ECTOSCOPIA:

Paciente mujer de aproximadamente 62 años, aparentemente estable, sentado activo, facie ansiosa.

ANAMNESIS: Directa

FILIACION:

 Nombres y apellidos: Rosa del Campo Verde

 DNI: 76550117
 Edad: 62 años
 Sexo: f
 Grado de instrucción: Superior
 Ocupación: ama de casa
 Lugar de nacimiento: Lima
 Lugar de procedencia: cuzco
 Dirección: Ate vitarte
 Número de teléfono: 987654321
 Grupo étnico: Mestizo
 Fecha de nacimiento: 19 de febrero 1958
 Estado civil: Casada
 Religión: católica
 Idioma: español

Medico: Rosa dime, cual es el motivo de su consulta.

Paciente: Dr., vengo porque me duele el empeine del pie dra. no me puedo poner ni el zapato, ni soporto la media.
Médico: ¿cuándo empezó?
Paciente: sentía dolor hace tres semanas, pero era tolerable, hoy por la mañana el dolor es muy intenso, no lo soporto.
Médico: ¿en 1 escala del 1 al 10, cuanto le duele?
Paciente: Un 8 Dra.
Médico: ¿Cómo se siente su dolor?
Paciente: Es un dolor intenso, siento que me quema.
Médico: ¿Este dolor se extiende a otro sitio o solo le duele en esa parte?
Paciente: no dra solo ahí.
Médico: ¿Estuvo tomando algunos medicamentos para el dolor?
Paciente: Si Dra., estuve tomando naproxeno, porque pensé que me había doblado en pie.
Médico: ¿Qué hace que su dolor mejore o empeore?
Paciente: nada doctor, así este en reposo, me duele.
Médico: ¿es solo el dolor o tiene alguna otra molestia?
Paciente: Si Dr. Tuve un poco de fiebre
Médico: ¿se tomó la temperatura?
Paciente: si, estuve con 38,5
Médico: ¿Con respecto a su apetito ha aumentado o disminuido?
Paciente: esta normal
Medico: ¿cómo es su alimentación?
Paciente: dr, me gusta mucho la carne roja, como seis veces al día o cada vez que tengo hambre.
Medico: en su dieta ¿consume verduras, frutas? ¿cuántos vasos de agua toma al día?
Paciente: no dra. Como poco verduras y frutas, ser a la semana tres veces y agua no tanto, prefiero gaseosa o
refrescos.
Médico: ¿la sed ha aumentado o disminuido?
Paciente: esta normal
Médico: ¿en la orina ha notado algún cambio?
Paciente: No Dr, mi orina esta normal.
Médico: ¿Con respecto a sus heces ha notado algún cambio?
Paciente: no Dr.
Medico: ¿duerme sus horas completas o hay alguna alteración?
Paciente: no dr, duermo bien
Médico: ¿Tiene alguna enfermedad como TBC, diabetes mellitus, asma, cáncer o hipertensión arterial?
Paciente: Tengo Hipertensión arterial desde hace 8 años, me controlo con enalapril de 10mg diario.
Medico: ¿Ha realizado alguna cirugía o ha recibido transfusión de sangre?
Paciente: No Dra.
Médico: ¿usted bebe, fuma o consume alguna droga?
Paciente: si fumo. dra a veces y también tomo vinito.
Médico: ¿Cuantas veces a la semana bebe y fuma?
Paciente: a la semana será un cigarrillo, y tomo vinito diario una copita y los fines de semana una botella, porque nos
reunimos con la familia.
Médico: ¿Come a sus horas?
Paciente: si dra, desayuno , almuerzo y cena , pero entre en comidas también me doy mis gustitos.
Medico: ¿Es alérgico a algún medicamento?
Paciente: Ninguno Dra.
Medico: ¿Alguna otra molestia que me pueda indicar?
Paciente: No Dra.
Médico: ¿Vive con alguien?
Paciente: Vivo con mi esposo e hija.
Medico: Me podría decir las características de su vivienda, que servicios tiene y si cría algún animal
Paciente: Mi casa de material noble de un piso donde, cuento con servicios de agua, luz y desagüe y no tengo ninguna
mascota
Médico: ¿Algún otro familiar presenta estos síntomas?
Paciente: No ninguno.

ENFERMEDAD ACTUAL

 FORMA DE INICIO: Insidioso

 SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Dolor y ardor en el dorso del pie derecho, fiebre
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: tres semanas
 CURSO: Progresivo
 RELATO CRONOLOGICO:
Paciente refiere que hace 3 semanas tuvo un dolor en el dorso del pie derecho, automedicándose naproxeno,
indica que disminuyo el dolor; el día de hoy amaneció con un dolor intenso de escala 8 del 1 al 10,
acompañado de ardor que limita al uso de medias y calzado, el dolor no calma ni estando en reposo, también
presento fiebre cuantificada 38,5°, por tal motivo a consulta en este hospital. Niega otros síntomas.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

 Apetito: normal
 Sed: normal
 Orina: conservada
 Deposiciones: normal
 Sueño: conservado
EXAMEN FISICO GENERAL:

FUNCIONES VITALES:

 PA: 140/89 mmHg

 FC: 80 latidos x minuto (normal)
 FR: 19 respiraciones x minuto
 Pulso: 85 pulsaciones x minuto (normal)
 T°: 38,5°C (Axilar, presenta fiebre)
 Sat. O2 : 97%
 Peso: 75Kg
 Talla: 1.60 cm
 IMC: 28,5(OBESIDAD TIPO)

EXAMEN FISICO REGIONAL

Piel: trigueña, tibia, con turgor y elasticidad normal , signo de pliegue negativo, llenado capilar < 2 seg, tejido
celular subcutáneo en regular cantidad.
Manos y Uñas: Uñas cortas, convexas en regular estado de conservación e higiene. Llenado capilar menor a
2 seg.
Cabello: entrecano, corto, en regular estado de conservación e higiene, de adecuada implantación y
distribución.

CABEZA: Normocéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones, ni exostosis

OJOS: Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas palpebrales rosadas, escleras sucias,
pupilas isocóricas, normoreactivas, parpados simétricos

NARIZ:
Pirámide nasal central, narinas simétricas. fosas nasales permeables sin secreciones, senos paranasales no
dolorosos.

OÍDOS:
Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, CAE permeable, sin secreciones Zona
bilateral mastoidea sin dolor, audición disminuida

BOCA:
Simétrica, comisura labial sin desviaciones, mucosa oral húmeda y rosada; encías rosadas, lengua húmeda
central y móvil, úvula central y móvil.

FARINGE:
No congestiva Amígdalas platinas sin aumento de volumen.

CUELLO:
Cilíndrico, corto, simétrico, móvil, no se palpa nódulos en la tiroides ni en el cuello.

APARATO RESPIRATORIO
Inspección: Simétrico, no se observan masas, es móvil con la respiración, sin lesiones en partes blandas.
Palpación: Amplexación y elasticidad conservada, VV ( vibraciones vocales) conservadas
Percusión: sonoridad ACP (auscultación cardio pulmonar).
Auscultación: sin ruidos agregados,

APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspección: no se evidencia choque de la punta.
Palpación: No se palpa choque de punta, maniobra de Dressler (-), Pulsos periféricos presentes rítmicos,
regulares y simétricos.
Percusión: matidez cardiaca presente.
Auscultación: RC rítmicos, normofonéticos, no hay soplos

ABDOMEN:
Inspección: Simétrico móvil con la respiración, sin circulación colateral, regular cantidad de TCSC.
Palpación: Blando y depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio e hipocondrio
derecho. Blumberg(-).Murphy (-), Morris(-) Mc Burney (-), Rowsing(-)
Percusión: Sonoro. Matidez hepática y esplénica conservadas.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.

NEUROLÓGICO: Glasgow: 15/15, paciente consciente, sin tendencia al sueño, lúcido, orientado en espacio
tiempo y persona, reflejos osteotendinosos presentes, no se aprecia signos meníngeos ni de focalización,
sensibilidad y motilidad conservada.
INSPECCION DE MIEMBROS:
MIEMBROS SUPERIORES:
Móviles, simétricos, normales
Miembros inferiores:
Miembro inferior derecho: región de la primera articulación metatarsiana edematosa, con dolor y ardor a la
palpación superficial, motilidad pasiva y activa limitada de las falanges del mismo miembro. Resto de
sensibilidad en el miembro conservada.
Miembro inferior izquierdo: movilidad, motilidad conservada, sin lesiones. Resto de articulaciones normales e
indoloras.

DIAGNOSTICO

 Síndrome doloroso.
 Síndrome febril.
 Síndrome edematoso.
 Síndrome gotoso.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

 Obesidad tipo 1.
 Artritis gotosa

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 Hemograma completo
 Prueba de úrico, PCR.
 Prueba de líquido sinovial
 Examen de orina (TASA DE FILTRACION GLOMERULAR)
 Radiografía de miembro inferior derecho.
 Perfil hepático y lipídico.