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CHECK LIST DE EQUIPOS PARA TRABAJO

EN ALTURAS
No 00000
Labor a realizar: Área:

Empresa: Fecha de inicio

A continuación, registro del personal que realizara la labor en altura (Nombres, apellidos y numero de registro del equipo a utilizar)
1. QUIEN USA EL ARNES 4. QUIEN USA EL ARNES
N° Arnés___________ N°Eslinga ____ N° Arnés___________ N°Eslinga ____

2. QUIEN USA EL ARNES 5. QUIEN USA EL ARNES

N° Arnés___________ N°Eslinga ____ N° Arnés___________ N°Eslinga ____

3. QUIEN USA EL ARNES 6. QUIEN USA EL ARNES

N° Arnés___________ N°Eslinga ____ N° Arnés___________ N°Eslinga ____
Para ejecutar la labor, se requiere que todos los elementos de trabajo a utilizar cumplan con los requerimientos del presente CHECK LIST
CUMPLIMIENTO CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES:
ARNES ESLINGA
CUMPLE ( √ ) NO APLICA ( X ) CUMPLE ( √ ) NO APLICA ( X )
Fibras externas L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___ Fibras externas L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

Costuras y tejidos L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___ Costuras y tejidos L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

Estiramiento, elongación L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___ Estiramiento, elongación L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

Estado de piezas metálicas L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___ Estado de piezas metálicas L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

Quemaduras, desgaste L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___ Quemaduras, desgaste L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

Estado general del equipo L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___ Estado general del equipo L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

CUMPLIMIENTO ELEMENTOS DE PROTECCION CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES:

LINEA DE VIDA
CUMPLE ( √ ) NO APLICA ( X ) PERSONAL CUMPLE ( √ ) NO APLICA ( X )
Fibras externas L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___ Casco, Barbuquejo L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

Costuras y tejidos L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___ Guantes L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

Estiramiento, elongación L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___ Protección facial (Gafas, careta) L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

Estado de piezas metálicas L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___ Protección auditiva L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

Quemaduras, desgaste L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___ Protección respiratoria L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

Estado general del equipo L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___ Botas de seguridad L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES:
ANDAMIO
CUMPLE ( √ ) NO APLICA ( X )

Andamio libre de piezas soldadas, sin abolladuras, ni partes faltantes L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

Base del andamio rígida y armada sobre superficie firme y estable L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

El andamio cuenta con vientos y/o bases de soporte que brinden estabilidad (a partir del cuarto nivel de andamio), ruedas del
L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___
andamio con frenos activados (evitar desplazamientos)
Collarines, rosetas, pines, verticales, horizontales, Bases, ruedas en buen estado e instalados correctamente L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___
Diagonales instaladas en la misma dirección, en todas sus caras puestas desde la primer roseta, donde termina una diagonal
L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___
debe empezar la siguiente

Cuenta la base superior del andamio con barandas a 50 y 100 cmts y el 80% de la superficie cubierta con plataformas L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

Señalización, cerramiento, herramienta y equipos sujetados a fin de evitar daño a propios, terceros y la propiedad L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

¿Andamio liberado? ¿Excelentes condiciones de orden y aseo? L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES:
COMANDER (PLATAFORMA ELEVADORA)
CUMPLE ( √ ) NO APLICA ( X )

Ruedas, cadenas y/o tubos de elevación, piezas de conexión, puerta y/o cadena, barandas y pines en buen estado L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

Componentes eléctricos, cables de conexión y distribuidores en buen estado, equipo con suficiente carga eléctrica L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

Nivel de aceite hidráulico (aplica para el comander o plataforma elevadora grande) L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

Niveles del equipo en buen estado y en el punto exacto para una optima elevación L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

Ausencia de ruidos extraños u otras condiciones que indique deterioro del equipo L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

Controles de mando en optimas condiciones L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

Corrosión, oxidación, golpes, abolladuras, grietas o partes soldadas que representen un riesgo durante el uso L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

ESCALERA OBSERVACIONES:
CUMPLIMIENTO
TIPO AVION ____ EXTENSION O SIMPLE ____ TIJERA ____ TIPO GATO ____
Unicamente se deben usar las escaleras para trabajo en alturas cuando la evaluación de riesgos haya
demostrado que no se requiere otro equipo debido al bajo riesgo, baja duración del uso, existen CUMPLE ( √ ) NO APLICA ( X )
condiciones del sitio que no permiten ser modificadas.
Escalera dieléctrica L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___
Sin piezas faltantes o improvisadas, golpes o abolladuras que disminuyan su resistencia L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___
Se cuenta con línea de vida, soportes o puntos de anclaje resistentes para una sujeción segura de la persona L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___
Condiciones generales de la escalera L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES:
PLATAFORMA, TERRAZA, CUBIERTA
CUMPLE ( √ ) NO APLICA ( X )
Libre de cualquier defecto que disminuya su resistencia estructural L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___
Están asegurados sus extremos para prevenir desplazamientos L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___
La superficie se encuentra libre de residuos y materiales que obstaculicen el desplazamiento L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___
La plataforma utilizada cubre el 80% de la superficie de trabajo y se encuentra en buenas condiciones L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___
Requiere instalación de línea de restricción al trabajar en el borde de la terraza o plataforma L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___
Se tomaron medidas de protección y prevención para transitar sobre la cubierta de forma segura
L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___
indique cual:
La plataforma o terraza cuenta con medidas de protección pasivas (barandas, puntos de sujeción para restricción) L ___ M ___ M ___ J ___ V ___ S ___ D ___

FIRMA DE LA PERSONA QUE REALIZA EL CHEQUEO: ________________________________________