, un desliz).
Sufrir una caída no significa que todo el trabajo realizado hasta la fecha haya sido inútil. Se
trata precisamente de aprender de la caída para evitar sucesos posteriores: qué tipo de
situación la ha provocado, qué es lo que se pudo hacer y no se hizo y, lo que es más
importante, qué precauciones se deben tomar en adelante. Una recaída, por el contrario, es
91
una vuelta a los niveles de consumo anteriores al tratamiento. En este caso la persona se
siente nuevamente incapaz de controlar el consumo de la sustancia y necesita la ayuda de
un terapeuta.
No obstante, hay que tener en cuenta la rapidez con que se pasa habitualmente de la caída
inicial a la recaída total. Lo que facilita esta transición, que suele producirse en cuestión de
días o de semanas es, según el modelo de Marlatt y Gordon (1985), la puesta en marcha de
un proceso cognitivo -el efecto de transgresión de la abstinencia-, que consta, a su vez, de
dos componentes:
a) La incompatibilidad de objetivos. Consumir cannabis de nuevo en exceso -la

caída iniciales incompatible con el objetivo terapéutico del consumo
controlado. Por ello, el paciente puede experimentar un estado emocional
negativo de malestar y decirse a sí mismo mensajes negativos (por ejemplo:
"soy un desastre", "ya, de perdidos, al río", "yo no tengo solución"). Todo ello
genera una situación de desasosiego que, paradójicamente, se puede aliviar
transitoriamente con el consumo debido a las propiedades ansiolíticas que tiene
esta sustancia.
b) La responsabilidad de lo ocurrido. Los sujetos tienden a atribuir la recaída a

una debilidad interna (por ejemplo, a la falta de fuerza de voluntad o a la
insuficiente capacidad de control sobre las propias conductas). Al sentirse
culpables, se reduce considerablemente la resistencia a tentaciones posteriores,
de donde puede derivarse fácilmente la pérdida de control.
La mayor o menor intensidad de estas reacciones emocionales ante la caída inicial depende
de varios factores: la duración del período de consumo controlado (cuanto más largo,
mayor es el efecto); el grado de compromiso personal o público con la terapia; la
importancia del objetivo del consumo controlado en la vida del sujeto; el esfuerzo
realizado para mantener esta meta; y, por último, la reacción de la familia y de los amigos.
El tránsito de la caída a la recaída depende también de la historia de las recaídas pasadas
y de las fantasías acerca de la recaída futura. En la Figura 7 se representa
esquemáticamente el modelo psicológico del proceso de recaída expuesto en los párrafos
anteriores.
PROBABILIDAD
RESPUESTA DE AUTOEFICACIA
DE RECAÍDA
AFRONTAMIENTO AUMENTADA
DISMINUIDA
SITUACIÓN Modelo cognitivo-conductual de prevención de

DE ALTO recaídas (Marlatt y Gordon, 1985)
RIESGO
AUTOEFICACIA EFECTO DE
NO DISMINUIDA VIOLACIÓN DE LA
RESPUESTA EXPECTATIVAS USO ABSTINENCIA PROBABILIDAD
DE POSITIVAS DE INICIAL DISONANCIA DE RECAÍDA
AFRONTAM LOS EFECTOS COGNITIVA, AUMENTADA
IENTO DE LA DROGA AUTOATRIBUCIÓN
Figura 7. Proceso de recaída (Marlatt y Gordon, 1985)
92
Una estrategia útil para ayudar al paciente a afrontar el efecto de la transgresión de la
abstinencia será reevaluar y modificar los pensamientos que contribuyen a causar dicho
efecto. El objetivo es que el paciente identifique las distorsiones cognitivas que ocurren
en relación con el consumo (minimización, pensamiento dicotómico, generalización,
etc.) y que desarrolle pensamientos racionales menos catastrofistas y realistas acerca de
la manera de ver la recaída (como un error aislado en lugar de un fracaso). Se repasarán
las técnicas utilizadas en la sesión nº 12 (Identificación y manejo de pensamientos
automáticos).
Ejercicio: “Efecto de la transgresión de la abstinencia”
Identifica tus pensamientos negativos relacionados con el consumo de cannabis y las

recaídas y utiliza las estrategias aprendidas para manejar los pensamientos automáticos.
Ejemplo:
Pensamiento automático: “lo he echado todo a perder”

Pensamiento racional: “he cometido un error, pero puedo volver a conseguir mis
objetivos”
Pensamiento automático: “sabía que no sería capaz de dejar el cannabis”

Pensamiento racional: “ya he sido capaz de reducir mi consumo... esto es solo un fallo y
puedo aprender de él para seguir tratando de conseguir mi meta”
Pensamiento automático: __________________________________________________

Pensamiento racional: ____________________________________________________
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________
Tareas para casa
- Revisa los ejercicios realizados durante la sesión e identifica las situaciones de alto
riesgo (consumo de cannabis y pródromos).
93
16ª SESIÓN: PLAN DE RECAÍDAS. HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES
OBJETIVOS:
- Desarrollar un plan de recaídas.
- Analizar los factores de riesgo/protectores de recaída.
- Promover hábitos de vida saludables.
TÉCNICA TERAPÉUTICA: prevención de recaídas
MATERIAL: Cuadros 14-17, Ejercicio “Plan de recaídas”
Plan de recaídas
Una vez que el paciente ha identificado las situaciones de alto riesgo, se repasarán las
estrategias de afrontamiento aprendidas en la terapia para hacer frente a las mismas. Se
revisará cuáles son las estrategias más adecuadas para emplear en cada situación de riesgo
específica: relajación, habilidades para rechazar las drogas, solución de los problemas,
desarrollo de actividades agradables, etc. El objetivo es aumentar la autoeficacia del
paciente en relación con el afrontamiento de las situaciones de alto riesgo que puedan
plantearse en el futuro.
Se elaborará con el paciente un Plan de Recaídas individualizado en base a las situaciones

de alto riesgo que se asocian con la recaída, desarrollando un plan de acción para que sepa
cómo actuar tanto en las situaciones de riesgo como si se produce una recaída. En el Plan
de Recaídas se identificarán las situaciones de alto riesgo, las estrategias de afrontamiento,
los recursos de apoyo (familiares, amigos, terapeuta) y un plan de acción para llevar a cabo
en caso de recaída.
¿Qué hacer si se produce una (re)caída de consumo de cannabis?
El objetivo es que el paciente considere el fallo como un error aislado en un proceso de

aprendizaje del consumo controlado y que haga frente al malestar emocional generado por
el efecto de transgresión de la abstinencia, que, como se ha señalado anteriormente,
facilita la pérdida de control. Algunas autoinstrucciones que puede darse el paciente en
estas circunstancias como forma de renovar la motivación y el compromiso con el cambio
son las siguientes (Cuadro 14):
CUADRO 14.
AUTOINSTRUCCIONES PARA HACER FRENTE A LA RECAÍDA
* "Si he conseguido controlar mi consumo hasta ahora, es señal de que puedo seguir
haciéndolo en adelante".
* "Debo aprender de esta experiencia para no incurrir en adelante en el mismo error".
* "Lo más difícil ya lo he hecho -poner en marcha el tratamiento-, y no voy a echar por
la borda los logros conseguidos a causa de un desliz".
* "Soy todavía joven. Mi salud y mi familia se merecen que continúe esforzándome por
mantener los logros conseguidos".
94
Un procedimiento útil en estos casos es que el paciente lleve en el bolsillo o en la
cartera una tarjeta recordatoria con instrucciones para leer y seguir en el caso de que se
produzca un fallo. No es nada extraño que en ese momento de ofuscación el paciente no
recuerde nada de las normas verbales que le ha dado el terapeuta (Cuadro 15).
CUADRO 15.
¿QUÉ HACER SI CONSUMES CANNABIS EN EXCESO DESPUÉS DE UN
PERÍODO DE CONSUMO CONTROLADO?
¡Error! Marcador no definido.

1. Detente después de haber consumido cannabis en exceso por primera vez. Tómate
media hora para considerar la siguiente información.
2. Una simple caída no es del todo inusual, pero ello no quiere decir que necesariamente
hayas vuelto a las andadas o que hayas perdido de nuevo el control.
3. Probablemente te estás sintiendo culpable, o con alguna sensación de malestar, por lo

que has hecho. No te preocupes. Esta sensación era esperable y forma parte del efecto
de transgresión de la abstinencia. No hay ninguna razón por la que tengas que rendirte
ante esta sensación y seguir consumiendo cannabis. Este sentimiento irá
desapareciendo en breve.
4. Considera la caída como una experiencia de aprendizaje. ¿Cuáles han sido los
elementos de la situación de alto riesgo que te han llevado a la caída? ¿Qué tipo de
respuestas pudiste haber utilizado para hacer frente a esa situación? ¿Puedes recurrir a
esa respuesta adecuada todavía?
5. Renueva el compromiso. Piensa en los beneficios que obtendrás si te limitas a

consumir cannabis cuando y como debes hacerlo. Acuérdate de las razones que tenías
para controlar el consumo cuando empezaste el tratamiento.
6. Prepara un plan para recuperarte inmediatamente. Aléjate de la situación de riesgo y

plantéate una actividad sustitutiva: charlar con alguien, hacer ejercicio físico,
comentar lo ocurrido a un familiar o a un amigo, etc.
7. Si te encuentras aún con dificultades para resistir a la tentación de consumir cannabis

de nuevo, llama a tu terapeuta o al centro de tratamiento:
8. Recuerda: una simple caída no significa necesariamente la pérdida de control.
¿Qué hacer si detecto síntomas?

Una vez que el paciente ha aprendido a identificar los pródromos de su enfermedad, es
importante que en los momentos de inicio de una crisis utilice las estrategias de
afrontamiento adecuadas y pueda movilizar los recursos de ayuda disponibles (familia,
amigos, profesionales, etc.) para prevenir la recaída. Las instrucciones a seguir en el
caso de detectar síntomas se describen a continuación (Cuadro 16).
95
CUADRO 16.
¿QUÉ HACER SI DETECTO SÍNTOMAS?
¡Error! Marcador no definido.

1. Si detectas cambios importantes en tu comportamiento habitual o te sientes diferente,
revisa tu lista de pródromos e identifica los síntomas prodrómicos que estás
experimentando. Pregúntate: "¿Cómo es mi estado de ánimo, qué pensamientos me
preocupan?". Probablemente esos síntomas sean señales de alarma que están
indicando el inicio de una recaída.
2. Es importante que tengas en cuenta la opinión de las personas que te rodean

(familiares, amigos) acerca de tu comportamiento, ya que al principio puede que no
identifiques los cambios.
3. Es importante que acudas a tu psiquiatra o psicólogo para que pueda valorar lo que
está sucediendo. Es probable que necesites ajustar la medicación. Toma la medicación
de forma regular.
4. Intenta disminuir el estrés y las exigencias cotidianas, dedicando las horas necesarias
al descanso y al sueño.
5. Bajo ningún concepto utilices el canabis u otras drogas como una manera de hacer
frente a los síntomas. Recuerda que el consumo de cannabis favorece la aparición de
síntomas psicóticos. Haz frente al deseo de consumir utilizando las estrategias
aprendidas. Evita asimismo el consumo de bebidas excitantes como el café, té, coca-
cola o bebidas energéticas.
6. Dedica parte del día a realizar actividades agradables, realiza algo de ejercicio físico,
implícate en actividades sociales y cuenta con el apoyo de personas significativas
(familiares, amigos, etc.).
7. Pon en marcha las estrategias de afrontamiento aprendidas para el manejo de los

síntomas: relajación, resolución de problemas, cuestionamiento de pensamientos
automáticos, etc.
8. Recuerda que, si reconoces los pródromos y pones en marcha las estrategias

aprendidas, puedes evitar que los síntomas sean más severos y detener la recaída.
96
Ejercicio: elabora tu propio Plan de Recaídas
- Mis situaciones de alto riesgo que aumentan la probabilidad de consumir son:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- Las estrategias de afrontamiento que puedo utilizar son:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- Mis recursos de apoyo son:

Familiares: _____________________________________________________
Amigos: _______________________________________________________
Psiquiatra: _______________________ Número de teléfono: ____________

Psicólogo: ________________________ Número de teléfono: ____________
- Mi plan de acción ante una recaída será:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- Mis señales de alarma (pródromos) de recaída son:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- Las estrategias de afrontamiento que puedo utilizar son:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- Mis recursos de apoyo son:

Familiares: _____________________________________________________
Amigos: _______________________________________________________
Psiquiatra: _______________________ Número de teléfono: ____________

Psicólogo: ________________________ Número de teléfono: ____________
- Mi plan de acción ante una recaída será:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
97
Hábitos de vida saludables
Se revisará el estilo de vida global del paciente y se le proporcionará una serie de

recomendaciones relacionadas con la práctica de un estilo de vida saludable, que le
ayudará a disminuir la probabilidad de presentar una recaída en el futuro. El objetivo es
que el paciente tome conciencia de la importancia de llevar un estilo de vida saludable (sin
adicciones) y de la relación entre los hábitos saludables y el curso de su enfermedad.
Se explicará al paciente que, una vez que una persona ha presentado un primer episodio
psicótico, si no cuida sus hábitos tiene una alta probabilidad de volver a presentar otro
episodio. Un estilo de vida saludable implica mantener una regularidad de hábitos, que
incluye practicar actividades agradables, mantener relaciones sociales, llevar una
alimentación equilibrada, hacer ejercicio, descansar lo necesario y manejar el estrés.
a) Practicar actividades agradables
Como se ha comentado en las sesiones anteriores, será fundamental que el paciente

dedique un cierto tiempo diario a la práctica de actividades gratificantes para conseguir el
mantenimiento de la abstinencia. Si el paciente no sabe en qué ocupar las horas libres y
lleva un tipo de vida monótono, sin alicientes, es más probable que piense en el consumo
de cannabis y aumente el riesgo de recaída. Asimismo la apatía facilita la aparición de un
estado de ánimo deprimido, que, a su vez, se asocia con el riesgo de consumo, en un
intento del paciente de aliviar su estado emocional negativo. La planificación del tiempo y
la realización de actividades gratificantes, sin embargo, le servirán para disminuir el deseo
de consumir y mejorar el estado de ánimo y, por tanto, para prevenir las recaídas. (Repasar
sesión nº 7: “Desarrollo de conductas gratificantes”).
b) Evitar el aislamiento social
El aislamiento social puede ser un factor de riesgo de recaída. A menudo, la soledad

favorece el deseo de consumir y deteriora el funcionamiento psicosocial del paciente.
Además el aislamiento social se relaciona con el aumento de los síntomas negativos y el
aumento de hospitalizaciones. Mantener las amistades y desarrollar actividades sociales,
por tanto, contribuirá a evitar el empeoramiento de los síntomas y a mejorar el
funcionamiento social, favoreciendo que el paciente se mantenga alejado del consumo de
cannabis.
c) Mantener regularidad en el sueño
Los pacientes con síntomas psicóticos suelen presentar problemas de sueño: dificultad para
conciliar el sueño (insomnio precoz), despertarse frecuentemente durante la noche
(insomnio medio), despertarse tras dormir un número escaso de horas y no volver a
conciliar el sueño (insomnio tardío). Estas dificultades para dormir pueden ocasionar
alteraciones del ritmo circadiano (somnolencia durante el día) o calidad deficitaria del
sueño (sensación de no haber tenido un sueño reparador), que impiden mantenerse activo
durante el día y pueden empeorar los síntomas. Por ello, es fundamental que el paciente
mantenga un horario regular para dormir y que descanse lo necesario. Se recomienda
dormir entre 7 y 9 horas al día para restaurar el desgaste físico y emocional. No obstante,
es importante que el paciente tenga en cuenta la presencia de sintomatología, puesto que en
función de sus síntomas puede variar su patrón de sueño, percibiendo la necesidad de
98
dormir menos, por ejemplo, ante la presencia de síntomas psicóticos. En estos casos, es
especialmente importante que el paciente tenga en cuenta las horas de sueño, ya que le
permitirá tomar conciencia de si es una señal de alarma que puede indicarle el inicio de
una recaída.
A continuación se presentan una serie de normas básicas sobre higiene del sueño (cuadro
17):
CUADRO 17.
NORMAS BÁSICAS DE HIGIENE DEL SUEÑO
• Evitar la ingesta de café, te, coca-cola, nicotina o cualquier estimulante del

SNC durante todo el día, pero sobre todo por la tarde o en horas cercanas al
sueño.
• El alcohol inicialmente aumenta la somnolencia y puede propiciar dormir 4 o 5

horas pero aumenta la probabilidad de despertarse a partir de estas horas de
sueño.
• Llevar una dieta adecuada y no comer demasiado antes de irse a dormir. Cenar,
al menos, dos horas antes de acostarse.
• La ingesta de azúcares de liberación rápida (hidratos de carbono) aumenta la

somnolencia después de unos 30-60 minutos y durante el sueño incrementa las
ondas lentas.
• Una dieta insuficiente, con carencias en vitaminas y minerales, afecta el sueño.

Las deficiencias de hierro y magnesio y ácidos grasos afectan al sueño.
• Pasear, hacer ejercicio físico, o practicar relajación de manera regular,

especialmente por la tarde y no hacer ejercicio intenso justo antes de irse a la
cama. A través de la práctica regular se conseguirá reducir la tensión muscular
y facilitar la desactivación fisiológica, lo cual propiciará el sueño.
• Dedicar el tiempo anterior a acostarse en actividades relajantes: TV, lectura,

música, etc.
• Evitar las discusiones, preocupaciones o actividades intelectuales que requieran

concentración antes de ir a la cama ya que dificultan la consecución del sueño.
Intentar no dejar el momento de ir a la cama para pensar en los problemas o
para resolverlos. Acostumbrarse a hacer los planes del día por la mañana o en
otro momento del día.
• Tomar una infusión (tila, poleo, etc.) o darse un baño de agua templada antes
de acostarse.
• Controlar las variables fisiológicas antes de irse a la cama, no ir a la cama con

hambre, sed, ganas de orinar, etc.
99
• Controlar el ambiente de la habitación, procurando que la temperatura de la
habitación sea fresca y agradable, que no haya luz fuerte y que la humedad sea
adecuada. Procurar que el entorno sea silencioso. Los ruidos son un factor
importante distorsionador del sueño; por eso, hay que procurar que mientras se
duerme exista un ambiente tranquilo y sin ruido.
• Controlar que la cama sea adecuada, que el colchón y el somier tengan la

suficiente dureza y comodidad y que la ropa no sea escasa, excesiva o molesta.
• Ocultar los relojes, ya que la sensación de pérdida de tiempo de descanso

puede ser muy estresante.
• Meterse en la cama y no leer, ver la TV, escuchar la radio ni comer en la cama.

Dejar la cama solo para dormir.
• En caso de no poder dormir durante más de 15 minutos, levantarse de la cama e

ir al salón a leer, escuchar música, etc. Volver a la cama solo cuando le haya
entrado de nuevo el sueño.
• Levantarse siempre a la misma hora, independientemente de cómo se haya

dormido. Cuando haya dificultades de sueño durante la noche, hay que
procurar no dormir siesta aunque tengamos sueño, por lo menos hasta que se
establezca el patrón de sueño.
d) Practicar ejercicio físico
Se explicará al paciente que el practicar ejercicio físico de manera regular contribuye al

bienestar físico y mental. El ejercicio físico ayuda a disminuir el exceso de activación del
Sistema Nervioso, disminuye el nivel de ansiedad y mejora el estado de ánimo,
favoreciendo el sueño reparador. Por ello, es especialmente importante que el paciente
practique ejercicio físico si está deprimido o tiene síntomas de ansiedad.
e) Mantener una dieta equilibrada
Es recomendable que el paciente tome conciencia de llevar una dieta equilibrada. Es

frecuente que este tipo de pacientes estén preocupados por el aumento de peso debido a los
efectos secundarios de la medicación antipsicótica o por los síntomas experimentados. Por
ejemplo, los síntomas de ansiedad pueden conllevar atracones, mientras que la
sintomatología negativa o depresiva favorece el sedentarismo y, por tanto, el aumento de
peso. Una alimentación equilibrada baja en calorías le ayudará a mantener el peso
adecuado.
f) Manejar el estrés
Los acontecimientos estresantes a menudo pueden desencadenar un nuevo episodio

psicótico. Por otra parte, los pacientes frecuentemente consumen cannabis en un intento de
aliviar la tensión, los conflictos interpersonales o el estrés, por lo que en situaciones de
100
estrés aumenta el riesgo de recaídas. Por lo tanto, es fundamental hacer hincapié en la
importancia del estrés como desencadenante de recaídas y que el paciente sea capaz de
manejar el estrés a través de las técnicas aprendidas (resolución de problemas, relajación,
etc.), tanto para disminuir la probabilidad de consumir cannabis como para reducir los
brotes psicóticos.
Es importante que el paciente detecte los estímulos que percibe como estresantes
(positivos y negativos) y que disminuya el nivel de actividad y exigencias para evitar la
sobreactivación. En este sentido, el grado de estimulación tolerado por cada persona es
diferente, así que deberá aprender a valorar cuál es el grado de estimulación que puede
soportar y a la vez le mantiene activo. Una persona vulnerable a experimentar crisis
psicóticas es dependiente del grado óptimo de estimulación que resiste. Un exceso de
estimulación puede traducirse en considerable estrés para la persona vulnerable y una
pobre estimulación puede dar lugar a síntomas negativos. Por ello, es importante buscar
el nivel de “estimulación óptima”, de tal manera que las exigencias ambientales le
permitan al paciente mantenerse eutímico, pero al mismo tiempo orientado hacia las
actividades normales.
Se explicará el concepto de “estimulación óptima” a través de la metáfora de la

escalera:
En la cima de la escalera está la vida normalizada y en el primer escalón la vida

protegida. Cada peldaño de la escalera es mayor autonomía, y cada rellano entre los
escalones, los sistemas de protección que debemos instaurar.
En plena crisis la persona afectada se sitúa en lo más bajo de la escalera, necesita
cuidados médicos, protección y apoyo. Cuando alcanza la compensación va subiendo
por la escalera recuperando actividades que había dejado de hacer (ocio, amistades,
trabajo…). Pero al ir subiendo peldaños hay que considerar lo que le pone inquieto,
confuso o con necesidad de pedir ayuda… Si hay actividades en las que esto ocurre,
estamos entonces ante un exceso de estimulación. Entonces habrá que modificar la
actividad, cambiarla o darse más tiempo para llevarla a cabo. La persona afectada, la
familia y cualquier persona que ayude a organizar las actividades tienen que tener en
cuenta estos factores a medida que se sube la “escalera de la normalidad” y también
aceptar que en determinados momentos hay que bajar peldaños porque la estimulación
es demasiado intensa para el grado de vulnerabilidad del paciente.
g) Cumplir el tratamiento farmacológico
El abandono del tratamiento farmacológico es uno de los factores que puede provocar
una recaída, por lo que la adherencia al tratamiento es esencial tanto para la mejoría de
los síntomas como para evitar recaídas. En pacientes con abuso de sustancias, en
general, existe un menor cumplimiento farmacológico debido a las interacciones de la
sustancia con los antipsicóticos, que pueden contribuir a un aumento de los efectos
secundarios de la medicación. Es importante que el paciente tome conciencia de la
importancia de tomar la medicación tal y como ha sido prescrita, sin modificar la dosis
o abandonarla, comunicándole al psiquiatra las molestias que le produzca la medicación
(aumento de peso, disfunción sexual, etc.), para adecuar la dosis o cambiar el tipo de
tratamiento según sus necesidades.
101
Cierre del programa
Al final de sesión se hará un balance de los progresos conseguidos en el tratamiento

abordando los siguientes aspectos con el paciente:
• Balance del antes y del después del tratamiento y reforzamiento de los cambios
conseguidos.
• Factores que motivan al paciente a mantener los cambios conseguidos.
• Situaciones de alto riesgo y estrategias de actuación en caso de recaídas.
• Motivación para continuar en las sesiones de evaluación del seguimiento.
102

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PROGRAMA DE TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA PACIENTES CON

Sesiones del tratamiento………………………………………………………………..4

El tratamiento incluye un enfoque cognitivo-conductual que integra el tratamiento para

El tratamiento consta de 3 fases: a) desarrollar una buena alianza terapéutica y

Por último, el programa de intervención tiene un formato individual y está compuesto

Estructura de las sesiones

FASE 1: MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO (sesiones 1-4)

En la primera parte de la intervención (sesiones 1-4) se prestará atención a los aspectos

Se empleará la entrevista motivacional con el fin de promover la motivación para el

Se utilizarán una serie de estrategias para facilitar la disposición al cambio y establecer

El terapeuta valorará el grado de motivación para el cambio que tiene el paciente en

Etapa de cambio Estrategias motivacionales adecuadas

El objetivo principal de la primera sesión es motivar al paciente para implicarse en el

Se considerarán los principios básicos de la entrevista motivacional: expresar empatía,

Construir la motivación para el cambio

La primera fase de la entrevista motivacional implica la construcción de la motivación

1. Realizar preguntas abiertas

En la primera sesión se empleará la entrevista motivacional abordando cuestiones

- Háblame sobre un día típico en tu vida cotidiana, ¿puedes pensar en un día

El objetivo de la escucha reflexiva es mantenerse callado y demostrar que ha

Se tendrán en cuenta los siguientes ejemplos de respuestas que no son indicativas de la

- Ordenar, dirigir o encargar.

La afirmación y el apoyo por parte del terapeuta utilizando comentarios positivos y

Resumir lo que ha dicho el paciente -incluyendo los aspectos positivos y negativos-

5. Reforzar las frases automotivacionales

Un aspecto clave es que el terapeuta promueva y refuerce la expresión de

Una herramienta fundamental para identificar la ambivalencia e incrementar la

Ejercicio: Explorar los pros y contras de consumir cannabis

Balanza del cambio

Pros de no consumir Importancia Contras de no consumir Importancia

Ejercicio: “Mirar hacia atrás”.

Una vez que el paciente ha expresado afirmaciones automotivacionales relacionadas con

- ¿Qué piensas sobre tu consumo en este momento?

Se le proporcionará información al paciente sobre los resultados de la evaluación previa en

Se explicará al paciente información sobre el cannabis y la psicosis, así como sobre la

- ¿Estarías interesado en saber más acerca de las consecuencias de consumir? ¿Qué

Se ofrecerá al paciente información sobre aspectos generales sobre el cannabis: a) las

Se explicarán también al paciente contenidos generales sobre la psicosis, con el fin de

EFECTOS TRAS EL CONSUMO EFECTOS A LARGO PLAZO

SISTEMA (efectos) CONSECUENCIAS CLÍNICAS

Respiratorio Exposición al humo y sustancias cancerígenas del

Figura 1. Prevalencia de consumo de cannabis entre la población de 15-64 años,

Figura 2. Prevalencia de consumo de cannabis entre la población de 15-64 años,

o Delirios: son creencias falsas sobre la realidad externa, basadas en inferencias o

o Alteraciones en la forma del pensamiento: pérdida de asociación entre una idea

o Pobreza afectiva: empobrecimiento de la expresión de emociones y

Diagnóstico y evolución del primer episodio psicótico

- Criterios diagnósticos (DSM-IV): Presencia de dos (o más) de los siguientes síntomas

Relación entre consumo de cannabis y psicosis

• Vulnerabilidad biológica y consumo de cannabis. Las personas vulnerables a la

• El consumo de cannabis es un factor de riesgo para la psicosis. El consumo de

• El consumo de cannabis empeora el pronóstico de la enfermedad. El consumo

Definición de objetivos terapéuticos

El objetivo general es que el paciente establezca su meta de tratamiento,

Una vez que se ha identificado el objetivo terapéutico, el terapeuta discutirá con el

Negociar un plan de cambio

Posteriormente se establecerá junto con el paciente un plan de cambio, para lo que se le

• Razones para lograr mis metas de cambio:

• Posibles obstáculos que pueden impedir lograr mis metas:

• Personas que me pueden ayudar a lograr mis metas:

¿Qué voy a hacer para lograr mis metas?:

Ejercicio: Establecimiento de metas