Código: FO-SST-037

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Versión: 01

TEST DE AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA Fecha emisión: 05/05/2020

COVID 19 Pagina 1 de 1

Por favor escriba 0 en la columna NO, si su respuesta a la pregunta es negativa. Si su respuesta es positiva, escriba 1 en la columna
SI. El formato automaticamente realiza la sumatoria del puntaje.
PUNTAJE
PREGUNTAS
NO SI
¿Presenta tos recurrente o espontanea hoy en días previos? (2 o 3 días antes) 0
¿Presenta escalofrio recurrente o espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días antes) 0
¿Presenta dolor de garganta recurrente o espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días antes) 0
¿Presenta dolor corporal o malestar general recurrente o espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días
0
antes)
¿Presenta dolor de cabeza recurrente o espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días antes) 1
¿Presenta fiebre mayor a 37.8 °C, recurrente o espontanea hoy o en días previos? (2 o 3 días antes) 0
¿Presenta perdida de olfato, reurrente o espontanea hoy o en días previos? (2 o 3 días antes) 0
¿Presenta dificultad para respirar como si no entrara aire a sus pulmones de manera recurrente o
0
espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días antes)
¿Presento fatiga o real deterioro de mis movimientos y mis ganas de hacer algo, es recurrente o
0
espontaneo hoy o en días previos? (2 o 3 días antes)
¿Has viajado en los ultimos 14 días fuera de la ciudad? 0
¿Has viajado o estado en zonas afectadas por COVID19? 0
¿Has cuidado o estado en contacto con paciente positivo COVID19? 0
TABLA DE PUNTAJE 0 1
0A2 Puede ser estrés, tome sus precauciones y observe
3A5 Hidrátese conserve medidas de higiene, observe y reevalúe en 2 días
6 A 11 Acuda a consulta con el médico de su EPS e informe a su superior inmediatamente
Solicite asistencia medica y test clínico para COVID19 (aíslese y reporte o informe a la fundación las personas que han
12
estado en contacto con usted)

DD MM AAAA NOMBRE COMPLETO CEDULA

FECHA
9 10 2020 MARTHA ROCIO MORALES 52616711
EPS FAMISANAR AFP COLPENSIONES ARL COLPATRIA
NOMBRE PERSONA CONTACTO SANDRA MORALES TEL 3504703463
PARENTESCO HERMANA DONDE VIVE EN LA MESA CUNDINAMARCA

OBSERVACIONES DEL ÁREA DE SST

AISLAMIENTO EN
AISLAMIENTO EN CASA CON
CONDUCTA TRABAJANDO AISLAMIENTO EN HOSPITAL
CASA OBSERVACION
MEDICA