Anamnesis audiológica

 Antecedentes personales

Nombre: __________________________
_______________________________________
__________________________
______________________ 
_________ 
Apellidos: _________________________
______________________________________
__________________________
______________________ 
_________ 
Rut: _________________________
______________________________________
_________________________
_________________________
_______________ 
__ 
Fecha de nacimiento: ________________________
_____________________________________
__________________________
______________ _ 
Edad: ________________________
_____________________________________
__________________________
_________________________
______________ 
__ 
Sexo: _________________________
______________________________________
_________________________
_________________________
______________ 
_ 
Nacionalidad: _________________________
______________________________________
__________________________
___________________ 
______ 
Dirección: ________________________
_____________________________________
__________________________
_______________________ 
__________ 
Comuna: ________________________
_____________________________________
__________________________
________________________ 
___________ 
 Teléono:
 Teléono: _________________________
_____________________________________
_________________________
________________________ 
___________ 

 Antecedentes de familiares directos

Nombre de la !adre: ________________________

_____________________________________
__________________________
______________ 
_ 
Nombre del "adre:
"adre: _________________________
______________________________________
_________________________
_______________ 
___ 
Escolaridad de la
l a !adre: __________________________
_______________________________________
______________________ 
_________ 
Escolaridad del "adre:
"adre: __________________________
_______________________________________
________________________ 
___________ 

#cupación de la !adre: ____________________________________

_________________________________________________ 
_____________ 
#cupación del "adre:
"adre: __________________________
______________________________________
_________________________ 
_____________ 
Estado ci$il de los "adres:
"adres: __________________________
_______________________________________
_____________________ 
________ 
Con %uien
%ui en &es' $i$e: _________________________
______________________________________
___________________ 
______ 
 _________________________
 _____________________________________
_________________________
__________________________
__________________ 
_____ 
 _________________________
 _____________________________________
_________________________
__________________________
__________________ 
_____ 

N(mero de hermanos: __________________________

_______________________________________
________________________ 
___________ 
Edad de los hermanos: ___________________________________
_______________________________________________
_______________ 
___ 
)u*ar %ue ocupa entre sus
su s hermanos: __________________________
______________________________________ 
____________ 
)en*ua amiliar: _________________________
______________________________________
__________________________
__________________ 
_____ 

!oti$o de consulta:
 _________________________
 _____________________________________
_________________________
__________________________
__________________ 
_____ 
 _________________________
 _____________________________________
_________________________
__________________________
__________________________
______________________ 
_________ 
 _________________________
 _____________________________________
_________________________
__________________________
__________________________
______________________ 
_________ 
 _________________________
 _____________________________________
_________________________
__________________________
__________________________
______________________ 
_________ 
 _________________________
 _____________________________________
_________________________
__________________________
__________________________
______________________ 
_________ 
 _________________________
 _____________________________________
_________________________
__________________________
__________________________
______________________ 
_________ 
Deri$ado por:
 _________________________
 _____________________________________
_________________________
__________________________
_______________________ 
__________ 
 Antecedentes genéticos

+,a- personas sordas en la amilia. S/ _____________ N#

 _____________ 
0uien:
 _______________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
Al*(n amiliar directo con problemas de e%uilibrio: S/ __________
N# ___________ 
0uien &es':
 ____________________________________________________________________________ 
Al*(n amiliar directo con problemas de $érti*o: S/ __________
N# ___________ 
0uien &es':
 ____________________________________________________________________________ 
+0uien cuida al menor.
 _________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
)a persona %ue lo cuida tiene al*una enermedad o incapacidad: S/ _________
N# __________ 
Cual.:
 _______________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
Cuantas horas al d1a pasa con el cuidador:
 __________________________________________________ 
Cuantos d1as a la semana pasa con el cuidador:
 ______________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
En la casa la tele$isión se escucha a un $olumen: alto ______ moderado ______
normal ______ 
- cuando el ni2o $e tele$isión escucha a un $olumen: alto _____ moderado
 ______ normal _____ 

El paciente se ha reali3ado al*(n examen audioló*ico: S/ _________

N# __________ 
Cual &es':
 _____________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 

Comentario (s):
 ________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 

 Antecedentes prenatales

El ni2o tu$o problemas de respiración: S/ ____________

N# ____________ 
 Tu$o %ue usar oxi*eno: S/ ____________
N# ____________ 
 4 por cuanto tiempo:
 ___________________________________________________________________ 
Al*una enermedad importante en el embara3o: S/ ____________
N# ____________ 
Cual
&es':_____________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
Como ue tratada: Con medicamentos _____________ Sin
medicamentos ______________ 
Cual medicamento:
 _____________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
Al*(n otro medicamento recuente durante el embara3o: S/ _____________
N# ____________ 
Cual &es':
 _____________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
 4 por cuanto tiempo: ____________________________________________________________
Exposición a ra-os 5 durante el embara3o S/ _____________
N# ____________ 
Consumió al*una dro*a en el embara3o: S/ _____________
N# ____________ 
+Cu6l dro*a consumió. : __________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
Cuanto peso al nacer:
 ___________________________________________________________________ 
Cuanto midió al nacer:
 __________________________________________________________________ 
Color al nacer: Normal ________ Cianosis extremidades _______
Cianosis - palide3 _____ 

 Antecedentes perinatales

Semana de término de *estación:

 _________________________________________________________ 
 Tipo de parto: Normal ____________ Cesar1a ___________
Complicaciones: 7so de órceps ____________ As8xia por cordón
umbilical ____________ 
Estu$o anestesiada la !adre durante el parto: S/ ____________
N# ____________ 

 Antecedentes mórbidos

Alér*ico a al*(n medicamento: S/ ____________

N# _______________ 
Cual &es':
 _____________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
El ni2o ha surido de otitis: S/ ____________
N# _______________
De %ue tipo:
 __________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
Duración de la otitis:
 ____________________________________________________________________ 
Fue tratada: S/ ___________
N# ________________ 
Con %ue ue tratada:
 ____________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
Sure recuentemente de otitis: S/ ____________
N# _______________ 
Cuantas $eces al a2o:
 ___________________________________________________________________ 
#tal*ia: S/ ____________
N# _______________ 
#torrea: S/ ____________
N# _______________ 
El ni2o tiene diabetes: S/ ____________
N# _______________ 
Con %ue medicamento es tratada:
 _________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
Enermedades importantes:
!enin*itis: S/________________
N# _______________ 
Fisura labiopalatina: S/________________
N# _______________ 
#tras:
 _______________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
7tili3a medicamentos: S/ _______________
N# _______________ 
Cual &es':
 _____________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
El ni2o ha surido de al*(n traumatismo encéalo craneal: S/ ____________
N# _____________ 
El ni2o ha surido de al*(n traumatismo importante: S/ ____________
N# _____________ 
El ni2o ha estado hospitali3ado: S/ ____________
N# _____________ 
"or%ue:
 ______________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
Al*una ciru*1a re$elante en el ni2o: S/ ____________
N# _____________ 
De %ue tipo:
 __________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
El ni2o esta expuesto a ruidos de alta intensidad: S/ ____________
N# _____________ 
0ue tipo de ruido:
 ______________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 

 Antecedentes del niño

 Tipo de lactancia: materna _________ Arti8cial __________

ambas ________ 
 Tu$o di8cultad en la succión: S/ ______________
N# _______________ 

7tili3a aud1ono: S/ ______________

N# _______________ 
7tili3a implante coclear: S/ ______________
N# _______________ 
,a recibido tratamiento onoaudioló*ico anteriormente: S/ ___________
N# __________ 
"or %ue:
 ______________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 

Dé8cit atencional: S/ ________________

N# _______________ 
 Tiende a lle$ar un o1do hacia la uente sonora: S/ _____________
N# ____________ 
Cual o1do: Derecho _____________
/3%uierdo _________________ 
Responde ante est1mulos uerte: S/ _____________
N# ____________ 
A %ue edad tu$o control ce6lico:
 __________________________________________________________ 
A %ue edad se sentó solo:
 ________________________________________________________________ 
A %ue edad dio sus primeros pasos:
 ________________________________________________________ 
A %ue edad caminó:
 ____________________________________________________________________ 
7tili3a el llanto como método de atención: S/ ___________
N# ____________ 
Responde a est1mulos auditi$os: S/ __________
N# _____________ 
A %ue edad controlo es1nteres diurno:
 _____________________________________________________ 
A %ue edad controlo es1nteres nocturno:
 ___________________________________________________ 
Se inte*ra con acilidad a *rupos de ni2os: S/ _______ N# ________
a $eces ______ 
Se relaciona 6cilmente con adultos: S/ _______ N# ________
a $eces ______ 

En cuanto a la comunicación

9albuceo: Normal _____________

 Tard1o ______________ 
 er*a: Normal _____________
 Tard1a ______________ 
;< palabra: Normal _____________
 Tard1a ______________ 
;< rase: Normal _____________
 Tard1a ______________ 
)lanto:
 ______________________________________________________________________________ 
=rito:
 _______________________________________________________________________________ 
Como se hace entender: "alabras ________ =estos _________
Ambas _________ 
Como se diri*e ud> al ni2o:
 _______________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
Cuanto ud> esta le?os del ni2o - lo llama él la escucha@ o tiene %ue *ritarle para %ue
la escuche: S/ _____ 
N# _________ Si@ pero con *ritos _________

 Antecedentes otoscopios

"abellón auricular derecho: Normal _______ !icrotia ______ Anotia

 _______ #tro _____ 
"abellón auricular i3%uierdo: Normal _______ !icrotia ______ Anotia
 _______ #tro _____ 
CAE derecho &orma': Normal _______ Estenosis ______ A*enesia
 _____ #tro _____ 
CAE i3%uierdo &orma': Normal _______ Estenosis ______ A*enesia
 _____ #tro _____ 
 Tapón de cerumen: N# _______ #D _______ #/
 ________ 
Cuerpo extra2o: N# _______ #D _______ #/
 ________ 
!embrana Timp6nica derecha: Normal _________ Cicatri3al
 ________ "erorada ____________ #tro ____________ 
!embrana Timp6nica i3%uierda: Normal _________ Cicatri3al
 ________ "erorada ____________ #tro ____________