ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADULTOS

I.-DATOS GENERALES

Marcela
Nombre Completo:____________________________________________________
00 00 1980
Fecha De Nacimiento: ____/____/____
Bogota
Lugar De Nacimiento:______________________
cundinamarca
Departamento: ______________________________________Nacionalidad: colombiana
__________
X Edad: ______
Sexo: M___ F ____ 40 años
xxxxxx
Edad Cronologica: ____________________________________
casada
Estado Civil: ____________ xxxxx
Telefono: ______________
xxxxxxx
Ocupacion Actual:___________________________ xxxxxx
Lateralidad Manual:______________
xxxxx
Direcion Actual:__________________________________________________
xxxxxx
Nivel Educativo.__________________________________________________
xxxxx
Pasatiempos:____________________________________________________
xxxxxx
Deportes:_________________________
X /Si responde que si
Posee Algun Apodo o Sobrenombre? Si____/ No ____
espeficique______________________________________________________________
X
Fuma: Si____ No_____ Si respondio si,Cuantos al dia:____________________________
X
Ingiere Bebidas Alcoholicas: Si_____/ No _____ /Si responde que si
especifique_________________________________________

II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:

X /Cuales?____________________________
Tiene usted alergias? Si____/ No____
X
Toma algun medicamento regularmente? Si______ /No _______/

Para que?__________________________________________________

¿Cuales son las enfermedades que sufrio Durante la Infancia?

___________________________________________________________________
 X
Ha sido Intervenido quirurgicamente alguna vez? Si_____/ No______/

Si respondio Si, Especifique:___________________________________________

X
Lo han hospitalizado? Si____/ No____/
¿porque?_____________________________________________________________

Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuacion

se le presenta:

Insomnio Colico y/o Diarrea tensional

X
Comerse las uñas Hablar Dormido
X
Pesadillas Convulsiones
X
Maltrato Fisico Orinarse en la noche

Escucha Voces Fiebre

Miedos o Fobias Consumo De Drogas

X
Golpes en la Cabeza Ganas de Morir

Ver cosas extrañas Ploblemas de Aprendizaje

Mareos o Desmayos Repitencia Escolar

Accidentes Asma

Intentos Suicidas Estreñimiento

Tartamudez Sudoracion en las Manos

X
Caminar Dormido Tics Nerviosos
X

4
Cuantos años tenia cuando entro ala escuela? _____________________________
5
Tiempo en que la curso?_______________________________________________
10
Cuantos Años Tenia cuando entro al Secundaria?_______________________________
5
Tiempo en que la Curso?________________________________________________

¿Especifiique Si tuvo algun problema en su tiempo

No
escolar___________________________________________________________
 español
¿Materias que se le dificultaron más?:_______________________________________

quimica
¿Materias Preferidas?:__________________________________________________

mirar series
¿Actividades que se dedica en su tiempo libre?’:______________________________

No
¿Repitio algun año en su vida escolar?:______________________________________

viendo
¿Como Aprende mas facilmente?__________________________________________

11
¿Edad del primer Noviazgo?:_______________________________________________

15
¿Edad de la primera Relacion Sexual?:_______________________________________

X
¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____/ Si contesto Si ¿ De que
tipo?________________________________________________________________

X
¿Presto Servicio Militar? Si___/ No____/

X
¿Ha sufrido alguna Catastrofe Natural O Gerras? Si____/ No______/ Si contesto Si,
Especifique:___________________________________________________________

III.- INFORMACION FAMILIAR

XXXXX
Nombre del Padre:______________________________________________________

70
Edad:_______________ X
Vivo____/ Muerto______/ XXXXX
Nivel Academico_______________

XXXXX
Ocupacion Actual:__________________________ Tipo de relacion que usted sostiene
con su padre.
Era un hombre responsable honesto compasivo y bonsadoso
Describalo:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________

XXXXX
Nombre de la Madre:_______________________________________________________

75
Edad:_______________ X
Vivo____/ XXXXX
Muerto______/ Nivel Academico_______________

Ama de casa
Ocupacion Actual:__________________________ Tipo de relacion que usted sostiene
con su Madre.
somos muy unidas, es amorosa con todos sus hijos y nietos vela por el bienestar de
Describalo:_______________________________________________________________
la familia
________________________________________________________________________

X
Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Union Libre____/
Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra Situacion_____/

Si contesto lo anterior,Distinto de casados y union libre, Explique, según su percepcion, El

motivo de la
 XXXXXX
separacion:______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2
Cuantos Hermanos tiene?_______ 2
Varones?_____ Mujeres?_______________________

¿Qué posicion Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su

Es la mayor
Familia?_________________________________________________________________

¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva

ninguno
mejor:__________________________________________________________________

Explique el Motivo:
mi unica hermana no desea tener relacion conmigo
_________________________________________________________

x
Su situacion Economica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/ Mala_______

¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el

mama y papa
parentesco_______________________________________________________________

X
¿Cree usted que sus padres tiene un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No____/ Si su
respuesta es afirmativa,Escriba su nombre:_____________________________________

X
¿Profesan alguna religión sus papás? Si_____/ No_____/
Catoloca
especifique:______________________________________________________________

¿Qué opina usted de sus Padres?

nos brindaron todas las herramientas para crecer y ser las mejores mujeres
_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

X
¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/

¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Fisico. Verbal o Psicologico?

X
Si____/ No___/

¿ Se han presentado casos de Depresion u otra Enfermedades Mentales en su Familia?

X
Si____/ No_____/

¿Cuáles?________________________________________________________________
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¿Cuenteme una Historia Feliz o Divertida vivida en
Cuando estabamos con mis padres en la iñes nos llevaban al parque y a jugar siempre
Familia?_________________________________________________________________
fueron atentos y amorosos con nosotros jugamos toda la tarde cada una llevaba su bicicleta.
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Nombre del
Evaluador:_______________________________________________________________

Fecha de
Aplicación:_______________________________________________________________